REGISTRO

DECLARAO SIMPLIFICADA

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

DE EXPORTAO

Nmero

DSE

Data

COORDENAO-GERAL DO SISTEMA ADUANEIRO

1. EXPORTADOR
NOME / NO ME EMPR ESARIAL

CPF / CNPJ

MATRCULA N O MRE (nmero e sigla)

ENDEREO COMPLETO

PASSAPORTE/ CARTEIRA DE IDENTIDADE

NATUREZA DO VISTO

NACIONALIDADE

REPRESENTANTE LEGAL

DATA DO EMBARQUE

CPF

NMERO DO REGISTRO

2. DESPACHO ADUANEIRO
INFORMAES C OMPLEMENTARES

NATUREZA D A OPERAO

Misso diplomtica ou semelhante

Outra:

(Especificar)

3. DADOS SOBRE A CARGA

TRANSPORTADOR

IDENTIFICAO DO VECULO

NMERO DO CONHECIMENTO QTDE DE VOLUMES

PESO BRUTO (kg)

PESO LQU IDO (kg)

PAS DE DESTINO

4. RELAO DE BENS
ITEM

QTDE.

UNID.

DESCRIO

Continua em folha suplementar:

Sim

VALOR (R$)

No

TOTAL

A presente declarao a expresso da verdade.

Local e data

Assinatura do exportador/representante legal

5. REQUISIO DO MINISTRIO DAS RELAES EXTERIORES

6. CONTROLE SANITRIO, AMBIENTAL OU DE SEGURANA

rgo respons vel: ________ _____________ _____________ _____________
Concluda a verificao, certifico:
a regularidade da exportao

Formulo a presente requ isio ao titular da Secretaria da Receita

a irregularidade da exportao, em virtude___________________

Federal responsvel pelo despacho aduaneiro dos bens relacionados nesta

_____________ ________ ________ ________ ________ ________

DSE, para fins de desembarao de sada do Pais.

o que determina a adoo da seguinte providncia em relao aos

bens:_________ ____________________ __________ __________
_____________ ________ ________ ________ ________ ________

NOME DA AUTORIDADE

NOME DA AUTORIDADE

DATA

ASSINATURA

DATA

ASSINATURA

7. USO EXCLUSIVO DA SRF

UNIDADE DA SRF DE SADA DO PAS
DESEMBARAO ADUANEIRO

Atesto a chegada dos bens desembaraados.

NOME DO AFRF

MATRCULA

NOME DO AFRF

DATA

OBSERVAES

Aprovado pela IN/ SRF n 155/1999

ASSINATURA

MATRCULA

DATA

ASSINATURA