Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Manual Cuidado Populalcao Rua PDF
Manual Cuidado Populalcao Rua PDF
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2012
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Manual sobre o cuidado sade junto a populao em situao de rua / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
98 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1950-6
1. Populao em situao de rua. 2. Ateno Sade. 3. Promoo em Sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 364
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0076
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual on the health care to the population in a street situation
Em espanhol: Manual sobre el cuidado a la salud junto la poblacin en situacin callejera
Agradecimento
Agradecemos, de forma especial, a todos os homens, mulheres, adolescentes e crianas em situao de rua que, com suas histrias e trajetrias de
vida, nos possibilitaram o aprendizado que nenhuma academia poderia nos
proporcionar, e representam os verdadeiros autores deste manual.
no SomoS lixo
No somos lixo.
Somos humanos.
No somos lixo.
Andamos em labirintos.
SUMRIO
Apresentao....................................................................................................................................11
11
Apresentao
Este manual inaugura um novo marco na ateno sade da Populao em Situao de Rua
(PSR) no Sistema nico de Sade (SUS). Em que se pretende ampliar o acesso e a qualidade da
ateno integral sade dessa populao. Sendo a ateno bsica um espao prioritrio para o
fortalecimento do cuidado e a criao de vnculo na rede de ateno sade, possibilitando sua
insero efetiva no SUS, tendo como porta de entrada prioritria na Ateno Bsica (AB) as equipes do Consultrio na Rua.
O Ministrio da Sade (MS), ao eleger como modelo a criao de uma poltica pblica de
sade para a populao em situao de rua em convergncia com as diretrizes da ateno bsica e a lgica da ateno psicossocial com sua proposio de trabalhar a reduo de danos,
assume legitimamente a responsabilidade da promoo da equidade, garantindo o acesso
dessa populao s outras possibilidades de atendimento no SUS, com a implantao dos
Consultrios na Rua. Abaixo, segue esquema que contextualiza a juno das duas experincias anteriores que culminaram com a atual proposta da ateno bsica no que se refere ao
cuidado integral de sade dessa populao.
12
MINISTRIO DA SADE
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012
13
a Populao em Situao de Rua e a criao do Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da referida poltica nacional. A atual poltica define a PSR como grupo populacional
heterogneo que possui em comum a pobreza extrema, os vnculos familiares interrompidos ou
fragilizados, a inexistncia de moradia convencional regular e que utiliza os logradouros pblicos
e as reas degradadas como espao de moradia e sustento, de forma temporria ou permanente,
bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporrio ou como moradia provisria.
A poltica prev como princpios, alm da igualdade e equidade, o respeito dignidade da
pessoa humana, o direito convivncia familiar e comunitria, a valorizao e respeito vida e cidadania, o atendimento humanizado e universalizado, o respeito s condies sociais e diferenas
de origem, raa, idade, nacionalidade, gnero, orientao sexual e religiosa, com ateno especial
s pessoas com deficincia.
Dessa forma, observando que as condies de vulnerabilidade vivenciadas pela populao em
situao de rua, alm das questes psicossociais geradoras de sofrimentos fsicos e emocionais,
possibilitam riscos maiores para a sade desse grupo, representa-se um desafio a efetivao de
polticas de sade que deem conta dessa complexidade.
Frente a este contexto, os Consultrios na Rua (CnaR), institudos pela Poltica Nacional de
Ateno Bsica, integram o componente ateno bsica da Rede de Ateno Psicossocial e devem seguir os fundamentos e as diretrizes definidos na PNAB, buscando atuar frente aos diferentes problemas e necessidades de sade da populao em situao de rua, inclusive na busca
ativa e cuidado aos usurios de lcool, crack e outras drogas.
Os Consultrios na Rua so formados por equipes multiprofissionais e prestam ateno integral sade de uma referida populao em situao de rua in loco. As atividades so realizadas
de forma itinerante desenvolvendo aes compartilhadas e integradas s Unidades Bsicas de
Sade (UBS).
Os Consultrios na Rua lidam com os diferentes problemas e necessidades de sade da populao em situao de rua, desenvolvendo aes compartilhadas e integradas tambm com as
equipes dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), dos servios de Urgncia e Emergncia e
de outros pontos de ateno, de acordo com a necessidade do usurio.
As equipes dos Consultrios na Rua podem ter trs modalidades conforme esquema abaixo:
MODALIDADES
MODALIDADE I 4 Profissionais ( 2 Nvel superior )+ ( 2 Nvel Mdio)
MODALIDADE II 6 Profissionais ( 3 Nvel superior )+ (3 Nvel Mdio)
MODALIDADE III MODALIDADE II + PROFISSIONAL MDICO
Podero compor os Consultrios na Rua as seguintes profisses constantes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes CBO: Enfermeiro; Psiclogo; Assistente Social, Terapeuta Ocupacional, Mdico, Agente Social, Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem e Tcnico em Sade Bucal. A composio
de cada modalidade deve ter no mximo dois profissionais da mesma profisso seja ele de nvel
superior ou mdio. O Agente Social, quando houver, ser considerado equivalente ao profissional
de nvel mdio.
14
MINISTRIO DA SADE
Entende-se por agente social o profissional que desempenha atividades que visam garantir
a ateno, a defesa e a proteo s pessoas em situao de risco pessoal e social, assim como
aproximar as equipes dos valores, modos de vida e cultura das pessoas em situao de rua.
necessrio que este profissional tenha habilidades e competncias para: trabalhar junto a usurios
de lcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos bsicos sobre Reduo de Danos,
quanto ao uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas; realizar atividades educativas e
culturais; dispensao de insumos de proteo sade; encaminhamentos/mediao para Rede
de Sade e intersetorial; acompanhar o cuidado das pessoas em situao de rua. Recomenda-se
ainda que este profissional tenha preferencialmente, experincia prvia em ateno a pessoas em
situao de rua e/ou trajetria de vida em situao de rua.
O tcnico em Sade Bucal da equipe do consultrio na rua dever ser supervisionado por um
Cirurgio-Dentista vinculado a equipe de Sade da Famlia (ESF) da rea correspondente rea
de atuao do consultrio na rua ou da UBS mais prxima da rea de atuao, conforme definio
do gestor local. Esta equipe dever tambm se responsabilizar pelo atendimento da populao e
programar atividades em conjunto com o Tcnico em Sade Bucal da equipe do consultrio na rua.
A superviso direta do cirurgio-dentista ser obrigatria em todas as atividades realizadas pelo
tcnico em sade bucal.
As equipes dos Consultrios na Rua devero atender de oitenta a mil pessoas em situao
de rua, cumprindo Carga Horria mnima semanal de 30 horas, tendo horrio de funcionamento
adequado s demandas das pessoas em situao de rua, podendo ocorrer em perodo diurno e
noturno e em qualquer dia da semana. Todas as modalidades de equipes dos Consultrios na Rua
podero agregar Agentes Comunitrios de Sade, complementando suas aes.
Frente a essa realidade, o MS, por meio deste manual, busca instrumentalizar os profissionais
de sade da ateno bsica, na perspectiva da promoo do cuidado populao em situao
de rua no cotidiano da sua prtica profissional, para a ampliao e construo de novas formas de
atuao frente aos problemas de sade dessa populao.
(L. Boff)
A construo de propostas para o cuidado da populao em situao de rua (PSR) no Brasil tem
um longo histrico de intersetorialidade. Na dcada de 1970 e 1980, a Pastoral do Povo da Rua, da
Igreja Catlica, inicia movimento de organizao de pessoas em situao de rua, com destaque
para os municpios de So Paulo e Belo Horizonte. Tais iniciativas religiosas foram responsveis por
implantar casas de assistncia aos ento moradores de rua, organizar movimentos de representao
popular, sobretudo em relao aos catadores de material reciclvel, e realizar eventos e comemoraes de mobilizao social de cunho local (BASTOS, 2003; CANDIDO, 2006).
Aps o aumento da representatividade da populao em situao de rua potencializada por essas iniciativas, os gestores pblicos dos municpios de maior porte comeam a delinear estratgias
de identificao e abordagem junto s demandas desse grupo social. Em Belo Horizonte, por exemplo, a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social assume a agenda poltica das aes voltadas
a essa parcela da populao em 1993, por meio do Programa de Populao em Situao de Rua,
e fomenta a realizao do Frum da Populao em Situao de Rua. Tal iniciativa veio, ento, desempenhar o papel de integrar vrios segmentos sociais na tarefa de discutir e elaborar polticas
pblicas capazes de reverter o quadro de excluso que se impunha cada vez mais crtico. Entre os
seus objetivos, destacou-se o de conhecer a realidade da rua e caracterizar o perfil desse grupo
social; identificar as diversas instituies que atuavam com essa populao; e implementar, com ela,
programas de apoio; bem como capacitar tecnicamente os seus membros na busca de alternativas
s demandas apresentadas (BELO HORIZONTE, 1998a).
A partir das constataes do Frum, foi proposto e realizado um censo especfico para a populao em situao de rua (BELO HORIZONTE, 1998b), que reorientou a conformao dos servios
de sade dirigidos a ela. Nesse contexto, percebeu-se que o processo de trabalho das equipes de
Sade da Famlia (eSF) implantadas, caracterizado pela responsabilizao por uma rea geogrfica
fixa e uma populao adscrita, no era apropriado para incluir os moradores de rua, pela sua carac-
17
18
MINISTRIO DA SADE
Caracterizao da
Populao em Situao de Rua
Antonio Garcia Reis Junior
Em relao ao termo populao em situao de rua (PSR), as classificaes so heterogneas, sobretudo se comparadas diferentes realidades internacionais (ADORNO; WARANDA, 2004).
No Brasil, o termo consolidado expressa mais a situao do sujeito em relao rua, e no apenas
como ausncia de casa, como outros pases tendem a classificar. Autores como Escorel (1999), por
exemplo, discutem a excluso social como sendo um processo no qual no limite os indivduos
so reduzidos condio de animal laborans, cuja nica atividade a sua preservao biolgica,
e na qual esto impossibilitados de exerccio pleno das potencialidades da condio humana. J
Castell (1997) prefere o termo desfiliao para designar o processo pelo qual as pessoas adotam
as ruas. Alm desses e de outros autores que adotam conceitos especficos para a PSR, j h muitos
estudos socioetnogrficos institucionais considerando bases municipais (BRASIL, 2006) e nacionais
(BRASIL, 2009). Ferreira lembra a definio do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome ao analisar a populao em situao de rua de Belo Horizonte: Grupo populacional heterogneo constitudo por pessoas que possuem em comum a garantia da sobrevivncia por meio de
atividades produtivas desenvolvidas nas ruas, os vnculos familiares interrompidos ou fragilizados, e
a no referncia de moradia regular (FERREIRA, 2005).
O censo para populao em situao de rua realizado pelo governo federal em 2007 oferece
vrias informaes para melhor compreenso a respeito das caractersticas desse grupo social em
71 municpios brasileiros.
O perfil socioeconmico encontrado pela pesquisa sugere que a populao em situao de rua
em 2007 era predominantemente masculina (82%), mais da metade (53%) possua entre 25 e 44
anos, aproximadamente 69% se declararam afrodescendentes (29,5% se declararam pretas e 39,1%
21
22
MINISTRIO DA SADE
Grfico 1 Perfil
gnero
Grfico 2 Escolaridade
23
Os principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e morar na rua se referiam aos
problemas de alcoolismo e/ou drogas (35,5%); desemprego (29,8%); e desavenas com pai/me/irmos (29,1%); e, dos entrevistados no censo, 71,3% citaram pelo menos um desses trs motivos, que a
pesquisa destaca que podem estar correlacionados entre si ou um ser consequncia do outro.
Sobre a trajetria, 45,8% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moravam; 56%
vieram de municpios do mesmo Estado de moradia poca; e 72%, de reas urbanas. Dos que j moraram em outra(s) cidade(s), 45,3% se deslocaram em funo da procura de oportunidades de trabalho e
o segundo principal motivo foram as desavenas familiares (18,4%). Do total de indivduos pesquisados,
48,4% estavam h mais de dois anos dormindo na rua ou em albergue.
Em relao ao local onde dormiam, a maioria costumava dormir na rua (69,6%); um grupo relativamente menor (22,1%), em albergues ou outras instituies; e apenas 8,3% costumavam alternar, ora dormindo na rua, ora em albergues. Entre aqueles que manifestaram preferncia por dormir em albergue,
69,3% apontaram a violncia como o principal motivo da no preferncia por dormir na rua e o segundo
principal motivo foi o desconforto (45,2%). Entre aqueles que manifestaram preferncia por dormir na
rua, 44,3% apontaram a falta de liberdade como o principal motivo da no preferncia por dormir em
albergue. O segundo principal motivo foi o horrio (27,1%) e o terceiro a proibio do uso de lcool e
drogas (21,4%), ambos igualmente relacionados com a falta de liberdade.
Sobre os vnculos familiares, 51,9% dos entrevistados possuam algum parente residente na cidade
24
MINISTRIO DA SADE
onde se encontravam, porm 38,9% deles no mantinham contato com esses parentes e 14,5% mantinham contato em perodos espaados (de dois em dois meses at um ano); 39,2% consideram como
bom ou muito bom o relacionamento que mantinha com os parentes que viviam na mesma cidade,
enquanto 29,3% consideravam esse relacionamento ruim ou pssimo.
Sobre o trabalho e renda, a populao em situao de rua composta, em grande parte, por trabalhadores, j que 70,9% exerciam alguma atividade remunerada. Dessas atividades, destacavam-se:
catador de materiais reciclveis (27,5%), flanelinha (14,1%), construo civil (6,3%), limpeza (4,2%) e
carregador/estivador (3,1%). Apenas 15,7% das pessoas pediam dinheiro como principal meio para
a sobrevivncia. Esses dados so importantes para desmistificar o fato de que a PSR composta por
mendigos e pedintes (BRASIL, 2009).
Em relao alimentao, a maioria (79,6%) conseguia fazer ao menos uma refeio por dia, sendo
que 27,4% destes compravam comida com seu prprio dinheiro. Contudo, 19% no conseguiam se
alimentar todos os dias (ao menos uma refeio por dia).
Sobre suas condies de sade, 29,7% dos entrevistados afirmaram ter algum problema de sade,
cujos problemas mais prevalentes foram: hipertenso (10,1%), problema psiquitrico/mental (6,1%),
HIV/aids (5,1%) e problemas de viso/cegueira (4,6%).
Dos entrevistados, 18,7% faziam uso de algum medicamento. Postos/centros de sade eram as prin-
25
cipais vias de acesso a esses medicamentos. Daqueles que os utilizavam, 48,6% afirmaram consegui-los por esse meio. Quando doentes, 43,8% procuravam em primeiro lugar o hospital/emergncia. Em
segundo lugar, 27,4% procuravam o posto de sade. Esse dado demonstra o quanto os Consultrios de
Rua e outras estratgias de ateno primria devem se aproximar do usurio em situao de rua.
Sobre os hbitos de higiene, os principais locais utilizados por esse pblico para tomar banho foram
a rua (32,6%), os albergues/abrigos (31,4%), os banheiros pblicos (14,2%) e a casa de parentes ou amigos (5,2%). Os principais locais utilizados para fazer suas necessidades fisiolgicas foram a rua (32,5%),
os albergues/abrigos (25,2%), os banheiros pblicos (21,3%), os estabelecimentos comerciais (9,4%) e
a casa de parentes ou amigos (2,7%).
Sobre a posse de documentao, 24,8% das pessoas em situao de rua no possuam quaisquer
documentos de identificao, o que dificulta a obteno de emprego formal, o acesso aos servios e programas governamentais e o exerccio da cidadania. A grande maioria no era atingida pela cobertura dos
programas governamentais: 88,5% afirmaram no receber qualquer benefcio dos rgos governamentais.
Em relao s discriminaes sofridas, as pessoas citaram, em ordem de prevalncia, serem impedidas de entrar em estabelecimento comercial, shopping center, transporte coletivo, bancos, rgos
pblicos, receber atendimento na rede de sade e tirar documentos.
Apesar de esses dados extrados do sumrio executivo do censo de populao em situao de rua
(BRASIL, 2009) constiturem um diagnstico da realidade da populao em situao de rua em muitos
municpios brasileiros, importante considerar que o perodo apurado pode no mais retratar a realidade atual, tendo em vista a caracterstica migratria dessa populao, a mudana de estratgicas
pblicas dirigidas a ela e outras variveis sociais que do novas facetas ao fenmeno. Assim, a equipe
do Consultrio na Rua deve se esforar em buscar outros diagnsticos acadmicos e institucionais para
melhorar seu olhar tcnico e humano sobre essa populao.
VNCULO NO ATENDIMENTO
POPULAO EM SITUAO DE RUA
Jlio Lanceloti
Os muitos anos em que convivo com a populao em situao de rua me ensinaram bastante.
Aprendi que impossvel conviver sem estabelecer vnculos que humanizem e facilitem o encontro
e possibilitem respostas.
Estabelecer vnculos uma aprendizagem possvel e uma dimenso humana que podemos desenvolver. Alguns pressupostos so necessrios: o despojamento e a empatia, a capacidade de
compreender sem julgar e o respeito, que estabelece limites.
Sabemos que no somos capazes de estabelecer vnculos positivos com todas as pessoas, por
isso bom trabalhar em equipes que avaliam constantemente suas aes. No podemos tudo, precisamos conhecer nossos limites e possibilidades.
O vnculo irmo da gratuidade, sabe esperar o tempo do outro, perceber os pequenos passos
que possibilitam, no imediatista nem coisifica as pessoas para contabilizar xitos e respostas
obtidas.
A convivncia com a populao em situao de rua ensina a caminhar sempre, sem desanimar,
e a construir caminhos partilhados. Mesmo quando se tem pressa, como em situaes de sade e
aderncia ao tratamento, no o cuidado no utilitarista, mas a resposta que humaniza e vincula que
pode oferecer as melhores conquistas.
Muitas vezes, vemos o problema como se nele se esgotasse a pessoa. Sempre repetimos, por
exemplo, o problema no o crack, a vida. Queremos resolver o sintoma, e no a questo fundamental. As questes fundamentais podem ser entendidas e encaminhadas a partir da vinculao,
que, muitas vezes, a melhor medicao, pelo menos para comear!
Quando a populao em situao de rua percebe o cuidado para consigo, que voc olha para
a vida, e no s para a ferida, ela se deixa ver. A ferida ou a doena mais do que a dor de estar
doente, a dor de existir na situao que provoca essa dor e sobreviver assim. Nossa capacitao
tcnica tem que ser acompanhada da nossa capacidade de acolher sem tantos critrios para excluir!
Os vnculos so inclusivos, importantes no tanto em programas e projetos, mas no existir para o
outro. A populao de rua est cansada de ser tratada de maneira fria e tecnicista, no se estabelece
vnculo que humaniza em atendimento compartimentalizado onde a pessoa encaminhada, e no
acompanhada, onde se transforma em dados, fichas e deixa de ser o que : pessoa.
Pessoa em um emaranhado existencial que nem sempre possvel decifrar, mas que possvel
compreender, aos poucos.
Vnculo exige perseverana e permanncia, estabilidade que gera segurana, previsibilidade
27
28
MINISTRIO DA SADE
mesmo nos desafios que enfrentamos no dia a dia do trabalho e do viver. Vnculo revela conhecimento
e reconhecimento. No estranheza, mas pertena! S quem pertence ao nosso mundo de significados
estabelece vnculos conosco, e s assim estabelecemos vnculos com o outro.
A populao em situao de rua desafia nossa capacidade de aceitao e convivncia. Os que mais
necessitam, os que esto em situao de maior risco, muitas vezes, so os que mais resistem, so tambm os que mais nos humanizam e preparam para as melhores aes.
Vinculao tambm escolha, seleo. Escolhamos, pois, os que nos humanizam e disponibilizam, sem medo.
Um bom profissional em primeiro lugar uma pessoa, que humaniza a vida!
A POPULAO EM SITUAO
DE RUA E SEUS TERRITRIOS
Alexandre Trino
Rosana Ballestero Rodrigues
Antonio Garcia Reis Junior
Entendendo que o indivduo em situao de rua, no seu processo de excluso, sofre rupturas
familiares, sociais e afetivas,tendo que necessariamente vivenciar novas formas de se relacionar em
contextos sociais marcados pela desumanizao e caracterizados por estigmas, violncia e segregao, o que o incita a ressignificar sua insero no andar a vida, consideramos importante ressaltar
o grfico a seguir, no qual a psicodinmica da vida nas ruas1 representa um conceito de construo
de resilincia e que deve ser entendido pelo profissional sob o prisma de como essa populao se
move nos seus contextos relacionais.
Diante dessa realidade, o indivduo sente a necessidade da busca de mecanismos psquicos de
adaptao que possibilitam conviver com a nova realidade que a ele se impe, construindo uma
resilincia, que, como define Grotberg (1995), a capacidade universal humana para enfrentar as
adversidades da vida, super-las ou at ser transformado por elas, implementando em si novos
recursos de mediao.
31
32
MINISTRIO DA SADE
A figura acima nos faz refletir sobre a necessidade do enfrentamento dessa realidade, com polticas
que compreendam o contexto da psicodinmica da vida nas ruas, por meio de estratgias como os
Consultrios na Rua. Esses dispositivos desenvolvem aes integrais de sade in locu, visando a serem
resolutivos perante as necessidades de sade da populao em situao de rua (PSR), realizando uma
abordagem ampliada, que possibilite a essa populao o acesso ao cuidado da sua sade como um
direito, e no mais como uma caridade ofertada. O direito ateno integral sade, estendido a todo
e qualquer brasileiro, um princpio preconizado pelo SUS, advindo do sentido de democracia a ser
incorporado pela sociedade e garantido pelo Estado.
Os Consultrios na Rua so formados por equipes multiprofissionais dentro dos moldes institudos
pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011), e suas equipes devero realizar as atividades de forma
itinerante e, quando necessrio, utilizar as instalaes das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do territrio adscrito ao qual se fez abordagem, desenvolvendo aes em parceria com as equipes das unidades.
Levando-se em considerao ser caracterstica dessa populao a circulao constante por diversos
33
34
MINISTRIO DA SADE
at que o sintoma paralise suas atividades dirias. Assim, diante das especificidades do atendimento a
essa populao, mesmo sem consulta marcada ou encaminhamento para marcao de consulta no
fluxo hierarquizado de referncia e contrarreferncia , esse usurio deve ser acolhido para que consiga
alguma orientao, conforto e encaminhamento para a resoluo de seu problema. Caso contrrio, sua
circulao/acesso pela rede poder ficar impossibilitada perante os inmeros procedimentos impessoais e burocratizados.
O fato de ter ocorrido procura pelo servio sinaliza reconhecimento pelo usurio da oportunidade de
cuidado, de construo de vnculos positivos.
Abaixo, citamos alguns pontos importantes para auxiliar o profissional de sade no atendimento
integral PSR:
Concepo de sade no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo de sade e no resgate da qualidade de vida, com interveno nos
fatores que a colocam em risco;
Incorporao das aes programticas, incluindo acesso s redes sociais;
Desenvolvimento de aes intersetoriais;
Conscincia dos aspectos que condicionam e determinam um dado estado de sade e
dos recursos existentes para sua preveno, promoo e recuperao;
Para a organizao desse modelo, fundamental que sejam pensadas as linhas do
cuidado (da criana, do adolescente, do adulto, do idoso etc.);
O trabalho em equipe um de seus fundamentos mais importantes.
Considerando as fases das diretrizes do cuidado junto populao em situao de rua, o diagnstico situacional inclui, alm da escuta direta das pessoas que compem nosso pblico-alvo, a utilizao
das informaes colhidas em territrio no processo de cartografia, tais como: locais de maior concentrao e faixas etrias da populao em situao de rua, fluxos de trnsito vinculados aos horrios associados alimentao, ao sono, presena de policiamento e trfico/consumo de drogas, detectando
tambm as reas crticas, no que se refere violncia, observando demandas de sade, coexistncia
de transtornos mentais sem tratamento, prostituio e uso abusivo de lcool e drogas.
A dinmica desses percursos, a escuta dessas demandas e o estabelecimento necessrio de compromisso diante de algumas delas, de acompanhamento contnuo, podem representar para a equipe a
necessidade de intensificar a sua presena em determinados territrios. O conhecimento gradativo, a
apresentao do servio, a constituio de etapas fundamentais da formao do vnculo para acompanhamento tornam, ainda mais singular, cada microrea.
Com base nessas informaes, a fase do diagnstico instrumentaliza o planejamento das aes da
equipe do Consultrio na Rua, com vistas a reconhecer as especificidades das subreas identificadas
no territrio, com fluxo e perfil diferenciados, nas quais os processos de trabalho devem ser focados,
gerando prticas orientadas s demandas de cada uma das realidades observadas.
Assim contextualizado, o diagnstico deve possibilitar equipe um olhar focado em um trip: territrio, grupo social e singularidade do sujeito.
35
Desta forma, a noo de territrio em suas vrias dimenses, tais como o territrio fsico
(material, visvel e delimitado), o territrio como espao-processo (construdo cultural e socialmente, de forma dinmica) e o territrio existencial (referido s conexes produzidas
pelos indivduos e grupos na busca de sentidos para a vida). Na prtica, importante perceber
como essas diferentes perspectivas coexistem, se interpenetram e, s vezes, se tensionam.
Um exemplo o que ocorre nas chamadas cidades-dormitrio, e outro o dos territrios
escolhidos/inventados pelas pessoas em situao de rua (BRASIL, 2012).
Autores como Barcellos (2007), Mendes (2007), Mehry (2002) e outros consideram que, no campo da
sade, o territrio e suas variveis representam um fator relevante para a compreenso do conceito de
risco, pois levam em considerao mltiplas dimenses das condies de vida que cercam as pessoas
em seus contextos sociais.
Assim, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados ao territrio que devem ser observados pela equipe na realizao do diagnstico:
Grupo social: considerando ser a populao em situao de rua, um grupo social que
tem a maioria de seus direitos negados por um processo de excluso social, ao qual
Castel (1997, p. 28-29) denomina de sobrantes, indivduos que foram invlidos pela
conjuntura econmica e social dos ltimos vinte anos e que se encontram completamente atomizados, rejeitados de circuitos que uma utilidade social poderia atribuir-lhes.
No entanto, apesar da realidade citada acima, verificamos que pela convivncia grupal que necessidade fundamental do ser humano na rua essa populao ressignifica suas relaes sociais, constituindo novos grupos que se caracterizam por identidades definidoras de comportamento e da necessidade da sobrevivncia.
Assim, comum encontrarmos os indivduos em situao de rua acompanhados ou prximos das
mesmas pessoas, dormindo nos mesmos lugares, reconstruindo vnculos afetivos, que em muitas das
vezes reproduzem o contexto familiar, at com denominaes peculiares, tais como: famlia da rua, irmo da rua, me/pai da rua, filho da rua.
Dessa forma, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados ao grupo social que devem ser
observados pela equipe na realizao do diagnstico:
Necessidade de identificar se o indivduo est ou no vinculado a outra pessoa ou a algum grupo social na rua;
36
MINISTRIO DA SADE
Reconhecer que o indivduo em situao de rua tem uma histria que em algum momento o
levou para a rua, fator primordial para a realizao do diagnstico por parte do profissional de sade.
Vale ressaltar que nos dias de hoje encontramos nos contextos urbanos os chamados filhos e netos
da rua, pessoas que j nasceram e se criaram em situao de rua, tendo menores oportunidades de
incluso social.
Dessa forma, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados singularidade do sujeito que
devem ser observados pela equipe na realizao do diagnstico:
Para realizar o diagnstico conforme acima descrito, a equipe dever construir um planejamento de
aes dirias, como um roteiro a ser seguido em territrio na abordagem ao usurio. Esse roteiro deve
contemplar os pontos de atendimento que sero realizados pela equipe a cada dia da semana, bem
como outros fatores relacionados ao seu processo de trabalho no contexto de cada territrio, levando
em considerao os diferentes perfis de grupo e observando os critrios para a gesto de riscos eminentes no atendimento in loco.
37
A seguir, desenvolvemos orientaes de ferramentas para processos de trabalho que devem nortear
as equipes do Consultrio na Rua no que se refere cartografia, abordagem e acolhimento.
4.1 Cartografia
Iac Macerata
Claudia de Paula
Laila Louzada
Ana Lcia Gomes
Entendemos Cartografia como a leitura de diversos mapas existentes no territrio traduzindo-se por
informaes, impresses, observaes, sinalizaes, sentimentos que contribuem para a construo de
um certo campo produtor de subjetividades e devem ser levados em considerao no dinamismo dos
diversos contextos da rua.
A grande funo da cartografia criar uma imagem para a equipe que no necessariamente vai dar
conta de todos os fatores que componham esse territrio; a equipe deve procurar se familiarizar com
ele. Pode fazer desenhos da rea, construindo uma imagem prpria do territrio, e essa imagem dinmica, vai mudar e importante que mude.
A primeira etapa da construo do diagnstico a cartografia do campo de atuao das Equipes dos
Consultrios na Rua. O diagnstico possibilita aos profissionais aproximarem-se do territrio, sistematizando suas percepes acerca das condies geogrficas, epidemiolgicas, culturais, sociais e econmicas que repercutem no modo de vida daqueles que habitam esse espao (BARCELLOS; MONKEN
apud FONSECA, 2007). E, ainda, entender os processos e fatores que constroem esse territrio da
maneira como ele nos apresenta.
A segunda etapa o momento em que a equipe se aproxima das pessoas que compem o campo
de atuao do territrio cartografado e escuta suas demandas manifestas, iniciando um processo de
vinculao, para, posteriormente, construir nessa relao de vnculo as demandas desse pblico.
importante que a presena dos profissionais no represente e nem seja um fator ameaador para
aquele territrio. Isso coloca em risco a possibilidade do desenvolvimento do trabalho.
A cartografia integra perspectivas, olhares, paisagens de vida, buscando, dessa forma, mapear com
respeito e competncia as diversas camadas de significaes apresentadas pela rua.
Em um primeiro momento, a escuta mais geral, em verdade a construo de um olhar abrangente
do territrio a cartografia dizendo respeito ao territrio de forma mais ampla. Em um segundo momento, constri-se o diagnstico e a escuta feita diretamente com as pessoas que compem o pblico-alvo, a partir da formao de vnculo e de uma relao de cuidado. O diagnstico, elaborado atravs
da cartografia, levanta e constri, nessa relao, as demandas desse pblico e com esse pblico.
necessrio conhecer e familiarizar-se minimamente com o territrio no qual se vai atuar. Essa
cartografia que aqui apresentamos diz respeito ao conhecimento e apropriao desse territrio
pelas equipes do Consultrio na Rua, uma via fundamental para o acolhimento da populao e para
a construo do processo de trabalho.
Nessa cartografia, as equipes tratam de identificar pontos importantes relativos populao em
situao de rua nos territrios, no que diz respeito concentrao dessa populao em pontos
especficos, ao perfil dela em cada uma das regies identificadas, aos fatores de risco sade e
fatores de vulnerabilidade nos territrios, as instituies parceiras que atuam com a referida populao, as instituies que podem vir a se constiturem como parceiras, e aos espaos e fruns de
38
MINISTRIO DA SADE
discusso acerca deste pblico e/ou de questes que atravessam essa temtica.
O processo de construo da cartografia deve ser a ao inicial da equipe do Consultrio na
Rua em territrio. A cartografia deve ser feita a partir de sadas da equipe pelo territrio, dividida
em pequenos grupos (formao que favorece a segurana), observando a dinmica da rua e da
populao de rua nas regies e/ou microrregies, bem como identificando instituies e rgos
potencialmente parceiros para o trabalho.
Ressaltamos que, para este trabalho, faz-se necessrio que a equipe tenha uma postura de ateno
e anlise dos movimentos que geralmente passam despercebidos por quem transita apressadamente
por esses territrios. A funo do observador deve ser simplesmente observar, e tentar perceber o que
no estava muito visvel ao olhar comum que se tem sobre a rua, porm no devemos descartar o contato com a populao de rua.
Para a sistematizao das observaes, os profissionais podem utilizar o instrumento roteiro de campo, contendo itens relacionados ao percurso realizado, perfil da populao em situao de rua, vulnerabilidades identificadas nesse pblico e equipamentos sociais presentes na rea. Alm desse instrumento, o grupo pode registrar percepes aleatrias que surjam ao se inserirem nesses territrios, o que
produz impresses acerca das dinmicas destes, ajudando no processo de apropriao dessas reas
por parte da equipe. Lembramos que a dinmica da rua apresenta-se de forma distinta em diferentes
horrios, portanto as reas devem ser percorridas em diferentes turnos, a fim de observar a dinmica da
populao em situao de rua no territrio.
A realizao do trabalho da equipe do Consultrio na Rua coloca em evidncia a necessidade de estabelecer parcerias. A partir do reconhecimento dos equipamentos sociais e estreitamento das relaes,
torna-se possvel construir redes de apoio no territrio potencializando a resolutividade dos servios.
Os territrios no so totalidades estticas, e sim campos vivos e dinmicos. Justamente por isso
entendemos a cartografia no como um desenho imutvel, mas sim incluindo em seu formato as dinmicas, os movimentos, os processos de determinado territrio.
A construo da cartografia como primeira etapa do diagnstico deve contar com a participao
de todos os membros da equipe do Consultrio na Rua, sendo que, nesse momento, todos devero
atuar na mesma funo, embora com olhares e perspectivas diversas. Essa cartografia , portanto,
a tentativa de construir um olhar comum, que no necessariamente um olhar homogneo, mas
uma perspectiva compartilhada, que comporta a diversidade de olhares e que pactuada e validada no coletivo das equipes. Essa pactuao coletiva tem a inteno de ser a principal ferramenta
para realizao de um planejamento/plano de trabalho para a tomada de decises e validao dos
processos de trabalho da equipe e na equipe.
39
Certo dia, uma equipe da assistncia social em abordagem populao de rua ligou
para a equipe de sade da ateno bsica pedindo avaliao de um paciente, desconhecido,
deitado na rua h alguns dias. L chegando, o mdico e a enfermeira encontraram-no confuso,
com higiene precria e com sinais de pneumonia. Eles o levaram at o servio de urgncia de
referncia, mas a equipe de acolhimento recusava-se a atend-lo, pois no tinha documentos.
A equipe se responsabilizou pelo usurio, conseguindo que ele fosse admitido. No acolhimento, o mdico recusou-se a avali-lo pelo estado de higiene precria. A equipe deu banho no
paciente em banheiro indicado pelo assistente social. Finalmente avaliado e medicado, foi internado. Diariamente, o ACS visitava o paciente, que teve seu estado fsico e mental melhorado,
o que permitiu sua identificao. Aps a alta, comeou a ser acompanhado regularmente pela
equipe da ateno bsica.
Acolhimento muito mais do que receber o usurio de forma acolhedora. Acolher compreender a
sua demanda para alm da queixa principal apresentada, perceber esse cidado no seu contexto social e inseri-lo em uma rede de ateno sade em que a ateno bsica a coordenadora do cuidado.
Na abordagem inicial do usurio, a equipe deve priorizar uma observao e escuta qualificada, que
necessariamente passam pela valorizao e respeito aos diversos saberes e modos de viver dos indivduos, possibilitando a construo de vnculos de confiana junto a essa populao, que se reproduz em
processos relacionais no cuidado integral sade.
Quando se trata de populao em situao de rua (PSR), a abordagem e o acolhimento so de fundamental importncia para a produo do cuidado, tendo em vista que esse grupo social historicamente
marcado por um processo de excluso dos servios de sade, onde a sua presena se traduz em forte
incmodo tanto para os profissionais de sade quanto para os demais usurios, ficando quase sempre
renegado o seu direito ateno integral sade e, quando muito, apenas atendido nas emergncias.
Dessa forma, a PSR, alm de enfrentar uma variedade de barreiras para uso dos servios de sade,
como a limitao, muitas vezes, tem dificuldade de identificar o local apropriado para procurar assistncia. So poucas as equipes de sade especficas e as eSF tradicionais, com a lgica hegemnica da
territorializao rgida, nem sempre tm as portas abertas a esse grupo social. Os servios de urgncia,
em sua maioria, so distantes e inacessveis. Longas esperas podem significar perda de refeies ou
acesso a abrigamento. Processos complicados de registro que exigem identificao so fatores que
40
MINISTRIO DA SADE
A produo de uma rede de cuidado traz consigo a proposta da humanizao de aes e servios de
sade e, como consequncia, a responsabilizao de todos os trabalhadores e gestores em construir,
com os usurios, transformaes concretas na prtica cotidiana das unidades de sade. Dessa forma, a
rede de cuidado implica a reorganizao da ateno em sade em todos os nveis, no mbito do SUS,
garantindo a integralidade e coordenao do cuidado como diretrizes importantes para a atual Poltica
Nacional de Ateno Bsica do Ministrio da Sade.
ATRIBUIES DA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
Alexandre Trino
Rosana Ballestero Rodrigues
43
44
MINISTRIO DA SADE
45
Trabalhar junto a usurios sobre o tema de lcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos bsicos sobre reduo de danos;
Articular junto rede de sade;
Realizar articulao intersetorial;
Apoiar o desenvolvimento da autonomia;
Realizar atividades educativas e culturais (educativas e ldicas);
Acompanhar o cuidado das pessoas em situao de rua.
O tcnico em sade bucal (TSB) da equipe do Consultrio na Rua dever desenvolver suas aes
em articulao com uma equipe de Sade Bucal Modalidade I ou II, da Estratgia Sade da Famlia ou
outras estratgias de organizao da ateno bsica da rea correspondente ao campo de atuao do
Consultrio na Rua, conforme definio do gestor local. A equipe de Sade Bucal dever se responsabilizar pelo atendimento da populao e programar atividades em conjunto com o tcnico em sade bucal
da equipe do Consultrio na Rua. As atividades do TSB sero extraclnicas, com a superviso indireta
do cirurgio-dentista.
As atividades extraclnicas do TSB devem estar de acordo com suas competncias tcnicas e legais
da profisso. Seguem abaixo as principais aes a serem realizadas na equipe do Consultrio na Rua:
46
MINISTRIO DA SADE
47
tambm evita que a frustrao tome conta. O simples fato de chegarem no dia e horrio agendado para
uma consulta, em alguns casos, pode ser uma grande vitria!
Mas por meio do trabalho interdisciplinar que conseguiremos sempre os melhores resultados. O
atendimento a uma pessoa em situao de rua requer a unio de vrios profissionais. Uma vez na rua,
nenhum aspecto mais daquela vida pode ser abordado individualmente.O sucesso no acompanhamento dos casos depender da nossa capacidade de dividir, respeitar e se apoiar nos diversos saberes!
Nas sociedades contemporneas, nos grandes centros urbanos, os loucos errantes, se silenciosos e
solitrios, dirigindo-se apenas a seus interlocutores imaginrios, podem ser vistos transitando num anonimato extremo, s vezes, quase mimetizados ao ambiente, margem do ir e vir previsvel e planejado
do cidado comum.
O caso W, que este trabalho pretende apresentar, retratou perfeitamente essa descrio durante os
12 anos de sua trajetria pelas ruas de Belo Horizonte.
Trata-se de um sujeito portador de sofrimento mental, cujo percurso desde a ruptura ao restabelecimento possvel dos laos sociofamiliares agrega trs aspectos cruciais. So eles a psicose, a surdez e
um longo tempo de moradia na rua.
O desencadeamento da psicose levou W a buscar na rua uma soluo para seu sofrimento psquico.
J nos primeiros contatos, evidenciava-se que o caso era perpassado pela presena de um sofrimento
mental. Alm do apego aos fragmentos de objetos recolhidos nas ruas e peculiarmente organizados
48
MINISTRIO DA SADE
e armazenados, W guardava as refeies novas que lhe eram oferecidas e alimentava-se de comida
deteriorada. Em certos perodos, quando a me se aproximava, ele demonstrava que no a reconhecia.
As diversas intervenes com seus avanos e retrocessos, que tornaram necessria a reinveno
das aes propostas para a consolidao do projeto teraputico de W, demonstram a importncia da
articulao de uma rede composta por diversos atores.
Aps 12 anos na rua e quase dois anos de interveno do CAPS, em julho de 2006, W finalmente
voltou para casa. Desde outubro/ 07 referenciado equipe daESF da unidade bsica, continua em tratamento. Encontra-se inserido, com a me, em escola para aprendizagem e aperfeioamento de libras,
onde tambm frequenta oficinas teraputicas. Sob iniciativa dele e de sua famlia, busca-se atualmente
sua insero no mercado de trabalho por meio de vagas destinadas a portadores de deficincia.
Temos convico de que o desfecho da histria deste caso clnico no teria sido o mesmo sem a
articulao de aes intersetoriais, que envolveu atores e servios diversos: a famlia de W, a equipe de
abordagem de rua, as equipes de Sade Mental e ESF do Centro de Sade Carlos Chagas, o CAPS e a
equipe da ESF do Centro de Sade Ribeiro de Abreu.
O sucesso das intervenesesteve fortemente associado capacidade de as equipes envolvidas
romperem com o lugar comum de sua prtica cotidiana e, assim, serem capazes da reinveno necessria levando em contaa especificidade da histria de W.
Ao CAPS coube, de incio, compreender a singularidade da demanda e, a partir da, ampliar o conceito de crise, sem repetir o engodo histrico que remete associao da loucura com a periculosidade.
Nesta, o louco representaria risco para si ou para terceiros e o que estaria em questo seria a urgncia
em debelar o perigo e proteger a sociedade. Em Sade Loucura, Niccio (1989, p. 98) enfatiza que as
pessoas so atendidas porque esto mal e no porque so perigosas; a responsabilidade dos servios
em relao ao sofrimento, e no periculosidade isso quer dizer que temos uma responsabilidade
teraputica.
Entre os fatores propiciadores de uma estabilizao que permitiu a W abdicar da barreira con-
creta de proteo que construra para si, com os recursos que a psicose lhe permitia, ressaltamos a
importncia do restabelecimento de uma comunicao mais eficaz, por meio da entrada de uma tcnica
de enfermagem do CAPS que domina a linguagem de sinais, da obteno do engajamento de W ao
tratamento e da possibilidade do uso minimamente sistemtico de uma medicao adequada.
de W, construdo sobre os princpios do respeito ao sujeito, sua singularidade e liberdade, como norteadores das estratgias que visavam a conseguir o seu consentimento e engajamento voluntrio ao
tratamento. Sustentamos essa oferta, apesar de suas inmeras voltas para a rua. Alis, seu livre trnsito
entre o CAPS e a rua foi um dos eixos da conduo deste caso. Afinal, ainda conforme Niccio (1989,
p. 99), est previsto o direito do cidado de abandonar o tratamento e a obrigao dos servios de no
abandonarem esse cidado a si mesmo.
A histria de W , pois, um relato de que a reforma psiquitrica tarefa a ser construda por muitas
mos, no incansvel atar e desatar dos ns que constroem, diariamente, a rede capaz de sustent-la.
49
ESPECIFICIDADES DO ATENDIMENTO
POPULAO EM SITUAO DE RUA
David de Souza
A nossa casa de carne e osso
No precisa esforo para namorar
A nossa casa no sua nem minha
No tem campainha pra nos visitar
A nossa casa tem varanda dentro
Tem um p de vento para respirar
A nossa casa onde a gente est
A nossa casa em todo lugar
(Arnaldo Antunes e
Celeste Moreau Antunes)
Rua e sade
A vida na rua pode ser abordada como causa ou consequncia de problemas de sade. H
quem v viver na rua e, por isso, adoea e h quem adoea e, por isso, v viver na rua. Um morador pobre e doente de rea rural pode acorrer a um grande centro urbano porque apenas ali
h equipamentos de sade dos quais necessita. Sem recursos para custear um alojamento, ele
passa a dormir nas ruas. Problema de sade foi a causa de ida para as ruas relatada por 7%
dos entrevistados pela Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua, desenvolvida
pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Por outro lado, a vida na rua
pode precipitar problemas de sade secundrios ao aumento da exposio a riscos de doena,
como vulnerabilidade s violncias, ingesto de alimentos e gua contaminados, variaes climticas extremas e muitos outros. O trecho retirado da pesquisa mencionada acima ilustra bem
as dimenses possveis de causa e consequncia na relao da rua com a sade por meio do
exemplo do uso de lcool:
A populao em situao de rua costuma usar abusivamente o lcool, seja por comportamento e hbitos anteriores, seja pelos adquiridos em funo da necessidade de no sentir
frio e de esquecer as realidades adversas. (BRASIL, 2009)
A vida na rua expe homens, mulheres e crianas a riscos que fazem com que essa populao merea, sob diversos aspectos, abordagem especfica das equipes de sade. Alguns
desses riscos esto listados abaixo, mas voc convidado, a partir de sua prtica, a aprimorar
essa lista. Literatura escassa no Pas e nmero ainda pequeno de pesquisas sobre o tema fazem
com que a dinmica da vida nas ruas das grandes cidades e os determinantes de sade relacionados a ela sejam um campo sob muitos ngulos ainda pouco explorado.
51
52
MINISTRIO DA SADE
Violncias: viver na rua e, portanto, sem abrigo ou proteo adequada, deixa os indivduos
mais vulnerveis s agresses de natureza fsica ou moral. Faz-se necessrio constante estado de
vigilncia e preparao para fugir ou reagir. A perpetuao da presso exercida sobre essas
pessoas pode levar a diversas manifestaes clnicas.
Alimentao incerta e em baixas condies de higiene: segundo a pesquisa do MDS,
uma em cada quatro pessoas vivendo nas ruas no consegue se alimentar diariamente. Nem sempre h meios de lavar as mos antes das refeies. O uso de restos ou dietas exclusivamente
base de alimentos doados faz com que o consumo de nutrientes necessrios seja irregular, levando
a um estado nutricional inadequado.
gua de baixa qualidade e pouco disponvel: boa parte das pessoas que vivem nas ruas
relata ingesto de gua no potvel em bicas, chafariz, torneiras de estabelecimentos comerciais
e outros. A frequncia de uso tambm pequena, sendo comum o relato de aporte hdrico apenas
uma vez ao dia, pela manh ou noite.
Privao de sono: difcil dormir na rua, seja por medo da violncia, pelo desconforto
gerado pelo frio ou pela dureza do cho. preciso estar vigilante e protegido. Muitos optam por
dormir durante o dia para poderem se prevenir da violncia durante a noite.
Privao de afeio: o relato de muitas pessoas que vivem nas ruas nos permite identificar alguns olhares por elas recebidos dos passantes. Olhar de medo, dos que apressam o passo,
evitando uma abordagem; olhar de nojo, pela situao de higiene em que algumas se encontram;
olhar de piedade, pelas condies de violao da dignidade sofrida; olhar de raiva dos que as
culpabilizam pela prpria condio; e o no olhar, ou seja, o olhar da indiferena. comum para a
equipe de sade, ao abordar algum noite numa calada de qualquer grande cidade, ser a primeira pessoa com quem ela conversar naquele dia.
Variaes climticas: chuvas, ventos e principalmente o frio so fatores que geram sofrimento, dificultam consideravelmente a vida de quem vive nas ruas e precipitam problemas de
sade.
Cobertura limitada pelas equipes de Sade da Famlia: em muitas cidades, ainda no
h equipes especficas para atender esse grupo social, cuja lgica de vida e deslocamento no territrio particular. Com a implantao gradual das polticas de sade especficas para essa populao, a tendncia a ampliao da cobertura e a melhora na ateno sade.
Falta de tempo para buscar atendimento para o cuidado da sade: a maior parte das
pessoas que usam a rua para viver trabalha no mercado informal. Lavar e guardar carros, recolher
papis e entulhos esto entre as ocupaes mais frequentes. Na lgica de ganhar a cada dia o recurso que assegura a sobrevivncia, torna-se mais difcil deixar o trabalho para buscar atendimento
para cuidar da sade. A pessoa que cata papel, por exemplo, recebe de acordo com o nmero de
quilos obtido. Abdicar de uma manh de produo para deslocar-se Unidade Bsica de Sade
significa, para muitos, a no obteno do recurso para alimentar-se no dia seguinte.
Vergonha: alguns moradores de rua relatam vergonha de buscar atendimento na Unidade
Bsica de Sade por conta de sua condio de higiene ou vestimentas malcuidadas. A pesquisa
53
do MDS revela que 19% deles j foram proibidos de entrar em estabelecimentos pblicos. Deve-se
prestar especial ateno a aes de preconceito e negligncia que possam ocorrer nos espaos
de ateno sade relacionadas ao fato de o usurio viver na rua.
Anamnese e semiologia: colher informaes clnicas de quem vive nas ruas tem desafios
especficos. Ao ser perguntada h quanto tempo tem uma leso de pele, uma pessoa pode responder que no sabe porque h muito tempo no se olha no espelho. Pode confundir febre e calafrios
com as baixas temperaturas do vento da noite; aparentar emagrecimento porque suas roupas so
doadas e acima do seu tamanho. Quando se tenta construir a linha de tempo do relato clnico,
muitas vezes nos deparamos com enormes vazios, como se nada naquele perodo tivesse ocorrido
na vida do entrevistado. imprescindvel que o profissional de sade reconhea a necessidade da
escuta qualificada para essa populao e busque apoiar, sem imposies, a construo de uma
histria clnica, diagnstico e projeto teraputico adequados ao indivduo.
Autocuidado: a dificuldade recorrente de acesso ao sistema de sade epara buscar ajuda
e a luta diria pela sobrevivncia fazem com que muitas pessoas em situao de rua, mesmo visivelmente adoecidas, neguem estar com qualquer problema de sade. Tal fenmeno no costuma
se dar por dissimulao, mas pelo silenciamento de sinais e sintomas que, pouco a pouco, foram
se incorporando quilo que o indivduo passou a considerar como condio de normalidade para
si. Nesse momento, se o profissional de sade perguntar a um morador de rua com tosse, febre e
desnutrio como ele vai de sade, ele responder: Vou bem. Caber ento como tarefa adicional s equipes de ateno sade dessa populao apoiar o despertar do olhar do cidado para
si mesmo como algum que pode encontrar uma nova normalidade de direito e de sade, mais
compatvel com a vida e a dignidade humanas.
Internao e alta em servios de sade: o percurso de uma pessoa em situao de rua
num equipamento de urgncia e emergncia requer especial ateno. Comumente no h qualquer acompanhante que possa ajudar no relato do caso. A depender do servio, pode haver tendncia de menor ateno ao usurio pelo fato de ser egresso da rua. O momento de alta tambm
delicado, principalmente quando cuidados mdicos, como curativos, manuteno de prteses
e cateteres, sejam necessrios na ps-alta. Os profissionais de sade e a assistncia social da
unidade veem-se confrontados com o dilema de que, por um lado, preciso abrir vaga para um
novo usurio, mas, por outro, sabe-se que a situao de rua faz com que indicaes de alta a partir
unicamente de critrios clnicos nem sempre do conta da necessidade do usurio.
Adeso ao tratamento e acompanhamento: manter rotina de tratamento ou visitas a unidades de sade para quem vive na rua costuma ser um desafio. A lgica de sobrevivncia de se
planejar um dia de cada vez atrapalha o retorno agendado unidade. Pensar em um compromisso
que ocorrer em 15 dias uma misso que exige esforo e, em muitos casos, ser esquecida ou
ter sua importncia reduzida diante de sintomas que j se foram. O uso de antibitico a cada oito
horas, por exemplo, pode depender de uma gesto do tempo que a vida na rua dificulta ou no
permite. Outro ponto que a perda, a apreenso pela polcia ou o roubo dos pertences de quem
mora na rua com frequncia inclui remdios e prescries.
Muito se tem discutido sobre a necessidade de desenvolver lgicas especficas para o atendimento a essa populao. No raro encontram-se argumentos contrrios cujo ncleo a crtica
54
MINISTRIO DA SADE
vida nas ruas. Teme-se que a implementao de aes de cuidado que reconheam a rua como
espao de vida dessas pessoas, ainda que transitrio, de algum modo estimule sua permanncia
nessa condio. Tal argumento uma distoro da realidade. Um morador de rua que criou vnculos e recebeu ateno e cuidado de uma equipe de sade na rua tem mais chance de reencontrar
sua autonomia e deixar a vida nas ruas do que aquele que passivamente aguardado nas Unidades Bsicas de Sade. Nesse sentido, sempre til ao profissional de sade que lida com esse
grupo social realizar o exerccio mental de encadear causas de problemas de sade originadas pelo
fator vida na rua. Por exemplo:
Essa reflexo ajuda a manter claro o sentido de se redobrarem os esforos que melhorem a
ateno sade das pessoas que vivem nas ruas por conta de sua maior vulnerabilidade e exposio a riscos de sade.
Infelizmente, a principal porta de entrada dessas pessoas no SUS so os servios de urgncia
e emergncia, quando condies crnicas mal cuidadas culminam em quadros agudos. A criao de vnculos com esse grupo social, respeitando sua autonomia, direito de escolha e evitando
juzos morais, um desafio difcil, mas possvel para trabalhadores de sade. Para tanto, o ponto
de partida o treinamento do olhar profissional que deve enxergar as pessoas na calada como
portadoras dos direitos de um cidado brasileiro, nada mais e nada menos.
Durante uma manh habitual da eSF para a populao em situao de rua, o mdico
foi chamado para avaliar um homem de 45 anos na sala de curativo, pois a auxiliar estava
muito preocupada com os ps dele. Tratava-se de usurio com longa trajetria de rua
que acabava de chegar a Belo Horizonte. Tinha vindo andando de So Paulo. Quando
retirou suas botas de couro, o mdico pde examinar seus ps. Eles estavam como se
derretidos, escaldados, com forte odor, como se tivessem sido completamente queimados. O paciente relatava incmodo, mas no dor importante. Falou que s tinha essa bota
e que, quando molhava, tinha que continuar andando com ela assim mesmo. O mdico
orientou lavagem diria dos ps na unidade e aplicao de antifngico tpico. Explicou
que ele apresentava algo chamado p-de-imerso, infestao fngica resultante da longa exposio umidade. E que, com alguns dias de curativo, os ps iriam melhorar, mas
que precisaria usar meias e troc-las sempre que molhassem. Orientou local para doao
de meias e sapatos na cidade. Aps cinco dias de curativo, os ps j tinham melhorado
bastante seu aspecto. A vinda diria do usurio unidade possibilitou encaminhamento
de vrias outras questes apresentadas.
57
58
MINISTRIO DA SADE
O local em que as pessoas em situao de rua encontram para se deitar, assim como a posio
como deitam, costuma provocar edemas e estase venosa, que, combinados com picadas de insetos e machucados, podem levar a ulceraes e celulite.
Calos e clavus plantares so bastante frequentes na populao em situaode rua e, pelo impacto na sua mobilidade, algo que ganha grande importncia no que se refere sade. Saber
dos fluxos de encaminhamento para cirurgia ambulatorial e rede de abrigamento importante,
pois, aps a retirada dos clavus, estaro impossibilitados de andar por alguns dias.
PROBLEMAS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS PS DOS MORADORES DE RUA
Varicosidades e estase venosa
Celulites e erisipelas
Micoses
Calosidades
Clavus plantares
P-de-imerso ou p-de-trincheira
Bicho-de-p
Unha encravada
7.2 INFESTAES
Claudio Candiani
A dificuldade de acesso a locais para higiene pessoal, principalmente no que se refere a banho
e lavagem de roupas, propicia que infestaes como piolhos de corpo, de cabea e escabiose
sejam agravos frequentes no que se refere sade da populao em situao de rua.
59
Escabiose (sarna)
O tratamento torna-se difcil por causa da reexposio diante das condies dos locais de dormida e higiene das roupas. Ressaltamos ainda que picadas de insetos podem levar a abscessos
locais, impetigos e celulites.
No caso de tratamento local, deve-se ter ateno com o tetmosol (monossulfiram) pelo risco de
reao em usurios de lcool. Ivermectina uma boa opo para o cuidado, podendo ser usado
ainda o benzoato de benzila.
Aes que podem ser realizadas:
Orientar os albergues quanto aos cuidados com roupas de cama, evitando o rodzio
delas sem higienizao;
Mapear locais de doao de roupas na cidade;
Utilizar dosagem de ivermectinade 2cp de 6 mg em dose nica;
Unidades Bsicas de Sade que atendam a populao em situao de rua com estrutura apropriada de banheiros que possibilite ao usurio o acesso higiene pessoal;
Articulao com outros equipamentos que possibilitem a higiene pessoal e a lavagem
de roupas.
7.3 TUBERCULOSE
Cludio Candiani
EAD era paciente conhecido da eSF para a populao em situao de rua de Belo Horizonte h alguns anos. Apresentava esquizofrenia e fazia uso de crack, tinha famlia no interior
do Estado e j morava nas ruas de BH h vrios anos. Aposentado por invalidez, usava toda
a aposentadoria para comprar crack no dia em que recebia. Era acompanhado pela equipe
de apoio de sade mental tambm, numa poltica de reduo de danos. Tendo iniciado tosse
persistente, fez Baar na unidade e, no dia seguinte, feito diagnstico de tuberculose (TB).
Tentou-se internao social em hospital de referncia de TB em Belo Horizonte, mas foi negada pela concomitncia de transtorno mental, o hospital estava sem psiquiatria na ocasio.
Foi realizada uma reunio com abordagem de populao de rua, eSF para a populao em
situao de rua, equipe de Sade Mental e iniciou-se tratamento com DOTS possvel. O paciente seguiu bastante irregular em seu tratamento, sumindo vrias vezes. A equipe priorizou
o caso em seus registros clnicos e buscou vrias parcerias. Mesmo dormindo na rua, recebendo alta inicial por abandono, aps dois anos, o paciente teve alta por cura comprovada.
60
MINISTRIO DA SADE
Existem poucos dados disponveis sobre a tuberculose (TB) na populao em situao de rua
que nos permitam traar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representaes
sobre os processos de sade e doena. Mas, por meio dos estudos j realizados, bem como de
depoimentos desse grupo social e de tcnicos que trabalham junto a ele, estima-se que se trate
de um grave problema de sade, sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento. Essa populao considerada pelo Ministrio da Sade como um grupo de elevada vulnerabilidade. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) considera a prevalncia 67x
maior de TB que na populao geral, de acordo com estudo realizado em 2004 (ADORNO, 2004).
Fatores dificultadores:
So vrios os obstculos ao tratamento continuado:
Baixa autoestima;
Alimentao inadequada;
Sintomas imperceptveis;
Uso de lcool e outras drogas;
Transtornos mentais;
Dinmica da rua, que no contribui para que os remdios sejam tomados com regularidade;
Roubo dos pertences individuais e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos entre
eles, os medicamentos sobre o cuidado do doente;
Regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade;
Fixao de horrios e dias de atendimento;
No disponibilidade de atendimento no momento em que apresentam efeitos colaterais.
61
Deve-se considerar:
a) Todas as UBS com populao em situao de rua em sua rea de abrangncia devem
buscar parcerias e/ou instituies que tenham vnculos com o paciente;
b) As equipes do Consultrio na Rua, alm de atender a essa demanda, devem prestar
apoio matricial s demais equipes;
c) As equipes de ateno bsica/Consultrio na Rua devem buscar acompanhar os pacientes nos locais onde vivem;
d) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida, os profissionais devem receber sensibilizao e capacitao em tuberculose;
e) Articular junto aos abrigos, albergues ou casas de acolhida para que possa ser realizado o tratamento diretamente observado (TDO) por profissional da assistncia social;
f) Buscar, junto aos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB,
oferecer a possibilidade de internao por vulnerabilidade social no incio ou em todo o
perodo de durao do tratamento, caso necessrio e com consentimento do paciente.
Todos que apresentam tosse, independentemente do tempo informado, devem ser examinados. Lembrar que se trata de uma populao com dificuldades relacionadas percepo do tempo, que existe um nmero de pessoas que no chegam a perceber que esto apresentando tosse,
e que dormir nas ruas e associar a tosse dependncia qumica podem lev-las a desvalorizar o
sintoma.Para que isso ocorra, necessrio:
Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelos equipamentos da rede de proteo social, quanto pelas unidades de sade. A busca ativa de casos
deve ser feita em toda a rede de atendimento mapeada e parceira;
Na abordagem, tanto para busca ativa de casos, quanto na visita espontnea s unidades
de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois dias
consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do material na prpria instituio (no momento da entrevista) ou na unidade de sade (no momento da consulta),
respeitando-se os procedimentos de biossegurana;
Sempre que possvel e necessrio, solicitar e/ou realizar no primeiro contato baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e RX de trax, buscando otimizar o encontro. Trata-se
de uma populao de risco tanto para a TB resistente como para o HIV/aids e que pode
no conseguir coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade;
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entrem no
sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isso importante que seu pronturio registre os desdobramentos dos exames realizados;
No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que os que
tm indicao de realizarem exames possam ter os resultados de baciloscopia e RX de
trax no momento das entrevistas.
62
MINISTRIO DA SADE
Cuidados necessrios:
Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la diariamente ao usurio, no horrio mais adequado para ele;
No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade
social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser encaminhados
a uma instituio de abrigamento;
Preveno:
Por motivos operacionais, no recomendado inqurito tuberculnico nessa populao. Os
contatos do paciente com TB devem ser avaliados quanto presena de tuberculose ativa ou
latente, conforme o Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2010.
Dicas:
Um bom registro clnico essencial para a conduo dos casos de usurios com TB na rua.
No pronturio, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de sade deve registrar
todos os locais frequentados pelo usurio, durante o dia e/ou noite, pois esses dados so importantes para a localizao e acompanhamento dos doentes.
Respostas s perguntas como:
- Voc frequenta alguma instituio para fazer as refeies, para cuidar da higiene ou para dormir?
- Onde voc costuma ficar durante o dia? Onde voc costuma ficar durante a noite?
Ressaltamos a importncia de pesquisar questes referentes a agravos prevalentes (uso de
lcool e drogas, transtornos mentais, HIV/aids, hansenase etc.) em toda anamnese de populao
em situao de rua.
Alm disso, as equipes do Consultrio na Rua devem manter cadastro de usurios adscritos e
sempre estratificar aqueles com TB em situao de rua como de alto risco. Esse cadastro serve de
base para o monitoramento e priorizao dos recursos.
Muitas vezes, necessrio criatividade para encontrar parcerias na realizao do TDO. Seja por
funcionrio de abrigo ou profissional de algum servio frequentado pelo usurio, seja por profissional da equipe, importante que o tratamento seja sempre supervisionado.
Outro ponto importante dissociar o tratamento da tuberculose do etilismo. Se o morador de
rua tiver que parar de beber para trat-la, isso dificultar o tratamento
63
Mensagens-chave:
Sfilis
HIV
Condiloma
Cancro mole
Chato
Clamdia
Herpes
64
MINISTRIO DA SADE
Mesmo que pacientes portadores de HIV faam tratamento nos centros de referncia,
essencial que a UBS tenha os registros clnicos deles e acompanhem o caso, pois todas
as complicaes entre as consultas com infectologista devero ser atendidas na AB.
HIV
Hepatites virais
Mensagens-chave:
65
A construo da lista de problemas identificados ajuda na conduo do caso. Assim, poderamos elencar as seguintes situaes na nossa avaliao:
Fatores de cuidado sade: gravidez na adolescncia; ausncia de pr-natal adequado; HIV positiva e com abandono de tratamento; uso prvio de drogas; relaes sexuais
desprotegidas com parceiro soropositivo; idade gestacional incerta (a termo?) e altura
uterina de 32 cm (crescimento fetal adequado?); contraes em idade gestacional desconhecida; queixas urinrias (possibilidade de infeco urinria?); hipocoramento de mu-
66
MINISTRIO DA SADE
O Caderno de Ateno Bsica n 32: Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco aborda a importncia
da captao precoce da gestante para o incio do pr-natal no primeirotrimestre da gestao e a
oferta dos testes rpidos (gravidez, HIV e sfilis) a ela e seu parceiro, subsidiando os profissionais da
ateno bsica para um olhar qualificado na ateno ao pr-natal de baixo e alto risco.
A seguir, apresentamos fluxograma do pr-natal para classificao e avaliao de risco gestacional. Sugerimos que seja adaptado realidade local para garantia da linha de cuidado da gestante
em situao de rua.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
67
68
MINISTRIO DA SADE
O fato de pessoas usarem a rua como local de moradia e permanncia j se configura em caso
de alta vulnerabilidade social. Apesar de a maioria da populao em situao de rua (PSR), nas
diversas cidades brasileiras, ser composta pelo sexo masculino, esse fato mais agravante para
as mulheres, que, ao se encontrarem nessa situao extrema, se tornam tambm vulnerveis s
circunstncias concernentes sua condio de gnero, como violncias fsicas, psicolgicas, abuso sexual, doenas sexualmente transmissveis e gravidez no planejada e/ou indesejada. Para a
equipe de sade que trabalha com a PSR, a gravidez da mulher em situao de rua torna-se um
momento de preocupao e com necessidade de cuidados especficos.
Considerando que as situaes de risco agravantes que envolvem uma gestante moradora de
rua so muitas, faz-se ento necessria uma viso ampla e integral de aspectos biopsicossocioculturais, para o entendimento da situao que se apresenta e, assim, um planejamento da melhor
conduta a seguir. A organizao da linha de cuidado, para orientar os fluxos na rede de assistncia
que a gestante de risco deve receber, representa uma ferramenta de fundamental importncia para
a atuao da equipe.
Cabe aqui ressaltar que, no caso de relato de uso de substncias psicoativas, a ateno psicossocial (CRAS, CREAS, CAPS AD, conselho tutelar, entre outros) deve ser sempre considerada
como forma de garantir proteo quanto a comportamentos de risco da gestante.
Devido drogadio (em particular, o lcool e crack), alm de outras comorbidades, como a
sfilis gestacional, HIV, anemia grave e hepatites, grande o nmero de gestantes em situao de
rua definidas como sendo de alto risco. Portanto, devem ser referenciadas ao pr-natal de alto
risco o mais brevemente possvel. No entanto, existe um grande absentesmo nessas consultas
por parte das pacientes, fazendo-se necessrio a articulao da rede de servios com o apoio de
outros setores (aes intersetoriais) e planejamento das aes conjuntas, tais como: captao
precoce, agendamento do pr-natal de alto risco com brevidade; parceria com os equipamentos
de assistncia social; articulao com o conselho tutelar, caso necessrio; acompanhamento de
integrantes da equipe nas consultas obsttricas de alto risco, quando necessrio.
importante manter o acompanhamento da gestante de alto risco pela equipe de ateno
bsica por meio do cadastro da gestante no SISPRENATAL WEB e das consultas de pr-natal intercaladas s consultas dos servios especializados em alto risco. Nesse sentido, a coordenao
do cuidado pela ateno bsica com vistas a verificar a realizao dos exames, faltas s consultas
especializadas, agendamento de exames complementares, uso correto de medicamentos, uso de
lcool e outras drogas e busca ativa dos ACS para as demandas programadas garante a realizao
de aes no pr-natal com integralidade do cuidado gestante em situao de rua.
O acolhimento e o vnculo estabelecido com a equipe, alm da construo da linha de cuidado
em rede, parecem representar fator primordial para o bom desenvolvimento do caso.
69
Mensagens-chave:
70
MINISTRIO DA SADE
Esquemas teraputicos simplificados, mesmo que no ideais, podem surtir melhor efeito
que esquemas completos tecnicamente, mas impossveis de serem compreendidos e usados por moradores de rua com pouca alfabetizao e sem condies de armazenamento;
O tabagismo frequente na populao de rua e responde pelo agravamento de uma
srie de condies que impactam diretamente na capacidade de sobreviverem na rua;
A lista de usurios estratificada por risco chave na conduo daqueles com condies
crnicas. Em geral, a populao em situao de rua acumula diversas patologias e condies crnicas, necessitando de projeto teraputico com participao de vrios pontos
da rede. A ateno bsica deve ser a coordenadora do cuidado desses pacientes, auxiliando-os a circular pela rede de ateno, organizando as aes, auxiliando os usurios
para completar as lacunas existentes nas redes.
Ferramentas teis:
Lista de problemas:
ndice de autonomia
Abaixo, citamos uma ferramenta utilizada pela equipe de sade para a populao em situao
de rua de Belo Horizonte que um ndice de autonomia (IA), til para a avaliao do nvel de vulnerabilidade do usurio.
Risco fsico
Risco mental
71
Risco social
As somas dos ndices acima definiro as aes da equipe conforme escore abaixo:
Um pronturio mais que um cadastro de pacientes. Ele deve conter os principais registros clnicos para o acompanhamento, sendo reordenado pelo grau de autonomia. O pronturio deve ser
alimentado em toda reunio de equipe com casos e registros novos. Sugerimos, quando possvel,
a agregao de foto, que pode ser tirada no prprio consultrio, aps autorizao do usurio. A
foto auxilia muito na comunicao da rede em vrios momentos.
Mensagens-chave:
72
MINISTRIO DA SADE
7.7LCOOL E DROGAS
Cludio Candiani
Marcelo Pedra
Andrea Gallassi
C., homem, 20 anos, chega at o CAPS AD (Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas) do territrio trazido por um educador e uma assistente social do Centro Pop (unidade da
assistncia social especializada no atendimento populao em situao de rua adulta) local.
Estavam muito preocupados com a sua situao, pois ele comeou a frequentar o espao de
convivncia muito emagrecido, ansioso e sem aceitar a oferta de a equipe realizar sua higiene
pessoal e alimentao. Porm, aps 15 dias de convvio com o educador e a assistente social,
conseguiu dividir com eles sua angstia por estar nas ruas longe da filha e da famlia pelo
fato de se internar na cracolndia, que fica a 5 km do Centro Pop (assunto que at aquele
momento no havia surgido nas conversas com os profissionais). Alm disso, se sentia muito
envergonhado por dar tanto trabalho famlia, que j o internou em hospitais e clnicas vrias
vezes. Relatou estar h uma semana sem usar a droga, mas isso o deixava ansioso demais. Ele
tambm tinha muito medo de estar com alguma doena grave, j que nunca tinha ficado to
magro. C. gostava de conversar com a psicloga no CAPS AD, apesar de ela perguntar sobre
sua sade e refletir com ele sobre a possibilidade de fazer um teste de escarro para saber se
estava com tuberculose. Ele aceitou, porm no conseguiu voltar no dia seguinte, como havia
sido marcado, e sumiu tambm do Centro Pop. Alguns dias depois, C. reapareceu muito sujo,
fraco, tossindo muito e dizendo no se alimentar h vrios dias. Como no h equipe de Sade
da Famlia (eSF) cobrindo aquela parte da cidade, a equipe do Centro Pop e a psicloga do
CAPS AD combinaram de levar o caso ao Frum de Discusso de Sade Mental do Territrio
(Sade, A. Social, Educao e Instituies Filantrpicas). L foi pensado como estratgia que
a eSF mais prxima ao territrio onde C. circulava iria visit-lo duas vezes por semana no Centro Pop, para acompanh-lo at o CAPS AD para conversar com a psicloga, sendo que sua
ida no necessitaria de ter hora marcada, apenas o perodo do dia (manh ou tarde), garantindo, assim, seu atendimento dentro do que era possvel para ele cumprir, pelo menos, at o
momento. Essa estratgia foi discutida com C. em um encontro da psicloga do CAPS AD com
o agente comunitrio de sade(ACS) e o enfermeiro da equipe de Sade da Famlia de referncia. Na sequncia, a eSF fez o teste de escarro, confirmando o diagnstico de tuberculose. Por
meio de uma consulta conjunta entre o ACS, o enfermeiro, a psicloga do CAPS AD e C., ficou
combinado que o ACS iria at a entrada da cracolndia administrar o DOTS (tratamento supervisionado para a tuberculose) quando C. no conseguisse chegar at a UBS para tomar a
medicao, e que a psicloga iria ajudar a discutir com C. e a equipe de sade sua adeso ao
tratamento da tuberculose. O Centro Pop ofereceu a C. espao de convivncia, autocuidado,
escuta, proteo e reconstruo dos laos sociais, fundamental para que ele tivesse uma base
mais slida e pontos de referncia para sustentar os encaminhamentos combinados entre ele
e as equipes envolvidas. C. seguiu em situao de rua, isolando-se em alguns momentos na
mesma cracolndia, porm manteve o acompanhamento com a psicloga do CAPS AD, sem
73
mais ter a necessidade de ir acompanhado pelo ACS. Tem uma boa relao com a equipe de
Sade da Famlia, que o acompanha fazendo visitas constantes unidade para ver como vai a
sade. As eventuais idas do ACS at a cracolndia para administrar o DOTS fizeram com que
a equipe de Sade da Famlia conhecesse um pouco mais as pessoas que frequentavam esse
lugar e passou a oferecer cuidados em sade aos outros usurios de drogas, o que aumentou
a receptividade dos profissionais de sade na cracolndia.
O consumo de drogas est inserido no cotidiano de grande parte das pessoas que esto em
situao de rua. Essa condio est associada a uma srie de outras vulnerabilidades que as expem a diversos riscos. Trata-se de um problema de grande importncia e que vem desafiando as
equipes de cuidado a desenvolverem abordagem mais adequada junto a essas pessoas, de modo
a diminuir danos e promover sade.
Nesse contexto, as estratgias de reduo de danos tornam-se uma importante ferramenta para
contribuir e enriquecer a abordagem das equipes que trabalham com essa populao, seja nos
Consultrios na Rua, seja nas Unidades Bsicas de Sade.
Entende-se por estratgias de reduo de danos um conjunto de princpios e aes para a
abordagem dos problemas relacionados ao uso de drogas, sendo utilizadas internacionalmente
e apoiadas pelas instituies governamentais brasileiras. Os problemas decorrentes do uso de
drogas envolvem mltiplas dimenses, para alm da sade, que podem ter graves consequncias
para os indivduos e para a coletividade. Conhecer as estratgias de reduo de danos, seus alcances, limitaes e o debate que as envolve permitir ao profissional contribuir, numa perspectiva
integral, de forma mais efetiva para melhorar a sade dessas pessoas.
Nesse sentido, um dos desafios atuais a necessidade de aperfeioar a abordagem com pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de drogas.
As equipes experientes no tratamento de dependentes de drogas devem saber que a plena implicao do sujeito com o seu tratamento, em geral, no a regra que ocorre com os que iniciam
tratamento, nem se produz de forma imediata. A motivao para interromper o uso varia de uma
pessoa para outra e, com frequncia, ela se apresenta de forma flutuante, oscilando em diferentes
momentos de sua trajetria. Esse um dos motivos pelos quais aprendemos que no devemos
ter atitude passiva e ficar esperando que a pessoa decida se tratar. Tambm no podemos deixar
por conta da pessoa a tomada de decises sobre os procedimentos indicados no tratamento,
pois, sendo a motivao instvel, ela pode colocar obstculos ao tratamento, mantendo a situao
inalterada. Assim, as posturas extremas, como impor o tratamento e exigir abstinncia, e todas as
mudanas de conduta ou, simplesmente, aguardar que cada pessoa tome todas as decises so
igualmente equivocadas e improdutivas.
Entre os aspectos mais relevantes sobre a motivao (ou implicao) de usurios de drogas
realizarem tratamento, importante destacar algumas caractersticas desse processo, como a ambiguidade, o controle da vontade e o vnculo teraputico.
Ambiguidade uma disposio contraditria diante de uma escolha. uma dificuldade que podemos observar em situaes do nosso cotidiano, por exemplo, quando decidimos comprar algo
que queremos muito, mas, ao chegar loja, desistimos porque nos damos conta de que aquele
produto ir pesar no oramento do ms. Ento, retornamos para casa e, aps algumas horas, voltamos a pensar sobre o produto e do quanto gostaramos de adquiri-lo.
74
MINISTRIO DA SADE
Essa situao ocorre com frequncia entre as pessoas com problemas com drogas, no que se
refere sua motivao para interromper o uso. Muitas vezes, querem intensamente parar o uso da
substncia e, no momento seguinte, decidem reinici-lo. Em alguns casos, elas nos descrevem que,
em um mesmo momento, querem e no querem usar drogas. Ou seja, percebem seus danos e prejuzos ese preocupam com isso; querem evit-los e sabem que s conseguiro caso interrompam
o uso, no entanto, permanecem com o desejo de usar a substncia. preciso compreender essa
dinmica para no cairmos no erro de pensar que um indivduo, necessariamente, estava mentindo
quando em uma ocasio disse que queria parar de usar drogas e minutos depois voltou a usar.
Outra questo importante para o tratamento de quem usa drogas o vnculo teraputico,
que aquele que se constri entre a pessoa e o profissional ou a equipe que a atende. Esse lao
se desenvolve lentamente e no tem um padro linear, sofrendo altos e baixos de acordo com o
surgimento dos sentimentos e acontecimentos que envolvem o tratamento. Mas, pouco a pouco,
esse vnculo acontece, propiciando o surgimento de confiana e facilitando o engajamento da pessoa ao tratamento.
De forma geral, as propostas atuais de tratamento destacam a motivao como aspecto
de grande importncia para as pessoas decidirem se tratar. Para isso, importante considerar a
ambiguidade como condio quase sempre presente nas suas etapas iniciais. Muitas vezes, o engajamento no tratamento s ocorre quando a pessoa no aguenta mais a sua vida e no suporta
as perdas que a droga tem produzido. As abordagens devem, com isso, envolver vrios recursos
que favoream a motivao, diminuam as resistncias e propiciem o estreitamento da relao com
o profissional e a instituio.
Como exemplo de abordagem que favorea a motivao, possvel pensar na possibilidade de
retomar as relaes familiares, geralmente bastante enfraquecidas ou rompidas em funo do uso
de drogas, caso a pessoa se engaje em uma proposta de tratamento. Isso far com que a famlia
veja que ela est se esforando para interromper ou diminuir o uso de drogas e poder se reaproximar para apoi-la nessa deciso, fortalecendo, assim, seu engajamento.
Com relao abordagem para diminuir a resistncia ao tratamento, pode ser feito valorizando
os ganhos obtidos com o seu incio, mesmo que mnimos, e tambm no colocando a abstinncia
como meta nica. Isso ajudar a pessoa a ver que, mesmo que ela, nesse momento, no quer ou
no consegue parar de usar drogas, j conseguiu avanos nesse processo.
Os exemplos acima descritos funcionam em cadeia, o que, consequentemente, promove o estreitamento da relao da pessoa com o profissional e a instituio.
No tratamento baseado em reduo de danos, a definio de seu objetivo, metas intermedirias e procedimentos so discutidos com a pessoa, e no impostos. A interrupo do uso de
drogas quase sempre um dos objetivos, mas outros avanos devem ser valorizados, como
evitar colocar-se em risco, melhorar ou retomar o relacionamento familiar e recuperar a atividade profissional. A participao ativa da pessoa nas escolhas das metas e etapas do tratamento
valoriza e aumenta a sua motivao e engajamento. Por trajetrias diversas, muitas tm histria
de relacionamentos conturbados com pessoas significativas e este um dos motivos pelos
quais comum que aqueles com problemas com drogas tenham dificuldades com sua autoestima e autoconfiana. Essa insegurana agravada pelas sucessivas perdas decorrentes do
uso das drogas e, tambm, pelas recadas, que muitas vezes ocorrem pelo fato de colocarem
a abstinncia como meta nica do tratamento. Por isso, reagem de forma negativa e intensa
75
76
MINISTRIO DA SADE
contraproducentes para se promover sade. Muitas vezes, no atendimento da pessoa em seu momento de maior vulnerabilidade que se cria o vnculo dela com o profissional e o servio de sade.
77
condies mnimas de higienizao bucal e de se cuidar aps uma exodontia, caminhando sob o
sol, sem alimentao adequada e, s vezes, necessitando de um analgsico, anti-inflamatrio ou
antibitico com hora marcada?
Muitas dificuldades podero ser vivenciadas pelo profissional de sade bucal: atender o usurio
embriagado ou sobre efeito de outras drogas; ms condies de higiene; dificuldade em comparecer consulta no dia e horrio agendado, seja por esquecimento, pela dificuldade financeira em se
deslocar at a unidade, seja pelo prprio estilo de vida; imediatismo na resoluo dos problemas
geralmente preferem a exodontia ao tratamento; falta de hbitos de higiene bucal; poucos equipamentos para a ateno s necessidades bsicas, como locais para higiene e guarda-volumes
(perda sistemtica de escova, dentifrcio, medicamentos); abandono do tratamento por convenincia ou impossibilidade.
Contudo, o trabalho da sade bucal extrapola o sentido somente da assistncia. Experincias
mostram que contribui para a construo de vnculo, possibilita o resgate da autoestima, podendo
contribuir para a reinsero social e resgate da cidadania.
Vale ressaltar a necessidade de respeitar a vontade e o momento do usurio, permitindo a livre
escolha, mas sempre incentivando e apoiando o cuidado a sua sade, quer seja para o atendimento mdico, quer para o odontolgico e outros.
As aes de assistncia de intervenes clnicas curativas devem ser ofertadas de maneira a
impactar os principais problemas de sade da populao em situao de rua. Para a ateno primria, necessrio que a equipe de Sade Bucal oferte prtese total e parcial na prpria Unidade
Bsica de Sade ou referencie para os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO). O financiamento das prteses dentrias pode ocorrer por meio dos Laboratrios Regionais de Prtese
Dentria do Programa Brasil Sorridente/MS.
Na rede, quando necessrio, a equipe dever articular para essa populao o acesso ao servio
de ateno secundria (CEO) e terciria, de modo a buscar a integralidade.
Para qualificao da assistncia, recomenda-se:
Organizar o processo de trabalho, garantindo procedimentos mais complexos e conclusivos, de forma a resolver a necessidade que motivou a procura da assistncia, evitando o
agravamento do quadro e futuras perdas dentrias e outras sequelas;
Otimizar o atendimento ao usurio, aproveitando o mximo de procedimentos clnicos a
serem realizados na consulta, estendendo, se for o caso, o tempo de atendimento.
78
MINISTRIO DA SADE
Mensagens-chave:
Certo domingo, estava em casa e tive que ir ao supermercado. Estava andando pela rua
com um amigo e, antes de chegar ao supermercado, presenciei uma cena que me causou profunda indignao. Um morador de rua de mais ou menos uns 50 anos, com o corpo bastante
sujo, atravessou a rua correndo, assustado e completamente nu. Atrs dele, vinham quatro
jovens moradores ali da rea que o maltratavam de forma desumana, dando-lhe chutes, tapas
e rindo sarcasticamente dele. O homem caiu na calada e ficou ali feito um animal indefeso,
que, de to assustado, no conseguia nem falar. Isso aconteceu em plena rua movimentada,
no final da tarde. Algumas pessoas que passavam pelo local fingiam no ver aquilo e outras
riam, achando engraada a brincadeira perversa dos moleques. O homem aparentava ter problemas mentais e estava muito assustado. Mas o que mais me causou sensao de revolta
foi que, na hora, passou por ali uma viatura policial e nem sequer parou. Os policiais viram
os moleques maltratando um mendigo pelado e aparentemente doente na rua e no fizeram
nada, passaram direto como se nada estivesse acontecendo. Diante daquilo, meu amigo at
comentou ironicamente que, se fosse um de ns que estivesse andando nu pela rua, iria preso
por atentado ao pudor. Mas a impresso que tive de que as pessoas ali em volta, aqueles
moleques e os policiais que passaram sem fazer nada no enxergavam aquele homem como
um ser humano, e sim como um cachorro de rua. Fiquei me sentindo bastante mal por ter
presenciado uma situao to desagradvel. No dia seguinte, segunda-feira, aproveitando um
momento de conversa que fora aberto no grupo, resolvi compartilhar com os colegas o que
tinha visto na tarde anterior. Eu me senti aflito por ter percebido que a partir daquele momento
eu j no podia mais fazer de conta que no via esse tipo de coisa. Ali na hora no consegui
fazer nada, mas a verdade que me bateu um peso na conscincia. Antes de ser um ACS,
talvez no me incomodaria tanto com a situao, mas a sensibilidade que essa experincia
vem me trazendo j me fez observar aquilo com outros olhos. E vi que difcil se livrar desse
sentimento de responsabilidade quando a gente trabalha nisso, como se fssemos ACS em
tempo integral, e no apenas no horrio de expediente. Pra mim, foi muito bom conversar com
o grupo sobre esse sentimento, os colegas tambm disseram o que pensam, deram outros
relatos, enfim, foi um momento de reflexo muito rico para todos. A percebemos que o grupo
precisava daquilo, de um momento para expor suas angstias e opinies, dar suas impresses, falar o que aflige e ouvir os colegas. Combinamos, ento, que toda tarde de segunda-feira ter esse espao de reflexo to necessrio para todos ns e fundamental para o grupo.
81
82
MINISTRIO DA SADE
O caso citado acima expe a necessidade prioritria de se estabelecerem estratgias, no sentido da produo do cuidado junto aos profissionais da equipe do Consultrio na Rua, para a
superao desentimentos de impotncia diante da realidade observada e a limitao de aes
que efetivamente possam modific-las, o incmodo de conviver com realidades to desumanas,
gerando identificao e angstia, tendncia de desistncia de atuar no servio diante de enormes
desafios (sndrome de Burnout), entre outros.
Tendo em vista as demandas acima, sugere-se a prtica de mtodos e estratgias de cuidado com o cuidador que propiciem suporte emocional e construo de resilincia junto equipe. Aes como: grupos de apoio, terapia comunitria, prticas integrativas e complementares
(liangong, tai chi chuan, meditao), arte terapia e, quando necessrio, apoio psicolgico,
individual ou em grupo.
Desta forma, dispositivos como as reunies de equipe, que devem acontecer semanalmente,
alm de discutirem e problematizarem seus processos de trabalho, tambm podem contemplar
abertura para compartilhamento de impresses e vivncias no cotidiano do trabalho, com vista
acolhida e possveis trocas de sentimentos e afetos possibilitando a ressignificao de experincias difceis.
A construo de um processo grupal que possibilite uma comunicao horizontal e acolhedora
da equipe e garanta o compartilhamento e cumplicidades que permitam abertura e manifestao
dos incmodos vivenciados no dia a dia das equipes dos Consultrios na Rua, fator preponderante para legitimao de estratgias de suportes ao cuidado para os profissionais da equipe.
As comunidades de prticas que so espaos virtuais, que funcionam como fruns de trocas
de experincias entre profissionais de diferentes servios, tambm podem representar potente ferramenta de suporte para os profissionais de sade que atuam com populao em situao de rua.
Outra possibilidade de apoio e suporte para os profissionais a constituio de grupos de apoio
matriciados pelo NASF e ou CAPS do territrio, que possam discutir temticas, formar grupos
focais, rodas de conversa, terapias comunitrias que deem conta de subsidiar ateno e cuidado
junto equipe.
Dependendo da demanda que o profissional apresenta, este pode ser indicado para acompanhamento teraputico individualizado. Para tanto, o gestor ou a coordenao da equipe deve
articular previamente os recursos no territrio para este tipo de atendimento.
Ressaltamos que os Agentes Sociais com trajetria de rua que integram as equipes dos consultrios na rua, devem merecer especial ateno, tendo em vista a tendncia de na sua prtica
profissional, reviver situaes e sentimentos que podem causar sofrimento emocional, e em alguns
casos levar a prejuzos no campo da sua prtica profissional e a impossibilidade de continuar atuando com esta populao.
Nas diversas estratgias citadas acima, lembramos a importncia da utilizao de atividades
ldicas como potente veculo de construo de identidade grupal. Alm disso, a possibilidade
da equipe vivenciar espaos de lazer e comemoraes de datas festivas no trabalho e fora dele
contribuem para melhor clima organizacional e maior integrao da equipe, promovendo assim, a
sade do trabalhador.
85
86
MINISTRIO DA SADE
2. Responsabilizar-se pela PSR que dormisse dentro da rea compreendida pela Av. do
Contorno e nos equipamentos sociais para essa populao.
Composta como as demais eSF da cidade (mdico, enfermeira, dois auxiliares de enfermagem
e quatro ACS), a equipe iniciou seu trabalho em abril de 2002. No incio, contou com o coordenador da Secretaria Municipal de Sade e com a coordenao da gerente da unidade. Os primeiros
movimentos, concomitantemente ao incio dos atendimentos, foram o levantamento de bibliografia
e o mapeamento da rede de ateno PSR na cidade. Com o tempo, a equipe formou grande rede
que se comunicava intensamente por fone, e-mail ou reunies, com o objetivo de prestar suporte
necessrio a esse grupo social.
Os principais atores dessa histria so:
1. Equipe de apoio do Carlos Chagas, principalmente sade mental e odontologia;
2. Abordagem de populao em situao de rua e planto social;
3. Equipamentos sociais (albergue, Abrigo So Paulo, Repblica Maria Maria, Repblica
Reviver e centro de referncia para a populao em situao de rua);
4. Referncias da secretaria (Coordenao de Tuberculose etc.).
Por fora de necessidade, a eSF precisou atuar em contextos ampliados de redes de apoio:
1. Em conjunto com a pastoral de rua, conseguiu reativar o frum de populao de rua, que
ocorre mensalmente;
2. Participou dos movimentos da populao relativos ao oramento participativo e construo de planilha de direitos de moradores de rua;
3. Apresentou as situaes precrias vividas por essa populao em todos os fruns possveis: congressos nacionais e internacionais, eventos nas faculdades, eventos municipais;
4. Conseguiu, com o distrito, que a populao tivesse acesso ao pronturio eletrnico;
5. Conseguiu ampliao do cardpio de vacinas, agregando hepatite B.
Aes
Entre o cardpio de aes implementado pela equipe para conseguir dar conta da grande vulnerabilidade da populao, destaca-se:
1. Reunio mensal com abordagem de populao em situao de rua, CAPS e outras
referncias;
2. Reunio semanal de equipe;
3. Reunio mensal com a equipe de Sade Mental;
4. Abordagem conjunta na rua;
5. Conduo involuntria para exames e cuidados;
6. Aes preventivas e teraputicas nos equipamentos sociais.
87
Perfil epidemiolgico
Algumas observaes sobre o perfil demogrfico da PSR:
1. Oitenta por cento de homens;
2. Poucas crianas e poucos idosos (aps 65 anos, a maioria consegue BPC e sai da rua);
3. Aps 40 anos j com situaes comumente vividas por idosos: perda de acesso a posto
de trabalho pela subespecializao, sade j precarizada, somatrio de patologias.
Alguns subgrupos da PSR com caractersticas e abordagens diferentes:
1. Pessoas que dormem na rua;
2. Pessoas que dormem em albergue e abrigo;
3. Pessoas que moram nas repblicas;
4. Crianas e adolescentes em situao de rua;
5. Mulheres;
6. Migrantes.
Entre os principais problemas encontrados na PSR por sua magnitude e seu impacto, podemos
destacar:
1. Abuso de lcool e drogas;
2. Transtornos mentais;
3. Problemas respiratrios (tuberculose, DPOC etc.);
4. Traumas;
5. Problemas de pele;
6. Problemas cardiovasculares (HAS, insuficincia cardaca, AVC).
Especificidades da equipe
Sobre as especificidades do trabalho da equipe, pode-se citar:
1. Especificidade do trabalho dos agentes comunitrios de sade. Em virtude da mobilidade
dos usurios, muitas vezes o ACS precisa ficar na UBS, pois onde encontra o paciente,
localiza-o, acompanha-o. Frequentemente fazem papel de acompanhante teraputico,
levando-os s consultas especializadas, urgncias, encaminhamentos vrios;
2. Devido grande quantidade de pacientes com transtorno mental,o servio necessitaria
que a equipe de Sade Mental do Carlos Chagas fosse referncia para um nmero menor
de equipes, possibilitando, assim, mais vagas para a PSR;
3. O incio do funcionamento da UPA centro-sul melhorou significativamente o acesso urgncia, que antes era muito difcil, pois a referncia, o HC, quase sempre no tinha vaga;
4. Os primeiros ACS da equipe eram advindos da PSR, mas a experincia demonstrou a
dificuldade de conseguirem separar o trabalho e a vida nas ruas. Outra experincia foi
com jovens de ONGs que j trabalhavam com esse pblico-alvo, mas, apesar do bom
servio, rapidamente migravam para outros melhor remunerados. O que deu mais certo
foi a contratao de ACS dentro da rea de abrangncia do centro de sade ou de unidades prximas. Por serem pessoas j com vida social mais estabilizada, foi possvel uma
continuidade no servio, com grande ganho para os usurios;
88
MINISTRIO DA SADE
5. Quanto enfermagem, uma caracterstica dos profissionais que passaram pela unidade
chama a ateno, a necessidade de um perfil dinmico. A enfermeira o verdadeiro corao da equipe, coordena todas as atividades extraconsultrio e permite harmonia no
trabalho da equipe;
6. O perfil mdico at o momento aponta para necessidade de boa formao em clnica
mdica e gosto por psiquiatria;
7. Quanto s auxiliares de enfermagem, a experincia mostra tambm a necessidade de
perfil dinmico e de bom contato;
8. A odontologia pea-chave no atendimento populao em situao de rua. O perfil dos
profissionais at o momento aponta tambm para a dinamicidade, desprendimento e boa
relao interprofissional.
Desafios enfrentados
Entre os principais desafios enfrentados com relao a essa populao, destacam-se:
1. Local para abrigamento diuturno em caso de doenas que no requeiram hospitais, mas
que tambm no podem ser tratadas na rua;
2. Local para internao de pacientes com tuberculose e difcil tratamento;
3. Acesso a tratamento em todas as UBS da cidade;
4. Definio e poltica clara para ateno sade do migrante;
5. Mais servios de ateno a necessidades bsicas (banho, comida, guarda-volume);
6. Poltica de ateno ao usurio de lcool e drogas mais robusta, com aes setoriais e
intersetoriais;
7. Poltica intersetorial clara entre sade e assistncia social;
8. Poltica do hipercentro, com retirada sistemtica de pertences da PSR noite e dificuldade de acesso documentao;
9. Paciente que consegue bolsa-moradia e muda-se para bairro no acolhido de forma
gil e cuidadosa nas UBS do bairro, o que dificulta a vinculao com nova UBS, apesar
de tentativa de transferncia responsvel feita pela eSFpara aPSR.
A partir de certo dia, o generalista da eSF para a populao em situao de rua, que morava
em sua rea de abrangncia, comeou a passar por certo caminho para ir para o servio. Notou
um homem todo vestido de preto, com higiene precria, que no conversava com ningum. A
maioria das vezes estava assentado num mesmo lugar, olhando para o infinito. Comeou ento
a perguntar para lavadores de carro sobre o tal homem. Informaram que ele tinha aparecido h
alguns meses, que quase no falava com ningum e que s aceitava comida de um certo lavador de carro. O generalista pediu para a equipe abrir um pronturio e acionou ento o servio de
abordagem de populao de rua e os ACS para tentar construir a histria do homem. Descobriu-
-se o lavador de carro que tinha acesso ao paciente. O generalista fez heteroanamnese com
o lavador e descobriu que o paciente se chamava Antnio e disse que, certa vez, passara um
profissional de uma empresa que tinha reconhecido o usurio como um morador de certa cidade prxima a BH que tinha sumido. Os ACS comearam a monitorar Antnio enquanto pesquisavam mais dados sobre ele. Descoberto o profissional que o reconhecera, a equipe conseguiu
contato com familiares. Tratava-se de Sr. Antnio, portador crnico de transtorno mental que
tinha sido trazido por um irmo para BH e abandonado. Tinha outro irmo na cidade que estava
procura dele. Abordagem de populao de rua fez contato com famlia e articulou o retorno
de Antnio. Planejamos continuar o monitoramento e, assim que possvel, encaminh-lo para
a UPA, para avaliao, a seguir para o CAPS, com vistas ao retorno a sua cidade. Certo dia,
a equipe foi avisada que o paciente tinha parado de se alimentar e estava com sinais de descompensao clnica. O generalista e os ACS contactarama UPA e foram para o local. Levado
UPA, foi estabilizado e enviado para o CAPS e, depois, para a sua cidade, onde entrou em
tratamento no CAPS. No ms seguinte, tivemos notcia que o Sr. Antnio estava timo (...)
CASO 2
(Abordagem conjunta psiquiatra+educador social)
DFP era uma senhora de meia-idade que vivia h 20 anos nas ruas de um bairro do Centro.
Ela tinha uma filha, que, ainda pequena, foi entregue famlia para poder estudar. Com a prpria me convivia muito raramente (rompeu com ela mais de uma vez, a ltima quando permanecera na casa da me, na periferia de BH, convalescente de um atropelamento). A senhora
foi acompanhada em visitas de abordagem conjunta durante cerca de quatro anos. Nesse
perodo, tnhamos notcias de abuso de etlicos e de atitudes delas que fizeram com que o entorno quisesse enquadr-la judicialmente por atentado ao pudor. Suas passagens por salas
de urgncias (clnicas e psiquitricas)denotavam uma adaptao razovel realidade quando
estava sbria. S quando ela aceitou uma entrevista psiquitrica sob pretexto de requerer benefcio junto ao INSS que ela explicitou (sbria) o contedo delirante mstico-persecutrio de sua
maneira de pensar e conclumos pelo diagnstico de esquizofrenia, associado ao alcoolismo.
Em uma das visitas de abordagem conjunta (EAR/ESM), ela gritava, tirava roupas, estava hostil,
inabordvel. Devido intoxicao etlica, constatamos a necessidade de conduo involuntria pelo SAMU, que pediu que solicitssemos tambm uma viatura da Polcia Militar para dar
suporte (evitar agresses/registro de ocorrncia). DFP foi levada para uma sala de urgncia
psiquitrica num hospital do Estado, com acordo de transferncia para o CAPS/CERSAM de
referncia no dia seguinte. A continuidade do tratamento permitiu a famlia reaproximar-se dela.
89
90
MINISTRIO DA SADE
A eSF para a populao em situao de rua de Belo Horizonte responsvel pelo atendimento
do morador de rua que dorme na rea compreendida pela Av. do Contorno ou nos equipamentos
sociais (albergue, abrigo, repblica). Nessa populao, encontramos prevalncia de transtorno
mental grave e/ou drogadio em torno de 80%. Entre os pacientes atendidos pela equipe de
sade para populao em situao de rua, os de mais difcil abordagem so os moradores de rua
no vinculados a nenhum equipamento social e com transtorno mental ou drogadio grave. Para
eles, a equipe desenvolveu todo um cardpio de aes possveis e, entre elas, o que chamamos
de conduo involuntria para exames e cuidados (CIEC).
Conduo involuntria para exames e cuidados
PASSOS DA CIEC
Entrada do caso
Discusso em equipe
Levantamento da histria
Levantamento de histrico com anamnese, heteroanamnese com entorno, internaes hospitalares;
Acompanhamento da abordagem contnua.
Acompanhamento
Definio de atribuies
Monitorizao
91
Mensagens-chave:
Onde no mundo tem dado mais certo o atendimento sade da populao em situao
de rua conta com a experincia de equipes junto a esse grupo social, criando tecnologias,
servindo como matriciadora e com o cuidado compartilhado por toda a rede.
A Rede de Ateno Sade no Brasil tem como eixo organizador a ateno bsica e deve
ser centrada nas necessidades das pessoas e coletivos, assim, o atendimento populao
em situao de rua deve partir necessariamente desse modelo.
92
MINISTRIO DA SADE
a realizao de aes compartilhadas com a equipe da ateno bsica e ESF, com o objetivo de
orientar, promover, prevenir e fomentar a reflexo sobre mudanas de comportamento, enfatizando
a degradao ambiental interna das pessoas e como meio em que elas vivem. O BOMPARceiro
apresenta grande potencial nas questes socioambientais para a sensibilizao da populao nas
mudanas de pensamento e atitudes no mbito da cidadania, bem como o cuidado dos espaos
pblicos em que vivem.
Estratgia de ao
Para o desenvolvimento do projeto, iniciamos um levantamento sobre os tipos de relaes que
afastavam a comunidade da populao em situao de rua que estava inserida nas praas, bairros
e viadutos da regio, porm invisvel comunidade. Posteriormente, realizou-se o reconhecimento
do territrio e articulao dessa rede local por meio dos agentes comunitrios. E, por ltimo, durante as reunies de equipe, ocorreu a elaborao do planejamento de aes estratgicas para
envolver a comunidade como um todo.
As aes realizadas possibilitaram encontros, rodas de conversa, atividades culturais e um ambiente saudvel, por meio da disseminao da conscientizao do meio ambiente interno, pensando no eu, e externo.
Considerando que o indivduo em situao de rua exerce o papel de catador, reciclando o lixo
que a comunidade por muitas vezes no separa, prejudicando sua sade e o trabalho desse cidado, alm de depreciar erroneamente o seu verdadeiro papel social, foram elaboradas aes com
a comunidade buscando valorizar a importncia da coleta seletiva e o potencial de cada pessoa e
proporcionando uma vivncia harmoniosa, entendendo as questes de visibilidade dos seus moradores, independentemente do nvel social ou local em que vivem.
Com o Projeto BOMPARceiro, foi possvel que a comunidade trouxesse as dificuldades e limitaes em se relacionar com as pessoas que vivem em situao de rua e com os ces, para juntos
elaborarmos estratgias de incluso da populao na comunidade. Alm de estabelecer uma parceria com a Zoonoses, para orientao e vacinao dos ces.
Resultados
Por meio da Estratgia Sade da Famlia/SMS e Bom Par, est sendo possvel desenvolver
aes ambientais por meio doBOMPARceiro, nome escolhido pensando que, quando cuidamos
do ambiente interno e externo, todos acabam contribuindo para que futuras geraes formem mais
um bom parceiro, dando apoderamento das aes de reflexo e exerccio de cidadania, preveno
e promoo de sade e meio ambiente, de forma consciente e adequada dos espaos pblicos.
94
MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
ADORNO, R. C. F.; VARANDA, W. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da populao
de rua e o desafio para polticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 13, n. 1, p. 23-45,
2004.
BARCELLOS, C.; MONKEN, M. Instrumentos para o Diagnstico Sociossanitrio no Programa
Sade da Famlia.In: Fonseca, A. F.; Corbo, A. D. A.O territrio e o processo sade-doena.
Rio de Janeiro: EPSJV/ Fiocruz, 2007.
BASTOS, C.M. et al. Pastoral do povo de rua: vida e misso. So Paulo: Loyola, 2003.
BARRETO, F.P. A urgncia subjetiva na sade mental. Encontro Brasileiro do Campo Freudiano:
plenria sobre o dispositivo: Invenes e Intervenes, 14. Rio de Janeiro, 2004, 8 p. Disponvel
em: <http://www.ebp.org.br/pdf/Francisco_Paes_Barreto_A_urgencia_subjetiva_na_saude_mental.pdf > Acesso em: 30 maio 2008.
BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. A populao em situao de rua: seminrio sobre polticas pblicas.In:Frum de populao em situao de rua de Belo Horizonte, 1, Belo Horizonte:
SEGRAC, 1998.
BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Relatrio do 1 Censo de Populao de Rua de Belo
Horizonte, Belo Horizonte, 1998.
BITTENCOURT, B.E. Sade mental na lgica territorial: a radicalidade do conceito de rede. Simpsio de Sade Mental: Pesquisar e Intervir para Transformar: sesso I: questes metodolgicas
e ticas da pesquisa acadmica em sade coletiva e sade mental. 3. Belo Horizonte, junho de
2006.Anais... Belo Horizonte, FAFICH/UFMG, 2006, 6 p.
BRASIL. Decreto Presidencial n 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Poltica Nacional
para a Populao em Situao de Rua e seu Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 24 dez. 2009.
______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. 2 Censo da Populao em
Situao de Rua e anlise qualitativa da situao dessa populao em Belo Horizonte: meta
10 realizao de aes de atendimento socioassistencial, de incluso produtiva e capacitao
para populao de rua. Belo Horizonte: MDS, 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.059, de 4 de julho de 2005.Destina incentivo financeiro para o fomento de aes de reduo de danos em Centros de Ateno Psicossocial para o
lcool e outras Drogas CAPSad e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 5
jul. 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Controle
da Tuberculose. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil. Braslia:
Ministrio da Sade, 2011.
______. Ministrio da Sade.Portaria MS/GM n 2.841, de 20 de setembro de 2010.Institui o CAPs
24 horas (CAPS AD III), no mbito do SUS. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 20 set. 2010.
95
96
MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS INSTITUCIONAIS
Ministrio da Sadewww.saude.gov.br
Disque-Sade 0800 61 1997
Ouvidoria do SUS 136
Disque-Direitos Humanos 100
Coordenao Geral de Gesto de Ateno Bsica CGGAB (61) 3315-5905
Fax: (61) 3315-8849
Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia CGUE (61) 3315-9210/9209 (SAMU)
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (61) 3315-7809
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31101
Movimento Nacional da Populao de Rua (71) 8849-0152
www.falarua.org
Secretaria do Movimento Nacional da Populao em Situao de Rua/ MNPR (71)
3266-0034/e-mail: movpopruasalvador@gmail.com
Centro Nacional de Defesa dos Direitos Humanos da Populao em Situao de Rua e dos
Catadores de Materiais Reciclveis (31)3250-6360
Ministrio Pblico do Paran (sede do MNPR em Curitiba) (41)3250-4014
Jornal O Trecheiro www.rederua.org.br
Jornal Aurora da Rua www.auroradarua.org.br
97
Ministrio da Sade