Manual de Segurança Do Paciente Revisão Julho 2013

SUPERINTENDENTE
Roberto Yukihiro Morimoto
QUALIDADE HOSPITALAR
Mirtes Salantier Romo
ORGANIZAO E DIAGRAMAO
Mirtes Salantier Romo
ARTE
Assessoria de Imprensa AHM
2
REVISO
Andr Luiz Araujo Casadio
Claudio de Oliveira
Julia Ricardo Bal
Lzaro Bernstein
Natlia Freire Gonalves
Publicao inicial: Agosto de 2012

Reviso: Julho de 2013
Motivo da reviso:
Alinhamento da poltica institucional com o protocolo da Portaria Ministerial n 1.377 de 09 de
Julho de 2013.
Julho/2013
Autarquia Hospitalar Municipal - Poltica Institucional SEGURANA DO PACIENTE

LISTAS DE FIGURAS/TABELAS/QUADROS
Figura 1 Termo de Consentimento para Procedimentos Cirrgicos
Pg. 17
Figura 2 Termo de Consentimento para Procedimentos Anestsicos
Pg. 18
Figura 3 Termo de Recusa a Procedimentos
Pg. 19
Figura 4 Folder do Ministrio da Sade 2013
Pg. 28
Figura 5 Como Higienizar as mos gua e sabonete
Pg. 36
Figura 6 Como fazer a frico antissptica das mos com preparao alcolica
Pg. 38
Tabela 1 Sistema de classificao de evidncias cientficas das recomendaes
Pg. 52
Tabela2 Escala de fora de evidncias para cada recomendao
Pg. 52
Tabela 3 Classificao de nvel de evidncias para cada recomendao
Pg. 53
Quadro 1 Sistema de classificao das recomendaes das diretrizes
Pg. 32
Quadro 2 Estadiamento de UPP
Pg. 50

NDICE
CIRURGIA SEGURA
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicao
5. Definies
6. Interveno
7. Instrues Especficas
7.1. Etapa 1 Encaminhamento ao Centro Cirrgico
7.2. Etapa 2 Admisso no Centro
7.3. Etapa 3 antes de entrar na sala cirrgica/ antes da induo anestsica
7.4. Etapa 4 Antes da inciso cirrgica
7.5. Etapa 5 Antes do paciente sair da sala cirrgica
8. Termos de Consentimentos para procedimentos cirrgico e anestsico
9. Termo de recusa a procedimentos
10. Procedimento Operacional Obrigatrio
10.1. Antes da induo anestsica
10.2. Antes da inciso cirrgica
10.3. Antes do paciente deixar a sala cirrgica
10.4. Antimicrobiano profiltico
11. Indicadores de monitoramento
12. Crdito
13. Bibliografias
HIGIENIZAO DAS MOS
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicaes
4.1. Material
5. Definio
6. Interveno
7. Recomendao
7.1. Higienizao das mos com sabonete liquido e gua
7.2. Higienizao das mos com preparao alcolica
8. Instrues especficas
8.1. Mudana de sistema
8.2. Educao e treinamento
8.3. Indicadores de monitoramento
8.4. Lembretes no local de trabalho
8.5. Clima de segurana institucional
8.6. Cuidados especiais
8.6.1. Cuidado com o uso de luvas
8.6.2. Cuidado com a pele das mos
9.1. Higienizao simples: com sabonete liquido e gua
9.2. Higienizao antissptica
9.3. Frico antissptica das mos com preparao alcolica
10. Bibliografias
PREVENO DE LCERA DE PRESSO
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicao
5. Definio
Pg. 06
Pg. 07
Pg. 08
Pg. 08
Pg. 08
Pg. 08
Pg. 09
Pg. 10
Pg. 10
Pg. 12
Pg. 13
Pg. 14
Pg. 14
Pg. 17
Pg. 19
Pg. 20
Pg. 20
Pg. 21
Pg. 23
Pg. 23
Pg. 24
Pg. 25
Pg. 26
Pg. 27
Pg. 28
Pg. 29
Pg. 29
Pg. 29
Pg. 29
Pg. 29
Pg. 30
Pg. 31
Pg. 31
Pg. 31
Pg. 32
Pg. 32
Pg. 33
Pg. 33
Pg. 33
Pg. 33
Pg. 33
Pg. 33
Pg. 34
Pg. 35
Pg. 35
Pg. 37
Pg. 37
Pg. 39
Pg. 40
Pg. 41
Pg. 41
Pg. 41
Pg. 41
Pg. 42

6. Intervenes
7.1. Etapa 1 Avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes
7.2. Etapa 2 Reavaliao diria de risco de desenvolvimento UPP de todos os pacientes
internados
7.3. Etapa 3 Inspeo diria da pele
7.4. Etapa 4 Manejo da umidade: manuteno do paciente sexo e com a pele hidratada
7.5. Etapa 5 Otimizao da nutrio e hidratao
7.6. Minimizar a presso
7.7. Medidas preventivas para lcera de presso conforme classificao de risco
9. Bibliografias
10. Anexos
IDENTIFICAO DO PACIENTE
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicao
5. Definio
6. Interveno
7.1. Identificar o paciente
7.2. Transferncia de pacientes
7.3. Confirmar a identificao do paciente antes do cuidado
9. Bibliografias
PREVENO DE ALERGIA
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicao
5. Interveno
6.1. Como evitar a ocorrncia do evento adverso de alergia
8. Bibliografias
PREVENO DE QUEDAS
1. Apresentao
2. Finalidade
3. Objetivos
4. Indicao
5. Definio
6. Interveno
7.1. Fatores predisponentes especficos que aumentam o risco de queda
7.2. Perfil de pacientes com alto risco de queda
7.3. Perfil de pacientes com baixo risco de queda
7.4. Aes preventivas coletivas
7.5. Aes preventivas individuais
7.6. Aes dirias
9. Bibliografias
Pg. 42
Pg. 42
Pg. 42
Pg. 43
Pg. 44
Pg. 44
Pg. 45
Pg. 46
Pg. 49
Pg. 49
Pg. 50
Pg. 50
Pg. 54
Pg. 55
Pg. 55
Pg. 55
Pg. 55
Pg. 55
Pg. 56
Pg. 56
Pg. 56
Pg. 57
Pg. 58
Pg. 59
Pg. 59
Pg. 60
Pg. 61
Pg. 61
Pg. 61
Pg. 61
Pg. 61
Pg. 62
Pg. 62
Pg. 63
Pg. 63
Pg. 64
Pg. 65
Pg. 65
Pg. 65
Pg. 65
Pg. 66
Pg. 66
Pg. 66
Pg. 66
Pg. 67
Pg. 68
Pg. 68
Pg. 68
Pg. 69
Pg. 69
Pg. 70


1 - APRESENTAO
O volume anual de cirurgias de grande porte foi estimado entre 187 e 281 milhes, a partir de
dados de 56 pases, o que representa, aproximadamente, uma operao para cada 25 seres
humanos por ano. Nas ltimas dcadas as tcnicas cirrgicas foram bastante aperfeioadas,
aumentando as oportunidades de tratamento de patologias complexas. No entanto, esses
avanos tambm aumentam de modo expressivo o potencial de ocorrncia de erros que
podem resultar em dano para o paciente e levar incapacidade ou morte.
Reviso sistemtica realizada em 2008 sobre a ocorrncia de eventos adversos em pacientes
internados revelou que 1 em cada 150 pacientes hospitalizados morreu em consequncia de
um incidente. O mesmo estudo encontrou que quase dois teros dos eventos adversos
ocorridos em ambiente hospitalar foram associados ao cuidado cirrgico. As taxas de eventos
adversos em Cirurgia Geral variam, segundo diferentes estudos e mtodos de avaliao, entre
2% e 30%.
Os problemas associados segurana cirrgica so bem reconhecidos nos pases
desenvolvidos, mas menos estudados nos pases em desenvolvimento. H relatos
internacionais de recorrentes e persistentes ocorrncias de cirurgias em locais errados, como
nos pulmes e no crebro, e de pacientes que tiveram o rim, a glndula adrenal, a mama ou
outro rgo sadio removido. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na mdia
abala a confiana do pblico nos sistemas de sade e nos profissionais de sade que prestam o
cuidado. Estima-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de
1 em 50.000 100.000 procedimentos nos Estados Unidos (EUA), equivalendo a 1.500 2.500
eventos adversos deste tipo por ano. Uma anlise de eventos sentinelas relatados pela Joint
Commission (JC), dos EUA, entre 1995 e 2006, apontou que 13% dos eventos adversos
relatados deviam-se a cirurgias em stios errados. A literatura corrobora com a suposio de
que a cirurgia em local errado mais comum em certas especialidades, particularmente na
cirurgia ortopdica. Em um estudo com 1.050 cirurgies da mo, 21% relataram ter realizado
pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras. Uma anlise dos acionamentos de
seguros para erro mdico que ocorreram aps cirurgias ortopdicas mostraram que 68%
derivaram de cirurgias em locais errados.
A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica desenvolvida pela OMS apresenta 19 passos e
estrutura-se em etapas: uma prvia induo anestsica, outra prvia inciso cirrgica e
outra que acontece antes de o paciente sair da sala cirrgica. Existem evidncias relevantes de
que a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica reduz complicaes e salva vidas. Estudo
realizado em oito pases encontrou uma reduo de 11% para 7% da ocorrncia de
complicaes em pacientes cirrgicos e uma queda de mortalidade de 1,5% para 0,8%. Um
estudo holands mostra uma queda nas complicaes entre pacientes cirrgicos de 15,4%
para 10,6% e da mortalidade tambm de 1,5% para 0,8%. A Lista de Verificao foi aprovada
por 25 pases que declararam ter mobilizado recursos para sua implementao e, em
novembro de 2010, 1.788 hospitais no mundo haviam relatado estar a utilizando ativamente.
Nos ltimos quatro anos, com o suporte da Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), dos EUA, um grupo de especialistas das reas de qualidade do cuidado e segurana do

paciente, com um painel internacional com 21 stakeholders e demais pesquisadores,

conduziram uma abrangente e rigorosa reviso sistemtica sobre a evidncia cientfica do que
denominaram de Estratgias para a Segurana do Paciente (Patient Safety Strategies - PSSs).
Indicaram a implementao de 22 estratgias (solues) que apresentam evidncias
suficientemente robustas para melhorar a segurana. A implementao da Lista de Verificao
de Segurana Cirrgica aparece nesta reviso como fortemente recomendada.
Portaria Ministerial n 1.377 de 09/07/2013.
2 - FINALIDADE
A Poltica Institucional tem por finalidade estabelecer processos de CIRURGIA SEGURA
conforme Protocolo do Ministrio da Sade conforme Portaria Ministerial n 1.377 de 09 de
Julho de 2013.
O intuito do protocolo determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrncia
de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirrgica, possibilitando o aumento da
segurana na realizao de procedimentos cirrgicos, no local coreto e no paciente correto,
por meio do uso da lista de Verificao de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organizao
Mundial de Sade.
3 - OBJETIVOS
1. Promover a realizao de Cirurgia e Procedimentos Invasivos em local de interveno
correto, procedimento correto ou paciente correto.
2. Atender s metas internacionais de segurana do paciente.
4 - INDICAO
O protocolo de cirurgia segura dever ser aplicado em todas as unidades assistenciais da
Autarquia Hospitalar Municipal que realizam procedimentos, sejam teraputicos ou
diagnsticos, que impliquem em inciso no corpo humano ou em introduo de equipamentos
endoscpios, dentro ou fora do centro cirrgico, por qualquer profissional de sade.
5 - DEFINIES
5.1. Incidente: evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessrio ao paciente.
5.2. Segurana do paciente: conjunto de aes que visa reduo, a um mnimo aceitvel, de
risco de dano desnecessrio associado ao cuidado em sade.

5.3. Lista de Verificao: Lista formal utilizada para identificar, agendar, comparar e verificar
um grupo de elementos.
5.4. Demarcao de Lateralidade: demarcao do local ou locais a serem operados. Isto
particularmente importante em casos de lateralidade (distino entre direita e esquerda),
estruturas mltiplas (p.ex. dedos das mos e dos ps, costelas) e nveis mltiplos (p.ex. coluna
vertebral).
5.5. Condutor da Lista de Verificao - profissional de sade (mdico ou profissional da
enfermagem), que esteja participando da cirurgia e seja o responsvel por conduzir a aplicao
da lista de verificao, seguindo orientao da instituio de sade.
5.6. Segurana Anestsica - inspeo formal do equipamento anestsico, e checagem dos
medicamentos e do risco anestsico do paciente antes da realizao de cada cirurgia.
5.7. Equipe Cirrgica - equipe composta por cirurgies, anestesiologistas, profissionais de
enfermagem, tcnicos e outras pessoas da sala de operao envolvidas na cirurgia.
6 - INTERVENO
Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirrgico seja realizado de forma segura:
profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e material adequados para a realizao do
procedimento, conformidade com a legislao vigente, entre outros.
Este protocolo ministerial trata especificamente da utilizao sistemtica da Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica como uma estratgia para reduzir o risco de incidentes
cirrgicos. Baseia-se na Lista de Verificao de Segurana Cirrgica e no Manual desenvolvido
pela OMS.
Conforme apontamentos no protocolo:
Todas as instrues devero ser adequadas realidade de cada
instituio, respeitando-se os princpios de cirurgia segura
(Portaria MS n 1377 de 09 de julho de 2013, Anexo 03, p.4).
E, ainda:
A lista de verificao no tem a inteno de ser abrangente,
acrscimos e modificaes para adaptao a prtica local so
recomendados (Portaria MS n 1377 de 09 de julho de 2013,
Anexo 03, p.4).
Desta forma, em 2012 a equipe tcnica de qualidade padronizou um formulrio baseado na
lista de Verificao de Segurana Cirrgica e no Manual de Cirurgia Seguras salvam vidas da
OMS contemplando as trs fases apontadas pelo Ministrio da Sade e incluiu, dada a
realidade dos nossos servios, uma etapa de checagem inicial a ser realizada ainda na clnica
de internao e/ou local de preparo do paciente antes de ir ao Centro Cirrgico.

Conforme o exposto, o formulrio padronizado poca de lanamento da Poltica Institucional

da Autarquia Hospitalar Municipal denominado CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA no deixar
de fazer parte do pronturio do paciente reforando, com a publicao do Ministrio da
Sade, a sua obrigatoriedade de uso em todas as suas etapas descritas.
7 - INSTRUES ESPECFICAS
O CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA contemplado por 5 (cinco) etapas que englobam desde
itens a serem observados ainda na unidade de internao at recomendaes ps-operatria.
Desta forma, este instrumento torna-se de importante registro de checagem de itens em
etapas especificas, devendo estar devidamente preenchido, assinado e anexado ao pronturio
do paciente obrigatoriamente.
Cada uma das etapas foi pensada de forma a evitar complicaes futuras e eliminar
transtornos cirrgicos, tanto para o paciente quanto para a equipe profissional.
7.1. - ETAPA 1: ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRRGICO

Ainda na enfermaria, aps o preparo do paciente, a enfermagem dever:
I.
Junto ao paciente deve inserir o nome do paciente completo (de preferncia sem
abreviaes), data, RH e a descrio (sem abreviaes) do procedimento a ser
realizado;
II.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente sua identificao e conferi-la com a

pulseira de identificao;
III.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se est em jejum e confirmar a

informao no pronturio do paciente;
IV.
Checar se os termos de consentimentos cirrgico e anestsico;
V.
Checar se houve a consulta pr-anestsica no pronturio do paciente;
VI.
Verificar, verbalmente, com o prprio paciente se tem alergia. Checar com a

sinalizao de alergia no paciente, no pronturio e pontuar no check-list;
VII.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se foram retirados todos os adornos e

prteses. Confirmar visualmente.

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Apresentao dos campos:

1.1. O nome do paciente confere com a identificao? tem por finalidade eliminar o risco da
troca de pacientes; neste momento a enfermagem dever confrontar os dados do pronturio,
da pulseira de identificao e confirmar com o paciente.
1.2. Est em jejum? uma das causas de suspenso de cirurgia; por vezes o paciente
encaminhado ao centro cirrgico sem o jejum adequado, causando transtornos para as
equipes assistenciais da unidade de internao e do centro cirrgico e desconforto para o
prprio paciente, por vezes ocasionando ansiedade para os familiares e ao prprio paciente.
1.3. Sitio cirrgico marcado? obrigatrio para os procedimentos que envolvem lateralidade,
checar se o local do procedimento est visvel de extrema importncia para no ocasionar na
possvel troca de lateralidade no ato cirrgico.
1.4. Consentimento informado de procedimento cirrgico assinado? e 1.5. Consentimento
anestsico assinado?. Ambos so documentos obrigatrios que devero estar assinados tanto
pelo paciente/responsvel, quanto pela equipe mdica. O documento demonstra que houve
esclarecimentos sobre a indicao do procedimento e os benefcios, alm de registrar a visita
pr-anestsica obrigatria.
1.6. Realizao avaliao pr-anestsica? uma consulta mdica de avaliao clnica e
especializada que deve ser efetuada previamente realizao de um ato anestsico. O mdico
anestesiologista entrevista o paciente para informar-se sobre suas condies fsicas e
psicolgicas e obter todas as informaes de interesse clnico sobre o paciente: h doenas
pr-existentes, o paciente portador de alguma alergia, se fez ou faz uso de medicamentos,

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informaes sobre o nome e dose diria utilizada deste medicamento, se o paciente j se

submeteu anteriormente a alguma cirurgia onde foi necessrio a utilizao de anestesia e qual
a cirurgia (ou procedimento) que este paciente ir realizar e/ou a que ser submetido.
durante a avaliao e/ou consulta pr-anestsica que o anestesiologista informa o paciente
sobre os cuidados que devero ser tomados antes, durante e depois da realizao do
procedimento. Trata-se basicamente o perodo de jejum pr-operatrio, as rotinas da
anestesia e as informaes gerais sobre a tcnica anestsica que ser empregada para a
realizao da cirurgia. Alm disso, prescreve as medicaes que o paciente dever receber
para tornar a entrada no centro cirrgico menos estressante (a denominada medicao pranestsica).
1.7. Alergia sinalizada? evidenciar a alergia do paciente mesmo que este esteja com pulseira
de alergia no momento do procedimento cirrgico ser retirada para evitar riscos e
consequentes eventos adversos.
1.8. Retirado adornos e prteses? quando encaminhado o paciente ao Centro Cirrgico, os
seus adornos e prteses devem ficar na sua unidade de internao para evitar perdas e/ou
trocas no ambiente cirrgico que no possui espao especifico para esta guarda.
7.2.- ETAPA 2: ADMISSO NO CENTRO CIRRGICO

Na admisso no centro cirrgico a realizao da dupla checagem, ou seja, sero verificados
os mesmos dos itens apontados no encaminhamento da clnica, assim, a enfermagem dever:
I.
Inserir o horrio que incio o primeiro contato para admisso do centro cirrgico;
II.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente sua identificao e conferi-la com a

pulseira de identificao;
III.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se est em jejum e confirmar a

informao no pronturio do paciente;
IV.
Checar se os termos de consentimentos cirrgico e anestsico;
V.
Checar se houve a consulta pr-anestsica no pronturio do paciente;
VI.
Verificar, verbalmente, com o prprio paciente se tem alergia. Checar com a

sinalizao de alergia no paciente, no pronturio e pontuar no check-list;
VII.
Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se foram retirados todos os adornos e

prteses. Confirmar visualmente.

12
7.3 - ETAPA 3: ANTES DE ENTRAR NA SALA CIRRGICA/ANTES DA INDUO

ANESTSICA
As etapas 3, 4 e 5 devem ser preenchidas pelo CIRCULANTE DA SALA e assinadas ao final
juntamente com o mdico cirurgio e anestesista.
A enfermagem dever:
I.
Revisar verbalmente com o prprio paciente, sempre que possvel, que sua
identificao tenha sido confirmada;
II.
Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia esto corretos;
III.
Confirmar visualmente o stio cirrgico correto e sua demarcao;
IV.
Confirmar a disponibilidade de todos os materiais necessrios, bem como os

equipamentos utilizados no procedimento;
V.
Confirmar a conexo de um monitor multiparmetro ao paciente e seu

funcionamento;
VI.
Revisar com anestesiologista, o risco de perda sangunea do paciente, dificuldades nas

vias reas, histrico de reao alrgica e se a verificao completa de segurana
anestsica foi concluda;
VII.
Verificar a reserva de bolsas sangunea, quando necessrio.

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3.1. O nome do paciente confere com a identificao (pulseira, etiqueta)? esta verificao
serve para checar o paciente certo, procedimento certo e interveno certa.
3.2. Equipamento anestsico est OK? a verificao do funcionamento do aparelho
imprescindvel para o bom xito da cirurgia. Quando realizada antes, evita desperdcios
principalmente de tempo.
3.3. Todos os materiais e suprimentos para cirurgia esto disponveis? o intuito realizar
checagem e organizao dos materiais que sero utilizados no procedimento.
3.4. H risco de perda de sangue >500 ml? e 3.4.1. Se sim, bolsas de sangue reservadas?
estes itens so fundamentais para, caso ocorra, emergncia na realizao da cirurgia.
14
7.4. - ETAPA 4: ANTES DA INCISO CIRRGICA

Neste momento, a equipe far uma pausa imediatamente antes da inciso cirrgica para
realizar os seguintes passos:
I.
Indicar o incio da cirurgia no formato OOhOOmin;
II.
A apresentao de cada membro da equipe pelo nome e funo;
III.
A confirmao da realizao da cirrgica correta no paciente correto, no stio cirrgico

correto;
IV.
A confirmao da administrao de antimicrobianos profilticos;
V.
A reviso verbal, uns com os outros, dos elementos crticos de seus planos para a
cirurgia;
VI.
A confirmao da acessibilidade dos exames de imagens necessrios;
Caso algum item fique negativo a cirurgia deve ser suspensa e ser registrada em causas de
cirurgia suspensa como fatores extra paciente. O time-out inicia-se com o apontamento do
horrio.


4.1. Confirmao de nomes e funes? serve para confirmar o mapa cirrgico e se todos os
profissionais necessrios esto presentes e higienizados em sala cirrgica, alm de oferecer ao
paciente a identificao dos membros da equipe.
4.2. Profilaxia cirrgica realizada nos ltimos 30 minutos? tem por intuito a confirmao da
realizao para evitar infeces de stio cirrgico.
4.3. Os exames de imagens necessrios esto disponveis? quando da necessidade de uso, as
imagens devem estar dispostas com fcil visualizao para equipe. Caso no sejam
necessrios, deve ser pontuado em no se aplica.
4.4. Nome do paciente? a pergunta deve ser realizada ao paciente. Todos os membros da
equipe confirmam. Informando, desta forma, que o paciente correto.
4.5. Procedimento confirmado?, deve-se informar o nome do procedimento e de todos os
profissionais e devem confirmar se o procedimento correto.
4.6. Stio Cirrgico confirmado? em voz alta todos os membros da equipe cirrgica deve
confirmar o local da cirurgia, principalmente quando h lateralidade.
4.7. Materiais e equipamentos disponveis? a ltima verificao antes da induo
anestsica, serve para confirmar se no haver contratempos no ato cirrgico, principalmente
em procedimentos que envolvem materiais consignados.
7.5 - ETAPA 5: ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA

A equipe dever revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes passos:
I.
II.
III.
A concluso da contagem de compressas e instrumentais;

A identificao de qualquer amostra cirrgica obtida;
A reviso de qualquer funcionamento inadequado de equipamentos ou questes
que necessitem ser solucionadas;

15
IV.
A reviso do plano de cuidado e as providenciais quanto abordagem psoperatria e da recuperao ps-anestsica antes da remoo do paciente da sala
de cirurgia.

5.1. Foi feito procedimento diferente do previsto? a confirmao que o procedimento
anteriormente checado nas 04 etapas anteriores de fato foi realizado.
5.2. Houve contagem: 5.2.1.compressas? 5.2.2. instrumental? servem para confirmar que
no houve perda de instrumentais nem compressas, e o mais importante, no ficou nenhum
item dentro do paciente.
5.3. As bipsias foram identificadas? As bipsias, por vezes, so produtos de procedimentos.
O objetivo a conferncia de que se houveram bipsias estas esto devidamente
acondicionadas e identificadas.
5.4. Houve problema com algum equipamento?, por vezes, problemas ocorridos durante a
realizao de cirurgias so decorrentes da falha de equipamentos. Este item, alm de
apresentar o relato de intercorrncias serve para evitar problemas futuros.
5.5. Recomendao especial no ps-operatrio tem por objetivo checar se as informaes
durante o procedimento so confirmadas na observao ps-operatria do paciente.
Ao final do time out os profissionais que acompanharam as etapas 3, 4 e 5 devem assinar e

apor o carimbo de forma legvel, tornando verdadeiras as informaes checadas. Este
impresso deve ser juntado ao pronturio do paciente.

16
8 - TERMOS DE CONSENTIMENTOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO E

ANESTSICO
O termo de consentimento um formulrio que faz parte do pronturio do paciente,

compondo, o chamado kit cirrgico. O consentimento informado um processo de
informao que atinge seu final com a concordncia do paciente com o tratamento, que lhe
est sendo ministrado. Sua necessidade tem reconhecimento mundial, podendo a no
comprovao da sua existncia caracterizar um agir culposo do mdico no atendimento a um
paciente.
17
Figura 1 Termo de Consentimento Para Procedimentos Cirrgicos

Do ponto de vista jurdico, os referidos documentos apresentam condies para transmitir ao

paciente ou seu responsvel conhecimento de que a autorizao se refere interveno
cirrgica e consequente indicao anestsica considerada necessria pelo profissional mdico.
18
Figura 2 Termo de Consentimento Para Procedimentos Anestsicos

9 - TERMO DE RECUSA A PROCEDIMENTOS

Com base nas discusses tcnicas e aps manifestao favorvel da Assessoria Jurdica, foi
elaborado um Termo de Recusa a Procedimentos como respaldo aos profissionais e
comprovao ao pacientes e/ou responsvel que recebeu todas as informaes necessrias e
as possveis causas da no realizao do procedimento.
19
Figura 3 Termo de Recusa a Procedimentos

10 - PROCEDIMENTO OPERACIONAL OBRIGATRIO

As diretrizes abaixo devem ser contempladas nas Instrues de Trabalhos (ITs) das unidades
hospitalares da Autarquia Hospitalar Municipal, para tanto deve-se considerar a dinmica e
fluxo do hospital sem contrapor qualquer ponto aqui apresentado. Todos os itens essenciais
apresentados devem, obrigatoriamente, fazer parte da rotina e, consequentemente, estarem
descritas nas ITs.
No que se refere s etapas 1 e 2 do check-list (Encaminhamento ao Centro Cirrgico e
Admisso no Centro Cirrgico, respectivamente) devem ter suas Instrues de Trabalhos
desenhadas, mas fica a critrio da unidade a definio do fluxo a ser adotado e, a partir de
ento, obrigatoriamente seguido.
10.1 - ANTES DA INDUO ANESTSICA

Esta etapa requer obrigatoriamente a presena do anestesiologista e da equipe de
enfermagem. Seguem itens essenciais a serem contemplados nas ITs para cada etapa:
a) Confirmar a identificao do paciente, do stio cirrgico, do procedimento e do
consentimento informado.
O condutor do Check List confirma verbalmente com o paciente sua identificao, o
tipo de procedimento planejado, o stio cirrgico e a assinatura do consentimento
para cirurgia.
Quando a confirmao pelo paciente no for possvel, como no caso de crianas ou
pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poder assumir esta funo.
Os Termos de Consentimento Informados - cirrgicos e anestsicos - devem ser
assinados pelo paciente ou seu representante legal, aps os esclarecimentos feitos
por mdico membro da equipe cirrgica, antes do encaminhamento do paciente para
o local de realizao do procedimento cirrgico.
b) Demarcar o stio cirrgico.
A identificao do stio cirrgico dever ser realizada por mdico membro da equipe
cirrgica antes do encaminhamento do paciente para o local de realizao do
procedimento.
Sempre que possvel, tal identificao dever ser realizada com o paciente acordado e
consciente, que confirmar o local da interveno. A instituio dever ter processos
definidos por escrito para lidar com as excees, utilizando o Termo de Recusa
documentado do paciente, de modo a garantir a segurana cirrgica.
O condutor dever confirmar se o cirurgio fez a demarcao do local da cirurgia no
corpo do paciente naqueles casos em que o procedimento cirrgico envolve
lateralidade, mltiplas estruturas ou mltiplos nveis. Nestes casos, a demarcao
dever ser realizada no corpo do paciente em local que indica a estrutura a ser
operada com o uso de caneta demogrfica.
O smbolo a ser utilizado ser padro da Autarquia Hospitalar Municipal (sinal de

20
alvo) e deve permanecer visvel aps preparo da pele e colocao de campos

cirrgicos.
c) Verificar a segurana anestsica.
O condutor completa a prxima etapa solicitando ao anestesiologista que confirme a
concluso da verificao de segurana anestsica.
d) Verificar o funcionamento do monitor multiparamtrico.
Antes da induo anestsica, o condutor confirma que um monitor multiparamtrico
tenha sido posicionado no paciente e que esteja funcionando corretamente.
e) Verificar alergias conhecidas.
O condutor dever perguntar ou confirmar se o paciente possui uma alergia
conhecida, mesmo se o condutor tenha conhecimento prvio a respeito da alergia.
Em caso de alergia, dever confirmar se o anestesiologista tem conhecimento e se a
alergia em questo representa um risco para o paciente.
Se algum membro da equipe cirrgica tem conhecimento sobre uma alergia que o
anestesiologista desconhea, esta informao dever ser comunicada.
f) Verificar a avaliao de vias areas e risco de aspirao.
O condutor dever confirmar verbalmente com o anestesiologista se este avaliou
objetivamente se o paciente possui uma via area difcil.
O risco de aspirao tambm dever ser levado em considerao como parte da
avaliao da via area.
g) Verificar a avaliao de risco de perda sangunea.
O condutor dever perguntar ao anestesiologista se o paciente tem risco de perder
mais de meio litro de sangue (> 500 ml) ou mais de 7 ml/kg em crianas durante a
cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento deste risco e garantir a preparao para
essa eventualidade.
10.2 - ANTES DA INCISO CIRRGICA

A ao de parar antes da inciso uma pausa cirrgica feita pela equipe imediatamente antes
da inciso cutnea a fim de confirmar que as vrias verificaes essenciais para a segurana
cirrgica foram empreendidas e que envolveram toda a equipe. Seguem itens essenciais a
serem contemplados nas ITs para cada etapa:
a) Identificar todos os membros da equipe.
O condutor solicitar que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e funo. Nas
equipes cujos membros j esto familiarizados uns com os outros, o condutor pode
apenas confirmar que todos j tenham sido apresentados, mas quando ocorrer
presena de novos membros ou funcionrios que tenham se revezado dentro da sala

21
cirrgica desde o ltimo procedimento, estes devem se apresentar.

b) Confirmar verbalmente a identidade do paciente, o stio cirrgico e o procedimento.
Imediatamente antes da inciso cirrgica, conduzida uma nova confirmao pela
equipe cirrgica (cirurgio, anestesiologista e equipe de enfermagem) do nome do
paciente, do procedimento cirrgico a ser realizado, do stio cirrgico e, quando
necessrio, do posicionamento do paciente.
c) Verificar a previso de eventos crticos.
O condutor do check list conduz uma rpida discusso com o cirurgio,
anestesiologista e enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos
operatrios.
d) Prever etapas crticas, possveis eventos crticos, durao da cirurgia e perda sangunea.
O cirurgio dever informar equipe quais so as etapas crticas e os possveis
eventos crticos e a perda sangunea prevista
e) Revisar eventuais complicaes anestsicas.
O anestesiologista dever revisar em voz alta o planejamento e as preocupaes

especficas para ressuscitao cardiopulmonar.
Dever informar tambm a previso do uso de sangue, componentes e
hemoderivados, alm da presena de comorbidades e caractersticas do paciente
passveis de complicao, como doena pulmonar ou cardaca, arritmias, distrbios
hemorrgicos, etc..
f) Confirmar verbalmente a reviso das condies de esterilizao, equipamentos e
infraestrutura.
O instrumentador ou o tcnico que disponibiliza o equipamento para a cirurgia
dever confirmar verbalmente a realizao da esterilizao e sua confirmao por
meio do indicador de esterilizao, demonstrando que a esterilizao tenha sido bem
sucedida.
Alm de verificar se as condies dos equipamentos, bem como infraestrutura
tenham sido avaliadas pela enfermagem.
g) Verificar a realizao da profilaxia antimicrobiana.
O condutor perguntar em voz alta se os antimicrobianos profilticos foram
administrados durante os ltimos 30 minutos antes da inciso da pele. O membro da
equipe responsvel pela administrao de antimicrobianos (o anestesiologista)
dever realizar a confirmao verbal.
h) Verificar exames de imagem.
O condutor dever perguntar ao cirurgio se exames de imagem so necessrios para
a cirurgia. Em caso afirmativo, o condutor dever confirmar verbalmente que os
exames necessrios para realizao segura do procedimento cirrgico esto na sala e
expostos de maneira adequada para uso durante a cirurgia.

22
10.3 - ANTES DO PACIENTE DEIXAR A SALA DE CIRURGIA

Seguem itens essenciais a serem contemplados nas ITs para cada etapa:
a) Confirmar o nome do procedimento.
O condutor dever confirmar com o cirurgio e a equipe exatamente qual
procedimento foi realizado.
b) Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas.
O circulante de sala ou instrumentador dever confirmar verbalmente a concluso
das contagens finais de compressas e agulhas. Nos casos de cirurgia com cavidade
aberta, a concluso da contagem de instrumental tambm deve ser confirmada.
c) Confirmar a identificao da amostra.
O profissional de enfermagem deve confirmar a identificao/etiquetagem correta de
qualquer amostra patolgica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta
do nome do paciente, descrio da amostra com indicao anatmica do local de
origem da amostra e quaisquer outras indicaes orientadoras.
d) Documentar problemas com equipamentos.
O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que tenham
ocorrido durante a cirurgia sejam identificados, relatados e documentados pela
equipe.
e) Rever as medidas para a recuperao ps-operatria.
O cirurgio, o anestesiologista e o profissional de enfermagem devero revisar o
plano de recuperao ps-operatria, focando particularmente em questes
anestsicas ou cirrgicas que possam interferir nesta recuperao.
10.4 - ANTIMICROBIANO PROFILTICO

Seguem itens essenciais a serem contemplados nas ITs para cada etapa:
a) de competncia da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar:
Elaborar, implementar, manter e avaliar no programa de controle de infeco
hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando,
no mnimo, aes relativas ao uso racional de antimicrobianos;
Definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de
utilizao de antimicrobianos;
Formalizar, capacitar e orientar aos profissionais mdicos anestesistas e cirurgies o
protocolo de uso de antimicrobianos profilticos.
b) obrigatrio o preenchimento da Carta de Antimicrobiano tambm para o uso
profiltico.

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11 - INDICADORES DE MONITORAMENTO
A gesto de indicadores fornece subsdios palpveis para auxiliar o cliente a reconhecer e
compartilhar os avanos, alm de ser uma ferramenta de gesto que favorece a continuidade
e a garantia das aes que vem ao encontro da misso, viso e valores da Autarquia Hospitalar
Municipal.
Para o monitoramento da qualidade assistencial ofertada no processo de CIRURGIA SEGURA
foram elaborados indicadores especficos, so eles:
% de pacientes que receberam antibioticoprofilaxia no momento adequado;

Nmero de cirurgias em local errado;
Nmero de cirurgias em pacientes errados;
Nmero de procedimentos errados;
Nmero de cirurgias suspensas por falta de preenchimento dos termos de
consentimentos;
Taxa de adeso ao Check-list de cirurgia segura;
Taxa de mortalidade cirrgica intra-hospitalar ajustada ao risco.
Os indicadores sero implantados em duas fases permitindo, assim, o perfeito

estabelecimento/implantao e adequao de fluxos.
24
N de cirurgias em local errado;

N de cirurgias em pacientes
errados;
N de cirurgias suspenas por falta
do preenchimento dos termos de
consentimentos;
Taxa de adeso ao Check-list de
cirurgia segura.
2 FASE OUTUBRO 2013

N de pacientes que receberam
antibioticoprofilaxia no momento
adequado;
N de procedimentos errados;
Taxa de mortalidade cirrgica
intrahospitalar ajustada ao risco
1 FASE AGOSTO 2013
Todos os indicadores recebero planilha especfica para seu preenchimento, bem como
cronograma para envio das informaes Autarquia Hospitalar Municipal.

12 - CRDITOS
Equipe tcnica participante da elaborao da primeira verso:
Alessandra Yoshida - Mdica H.M. e Maternidade Prof. Mrio Degni

Amanda B.M.V.P. Antunes - Enfermeira H.M. Prof. Dr. Alpio Correa Neto
Ana Paula A. Melo - Enfermeira H.M. Dr. Igncio Proena de Gouva
Andressa Leone - Enfermeira H.M. Dr. Alexandre Zaio
Christian E. S. Pelaes - Enfermeiro H.M. Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha
Claudia Simonia Costa Kimura - Enfermeira H.M. e Maternidade Prof. Mario Degni
Enio Nery - Enfermeiro H.M. Dr. Benedito Montenegro
Erondino Rigaud Filho - Enfermeiro H.M. Dr. Jos Soares Hungria
Fernanda Braga Zuccolloto - Mdica H.M. Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha
Jos Filippini - Mdico H.M. Dr. Jos Soares Hungria
Marcia O. dos Anjos - Enfermeira H.M. Dr. Arthur Ribeiro de Saboya
Marco Aurlio Altieri - Mdico H.M. Dr. Alexandre Zaio
Miriam Rodrigues de Medeiros - Enfermeira Departamento de Gesto Hospitalar AHM
Nair Helena da Silva Prudente - Enfermeira H.M. Dr. Arthur Ribeiro Saboya
Oswaldo Marcondes dos S. Filho - Enfermeiro H.M. Tide Setubal
Patricia Paula Araujo Tretin - Enfermeira H.M. Prof. Waldomiro de Paula
Rodgers de Camargo Assessor Jurdico
Sirley Aparecida Kotsi - Enfermeira - Hospital Municipal Crmino Caricchio
Snia Maria Leandrini Ricupero - Mdica H.M. Dr. Benedicto Montenegro

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13 - BIBLIOGRAFIA
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO. Rede Brasileira de

Enfermagem e Segurana do Paciente Polo So Paulo. 10 passos para a segurana do
paciente. So Paulo: COREN, 2010.
FONSECA, AS; PETERLINI FL; CARDOSO, MLAP, et all (organizadores). Enfermagem na
emergncia.Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Identificao de Stio Cirrgico (lateralidade) e TIME
OUT. preveno de Cirurgia e Procedimentos Invasivos em local de interveno errado
procedimento errado ou paciente errado. Verso eletrnica atualizao em Maro, 2009.
MINISTRIO DA SADE. Portaria Ministerial 1.377 de 09 de julho de 2013 que aprova os
Protocolos de Segurana do Paciente.
____________.Portaria Ministerial n 2616 de 12 de Maio de 1988 que dispe sobre
diretrizes e normas para preveno e controle de infeco hospitalar.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Segundo desafio global para a segurana do paciente:
Cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS) / Organizao
Mundial da Sade; traduo de Marcela Sanchez Nilo e Irma Angelica Duran Rio de Janeiro:
Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Agencia Nacional de Vigilncia
Sanitria, 2009.
VENDRAMINI RCR, SILVA EA, FERREIRA KASL, POSSARI JF, BAIA WRM. Segurana do paciente
em cirurgia oncolgica: experincia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo. Rev. Esc.
Enferm. USP. 44(3), 827-32, 2010.

26
27

1 - APRESENTAO
Objetivando atender ao proposto, esta poltica fruto de discusses tcnicas, pesquisas

cientficas, fundamentos tericos e observao da prtica real para padronizar itens que
promovam a META 5.
28
Figura 4 Folder do Ministrio da Sade - 2013

2 - FINALIDADE
Higienizar as mos uma ao para prevenir a transmisso de micro-organismos e controlar a
incidncia de infeces nos servios de sade visando melhorar a qualidade assistencial. De
acordo com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA a higiene das mos envolve a
higiene simples, a higiene antissptica, a frico antissptica das mos com preparao
alcolica.
3 - OBJETIVOS
Visando a segurana do paciente, dos profissionais de sade e de todos aqueles envolvidos na
assistncia ao paciente, a Poltica Institucional tem por finalidade estabelecer o processo de
higiene das mos, com o intuito de prevenir e controlar as infeces relacionadas assistncia
sade (IRAS).
O produto de higienizao deve estar prximo ao alcance das mos sem a necessidade do
profissional se deslocar do ambiente do qual se encontra o paciente.
4 - INDICAO
Devem higienizar as mos todos os profissionais que trabalham em servios de sade, que
mantm contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulao de
medicamentos, alimentos e material estril ou contaminado.
4.1. - MATERIAL
gua;
Sabo;
lcool gel a 70%;
Antissptico degermante
5 - DEFINIES
5.1. Higiene simples da mo: ato de higienizar as mos com gua e sabonete comum sob a
forma lquida.
5.2. Higiene antissptica das mos: ato de higienizar as mos com gua e sabonete associado a
agente antissptico.
5.3. Fico antissptica das mos com preparao alcolica: aplicao de preparao alcolica
nas mos para reduzir a carga de microrganismos sem a necessidade de enxague em gua ou
secagem com papel toalha ou outros equipamentos;

29
5.3.1. Preparao alcolica para higiene das mos sob a forma lquida:
preparao contendo lcool, na concentrao final entre 60% a 80% destinadas
aplicao nas mos para reduzir o nmero micro-organismos. Recomenda-se que
contenha emolientes em sua formulao para evitar o ressecamento da pele.
5.3.2. Preparao alcolica para higiene das mos sob as formas gel, espuma e
outras: preparaes contendo lcool, na concentrao final mnima de 70% com
atividade antibacteriana comprovada por testes de laboratrio in vitro (teste de
suspenso) ou in vivo, destinadas a reduzir o nmero de micro-organismos.
Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulao para evitar o
ressecamento da pele.
5.4. Ponto de Assistncia: o local onde trs elementos estejam presentes: o paciente, o
profissional de sade e a assistncia ou tratamento envolvendo o contato com o pacientes ou
suas imediaes (ambiente do paciente).
6 - INTERVENO
As mos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessrios de acordo com o fluxo
de cuidados assistenciais para preveno de IRAS causadas por transmisso cruzada pelas
mos.
A ao correta no momento certo a garantia de cuidado seguro para os pacientes.
Em cada unidade assistencial pertencente Autarquia Hospitalar Municipal, dever haver
Instrues de Trabalhos/Protocolos obrigatrios confeccionados pela CCIH/SCIH que
contemplem os processos abaixo descritos:
Antes de tocar no paciente;
Antes de realizar procedimento limpo/assptico:
o
Antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso ou

no de luvas;
Ao se mover de um stio anatmico contaminado para outro durante o

atendimento do mesmo paciente.
Aps o risco de exposio a fluidos corporais ou excrees:

o
Aps contato com fludos corporais ou excretas, membranas mucosas, pele

no ntegra ou curativo;
Ao se mover de um stio anatmico contaminado para outro durante o

atendimento do mesmo paciente;
Aps remover luvas esterilizadas ou no esterilizadas.

30
Aps tocar o paciente:

o
Antes e depois do conato com o paciente;
Aps tocar superfcies prximas ao paciente:

o
Aps contato com superfcies e objetos inanimados (incluindo equipamentos

para a sade) nas proximidades do paciente;
7 RECOMENDAES
As recomendaes formuladas foram baseadas em evidencias descritas nas vrias sees das
diretrizes e consensos de especialistas, conforme quadro 1, apresentado abaixo das
recomendaes para higiene das mos.
As indicaes para higiene das mos contemplam:
7.1. HIGIENIZAR AS MOS COM SABONETE LIQUIDO E GUA

7.1.1. Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou outros fluidos
corporais (IB) ou aps uso do banheiro (II);
7.1.2. Quando a exposio a potenciais patgenos formadores d esporos for fortemente
suspeita ou comprovada, inclusive surtos de C. difficile (IB);
7.1.3. Em todas as outras situaes, nas quais houver impossibilidade de obter preparao
alcolica (IB).
7.2. HIGIENIZAR AS MOS COM PREPARAO ALCOLICA

7.2.1. - Quando as mos no estiverem visivelmente sujas (IA), antes e depois de trocar o
paciente e aps remover luvas (IB);
7.2.2. Antes do manuseio de medicao ou preparao de alimentos (IB).
BS: Sabonete lquido e preparao alcolica para a higiene das mos no devem ser
utilizados concomitantemente (II).

31
Fonte: Anexo 01 Portaria Ministerial 1.377 de 09/07/2013.
8 INSTRUES ESPECFICAS
A melhora na prtica de higienizao das mos, de forma bem sucedida e sustentada,
alcanada por meio de um conjunto de aes para transpor diferentes obstculos e barreiras
comportamentais.
As estratgias para a Melhoria da Higienizao das Mos so descritas a seguir, sendo
obrigatrio considera-las para o desenvolvimento das instrues de Trabalho/POP.
8.1. MUDANA DE SISTEMA

Assegurar que a infraestrutura necessria esteja disponvel para permitir a prtica correta de
higienizao das mos pelos profissionais de sade. Isto inclui algumas consideraes:
Acesso a sabonete lquido e papel toalha, bem como a um fornecimento contnuo e

seguro de gua, de acordo com o disposto na Portaria GM/MS n 2.914 de 12 de
dezembro de 2011;
Acesso imediato a preparaes alcolicas para a higiene das mos no ponto de
assistncia;
Pias no quantitativo de um para cada dez leitos, preferencialmente com torneira de
acionamento automtico em unidades no crticas e obrigatoriamente em unidades
crticas.

32
8.2. EDUCAO E TREINAMENTO

Fornecer capacitao regular a todos os profissionais de sade sobre a importncia de
higienizao das mos e os procedimentos de higiene das mos.
8.3. INDICADORES DE MONITORAMENTO

Monitorar as prticas de higiene das mos e a infraestrutura, assim como a percepo e
conhecimento sobre o tema entre os profissionais da sade retroalimentando estes
resultados.
Os indicadores de desempenho, abaixo descritos, so obrigatrios e devem ser informados,
mensalmente, pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar para mensurao da melhoria
da adeso s prticas de higiene das mos:
a) Consumo de preparao alcolica para as mos;
b) Consumo de sabonete.
8.4. LEMBRETES NO LOCAL DE TRABALHO

Alertar e lembrar os profissionais de sade sobre a importncia da higienizao das mos e
sobre as indicaes e procedimentos adequados para realiza-las.
8.5. CLIMA DE SEGURANA INSTITUICIONAL

Criar um ambiente que facilite a sensibilizao dos profissionais quanto segurana do
paciente no qual o aprimoramento da higienizao das mos constitui prioridade mxima em
todos os nveis, incluindo:
A participao ativa em nvel institucional e individual;

A conscincia da capacidade individual e institucional para mudar e aprimorar (auto
eficcia);
Parcerias com pacientes, acompanhantes e associaes de paciente.
8.6. CUIDADOS ESPECIAIS

8.6.1. CUIDADO COM O USO DE LUVAS
O uso de luvas no altera nem substitui a higienizao das mos, seu uso por profissionais de
sade no deve ser adotado indiscriminadamente, devendo ser restrito s indicaes a seguir:

33
a) Utiliza-las para proteo individual, nos casos de contato com sangue e lquidos
corporais e contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes;
b) Utiliza-las para reduzir a possibilidade de os micro-organismos das mos do
profissional contaminarem o campo operatrio (luvas cirrgicas);
c) Utiliza-la para reduzir a possibilidade de transmisso de micro-organismos de um
paciente para outro nas situaes de precauo de contato;
d) Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente;
e) Trocar de luvas durante o contato com o paciente se for mudar de um stio corporal
contaminado para outro, limpo;
f)
Trocar de luvas quando estas estiverem danificadas;
g) Nunca tocar desnecessariamente superfcies e materiais (telefone, maanetas, portas)

quando estiver com luvas;
h) Higienizar as mos antes e aps o uso de luvas.
8.6.2. CUIDADOS COM A PELE DAS MOS

Os aspectos abaixo apontados devem ser levados em considerao para garantir o bom estado
da pele das mos:
a) A frico das mos com preparao alcolica contendo um agente umectante agride
menos a pele do higiene com sabonete liquido e gua;
b) As luvas com talco podem causar irritao quando utilizadas simultaneamente com
produtos alcolicos;
c) Uso de cremes de proteo para as mos ajudam a melhorar a condio da pele, desde
que sejam compatveis com os produtos de higiene das mos e a luvas utilizadas.
Os seguintes comportamentos devem ser evitados:
a) Utilizar sabonete lquido e gua, simultaneamente a produtos alcolicos;
b) Utilizar gua quente para lavar mos com sabonete lquido e gua;
c) Calar luvas com as mos molhadas, levando a riscos de causar irritao;
d) Higienizar as mos alm do necessrio;
e) Usar luvas fora das recomendaes.
Os princpios abaixo devem ser seguidos:
a) Enxaguar abundantemente as mos para remover resduos de sabonete lquido e
sabonete antissptico;
b) Friccionar as mos at completa evaporao da preparao alcolica;

34
c) Secar cuidadosamente as mos aps lavar com sabonete lquido e gua;

d) Manter as unhas naturais, limpas e curtas;
e) No usar unhas postias quando entrar em contato direto com os pacientes;
f)
Deixar punhos e dedos livres, sem a presena de adornos como relgios, pulseiras e
anis;
g) Aplicar regularmente um creme protetor para as mos (uso individual).
9 - PROCEDIMENTO OPERACIONAL OBRIGATRIO

Todos os itens abaixo apresentados devem ser contemplados na formulao das Instrues de
Trabalho/Procedimentos Operacionais Padres das unidades pertencentes Autarquia
Hospitalar Municipal.
9.1 HIGIENIZAO SIMPLES: COM SABONETE LIQUIDO E GUA

Finalidade: Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele,
assim como o suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando sujidade propcia a
permanncia e proliferao de micro-organismos.
Durao do procedimento: a higienizao simples das mos deve ter durao mnima de 40 a
60 segundos.
Tcnica:
a) Molhe as mos com gua;
b) Aplique na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir toda
a superfcie das mos;
c) Ensaboe as palmas das mos friccionando-as entre si;
d) Esfregue a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os
dedos e vice-versa;
e) Entrelace os dedos e friccione os espaos interdigitais;
f) Esfregue o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os
dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa;
g) Esfregue o polegar esquerdo com o auxlio da palma da mo direita utilizando-se de
movimento circular e vice-versa;
h) Friccione as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo esquerda,
fazendo movimento circular e vice-versa;
i) Enxague bem as mos com gua;
j) Seque as mos com papel toalha descartveis;
k) No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel
toalha;
l) Agora as suas mos esto seguras.

35
36
Figura 5 - Como Higienizar as mos com gua e sabonete.


9.2 HIGIENIZAO ANTISSPTICA

Finalidade: Promover a remoo de sujidade e da microbiota transitria, reduzindo a
microbiota residente das mos, com auxilio de um antissptico.
Durao do procedimento: a higienizao antissptica das mos deve ter durao mnima de
40 a 60 segundos.
Tcnica: A tcnica de higienizao antissptica igual quela para higienizao simples das
mos, substituindo-se o sabonete liquido comum por um associado a antissptico, como
antissptico degermante.
9.3 FRICO ANTISSPTICA DAS MOS COM PREPARAO ALCOLICA

Finalidade: A utilizao de preparao alcolica para higienizao das mos sob as formas gel,
espuma e outras (na concentrao final mnima 70%) ou sob a forma liquida (na concentrao
final entre 60% e 80%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mos e pode
substituir a higienizao simples com gua e sabonete lquido desde que as mos no estejam
visivelmente sujas. A frico antissptica das mos com preparao alcolica no realiza
remoo de sujidade.
Durao do procedimento: a frico das mos com preparao alcolica antissptica deve ter
durao mnima de 20 a 30 segundos.
Tcnica:
a) Aplique uma quantidade suficiente de preparao alcolica em uma mo em forma
de concha para cobrir todas as superfcies das mos.
b) Friccione as palmas das mos entre si;
c) Friccione a palma de mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os
dedos e vice-versa;
d) Friccione a palma das mos entre si com os dedos entrelaados;
e) Friccione o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os
dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa;
f)
Friccione o polegar esquerdo com o auxlio da palma da mo direita, utilizando-se de

movimento circular e vice-versa;
g) Friccione as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo esquerda,

fazendo um movimento circular e vice-versa;
h) Quando estiverem secas, suas mos estaro seguras.

37
38
Figura 6 Como fazer a frico antissptica das mos com preparao alcolica.

10 - BIBLIOGRAFIAS
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC 42 de 25/10/2010 que dispe sobre a
obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica das
mos, pelos servios de sade do pas e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio,
Brasilia, DF, 26/10/2010.
________. Ministrio da Sade. Portaria Ministerial n 1377 de 09/07/2013 que dispe sobre
protocolos de segurana do paciente. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 11/07/2013.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Guia para implementao: um guia para a implantao

da estratgia multimodal da OMS para a melhoria da higienizao das mos a observadores:
estratgia multimodal da OMA para a melhoria da higienizao das mos. Braslia, Imprensa
Oficial, 2008.
39

40

1 APRESENTAO
Uma das consequncias mais comuns, resultante de longa permanncia em hospitais, o
aparecimento de alteraes de pele. A incidncia aumenta proporcionalmente combinao
de fatores de riscos, dentre eles, idade avanada e restrio ao leito.
A manuteno da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o
conhecimento e a aplicao de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das
recomendaes para avaliao da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de
maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a preveno de lcera por presso (UPP)
como para quaisquer outras leses da pele.
Diferentemente de boa parte das alteraes de pele, a UPP tem sido alvo de grande
preocupao para os servios de sade, pois a sua ocorrncia causa impacto tanto para os
pacientes e seus familiares, quanto para o prprio sistema de sade, com o prolongamento de
internaes, riscos de infeco e outros agravos evitveis.
lceras por presso causam dano considervel aos pacientes, dificultando o processo de
recuperao funcional, frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de
infeces graves, tambm tm sido associadas a internaes prolongadas, sepse e
mortalidade.
41
2 - FINALIDADE
Promover a preveno da ocorrncia de lcera por presso (UPP) e outras leses da pele.
3 - OBJETIVOS
Promover aes preventivas dos cuidados se referem ateno constante:
s alteraes da pele;
identificao dos pacientes de alto risco;
manuteno da higiene do paciente e leito;
ateno a mudana de decbito, aliviando a presso e massagem de conforto;
orientao ao paciente e famlia quanto s possibilidades de lceras por presso
4 - INDICAO
As recomendaes para a preveno devem ser aplicadas a todos os indivduos vulnerveis em
todos os grupos etrios. As intervenes devem ser adotadas por todos os profissionais de

sade envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulnerveis, que estejam em risco de

desenvolver lceras por presso e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados
continuados, em lares, independentemente de seu diagnstico ou das necessidades de
cuidados de sade.
5 - DEFINIES
5.1. Cisalhamento: deformao que sofre um corpo quando sujeito ao de foras
constantes.
5.2. Estadiamento da UPP: classificao da UPP, que auxilia na descrio clnica da
profundidade observvel de destruio tecidual.
5.3. lcera por presso (UPP): leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente
sobre uma proeminncia ssea, resultado da presso ou da combinao entre presso e
cisalhamento, causado pela fico.
6 - INTERVENO
A maioria dos casos de UPP pode ser evitada por meio da identificao dos pacientes em risco
e da implantao de estratgias de preveno confiveis para todos os pacientes identificados
como de risco.
A escala de Braden, obrigatrio o uso, a ferramenta mais amplamente utilizada dentre as
vrias disponveis. Em casos de pacientes peditricos, deve-se utilizar uma ferramenta
apropriada, como por exemplo, a escala de Braden Q.
7 PROCEDIMENTO OPERACIONAL OBRIGATRIO

No quadro abaixo sero apresentadas as seis etapas essenciais e obrigatrias para a
preveno de UPP.
7.1 ETAPA 1: AVALIAO DE LCERA POR PRESSO NA ADMISSO DE TODOS OS

PACIENTES
A avaliao de admisso dos pacientes apresenta dois componentes:
a) Avaliao do risco de desenvolvimento de UPP
b) Avaliao da pele para detectar a existncia de UPP ou leses de pele j instaladas.
A pronta identificao de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio da
utilizao de ferramenta validada, permite a adoo imediata de medidas preventivas. A

42
avaliao de risco deve contemplar os seguintes fatores:
mobilidade;
incontinncia;
dficit sensitivo;
estado nutricional (incluindo desidratao).
7.2 ETAPA 2: REAVALIAO DIRIA DE RISCO DE DESENVOLVER UPP DE TODOS

PACIENTES INTERNADOS
A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de
reavaliao diria do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. A reavaliao diria
permite aos profissionais de sade ajustar sua estratgia de preveno conforme as
necessidades do paciente. O grau de risco, conforme especificado em vrias ferramentas,
permite que os profissionais implantem estratgias individualizadas para os pacientes.
a) Avaliao e Reavaliao de Risco
Use uma abordagem estruturada de avaliao de risco para identificar indivduos em risco de
desenvolver UPP contemplando os itens abaixo obrigatoriamente:
Todo paciente dever ser avaliado sistematicamente na admisso. Essa avaliao
deve levar em considerao as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para o
desenvolvimento de alteraes de pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com
elevado grau de confiabilidade e especificidade;
A avaliao do risco para desenvolvimento de UPP dever ser executada atravs da
Escala de Braden Q para crianas de 1 a 5 anos e Escala de Braden para pacientes com
mais de 5 anos;
As escalas de Braden e Braden Q caracterizaro o paciente sem risco, com risco baixo,
moderado, alto ou muito alto para desenvolver UPP. A classificao do risco d-se de
maneira inversamente proporcional pontuao, ou seja, quanto maior o nmero de
pontos, menor a classificao de risco para a ocorrncia dessa leso;
As escalas preditivas so, entretanto, um parmetro que deve ser utilizado em
associao avaliao clnica do enfermeiro. Assim, qualquer que seja o escore
alcanado na escala, a avaliao clnica dever ser soberana perante a existncia de
fatores de risco para UPP e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta
leso cutnea. Um plano de cuidados especficos para preveno de alteraes
cutneas, portanto, deve ser implementado;
A avaliao e a prescrio de cuidados com a pele uma atribuio do enfermeiro,
sendo que a participao da equipe multiprofissional na preveno das alteraes
fundamental na contribuio para a prescrio e no planejamento dos cuidados com
o paciente em risco;
Podero ser necessrios ajustes nutricionais, intervenes para auxiliar a mobilizao
ou mobilidade dos pacientes, entre outras medidas.

43
7.3 ETAPA 3: INSPEO DIRIA DA PELE

As medidas preventivas para UPP descritas a seguir devem ser institudas pelo enfermeiro
aps a identificao dos fatores preditivos para o risco por meio de cuidados essenciais com a
pele para a manuteno da integridade cutnea.
a) Procedimento:
Examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar a existncia de UPP
(Nvel de Evidncia C);
Durante a admisso ou a readmisso, examine a pele do paciente cuidadosamente
para identificar alteraes da integridade cutnea e lceras por presso existentes.
Para uma apropriada inspeo da pele, deve-se ter especial ateno s reas
corporais de maior risco para UPP, como as regies anatmicas sacral, calcneo,
squio, trocanter, occipital, escapular, maleolar e regies corporais submetidas
presso por dispositivos como a presena de cateteres, tubos e drenos;
A realizao de diagnstico diferencial para a distino entre os tipos de leses
(lcera por presso, lcera arterial, lcera venosa, lcera neuroptica e dermatites)
melhora o tratamento e gerenciamento do cuidado;
A inspeo da pele deve ocorrer em intervalos pr-definidos, cuja periodicidade
proporcional ao risco identificado. necessrio o registro apropriado e pontual das
alteraes encontradas.
44
7.4 ETAPA 4: MANEJO DA UMIDADE: MANUTENO DO PACIENTE SECO E COM A

PELE HIDRATADA
Pele mida mais vulnervel, propcia ao desenvolvimento de leses cutneas, e tende a se
romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em
intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilizao cuidadosa de um agente
de limpeza suave que minimize a irritao e a secura da pele.
Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposio cutnea umidade decorrente de
incontinncia, transpirao ou exsudato de feridas. Quando estas fontes de umidade no
puderem ser controladas, a utilizao de fraldas e absorventes recomendada, com o
objetivo de minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tpicos que atuam como
barreiras contra a umidade e hidratam a pele tambm podem ser utilizados. Os
procedimentos abaixo so medidas preventivas obrigatrias para higiene, hidratao e
manejo da umidade da pele.
a) Higienizao e Hidratao da pele
Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessrio. recomendada a
utilizao de gua morna e sabo neutro para reduzir a irritao e o ressecamento da
pele;
Use hidratantes na pele seca e em reas ressecadas, principalmente aps banho, pelo
menos 1 vez ao dia (nvel de evidncia B). A pele seca parece ser um fator de risco

importante e independente no desenvolvimento de lceras por presso;

Durante a hidratao da pele, no massagear reas de proeminncias sseas ou reas
hiperemiadas. A aplicao de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e
circulares (nvel de evidncia B);
A massagem est contraindicada na presena de inflamao aguda e onde existe a
possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele frgil. A massagem no
dever ser recomendada como uma estratgia de preveno de lceras por presso
(nvel de evidncia B).
b) Manejo da umidade
Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de produtos de

barreira, de forma a reduzir o risco de leso por presso. As propriedades mecnicas
do estrato crneo so alteradas pela presena de umidade, assim como a sua funo
de regulao da temperatura (nvel de evidncia C);
Controlar a umidade atravs da determinao da causa. Usar absorventes ou fraldas);
Quando possvel, oferecer um aparador (comadre ou papagaio) nos horrios de
mudana de decbito.
Observao: Alm da incontinncia urinria e fecal, a equipe de enfermagem deve ter

ateno a outras fontes de umidade, como extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato
de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que so
potencialmente irritantes para a pele.
45
7.5 ETAPA 5: OTIMIZAO DA NUTRIO E DA HIDRATAO

A avaliao de pacientes com possvel risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a reviso
de fatores nutricionais e de hidratao. Pacientes com dficit nutricional ou desidratao
podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a
deambulao mais difcil.
Edema e menor fluxo sanguneo cutneo geralmente acompanham os dficits nutricionais e
hdricos, resultando em leses isqumicas que contribuem para as leses na pele. Pacientes
mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de leses cutneas.
Lquidos, protenas e ingesta calrica so importantes aspectos para a manuteno de um
estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessrios caso a ingesta
no seja suficiente. recomendado que nutricionistas sejam consultados nos casos de
pacientes com desnutrio a fim de avaliar e propor intervenes mais apropriadas.
a) Nutrio:
Notificar todos os indivduos em risco nutricional ou em risco para lcera por presso
ao nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais especficas (avaliar a
necessidade calrica, vitamnica, minerais e demais nutrientes) para a preveno de
UPP;

Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe mdica sobre a presena de sinais

clnicos de desnutrio ou que podem predispor alteraes no estado nutricional:
edema, perda de peso, disfagia, inapetncia, desidratao, entre outros. Na vigncia
de baixa aceitao alimentar (inferior a 60% das necessidades nutricionais num
perodo de cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem;
Avaliar junto ao nutricionista e equipe mdica a necessidade de oferecer
suplementos nutricionais, com alto teor protico, alm da dieta habitual, a indivduos
em risco nutricional e de lcera por presso (nvel de evidncia A);
O nutricionista dever avaliar a necessidade de instituir as medidas especficas
nutricionais para a preveno de UPP (vide quadro especfico para nutrio).
7.6 MINIMIZAR A PRESSO

A redistribuio da presso, especialmente sobre as proeminncias sseas, a preocupao
principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de desenvolvimento de
UPP. Todos os esforos devem ser feitos para redistribuir a presso sobre a pele, seja pelo
reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilizao de superfcies de redistribuio de
presso.
O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas redistribuir a presso e, consequentemente,
manter a circulao nas reas do corpo com risco de desenvolvimento de UPP. A literatura
no sugere a frequncia com que se deve reposicionar o paciente, mas duas horas em uma
nica posio o mximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade
circulatria normal.
O reposicionamento de pacientes de risco alterna ou alivia a presso sobre reas suscetveis,
reduzindo o risco de desenvolvimento de lcera por presso. Travesseiros e coxins so
materiais facilmente disponveis e que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuio da
presso. Quando utilizados de forma apropriada, podem expandir a superfcie que suporta o
peso. Geralmente a pele de pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o
reposicionamento, portanto, deve-se tomar cuidado com a frico durante este
procedimento.
Superfcies de apoio especficas (como colches, camas e almofadas) redistribuem a presso
que o corpo do paciente exerce sobre a pele e os tecidos subcutneos. Se a mobilidade do
paciente est comprometida e a presso nesta interface no redistribuda, a presso pode
prejudicar a circulao, levando ao surgimento da lcera.
Pacientes cirrgicos submetidos anestesia por perodo prolongado geralmente apresentam
risco aumentado de desenvolvimento de UPP, portanto, todos estes pacientes (no momento
pr, intra e ps-operatrio) devem receber avaliao de risco da pele.
Os profissionais de sade devem implantar estratgias de preveno, como garantir o
reposicionamento do paciente e sua colocao em superfcies de redistribuio de presso,
para todos aqueles com risco identificado.
a) Mudana de decbito ou reposicionamento
A mudana de decbito deve ser executada para reduzir a durao e a magnitude da

46
presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo (nvel de evidncia A);

A frequncia da mudana de decbito ser influenciada por variveis relacionadas ao
indivduo (tolerncia tecidual, nvel de atividade e mobilidade, condio clnica global,
objetivo do tratamento, condio individual da pele, dor (nvel de evidncia C) e pelas
superfcies de redistribuio de presso em uso (nvel de evidncia A);
Avaliar a pele e o conforto individuais. Se o indivduo no responde ao regime de
posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a frequncia e mtodo dos
posicionamentos (nvel de evidncia C);
A mudana de decbito mantm o conforto, a dignidade e a capacitao funcional do
indivduo (nvel de evidncia C);
Reposicionar o paciente de tal forma que a presso seja aliviada ou redistribuda.
Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro (cisalhamento). Evitar posicionar o
paciente diretamente sobre sondas, drenos e sobre proeminncias sseas com
hiperemia no reativa. O rubor indica que o organismo ainda no se recuperou da
carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas (nvel de evidncia
C);
O reposicionamento deve ser feito usando 30 na posio de semi-Fowler e uma
inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado
esquerdo), se o paciente tolerar estas posies e a sua condio clnica permitir.
Evitar posturas que aumentem a presso, tais como o Fowler acima dos 30, a
posio de deitado de lado a 90, ou a posio de semi-deitado (nvel de evidncia C);
Se o paciente estiver sentado na cama, evitar elevar cabeceira em ngulo superior a
30, evitando a centralizao e o aumento da presso no sacro e no cccix (nvel de
evidncia C);
Quando sentado, se os ps do paciente no chegam ao cho, coloque-os sobre um
banquinho ou apoio para os ps, o que impede que o paciente deslize para fora da
cadeira (nvel de evidncia C). A altura do apoio para os ps deve ser escolhida de
forma a fletir ligeiramente a bacia para frente, posicionando as coxas numa inclinao
ligeiramente inferior posio horizontal;
Deve-se restringir o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem alvio de
presso (nvel de evidncia B). Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o
peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiticas fiquem sujeitas a um
aumento de presso. Quanto menor a rea, maior a presso que ela recebe.
Consequentemente, sem alvio da presso, a UPP surgir muito rapidamente.
b) Medidas preventivas pra frico e cisalhamento
Elevar a cabeceira da cama at no mximo 30 e evitar presso direta nos trocanteres
quando em posio lateral, limitando o tempo de cabeceira elevada, pois o corpo do
paciente tende a escorregar, ocasionando frico e cisalhamento (nvel de evidncia
C);
A equipe de enfermagem deve usar forro mvel ou dispositivo mecnico de elevao
para mover pacientes acamados durante transferncia e mudana de decbito. Sua
utilizao deve ser adequada para evitar o risco de frico ou foras de cisalhamento.
Deve-se verificar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano
tecidual (nvel de evidncia C);

47
Utilizar quadro de avisos prximo ao leito para estimular o paciente a movimentar-se

na cama, quando necessrio;
Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger proeminncias
sseas, a fim de evitar o desenvolvimento de lcera por presso por frico;
Observao: Apesar da evidncia de reduo de cisalhamento no posicionamento da
cabeceira at 30, para os pacientes em ventilao mecnica e traqueostomizados com
ventilao no invasiva, recomendado decbito acima de 30 para a preveno de
Pneumonia Associada Ventilao PAV.
c) Uso de colches e camas na preveno de UPP
Utilizar colches de espuma altamente especfica em vez de colches hospitalares
padro, em todos os indivduos de risco para desenvolver UPP (nvel de evidncia A);
A seleo de uma superfcie de apoio adequada deve levar em considerao fatores
como o nvel individual de mobilidade na cama, o conforto, a necessidade de controle
do microclima, bem como o local e as circunstncias da prestao de cuidados. Todos
os pacientes classificados como em risco devero estar sob uma superfcie de
redistribuio de presso (nvel de evidncia C);
No utilizar colches ou sobreposies de colches de clulas pequenas de
alternncia de presso com o dimetro inferior a 10 cm (nvel de evidncia C);
Use uma superfcie de apoio ativo (sobreposio ou colcho) para os pacientes com
maior risco de desenvolvimento de lceras por presso, quando o reposicionamento
manual frequente no possvel (nvel de evidncia B);
Sobreposies ativas de alternncia de presso e colches de redistribuio de
presso tm uma eficcia semelhante em termos de incidncia de lceras por presso
(nvel de evidncia A).
d) Uso de superfcies de apoio para a preveno de lcera por presso nos calcneos
Os calcneos devem ser mantidos afastados da superfcie da cama (livres de presso)
(nvel de evidncia C);
Os dispositivos de preveno de UPP nos calcneos devem elev-los de tal forma que
o peso da perna seja distribudo ao longo da sua parte posterior, sem colocar presso
sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve ter ligeira flexo (nvel de evidncia C);
Utilizar uma almofada ou travesseiro abaixo das pernas (regio dos gmeos) para
elevar os calcneos e mant-los flutuantes (nvel de evidncia B);
Observao: A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea, que pode
predispor a uma Trombose Venosa Profunda TVP.
e) Uso de superfcie de apoio para prevenir lceras da veia popltea na posio sentada
Utilizar um assento de redistribuio de presso para os pacientes com mobilidade
reduzida e que apresentam risco de desenvolvimento de lceras por presso quando
estes estiverem sentados em uma cadeira (nvel de evidncia B). Almofadas de ar e
espuma redistribuem melhor a presso, j as almofadas de gel e de pele de carneiro
causam maior presso.

48
7.7 MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LCERA POR PRESSO CONFORME

CLASSIFICAO DE RISCO
Os fatores de risco identificados na fase de avaliao fornecem informaes para o
desenvolvimento do plano de cuidados. Segue as recomendaes das medidas preventivas
conforme a classificao do risco:
a) Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden).
Cronograma de mudana de decbito;

Otimizao da mobilizao;
Proteo do calcanhar;
Manejo da umidade, nutrio, frico e cisalhamento, bem como uso de superfcies
de redistribuio de presso.
b) Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de Braden).

Continuar as intervenes do risco baixo;
Mudana de decbito com posicionamento a 30.
c) Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Braden).
Continuar as intervenes do risco moderado;
Mudana de decbito frequente;
Utilizao de coxins de espuma para facilitar a lateralizao a 30.
d) Risco muito alto ( 9 pontos na escala de Braden).
Continuar as intervenes do risco alto;
Utilizao de superfcies de apoio dinmico com pequena perda de ar, se possvel;
Manejo da dor.
8 INDICADORES DE MONITORAMENTO
So 3 indicadores de processo e um indicador de resultado para a preveno da UPP
Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliao de risco para UPP na admisso;
Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para
UPP;
Percentual (%) de pacientes recebendo avaliao diria para risco de UPP;
Incidncia de UPP.

49
9 BIBLIOGRAFIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria Ministerial n 1377 de 09/07/2013 que dispe sobre
emergncia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
10 ANEXOS
Quadro 2 ESTADIAMENTO DE ULCERAS POR PRESSO - UPP
Pele intacta, com rubor no branquevel, numa rea localizada,
normalmente sobre uma proeminncia ssea.
ESTGIO I
ERITEMA NO
BRANQUEVEL
ESTGIO II
PERDA PARCIAL
DA ESPESSURA
DA PELE
ESTGIO III
PERDA TOTAL
DA ESPESSURA
DA PELE
O estgio I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele

escuros, visto que nestes o branqueamento pode no ser visvel, a sua cor,
porm, pode ser diferente da pele ao redor. A rea pode estar dolorida,
endurecida, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido
adjacente. Este estgio pode ser indicativo de pessoas em risco.
Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm se
apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso
ou sero-hemtico. Apresenta-se ainda, como uma lcera brilhante ou seca,
sem crosta ou equimose (um indicador de leso profunda).
As caractersticas deste estgio no devem ser confundidas com fissuras de
pele, queimaduras por abraso, dermatite associada incontinncia,
macerao ou escoriaes.
Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutneo
pode ser visvel, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos.
Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina mida), mas este
no oculta a profundidade da perda tecidual. Pode incluir leso cavitria e
encapsulamento.
A profundidade de uma lcera de estgio III varia de acordo com a
localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos
no tm tecido subcutneo (adiposo) e uma lcera de estgio III pode ser
superficial.
Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem
desenvolver-se lceras por presso de estgio III extremamente profundas.
O osso e o tendo no so visveis ou diretamente palpveis.

50
Perda total da espessura dos tecidos com exposio dos ossos, tendes ou
msculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina mida) e/ou tecido
necrtico podem estar presentes.
ESTGIO IV
PERDA TOTAL
DA ESPESSURA
DOS TECIDOS
A profundidade de uma lcera por presso de estgio IV varia com a

localizao anatmica. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A asa
do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo
(adiposo) e estas lceras podem ser superficiais.
Uma lcera de estgio IV pode atingir o msculo e/ou estruturas de
suporte (i.e. fscia, tendo ou cpsula articular), tornando a osteomielite e
a ostete provveis de acontecer. Existe osso ou msculo visvel ou
diretamente palpvel.
Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de
tecidos profundidade indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da
lcera est bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo,
acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrtico
amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.
OUTROS
ESTGIOS
At que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base da

ferida, a verdadeira profundidade no pode ser determinada; no entanto
uma lcera de estgio III ou IV.
Obs. Uma escara estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou
flutuao) nos calcneos, serve como penso biolgico natural e no deve
ser removida
rea vermelha escura ou prpura localizada em pele intacta e descorada
ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole
subjacente pela presso e/ou foras de toro. A rea pode estar rodeada
por tecido mais doloroso, firme, mole, mido, quente ou frio
comparativamente ao tecido adjacente.
SUSPEITA DE
LESES NOS
TECIDOS
PROFUNDOS
A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em indivduos

com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de
espessura fina sobre o leito de uma ferida escura.
A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada
de tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo
outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.

51
Tabela 1 SISTEMA DE CLASSIFICAO DE EVIDNCIAS CIENTFICAS DAS RECOMENDAES
Fonte: Portaria Ministerial n1.377 de 09/07/2013.
52
Tabela 2 ESCALA DE FORA DE EVIDNCIA PARA CADA RECOMENDAO

Tabela3 CLASSIFICAO DE NVEL DE EVIDNCIAS POR CADA RECOMENDAO
53

54

1 - APRESENTAO
Erros de identificao do paciente podem ocorrer, desde a admisso at a alta do servio, em
todas as fases do diagnstico e do tratamento. Estado de conscincia do paciente, mudanas
de leito, setor ou profissional dentro da instituio e outras circunstncias no ambiente podem
levar identificao incorreta.
Muitas instituies fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. Em pesquisa
relacionada aceitabilidade dos pacientes com relao a esta prtica, foi demonstrado que a
maior parte dos pacientes era favorvel e que considerava importante a necessidade de
utilizao de algum mtodo de identificao pelos hospitais, principalmente aps explicao
sobre as consequncias de uma identificao incorreta4. Segundo os autores, cerca de 84%
dos pacientes consideravam que o hospital deveria utilizar as pulseiras e 90% afirmaram que
concordariam em utiliz-las.
2 - FINALIDADE
Favorecer a cultura de identificao correta do paciente estabelecendo a importncia do
processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele destinado determinado tipo de
procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrncia de erros e enganos que o possam lesar.
3 - OBJETIVOS
Identificar os pacientes criando uma cultura de alerta e gerenciamento de risco, melhorando a
comunicao efetiva entre as equipes multiprofissionais alertando a todos os profissionais que
atuam no atendimento ao paciente, para preveno de danos.
4 - INDICAO
O protocolo dever ser aplicado em todos os ambientes de prestao do cuidado de sade
(por exemplo, unidades de internao, ambulatrio, salas de emergncia, centro cirrgico).
5 - DEFINIES
5.1. Segurana do Paciente: reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano desnecessrio
associado ao cuidado de sade.

55
5.2. Dano: comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer efeito deletrio
dele oriundo, incluindo doenas, dano ou leso, sofrimento, incapacidade ou disfuno e
morte. Pode, assim, ser fsico, social ou psicolgico.
5.3. Incidente: evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessrio ao paciente.
5.4. Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
6 - INTERVENO
Caber a instituio a definio do momento e delegar a responsabilidade do profissional
encarregado pela ao de identificar o paciente.
Identificar os pacientes: Com a finalidade de garantir a segurana do paciente e para que
todos sejam identificados corretamente, necessrio usar pelo menos dois identificadores em
pulseira branca padronizada, colocada em membro do paciente para que a checagem dos
dados seja feitas antes do procedimento.
Educar paciente e familiar: Envolver neste processo paciente e famlia, explicando o motivo da
obrigatoriedade da conferncia dos dois identificadores a cada procedimento.
Confirmar a identificao do paciente antes do cuidado: antes comear a prestar o cuidado
ao paciente, confirmar os dois identificadores; nestes cuidados esto incluso administrao de
medicao, de sangue e hemoderivados, da coleta de material biolgico para exames, na
entrega da dieta e na hora de realizar qualquer procedimento invasivo.
7.1 IDENTIFICAR O PACIENTE

A identificao do paciente deve ser realizada no momento da sua admisso no servio
atravs de uma pulseira branca, essa informao deve permanecer durante toda a
permanncia no servio de sade. As pulseiras dos recm nascidos necessitam de cuidados
adicionais. A pulseira deve conter o nome da mo e n do pronturio do recm nascido e
outras informaes padronizadas pelo servio de sade.
A instituio deve definir O membro preferencial para a colocao de pulseiras como
dispositivo de identificao;
Para RNs deve ser colocada duas pulseiras (membro superior e inferior)
contralateriais;
Dever ser promovido um rodzio dos membros, de acordo com as necessidades dos
pacientes, tais como:

56
*edemas;
*amputaes;
*presena de dispositivos vasculares;
*entre outros.
Utilizar no mnimo dois identificadores como:
*nome completo do paciente obrigatrio;
*nome completo da me do paciente,
*data de nascimento do paciente
*nmero de pronturio do paciente.
Nos casos em que a identidade do paciente no est disponvel na admisso e quando
no houver a informao do nome completo, podero ser utilizados o nmero do
pronturio e as caractersticas fsicas mais relevantes do paciente, incluindo sexo e
raa;
O servio deve definir o que deve acontecer se a pulseira de identificao cair, ou for
removida ou se tornar ilegvel;
O registro dos identificadores do paciente podem ser impressos diretamente do
computador do hospital ou podem ser manuscritos;
Independentemente do mtodo adotado para produzir os identificadores, a
informao deve: ser fcil de ler, mesmo se a pulseira de identificao for exposta
gua, sabo e detergentes, gis, sprays, produtos de limpeza a base de lcool, sangue
e outros lquidos corporais, e qualquer outro lquido ou preparao; e no se
desgastar durante a estada do paciente no hospital;
A insero de dados manuscritos na pulseira de identificao deve garantir a
durabilidade da informao;
Os servios de sade devem desenvolver, implementar e revisar regularmente
processos que facilitem a correta identificao dos pacientes na passagem de caso
entre as equipes de sade, na transferncia e na alta do paciente.
7.2 TRANSFERNCIA DE PACIENTES

Quando for realizada transferncia para outro servio de sade, um identificador adicional do
paciente pode ser o endereo, para refinar a exatido da identificao, devido a no
transferncia do nmero do pronturio entre os servios de sade.
O mesmo deve ocorrer quando a transferncia for entre o servio de ambulncia e
um servio de sade;
Quando o paciente for morador de rua, de asilo, desabrigado, proveniente de
catstrofes, de localidades na periferia e interior, onde no h nmero de casa ou rua
para ser referenciado, o servio de sade determinar o identificador adicional;

57
Quando a transferncia for entre o servio de ambulncia e um servio de sade e

nenhum dos identificadores do paciente estiver disponvel, o mximo possvel de
detalhes deve ser registrado, como:
*o local de onde a pessoa foi resgatada e o horrio,
*o nmero de registro do atendimento do servio de ambulncia,
*a descrio fsica da pessoa.
Essas informaes devem ser registradas em todos os documentos importantes e
constar pronturio;
IMPORTANTE: O nmero do quarto/enfermaria/leito do paciente no pode ser usado como
um identificador, em funo do risco de trocas no decorrer da estada do paciente no servio.
7.3 CONFIRMAR A IDENTIFICAO DO PACIENTE ANTES DO CUIDADO

A confirmao da identificao do paciente ser realizada antes de qualquer cuidado
que inclui:
*a administrao de medicamentos;
*administrao do sangue;
*administrao de hemoderivados;
*a coleta de material para exame;
*a entrega da dieta;
*a realizao de procedimentos invasivos.
O profissional responsvel pelo cuidado dever perguntar o nome ao
paciente/familiar e conferir as informaes contidas na pulseira do paciente com o
cuidado prescrito, ou com a rotulagem do material que ser utilizado;
A identificao do sangue e dos hemoderivados deve seguir a legislao especfica;
A confirmao da informao contida na pulseira do recm-nascido e na pulseira da
me deve ocorrer em todo o momento que o recm-nascido for entregue me ou
responsvel legal (em caso de impossibilidade da me);
Caso a me no esteja internada, dever ser solicitado documento que comprove o
nome da me e dever ser realizada a confirmao com os dados existentes na
pulseira do recm-nascido;
Mesmo que o profissional de sade conhea o paciente, dever verificar os detalhes
de sua identificao para garantir que o paciente correto receba o cuidado correto;
A verificao da identidade do paciente no deve ocorrer apenas no incio de um
episdio de cuidado, mas deve continuar a cada interveno realizada no paciente ao
longo de sua permanncia no hospital, a fim de manter a sua segurana;
PEA ao paciente que declare (e, quando possvel, soletre) seu nome completo e data

58
de nascimento;
SEMPRE verifique essas informaes na pulseira de identificao do paciente, que
deve dizer exatamente o mesmo. Checar se a impresso ou registro encontra-se
legvel;
Lembrar que deve constar o nome completo do paciente, sem abreviaturas;
NUNCA pergunte ao paciente voc o Sr. Silva? porque o paciente pode no
compreender e concordar por engano;
NUNCA suponha que o paciente est no leito correto ou que a etiqueta com o nome
acima do leito est correta.
8 INDICADORES DE MONITORAMENTO
Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizados nas instituies
para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a correta identificao de todos os
pacientes em todos os cuidados prestados.
Nmero de eventos adversos devido a falhas na identificao do paciente.
Proporo de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes internados.
59
9 BIBLIOGRAFIAS
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. 10 passos para a segurana do
paciente. So Paulo: Coren, 2010.
MIAKE, IM; HEMPEL, S; GANZ, DA; SHEKELLI, PG. Inpatient fall prevention programs a Patient
Safety Strategy: a systematic review. Ann Intern Med; 158: 390-6, 2013.

60

1 - APRESENTAO
A alergia uma resposta exagerada do sistema imunolgico a uma substncia estranha ao
organismo, uma hipersensibilidade imunolgica a um estmulo externo especfico.
Muitas reaes alrgicas so brandas, enquanto outras podem ser graves e podem colocar a
vida do cliente em risco. A forma mais grave o choque anafiltico.
2 - FINALIDADE
Realizar uma preveno em relao ao risco de alergia, sinalizando qual o paciente que pode
apresentar este risco.
3 - OBJETIVOS
Sinalizar visivelmente os pacientes que possuem riscos de alergia criando uma cultura de
alerta e gerenciamento de risco, melhorando a comunicao efetiva entre as equipes
multiprofissionais alertando a todos os profissionais que atuam no atendimento ao paciente,
para preveno de danos.
Identificar antecipadamente reaes alrgicas a: substncias, alimentos, medicamentos ou
materiais para evitar reaes como: coceira, urticria, inchao, espasmos musculares e outros;
Garantir um cuidado seguro e livre de eventos alrgicos;
4 - INDICAO
As recomendaes para sinalizao de alergia devem ser aplicadas a todos os indivduos
vulnerveis em todos os grupos etrios. As medidas preventivas devem ser adotadas por todos
dos profissionais enfermeiros no momento da admisso do paciente na unidade.
5 - INTERVENO
A maioria das reaes alrgicas pode ser prevenida, evitando expor o paciente aos fatores
desencadeantes. Alis, nenhum tratamento para alergia ser totalmente eficaz se no for
interrompido o contato com os agentes que desencadeiam a reao.
Instrues de Trabalhos/Protocolos obrigatrios que contenham os itens apresentados nos
procedimentos operacionais.

61

No quadro abaixo sero apresentadas as etapas essenciais e obrigatrias para a preveno de
sinalizao de alergia no paciente.
6.1 COMO EVITAR A OCORRNCIA DO EVENTO ADVERSO DE ALERGIA

de competncia do enfermeiro no momento da admisso do paciente, na realizao da
entrevista de enfermagem, a efetivao da sinalizao de alergia.
Nas Instrues de Trabalhos locais devem conter os itens abaixo apresentados:
Identificar o cliente com pulseira na cor vermelha caso seja positivo a informao de
alergia;
Registrar no pronturio;
Identificar pulseira vermelha com letra legvel, qual medicao ou a que produto ou
alimento este cliente alrgico;
Manter comunicao positiva com cliente, ficar atentos ao que ele refere;
Antes da administrao de qualquer medicao sempre confirmar o risco de alergia
com o cliente;
Em caso de duvidas ou sugestes procure a Gerencia de Enfermagem ou a
Coordenao de Qualidade de sua unidade.
A PULSEIRA VERMELHA DEVE SER INSERIDA NO MESMO BRAO ONDE CONSTA A PULSEIRA
DE IDENTIFICAO DO PACIENTE (BRANCA).
O uso da pulseira vermelha no substitui branca (identificao obrigatria do paciente).
Fique atento aos sintomas:
Espirros em salva (vrios espirros seguidos);

Nariz obstrudo, com respirao pela boca;
Coriza (secreo nasal aquosa e fluida);
Tosse repetitiva;
Prurido (comicho) nos olhos, nariz, garganta e em qualquer parte do corpo;
Erupes cutneas;
Urticrias;
Edema (inchao) nos lbios ou nas plpebras;
Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alrgicas;
Dispnia(falta de ar);
Vmito;
Diarria;
Clicas abdominais;
Rubor ou vermelhido no rosto.

62
Observaes:
Deve ser apresentados ao paciente todos os processos interligados a identificao de sua
alergia, e caso o mesmo recuse o uso da pulseira, o termo de recusa deve ser preenchido.
Este procedimento no desobriga a sinalizao da alergia por parte do enfermeiro.
7 INDICADORES MONITORAMENTO
Os indicadores deste processo sero:
Percentual (%) de pacientes sinalizados;
Taxa de recusa do uso de pulseiras.
8 BIBLIOGRAFIAS

63
64

1 - APRESENTAO
A ocorrncia de quedas comum entre pacientes internados. Vrios estudos mostram que os
programas multifacetados de preveno de quedas entre pacientes internados reduzem o
risco relativo de quedas em at 30%.
importante salientar que no foi identificado um conjunto ideal de componentes, todavia
dentre as aes mais utilizadas e apontadas pelos estudos esto o maior uso da conteno
fsica e de medicamentos sedativos e um menor esforo para mobilizar os pacientes.
O conjunto ideal de elementos que compem as intervenes ainda no foi estabelecido
apesar de inmeros estudos e discusses; no entanto, entre os componentes mais usuais
esto:
a avaliao de risco dos pacientes;

a educao de pacientes e profissionais;
o uso de sinalizao beira do leito e de pulseiras de alerta;
o aconselhamento sobre calados;
a programao e superviso do uso do banheiro;
2 - FINALIDADE
Realizar uma preveno em relao ao risco de queda, sinalizando qual o paciente que pode
apresentar este risco.
Sinalizar visivelmente os pacientes que possuem riscos de queda criando uma cultura de alerta
e gerenciamento de risco, melhorando a comunicao efetiva entre as equipes
multiprofissionais alertando a todos os profissionais que atuam no atendimento ao paciente,
para preveno de danos.
3 - OBJETIVOS
Reduzir a ocorrncia de queda de pacientes hospitalizados e o dano dela decorrente, atravs
da implementao de medidas que contemplem a avaliao de risco do paciente; garantam o
cuidado multiprofissional e um ambiente seguro, promovendo a educao do paciente,
familiares e profissionais. Essas medidas devem resguardar a dignidade do paciente.
4 - INDICAO
As recomendaes desta poltica aplicam-se ao hospital e incluem todos os pacientes que
recebem cuidado neste servio, abrangendo todo o perodo de permanncia do paciente em
todos os ambientes do hospital. As medidas preventivas devem ser adotadas por todos dos
profissionais enfermeiros no momento da admisso do paciente na unidade.

65
5 - DEFINIO
5.1. Queda: Deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial,
provocado por circunstncias multifatoriais, resultando ou no em dano. Considera-se queda
quando o paciente encontrado no cho ou quando, durante o deslocamento, necessita de
amparo, ainda que no chegue ao cho. A queda pode ocorrer da prpria altura, da
maca/cama ou de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higinica, banheira,
trocador de fraldas, beb conforto, bero etc.), incluindo vaso sanitrio.
5.2. Dano: comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer efeito deletrio
dele oriundo, incluindo-se doenas, dano ou leso, sofrimento, incapacidade ou disfuno e
morte. Pode, assim, ser fsico, social ou psicolgico.
5.3. Fatores contribuintes: circunstncias, aes ou influncias que desempenham um papel na
origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente.
6 - INTERVENO
A avaliao do risco de queda deve ser feita no momento de admisso do paciente com o
emprego de uma escala adequada ao perfil de pacientes da instituio. Esta avaliao deve ser
repetida diariamente at a alta do paciente pelo enfermeiro.
Instrues de Trabalhos/Protocolos obrigatrios que contenham os itens apresentados nos
procedimentos operacionais.

No quadro abaixo sero apresentadas as etapas essenciais e obrigatrias para a preveno de
sinalizao de alergia no paciente.
6.1 FATORES PREDISPONENTES ESPECFICOS QUE AUMENTAM O RISCO DE QUEDA

Na avaliao de risco tambm se deve avaliar a presena de fatores que podem contribuir
para o agravamento do dano em caso de queda, especialmente risco aumentado de fratura e
sangramento.
Nas Instrues de Trabalhos locais devem conter os itens abaixo apresentados:
Crianas < que 5 anos e idosos > 65 anos;
Declnio cognitivo, depresso e ansiedade;
Condies de sade e presena de doenas crnicas;

66
Dificuldade no desenvolvimento das atividades dirias:

*deformidades em membros inferiores;
*fraqueza muscular;
*dispositivos que auxiliam na marcha.
Comprometimento da viso, audio ou tato;
Marcha alterada;
Uso de medicamentos:
*benzodiazepnicos;
*antiarrtmicos;
*anti-histaminicos;
*antipsicticos;
*antidepressivos;
*digoxina;
*diurticos;
*laxativos;
*relaxantes musculares;
*vasodilatadores;
*hipoglicemiantes orais;
*insulina;
*uso de 4 ou mais medicaes.
Obesidade mrbida;
Histrico de quedas.
7.2 PERFIL DE PACIENTES COM ALTO RISCO DE QUEDA

Pacientes que so independentes, que realiza suas atividades sozinhas, sem ajuda de
terceiros, mas possuem pelo menos 1 fator de risco;
Paciente dependente de ajuda, que anda com auxilio ou se locomove em cadeiras de
rodas;
Pacientes que esto em macas aguardando transferncia ou realizao de exames.

67
7.3 PERFIL DE PACIENTES COM BAIXO RISCO DE QUEDA

Paciente acamado e restrito no leito;
Individuo independente e sem nenhum fator de risco.
7.4 AES PREVENTIVAS COLETIVAS

obrigatrio que os servios de sade adotem medidas universais para a preveno de
quedas de todos os pacientes, independente do risco. Essas medidas incluem criao de um
ambiente seguro, conforme legislao vigente, por exemplo: pisos antiderrapantes, mobilirio
e iluminao adequados, corredores livres de entulhos, o uso de vesturio calados
adequados movimentao segura dos pacientes.
Para os pacientes peditricos, deve-se observar a adequao das acomodaes e do
mobilirio faixa etria, alm da oferta de todas as instrues necessrias aos
acompanhantes.
Ambiente de cuidado seguro conforme legislao vigente;
Envolver paciente e familiar neste processo, com aes educativas sobre preveno e
os danos que a queda pode causar. Essas aes devem ser realizadas na admisso e
durante toda a permanncia do paciente no hospital;
Distribuir material educativo.
7.5 AES PREVENTIVAS INDIVIDUAIS

Todos os pacientes internados devem ter o seu risco de queda avaliado diariamente;
O resultado da avaliao do risco de queda e de dano da queda do paciente deve ser
registrado no pronturio;
O hospital deve estabelecer uma equipe multiprofissional que ser responsvel por
definir as aes de carter preventivo para pacientes com risco de queda;
Na presena ou no surgimento de risco de queda, este deve ser comunicado aos
pacientes e familiares e a toda equipe de cuidado. Por exemplo, pacientes em
anticoagulao que comeam a receber sedativos tm seu risco de queda
aumentado;
O hospital deve ter mecanismos de superviso dos pacientes em uso de sedativos e
hipnticos, tranquilizantes, diurtico, anti-hipertensivo e antiparkinsoniano;
Processos devem ser estabelecidos para assegurar a comunicao efetiva entre
profissionais e servios sobre o risco de queda e risco de dano da queda nas
passagens de planto;
Deve-se fazer a reavaliao dos pacientes em caso de transferncia de setor,
mudana do quadro clnico, episdio de queda durante a internao ou na

68
identificao de outro fator predisponente;

Medidas preventivas adequadas a cada paciente devem ser prescritas e
implementadas;
necessrio individualizar as medidas, visto que os fatores contribuintes podem ser
diferentes de acordo com o paciente;
No caso da ocorrncia de queda, esta deve ser notificada e o paciente avaliado e
atendido imediatamente para mitigao dos possveis danos.
7.6 AES DIRIAS

Avaliao inicial do risco de queda do paciente (pacientes internados, pacientes no
servio de emergncia e pacientes externos);
Identificao do profissional responsvel pela definio das medidas especficas de
preveno de queda;
Orientao do paciente e dos familiares sobre as medidas preventivas individuais,
sendo sugerida a entrega de material educativo especfico;
Colocao de sinalizao visual para identificao de risco de queda, a fim de alertar
toda equipe de cuidado (pulseiras amarelas);
Implementao dos procedimentos especficos para a preveno de queda nos
pacientes com risco;
Definio da superviso peridica no caso de pacientes em uso de medicao que
aumente o risco queda;
Anotao no pronturio do paciente de todos os procedimentos realizados;
Adoo de processos para garantir o atendimento imediato ao paciente sempre que
este solicitar ou necessitar;
Avaliao e tratamento dos pacientes que sofreram queda e investigao do evento.
8 INDICADORES MONITORAMENTO
Os indicadores deste processo sero:
Proporo de pacientes com avaliao de risco de queda realizada na admisso;

Nmero de quedas com dano;
Nmero de quedas sem dano;
ndice de quedas.

69
9 BIBLIOGRAFIAS
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. 10 passos para a segurana do
paciente. So Paulo: Coren, 2010.
MIAKE, IM; HEMPEL, S; GANZ, DA; SHEKELLI, PG. Inpatient fall prevention programs a Patient
Safety Strategy: a systematic review. Ann Intern Med; 158: 390-6, 2013.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Conceptual framework for the international
classification of patient safety final technical report, 2009.
70


Manual de Segurança Do Paciente Revisão Julho 2013

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SUPERINTENDENTE

Roberto Yukihiro Morimoto

Publicao inicial: Agosto de 2012

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Figura 2 Termo de Consentimento para Procedimentos Anestsicos

Figura 3 Termo de Recusa a Procedimentos

Figura 4 Folder do Ministrio da Sade 2013

Figura 5 Como Higienizar as mos gua e sabonete

Tabela 1 Sistema de classificao de evidncias cientficas das recomendaes

Tabela2 Escala de fora de evidncias para cada recomendao

Tabela 3 Classificao de nvel de evidncias para cada recomendao

Quadro 1 Sistema de classificao das recomendaes das diretrizes

Quadro 2 Estadiamento de UPP

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paciente, com um painel internacional com 21 stakeholders e demais pesquisadores,

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Conforme o exposto, o formulrio padronizado poca de lanamento da Poltica Institucional

7.1. - ETAPA 1: ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRRGICO

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente sua identificao e conferi-la com a

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se est em jejum e confirmar a

Checar se os termos de consentimentos cirrgico e anestsico;

Checar se houve a consulta pr-anestsica no pronturio do paciente;

Verificar, verbalmente, com o prprio paciente se tem alergia. Checar com a

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se foram retirados todos os adornos e

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Apresentao dos campos:

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informaes sobre o nome e dose diria utilizada deste medicamento, se o paciente j se

7.2.- ETAPA 2: ADMISSO NO CENTRO CIRRGICO

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente sua identificao e conferi-la com a

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se est em jejum e confirmar a

Checar se os termos de consentimentos cirrgico e anestsico;

Checar se houve a consulta pr-anestsica no pronturio do paciente;

Verificar, verbalmente, com o prprio paciente se tem alergia. Checar com a

Revisar, verbalmente, com o prprio paciente se foram retirados todos os adornos e

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7.3 - ETAPA 3: ANTES DE ENTRAR NA SALA CIRRGICA/ANTES DA INDUO

Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia esto corretos;

Confirmar visualmente o stio cirrgico correto e sua demarcao;

Confirmar a disponibilidade de todos os materiais necessrios, bem como os

Confirmar a conexo de um monitor multiparmetro ao paciente e seu

Revisar com anestesiologista, o risco de perda sangunea do paciente, dificuldades nas

Verificar a reserva de bolsas sangunea, quando necessrio.

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Apresentao dos campos:

7.4. - ETAPA 4: ANTES DA INCISO CIRRGICA

Indicar o incio da cirurgia no formato OOhOOmin;

A apresentao de cada membro da equipe pelo nome e funo;

A confirmao da realizao da cirrgica correta no paciente correto, no stio cirrgico

A confirmao da administrao de antimicrobianos profilticos;

A confirmao da acessibilidade dos exames de imagens necessrios;

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Apresentao dos campos:

7.5 - ETAPA 5: ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA

A concluso da contagem de compressas e instrumentais;

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Apresentao dos campos:

Ao final do time out os profissionais que acompanharam as etapas 3, 4 e 5 devem assinar e

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