OS PRINCPIOS DA MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE

The principles of Family and Community Medicine

Carlos Eduardo Aguilera Campos1
Resumo
A consolidao da especialidade medicina de famlia e comunidade uma condio
essencial para garantir a implementao e o fortalecimento das atuais diretrizes da
Ateno Bsica e da Sade da Famlia no Brasil. Apesar do recente aumento da oferta de
programas de residncia em medicina de famlia no pas, a procura por parte de mdicos
recm-formados permanece relativamente baixa. Este artigo faz uma reviso da literatura
internacional buscando descrever o histrico e as bases conceituais que fundamentaram o
surgimento desta especialidade. As principais caractersticas do perfil e do trabalho deste
especialista tambm so analisadas. Visa-se, assim, estimular o debate sobre o tema na
comunidade acadmica e entre os profissionais e gestores da rea de sade.
Palavras-chave: Programa Sade da Famlia; Medicina de Famlia, Ateno Primria a
Sade; Brasil.
Abstracts
The consolidation of Family and Community Medicine as a specialty is an essential
condition to assure the implementation and strengthening of the current Basic Care and
Family Health directives in Brazil. In spite of the recent increase in the offer of Medical
Residency programs in the country, the demand for this specialty by new doctors remains
relatively low. This article reviews the international literature and seeks to describe the
history and the conceptual basis that gave rise to this specialty. The main characteristics
of this specialists work and profile are also analyzed, with the objective of stimulating
debate about the issue in the academic community and amongst health professionals and
managers.
Key words: Health Family Program; Family Practice; Primary Health Care; Brazil.
1 INTRODUO

As propostas de reformulao da Ateno Bsica no Brasil, por parte do Governo

Federal, estados e municpios prevem a instalao de 40 mil equipes de Sade da
Famlia. Para garantir o cumprimento deste objetivo, estratgias tero que ser traadas
para que, de forma sustentada, haja disponibilidade de pessoal para este trabalho. O
profissional mdico considerado um recurso crtico, podendo colocar em risco este
objetivo. De fato, o processo de implantao das Equipes e Unidades de Sade da
Famlia, iniciado em 1993, se realizou em descompasso com a estruturao e o
1

Prof. Adj. FM-NESC/UFRJ. Coord Sade Coletiva CBM-UGF

Doutor em Medicina Preventina FM-USP
Endereo: Universidade Federal do Rio de Janeiro, Ncleo de Estudos de Sade Coletiva.
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho 5 andar. Assessoria de Planejamento Av Brigadeiro
Trompowski, Cidade Universitria, Iha do Fundo, CEP:20930-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Telefone: (21) 25626212 E-mail: cadu@vetor.com.br

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fortalecimento da especialidade mdica mais adequada para realizar este trabalho: o

mdico de famlia e comunidade. Atendendo de forma reativa a necessidade de formao
deste especialista, as universidades e servios ligados s secretrias de sade j
conseguiram credenciar, junto Comisso Nacional de Residncia Mdica, quinhentas
bolsas de especializao nesta modalidade, incluindo o primeiro e o segundo ano de
residncia.
Cumpre aqui destacar os esforos do Ministrio da Sade na implantao de
programas de residncia multi-profissional em sade da famlia, includo a o profissional
mdico. A crescente oferta no nmero de vagas pode ser considerado um esforo
importante do aparelho formador, considerando que a medicina geral comunitria,
antecessora da especialidade em questo, tinha sofrido um grande esvaziamento em
meados da dcada de oitenta, em decorrncia da pouca prioridade dada pelas polticas de
sade, ento vigentes, a este especialista.
Os dados referentes aos residentes efetivamente em formao, no ano de 2004,
revelam, porm, uma situao pouco satisfatria. Segundo informaes do Ministrio da
Educao, esto cursando as residncias na especialidade 125 indivduos, ocupando
apenas 20% das vagas ofertadas, includos o primeiro e o segundo ano.(BRASIL, 2004)
Caso esses nmeros no sejam fruto de sub-notificaes, conclui-se que, apesar do
aparelho formador estar respondendo de maneira mais gil necessidade de novos
profissionais, a percepo e a adeso dos recm-formados sobre as necessidades da
estratgia da Sade da Famlia podem ser consideradas ainda muito baixas, ainda mais
quando se considera o nmero de egressos das escolas de medicina, as ofertas de trabalho
na Sade da Famlia e a grande divulgao desta estratgia na mdia e no meio
acadmico. Mesmo sendo prematuro levantar hipteses para as causas desta situao, esta
pode indicar uma dificuldade, por parte dos estudantes de medicina, em discriminar e
valorar os atuais desafios e necessidades do SUS diante da presso e do fascnio que o
complexo mdico industrial, cada vez mais diverso e tecnologicamente sofisticado e
dinmico, exerce sobre o imaginrio dos profissionais de sade. (LUCCHESE, 2003)
Outra causa pode estar relacionada ao pouco conhecimento desta especialidade mdica.

Este trabalho realiza uma reviso bibliogrfica que tem como objetivo aprofundar
o conhecimento das origens desta especialidade, as concepes histricas que motivaram
o surgimento desta rea de atuao mdica em outros pases, bem como o atual consenso
a respeito das bases tericas e conceituais que fundamentam a sua atuao. Busca-se,
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assim, fomentar o debate sobre a necessidade de estruturao e desenvolvimento da

formao graduada e ps-graduada em medicina de famlia e comunidade.

2 O CAMPO DE ATUAO DA MEDICINA FAMILIAR: A ATENO

PRIMRIA

Apesar do termo mdico geral (general practitioner) ser secular, relacionado

prtica mdica realizada na Inglaterra, somente aps a Segunda Guerra tornou-se a pedra
angular do Sistema Nacional de Sade naquele pas, no incio dos anos cinqenta do
sculo passado.
Suas caractersticas bsicas estavam relacionadas idia de se alcanar os
pacientes precocemente no ambiente domiciliar, provendo cuidados contnuos, incluindo
a preveno das doenas, fossem elas de natureza mental ou fsica.
Nos EUA, a Medicina Geral alcanou o seu apogeu nos incio dos anos 40.
poca, os mdicos gerais representavam oitenta por cento de todos os profissionais em
atividade. O declnio da prtica geral est relacionada ao avano cientfico da prtica
mdica e mudana do ensino mdico proposto pelo relatrio Flexner. A origem das
discusses e crticas sobre o declnio acentuado desta especialidade reportou-se ao
movimento da Medicina Comunitria, que se insurge contra a hiperespecializao e como
uma forma de resistncia nfase dada ao modelo Flexneriano, que preconizava o estudo
cientfico e parcializado do paciente estritamente no ambiente dos hospitais
universitrios. Aquele movimento, ao contrrio, tinha uma preocupao com as demandas
psicossociais dos pacientes e se constituiu em um movimento dentro das escolas mdicas.
Pressupunha-se que a prestao de cuidados de sade aos indivduos se desse em seu
contexto epidemiolgico e social. Assim se impunha o conhecimento das condies e
necessidades de sade e o seu manejo por meio de mtodos e intervenes apropriadas
sobre populaes definidas e conhecidas.
O termo medicina familiar ir se fortalecer nos EUA, neste movimento de
estruturao de uma nova especialidade, em oposio, e como uma reao
fragmentao gerada pelo incremento no nmero de especialidades e sub-especialidades
mdicas. Em um intervalo de 100 dias, no ano de 1966, quatro relatrios lanaram as
bases para a criao da nova especialidade: The National Commission Health Services
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(Folsom Commission), Citizens Commission on Graduate Medical Education (Millis

Commisision Report), The report of the Ad Hoc Committee on Education for Family
Practice of Council on Medical Education (Willard Report), The report of The Committee
on Requirements for Certification of the American Academy of General Practice. Todos
eles criticavam a hiperespecializao e propunham mudanas no ensino mdico. O Millis
Report enfatizava que, no mundo acadmico, costume se premiar o conhecimento
aprofundado e especializado em detrimento do saber integral a respeito de campos e reas
mais abrangentes da cincia. Talvez estas atitudes sejam prprias entre cientistas, uma
categoria que considera mais honrados aqueles homens que alargam as fronteiras do
conhecimento. Mas em medicina, apesar de intimamente baseada na cincia, a aplicao
que deve ser considerada mais importante.
Com o declnio do nmero de mdicos clnicos gerais, em meados dos anos
sessenta do sculo passado, foi estimulada a criao de residncias em medicina de
famlia, alm de medicina interna e pediatria. Em 1970, o percentual de especialistas j
era de 80% do total de mdicos. Aqueles que militavam no campo da clinica mdica
defenderam, portanto, uma soluo aparentemente paradoxal com relao luta contra a
hiperespecializao: a criao de uma nova especialidade. Em 1971, a Academy of
General Practice passa a ser denominada American Academy of Family Physicians. Na
Europa, o movimento pelo renascimento da Medicina de Famlia se fortalece a partir
desta mesma poca. Em 1970, acontece a I European Conference in the Teaching of
General Practice, em Bruxelas, que enfatiza as mesmas crticas e sugestes dos colegas
norte-americanos. A formao do Grupo de Trabalho, chamado de Grupo de
Leeuwenhorst, durante a II Conference in the Teaching of General Practice, em
Noordwijkerhout, Holanda, no ano de 1974, pode ser considerado um marco importante
para o fortalecimento da Medicina de Famlia na Europa. Este grupo composto por 15
membros de 11 pases da Europa produziu trs importantes documentos ou Declaraes.
A primeira, em 1975, e revisado em 1981, define o trabalho do mdico e descreve os
objetivos do treinamento e da formao do especialista.

Em 1977, uma Segunda

Declarao contm contribuies para a prtica geral na formao de graduao. A

terceira declarao aborda o tema da educao continuada.

O processo de unificao

europia refora a necessidade de uniformizao da formao graduada e ps-graduada.

As discusses sobre este tema tm enfatizado a necessidade de que todos os pases
adotem programas de ps-graduao, na modalidade de residncia mdica, em medicina
de famlia. Sobre este assunto, o Grupo de Leeuwenhorst, reunido em 1979, faz a
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seguinte afirmao: todos os pases deveriam produzir generalistas nos quais o povo
possa ter completa confiana e isto no poderia ser alcanado sem que a qualidade e a
durao do treinamento sejam comparadas com outros clnicos.
Uma nova vertente tcnica e poltica para motivar o crescimento do interesse por
esta especialidade foi o movimento da Ateno Primria Sade. Tanto assim que,
atualmente, existe um consenso, reconhecido mundialmente, tanto entre as corporaes
nacionais quanto as internacionais, que a Ateno Primria o campo especfico do
trabalho a ser desenvolvido por este especialista.
O termo Primary Care (Ateno Primria) foi introduzido em 1961, por White, e
apontou para a necessidade de mdicos generalistas na era da especializao.
Contriburam, ainda, para a ampliao do conceito de Ateno Primria e, por
conseguinte, para a ampliao do papel do mdico de famlia e comunidade dois
movimentos histricos: a reformulao do sistema de sade canadense, implantado a
partir do informe Lalonde2, de 1974, e as discusses de representantes de vrios pases no
mbito da Organizao Mundial da Sade, que gerou o movimento da Ateno Primria
Sade (APS), e que culminou com a realizao da Conferncia de Alma Ata, em 1978.
importante frisar que o contexto histrico em que surgiram estas propostas foi marcado
pela crescente urbanizao, pelo crescimento populacional e pela desigualdade. Os
governos estavam sendo chamados a buscarem estratgias de aumento da cobertura de
seus sistemas de sade com a otimizao de custos e melhoria dos indicadores de sade e
doena. A OMS, a partir de Alma Ata, definiu a Ateno Primria como assistncia
essencial, baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente fundados e
socialmente aceitveis, postos ao alcance de todos os indivduos e famlias da
comunidade, mediante sua plena participao, a um custo que a comunidade e o pas
possam suportar em todas e cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um
esprito de auto-responsabilidade e auto-determinao. A APS parte integrante do
Sistema Nacional de Sade, que constitui a funo central e o ncleo principal do
desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representa o primeiro nvel
de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o Sistema Nacional de Sade,
levando o mais prximo possvel a ateno sade no lugar onde residem e trabalham as
pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia
sade. (ZURRO, 2000) Nota-se, portanto, que o termo Primrio, nas duas definies

Lalonde era o ento Ministro da Sade do Canad que enfatizou a importncia da Promoo da Sade e Preveno das Doenas
(NR)

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acima citadas, tem primordialmente um sentido de principal, essencial, central e

fundamental e no um sentido cronolgico de primeiro nvel ou primeiro contato.
A partir da e progressivamente, novas definies e abordagens conceituais foram
sendo agregadas ao longo da histria, sem uma oposio entre elas, como por exemplo: i)
tipo de cuidado prestado por determinados mdicos (mdico de famlia, mdico
internista, mdico generalista, pediatra, gineco-obstetra); ii) conjunto especfico de aes
relacionadas assistncia de doenas ou afeces mais comuns; iii) nvel de assistncia
do sistema de sade, considerada de primeiro nvel; iv) porta de entrada ou primeiro
contato do indivduo com o sistema de sade; v) estratgia de reorganizar o sistema de
sade por meio do enfoque comunitrio, com prioridade de alocao de recursos na
comunidade em lugar de hospitais; vi) conjunto de atributos gerenciais que garantem a
acessibilidade, a integralidade, a coordenao, a continuidade e a responsabilizao do
cuidado sade.(STARFIELD, 1992)
Os rgos governamentais e as sociedades mdicas e cientficas tm buscado
consensualmente definir o termo Ateno Primria em termos de campo de atuao do
Mdico de Famlia e Comunidade. O Institute of Medicine (IOM) definiu, em documento
oficial, a Ateno Primria como a proviso de cuidados de sade de forma integrada e
acessvel por clnicos que esto responsveis em atender a grande maioria das
necessidades de sade das pessoas desenvolvendo a parceria sustentada com os pacientes
e desenvolvendo sua prtica no contexto familiar e comunitrio (IOM, 1994). Sob a
denominao de Ateno Bsica, setores do Ministrio da Sade do Brasil estiveram
tambm empenhados em definir a Ateno Primria no contexto da reformulao do
Sistema nico de Sade. Sua definio a mais abrangente possvel, situando-a como
reestruturante do sistema de sade e locus privilegiado para a garantia da integralidade da
assistncia. Esta foi definida como um conjunto de aes, de carter individual ou
coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a
promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL,
1999).

3 OS PRINCPIOS DA MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE

At muito recentemente, a Medicina Familiar e Comunitria (MFC) era definida

segundo as caractersticas do trabalho que desenvolvia. A definio de princpios da
Medicina Familiar, considerada como uma disciplina, s comeou a ser esboada
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recentemente pela Seo Europia da World Organization of National Colleges,

Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians
(WONCA, 2002).
Como j referido anteriormente, convencionou-se considerar o campo disciplinar da
MFC a APS. Importa aqui explorar as diversas definies, expostas em termos de
caracterstica da prtica mdica, desde a dcada de setenta para a especialidade em
questo. Como j citado, O Grupo de Leeuwenhorst descreveu, na Declarao de 1977, o
trabalho deste profissional da seguinte forma:

O Mdico de Famlia presta cuidados primrios, personalizados e

continuados, a indivduos, famlias e a uma determinada populao,
independente de idade, sexo ou afeco. a sntese destas funes que tem
um carter nico. O Mdico de Famlia atende os seus pacientes no
consultrio, no domiclio e, por vezes, numa clnica ou hospital. O seu
objetivo consiste em fazer diagnsticos precoces. Incluir e integrar fatores
fsicos, psicolgicos e sociais nas suas consideraes sobre sade e doena,
o que se expressar na forma como cuida dos seus pacientes. Tomar uma
deciso inicial sobre cada problema que lhe seja apresentado enquanto
mdico. Assumir a gesto contnua dos problemas dos seus doentes com
afeces crnicas, recorrentes ou terminais. O contato prolongado com o
paciente implica que poder utilizar repetidas oportunidades para colher
informao ao ritmo apropriado para cada paciente, construindo uma relao
de confiana que poder ser usada profissionalmente. Atuar em
colaborao com outros colegas mdicos e no mdicos. Saber como e
quando intervir atravs do tratamento, da preveno e da educao para
promover a sade de seus pacientes e respectivas famlias. Reconhecer que
tambm tem uma responsabilidade profissional para com a comunidade
(LEUWENHORST GROUP, 1977, p.1)
Foram ainda descritas as metas educacionais para a formao de mdicos que,
ao final de sua formao, deveriam estar capacitados e aptos a desempenhar, no
momento em que iniciam sua prtica clnica:

1. Conhecimentos

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a. O processo de adoecimento, particularmente das doenas comuns,

crnicas e aquelas com risco de srias complicaes ou conseqncias
para a vida.
b. As oportunidades, mtodos e limites da preveno, diagnstico precoce
e condutas em ateno primria.
c. Entendimento da forma de como as relaes familiares podem causar
problemas de sade ou alterar a sua apresentao, evoluo ou
abordagem, assim como a doena influencia a dinmica familiar.
d. Compreenso das circunstncias do ambiente social e ambiental de seus
pacientes e como isto pode afetar a relao sade-doena.
e. Conhecimento e uso apropriado do vrias formas de interveno
disponveis.
f. Compreenso da tica profissional e a sua importncia para o paciente.
g. Mtodos bsicos de pesquisa aplicada rea.
h. Legislao sanitria e seu impacto sobre os pacientes.

2. Habilidades
a. Firmar diagnsticos que levem em conta os aspectos fsico e
psicolgico, bem como os fatores sociais.
b. Uso da epidemiologia no dia- a-dia.
c. Uso do fator "tempo" como ferramenta para diagnstico, terapia e
organizao.
d. Identificar pessoas portadoras ou em situao de risco e desenvolver
aes apropriadas.
e. Tomar decises relevantes iniciais a respeito de todo e qualquer
problema apresentado.
f. Capacidade de cooperar com a equipe de sade e outros
subespecialistas.
g. Utilizar apropriadamente e com toda a destreza e percia as
oportunidades da prtica clnica.

3. Atitudes

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a. Capacidade para estabelecer empatia, buscando uma relao com os

pacientes efetiva e especfica, desenvolvendo alto grau de selfunderstanding.
b. Reconhecimento do paciente como um indivduo nico e que estas
caractersticas possam contribuir para modificar as maneiras como ele
obtm informao e cria explicaes (estrutura hipteses) acerca da
natureza dos seus problemas e de como eles devem ser manejados.
c. Entendimento de que ajudar os pacientes a resolverem seus prprios
problemas uma atividade teraputica fundamental.
d. Reconhecimento de que se deve realizar contribuies profissionais
para uma comunidade mais ampla.
e. Disposio e capacidade de avaliar criticamente seu prprio trabalho.
f. Reconhecimento da necessidade de educao continuada e leitura
crtica de informao mdica (LEUWENHORST, 1977. p. 3-4).

A partir da dcada de noventa, a sesso europia da WONCA para a se dedicar

formao de um consenso europeu sobre uma definio da especialidade. Isto
particularmente importante em um contexto de livre circulao de mdicos na zona do
Euro e as implicaes desta nova realidade nos sistemas nacionais de sade. Em uma
srie de encontros foram estudadas e apresentadas as caractersticas especficas da prtica
geral como uma especialidade e as condies para o seu desenvolvimento. Foi produzido,
inicialmente, como um documento preliminar em 1994. Aps consultas aos pases
membros, novas verses foram aprimoradas at a verso final, adotada em maro de
1998. Ratificado, em 2002, como documento oficial da WONCA e denominado A
definio europia de medicina geral e familiar, este documento contm os princpios
que servem de base para a concepo da MFC como uma disciplina acadmica e
cientfica, e no mais como um conjunto especfico de prticas. Neste documento esto os
princpios que devem nortear o desenvolvimento da especialidade. A seguir so
apresentadas as principais resolues acompanhadas por comentrios do autor referentes
a cada um deles.
Primeiro contato com o sistema de sade, prestando um acesso aberto e
ilimitado e lidando com todos os problemas de sade
independentemente da idade, sexo ou qualquer outra caracterstica da
pessoa (WONCA, 2002. p. 9).

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O MFC o primeiro profissional mdico a atender o paciente em condies de

novas queixas ou necessidades. O acesso ao profissional priorizado nestas condies de
um problema novo, devido a maior probabilidade de identificao da origem e da melhor
conduta a ser tomada nestes casos. H dvidas e questionamentos sobre a disponibilidade
irrestrita de vinte e quatro horas por dia do profissional. De uma forma geral, porm, esta
condio pode no se dar na prtica mas, sim, a busca por assistncia hospitalar de
emergncia e urgncia. A noo do especialista responsvel pelo primeiro contato do
paciente no sistema de sade acarreta, inclusive que, em pases como a Espanha, o MFC
seja o responsvel pelo atendimento dos setores de emergncia hospitalar ou do servio
de ambulncias para acidentes ou de urgncias domiciliares.
Est reafirmada a responsabilidade do mdico de famlia e comunidade em atender
a todas as faixas etrias e ambos os sexos, sem que haja, neste mbito da assistncia, um
compartilhamento de pacientes com outras especialidades.

Utiliza eficientemente os recursos de sade atravs da coordenao de

cuidados do trabalho com outros profissionais no contexto dos cuidados
primrios e da gesto da interface com outras especialidades, assumindo
sempre que necessrio um papel de advocacia pelo paciente (WONCA,
2002. p. 9).

A coordenao do cuidado se d em dois nveis: no mbito da equipe da ateno

primria e na interao do paciente com os demais nveis e sub-especialidades mdicas e
no mdicas. No mbito da equipe de ateno primria, ao traar um plano de cuidados
para o paciente, o mdico deve compartilhar aes e condutas com a equipe. No contexto
brasileiro, isto significa compartilhar o trabalho com os agentes comunitrios de sade, o
auxiliar de enfermagem, o enfermeiro e a equipe de sade bucal. H, ainda, em muitos
municpios, o apoio e o suporte de outros especialistas como pediatras, sanitaristas,
assistentes sociais, nutricionistas, infectologistas e outros que trabalham em cooperao
com vrias equipes de sade da famlia. A necessidade do suporte de tais especialistas
ainda mais importante quando se considera que a maioria dos profissionais mdicos
atuando na especialidade no teve formao especfica na rea.
Em um segundo nvel, esta coordenao se inicia quando necessrio acionar os
recursos do sistema para o atendimento das suas necessidades. As referncias para os
recursos diagnsticos e teraputicos, internaes, pareceres a sub-especialidades mdicas

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devem ser acompanhados pelo mdico de famlia e comunidade, que no se desvincula

do seu paciente.
Este trabalho em equipe ou em cooperao com diversos profissionais no nvel da
APS ou na relao com os demais nveis do sistema no significa a transferncia ou a
diluio de responsabilidades do mdico de famlia e comunidade com o seu paciente.
Ao contrrio, neste processo de interao com os demais profissionais, o mdico deve
desempenhar sempre o papel de advogado, isto , avoca, chama a si a responsabilidade
desta coordenao. Ele deve sempre lutar pelos interesses e direitos do seu paciente. O
termo ingls accountability3 envolve duas dimenses desta responsabilidade. A
delegao de poder que lhe dada de, em nome de outrem, agir de maneira apurada,
correta, sem falhas e, alm disso, prestar contas de desempenhos e resultados alcanados.
Em situaes de carncia de recursos, cabe ainda ao mdico de famlia e comunidade
considerar a utilizao dos recursos disponveis no s em termos da necessidade
individual mas, tambm, da necessidade da comunidade como um todo.

Desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o

indivduo, a sua famlia e comunidade (WONCA, 2002, p. 10).

Ao contrrio das demais especialidades que focam o paciente segundo um corpo de

conhecimentos particulares, pela condio etria ou de gnero, ou ainda voltado para as
doenas ligadas a determinados sistemas orgnicos, a procedimentos e tcnicas especiais,
a MFC tem como foco de atuao a pessoa. Embora todo mdico deva atuar,
necessariamente, tendo como referncia a pessoa, na MFC este foco a principal vertente
do trabalho e condiciona as suas demais dimenses. Assim pode-se constatar esta
condio considerando que esta atuao com foco e abordagem na pessoal torna-se
singular pelas seguintes razes: a atuao no se funda e no se limita a um problema de
sade potencial ou identificvel tecnicamente; quem define o problema a pessoa; o
vnculo mdico-paciente no cessa pela cura, fim de um tratamento e pode se iniciar sem
que nenhuma doena tenha ainda sido manifestada. , portanto, definida como uma

Accountability

"Sob a tica da Teoria dos Contratos, sempre que algum (principal) delega parte de seu poder ou direitos a
outrem (agente), este assume a responsabilidade de, em nome daquele, agir de maneira escorreita com
relao ao objeto da delegao e, periodicamente, at o final do mandato, prestar contas de seus
desempenhos e resultados. A esta dupla responsabilidade, ou seja, agir de maneira escorreita e prestar
contas de desempenhos e resultados, d-se o nome de accountability." (Nakagawa, 1994, p.19).
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relao no associada a uma razo especfica, o que a torna diferenciada frente s demais
especialidades.
Como conseqncia, esta abordagem pressupe o atendimento s necessidades da
pessoa de uma maneira muito ampla e indiferenciada, incluindo aquelas no ligadas
ocorrncia de sinais e sintomas. Evidentemente que, neste aspecto, no significa, como j
citado, que as especialidades no consideram a pessoa na abordagem clnica.
A abordagem centrada na pessoa pressupe que os contatos que se faam entre
mdico e paciente possam se dar considerando o conhecimento e a vivncia aprofundada
dos mltiplos aspectos do indivduo. Aprimoram-se a confiana e o vnculo, aspectos
teis para a melhoria da sade. Conhecer a realidade familiar e comunitria do indivduo
potencializa este tipo de foco. Esta resoluo se baseia na constatao de que inmeras
doenas no podem ser totalmente compreendidas sem serem vistas em seu contexto
pessoal, familiar e comunitrio.

Possui um processo de conduo da consulta singular, estabelecendo

uma relao ao longo do tempo, atravs de uma comunicao efetiva entre o
mdico e o paciente. (WONCA, 2002. p.10).

Os contatos se permitem mais freqentes devido a uma relao duradoura que se

estabelece. Esta caracterstica permite que o processo de consulta, onde se busca o
entendimento dos fenmenos patolgicos ou dos sofrimentos seja realizado de forma
incremental por meio da observao continuada da histria natural da doena.
importante este conceito na medida em que se discute qual a durao da consulta
mdica que garante a qualidade da assistncia. No caso do MFC, este tempo pode estar
sendo distribudo ao longo do tempo. H, neste caso, uma reduo das expectativas e
uma flexibilidade maior para a adaptao s mudanas, j que as relaes se do de forma
duradoura, o que leva a um conhecimento particular apreendido pela relao permanente
com os pacientes. Neste caso, o recurso usual de classificao de pacientes em categorias
clssicas se mostra ambivalente. A tendncia pensar em termos da singularidade do
paciente.
importante frisar que diagnsticos e condutas em medicina so estabelecidos em
termos de generalizaes e abstraes. O risco desta abordagem estrita afastar-se da

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experincia do paciente e da sua sensao de sofrimento. O desafio do MFC justamente

integrar estes dois tipos de conhecimento: o universal e o particular.

responsvel

pela

continuidade

da

prestao

de

cuidados

longitudinais, conforme a necessidade do paciente (WONCA 2002, p. 10).

Neste aspecto, convencionou-se dizer que o MFC cuida das coisas simples e
comuns quando, na verdade, trata-se do mdico responsvel por quaisquer dos problemas
de sade que o seu paciente vier a ser acometido. Na eventualidade de ocorrncia de
doenas raras ou que necessite de investigao intensiva ou tratamento hospitalar em um
outro nvel de assistncia, cabe ao MFC identific-la precocemente, participando ainda do
seu acompanhamento. Isto freqente no cuidado aos idosos, quando uma gama de subespecialidades esto envolvidas pontualmente ou permanentemente. Mesmo quando
referido a um tratamento especializado com diversas especialidades a partilhar as
decises, o MFC continua responsvel pela coordenao do cuidado.

Possui um processo prprio de tomada de decises, o qual

determinado pela prevalncia e pela incidncia da doena na comunidade
(WONCA 2002, p. 10).

O MFC tem a prtica voltada para a anlise dos principais problemas de sade na
comunidade. As doenas devem ser analisadas segundo a sua relevncia e magnitude
assim como os riscos e vulnerabilidades associados, presentes na comunidade. Mdicos
normalmente pensam mais em termos de pacientes individuais do que grupos
populacionais, mesmo quando o mdico tem conhecimento da epidemiologia da doena.
O raciocnio clnico, usualmente, no est referido a uma comunidade concreta e
delimitada, mas a um conjunto de pacientes atendidos. No caso do MFC, a preocupao
em manter a sade dos pacientes prevenindo os seus fatores de risco e controlando as
doenas, ao contrrio, tem como referencial uma populao concreta, cuja
responsabilidade pelo acompanhamento do MFC, independente dos indivduos terem
comparecido ao consultrio. Conhecimentos de epidemiologia, de planejamento e de
programao so requeridos na atuao em APS. Por meio da anlise da magnitude dos
agravos que ocorrem em sua comunidade e em seu territrio, a possibilidade do
levantamento de hipteses causais est mais facilitada pelo MFC, que toma decises a
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respeito de quais medidas de carter individual e coletivo, de preveno ou controle so

as mais indicadas. Poder, ainda, solicitar estudos epidemiolgicos em maior
profundidade. A maior efetividade da ao de sade est relacionada justamente a esta
possibilidade da APS de abordar a grande maioria dos problemas de sade da populao
referente ao seu contexto epidemiolgico. Para isso, o ideal que o MFC habite no
mesmo territrio de seus pacientes, observando os pacientes em seu ambiente domiciliar
e ambiental.4
Neste sentido, importante salientar que o conceito de urgncia em APS tem uma
nova conotao.

Casos urgentes em Ateno Primria se referem muito mais a

indivduos que ainda no foram cobertos pelas aes de preveno ou rastreados para fins
de diagnsticos de doenas e fatores de risco. Este critrio de urgncia deveria ser um
elemento norteador para priorizar novos contatos do mdico com os seus clientes. O no
conhecimento de toda sua clientela, de doenas, de fatores de risco e de determinantes da
doena que possam permanecer ocultos representa uma falha da ao em APS, com
potenciais prejuzos futuros para a sade da comunidade.

Gere simultaneamente problemas de sade agudos e crnicos de

doentes individuais (WONCA, 2002, p. 11).

A formao do MFC deve abranger os cuidados de urgncia aos problemas

agudos. H a noo que a confiana e o vnculo que se estabelece com os pacientes nestas
situaes se fortalece, na medida em que o mdico est apto a resolver problemas com
alta carga de ansiedade e sensao de desamparo para o indivduo e a famlia. Esta
atuao potencializa a relao do mdico com os seus pacientes e a comunidade. Esta
situao muito distinta da forma como se convencionou, no Brasil, a assistir o paciente
agudo: o pronto atendimento. Vale lembrar a definio de Pronto Atendimento Mdico
como aquele organizado pela procura espontnea; centrado na queixa principal; com
baixo grau de utilizao de tcnicas de investigao clnico-laboratorial e de
referenciao a especialidades mdicas; alto grau de utilizao de teraputicas
medicamentosas; falta de registro sistemtico das informaes sobre o paciente; contato
pontual ou nico do paciente com o mdico ou servio de sade, sem rotinas e garantias

oikos-casa+ logos-estudo: ecologia: estudo da casa. Conhecendo a casa compreende-se a ecologia da

doena. (McWhinney, 1997)

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de retorno ou agendamento; falta de vinculao clientela / equipe e clientela / servio

(NEMES, 1996).
Quanto aos casos crnicos, particularmente importante a promoo, a preveno e
o cuidado aos pacientes com problemas mltiplos. O MFC pode coordenar a situao
muito freqente de sobreposio de vrios especialistas a assistir de forma simultnea os
pacientes, protegendo-os contra os excessos e a multiplicidade de condutas e
procedimentos no compatveis entre si. No contexto da tendncia mundial de se
desospitalizar os cuidados aos pacientes crnicos, a atuao do MFC ganha ainda mais
relevncia.

Promove a sade e o bem estar atravs de uma interveno apropriada

e efetiva e possui uma responsabilidade especfica pela sade da comunidade
(WONCA, 2002, p.11).

Todos os recursos disponveis nos aparelhos sociais e governamentais da

comunidade formam uma rede de apoio atuao em APS e so parte integrante dos
instrumentos de que o MFC dispe para benefcio dos pacientes. Assim, a coordenao
das aes extrapola as medidas e condutas clnicas e deve ser ampliada para todo e
qualquer recurso que possa ser obtido inter-setorialmente. A busca de cooperao com
setores como a educao, a promoo social, o trabalho, o esporte e o lazer, com os
sistemas de servios bsicos como abastecimento de gua, coleta de lixo etc um foco de
interesse indispensvel, visando a promoo da sade e o bem estar dos indivduos. Todo
e qualquer contato com o paciente e com a comunidade deve ser uma oportunidade para
se enfatizar os aspectos relacionados s formas de organizao social, aos direitos de
cidadania, dinmica familiar, aos hbitos de vida e aos comportamentos que promovam
mais sade e qualidade de vida. A responsabilidade pela sade da comunidade implica,
portanto, no estabelecimento de compromissos que extrapolam o exerccio estrito do ato
mdico. Pelo aspecto da liderana que exerce o mdico na comunidade, ele deve estar
envolvido nas questes que envolvam movimentos que a prpria comunidade faa pela
melhoria da qualidade de vida. A promoo em sade, como j citada, um campo vasto
de possibilidades de atuao do profissional junto a diversos setores sociais, rgos
pblicos e movimentos sociais em que o MFC deve se colocar solidrio, ativo e
participante nas questes que envolvam a vida social e comunitria. Compromisso,
contexto e comunidade so as palavras-chave deste trabalho. Este envolvimento do MFC
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com as diversas dimenses da vida humana e comunitria nos remete a discusses sobre
os questionamentos que se fazem sobre a necessidade da dedicao em tempo integral a
ser prestado por este especialista. Considerando estas responsabilidades, fica clara a
necessidade da dedicao exclusiva ao seu trabalho. Neste sentido, os sistemas nacionais
de sade tm dado relevncia crescente a esta vertente de atuao da APS, sendo uma das
estratgias de se alcanar maior qualidade da assistncia, maior satisfao dos clientes e o
uso mais eficiente dos recursos

Lida com problemas de sade em suas dimenses fsica, psicolgica,

social, cultural e existencial (WONCA, 2002, p. 11).

A realidade social e cultural dos indivduos a referncia para o trabalho mdico na

APS. O esforo sistemtico de enquadramento e classificao dos clientes em quadros
nosolgicos pode ser uma tarefa frustrante. Os pacientes se apresentam em sua mais
completa dimenso humana, porque esto imersos em sua cultura, contexto e ambiente,
trazendo para o MFC toda a dimenso dos problemas, desafios, expectativas e conflitos
que se colocam no dia a dia. Alm dos processos de adoecimento, estes esto sempre
acompanhados de agravos, queixas vagas e incmodos mal definidos a desafiar o MFC a
reconhecer, semiologicamente, os aspectos e dimenses bio-psico-sociais dos quadros
que se apresentam. Muitas queixas vagas, padecimentos e carecimentos trazidos so um
pretexto e um chamamento para que o profissional se aprofunde em um conhecimento
mais abrangente e integral dos processos de sade e doena (Rodrigues, 1998). A
abordagem familiar representa um desafio a mais. Compreender a dinmica das relaes
familiares impactando sobre a sade e doena e suas formas de evoluo requer uma
aguada capacidade de observao e interao. Em sentido oposto, o MFC necessita
avaliar o impacto da doena na dinmica familiar e compreender os mltiplos impactos
em termos de sofrimento e outras repercusses sobre as interaes familiares. Os papis
representados pelos membros da famlia, os equilbrios e desequilbrios que se
estabelecem no ncleo familiar so parte deste processo.

5 CONCLUSO

Este trabalho buscou realizar uma reviso sucinta da evoluo e o atual consenso
sobre a medicina de famlia e comunidade, enquanto especialidade mdica, assim como
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os princpios e conceitos que a embasam. No atual contexto da poltica de sade, quando

a prioridade dada ateno bsica est a exigir um nmero cada vez maior de
profissionais com formao em medicina de famlia e comunidade, importante que haja
maior divulgao deste campo de atuao no meio acadmico e entre os mdicos recmformados. Procurar colocar em debate a especificidade, a complexidade e a importncia
deste profissional mdico para responder aos atuais desafios do SUS tarefa urgente. A
Ateno Bsica de qualidade implica na discusso, pelo aparelho formador, da natureza e
desafios da especializao do recurso mdico voltados para prestar uma ateno primria
sade de qualidade. Este esforo deve estar na pauta de prioridades de todos os setores
envolvidos no fortalecimento do SUS, uma vez que torna-se cada vez mais um consenso
em todo o mundo que a sade da populao depende mais da disponibilidade de uma boa
ateno primria sade do que de avanos dos recursos tcnicos e cientficos presentes
nos hospitais. Espera-se que esforos no sentido de problematizar a formao de recursos
deste campo de saber sejam aprofundados. A idia de que para trabalhar no Campo da
Ateno Primria basta disposio, boa vontade, dedicao, conhecimentos adquiridos na
graduao e experincia em prticas comunitrias nos parece argumentos insuficientes
para consolidar a especialidade e alcanar uma prtica mdica qualificada, que resulte em
um impacto para a sade a mdio e a longo prazo.

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