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Apostila de Saude Da Mulher PDF
Apostila de Saude Da Mulher PDF
rofissionalizao de
uxiliares de
Enfermagem
Cadernos do Aluno
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem
P
A
rofissionalizao de
uxiliares de
Enfermagem
Cadernos do Aluno
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem.
Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade da mulher, da criana e do adolescente / Ministrio
da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade,
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade;
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
160 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 85-334-0550-2
1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade da Mulher. 4. Sade Infantil. I. Brasil. Ministrio
da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na
Sade.Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WY 18.8
Catalogao na fonte - Editora MS
SUMRIO
Apresentao
pg. 7
pg. 9
Sade
do Adulto
Assistncia
Cirrgica
Sade
da Mulher,
da Criana
e do
Adolescente
Dis
Sade
do Adulto
Assistncia
Clnica
ciplinas P
r
of
Anatomia
e
Fisiologia
Sade
do Adulto
Atendimento
de Emergncia
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lizantes
Parasitologia
e
Microbiologia
Fundamentos
de
Enfermagem
D i s c ip
Psicologia
Aplicada
Sade
Coletiva
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Sade
Mental
tica
Profissional
t ru
Estudos
Regionais
m e n ta i s
Nutrio
e
Diettica
Higiene
e
Profilaxia
APRESENT
AO
APRESENTAO
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE
PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE
ENFERMAGEM
S ade
da Mulher
, da
Mulher,
Criana e do A
dolescente
Adolescente
PROFAE
NDICE
1
2
7
8
9
Apresentao
Sade da Mulher, um Direito a ser Conquistado
2.1 A enfermagem e a consulta clnicoginecolgica
2.2 Afeces ginecolgicas
15
Planejamento Familiar
3.1 Assistncia aos casais frteis
3.2 Assistncia aos casais portadores de
esterilidade e infertilidade
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17
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PROFAE
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138
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140
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149
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Agravos Sociais
20.1 lcool e outras drogas
20.2 Maus Tratos e violncia domstica
154
Referncias Bibliogrficas
156
154
155
13
Identificando a ao educativa
S a
de
ade
da Mulher
Mulher,, da
Criana e do
Adolescente
1- APRESENTAO
presente trabalho, direcionado ao processo de qualificao de auxiliares de enfermagem, abrange os contedos de enfermagem relacionados sade da mulher, da criana e do adolescente.
15
PROFAE
2- SADE DA MULHER, UM
DIREITO A SER CONQUISTADO
Aes preconizadas - So
aes estabelecidas pelo governo nos diferentes programas, com o objetivo de unificar o atendimento aos problemas apresentados por uma
determinada clientela. Por
exemplo, um grande nmero
de mulheres morrem anualmente, e a causa o cncer
de mama. Aes so
implementadas para que o
diagnstico seja precoce, o
tratamento eficiente e a cura
alcanada. Para isto, preconizam-se trabalhos educativos
que estimulem e ensinem a
mulher a realizar o auto exame. Para os profissionais da
rea, necessrio promover
treinamentos especficos, ter
disponvel medicaes e exames complementares.
Morbimortalidade feminina
a taxa de adoecimento e
morte de mulheres.
Movimento de Mulheres - Manifestaes sistemticas contra
a discriminao feminina, iniciando-se com a luta das mulheres pelo direito de votar. Movimento que vai gradualmente
tendo visibilidade e organizao na virada do sculo XIX
para o XX, acontecendo, nas
dcadas de 60 e 70, uma
grande movimentao com
reivindicaes por maior representao na vida pblica, oportunidades de estudo e acesso
s profisses entre outros.
PROFAE
e conseqentemente receber benefcios. Da vem a definio de rea
materno-infantil, que se preocupava com a me e a criana, no havendo
uma igual preocupao com outros problemas relacionados mulher.
Com a influncia do movimento das mulheres, em 1983, foi formulado pelo Ministrio da Sade o Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (PAISM), que prope fornecer uma assistncia integral clnico-ginecolgica, com controle das doenas transmitidas sexualmente (DST), do cncer crvico-uterino (colo do tero) e mamrio, a
assistncia para concepo e contracepo, uma melhor assistncia prnatal, do parto e do puerprio, abordando os problemas desde a adolescncia at a terceira idade. Destacando uma importante ao para todos os profissionais, oferece assistncia mulher atravs da educao
em sade, nem sempre muito valorizada.
Concepo - quando o
casal quer engravidar, mas
apresenta dificuldades e
no consegue.
Contracepo - quando o
casal quer evitar a gravidez.
1
17
Volume;
PROFAE
2.2 Afeces Ginecolgicas
2.2.1 Vulvovaginites
Considera-se como vulvovaginites todas as manifestaes inflamatrias e/ou infecciosas, de carter agudo ou crnico que podem acometer a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir tambm a
bexiga, ureter, nus e face interna das coxas.
As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorrias de aspectos e consistncias distintas, segundo as caractersticas do agente
infeccioso, do grau de infestao e das condies clnicas do hospedeiro (mulher). O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais
dos seguintes sintomas: prurido contnuo no canal vaginal e vulva, dor
ou ardor local e/ou ao urinar e sensao de desconforto plvico; os
pequenos lbios, o clitris e o intrito vaginal podem apresentar edema
e hiperemia, como tambm escoriaes devido ao prurido.
Vulvovaginites recidivantes
So aquelas que reaparecem
aps tratamento, tendo com
causas o no tratamento do
parceiro, higiene precria,
baixa imunidade.
Aconselhamento
tido como um instrumento importante para a quebra da cadeia de transmisso das DST. Auxilia o cliente a compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que
est apresentando, a reconhecer os recursos que tem para evitar novas infeces.
A enfermagem poder, atravs de aes educativas, orientar a
clientela a partir da sua entrada na unidade de sade quanto s formas
de transmisso das DST, assim como os mecanismos de preveno das
doenas ginecolgicas. Essas aes podem ser realizadas atravs da
distribuio de folhetos informativos, psteres afixados nos murais de
passagem da clientela, grupos de orientao nas salas de espera e utilizao de vdeos educativos. Tambm podem ser dadas orientaes individuais na pr-consulta ou na ps-consulta ginecolgica.
Glndula de Bartholin -
uma glndula par, situada
direita e a esquerda na
metade posterior dos grandes lbios. responsvel
pela umidificao vaginal
facilitando o ato sexual.
2.2.2 Bartholinite
A bartholinite uma infeco estritamente vulvar da glndula
de Bartholin. Sua infeco s vezes crnica e sob a forma de cisto,
sendo mais freqente a forma aguda, que caracteriza-se pela presena de rubor, calor, dor e com edema significativo, por vezes deformando a vulva.
PROFAE
A causa da formao do mioma desconhecida. ligeiramente
mais comum em mulheres nuligestas e nas de raa negra. Est relacionado com a produo hormonal, no apresentando crescimento com a
menopausa.
Em mulheres no grvidas, os miomas podem ou no trazer problemas. Cerca de 25%, entretanto, causam sangramento uterino anormal. Algumas mulheres queixam-se de plenitude ou sensao de peso
plvico. Podem ainda causar dismenorria, leucorria, hipermenorria ou
menorragia. Pode ocorrer um quadro de anemia e ou de infeco. O tratamento inicial sempre conservador, com o uso de teraputica hormonal,
mas na ausncia de resposta e tratamento poder tornar-se cirrgico.
Em mulheres grvidas, os miomas podem causar os seguintes riscos adicionais: aborto, falta de encaixamento, trabalho de parto prematuro, dor, distocia, trabalho de parto prolongado e hemorragia ps-parto.
Nuligestao - quando a
mulher nunca engravidou.
Citologia onctica o
exame para identificao
de clulas cancergenas.
O cncer crvico-uterino, juntamente com o de mama, representaram no perodo de 1978 a 1986 as maiores taxas de mortalidade entre
as mulheres. A distribuio de bitos por essas duas doenas apresenta
diferenas regionais, relacionando-as ao grau de desenvolvimento econmico-social. O cncer crvico-uterino aparece com maior freqncia em mulheres que moram nas regies Norte e Centro-Oeste do pas.
O cncer de mama ocupa o primeiro lugar em incidncia nas regies
Nordeste, Sul e Sudeste de acordo com o Instituto Nacional do Cncer.
Esta doena mais freqentemente descoberta entre os 40 e 60 anos
de idade. J no cncer de colo, a faixa etria priorizada de 25 a 60
anos, para realizao do exame.
As aes de controle do cncer crvico-uterino compem-se de:
consulta clnico- ginecolgica, colheita de material para esfregao
crvico-vaginal (colheita de preventivo), tratamento dos processos inflamatrios e neoplasias, encaminhamento para clnica especializada
para dar continuidade aos tratamentos.
A etiologia do cncer crvico-uterino ainda desconhecida. Sabese que, como todo cncer, uma doena que atinge as clulas do colo
21
Vrios parceiros;
Histria de doenas sexualmente transmissveis, principalmente decorrentes de infeces por papilomavrus e herpes vrus;
Tabagismo;
De acordo com o Ministrio da Sade2 , as variveis acima descritas caracterizam o comportamento de risco de cncer-crvico uterino
e devem ser consideradas na determinao da populao-alvo do programa. As peculiaridades regionais e a incidncia por grupo etrio podem determinar um perfil diferenciado.
Ao colocar a cliente na mesa em posio ginecolgica, as ndegas devem estar na borda da mesa e os ps no local prprio para apoio.
Atentar para que apenas a rea que ser examinada deva permanecer
exposta. Durante o exame, visando proporcionar relaxamento clien-
PROFAE
te, importante orient-la sobre o procedimento, mostrando que todo
o material a ser utilizado descartvel e/ou esterilizado e estimul-la a
inspirar e expirar profundamente.
Faz parte do exame ginecolgico a inspeo da vulva, do canal
vaginal e do colo uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais
de inflamao (dor, calor e rubor), sangramento ou alteraes locais da
pele e mucosa, como a presena de leses e parasitas. No canal vaginal
e no colo uterino, deve-se observar a colorao da mucosa, a presena
de secrees, leses e corpo estranho, encaminhando ao enfermeiro ou
mdico, nos casos de anormalidade.
Neoplasia a formao
de um novo tecido, podendo ser normal (cicatrizao) ou patolgico
(tumorao).
Neoplasia maligna outra
denominao dada ao cncer.
Ndulo Popularmente
denominado caroo,
uma pequena solidificao
do tecido mamrio.
Metstase - a presena de
clulas malignas provenientes
do tumor, atingindo outros
rgos.
Menarca - a ocorrncia da 1a
menstruao.
Menopausa a cessao
da menstruao.
Nuliparidade - quando a
mulher nunca entrou em trabalho de parto.
O que se sabe hoje sobre o cncer de mama ainda no o suficiente para a utilizao de medidas que evitem o aparecimento da doena (preveno primria). Os esforos para o controle so direcionados
para a deteco precoce (descoberta de pequenos tumores).
Aproximadamente, 80% dos tumores so descobertos pela prpria mulher, tocando sua mama incidentalmente. Portanto, muito importante que o exame das mamas seja feito pela mulher e pelo profissional de sade na consulta
O auto-exame das mamas um procedimento que permite
mulher participar do controle de sua sade. Recomenda-se que ele deve
ser realizado mensalmente, uma semana aps a menstruao, perodo
em que as mamas no apresentam edema. As mulheres que no tem
mais menstruao devem fazer o exame no mesmo dia de cada ms,
para evitar o esquecimento.
A probabilidade de cura
maior quando o tumor descoberto em sua fase inicial,
quando este ainda pequeno
e responde melhor ao tratamento.
23
O auxiliar de enfermagem deve orientar as clientes sobre o autoexame durante a pr consulta, em reunies educativas e nas oportunidades que surgirem. Nestas orientaes, necessrio lembrar que as
mamas nem sempre possuem o mesmo tamanho, que mesmo fazendo o
auto-exame no se deve deixar de fazer a consulta ginecolgica peridica e que a presena de ndulo no significa que seja cncer.
As etapas do auto-exame so:
Inspeo
Palpao
Palpao
Expresso
24
PROFAE
a) Inspeo em frente ao espelho
!
b) Palpao
!
Proceder a expresso da arola mamria observando a presena de secreo purulenta, serosa ou sanguinolenta. Pode
estar associado a processo inflamatrio, leso benigna ou
leso maligna. Vale lembrar que as mulheres que tomam
contraceptivos orais por tempo prolongado podem apresentar sada de lquido claro, como tambm as mulheres
que insistentemente estimulam a sada de secreo fazendo expresso .
3- PLANEJAMENTO FAMILIAR
PROFAE
to bsico o de que todas as pessoas tm o direito livre escolha dos
padres de reproduo que lhes convenham como indivduos ou casais.
Ao contribuir para que as mulheres conheam melhor seu prprio corpo e valorizem a sua trajetria de vida, o PAISM antecipou a
discusso acerca do rompimento com a passividade e submisso da
clientela atravs da socializao e discusso do saber tcnico e do saber
popular, da reflexo das vivncias e do exerccio da crtica e da participao, direitos bsicos da cidadania.
Neste sentido, o Ministrio da Sade recomenda que as atividades educativas sejam desenvolvidas com o objetivo de oferecer clientela os conhecimentos necessrios para a escolha livre e consciente do
mtodo anticoncepcional, assim como propiciar a reflexo sobre temas
relacionados prtica da contracepo, inclusive a sexualidade.
Todo o trabalho educativo deve buscar romper com o
autoritarismo e o distanciamento que historicamente marcaram a relao profissional-cliente, e este trabalho deve ser o primeiro a ser encorajado e realizado ao se implantar o programa de planejamento familiar.
Cabe acrescentar que no existe mtodo contraceptivo ideal e
que este deve ser escolhido pelas prprias mulheres e seus parceiros,
em funo das caractersticas do mtodo e de razes pessoais. Por isso,
uma mesma mulher poder, ao longo de sua vida, utilizar vrios mtodos, de acordo com a fase que esteja vivendo.
Durante muitos anos, a amamentao representou uma alternativa exclusiva e eficaz de espaar as gestaes, pois as mulheres apresentam sua fertilidade diminuda neste perodo, considerando que, quanto mais freqentes so as mamadas, mais altos so os nveis de prolactina
e conseqentemente menores as possibilidades de ovulao.
Os fatores que determinam o retorno da ovulao no so precisamente conhecidos, de modo que, mesmo diante dos casos de aleitamento exclusivo, a partir do 3 ms recomendada a utilizao de um
outro mtodo. At o 3 ms, se o aleitamento exclusivo e ainda no
ocorreu menstruao, as possibilidades de gravidez so mnimas.
Prolactina Hormnio
produzido pela hipfise,
que estimula a produo
de leite na mulher, podendo inibir a ovulao.
Os mtodos naturais so
indicados tanto s mulheres que desejam evitar a
gravidez quanto quelas
que querem engravidar.
Quem quer ter filhos, deve ter relaes sexuais nos dias frteis, e
quem no os quer, deve abster-se das relaes sexuais ou nestes dias
fazer uso de outro mtodo os de barreira, por exemplo.
A determinao do perodo frtil baseia-se em trs princpios cientficos, a saber:
!
!
!
a) Mtodo de Ogino-Knaus
Esse mtodo tambm conhecido como tabela, que ajuda a mulher a descobrir o seu perodo frtil atravs do controle dos dias do seu
ciclo menstrual. Logo, cada mulher dever elaborar a sua prpria tabela.
Sabemos que a tabela foi vulgarizada, produzindo a formulao de tabelas nicas que supostamente poderiam ser utilizadas por
qualquer mulher. Isto levou a um grande nmero de falhas e conseqente descrdito no mtodo, o que persiste at os dias de hoje.
Para fazer a tabela deve-se utilizar o calendrio do ano, anotando
em todos os meses o 1 dia da menstruao. O ciclo menstrual comea
no 1 dia da menstruao e termina na vspera da menstruao seguinte, quando se inicia um novo ciclo.
A primeira coisa a fazer certificar-se de que a mulher tem os
ciclos regulares. Para tal preciso que se tenha anotado, pelo menos, os seis ltimos ciclos.
28
PROFAE
Como identificar se os ciclos so regulares ou no?
Aps anotados os seis ltimos ciclos, deve-se cont-los, anotando
quantos dias durou cada um. Selecionar o maior e o menor dos ciclos.
Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for igual ou
superior a 10 dias, os ciclos desta mulher sero considerados irregulares
e, portanto, ela no dever utilizar este mtodo. Alm do que, devem
procurar um servio de sade, pois a irregularidade menstrual indica
um problema ginecolgico que precisa ser investigado e tratado.
Se a diferena entre eles for inferior a 10 dias, os ciclos so
considerados regulares e esta mulher poder fazer uso da tabela.
Como fazer o clculo para identificar o perodo frtil?
Subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e obtm-se o dia do incio do perodo frtil.
Subtrai-se 11 dias do ciclo mais longo e obtmse o ltimo dia do perodo frtil.
Aps a determinao do perodo frtil, a mulher e
seu companheiro que no desejam obter gravidez, devem abster-se de relaes sexuais com penetrao, neste
perodo, ou fazer uso de outro mtodo. Caso contrrio,
deve-se intensificar as relaes sexuais neste perodo.
Recomendaes Importantes:
O parceiro deve sempre ser estimulado a participar, ajudando com os clculos e anotaes.
! Aps a definio do perodo frtil, a mulher
dever continuar anotando os seus ciclos, pois
podero surgir alteraes relativas ao tamanho
do maior e menor ciclo, mudando ento o perodo frtil, bem como poder inclusive surgir,
inesperadamente, uma irregularidade menstrual que contra-indique a continuidade do uso do mtodo.
! No se pode esquecer que o dia do ciclo menstrual no
igual ao dia do ms.
! Cada mulher deve fazer sua prpria tabela e a tabela de uma
mulher no serve para outra.
! No perodo de 6 meses em que a mulher estiver fazendo as
anotaes dos ciclos, ela dever utilizar outro mtodo, com exceo da plula, pois esta interfere na regularizao dos ciclos.
Os ciclos irregulares e a lactao so contra-indicaes no uso
desse mtodo.
Os profissionais de sade devero construir a tabela junto com
a mulher e refazer os clculos todas as vezes que forem necessrias,
at que a mulher se sinta segura para tal, devendo retornar unidade
dentro de 1 ms e, depois, de 6 em 6 meses.
!
29
Os ciclos irregulares so
muito comuns nas adolescentes, nos primeiros ciclos
aps a interrupo do uso
de contraceptivos
hormonais (plulas), na prmenopausa, ps-parto e
ps-aborto, nas mulheres
que acabaram de retirar o
DIU.
Registrar a temperatura a cada dia do ciclo em um papel quadriculado comum, em que as linhas horizontais referem-se s temperaturas, e as verticais, aos dias do ciclo. Aps a marcao, ligar os
pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do1 ao
2, do 2 ao 3, do 3 ao 4dia e da por diante.
30
PROFAE
Em seguida, verificar a ocorrncia de um aumento persistente da
temperatura basal por 3 dias seguidos, no perodo esperado da ovulao. O aumento da temperatura varia entre 0,2C a 0,6C.
A diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa
e as trs temperaturas altas indica que a ovulao ocorreu e a temperatura se manter alta at a poca da prxima menstruao.
O perodo frtil termina na manh do 3 dia em que for observada a temperatura elevada. Portanto, para evitar gravidez, o
casal deve abster-se de relaes sexuais, com penetrao, durante
toda a primeira fase do ciclo at a manh do 3 dia de temperatura
elevada.
Aps 3 meses de realizao do grfico da temperatura, pode-se
predizer a data da ovulao e, a partir da, a abstinncia sexual poder
ficar limitada ao perodo de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulao at a manh do 3 dia de temperatura alta. Os casais que quiserem
engravidar devem manter relaes sexuais neste perodo.
Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a tabela da temperatura, dever utilizar outro mtodo contraceptivo, com
exceo do contraceptivo hormonal.
A ocorrncia de qualquer fator que pode vir a alterar a temperatura deve ser anotada no grfico. Como exemplo, tem-se: mudana no
horrio de verificao da temperatura; perturbaes do sono e/ou emocionais; algumas doenas que podem elevar a temperatura; mudanas
de ambiente e uso de bebidas alcolicas.
Esse mtodo contra-indicado em casos de irregularidades menstruais, amenorria, estresse, mulheres com perodos de sono irregular
ou interrompido (por exemplo, trabalho noturno).
Assim como no mtodo do calendrio, para a construo do grfico ou tabela de temperatura, a mulher e/ou casal dever contar com a
orientao de profissionais de sade e neste caso em especial, no decorrer dos trs primeiros meses de uso, quando, a partir da, j se poder
predizer o perodo da ovulao. O retorno da cliente dever se dar, pelo
menos, em seis meses aps o incio do uso do mtodo. Em seguida, os
retornos podem ser anuais.
c) Mtodo da ovulao ou do muco cervical ou Billings
o mtodo que indica o perodo frtil por meio das caractersticas do muco cervical e da sensao de umidade por ele provocada
na vulva.
O muco cervical produzido pelo colo do tero, tendo como
funo umidificar e lubrificar o canal vaginal. A quantidade de muco
produzida pode oscilar ao longo dos ciclos.
31
Fase pr-ovulatria
Estrognio um
hormnio que possui diversas funes, dentre elas o
crescimento do novo
endomtrio aps a menstruao. Confere elasticidade ao muco cervical, o
que favorece a
espermomigrao, ou seja
, a ascenso do
espermatozide em direo ao vulo.
PROFAE
Na fase ps-ovulatria, j com o predomnio da progesterona, o muco
forma uma verdadeira rolha no colo uterino, impedindo que os
espermatozides penetrem no canal cervical. um muco pegajoso, branco ou amarelado, grumoso, que d sensao de secura no canal vaginal.
No 4 dia aps o dia pice, a mulher entra no perodo de
infertilidade.
As relaes sexuais devem ser evitadas desde o dia em que aparece o muco grosso at quatro dias depois do aparecimento do muco
elstico.
No incio, bom examinar o muco mais de uma vez ao dia, fazendo o registro noite, preferencialmente, no mesmo horrio. importante anotar as caractersticas do muco e os dias de relaes sexuais.
Quando notar, no mesmo dia, mucos com caractersticas diferentes, noite, na hora de registrar, deve considerar o mais indicativo de
fertilidade (mais elstico e translcido).
No perodo de aprendizagem do mtodo, para identificar os dias
em que pode ou no ter relaes sexuais, o casal deve observar as seguintes recomendaes:
!
S deve manter relaes sexuais na fase seca posterior menstruao e, no mximo, dia sim, dia no, para que o smen no
interfira na avaliao.
Evitar relaes sexuais nos dias de muco, at trs dias aps o
dia pice.
Sangramento
intermenstrual o
sangramento que ocorre
fora do perodo menstrual.
33
Os mtodos de barreira so aqueles que no permitem entrada de espermatozides no canal cervical. Podem ser:
a) Condom Masculino
Tambm conhecido como camisinha, camisa de vnus ou preservativo, uma capa de ltex bem fino, porm resistente, descartvel,
que recobre o pnis completamente durante o ato sexual.
Evita a gravidez, impedindo que os espermatozides penetrem
no canal vaginal, pois retm o smen ejaculado. O condom protege
contra as doenas sexualmente transmissveis e por isso seu uso deve
ser estimulado em todas as relaes sexuais.
Deve ser colocado antes de qualquer contato do pnis com os
genitais femininos, porque alguns espermatozides podem escapar antes da ejaculao.
34
PROFAE
Deve ser colocado com o pnis ereto, deixando um espao de
aproximadamente 2 cm na ponta, sem ar, para que o smen seja depositado sem que haja rompimento da camisinha.
As camisinhas devem ser guardadas em lugar fresco, seco e de
fcil acesso ao casal. No deve ser esticada ou inflada, para efeito de
teste. Antes de utiliz-la, certifique-se do prazo de validade. Mesmo
que esteja no prazo, no utiliz-la quando perceber alteraes como
mudanas na cor, na textura, furo, cheiro diferente, mofo ou outras. A
camisinha pode ou no j vir lubrificada de fbrica.
A colocao pode ser feita pelo homem ou pela mulher. Sua manipulao deve ser cuidadosa, evitando-se unhas longas que podem
danific-la. Deve-se observar se o canal vaginal est suficientemente
mido para permitir uma penetrao que provoque pouca frico, evitando-se assim que o condom se rompa.
Lubrificantes oleosos como a vaselina no podem ser utilizados.
Caso necessrio, utilizar lubrificantes a base de gua. Cremes, gelias
ou vulos vaginais espermicidas podem ser utilizados em associao
com a camisinha.
Aps a ejaculao, o pnis deve ser retirado ainda ereto. As bordas da camisinha devem ser pressionadas com os dedos, ao ser retirado,
para evitar que o smen extravase ou que o condom se desprenda e
fique na vagina. Caso isto ocorra, s puxar com os dedos e colocar
espermaticida na vagina, com um aplicador. Caso no consiga retirar a
camisinha, coloque espermaticida e depois procure um posto de sade
para que a mesma seja retirada. Nestes casos, no faa lavagem vaginal
pois ela empurra ainda mais o espermatozide em direo ao tero.
Aps o uso, deve-se dar um n na extremidade do condom para evitar
o extravasamento de smen e jog-lo no lixo e nunca no vaso sanitrio.
O uso do condom contra-indicado em casos de anomalias do
pnis e de alergia ao ltex.
b) Condom feminino ou camisinha feminina
Feita de poliuretano, a camisinha feminina tem forma de saco,
de aproximadamente 25 cm de comprimento, com dois anis flexveis, um em cada extremidade. O anel menor fica na parte fechada
do saco e este que, sendo introduzido no canal vaginal, ir se encaixar no colo do tero. O anel maior fica aderido s bordas do lado
aberto do saco e ficar do lado de fora, na vulva. Deste modo, a
camisinha feminina se adapta e recobre internamente toda a vagina.
Assim, impede o contato com o smen e consequentemente tem
ao preventiva contra as DST.
c) Espermaticida ou Espermicida
So produtos colocados no canal vaginal, antes da relao sexual. O espermicida atua formando uma pelcula que recobre o canal
vaginal e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides
no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os
espermatozides, impedindo desta forma a gravidez.
Podem se apresentar sob a forma de cremes, gelias, vulos e espumas. Cada tipo vem com suas instrues para uso, as quais devem ser
seguidas. Em nosso meio, a gelia espermaticida a mais conhecida.
A gelia espermaticida deve ser colocada na vagina com o
auxlio de um aplicador. A mulher deve estar deitada e aps a colocao do medicamento, no deve levantar-se mais, para evitar que
esta escorra. O aplicador, contendo o espermaticida, deve ser inserido o mais profundamente possvel no canal vaginal. Da mesma
forma, quando os espermaticidas se apresentarem sob a forma de
vulos, estes devem ser colocados com o dedo ou com aplicador
prprio no fundo do canal vaginal.
recomendvel que a aplicao da gelia seja feita at, no mximo, 1 hora antes de cada relao sexual, sendo ideal o tempo de 30
minutos para que o agente espermaticida se espalhe adequadamente
na vagina e no colo do tero. Deve-se seguir a recomendao do fabricante, j que pode haver recomendao de tempos diferentes de um
produto para o outro.
Os espermicidas devem ser colocados de novo, se houver mais
de uma ejaculao na mesma relao sexual. Se a ejaculao no ocorrer dentro do perodo de segurana garantido pelo espermicida, deve
ser feita outra aplicao. Deve-se evitar o uso de duchas ou lavagens
vaginais pelo menos 8 horas aps o coito.
Caso se observe algum tipo de leucorria, prurido e ardncia vaginal ou peniana, interromper o uso do espermaticida. Este contraindicado para mulheres que apresentem alto risco gestacional
36
PROFAE
d) Diafragma
uma capa de borracha que tem uma parte cncava e uma convexa,
com uma borda de metal flexvel ou de borracha mais espessa que pode ser
encontrada em diversos tamanhos, sendo necessria avaliao pelo mdico
e/ou enfermeiro, identificando a medida adequada a cada mulher
A prpria mulher o coloca no canal vaginal, antes da relao sexual, cobrindo assim o colo do tero, pois suas bordas ficam situadas
entre o fundo de saco posterior da vagina e o pbis.
Para ampliar a eficcia do diafragma, recomenda-se o uso associado de um espermaticida que deve ser colocado no diafragma
em quantidade correspondente a uma colherinha de caf no fundo
do mesmo, espalhando-se com os dedos. Depois, colocar mais um
pouco por fora, sobre o anel.
37
Cistocele - a herniao
ou prolapso da parede anterior da vagina devido
queda da bexiga.
Retocele - a herniao ou
prolapso da parede posterior
da vagina devido queda do
reto.
Anteverso uterina o desvio
do corpo do tero para a frente e retroverso uterina, o desvio do corpo uterino para trs.
Os contraceptivos hormonais orais constituem um outro mtodo muito utilizado pela mulher brasileira; so hormnios esterides
sintticos, similares queles produzidos pelos ovrios da mulher.
38
PROFAE
Quando a mulher faz opo pela plula anticoncepcional, ela
deve ser submetida a uma criteriosa avaliao clnico-ginecolgica,
durante a qual devem ser realizados e solicitados diversos exames, para
avaliao da existncia de possveis contra-indicaes.
O contraceptivo hormonal oral s impedir a gravidez se
tomado adequadamente. Cada tipo de plula tem uma orientao
especfica a considerar. Os tipos de contraceptivos hormonais
orais so:
a) Plulas combinadas
So aquelas que contm em sua frmula uma combinao de
estrgenos e progestgenos durante todo o ciclo, numa srie de 21
comprimidos. Atuam como contraceptivo basicamente atravs da
inibio da ovulao, mas tambm provocam alteraes no muco
cervical, tornando-o hostil espermomigrao; provocam ainda
alteraes no endomtrio, que dificultam a nidao e criam alteraes na motilidade das tubas uterinas, dificultando a captao do
vulo.
Ao utilizar este mtodo, deve-se, no 1 ms de uso, tomar o 1
comprimido da cartela no 5 dia do ciclo (ou do 1 ao 5dia do ciclo,
nunca aps o 5 dia), todos os dias, de preferncia no mesmo horrio.
Ao final da cartela, parar por 7 dias, durante os quais ocorrer o
sangramento vaginal, e reiniciar nova cartela.
No caso de no ocorrer o
sangramento vaginal no perodo de pausa, a mulher deve
procurar o servio de sade.
39
b) Miniplula
Consiste numa baixa dose de progestgeno puro, de uso contnuo, numa srie de 35 comprimidos. Seu mecanismo de ao se exerce
atravs das alteraes que provoca no desenvolvimento do endomtrio,
diminuio da motilidade das trompas e espessamento do muco cervical,
tornando-o imprprio espermomigrao. A miniplula no impede a
ovulao.
freqentemente utilizada pelas mulheres que esto amamentando por no conter estrgeno, no interferindo assim na produo de leite.
Orienta-se o seu uso da seguinte forma: tomar o 1 comprimido
da cartela no 1 dia da menstruao e seguir tomando um comprimido
ao dia, de preferncia no mesmo horrio, todos os dias, sem interrupo. Ao trmino de uma cartela, reiniciar a outra, sem pausas. Em caso
de esquecimento, deve-se proceder da mesma forma que recomendada para as plulas combinadas.
Exame colpocitolgico
o exame preventivo do
cncer de colo do tero.
As clientes, usurias de plulas, devem ser reavaliadas pelos profissionais de sade a cada 6 meses e devem fazer o exame colpocitolgico
anualmente.
c) Plula do dia seguinte:
A plula do dia seguinte a plula de uso ps-coito. Deve ser
utilizada em casos de coito no protegido ou protegido de modo inadequado, na poca prevista da ovulao, ou ainda em casos de estupro.
A administrao desta plula deve ser iniciada at 72 horas aps o
coito, porque o perodo no decorrer do qual costuma ocorrer a fecundao.
Seu mecanismo de ao se d por meio da reduo da motilidade
das tubas uterinas, o que dificulta a viagem do vulo eventualmente
fecundado at o tero, impedindo a nidao. Um segundo efeito se d
sobre o prprio endomtrio, o que tambm dificulta a nidao.
No caso de ocorrncia de gravidez, no se conhecem os riscos
para o embrio. Teoricamente, tambm maior a possibilidade de gravidez tubria.
O DIU (Dispositivo Intra-Uterino) um artefato feito de
polietileno, com ou sem adio de substncias metlicas ou hormonais,
que tem ao contraceptiva quando posto dentro da cavidade uterina.
Tambm podem ser utilizados para fins de tratamento, como o caso
dos DIUs medicados com hormnios.
Podem ser classificados em DIUs no medicados aqueles que
no contm substncias ativas e, portanto, so constitudos apenas de
polietileno; DIUs medicados que alm da matriz de polietileno possuem substncias que podem ser metais, como o cobre, ou hormnios.
40
PROFAE
Os DIUs mais utilizados so os T de cobre (TCu), ou seja, os
DIUs que tm o formato da letra T e so medicados com o metal cobre.
O aparelho vem enrolado em um fio de cobre bem fino.
DIU T de cobre
A presena do DIU na cavidade uterina provoca uma reao inflamatria crnica no endomtrio, como nas reaes a corpo estranho.
Esta reao provavelmente determina modificaes bioqumicas no
endomtrio, o que impossibilita a implantao do ovo. Outra ao do
DIU o aumento da contratilidade uterina, dificultando o encontro do
espermatozide com o vulo. O cobre presente no dispositivo tem ao
espermicida.
A colocao do DIU simples e rpida. No necessrio anestesia.
realizada em consultrio e para a insero utilizado tcnica rigorosamente assptica.
A mulher deve estar menstruada. A menstruao, alm de ser
uma garantia de que no est grvida, facilita a insero, pois neste
perodo o canal cervical est mais permevel. Aps a insero, a mulher orientada a verificar a presena dos fios do DIU no canal vaginal.
Na primeira semana de uso do mtodo, a mulher no deve ter
relaes sexuais. O Ministrio da Sade recomenda que aps a insero
do DIU a mulher deva retornar ao servio para revises com a seguinte
periodicidade: 1 semana, 1 ms, 3 meses, 6 meses e 12 meses. A partir
da, se tudo estiver bem, o acompanhamento ser anual, com a realizao do preventivo.
O DIU dever ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver
com a validade vencida ou quando estiver provocando algum problema.
41
A esterilizao no um
mtodo contraceptivo devido ao seu carter
irreversvel, apesar de existirem numerosas pesquisas buscando a
reversibilidade do procedimento.
PROFAE
A abordagem desta problemtica deve ser sempre conjugal. Tanto o homem quanto a mulher podem possuir fatores que contribuam
para este problema, ambos devem ser investigados.
A esterilidade a incapacidade do casal obter gravidez aps
pelo menos um ano de relaes sexuais freqentes, com ejaculao
intravaginal, sem uso de nenhum mtodo contraceptivo.
Pode ser classificada em primria ou secundria. A esterilidade
primria quando nunca houve gravidez. J a secundria, quando o
casal j conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir da passou
a ter dificuldades para conseguir uma nova gestao.
A infertilidade a dificuldade de o casal chegar ao final da gravidez com filhos vivos, ou seja, conseguem engravidar, porm as gestaes terminam em abortamentos espontneos ou em natimortos.
A infertilidade tambm pode ser classificada em primria ou secundria. A infertilidade primria quando o casal no conseguiu gerar
nenhum filho vivo. A secundria quando as dificuldades em gerar
filhos vivos acontecem com casais com filhos gerados anteriormente.
De acordo com o Ministrio da Sade, para esta classificao no
so consideradas as gestaes ou os filhos vivos que qualquer dos membros do casal possa ter tido com outro(a) parceiro(a).
A esterilidade/infertilidade, com freqncia, impe um estresse
e tenso no inter-relacionamento. Os clientes costumam admitir sentimentos de culpa, ressentimentos, suspeita, frustrao e outros. Pode
haver uma distoro da auto-imagem, pois a mulher pode considerar-se
improdutiva e o homem desmasculinizado.
Portanto, na rede bsica caber aos profissionais de sade dar
orientaes ao casal e encaminhamento para consulta no decorrer da
qual se iniciar a investigao diagnstica com posterior encaminhamento para os servios especializados, sempre que necessrio.
4- CONHECENDO O
PROCESSO DE GESTAO
A ovulao decorre da ao de dois hormnios: folculo estimulante (FSH) e luteinizante (LH). Com a liberao do vulo, surge no
ovrio o corpo lteo, o qual produz a progesterona, o hormnio responsvel pelo preparo do endomtrio, tornando-o mais vascularizado e
rico em nutrientes para o concepto.
Ocorrendo a nidao, inicia-se a diferenciao celular que dar
origem ao embrio e a placenta. As clulas trofoblsticas, componentes iniciais da estrutura do ovo, responsveis pela formao placentria,
produzem o hormnio gonadotrofina corinica humana (HCG), responsvel pela produo do hormnio progesterona, que mantm o
endomtrio, evitando a menstruao.
A gestao normal tem durao aproximada de 280 dias ou 9
meses ou 40 semanas, podendo variar de 38 a 42 semanas gestacionais,
perodo em que ocorre todo o desenvolvimento embrionrio e fetal que pode ser subdividido em trs trimestres. Cada trimestre, por sua
vez, formado por 12 a 14 semanas de gestao, durante as quais ocorre a estruturao do novo ser, fundamental sua condio humana.
Tal fenmeno traz diversas modificaes no organismo e na vida
da mulher. Assim ela pode vivenciar situaes das mais simples s mais
complexas, que repercutem tanto no seu bem-estar como no de seu
concepto, podendo gerar, em funo de medos e/ou ansiedades, at o
desencadeamento de risco gestacional. Portanto, considerando-se tal
fato, o contexto social de cada gestao fundamental para o desenvolvimento da criana que vai nascer, e para a relao que a mulher e a
famlia estabelecero com ela.
O fenmeno da reproduo humana um processo de transio
biolgica, psicolgica e social, sendo diversos os fatores que interferem no desenrolar e no acontecimento da gravidez, que por si s ocasiona fortes, belas e essenciais modificaes na vida da mulher em seu
corpo, mente, corao, relacionamentos e dinmica de vida. Sua reao inicial depender do momento de vida pelo qual esteja passando: o
desejo ou no de engravidar, se a gravidez foi ou no planejada, se a
gravidez foi resultado de estupro. Em qualquer destas situaes, ela
depender do nvel de apoio e suporte das pessoas para ela significativas, bem como da ateno e correta atuao da equipe de sade que
participar de todo o percurso do ciclo gravdico-puerperal.
Para que a gravidez transcorra com segurana, os cuidados necessrios devem ser realizados, o mais precocemente possvel, pela prpria
gestante, parceiro e famlia, com a participao dos profissionais de sade.
44
PROFAE
4.1 Diagnosticando a gravidez
Quanto mais cedo for realizado o diagnstico de gravidez, mais
fcil ser o acompanhamento do desenvolvimento do embrio/feto e
das alteraes que ocorrem no organismo e na vida da mulher, possibilitando prevenir, identificar e tratar eventuais situaes de anormalidades que possam comprometer a sade da grvida e de sua criana (embrio ou feto), desde o perodo gestacional at o puerprio.
Este diagnstico tambm pode ser feito tomando-se como ponto
de partida informaes trazidas pela mulher. Para tanto, faz-se importante sabermos se ela tem vida sexual ativa e se h referncia de
amenorria (ausncia de menstruao). A partir desses dados e de um
exame clnico so identificados os sinais e sintomas fsicos e psicolgicos caractersticos, que tambm podem ser identificados por exames
laboratoriais que comprovem a presena do hormnio gonadotrofina
corinica e/ou exames radiogrficos especficos, como a ecografia
gestacional ou ultra-sonografia.
srio para realizar a funo de reservatrio. A esta alterao anatmica soma-se a alterao fisiolgica causada pela
ao da progesterona, que provoca um relaxamento da
musculatura lisa da bexiga, diminuindo sua capacidade de
armazenamento;
e) Vibrao ou tremor abdominal so termos usados para
descrever o reconhecimento dos primeiros movimentos do
feto, pela me, os quais geralmente surgem por volta da
20 semana. Por serem delicados e quase imperceptveis,
podem ser confundidos com gases intestinais.
!
46
PROFAE
partir da 12 semana. A freqncia cardaca fetal rpida e
oscila de 120 a 160 batimentos por minuto;
b) Contornos fetais ao examinar a regio abdominal,
freqentemente aps a 20 semana de gestao, identificamos algumas partes fetais (plo ceflico, plvico, dorso fetal);
c) Movimentos fetais ativos durante o exame, a atividade
fetal pode ser percebida a partir da 18/20 semana de gestao. A utilizao da ultra-sonografia facilita a detectar
mais precoce desses movimentos;
d) Visualizao do embrio ou feto pela ultra-sonografia
pode mostrar o produto da concepo (embrio) com 4
semanas de gestao, alm de mostrar a pulsao cardaca
fetal nessa mesma poca. Aps a 12 semana de gestao, a
ultra-sonografia apresenta grande preciso diagnstica.
Durante a evoluo da gestao normal, verificamos grande nmero de sinais e sintomas que indicam alteraes fisiolgicas e
anatmicas da gravidez. Alm dos j descritos, freqentemente encontrados no primeiro trimestre gestacional, existem outros como o aumento da salivao (sialorria) e sangramentos gengivais, decorrentes
do edema da mucosa gengival, em vista do aumento da vascularizao.
Algumas gestantes apresentam essas alteraes de forma mais
intensa; outras, de forma mais leve - o que pode estar associado s
particularidades psicossocioculturais. Dentre estes casos, podemos observar as perverses alimentares decorrentes de carncia de minerais
no organismo (ferro, vitaminas), tais como o desejo de ingerir barro,
gelo ou comidas extravagantes.
Para minimizar tais ocorrncias, faz-se necessrio acompanhar a
evoluo da gestao por meio do pr-natal, identificando e analisando
a sintomatologia apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando informaes que podem indicar mudanas prprias da gravidez. Nos casos
em que esta sintomatologia se intensificar, indica-se a referncia a algumas medidas teraputicas.
O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem
com as mulheres durante todo o processo gestacional, de parturio
e puerprio, mediante um conjunto de condutas, procedimentos e
atitudes que permitem mulher expressar livremente seus sentimentos. Essa atuao, condutas e atitudes visam tanto promover
um parto e nascimento saudveis como prevenir qualquer
intercorrncia clnico-obsttrica que possa levar morbimortalidade
materna e perinatal.
A equipe de sade desenvolve aes com o objetivo de promover a sade no perodo reprodutivo; prevenir a ocorrncia de fatores de
risco; resolver e/ou minimizar os problemas apresentados pela mulher,
garantindo-lhe a aderncia ao acompanhamento. Assim, quando de seu
contato inicial para um primeiro atendimento no servio de sade, precisa ter suas necessidades identificadas e resolvidas, tais como, dentre
outras: a certeza de que est grvida, o que pode ser comprovado por
exame clnico e laboratorial; inscrio/registro no pr-natal; marcao
de nova consulta com a inscrio no pr-natal e encaminhamento ao
servio de nutrio, odontologia e a outros como psicologia e assistncia social, quando necessrios.
Durante todo esse perodo, o auxiliar de enfermagem pode
minimizar-lhe a ansiedade e/ou temores fazendo com que a mulher,
seu companheiro e/ou famlia participem ativamente do processo, em
todos os momentos, desde o pr-natal at o ps-nascimento. Visando
promover a compreenso do processo de gestao, informaes sobre
as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Ressalte-se, entretanto, que as aes educativas
devem ser prioridades da equipe de sade.
A atuao acolhedora da
enfermagem, desde os
primeiros contatos com a
mulher grvida, fator fundamental para que a gestante possa sentir-se digna
de ateno, respeito e estmulo para vivenciar essa
delicada fase de sua existncia.
Pr-natal e Carto da Gestante apresentar a importncia, objetivos e etapas, ouvindo as dvidas e ansiedades das mulheres;
Desenvolvimento da gravidez apresentar as alteraes emocionais, orgnicas e da auto-imagem; hbitos saudveis como
alimentao e nutrio, higiene corporal e dentria, atividades
fsicas, sono e repouso; vacinao antitetnica; relacionamento afetivo e sexual; direitos da mulher grvida/direitos
reprodutivos no Sistema de Sade, no trabalho e na comunidade; identificao de mitos e preconceitos relacionados gestao, parto e maternidade esclarecimentos respeitosos; vcios e hbitos que devem ser evitados durante a gravidez; preparo para a amamentao;
PROFAE
!
At a 8 semana, o
concepto conhecido
como embrio; e o perodo, como embrionrio. Da
8 a 42 semana, denominado feto e o perodo
fetal.
Confirmado o diagnstico, inicia-se o acompanhamento da gestante atravs da inscrio no pr-natal, com o preenchimento do carto, onde so registrados seus dados de identificao e socioeconmicos,
motivo da consulta, medidas antropomtricas (peso, altura), sinais vitais e dados da gestao atual.
Visando calcular a idade gestacional e data provvel do parto
(DPP), pergunta-se gestante qual foi a data de sua ltima menstruao (DUM), registrando-se sua certeza ou dvida.
Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional4 ,
considerando-se ou no o conhecimento da data da ltima menstruao.
!
provvel do parto corresponder ao final da 40 semana, contada a partir do 1 dia da ltima menstruao;
b) Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia
da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que
ela ocorreu.
Exemplos: Se a DUM for 13/9/00, a DPP ser 20/6/01;
se a DUM for 27/6/95, a DPP ser 4/4/96.
Quando a data da ltima menstruao desconhecida pela
gestante
Gestante no-vacinada
1 DOSE
2 DOSE
3 DOSE
Precoce
Precoce
Reforos: de dez em dez anos. A dose de reforo deve ser antecipada se, aps a aplicao da ltima dose, ocorrer nova gravidez em
cinco anos ou mais.
PROFAE
!
Gestante vacinada
glicemia;
teste anti-HIV;
EAS;
parasitolgico;
Assim, deve informar acerca da importncia de uma alimentao balanceada e rica em protenas, vitaminas e sais minerais, presentes em frutas, verduras, legumes, tubrculos, gros, castanhas, peixes,
carnes e leite - elementos importantes no suprimento do organismo da
gestante e na formao do novo ser.
A higiene corporal e oral devem ser incentivadas, pois existe o risco de infeco urinria, gengivite e dermatite. Se a gestante
apresentar reaes a odores de pasta de dente, sabonete ou desodorante, entre outros, deve ser orientada a utilizar produtos neutros
ou mesmo gua e bucha, conforme permitam suas condies financeiras.
importante, j no primeiro trimestre, iniciar o preparo das
mamas para o aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser estimulados, tais como frico, com a toalha de banho, sobre o mamilo;
exposio das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo companheiro
da mulher.
Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido,
orientar a realizao da manobra ou exerccio de Hoffmann - que
objetiva romper as mltiplas aderncias do tecido conjuntivo e estimular a elasticidade do mamilo e da arola. Esta manobra deve ser
realizada o mais freqentemente possvel e consiste em tracionar a
pele da arola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para
cima e para baixo. Outros exerccios so a toro do bico do mamilo
para os dois lados e a sua trao e retrao. Todas essas manobras
objetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o,
tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras
durante o aleitamento materno.
Normal
Pequeno ou plano
52
Comprido
Invertido
PROFAE
Trao e Retrao
nuseas e vmitos; que importante tomar lquidos (gua, sucos) em abundncia (especialmente em pocas de calor) e que
a saliva deve ser deglutida, pois possui enzimas que auxiliaro
na digesto dos alimentos;
c) Fraqueza, vertigens e desmaios - verificar a ingesta e freqncia alimentar; orientar quanto dieta fracionada e o uso
de ch ou caf com acar como estimulante, desde que no
estejam contra-indicados; evitar ambientes mal ventilados,
mudanas bruscas de posio e inatividade. Explicar que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral,
respirando profunda e pausadamente, minimiza o surgimento
dessas sensaes;
d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se mais
mida em virtude do aumento da vascularizao. Na ocorrncia de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido,
com prurido ou no, agendar consulta mdica ou de enfermagem. Nessa circunstncia, consultar condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST
AIDS/MS;
e) Polaciria explicar porque ocorre, reforando a importncia
da higiene ntima; agendar consulta mdica ou de enfermagem
caso exista disria (dor ao urinar) ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre;
f) Sangramento nas gengivas - recomendar o uso de escova de
dentes macia e realizar massagem na gengiva. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.
Membranas amniticas ou
fetais So as membranas
que envolvem o feto e o lquido amnitico. Tambm conhecidas como bolsa dgua.
PROFAE
para a frente, como que protegendo os rgos viscerais em desenvolvimento. Nesta fase, o embrio tem cerca de 2,5 cm de comprimento e,
aproximadamente, 10 g de peso.
Ao trmino da 8 semana o embrio passa condio de feto.
Esta fase muito delicada para a vida do novo ser, pois seus tecidos
embrionrios so muito tenros e frgeis, passveis de sofrerem alteraes. Considerando tal fato, a mulher deve ser orientada para evitar o
uso de drogas e medicaes contra-indicadas, bem como exposio a
radiaes (raios X, radioativos, etc.).
Ao trmino da 12 semana, o feto tem perto de 9 cm e 40 g de
peso. O tamanho de sua cabea j pouco menor em relao ao corpo,
distinguindo-se facilmente os olhos, nariz e boca, com presena de plpebras e lbios. Os rgos sexuais apresentam as caractersticas ntidas
do futuro beb. Inicia-se o perodo fetal, em que os rgos e sistemas
esto basicamente formados. Nas semanas subseqentes, ocorrer a
maturao.
A placenta e as membranas fetais so estruturas indispensveis
vida e ao bem-estar do feto6 . Desenvolvem-se ao mesmo tempo que o
embrio e aumentam em complexidade e tamanho simultaneamente ao
crescimento e desenvolvimento do feto, inserindo-se, na maioria dos
casos, no corpo do tero 7 . Proporcionam a proteo contra
traumatismos, oxigenao, nutrio e eliminao de resduos degradados do metabolismo fetal (dixido de carbono, produtos nocivos decorrentes do processo metablico. Aps o nascimento da criana, essas
estruturas separam-se do tero e so expelidas.
A circulao materno-fetal se estabelece a partir da 4 semana
gestacional, por meio da circulao sangnea entre o tero e a placenta
(circulao tero-placentria) e entre a placenta e o embrio (circulao fetoplacentria). O feto est em contato com a placenta atravs do
cordo umbilical, o qual geralmente est inserido junto rea central
desta. O cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia - as artrias transportam o sangue fetal (venoso) para a placenta e a veia leva o
sangue materno (arterial) da placenta para o feto.
A placenta permite a passagem de vrias substncias do sangue
materno para o sangue fetal, necessrias ao desenvolvimento do feto,
entre elas: oxignio, gua, eletrlitos, glicdios, lipdios, protenas,
aminocidos, vitaminas, hormnios, anticorpos e alguns medicamentos. Da mesma forma, a placenta recebe do sangue fetal o gs carbnico,
gua, hormnios e resduos metablicos (uria, creatinina, cido rico,
fosfatos, sulfatos) que sero excretados atravs dos sistemas circulatrio e renal maternos.
Outra importante funo placentria a de proteo. Sabemos
que a barreira placentria faz uma espcie de seleo dos elementos
necessrios ou no ao concepto. Contudo, alguns destes elementos con-
6
7
55
Ziegel, 1985.
Bittar, 1995.
Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, podem transpor a barreira placentria e infectar o concepto so:
!
Exame pr-nupcial o
exame realizado pelo casal
antes de consolidarem
uma relao conjugal. Permite ao casal identificar
qualquer anormalidade
em sua sade, principalmente no tocante sade
reprodutiva; os exames
laboratoriais mais comuns
so: VDRL, tipagem
sangnea, anti-HIV e
hemograma completo,
aconselhamento gentico
e outros.
PROFAE
A placenta encontra-se formada, os rgos e tecidos esto diferenciados e o feto comea o amadurecimento de seus sistemas. Reage ativamente aos estmulos externos, como vibraes, luz forte, som e outros.
Tendo em vista as alteraes externas no corpo da gestante - aumento das mamas, produo de colostro e aumento do abdome - a mulher
pode fazer questionamentos tais como: Meu corpo vai voltar ao que
era antes? Meu companheiro vai perder o interesse sexual por mim?
Como posso viver um bom relacionamento sexual? A penetrao do
pnis machucar a criana?. Nessas circunstncias, a equipe deve proporcionar-lhe o apoio devido, orientando-a, esclarecendo-a e, principalmente, ajudando-a a manter a auto-estima.
d) Alterao do padro respiratrio - muito freqente na gestao, em decorrncia do aumento do tero que impede a
expanso diafragmtica, intensificada por postura inadequada
e/ou ansiedade da gestante. Nesses casos, recomendar repouso em decbito lateral esquerdo ou direito e o uso de
travesseiros altos que possibilitem elevao do trax, melhorando a expanso pulmonar. Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, agendando consulta com o psiclogo, quando necessrio. Estar atento para associao com
outros sintomas (ansiedade, cianose de extremidades, cianose
de mucosas) ou agravamento da dificuldade em respirar, pois,
embora no freqente, pode tratar-se de doena cardaca ou
respiratria; nessa circunstncia, agendar consulta mdica
ou de enfermagem imediata;
e) Desconforto mamrio - recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao; persistindo a dor, encaminhar para
consulta mdica ou de enfermagem;
f) Lombalgia - recomendar a correo de postura ao sentar-se e
ao andar, bem como o uso de sapatos com saltos baixos e confortveis. A aplicao de calor local, por compressas ou banhos
mornos, recomendvel. Em alguns casos, a critrio mdico, a
gestante pode fazer uso de medicamentos;
g) Cefalia - conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores, agendando consulta com o psiclogo, se necessrio. Verificar a presso arterial, agendando consulta mdica
ou de enfermagem no sentido de afastar suspeita de hipertenso arterial e pr-eclmpsia (principalmente se mais de 24 semanas de gestao);
h) Varizes - recomendar que a gestante no permanea muito tempo em p ou sentada e que repouse por 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas, e no use roupas muito
justas e nem ligas nas pernas - se possvel, deve utilizar meiacala elstica especial para gestante;
i) Cimbras recomendar, gestante, que realize massagens no
msculo contrado e dolorido, mediante aplicao de calor local, e evite excesso de exerccios;
j) Hiperpigmentao da pele - explicar que tal fato muito comum na gestao mas costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Pode apresentar como
manchas escuras no rosto (cloasma gravdico), mamilos escurecidos ou, ainda, escurecimento da linha alva (linha
nigra). Para minimizar o cloasma gravdico, recomenda-se
gestante, quando for expor-se ao sol, o uso de protetor
solar e chapu;
58
PROFAE
l) Estrias - explicar que so resultado da distenso dos tecidos e
que no existe mtodo eficaz de preveno, sendo comum no
abdome, mamas, flancos, regio lombar e sacra. As estrias, que
no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a
ficar de cor semelhante da pele;
Se a gestante apresentar
ou referir edema de face
ou mos, encaminhar imediatamente para consulta
com enfermeiro ou mdico, pois este um sinal de
alerta de DHEG.
59
PROFAE
procurar um local confortvel e tranqilo, posicionar a criana da forma mais cmoda - de forma que lhe permita a abocanhar o mamilo e
toda ou parte da arola, afastando o peito do nariz da criana com o
auxlio dos dedos e oferecer-lhe os dois seios em cada mamada,
comeando sempre pelo que foi oferecido por ltimo (o que permitir
melhor esvaziamento das mamas e maior produo de leite, bem como
o fornecimento de quantidade constante de gordura em todas as mamadas). Ao retirar o beb do mamilo, nunca pux-lo, pois isto pode
causar rachadura ou fissura. Como preveno, deve-se orientar a me
a introduzir o dedo mnimo na boca do beb e, quando ele suga-lo,
soltar o mamilo.
Glndulas
Mamrias
Dutos
Em virtude da proximidade do trmino da gestao, as expectativas esto mais voltadas para os momentos do parto (Ser que
vou sentir e/ou agentar a dor?) e de ver o beb (Ser que perfeito?). Geralmente, este um dos perodos de maior tenso da
gestante.
No terceiro trimestre, o tero volumoso e a sobrecarga dos sistemas cardiovascular, respiratrio e locomotor desencadeiam alteraes
orgnicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidade
de adaptao. H aumento de estresse, cansao, e surgem as dificuldades para movimentar-se e dormir.
61
Freqentemente, a gestante refere plenitude gstrica e constipao intestinal, decorrentes tanto da diminuio da rea gstrica quanto
da diminuio da peristalse devido presso uterina sobre os intestinos, levando ao aumento da absoro de gua no intestino, o que colabora para o surgimento de hemorridas. comum observarmos queixas em relao digesto de alimentos mais pesados. Portanto, importante orientar dieta fracionada, rica em verduras e legumes, alimentos mais leves e que favoream a digesto e evitem constipaes. O
mais importante a qualidade dos alimentos, e no sua quantidade.
Observamos que a freqncia urinria aumenta no final da gestao, em virtude do encaixamento da cabea do feto na cavidade
plvica; em contrapartida, a dificuldade respiratria se ameniza. Entretanto, enquanto tal fenmeno de descida da cabea no acontece, o
desconforto respiratrio do final da gravidez pode ser amenizado adotando a posio de semifowler durante o descanso.
Ao final do terceiro trimestre, comum surgirem mais varizes e
edema de membros inferiores, tanto pela compresso do tero sobre as
veias ilacas, dificultando o retorno venoso, quanto por efeitos climticos, principalmente climas quentes. importante observar a evoluo
do edema, pesando a gestante e, procurando evitar complicaes
vasculares, orientando seu repouso em decbito lateral esquerdo, conforme as condutas teraputicas anteriomente mencionadas.
Destacamos que no final desse perodo o feto diminui seus movimentos pois possui pouco espao para mexer-se. Assim, a me deve ser
orientada para tal fenmeno, mas deve supervisionar diariamente os movimentos fetais o feto deve mexer pelo menos uma vez ao dia. Caso o feto
no se movimente durante o perodo de 24 horas, deve ser orientada a
procurar um servio hospitalar com urgncia.
Como saber quando ser o trabalho de parto? Quais os sinais de
trabalho de parto? O que fazer? Essas so algumas das perguntas que a
mulher/casal e famlia fazem constantemente, quando aproxima-se a
data provvel do parto.
A gestante e/ou casal devem ser orientados para os sinais de
incio do trabalho de parto. O preparo abrange um conjunto de cuidados e medidas de promoo sade que devem garantir que a mulher
vivencie a experincia do parto e nascimento como um processo fisiolgico e natural.
A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orientada para identificar os sinais que indicam o incio do trabalho de parto.
Para tanto, algumas orientaes importantes devem ser oferecidas, como:
!
62
PROFAE
intervalos maiores e diminuindo com a evoluo do trabalho
de parto;
!
63
5- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM
SITUAES OBSTTRICAS DE RISCO
a Amrica Latina, o Brasil o quinto pas com maior ndice de mortalidade materna, estimada em 134 bitos para 100.000 nascidos vivos.
No Brasil, as causas de mortalidade materna se caracterizam por
elevadas taxas de toxemias, outras causas diretas, hemorragias (durante a gravidez, descolamento prematuro de placenta), complicaes
puerperais e abortos. Essas causas encontram-se presentes em todas as
regies, com predominncia de incidncia em diferentes estados8 .
A consulta de pr-natal o espao adequado para a preveno e
controle dessas intercorrncias, como a hipertenso arterial associada
gravidez (toxemias), que se caracteriza por ser fator de risco para
eclmpsia e outras complicaes.
Denomina-se fator de risco aquela caracterstica ou circunstncia que se associa probabilidade maior do indivduo sofrer dano
sade. Os fatores de risco so de natureza diversa, a saber: biolgicos
(idade adolescente ou idosa; estatura - baixa estatura; peso obesidade ou desnutrio), clnicos (hipertenso, diabetes), ambientais (abastecimento deficiente de gua, falta de rede de esgotos), relacionados
assistncia (m qualidade da assistncia, cobertura insuficiente ao prnatal), socioculturais (nvel de formao) e econmicos (baixa renda).
Esses fatores, associados a fatores obsttricos como primeira gravidez, multiparidade, gestao em idade reprodutiva precoce ou tardia,
abortamentos anteriores e desnutrio, aumentam a probabilidade de
morbimortalidade perinatal.
Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais
poderiam ter sido prevenidas com uma assistncia adequada ao prnatal, parto e puerprio - 98% destas mortes seriam evitadas se as
mulheres tivessem condies dignas de vida e ateno sade, especialmente pr-natal realizado com qualidade, assim como bom servio
de parto e ps-parto9 .
Entretanto, h uma pequena parcela de gestantes que, por terem
algumas caractersticas ou sofrerem de alguma patologia, apresentam
maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para elas como
para o feto. Essa parcela a que constitui o grupo chamado de gestantes de risco.
8
9
Dentre as diversas situaes obsttricas de risco gestacional, destacam-se as de maior incidncia e maior risco, como abortamento, doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) e sofrimento fetal.
PROFAE
5.1 Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes
da 22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto
da concepo chamado de aborto10 . O abortamento dito precoce
quando ocorre at a 13 semana; e tardio, quando entre a 13 e 22
semanas.
Algumas condies favorecem o aborto, entre elas: fatores
ovulares (vulos ou espermatozides defeituosos); diminuio do
hormnio progesterona, resultando em sensibilidade uterina e contraes que podem levar ao aborto; infeces como sfilis, rubola,
toxoplasmose; traumas de diferentes causas; incompetncia
istmocervical; mioma uterino; tero infantil; intoxicaes (fumo, lcool, chumbo e outros); hipotireoidismo; diabetes mellitus; doenas
hipertensivas e fatores emocionais.
Incompetncia
istmocervical a dilatao prematura da crvice.
PROFAE
Nosso papel orientar a mulher sobre os desdobramentos do psaborto, como reposio hdrica e nutricional, sono e repouso, expresso
dos seus conflitos emocionais e, psicologicamente, faze-la acreditar na
capacidade de o seu corpo viver outra experincia reprodutiva com sade, equilbrio e bem-estar.
fundamental a observao do sangramento vaginal, atentando
para os aspectos de quantidade, cor, odor e se est acompanhado ou
no de dor e alteraes de temperatura corporal. As mamas precisaro
de cuidados como: aplicar compressas frias e enfaix-las, a fim de prevenir ingurgitamento mamrio; no realizar a ordenha nem massagens;
administrar medicao para inibir a lactao de acordo com a prescrio mdica.
No momento da alta, a cliente deve ser encaminhada para acompanhamento ginecolgico com o objetivo de fazer a reviso ps-aborto; identificar a dificuldade de se manter a gestao, se for o caso; e
receber orientaes acerca da necessidade de um perodo de abstinncia sexual e, antes de iniciar sua atividade sexual, escolher o mtodo
contraceptivo que mais se adeqe sua realidade.
A hipertenso na gravidez uma complicao comum e potencialmente perigosa para a gestante, o feto e o prprio recm-nascido,
sendo uma das causas de maior incidncia de morte materna, fetal e
neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar-se
de forma leve, moderada ou grave.
Existem vrios fatores de risco associados com o aumento da
DHEG12 , tais como: adolescncia/idade acima de 35 anos, conflitos
psquicos e afetivos, desnutrio, primeira gestao, histria familiar
de hipertenso, diabetes mellitus, gestao mltipla e polidrmnia
Proteinria a presena
de protena na urina.
A DHEG aparece aps a 20a semana de gestao, como um quadro de hipertenso arterial, acompanhada ou no de edema e proteinria
(pr-eclmpsia), podendo evoluir para convulso e coma (DHEG grave ou eclmpsia)13 .
Durante uma gestao sem intercorrncias, a presso permanece
normal e no h proteinria. comum a maioria das gestantes apresentarem edema nos membros inferiores, devido presso do tero
grvido na veia cava inferior e ao relaxamento da musculatura lisa dos
vasos sangneos, no sendo este um sinal diferencial.
J o edema de face e de mos um sinal de alerta diferencial,
pois no normal, podendo estar associado elevao da presso
arterial. Um ganho de peso de mais de 500 g por semana deve ser
observado e analisado como um sinal a ser investigado. O exame de
urina, cujo resultado demonstre presena de protena, significa diminuio da funo urinria. A elevao da presso sistlica em mais de
30 mmHg, ou da diastlica em mais de 15 mmHg, representa outro
sinal que deve ser observado com ateno. A gestante o companheiro
e a famlia devem estar convenientemente orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG.
Todos esses sinais so motivos de preocupao, devendo ser
pesquisados e avaliados atravs de marcao de consultas com maior
freqncia, para evitar exacerbao dessa complicao em uma gravidez de baixo risco, tornando-a de alto risco o que far necessrio o
encaminhamento e acompanhamento pelo pr-natal de alto risco.
12 Burroughs, 1992.
13 Ministrio da Sade, 1995.
68
PROFAE
A pr-eclmpsia leve caracterizada por edema e/ou proteinria,
e mais hipertenso. medida que a doena evolui e o vasoespasmo
aumenta, surgem outros sinais e sintomas. O sistema nervoso central
(SNC) sofre irritabilidade crescente, surgindo cefalia occipital, tonteiras, distrbios visuais (moscas volantes). As manifestaes digestivas dor epigstrica, nuseas e vmitos - so sintomas que revelam comprometimento de outros rgos.
Hipertnico o aumento da
tenso muscular; neste caso,
a musculatura uterina.
Um sinal expressivo do descolamento da placenta a dor abdominal sbita e intensa, seguida por sangramento vaginal de colorao
vermelha-escuro, levando a uma movimentao fetal aumentada, o que
indica sofrimento fetal por diminuio de oxignio (anoxia) e aumento excessivo das contraes uterinas que surgem como uma defesa do tero em
cessar o sangramento, agravando o estado do feto. Nesses casos, indica-se
a interveno cirrgica de emergncia cesariana -, para maior chance de
sobrevivncia materna e fetal.
O comprometimento da
nutrio fetal possibilita
nascimento de recm-natos de baixo peso, pequenos para idade gestacional
(PIG), sofrimento fetal e,
at mesmo, o bito intratero.
A equipe de enfermagem deve orientar a gestante sobre a importncia de diminuir a ingesta calrica (alimentos ricos em gordura, massa, refrigerantes e acar) e no abusar de comidas salgadas, bem como
sobre os perigos do tabagismo, que provoca vasoconstrio, diminuindo a irrigao sangnea para o feto, e do alcoolismo, que provoca o
nascimento de fetos de baixo peso e abortamento espontneo.
69
Escotomas a viso de
pontos luminosos, referido
como estrelinhas ou moscas luminosas.
PROFAE
de duas em duas horas; instalao de cateterismo vesical, visando o
controle do volume urinrio (diurese horria); monitoramento de balano hdrico; manuteno de acesso venoso para hidratao e administrao de terapia medicamentosa (anti-hipertensivo,
anticonvulsivos, antibiticos, sedativos) e de urgncia; colheita de
exames laboratoriais de urgncia; instalao de oxigenoterapia conforme prescrio mdica, caso a gestante apresente cianose.
Com a estabilizao do quadro e as convulses controladas, deve-se
preparar a gestante para a interrupo da gravidez (cesrea), pois a conduta
mais eficaz para a cura da DHEG o trmino da gestao, o que merece
apreciao de todo o quadro clnico e condio fetal, considerando-se a
participao da mulher e famlia nesta deciso.
importante que a purpera tenha uma avaliao contnua nas
48 horas aps o parto, pois ainda pode apresentar risco de vida.
Ocitocina um hormnio
que provoca a contrao
uterina, muito utilizado para
auxiliar no trabalho de parto
pois atua nas fibras do
miomtrio provocando as contraes.
Quando a colorao do
lquido amnitico estiver
amarelada, isto significa
pouca quantidade de
mecnio; se esverdeada,
sinal de que houve eliminao em grande quantidade, indica sofrimento fetal
recente; se achocolatada,
indica sofrimento antigo ou
bito fetal.
o, administrar oxignio (O2 mido) para melhorar a oxigenao da gestante e do feto e preparar a parturiente para interveno cirrgica, de acordo com a conduta indicada pela equipe responsvel pela assistncia.
A maternidade foi concedida mulher como um
dom fisiolgico e como tal
deve ser valorizada. Sendo
um fenmeno fisiolgico,
natural, pode e deve acontecer sem grandes intervenes, a no ser quando
estritamente necessrio.
Por que, ento, o Brasil
apresenta o maior nmero
de cesarianas, fazendo da
assistncia ao parto uma
interveno cirrgica?
6- PARTO E NASCIMENTO
HUMANIZADO
Iatrogenias So efeitos
indesejveis de determinados procedimentos e/ou
medicaes, comprometendo a funo orgnica
normal.
O nascimento no um
mecanismo de fabricao de crianas. um
processo de criao. 14
Os profissionais devem respeitar os sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais, ajudando-a a diminuir a ansiedade e insegurana, o medo do parto, da solido do ambiente hospitalar e dos
possveis problemas do beb.
72
PROFAE
A promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao
longo do processo de parto e nascimento ocorre mediante informaes
e orientaes permanentes parturiente sobre a evoluo do trabalho
de parto, reconhecendo-lhe o papel principal nesse processo e at mesmo aceitando sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento
ou dor; alm disso, deve-se oferecer espao e apoio para a presena
do(a) acompanhante que a parturiente deseja.
Qualquer indivduo, diante do desconhecido e sozinho, tende a
assumir uma postura de defesa, gerando ansiedade e medos. A gestante
no preparada desconhece seu corpo e as mudanas que o mesmo sofre. O trabalho de parto um momento no qual a mulher se sente
desprotegida e frgil, necessitando apoio constante.
O trabalho de parto e o nascimento costumam desencadear excitao e apreenso nas parturientes, independente do fato de a gestante
ser primpara ou multpara. um momento de grande expectativa para
todos, gestante, acompanhante e equipe de sade.
O incio do trabalho de parto desencadeado por fatores maternos, fetais e placentrios, que se interagem.
Os sinais do desencadeamento de trabalho de parto so:
!
!
!
Paridade o nmero de
partos da mulher.
Acromial a apresentao
fetal onde se evidencia um
dos ombros.
14 Largura, 1998.
73
O auxiliar de enfermagem
deve colaborar com os demais profissionais de sade
na avaliao da percepo
dolorosa da parturiente e do
grau de conforto obtido com a
assistncia prestada. Como o
nascimento do filho uma
experincia estressante para
a parturiente/companheiro/
famlia, a equipe pode ajudar
a atenuar o estresse emocional e o desconforto fsico durante esse perodo, oferecendo apoio contnuo parturiente e ajudando o acompanhante a atuar de forma eficaz
durante todo o processo de
evoluo do trabalho de parto.
PROFAE
bolsa amnitica, determina uma presso maior da cabea sobre o colo
uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crnio do
feto - que mede por volta de 9,5 cm - faz-se necessria uma dilatao
total de 10 cm. Este o perodo em que a parturiente experimenta desconfortos e sensaes dolorosas e pode apresentar reaes diferenciadas
como exausto, impacincia, irritao ou apatia, entre outras.
Seqncia de dilatao e apagamento do clo do tero em primpura (Fig. A) e em Multpara (Fig. B)
O profissional de sade
deve estimular a ativa participao da parturiente no
trabalho de parto e parto,
interferindo o menos possvel nesse processo fisiolgico.
Durante a evoluo do trabalho de parto, ser realizada, pelo enfermeiro ou mdico, a ausculta dos batimentos cardiofetais, sempre que
75
Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite permanecer no leito durante o trabalho de parto, devido s complicaes
obsttricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posio de decbito
lateral esquerdo, tanto quanto possvel.
No h contra-indicao
no tocante presena do
acompanhante na sala de
parto.
Episiotomia a inciso
(corte) realizado no
perneo, visando evitar o a
lacerao do mesmo.
76
PROFAE
Para que ocorra a expulso do feto, geralmente so necessrias
cinco contraes num perodo de 10 minutos e com intensidade de 60
segundos cada. O auxiliar de enfermagem deve orientar que a parturiente faa respirao torcica (costal) juntamente com as contraes,
repousando nos intervalos para conservar as energias.
Coroamento o aparecimento da cabea na abertura
vulvar.
77
78
PROFAE
A dequitao determina o incio do puerprio imediato, onde ocorrero contraes que permitiro reduzir o volume uterino, mantendo-o
contrado e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta.
Logo aps o delivramento, o auxiliar de enfermagem deve verificar a tenso arterial da purpera, identificando alteraes ou no dos valores que
sero avaliados pelo mdico ou enfermeiro.
Loquiao - a eliminao
do material descamado do
endomtrio com sangue,
muco e restos celulares do
stio placentrio.
7- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
DURANTE O PARTO CESREO
Segundo a Organizao
Mundial da Sade 15 , o
percentual de cesreas
no deve ultrapassar 15%
do total de partos.
Discinesias a alterao
na contratilidade uterina
durante o parto, podendo
ser ineficiente ou exagerada.
Apresentao anmala
qualquer apresentao fetal
que no seja ceflica ou
plvica, dificultando o parto
vaginal.
15 RADIS,1999.
16 Rezende, 1995.
79
PROFAE
8- PUERPRIO E SUAS COMPLICAES
urante toda a gravidez, o organismo materno sofre alteraes gradativas - as mais marcantes envolvem o rgo reprodutor. O
puerprio inicia-se logo aps a dequitao e termina quando a fisiologia materna volta ao estado pr-gravdico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter durao varivel, principalmente nas mulheres
que estiverem amamentando.
O perodo puerperal uma fase de grande estresse fisiolgico e psicolgico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condies desencadeadas pelo nascimento podem causar complicaes sua
preveno o objetivo principal da assistncia a ser prestada.
Nos primeiros dias do ps-parto, a purpera vive um perodo de
transio, ficando vulnervel s presses emocionais. Problemas que
normalmente enfrentaria com facilidade podem deix-la ansiosa em
vista das responsabilidades com o novo membro da famlia (Ser que
vou conseguir amament-lo? Por que o beb chora tanto?), a casa
(Como vou conciliar os cuidados da casa com o beb?), o companheiro (Ser que ele vai me ajudar? Como dividir a ateno entre ele e
o beb?) e a famlia (Como dividir a ateno com os outros filhos? O
que fazer, se cada um diz uma coisa?).
Nesse perodo, em vista de uma grande labilidade emocional, somada exausto fsica, pode surgir um quadro de profunda tristeza,
sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do beb e de si mesma
- que pode caracterizar a depresso puerperal. Essas manifestaes podem acontecer sem causa aparente, com durao temporria ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a interveno de profissionais capazes de sua deteco e tratamento precoce, avaliando o comportamento da purpera e proporcionando-lhe um ambiente tranqilo,
bem como prestando orientaes famlia acerca da importncia de seu
apoio na superao deste quadro.
As infeces puerperais
desenvolvem-se num local
especfico ou podem estender-se para outros rgos. Hematoma,
episiotomia, lacerao da
vulva, vagina, perneo e
inciso cirrgica da
cesrea so portas de entrada potenciais para os
microrganismos
patognicos.
De acordo com as alteraes fsicas, o puerprio pode ser classificado em quatro fases distintas: imediato (primeiras 2 horas ps-parto); mediato (da 2 hora at o 10 dia ps-parto); tardio (do 11 dia at
o 42 dia ps-parto) e remoto (do 42 dia em diante).
O puerprio imediato, tambm conhecido como quarto perodo do parto, inicia-se com a involuo uterina aps a expulso da placenta e considerado crtico, devido ao risco de hemorragia e infeco.
A infeco puerperal est entre as principais e mais constantes complicaes. O trabalho de parto e o nascimento do beb reduzem a resistncia infeco causada por microrganismos encontrados no corpo.
81
Inmeros so os fatores de risco para o aparecimento de infeces: o trabalho de parto prolongado com a bolsa amnitica rompida precocemente, vrios toques vaginais, condies
socioeconmicas desfavorveis, anemia, falta de assistncia pr-natal
e histria de doenas sexualmente transmissvel no tratada. O parto cesreo tem maior incidncia de infeco do que o parto vaginal,
pois durante seu procedimento os tecidos uterinos, vasos sangneos,
linfticos e peritnio esto expostos s bactrias existentes na cavidade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e conseqente diminuio da resistncia favorecem o surgimento de infeces.
Restos ovulares So partes das membranas embrionrias ou placentrias
que no so totalmente
eliminadas da cavidade
uterina.
Curetagem a retirada de
material da cavidade uterina
com instrumental cirrgico,
chamado cureta.
O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou mdico, objetiva identificar restos ovulares; nos casos necessrios, deve-se proceder curetagem.
Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da
purpera, bem como orient-la sobre a tcnica correta de lavagem das
mos e outras que ajudem a evitar a propagao das infeces. Alm
disso, visando evitar a contaminao da vagina pelas bactrias presentes no reto, a purpera deve ser orientada a lavar as regies da
vulva e do perneo aps cada eliminao fisiolgica, no sentido da
vulva para o nus.
Para facilitar a cicatrizao da episiorrafia, deve-se ensinar a
purpera a limpar a regio com antissptico, bem como estimularlhe a ingesta hdrica e administrar-lhe medicao, conforme prescrio, visando diminuir seu mal-estar e queixas lgicas. Nos casos de
curetagem, preparar a sala para o procedimento.
A involuo uterina promove a vasoconstrio, controlando a
perda sangnea. Nesse perodo, comum a mulher referir clicas.
O tero deve estar mais ou menos 15 cm acima do pbis, duro e
globide pela contrao, formando o globo de segurana de Pinard
em resposta contratilidade e retrao de sua musculatura. A total
involuo uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rpida na
mulher sadia que teve parto normal e est em processo de
amamentao.
Os lquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou
pequeno), aspecto (colorao, presena de cogulos, restos
placentrios) e odor (ftido ou no). Para remoo efetiva dos cogulos, deve-se massagear levemente o tero e incentivar a
amamentao e deambulao precoces.
82
PROFAE
De acordo com sua colorao, os lquios so classificados
como sanginolentos (vermelho vivo ou escuro at quatro dias);
serosanginolentos (acastanhado de 5 a 7 dias) e serosos (semelhantes salmoura uma a trs semanas).
Atonia uterina a incapacidade de contrao da
musculatura uterina.
No puerprio mediato, a purpera permanecer no alojamento conjunto at a alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com
o beb, sob superviso e orientao da equipe de enfermagem o
que lhe possibilita uma assistncia e orientao integral.
No alojamento conjunto, a assistncia prestada pelo auxiliar
de enfermagem baseia-se em observar e registrar o estado geral da
purpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerprio
imediato, em intervalos mais espaados. Deve tambm estimular a
deambulao precoce e exerccios ativos no leito, bem como observar o estado das mamas e mamilos, a suco do recm-nascido (incentivando o aleitamento materno), a aceitao da dieta e as caractersticas das funes fisiolgicas, em vista da possibilidade de reteno urinria e constipao, orientando sobre a realizao da higiene ntima aps cada eliminao e enfatizando a importncia da lavagem das mos antes de cuidar do beb, o que previne infeces.
O auxiliar de enfermagem
deve, em conjunto com os
outros profissionais da equipe,
participar dos grupos de sala
de espera.
84
ingurgitamento mamrio - em torno do 3 ao 7 dia ps-parto, a produo lctea est no auge, ocasionando o
ingurgitamento mamrio. O auxiliar de enfermagem deve estar
atento para as seguintes condutas: orientar sobre a pega correta da arola e a posio adequada do recm-nascido durante a mamada; o uso do suti firme e bem ajustado; e a
realizao de massagens e ordenha sempre que as mamas
estiverem cheias;
PROFAE
!
mastite - um processo inflamatrio que costuma se desenvolver aps a alta e no qual os microrganismos penetram
pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactferos. Sua
sintomatologia dor, hiperemia e calor localizados, podendo ocorrer hipertermia. A purpera deve ser orientada a realizar os mesmos cuidados adotados nos casos de
ingurgitamento mamrio, rachaduras e fissuras.
Recm-nascido o beb
com at 28 dias de vida.
85
9- CLASSIFICAO DOS
RECM-NASCIDOS (RNS)
Morbimortalidade neonatal
a taxa de adoecimento
e de morte de crianas de
0 a 28 dias de nascido.
PROFAE
Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicaes e a
necessidade de cuidados neonatais adequados.
Se o nascimento antes do tempo acarreta riscos para a sade dos
bebs, o nascimento ps-termo tambm. Aps o perodo de gestao
considerado como fisiolgico, pode ocorrer diminuio da oferta de
oxignio e de nutrientes e os bebs nascidos aps 42 semanas de gestao podem apresentar complicaes respiratrias e nutricionais importantes no perodo neonatal.
87
5.000
4.750
4.500
C
4.250
4.000
3.750
3.500
3.250
3.000
2.750
2.500
2.250
2.000
1.750
1.500
1.250
1.000
750
500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Idade Gestacional (SEMANAS)
Pr-termo
Termo
Ps-termo
88
PROFAE
Para facilitar o entendimento, pode-se tomar como exemplo um
RN com 39 semanas de IG: se o seu peso ao nascimento for de 3000
gramas, ele ser classificado como adequado para a IG (letra A no grfico); se pesar ao nascer 2000 gramas, ser classificado como pequeno
para a IG (letra B); se pesar 4000 gramas, ser classificado como grande
para a IG(letra C).
10- CARACTERSTICAS
ANATOMOFISIOLGICAS DOS RNS
s RNs possuem caractersticas anatmicas e funcionais prprias. O conhecimento dessas caractersticas possibilita que a assistncia aos neonatos seja planejada, executada e avaliada de forma a garantir o atendimento de suas reais necessidades. Tambm permite a orientao aos pais a fim de capacit-los para o cuidado aps a alta.
A atitude e a postura dos RNs, nos primeiros dias de vida, refletem a posio em que se encontravam no tero materno. Por exemplo,
os bebs que estavam em apresentao ceflica tendem a manter-se na
posio fetal tradicional - cabea fletida sobre o tronco, mos fechadas, braos flexionados, pernas fletidas sobre as coxas e coxas, sobre o
abdmen.
A avaliao da pele do RN fornece importantes informaes acerca do seu grau de maturidade, nutrio, hidratao e sobre a presena
de condies patolgicas.
Apergaminhada a pele
com aspecto e/ou consistncia de pergaminho, isto ,
spera, quebradia,
ressecada, rugosa.
PROFAE
por hipotermia, principalmente em bebs prematuros. Quando
generalizada uma ocorrncia grave, que est em geral associada a distrbios respiratrios e/ou cardacos.
f) Ictercia - colorao amarelada da pele, que aparece e evolui no
sentido craniocaudal, que pode ter significado fisiolgico ou
patolgico de acordo com o tempo de aparecimento e as condies associadas. As ictercias ocorridas antes de 36 horas de
vida so em geral patolgicas e as surgidas aps esse perodo
so chamadas de fisiolgicas ou prprias do RN.
g) Edema - o de membros inferiores, principalmente, encontrado
com freqncia em bebs prematuros, devido as suas limitaes
renais e cardacas decorrentes da imaturidade dos rgos. O edema
generalizado (anasarca) ocorre associado insuficincia cardaca,
insuficincia renal e distrbios metablicos.
Os cabelos do RN a termo so em geral abundantes e sedosos; j nos prematuros so muitas vezes escassos, finos e algodoados.
A implantao baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar associada presena de malformaes cromossomiais.
Lanugem So plos
finssimos, descorados, presentes em geral nas reas
dos ombros e do dorso.
Os olhos dos RN podem apresentar alteraes sem maior significado, tais como hemorragias conjuntivais e assimetrias pupilares.
As orelhas devem ser observadas quanto sua implantao que
deve ser na linha dos olhos. Implantao baixa de orelhas um achado
sugestivo de malformaes cromossomiais.
No nariz, a principal preocupao quanto presena de
atresia de coanas, que acarreta insuficincia respiratria grave. A
passagem da sonda na sala de parto, sem dificuldade, afasta essa
possibilidade.
Atresia de coanas o
estreitamento dos espaos
entre os cornetos nasais.
A hipertrofia mamria costuma gerar muita ansiedade nos pais, principalmente se o beb for do sexo
masculino. Deve ser-lhes
explicado que a hipertrofia
desaparecer com o tempo. A expresso manual
da glndula no deve ser
realizada pois possibilita o
aparecimento de infeco.
PROFAE
A observao do abdmen do beb permite tambm a avaliao do
seu padro respiratrio, uma vez que a respirao do RN do tipo abdominal. A cada incurso respiratria pode-se ver a elevao e descida da parede abdominal, com breves perodos em que h ausncia de movimentos.
Esses perodos so chamados de pausas e constituem um achado normal,
pois a respirao dos neonatos tem um ritmo irregular. Essa irregularidade
observada principalmente nos prematuros.
A genitlia masculina pode apresentar alteraes devido passagem de hormnios maternos pela placenta que ocasionam, com freqncia, edema da bolsa escrotal, que assim pode manter-se at vrios
meses aps o nascimento, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento. A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena dos testculos,
pois podem se encontrar nos canais inguinais. A glande est sempre coberta pelo prepcio, sendo ento a fimose uma condio normal. Deve-se
observar a presena de um bom jato urinrio no momento da mico.
A transferncia de hormnios maternos durante a gestao tambm responsvel por vrias alteraes na genitlia feminina. A que
mais chama a ateno a genitlia em couve-flor. Pela estimulao
hormonal o hmen e os pequenos lbios apresentam-se hipertrofiados
ao nascimento no sendo recobertos pelos grandes lbios. Esse aspecto est presente de forma acentuada nos prematuros.
observada com freqncia a presena de secreo vaginal, de aspecto mucide e leitoso. Em algumas crianas pode ocorrer tambm
sangramento via vaginal, denominado de menarca neonatal ou
pseudomenstruao.
Em relao ao nus, a principal observao a ser feita diz respeito permeabilidade do orifcio. Essa avaliao pode ser realizada
pela visualizao direta do orifcio anal e pela eliminao de mecnio
nas primeiras horas aps o nascimento. Outro ponto importante
refere-se s eliminaes vesicais e intestinais. O RN elimina urina
vrias vezes ao dia. A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como caractersticas, grande volume e colorao amarela-clara.
As primeiras fezes eliminadas pelos RNs consistem no mecnio,
formado intra-uterinamente, que apresenta consistncia espessa e colorao verde-escura. Sua eliminao deve ocorrer at s primeiras 48 horas de
vida. Quando a criana no elimina mecnio nesse perodo preciso uma
avaliao mais rigorosa pois a ausncia de eliminao de mecnio nos dois
primeiros dias de vida pode estar associada a condies anormais (presena de rolha meconial, obstruo do reto).
Com o incio da alimentao, as fezes dos RNs vo assumindo as
caractersticas do que se costuma denominar fezes lcteas ou fezes do leite.
As fezes lcteas tm consistncia pastosa e colorao que pode variar do
verde, para o amarelo esverdeado, at a colorao amarelada. Evacuam
vrias vezes ao dia, em geral aps a alimentao.
93
perodo das primeiras 24 horas ps nascimento considerado crtico principalmente no que se refere adaptao respiratria.
Alguns RNs podem, nesse perodo, apresentar um quadro de sofrimento respiratrio com evoluo at o bito.
Os cuidados imediatos ao RN so aqueles dispensados
logo aps o nascimento, ainda na sala de parto. Os principais
objetivos so: auxiliar o beb a fazer a transio da vida intrauterina para a vida extra-uterina, assegurar a manuteno de sua
temperatura corporal e promover o elo afetivo entre RN - me e
seus familiares.
Antes de se prestar os cuidados imediatos ao RN, preciso
providenciar e verificar o funcionamento dos equipamentos e os
materiais necessrios a essa assistncia, que so:
!
estetoscpio;
esparadrapo;
material para aspirao: bulbo (pra), aspirador vcuo, sondas de aspirao n 6, 8 e 10, sonda gstrica n 8 e seringa de
20 ml;
PROFAE
Deve-se tomar cuidado de no estender ou fletir demais o pescoo do
beb, uma vez que essas posies podem diminuir a entrada de ar
para os pulmes.
Quando houver grande quantidade de secreo na boca, deve-se
lateralizar a cabea, acumulando a secreo na lateral desta, o que facilita a remoo. Assim, evita-se o acmulo de secreo na faringe posterior e conseqente aspirao pelo RN.
Aspire delicadamente primeiro a boca e depois o nariz. Este cuidado garante que no haja nenhuma secreo nas vias areas, caso o
RN inspire durante a aspirao do nariz.
Aps o nascimento, colocar o beb sob fonte de calor radiante
(bero aquecido e foco de luz), previamente aquecido, oferecendo um
ambiente trmico adequado e secar rapidamente sua cabea e seu corpo com uma toalha ou cobertor pr-aquecido. Caso o RN esteja bem,
este ser colocado sobre a me e amamentado.
A avaliao do RN deve comear no momento do nascimento,
utilizando a Escala de Apgar, no qual so observados cinco sinais: freqncia cardaca, esforo respiratrio, tnus muscular, irritabilidade
reflexa e cor. Cada sinal avaliado de acordo com o grau em que est
presente e recebe uma nota de 0 (zero), 1 (um) e 2 (dois).
O resfriamento do beb
aps o nascimento pode
ser consideravelmente reduzido quando o ar condicionado da sala de parto
desligado. Os cuidados de
secagem do beb e a
substituio da toalha molhada por outra seca vo
fazer com que o beb reduza a perda de calor por
evaporao do lquido
amnitico que molha sua
pele. Quando o cobertor
pr-aquecido o beb no
precisar aquec-lo com o
calor de seu prprio corpo.
ESCALA DE APGAR
PONTUAO
SINAL
Freqncia cardaca
Ausente
Abaixo de 100bpm
Acima de 100bpm
Esforo respiratrio
Ausente
Lento, irregular
Bom, choro
Tnus muscular
Flcido
Movimento ativo
Irritabilidade reflexa
Nenhuma resposta
Choro
Choro vigoroso
Cor
Azul, plido
Rseo, extremidades
cianticas
Completamente rosado
Outra ao consiste nos cuidados com o cordo umbilical. Primeiramente, deve-se observar o coto umbilical, atentando para a presena de duas artrias e uma veia, pois dependendo do nmero de va95
No caso de meninas, em
algumas unidades de sade utiliza-se a aplicao de
nitrato de prata no orifcio
externo da vagina. Esse cuidado tambm objetiva a
preveno da transmisso
da gonorria da me para a
criana durante a passagem pelo canal de parto.
A identificao do RN deve
ser conferida cada vez que
ele for levado para a me
ou transferido de bero por
qualquer motivo.
Ao chegar ao berrio, o RN deve ser colocado em um bero ou incubadora aquecida, procedendo-se a sua admisso no
setor, com registro da hora e de suas condies gerais. O RN
pode tambm ser encaminhado diretamente da sala de parto para o
setor de alojamento conjunto. Nesses casos a admisso e os demais
cuidados sero providenciados l.
No momento da admisso e nas primeiras horas de vida necessrio proceder a uma avaliao dos sinais vitais, com especial ateno
s condies respiratrias, colorao da pele , presena de secrees
em vias areas superiores e de sangue no coto umbilical.
Durante esse perodo de observao, o auxiliar de enfermagem
deve preparar o ambiente e o material necessrio para prestar os cuidados mediatos, que so:
!
96
PROFAE
No entanto, precisamos atentar para alguns cuidados, pois alguns
RNs podem ficar agitados ou chorosos quando manipulados pelos
profissionais de sade e isso pode alterar os valores da freqncia
cardaca (pulso apical) e da respirao.
97
a) Verificao do peso
Tal procedimento deve ser realizado no momento da admisso do RN, diariamente e sempre que houver necessidade
de nova avaliao. Servir de base para o controle da curva
ponderal.
A verificao regular do
peso do RN de fundamental importncia para a
avaliao das perdas ou
ganhos. Tambm essencial para calcular o volume de
alimentao, a quantidade
de infuso venosa a ser administrada ou ainda as dosagens de medicamentos.
O material necessrio colocado em carrinho com balana prpria para RN (at 15 kg), papel toalha, compressa de gaze, frasco com
lcool a 70% e impresso prprio para registro.
Antes de verificar o peso do recmnascido, certifique-se de
que o ar refrigerado encontre-se desligado ou que as janelas estejam fechadas, evitando a hipotermia do beb. Limpe a cuba da
balana com lcool, realize a calibrao da mesma e forre-a com
papel toalha.
Ao colocar o RN na balana, fique atento a seus movimentos na
cuba, mantendo a mo prxima, sem toc-lo. Verifique o peso num
momento em que haja menor atividade fsica do RN. Retire-o da cuba
da balana e coloque-o novamente no bero.
O peso deve ser registrado em gramas, em impresso prprio,
assim como o ganho ou perda em relao ao peso anterior. Nos
RNs com diagnstico de infeco, quando no houver balana separada para esses casos, deve ser verificado seu peso aps todos os
demais.
b) Verificao da estatura
A estatura verificada com rgua antropomtrica ou fita mtrica e servir de base para a avaliao do crescimento.
A circunferncia da cabea
aumenta rapidamente em
funo do crescimento do crebro. A mdia da circunferncia ao nascimento de 33
a 37cm, aumentando at 46
ou 47cm no final do primeiro
ano de vida. O permetro
ceflico igual ao do trax ou
maior 2 cm.
PROFAE
em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na
altura dos mamilos, realizando a leitura.
e) Permetro abdominal (PA)
a medida da circunferncia do abdmen, sendo verificada com
fita mtrica, variando em torno de 35cm. O RN deve estar em decbito
dorsal e sem roupa. O permetro abdominal medido passando-se a
fita em torno do abdome, logo acima do umbigo. Realize a leitura.
importante ressaltar que o registro das medidas antropomtricas
no pronturio da criana deve ser realizado imediatamente aps verificao das mesmas. Caso no seja possvel, registre aps a realizao de
todos os cuidados antes de encaminhar o RN para a me.
!
O banho de imerso (na banheira ou bacia) aquele feito quando o RN se encontra em condies clnicas estveis. Por ser o tipo
de banho que ser feito em casa, aps a alta, deve-se encorajar a
participao materna durante sua realizao.
O material necessrio : algodo; cotonetes; sabonete neutro
(glicerina sem perfume); gaze; lenol macio ou toalha; fralda (de preferncia descartvel); luvas de procedimento; escovinha de nylon
para pentear os cabelos do RN; bacia ou banheira (inox, plstica ou
acrlica) previamente limpa com sabo.
No necessrio o uso de
algodo, gaze ou bucha. A
mo que estiver livre utilizada para passar o sabonete.
Para evitar infeces urinrias e vaginais nos RNs do sexo feminino a limpeza da genitlia deve ser realizada com movimentos descendentes do clitris ao nus, afastando-se os grandes lbios e limpando cada um dos lados. Nos do sexo masculino, essa limpeza realizada
99
com movimentos descendentes do pnis ao nus, afastando, sem forar, o prepcio. Esse cuidado tambm evita assaduras.
Ao retirar o RN da gua envolva-o na toalha, secando-o delicadamente sem friccionar, tendo o cuidado de secar bem as dobras cutneas,
orelhas, entre os dedos das mos e dos ps e o couro cabeludo.
O curativo do coto umbilical feito diariamente aps o banho ou sempre que estiver molhado de urina ou sujo de fezes. Tem
por objetivo promover a cicatrizao, por meio da mumificao e
evitar a contaminao local.
As dobras cutneas e os
espaos entre os dedos
quando permanecem midos podem tornar-se locais
propcios ao desenvolvimento de micoses.
importante atentar a qualquer anormalidade, como presena de sangramento, secreo purulenta, hiperemia, edema e odor
ftido.
O material necessrio : frasco com lcool a 70%, cotonete e
gaze. O curativo consiste na limpeza da base do coto com o cotonete
embebido em lcool, fazendo movimentos suaves e circulares.
Administrar vitamina K
PROFAE
lactao (formao, secreo e excreo do leite), favorecendo o processo de amamentao; proporciona um intercmbio de informaes
entre as mes e a participao do pai no cuidado do filho; permite maior relacionamento com a equipe de sade, oferecendo assim satisfao,
tranqilidade e segurana.
Para o RN, oferece satisfao de suas necessidades biolgicas e emocionais, pois os cuidados so realizados de forma mais imediata; possibilita
que seja alimentado quando desejar e existe menor risco de que adquira infeco hospitalar, uma vez que sua permanncia no berrio o expe a tal.
Inicialmente, todas as mes podem ir para o alojamento conjunto, com exceo daquelas cujas condies de sade no permitam cuidar de seus filhos.
A me deve participar ativamente dos cuidados de seu filho, porm cabe equipe de enfermagem estar atenta a algumas observaes:
colorao da pele, freqncia e aspecto das eliminaes, aspecto do
coto umbilical, capacidade de suco, sinais vitais e qualquer alterao
de seu estado geral. Alm disso, deve ajudar a me em suas necessidades bsicas como: higiene corporal, cuidados com as mamas, alimentao, sono e repouso.
12. 1 Amamentao
a forma natural de alimentar o RN. Requer ateno por parte
dos profissionais de sade, j que os ndices de desmame precoce no
Brasil ainda so bastante elevados.
A criana deve ser alimentada exclusivamente ao seio materno
at os 6 meses de idade17. Nesse perodo no necessrio nenhum tipo
de complementao, nem mesmo gua. O leite materno um alimento
completo que atende a todas as necessidades do organismo da criana e
a protege contra infeces.
102
A me deve estar preferencialmente sentada em cadeira ou poltrona com apoio para as costas. Caso seja impossvel, poder
ficar deitada com o beb deitado ao seu lado e de frente para
ela barriga com barriga.
importante frisar que o beb que deve ser levado ao seio e
no a me se inclinar para frente para levar o seio ao filho.
Dessa forma ela ficar desconfortvel e logo desejar interromper a mamada para descansar as costas.
PROFAE
!
As rachaduras mamilares
so leses superficiais e extensas; j as fissuras so profundas e estreitas, sendo ento mais graves e de difcil
tratamento.
Com a gestao, os laos afetivos estreitam-se a partir das mudanas geradas por essa nova fase que vai influenciar, positivamente
ou no, o vnculo familiar.
A notcia da chegada de um filho, na maior parte das vezes,
acompanhada de euforia, esperana, sonhos, ao mesmo tempo em que
preocupaes, medo e instabilidade emocional povoam o cenrio familiar.
Esses sentimentos opostos, se forem vivenciados de forma equilibrada, ou
seja, sem excessos de ambos os lados, podero contribuir para o desenvolvimento emocional dos pais e, conseqentemente, para o fortalecimento
dos laos afetivos entre eles e seu filho.
PROFAE
iro comprovar se a imagem real correspondeu imagem idealizada. Nesse momento, o contato precoce entre pais e filhos, ou seja,
logo aps o nascimento, ir favorecer a formao do vnculo afetivo
e apego entre eles.
Entretanto, alguns fatores podem dificultar, ou at mesmo impedir, a interao e o apego entre pais e filhos. Dentre eles est a separao da trade pai-me-filho logo aps o parto, como ocorre nos nascimentos de bebs doentes.
A internao neonatal uma realidade cruel para os pais. De
repente, o bero enfeitado substitudo por uma incubadora; a caixinha
de msica pelo irritante som dos alarmes e campainhas dos aparelhos;
as visitas de amigos e parentes pelo rodzio de uma equipe de branco
com pessoas desconhecidas que parecem no perceber todo aquele sofrimento.
O choro do beb no pode ser abafado pelo aconchego do colo
materno; a fome no pode ser saciada pelo seio e nem mesmo o simples
ato de trocar uma fralda pode ser realizado sem permisso. O filho no
mais deles, essa a impresso que fica.
Existe a crendice de que
UTI o local onde os pacientes esto beira da
morte, podendo partir a
qualquer momento. possvel imaginar o sofrimento
pelo qual passa a famlia,
que tem um filho ou parente internado em uma UTI?
No primeiro contato com a famlia apresente-se a ela, identificando-se por nome e funo exercida, demonstrando segurana e simpatia. O desconhecimento de quem cuida de seu filho
gera nos pais muitas expectativas, dvidas e receio. importante para eles saber quem responsvel pelo qu e tambm a
quem se dirigir quando precisarem de alguma coisa. Para isso
necessria uma equipe solcita e receptiva que os deixem vontade para qualquer esclarecimento;
A falta de informaes gera muita ansiedade nos pais, o que
pode prejudicar sua interao no s com o filho, como tambm com a equipe que o assiste, devendo-se oferecer informaes adequadas sobre as regras e rotinas hospitalares, o direito
105
de visitas, os tipos de aparelhos e para que servem e principalmente sobre a importncia para o beb da presena dos pais;
!
Nem sempre os pais esto preparados para receber muitas informaes ao mesmo tempo e/ou nem sempre esto interessados em
saber aquilo que achamos que eles gostariam ou deveriam conhecer. Por isso, bom que antes de oferecermos qualquer informao
perguntemos primeiro o que eles gostariam de saber. Evite dar todas as informaes de uma s vez;
Um ambiente menos estressante pode ajudar os pais a se adaptar nova realidade que os cerca, deixando-os mais vontade
para interagir com o filho e com a equipe que o assiste. Com
esse objetivo, crie um ambiente acolhedor sempre que possvel,
diminuindo o excesso de luz e som da unidade, alm de sempre
propiciar conforto para os pais oferecendo uma cadeira para
que possam sentar-se prximo do filho, garantindo-lhes privacidade e evitando muitas restries a sua entrada e/ou permanncia nas unidades neonatais;
Procure sempre respeitar e preservar a individualidade de cada
RN e sua famlia, tratando-os pelos nomes, usando os objetos pessoais do beb, respeitando a prtica religiosa familiar
e permitindo a visita de avs e irmos. Essas atitudes ajudam
a favorecer a integrao do novo ser famlia, alm de devolver aos pais um pouco dos seus direitos de maternidade e
paternidade;
Incentive, apoie e supervisione os pais na prestao de alguns cuidados bsicos tais como alimentao, higiene, verificao de temperatura, troca de fralda, pesagem, colo, toque,
mtodo canguru, dentre outros;
Ser receptivo s queixas e sugestes, transmitir segurana e
confiana, ser paciente e compreensivo, garantir a continuidade da ateno e favorecer a relao entre pais e demais
membros da equipe de sade so formas de garantir a manuteno de um canal de comunicao com os pais, livrandoos do isolamento pelo qual costumam passar quando tm o filho internado em uma unidade neonatal.
PROFAE
Possui como vantagens o favorecimento do controle trmico; o
aumento do vnculo entre pais e filhos; a diminuio do tempo de separao da trade, evitando longos perodos sem estimulao sensorial e a
diminuio da possibilidade de infeco hospitalar.
Mas como que o beb fica na posio canguru?
O beb fica semi-despido (apenas com fralda) em decbito ventral vertical sobre o trax da me, entre seus seios, ou sobre o peito do
pai, em contato direto com a pele. A cabea deve estar sempre mais
alta em relao ao resto do corpo, seja para alimentar, trocar fraldas ou
qualquer outra atividade. Para segur-lo deve ser utilizada uma faixa
de tecido envolvendo me ou pai e a criana.
O mtodo canguru pode e deve ser iniciado o mais precocemente possvel, a partir do momento em que o RN e a me tenham condies de participar. Dessa forma muitas vezes comea a ser aplicado na
prpria unidade de tratamento intensivo ou na unidade intermediria
neonatal, constituindo a primeira etapa do mtodo.
Durante essa primeira etapa, o RN pode ser colocado em posio canguru mesmo em dieta zero ou utilizando sonda gstrica, com
o objetivo de favorecer a aproximao entre me e filho e/ou apenas
diminuir a perda de calor . Ambos comeam a se adaptar ao mtodo,
sendo necessria a permanncia mnima de 1 hora diria, sem interrupes.
Assim que a criana possa deixar a unidade neonatal, o mtodo
passa a ser aplicado na enfermaria canguru, onde o beb permanece 24
107
Nessa adaptao, me e
filho devem ser acompanhados pela equipe de
sade, para detectar qualquer distrbio que possa
prejudicar a aplicao do
mtodo. H tambm necessidade de maior estmulo lactao atravs de
ordenha manual, caso o
beb ainda no esteja sugando plenamente o seio
materno.
horas junto da me. A permanncia na enfermaria caracteriza a segunda etapa do mtodo. Para que me e filho participem dessa etapa alguns
aspectos so fundamentais:
a) os relacionados me so: ser participante e ter disponibilidade de
tempo para o mtodo; estar compromissada em aplic-lo sem interrupes; ser capaz de reconhecer situaes de risco do RN (mudana de colorao da pele, pausas respiratrias, regurgitaes e diminuio de movimento); no ser portadora de limitaes fsicas ou de
patologias que interfiram no cuidado com o beb;
b) os relacionados ao beb so: peso corporal mnimo de 1250g;
no ser portador de patologia que contra-indique o uso do mtodo; ter ganho de peso sucessivo sem alimentar-se com sonda
e/ou leite artificial; ter capacidade para sugar o seio materno
ou para utilizar a tcnica do copinho com coordenao entre
suco e deglutio.
!
PROFAE
mulo e ter reforada sua auto-confiana quanto capacidade de
amamentar.
No caso de uma impossibilidade qualquer (morte materna, rejeio) o aleitamento materno ser substitudo ou complementado por leite
maternizado adaptado s crianas de baixo peso de nascimento ou por
leite humano ordenhado pasteurizado distribudo pelo banco de leite.
14.1 Prematuridade
A assistncia aos prematuros teve incio no final do sculo
XIX com a construo da primeira incubadora e, nos dias de hoje,
os inmeros recursos tecnolgicos e teraputicos disponveis tm
possibilitado a sobrevida de bebs com peso e IG cada vez mais
baixos.
Apesar disso, o nascimento prematuro responsvel por mais
de 50% da mortalidade e da morbidade entre os RNs. Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior o risco de morte e de aparecimento de complicaes.
Assim sendo, a sobrevida dos prematuros com peso de nascimento entre 1250 e 1500 gramas de 90%. Para os que nascem
com peso entre 750 e 1000 gramas, a taxa de sobrevida de aproximadamente 60%. A possibilidade de sobrevivncia dos bebs extremamente prematuros peso ao nascimento menor que 750 gramas e IG de 25 semanas bastante reduzida, estando por volta
de 20%18 .
18 Trindade, 1995.
109
!
!
PROFAE
As contra-indicaes a amamentao relacionadas a me so: uso
de alguma medicao especfica e/ou presena de alguma patologia
(ex.: AIDS). Nesses casos, se no houver um banco de leite que realize
a pasteurizao do leite materno, indicado o uso de frmulas lcteas
artificiais apropriadas para RN. Na ausncia de contra-indicao, deve
ser realizada a ordenha manual do leite humano, que ser oferecido de
acordo com a tcnica indicada para cada RN atravs do copinho ou
sonda gstrica.
A alimentao atravs do
copinho realizada quando a
coordenao entre suco,
deglutio e o reflexo de engasgo, estiverem presentes.
Para facilitar a digesto, ao colocar o beb no bero, opte pelas posies de decbito ventral ou lateral direito.
O registro do procedimento no pronturio do beb envolve,
alm do tipo e volume de leite, observaes quanto aceitao e
presena de episdios de regurgitao e/ou vmito.
b) Alimentao por sonda
A sondagem gstrica em RN tem por objetivos principais:
administrar alimentao e medicamentos quando eles estiverem
impossibilitados de sugar e/ou deglutir; esvaziar parcial ou totalmente o contedo gstrico a fim de evitar e/ou diminuir a
distenso abdominal provocada por deglutio de ar, excesso de
bile e/ou m digesto alimentar.
PROFAE
A sonda poder ser trocada com uma freqncia de at trs dias,
a fim de evitar o manuseio excessivo e desconfortvel para o RN. Porm, necessrio que a higiene oral seja feita com mais rigor para evitar
e/ou remover a formao de crostas labiais, mais comum em crianas
com sonda orogstrica. Caso a sonda saia acidentalmente, deve ser
trocada, evitando-se sua reutilizao. Quanto ao esparadrapo antialrgico
usado para fixao, o mesmo deve ser trocado apenas quando estiver
soltando da pele do RN, a fim de evitar leses.
c) Alimentao por gavagem intermitente
Assim chamada a administrao de leite humano ordenhado ou
de frmula lctea artificial, por meio de sonda, em intervalos regulares
(de 2 ou 3 horas).
utilizada no caso de bebs que necessitam ser alimentados de
forma segura, com um mnimo de gasto energtico, evitando esforo e
perda de peso.
Esses RNs geralmente apresentam algum problema que contra-indica a administrao da dieta por suco, como por exemplo:
imaturidade gastrintestinal; ausncia ou incoordenao dos reflexos
de suco e deglutio; em uso de ventilao mecnica (respirador);
prematuros e/ou PIG para os quais a alimentao por suco representa esforo demasiado, acarretando perda de peso.
Para a realizao de gavagem nos RNs devem ser seguidos os
mesmos princpios empregados na administrao de alimentao em
adultos, respeitando-se o que especfico de RN.
A temperatura do leite tem que estar prxima temperatura
corporal, evitando-se assim desconforto para o beb e prevenindo
acidentes por queimadura.
Aspire o resduo gstrico conforme cuidados especficos, avaliando se o leite da dieta anterior foi digerido e tambm o
posicionamento da sonda orogstrica.
Na ausncia de resduo
gstrico, antes de administrar a alimentao, deve
ser sempre feito o teste de
ar, para confirmao da
posio correta da sonda.
A fim de facilitar a digesto, mantenha o RN, durante a alimentao por gavagem, nas posies de semi-fowler ou de decbito
lateral direito, pois diminui-se assim o risco de broncoaspirao caso
ocorram episdios de regurgitao e/ou vmito.
Oferea a alimentao lentamente, mantendo sempre a seringa elevada. Para os bebs esse cuidado fundamental pois evita que
haja uma presso elevada no estmago que pode provocar distenso
abdominal, regurgitao, vmito e broncoaspirao.
Interrompa a administrao da dieta sempre que o RN estiver
nauseado ou vomitando. Sua cabea deve ser lateralizada e a sonda
aberta para drenar o volume da dieta j administrada.
113
Aps a adaptao da seringa extremidade da sonda, o contedo gstrico deve ser aspirado suavemente. Se houver muita resistncia no insista. Evite movimentos rpidos e bruscos para prevenir ocorrncia de traumatismo.
A seringa deve ser desconectada quando no houver mais sada de secreo ou quando for completada sua capacidade.
O aspecto e volume do aspirado gstrico so avaliados de acordo com os seguintes critrios:
!
114
Se a quantidade de resduo gstrico for superior a 20% do volume total administrado anteriormente, deve-se suspender a dieta e observar a presena de distenso abdominal, certificandose quanto ao funcionamento intestinal, fazendo todos os regis-
PROFAE
tros em pronturio. Nesse caso, necessrio solicitar avaliao
mdica.
Exemplo: volume total de dieta oferecido antes = 10 ml
volume do resduo gstrico = 3 ml (30%)
volume devolvido = zero
volume total de dieta oferecido no momento = zero
!
115
Apnia - No RN definida
como a pausa respiratria por
tempo superior a 20 segundos, podendo ser acompanhada por bradicardia e
cianose.
Os bebs macrossmicos
possuem um maior risco de
sofrer um parto traumtico,
com ocorrncia de fraturas,
luxaes, leses de plexo
braquial, bossas e/ou
cefalohematomas, hemorragias oculares e subdurais e
asfixia devido ao parto demorado.
116
PROFAE
O ideal a preveno que consiste no controle do diabetes materno durante a gestao por equipe especializada que inclui o
endocrinologista e/ou obstetra. A assistncia pr-natal precoce diminui o risco para o beb, prevenindo dessa forma possveis seqelas no
seu desenvolvimento.
Em relao ao RN, o tratamento consiste em monitorar as situaes de
risco e complicaes, com cuidado especfico para cada uma delas.
Ao posicionar o RN sob o aparelho, deve-se guardar uma distncia de aproximadamente 45 a 50 cm da fonte de luz, mudando-o de posio a cada duas horas;
Durante a fototerapia deve-se: atentar para o estado de hidratao
do RN, verificando o turgor de sua pele e a umidade da mucosa;
observar as condies da pele, tais como: cor, presena de erupes e queimaduras; oferecer lquidos por via oral com freqncia
e controlar a velocidade de infuso venosa; fazer o controle dirio
do peso; observar as caractersticas das eliminaes vesicais e intestinais (cor, consistncia, freqncia e volume), acompanhando
e avaliando a ao do tratamento;
Deve-se verificar a temperatura do recmnascido a cada 4 horas, pois a fototerapia pode provocar alteraes da temperatura
corporal;
Caso seja necessrio colher amostras de sangue para a dosagem
de bilirrubina, desligue o aparelho e proteja o frasco que receber a amostra com papel escuro, evitando falsos resultados do
exame.
A pele do RN mais fina, sensvel e frgil do que a de uma criana mais velha. Se o beb for prematuro, esta fragilidade ainda maior,
em virtude da imaturidade do rgo.
O RN pode tambm se contaminar pela pele; afinal, como ela
muito frgil, qualquer injria pode ocasionar uma leso que servir como
porta de entrada para infeces bacterianas e/ou fngicas, principalmente.
118
PROFAE
Devido a essas caractersticas da pele do RN, alguns cuidados
especficos devem ser tomados. So eles:
!
Avaliao diria - pelo menos uma vez por planto, e sempre na admisso do beb na unidade, a pele deve ser examinada, com a ateno direcionada para o aparecimento de
alguma leso.
Higiene e limpeza - atualmente j se discute a real necessidade
do banho nas unidades neonatais, principalmente para bebs
com peso abaixo de 1.500g. Para estes se indica apenas a remoo de resduos e sujidades locais com gua morna sem sabonete (mesmo o neutro). Os sabonetes costumam ressecar a pele
do beb, permitindo assim que a flora bacteriana normal da
pele possa penetrar pelas rachaduras que iro surgir e causar
uma infeco local ou sistmica.
Uso do esparadrapo e/ou adesivo preferencialmente sobre a pele do RN devem ser utilizados os do tipo antialrgicos,
em uma quantidade mnima.
Prevenindo lceras de presso - a preveno realizada da
mesma forma que em adultos pela mudana peridica de
decbito (pelo menos a cada 3 horas). Em bebs prematuros
e/ou muito graves que possuem restrio de manuseio, aconselhvel a utilizao de colcho dgua ou do tipo casca de
ovo, ou at algo improvisado, colocando-se luvas de gua morna sob as reas submetidas presso.
119
Osteomielite a infeco
aguda da medula ssea.
A fim de evitar alteraes nos resultados, deve-se esperar a evaporao do lcool a 70% utilizado para a anti-sepsia, para no comprometer o resultado do exame.
Envolva firmemente o calcanhar do beb com uma das mos
e com a outra realize uma puno rpida e delicada no local previamente escolhido. Introduza apenas o bisel da agulha ou a ponta da
lanceta. Aps a sada de uma gota grande de sangue, aproxime o
carto de PKU ou a fita reagente, preenchendo completamente os
espaos destinados ao sangue.
Ao trmino da coleta, importante fazer cessar o sangramento
comprimindo com algodo seco o local puncionado. Porm, esse no
o nico cuidado a ser tomado; como o procedimento envolve uma intensa estimulao dolorosa, nesse momento os bebs, em geral, apresentam choro intenso e ficam agitados. fundamental confort-los e
tranqiliz-los.
Os bebs tranqilizam-se
mais facilmente se colocados
no colo de um adulto, principalmente o da me. Deve-se
incentivar a participao das
mes/pais nos cuidados,
sempre que eles estiverem
disponveis.
PROFAE
15.3 Administrao de medicamentos,
fluidos e solues
Para a administrao de medicamentos, fluidos e solues aos
RNs, devem ser seguidos os princpios bsicos empregados na administrao de substncias em adultos e crianas maiores. Porm, devido
s caractersticas anatmicas e funcionais dos neonatos, alguns cuidados especficos so necessrios.
importante destacar que, em funo da imaturidade funcional
do fgado, dos rins e das alteraes freqentes no peso corporal, o risco
de intoxicao dos RNs por medicamentos bastante elevado. Sendo
assim, a dosagem do medicamento a ser administrado deve ser rigorosamente observada para prevenir possveis efeitos txicos.
A administrao de medicamentos por via oral s pode ser utilizada nos bebs que estiverem sendo alimentados por suco, copinho
ou sonda orogstrica. A administrao diretamente na boca dos RNs
deve ser evitada, pois o sabor desagradvel pode provocar nuseas e
vmitos, acarretando tambm risco de aspirao.
As medicaes na forma lquida podem ser misturadas ao leite
materno ordenhado ou s formulas lcteas e administradas por
copinho ou sonda orogstrica. Se o beb estiver sendo alimentado
no seio materno, misture a medicao com no mnimo 5 ml de leite
materno ordenhado e administre por copinho antes do incio da suco no seio. Se o beb estiver sendo alimentado por copinho ou por
sonda orogstrica, misture a medicao com no mnimo 5ml do volume prescrito da dieta e administre antes do incio da alimentao.
As medicaes em forma de cpsulas ou comprimidos devem
ser trituradas e diludas em gua destilada estril. Para administrar
por copinho, misture a soluo com no mnimo 5 ml de leite materno ordenhado ou frmula lctea. Pela sonda pode ser usada somente a soluo obtida aps diluio das cpsulas ou comprimidos.
A soluo oral de nistatina deve ser administrada diretamente
na cavidade oral, para garantia de sua ao local.
A administrao de medicamentos por via retal tem por objetivo a induo da evacuao ou fins teraputicos. Os supositrios
utilizados devem ser sempre os infantis e precisam ser cortados de
acordo com o tamanho do beb, sendo lubrificados com leo mineral ou vaselina antes da introduo. Aps faz-lo, o beb deve ser
mantido com as ndegas e margens anais aproximadas por pelo menos
5 minutos.
Caso seja necessrio o uso de medicaes lquidas, elas devem ser
administradas por sonda retal de calibre adequado ao tamanho do RN. A
medicao a ser administrada deve estar aquecida ou em temperatura
ambiente. Solues geladas irritam a mucosa intestinal.
121
Ao trmino da administrao, faa uma leve presso, sem esfregar, com uma bola de algodo seco, no local de insero da agulha. Nos
RNs, os medicamentos so melhor absorvidos se no forem espalhados pela musculatura.
Na administrao de medicamentos, fluidos e solues por via
endovenosa, deve-se, preferencialmente, puncionar as veias perifricas da regio ceflica, do dorso das mos, dos antebraos, do dorso dos
ps e das pernas.
Esse acesso venoso perifrico pode ser utilizado para administrao de medicamentos, solues de glicose com concentrao
menor que 12,5%, eletrlitos e nutrio parenteral, podendo ser administrados de forma rpida ou contnua. Na forma rpida, o medicamento administrado direto no dispositivo de puno (escalpe,
cateter, jelco) ou no injetor lateral do equipo de infuso venosa. O
tempo de aplicao no deve ser inferior a 2 minutos.
Para as medicaes administradas por meio do injetor lateral
do equipo de infuso venosa, deve-se ter o cuidado prvio de checar
a compatibilidade da droga a ser administrada com os componentes
da soluo infundida.
Algumas medicaes, principalmente antibiticos, so
nefrotxicas e/ou ototxicas, devendo ento ser administradas por
bomba infusora por um perodo de tempo de pelo menos 30 minutos. Medicaes vesicantes devem ser rediludas com gua destilada
ou soluo fisiolgica antes de serem administradas.
Medicaes vesicantes
So substncias que irritam a parede vascular e os
tecidos.
19 Tamez, 1999.
122
PROFAE
16- ENFERMAGEM E A SADE INTEGRAL
DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
16.1 Aspectos histricos
Para falar a respeito da ateno sade da criana e do adolescente no Brasil faz-se necessrio um breve relato histrico, citando as
transformaes ocorridas nesse contexto.
Desde as pocas mais remotas da Histria, a criana foi tratada
com descaso, sendo considerada um ser humano inferior aos demais.
Ao nascer, podia ser tanto desprezada, como morta. Em Roma, por
exemplo, o pai era responsvel pelo seu destino. Quando erguia os braos levantando a criana ao colo significava que ela deveria viver, caso
contrrio, ela era atirada aos lees.
Infanticdio a morte
provocada da criana, geralmente, recm-nascida.
O infanticdio era praticado nas tribos primitivas por superstio, por questes econmicas, para manter igualado o nmero de meninos e meninas, dentre outros motivos igualmente brbaros. Essa prtica cruel foi utilizada pelos mais diferentes povos e naes gregos,
romanos, persas e rabes.
Aos poucos, com o progresso das civilizaes e com o advento do pensamento cristo, a criana passou a ser valorizada e entendida como algum que precisa ser amparada e assistida.
O tipo de ateno dirigido populao infantil ao longo da
Histria sempre esteve relacionado a questes de interesse econmico do mundo adulto20. importante ressaltar a maneira diferenciada
no atendimento criana das classes mais ricas em relao ao modo de
trat-la no seio das classes pobres.
No Brasil, durante sculos, a assistncia s crianas pobres
ficou a cargo das instituies religiosas, que lhes ofereciam abrigo e
alimentao e, em troca, recebiam dinheiro. Devido s condies
precrias, a grande maioria das crianas recolhidas a esses internatos
ali morria acometida de doenas.
A implantao de uma poltica social que atendesse s necessidades da populao, em particular das crianas e dos jovens, se fazia necessria. Era preciso promover condies para que crescessem e se desenvolvessem, recebendo tambm uma formao moral, filosfica e espiritual. Era necessrio amparar e defender a criana com direito vida,
sade, lar e educao como meio de assegurar o futuro da nao.
Para tanto, a Legislao Brasileira tem estabelecido medidas de
proteo infncia e adolescncia, assegurando direitos que antes eram
negligenciados ou lhes eram negados. O Ministrio da Sade tem institudo programas governamentais de sade a serem implementados em
20 Santana, 2000
123
todo o Brasil, por intermdio das Secretarias de Sade estaduais e municipais, com o mesmo objetivo.
importante ressaltar que a promoo da sade no se faz apenas com medidas de controle das doenas, mas sim com ateno bsica, educao em sade e garantia de trabalho para que as famlias possam promover seu sustento. Assim, leis e programas j existentes precisam ser priorizados e estendidos a um maior nmero de crianas e adolescentes, que ainda se encontram expostos aos mais variados problemas sociais e sanitrios.
124
PROFAE
Por exemplo, voc identifica uma criana que apresenta um quadro de diarria. Conversando com a me, constata que vivem em dois
cmodos, sem gua encanada, filtro, vaso sanitrio e coleta adequada
de lixo. Voc concluir, certamente, que, diante de tal situao, a higiene das pessoas que ali vivem, como tambm a limpeza do ambiente,
dever estar precria. O local facilita a instalao e proliferao de
germes os mais variados.
O auxiliar de enfermagem dever dar as seguintes orientaes
criana/famlia:
a) quanto a condutas com a higiene pessoal e cuidados com a
pele:
!
!
!
125
16.3 A criana/adolescente no
processo sade-doena
A ateno sade da criana e do adolescente no Brasil tem suas
metas traadas pelo Ministrio da Sade, a partir do conhecimento dos
agravos que mais acometem esses grupos e dos fatores causadores de
morte, principalmente.
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD),
feita em 1992 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
53% das crianas e adolescentes brasileiros integram famlias com renda mensal inferior a meio salrio mnimo. Tal condio de misria teve
como conseqncias, nos anos posteriores: alta taxa de mortalidade
infantil (64 bitos para 1000 nascidos vivos); grande nmero de crianas com diarria, desidratao, infeco respiratria (sendo esta a primeira causa de internao em crianas menores de 1 ano, e a pneumonia a principal causa de bito), com deficincia nutricional (anemia,
falta de vitamina A) e com doenas evitveis com o uso de vacinas,
como sarampo, coqueluche, difteria, ttano neonatal e acidental, hepatite B; aumento da gravidez na adolescncia, levando ao nascimento de
crianas com peso abaixo de 2500 gramas; grande nmero de morte
materna por doenas no perodo pr-parto, no parto e no puerprio.
PROFAE
Para voc o que representa o hospital? Essa pergunta foi feita
a crianas e adolescentes de diferentes idades que j haviam passado
pela experincia de internao. Nessa pesquisa, a concluso foi que
para aquelas crianas e adolescentes o hospital se identificava com local de tortura, de violncia e rupturas21.
Doenas agudas so as
doenas de evoluo curta
e rpida desde quando
diagnosticadas, devendo ser
tratadas o mais precocemente possvel; j as crnicas so
as doenas cujo diagnstico
pode ser difcil, exigindo tratamento prolongado e muitas
idas instituio para consultas, exames e tratamentos
especficos.
A enfermagem realiza
grande parte dos procedimentos indispensveis criana, como tambm
tem maior possibilidade de estar a seu lado. Portanto, esse contato deve ser
afetivo e efetivo, feito para amenizar o sofrimento, a dor da criana/adolescente, de modo a lhe restabelecer a sade. Isso deve ser explicado ao
cliente e deve constituir objetivo de toda a equipe.
Toda ao deve ser realizada de maneira delicada, com tranqilidade e sem pressa. Se o profissional est tentando puncionar uma veia
e no consegue faz-lo at a terceira tentativa, se possvel, deve passar
a tarefa para outro membro da equipe. Se no houver ningum, deve
aguardar e tentar em outro momento, evitando-se, assim, aumentar o
sofrimento da criana.
Evite conter a criana no leito com ataduras ou qualquer outro
tipo de material. Mesmo aquelas muito agitadas que ficam querendo
retirar cateteres, sondas. Procure descobrir os reais motivos do que est
21 Oliveira, 1993.
127
Nos dias atuais, algumas unidades que atendem crianas j possuem reas de recreao, que contam com pessoal especializado. Sendo
assim, a equipe de sade e de enfermagem, em particular, dever sempre
que possvel incentivar a criana a participar das atividades propostas
pelo grupo de recreadoras. Caso no exista nada formalizado, poder ser
montado um local com material prprio para as diversas idades, que poder ser arrecadado por meio de campanha de doao de brinquedos usados.
22 Adams, 1976.
23 Whaley & Wong, 1999.
24 Friedmann, 1992.
128
PROFAE
Outro modo de reduzir o estresse da criana, principalmente
nas internaes, proporcionar a ela o contato com alguns materiais que simulem o instrumental hospitalar. Por exemplo, deixar que
brinque com seringas, estetoscpio, pinas, bem como que tenha
acesso a materiais usados que possam ser transformados em novos
brinquedos.
Crescimento o aumento
de tamanho e o desenvolvimento a ocorrncia de
mudanas na maturidade
psicomotora e emocional.
Para esse segmento, devemos utilizar como instrumento o Carto da Criana, que contm a curva de crescimento e a ficha de
acompanhamento do desenvolvimento.
Avaliar o crescimento e o desenvolvimento da criana/adolescente significa acompanhar seu amadurecimento biolgico, psicolgico, intelectual e moral. Esses fatores determinaro seu modo
de viver e interagir com o ambiente e as pessoas. Para que tudo se
passe de modo harmnico necessrio que antes de tudo a criana/
adolescente mantenha vnculos de afeto, proteo e aceitao.
Cabe aos pais/responsveis e/ou cuidadores promover uma
passagem natural pelas diversas fases, para que a construo desse
novo indivduo se constitua de momentos e situaes que possibilitem a formao de um ser humano equilibrado, consciente das suas
limitaes e possibilidades.
A psicologia moderna tem sido influenciada pelos estudos de
Piaget sobre os estgios de maturao da criana, que segundo ele
so marcados pelo desenvolvimento do pensamento. Para isso,
preciso que a criana, desde sua formao inicial, seja motivada para
a aquisio de experincias.
As experincias por que passa a criana/adolescente so influenciadas pela quantidade e qualidade dos momentos ricos de afeto e prazer proporcionados pelos adultos no lar e fora dele. Disso
ir depender desde a formao de sua personalidade at seu comportamento e o desenvolvimento da sexualidade.
129
17.1 Infncia
Esta fase compreende trs estgios, a saber: a primeira infncia (at os 2
anos de idade), a segunda infncia ou fase pr-escolar (dos 2 aos 6 anos) e a
terceira infncia ou fase escolar (dos 6 anos at o incio da puberdade).
A primeira infncia fase do lactente o perodo no qual a
principal alimentao da criana o leite, principalmente materno. Ela
passa por modificaes importantes durante seu desenvolvimento fsico, e vai adquirindo habilidades, por exemplo: a partir de 3 meses j ri,
observa o ambiente que a cerca; senta-se aos 6 meses; engatinha aos 9
meses e at um ano j estar andando sozinha.
A famlia deve estar orientada para promover a estimulao da
criana, com medidas simples, mas muito eficazes, como: conversando, emitindo sons diferentes, acariciando-a. Tambm poder utilizar
materiais coloridos, luminosos, que muitas vezes so por ns jogados
fora como sucata (caixas de papelo de diferentes tamanhos, rolos de
papel higinico, argila, jornais usados, garrafas de plstico e latas vazias
com as tampas, tintas coloridas, papis brilhantes, lpis de cor, restos
de mechas de l de vrias cores).
Alm disso, por ser uma fase de descobertas, a famlia tambm
deve ter o mximo cuidado com acidentes a que a criana possa estar sujeita. Por isso, no se deve deixar a criana ter contato com
peas pequenas ou substncias nocivas que possa engolir, deve-se
evitar quedas, queimaduras e sufocao com plsticos.
Todos esses so fatos comuns em que o prprio adulto coloca
a criana em situao de risco. Dar alimentos criana deitada, por
exemplo, uma delas, bem como oferecer-lhe alimentos que estejam preparados h muito tempo e no conservados adequadamente, o que pode provocar intoxicao alimentar.
A partir dos dois anos a criana est em pleno desenvolvimento motor, comea a ficar independente e se interessar pelo outro,
participando de brincadeiras, ouvindo histrias. Encontra-se em plena fase de curiosidade, querendo saber o que e o porqu das coisas a
sua volta, j conhecendo um nmero maior de palavras. Reage muito separao dos pais, mas suporta perodos curtos de ausncia.
medida que os anos passam, a criana mostra-se ativa, independente, confiante e quer fazer tudo o que vem a sua cabea, precisando
haver, portanto, ateno redobrada da famlia que precisa impor-lhe
limites. Ela est aprimorando suas habilidades musculares, bem como
buscando conhecer e dominar coisas novas, em busca de sua independncia. Tambm passa a ter preferncias, escolhendo seu grupo.
O indivduo nessa fase est em processo de formao da personalidade e comeando a conhecer valores como responsabilidade,
compromisso, cooperao, moral.
130
PROFAE
17.2 Puberdade e adolescncia
A adolescncia caracteriza-se por alteraes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais, e pode ter durao variada, dependendo do
indivduo. As modificaes que ocorrem com o adolescente se do em
todos os rgos e estruturas do corpo, devido ao dos hormnios.
Trata-se da fase chamada de puberdade, que termina quando pra o
crescimento dos ossos e conclui-se o amadurecimento das gnadas,
quando o indivduo j pode gerar filhos.
Durante esse perodo os jovens esto em busca de identidade,
formada atravs da interao do mundo interior com o exterior, o que
poder lev-lo ao sentimento de perda, devido passagem da fase infantil para a adulta; procura de autonomia, auto-afirmao; evoluem
sexualmente; reivindicam seu espao na sociedade, tendendo a reunirse em grupos afins; esto sujeitos a constantes mudanas de comportamento, por isso necessitam de dilogo e apoio.
Gnadas So os rgos
que produzem as clulas
sexuais os testculos no
homem e os ovrios na
mulher.
Considera-se que o adolescente apresenta uma puberdade normal quando nas meninas h o surgimento do broto mamrio e dos
plos pubianos entre os 8 e os 13 anos; j nos meninos, quando h
o aumento do volume dos testculos e o aparecimento dos plos
pubianos entre os 9 e os 14 anos.
Dentre os problemas encontrveis na adolescncia, pode-se
falar da puberdade precoce, ou seja, quando os caracteres sexuais j
citados surgem antes dos 8 anos de idade. Pode haver tambm a
puberdade retardada, quando o adolescente ainda no apresenta os
caracteres sexuais desenvolvidos aps os 14 anos de idade.
Quando h evidncias de desenvolvimento fsico anormal (baixa estatura, aquisio de massa muscular, demora ou precocidade
no aparecimento dos caracteres sexuais), o profissional de sade
deve agendar as sesses de acompanhamento do adolescente a intervalos regulares no-superiores a seis meses. Deve ser investigada a histria familiar, a presena de patologias como desnutrio, parasitoses,
131
doena crnica. Se houver necessidade, deve-se encaminhlo para servios especializados de referncia na regio.
Outro aspecto importante a ser observado na adolescncia o desenvolvimento psicolgico. Todos sabemos ser
esta fase um momento difcil na vida do indivduo e de sua
famlia. O adolescente comea a querer expressar opinio e
pensamento prprios, o que muitas vezes, pode levar a brigas, revolta e inconformismo. Cabe famlia proporcionar
um convvio saudvel, atravs do dilogo. Caso seja detectada alterao marcante no comportamento do adolescente
(conduta agressiva, isolamento, desinteresse e conseqente
abandono da escola, desleixo pessoal, dificuldades no convvio familiar e no relacionamento interpessoal), o profissional
de sade deve encaminh-lo para atendimento nos setores
de sade mental.
O trmino da adolescncia acontece de maneira distinta para cada
indivduo, por isso difcil precisar a poca. Alguns fatores como determinados sinais de maturidade, desenvolvimento sexual e a estrutura
familiar so indicadores e determinantes nesse processo.
17.3 Sexualidade
A sexualidade normalmente manifesta-se antes da adolescncia,
por meio da masturbao praticada por meninos e meninas. Na adolescncia h uma evoluo sexual, quando o conhecimento e o desenvolvimento do aparelho genital estimula a prtica do sexo e leva escolha
de um parceiro. De incio, de forma tmida e superficial, mas aos poucos progride no sentido de maior intensidade e busca de intimidade,
tornando o adolescente sexualmente ativo.
A educao sexual deve ser iniciada na famlia e na escola desde
o ensino fundamental e reforada nos perodos posteriores, principalmente na adolescncia. Deve ser dada nfase aos cuidados com a higiene do corpo e ao comportamento sexualmente responsvel, com a preveno das doenas sexualmente transmissveis e com o uso de prticas contraceptivas, alm de se abordar outros pontos, s vezes polmicos, como masturbao, namoro, aborto, homo e heterossexualidade e
atitude pornogrfica.
A iniciao sexual precoce tem sido motivo de preocupao da
famlia e da rea de sade. Ocorre devido falta de orientao segura
por parte de todos os responsveis pela educao do adolescente nos
diferentes espaos. Tal procedimento tem ocasionado graves conseqncias tanto fsicas quanto psquicas para ele e tem levado, em nmero crescente de casos, gravidez indesejada, promiscuidade sexual e ao aborto.
132
PROFAE
Cabe aos profissionais de sade, no caso especialmente ao
auxiliar de enfermagem, promover uma prtica de sade na comunidade (praticando educao para a sade na visita domiciliar, em
escolas, associaes) e nas instituies, colaborando na mudana
de hbitos prejudiciais sade, estimulando o auto-cuidado. O profissional de sade como educador deve ser um facilitador, um ouvinte que leva em conta o saber do adolescente e adota uma postura compreensiva e crtica, buscando as solues em conjunto com
os envolvidos.
25 Wong, 1999.
26 Zagonel, 2000.
133
O cuidado profissional deve favorecer o conhecimento da adolescente gestante sobre as transformaes por que ela vai passar, estimulando-a ao
auto-cuidado e ao enfrentamento das dificuldades e conflitos, atravs da formao de grupos de discusso nos servios de sade e na comunidade, onde
as adolescentes encontrem solues para seus prprios problemas e dificuldades. Um dilogo franco e aberto fundamental.
Deve-se tentar reduzir as conseqncias psicossociais de uma gestao precoce e outros agravos aos filhos, prpria mulher e famlia.
Dentre essas conseqncias, podemos destacar o medo; a insegurana; a
no-aceitao da gravidez pelos familiares; a rejeio gravidez pela prpria gestante; a responsabilidade com um novo ser.
Um tratamento pr-natal de qualidade deve estar disponvel durante todo processo at o perodo posterior ao nascimento do beb, o
que certamente resultar em situaes to favorveis quanto nos casos
de gravidez de mulheres de maior idade.
Devem ser dadas orientaes em relao aos cuidados com o
corpo e a mente; informaes sobre as transformaes corporais; sexualidade; nutrio adequada; sono; repouso; cuidados com o recm-nascido. preciso que a adolescente aceite a maternidade como um processo que pode ser saudvel e conscientize-se do seu papel de me.
Facilitar sua adaptao nova situao, oferecendo-lhe suporte e recuperao da auto-estima indispensvel.
PROFAE
A lei ressalta que esse grupo deve ter todos os direitos como
toda pessoa humana, bem como oportunidades para seu desenvolvimento fsico, mental, moral, social e espiritual.
Cabe ao poder pblico, sociedade e comunidade dar prioridade ao atendimento dos direitos da criana e do adolescente, ou
seja, o direito vida, sade, educao, alimentao, lazer e esporte,
cultura, profissionalizao, dignidade, respeito e poder conviver no
seio da famlia.
O Estatuto prev como fiscalizadores desses direitos o Conselho
dos Direitos da Criana e do Adolescente (atua nos nveis federal, estadual
e municipal) e o Conselho Tutelar (atua nos municpios).
Apesar disso, a realidade tem mostrado que a populao infantojuvenil est submetida a situaes de risco, explorao do seu trabalho,
violncia, drogas e outros problemas. Tal situao nos obriga a constatar que a lei no tem sido cumprida no pas, necessitando que todos os
responsveis se unam em prol da garantia de uma adequada qualidade
de vida para esse grupo, principalmente dos oriundos das classes menos favorecidas, em situao de pobreza quase absoluta. preciso dar
condies de exerccio da cidadania a esses brasileiros!
Essa alimentao conhecida como multimistura e tem recuperado, com sucesso, crianas em estado de extrema desnutrio,
por fornecer uma gama de orientaes que auxiliam na reduo dos
ndices de morbi-mortalidade infantil.
Paralelamente erradicao da poliomielite no ano de 1994,
observa-se um aumento do nmero de casos de crianas acometidas
por sarampo, tuberculose e outras doenas prevenveis por vacina.
Isso demonstra que os governos institudos tm muito ainda a realizar
em prol da populao, com a ajuda da sociedade civil. As aes j
colocadas em prtica precisam ser intensificadas, mas, principalmente, necessrio e urgente melhorar as condies de vida da populao
136
PROFAE
brasileira, com oferta de emprego, distribuio de terra, sade e educao, para que, desse modo, as famlias possam prover seu sustento e exercer sua cidadania.
Doenas perinatais So
as doenas que acometem
as crianas no perodo prximo ao seu nascimento.
137
O AIDPI adaptado, em cada pas, s normas nacionais e s caractersticas epidemiolgicas da populao, atende s principais razes pelas
quais se leva uma criana ao mdico, assim como capacita o profissional
que o utiliza a buscar as referncias adequadas a cada caso. A estratgia
no definir diagnsticos especficos mas, por intermdio dos sinais e sintomas avaliados, definir o grau de risco em que se encontra a criana, estabelecendo a interveno apropriada.
Para que se alcancem as metas estabelecidas para o AIDPI necessrio que aconteam treinamentos e divulgao, por meio dos demais programas governamentais, objetivando uma cobertura nacional.
PROFAE
problemas encontrados nessa populao, agravados pela situao social e econmica. A adolescncia considerada pelo Ministrio da Sade
como a fase compreendida entre os 10 e os 19 anos. Durante esse perodo, ocorrem mudanas e transformaes marcantes na vida do indivduo, como j vimos.
Esse grupo tem sido considerado de risco porque os jovens
esto cada vez mais sujeitos a situaes de privao, quais sejam:
fome, desnutrio, analfabetismo; defrontam-se com a violncia;
sujeitam-se prostituio e s drogas; vivem situaes de desintegrao familiar e social.
Ao atender um adolescente nas unidades de sade, os profissionais
da rea devem levar em considerao que ele poder estar passando por
alteraes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Pensando em tais
possibilidades, o Ministrio da Sade prope como ao bsica atender o
adolescente de maneira integral, determinando como prioridade o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento.
O Projeto Acolher, criado por uma parceria do Ministrio da Sade
e da Associao Brasileira de Enfermagem, tem como objetivo propor
e desenvolver aes integradas que propiciem transformaes no modo
de pensar e de fazer enfermagem, renovando seu compromisso com a
integralidade da assistncia ao adolescente. Para tal, necessrio sensibilizar o corpo profissional e dar condies para que enfermeiros,
tcnicos e auxiliares de enfermagem atuem de maneira diferenciada na
ateno sade do adolescente, planejando, implementando e avaliando as aes previstas no projeto.
A equipe de enfermagem deve proporcionar ao adolescente a
possibilidade de exercer um papel ativo na construo de sua vida
pessoal e nas relaes em seu contexto social, na busca de autonomia, exerccio da cidadania e assuno da responsabilidade social.
Devemos reconhecer a adolescncia como um momento diferenciado da vida do indivduo; assim, preciso abandonar os preconceitos e julgamentos e manter com o jovem uma relao humanizada.
Esse cuidado deve incluir sua famlia, pois a que ele estabelece vnculos que levam construo da sua identidade e totalidade
como ser humano.
!
!
preveno dos fatores de risco inerentes a cada faixa etria, inclusive no que se refere ao meio em que a criana/adolescente
est inserido, de modo a promover a preveno das doenas
que mais acometem a populao, como diarrias, problemas respiratrios, dentre outros;
incentivo ao aleitamento materno e nutrio adequada;
sensibilizaco da famlia sobre a importncia das vacinas na
qualidade de vida da criana.
Em relao ao adolescente, os profissionais devem oferecer ateno e apoio no s quanto ao desenvolvimento emocional e afetivo, como
tambm aos fatores de risco a que ele pode estar sujeito, como as doenas
sexualmente transmissveis, a gravidez indesejada e o uso de drogas.
A pneumonia, como qualquer outra infeco, estimula o sistema imunolgico, fazendo com que as clulas de defesa se organizem para destruir o agente invasor. Quando uma criana est desnutrida e/ou doente, suas defesas no funcionam bem e a infeco es140
PROFAE
palha-se por todo o corpo rapidamente, podendo lev-la facilmente
morte. Por esses motivos algumas orientaes devem ser oferecidas
me e/ou responsvel para evitar pneumonias. Dentre elas, podemos
destacar: a manuteno das vacinas em dia, evitando assim que doenas como o sarampo e a pneumonia por hemphilos coloquem em risco
a vida da criana; uma nutrio adequada, acompanhando o crescimento e o desenvolvimento pelo carto da criana e inscrevendo-a nos
programas de suplementao alimentar, caso seja necessrio; no-permanncia da criana por muito tempo em ambientes fechados, sem
ventilao, principalmente se neles houver algum doente; estmulo ao
aleitamento materno exclusivo at os seis meses, j que o leite materno
uma fonte importantssima de nutrientes e de clulas de defesa para a
criana.
Ao receber uma criana preciso observar os sinais indicativos
de sofrimento respiratrio, pela contagem da freqncia respiratria e
pela observao de tiragens intercostais e subcostais. Sero esses sinais
que devero indicar, ou no, a emergncia das aes.
Tiragens intercostais e
subcostais - uma respirao
difcil, perceptvel pela entrada do trax ou da barriga da
criana entre as costelas (intercostais) ou abaixo delas
(subcostais).
Em crianas de at dois
meses a freqncia respiratria normal ser de 60
ipm (incurses por minuto);
em crianas de at um
ano, 50 ipm e at quatro
anos, 40 ipm.
Imunoincompetentes So
pessoas cujo sistema
imunolgico ainda no est
pronto para desenvolver
suas funes de defesa do
organismo.
Drogas imunossupressoras
So medicaes capazes de
diminuir a resistncia do organismo agresso de microrganismos.
141
Gemidos, palidez cutneo-mucosa acentuada, letargia, dificuldade em sugar ou alimentar-se, convulses, estridor (respirao ruidosa, som rouco e grosseiro nas vias areas altas) em repouso, crises
de apnia (parada respiratria), cianose em lngua, unhas e regio em
torno da boca, so sinais de extrema gravidade e exigem interveno
imediata.
O tratamento para pneumonias inclui o uso de antibiticos via
oral, intramuscular ou venosa. importante que esses medicamentos
sejam administrados rigorosamente no horrio, pois eles levam um tempo determinado para alcanar, no sangue, uma quantidade suficiente para
matar ou impedir a multiplicao das bactrias. Quando o intervalo no
respeitado, as bactrias podem tornar-se resistentes ao tratamento.
Reaes anafilticas So
reaes alrgicas de grande
amplitude que podem levar
morte por edema de glote.
Macronebulizao a
nebulizao utilizando dispositivo de umidificao por traquia. No gera micro partculas.
Problemas como
ressecamento da crnea e
cegueira podem seguir-se ao
tratamento com oxignio em
doses acima da tolerada.
PROFAE
traqueal, seguindo as normas preconizadas, conforme a necessidade da
criana; administrar oxignio e medicao, observando os cuidados j
mencionados.
Em locais onde no haja um servio de fisioterapia disponvel, cabem
enfermagem os cuidados de mobilizao das secrees (mudana de
decbito, vibrao torcica), evitando assim atelectasias (reas com alvolos
obstrudos no possibilitando as trocas gasosas necessrias.)
Broncodilatadores So
medicamentos que alteram a situao de broncoespasmo, relaxando a
musculatura que reveste
os brnquios.
A criana poder apresentar um quadro importante de sofrimento respiratrio em vigncia de uma crise de bronquite ou asma.
O tratamento a ser feito a base de broncodilatadores e a via
de escolha , principalmente, a inalatria. Aps a nebulizao, a
criana deve permanecer em observao por, pelo menos, trinta minutos a fim de ser reavaliada. Se for necessrio, o tratamento poder ser repetido. Quando a criana no responde medicao por via
inalatria, pode ser necessria medicao venosa ou ainda a adoo
de outras medidas mais invasivas.
Espoliante o agente
capaz de impedir a absoro de substncias vitais
para o organismo.
144
PROFAE
!
Bem, alerta
Normais
Presentes
midas
Bebe normalmente
Irritado - intranqilo
Fundos
Ausentes
Secas
Sedento, bebe rpido e
avidamente
Comatoso - Hipertnico
Muito fundos
Ausentes
Muitos secas
*Bebe mal ou no
capaz
2- EXPLORE
SINAL DA PREGA
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Muito lentamente
Cheio
Normal (at 3 seg.)
Rpido, dbil
Prejudicado (de 3-5 seg.)
PULSO
ENCHIMENTO
CAPILAR
3- DECIDA
4- TRATE
No tem sinais de
desidratao
Use Plano A
Use Plano B
Use Plano C
*Manter a alimentao habitual, em especial o leite materno, aumentando a freqncia das mamadas. No se deve modificar o tipo
e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietticos e aumentando a freqncia com a qual so oferecidos para que, na falta
de apetite, a ingesto fique prximo dos nveis normais.
145
O soro caseiro, feito com acar, sal e gua, muito bom para
crianas e adultos com diarria. fcil de prepar-lo:
1. Lave bem as mos.
2. Encha um copo grande (200 ml) com gua limpa, fervida.
3. Coloque uma medida pequena e rasa de sal.
4. Coloque duas medidas grandes e rasas de aucar.
5. Mexa bem e d em colheradas.
Prove o soro antes de oferecer ao doente, para verificar que no
esteja mais salgado que gua de cco ou lgrimas.
!
PROFAE
!
3. A soluo depois de preparada pode permanecer em temperatura ambiente at 24 horas. Aps esse perodo, deve ser descartada e preparada nova soluo.
4. Os sais no podem ser diludos em outro lquido que no seja
gua, nem acrescido de acar ou outras substncias visando melhorar o sabor.
!
Acompanhamento
*Terminada a reidratao, a criana dever receber alta. Os familiares devero ser informados que a diarria poder durar ainda alguns dias;
*Fornecer dois envelopes de SRO, cuja preparao deve ser ensinada e demonstrada;
*Aps cada evacuao lquida, oferecer SRO nos seguintes volumes;
Crianas at 12 meses
10 anos ou mais
PROFAE
A outra forma de desnutrio chamada de marasmo. uma
forma mais grave de desnutrio e acontece por ingesto insuficiente
de protenas e calorias. comum em famlias nas quais os adultos se
alimentam antes das crianas, em poca de carncia de alimentos
poca de seca, por exemplo. A criana com marasmo apresenta-se
irritadia, retrada, letrgica, com a pele flcida e enrugada, com aparncia de velha. freqente o aparecimento de doenas debilitantes
nessas crianas, como: tuberculose, parasitoses, disenteria, e outras. O
marasmo significa no s a ingesto insuficiente de nutrientes, mas
tambm encarna a sndrome da falta de afeto e de proteo.
Disenteria - a doena
aguda com leses
inflamtorias do intestino,
podendo at apresentar
evacuaes
sanginolentas.
Hematcrito o nmero
de hemcias presente
numa amostra de sangue.
Existem vrios tipos de anemias, mas aqui abordaremos somente as mais freqentes; so elas:
!
A infiltrao na medula ssea determina uma diminuio na produo dos elementos figurados do sangue e as conseqncias so a anemia, a trombocitopenia, e a neutropenia.
Neutropenia a deficincia
de leuccitos circulantes.
rgos hematopoiticos
So rgos onde os elementos constitutivos do
sangue so formados.
Os sintomas que envolvem a leucemia dependem das reas atingidas. H os sintomas da anemia, da tendncia hemorrgica, da susceptibilidade a infeces e alguns especficos que merecem da enfermagem todo o cuidado possvel, tais como: intensa dor ssea, resultado
da invaso do tecido neoplsico na medula ssea. A dor nessa fase
pode ser to intensa que no cede aos mais potentes analgsicos.
uma situao de extremo sofrimento para a criana, para o acompanhante e para a equipe.
O tratamento da oncologia peditrica pode ser quase to doloroso quanto a prpria doena, uma vez que lida com situaes-limite. Em
geral, constitui-se de trs fases, a saber:
150
PROFAE
!
Fase de remisso durante a qual a quimioterapia tem por objetivo cessar a produo medular, ou seja, fazer desaparecer as
clulas neoplsicas. Nessa fase do tratamento, a criana fica
mais vulnervel, exposta a episdios de sangramento, podendo
chegar a hemorragias macias e, assim, a anemias importantes,
inclusive com risco de choque, e a infeces de todo tipo, inclusive as causadas por microrganismos provenientes da flora
de seu prprio corpo.
Alguns cuidados de competncia da enfermagem so imprescindveis: observao rigorosa durante a administrao das drogas pelo risco de
reaes alrgicas; de infiltrao extravascular, causando necrose no tecido
atingido; de leses neurolgicas; de distrbios gastrintestinais, como vmitos incoercveis; e ainda de leses tardias como perda da funo renal pelo
depsito de substncias nocivas (cristais ou metablitos) das drogas utilizadas. Nesse momento importante lembrar que cabe enfermagem manter um nvel satisfatrio de hidratao durante o tratamento, o que evitar
a leso renal.
Lidar com a criana portadora de uma neoplasia um desafio
para a equipe, exigindo do profissional a competncia tcnica e sensibilidade para suportar, muitas vezes, o sofrimento e as perdas,
oriundas da sua vida profissional.
19.5 HIV/AIDS
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) no distinta
na criana no que se refere fisiopatologia. Difere apenas em relao
ao adulto quanto ao mecanismo de transmisso que, na criana, se d
predominantemente por via vertical, ou seja, a doena transmitida da
me para a criana por via transplacentria, durante a gestao, ou
151
PROFAE
Esse tipo de substncia deve ser administrada via
intramuscular, preferencialmente; quando administrada por via venosa deve ser infundida no mnimo por 30 minutos e diluda adequadamente a fim de diminuir sua toxicidade e sua capacidade de
agredir o endotlio venoso.
Outro cuidado importante a ser observado na administrao dos
antimicrobianos so as reaes alrgicas, que vo desde nuseas e diarrias at episdios de edema de glote com risco de morte.
A mais recente classe de medicamentos utilizada a dos antivirais,
drogas aprimoradas aps o aparecimento da AIDS, cuja principal ao
impedir a multiplicao dos vrus dentro do corpo humano; hoje j
existem vrios tipos, com diferentes mecanismos de ao. Substncias
como os antiretrovirais e outras conseguiram garantir uma sobrevida
importante para os pacientes contaminados pelo vrus da AIDS. No
entanto, apesar de representarem um importante avano no tratamento
da AIDS, essas drogas causam vrios efeitos indesejveis, requerendo
de quem as utiliza muitos cuidados.
H tambm alguns cuidados gerais que devem ser observados
na administrao de medicao em pediatria. Por isso, deve-se procurar:
!
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administrar o medicamento que foi preparado pela prpria pessoa, evitando faz-lo caso tenha sido preparado por outro profissional.
PROFAE
preciso investir em medidas preventivas, como a promoo da
educao em sade junto ao adolescente e criana, incentivando, por
exemplo, a prtica de esportes. Devemos mant-los informados sobre os
riscos e seqelas (conseqncias) que podem compromet-los de forma
permanente, principalmente pelo fato de estarem em fase de transformaes biolgicas, fsicas e emocionais. Deve-se discutir com eles os motivos
que levam as pessoas ao consumo de drogas, seus efeitos no organismo, os
problemas e as complicaes do uso. Assim procedendo, poderemos ajudar na desmistificao da imagem da droga como produtora de prazer e
facilitadora de boas relaes.
28 Tassitano, 1997.
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PROFAE
_________. Assistncia ao Planejamento Familiar. Normas e Manuais Tcnicos.
Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Braslia. 1987.
_________. Manual do Coordenador de Grupos de Planejamento Familiar. Braslia,
1987.
_________. INCa. O Controle do Cncer Crvico-Uterino e de Mama, Normas e
Manuais Tcnicos. 1994.
_________. Assistncia ao Planejamento Familiar. Braslia: COSAM, 1996.
_________. Falando sobre doenas da mama. Rio de Janeiro: Pro-Onco. 1996.
PASSOS, Mauro Romero Leal. Mtodos para no engravidar. Educao e Avaliao. Rio de Janeiro. Editora Cultura Mdica, 1edio, 1986.
SOS CORPO. Grupo de Sade da Mulher (Recife). Viagem ao Mundo da
Contracepo Um guia sobre os mtodos anticoncepcionais. Recife: Editora Rosa
dos Tempos, 1991.
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