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Artigo Original

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63


www.eerp.usp.br/rlae

354

O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE


PROBLEMAS PARA PROPOR MELHORIAS E PREVENIR ERROS DE MEDICAO
Adriana Inocenti Miasso1
Ana Elisa Bauer de Camargo Silva2
Silvia Helena de Bortoli Cassiani3
Cris Renata Grou4
Regina Clia de Oliveira5
Flvio Trevisan Fakih6
Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administrao
de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicao. Rev
Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63.
Este estudo exploratrio analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de unidades
de clnica mdica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regies Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do
Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrncia de erros de medicao e props
medidas de melhorias. Os dados foram coletados atravs de observao no-participante e direta das atividades
dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o
ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas tcnica e ao preparo antecipado dos medicamentos
no C e D, falhas de tcnica, comunicao e identificao do paciente no A. A formao de uma comisso
multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discusso entre a enfermagem, melhorias do ambiente,
cursos e treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira no processo so algumas sugestes para
maior qualidade e segurana na assistncia aos pacientes.
DESCRITORES: erros de medicao; sistemas de medicao; administrao hospitalar; enfermagem

THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION


IN ORDER TO PROPOSE IMPROVEMENTS AND PREVENT MEDICATION ERRORS
This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medicalclinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems
that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were
collected through non-participant and direct observation of nursing professionals activities during one week.
The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to
technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification
mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution
of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental
improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.
DESCRIPTORS: medication errors; medication systems; hospital administration; nursing

EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN


DE PROBLEMAS PARA PROPONER MEJORAS Y PREVENIR ERRORES DE MEDICACIN
Estudio exploratorio que analiz el proceso de preparacin y administracin de medicamentos en los
servicios clnicos de cuatro hospitales brasileos localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste
del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicacin y se
propusieron medidas de mejora. Los datos fueron recolectados a travs de observacin directa y no participante
de las actividades de los profesionales de enfermera durante una semana. Los resultados revelaron problemas
como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparacin relacionadas a la tcnica y a la preparacin anticipada
de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la tcnica, comunicacin e identificacin del paciente en el
hospital A. La formacin de una comisin multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusin entre
enfermera, mejora en el ambiente, cursos de capacitacin continua y presencia efectiva de la enfermera en el
proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atencin a los pacientes.
DESCRIPTORES: errores de medicacin; sistemas de medicacin; administracin hospitalaria; enfermera
1

Enfermeira, Professor Assistente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento
da pesquisa em enfermagem, e-mail: amiasso@eerp.usp.br; 2 Enfermeira, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
3
Gois; Enfermeira, Professor Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o
desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: shbcassi@eerp.usp.br; 4 Enfermeira do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
5
6
Preto, da Universidade de So Paulo; Enfermeira Professor da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, da Universidade de Pernambuco;
Enfermeiro do Hospital So Paulo, da Universidade Federal de So Paulo

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O processo de preparo e administrao...


Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

INTRODUO

medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo


de dispensao e 38% no de preparo e administrao

A prtica de medicao em uma organizao

de medicamentos

(2)

hospitalar pode ser definida como um sistema

Os profissionais envolvidos em cada um dos

complexo, com vrios processos interligados,

processos descritos devem ter compreenso de que,

interdependentes e constitudo por profissionais de

ao fazer parte de um sistema como o de medicao,

diferentes reas do conhecimento (mdicos, equipe

constitudo de componentes que se interagem e se

da farmcia e de enfermagem) que compartilham de

inter-relacionam, suas aes podem interferir no

um objetivo comum, que a prestao da assistncia

comportamento do conjunto como um todo. Qualquer

sade dos pacientes com qualidade, eficcia e

ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as

segurana(1).

aes dos outros profissionais e, conseqentemente,

Compreender a prtica de medicao como

no cuidado do paciente. O profissional deve conhecer

um sistema exige, no entanto, identificao dos vrios

o seu papel na corrente de aes necessrias

componentes necessrios para realizar o propsito

medicao de um paciente, para que desenvolva seu

de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente.

papel com segurana, conscincia, responsabilidade

A Joint Commission on Accreditation of

e eficincia(8).

Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco

O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos

processos do sistema de medicao, quais sejam:

processos, que o de preparo e administrao dos

seleo e obteno do medicamento, prescrio,

medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de

preparo

de

medicao, faz com que muitos erros cometidos no

medicamentos e monitoramento do paciente em

detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam

dispensao,

administrao

relao aos efeitos do medicamento

(1)

, no entanto, o

atribudos.

Esse

fato

tambm

aumenta

nmero e o tipo de processos podem variar de um

responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela

hospital para o outro.

a ltima oportunidade de interceptar e evitar um

Estudos realizados ao longo dos ltimos


anos

(2-4)

tm evidenciado a presena de erros de

erro ocorrido nos processos iniciais, transformandose em uma das ltimas barreiras de preveno.

medicao nesses processos. As causas desses erros

A enfermagem capaz de interceptar at

podem estar relacionadas com fatores individuais

86% dos erros na medicao, provindos dos

como falta de ateno, lapsos de memria,

processos

deficincias da formao acadmica, inexperincia

dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na

etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como:

administrao so interceptados(2).

problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho,


interrupes

freqentes),

falha

imprescindvel,

transcrio

portanto,

de

que

enfermagem possua viso ampliada do sistema de

treinamento, falta de profissionais, falha na

medicao e de cada um dos seus processos e,

comunicao,

principalmente, que d garantias de segurana e

nas

ou

prescrio,

no

problemas

falta

de

polticas

procedimentos ou mesmo produtos inadequados

qualidade

utilizados na medicao do paciente(5-6).

responsabilidade, buscando informaes a respeito

ao

processo

que

est

sob

sua

Esses erros representam uma triste realidade

do fluxo de suas atividades, sobre os problemas

da assistncia sade e com srias conseqncias

existentes com o ambiente e com os recursos

para pacientes, profissionais e organizao hospitalar.

humanos, assim como conhecimento sobre os

Nos

frmacos,

EUA,

7.391

americanos

morreram

em

interaes

medicamentosas

etc.,

consequncia de erros de medicao, em 1993,

contribuindo para que a teraputica medicamentosa

comparados a 6.000 mortes em acidentes de trabalho.

seja cumprida de maneira eficiente, responsvel e

Dentre essas mortes, 2 a 14% ocorreram em

segura.

pacientes hospitalizados(3). Entre 1983 e 1993, as


mortes relacionadas medicao cresceram na
ordem de 257%

(7)

Tendo

em

vista

esses

aspectos

considerando os estudos realizados a partir da dcada


de 90, que quebraram paradigmas, pois se concluiu

Em relao freqncia dos erros, em cada

que no basta o medicamento ser seguro no seu

um dos processos, um estudo apontou que 39% dos

sentido intrnseco, mas se deve tambm garantir a

erros ocorreram no processo de prescrio de

segurana do seu processo de uso

(9)

, torna-se

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imperativo e pioneiro lidar com a questo dos erros

enfermagem que atuaram no processo de preparo e

de medicao entre os hospitais nacionais, conhecer

administrao de medicamentos nas clnicas em

os diversos processos de medicao, como eles esto

estudo, no perodo da investigao e que aceitaram,

sendo desenvolvidos, como os profissionais esto

por escrito, serem observados e entrevistados.

realizando suas atividades, identificar as possveis

Para coleta dos dados, foram realizadas

fragilidades e falhas existentes a fim de propor

observaes no-participantes e diretas seguindo

medidas para sua preveno e aumentar a segurana

roteiro de observao. Para tanto, 12 auxiliares de

do paciente(10).

pesquisa, aps receberem treinamento de 20 horas,


observaram as atividades dos profissionais de
enfermagem responsveis pelo recebimento dos

OBJETIVOS

medicamentos vindos da farmcia, acondicionamento


dos mesmos, conferncia, preparo, administrao,

Essa investigao analisou o processo do

checagem

registro

dos

medicamentos

nas

preparo e administrao de medicamentos de quatro

prescries e monitoramento dos pacientes para

hospitais brasileiros, identificou os problemas

efeitos adversos medicao.

existentes e props medidas de melhorias, a partir

Para cada hospital foram designados trs

dos dados investigados, da experincia dos membros

auxiliares de pesquisa e as observaes, realizadas

do grupo e da literatura investigada.

durante sete dias consecutivos, foram divididas por


perodos, sendo: trs dias no planto manh, dois
dias no planto tarde e dois dias no planto noite.

METODOLOGIA

Vale destacar que os trs auxiliares de pesquisa


observaram as mesmas situaes e as descreviam

Trata-se de estudo multicntrico, do tipo

no instrumento de coleta de dados e que o dados

descritivo/exploratrio, cujo propsito foi o de coletar

foram coletados no mesmo perodo, em todos os

informaes detalhadas da varivel processo de

hospitais.

preparo e administrao de medicamentos em

Essa investigao foi realizada aps a

diferentes hospitais, a fim de avaliar as condies e

aprovao dos Comits de tica em Pesquisa,

prticas correntes.

autorizao da direo dos hospitais em questo e

A investigao foi realizada em unidades de

todos os participantes foram orientados sobre o estudo

clnica mdica de quatro hospitais localizados nas

e assinaram o termo de consentimento livre e

cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo,

esclarecido.

descritos no texto como Hospitais A, B, C e D, sendo


que a seqncia das letras no corresponde quela
das cidades apresentadas. Essas instituies foram

RESULTADOS E DISCUSSO

escolhidas por possurem vnculo com universidades


pblicas estaduais ou federais, por fazerem parte da

A administrao de medicamentos uma das

Rede de Hospitais Sentinela da ANVISA e por serem

atividades mais srias e de maior responsabilidade

campo de estgio para as instituies formadoras de

da enfermagem e, para sua execuo, necessria

profissionais de sade do pas. A unidade de clnica

a aplicao de vrios princpios cientficos associados

mdica foi selecionada por possuir leitos reservados

existncia de um sistema de medicao seguro,

crnico-

com processos desenvolvidos para dificultar as

degenerativas que, usualmente, fazem uso de grande

oportunidades de erros, auxiliando o profissional a

e variada gama de medicamentos em seu tratamento

no errar.

pacientes

portadores

de

doenas

e por um longo perodo de tempo.


todos

No estudo, observou-se vrias diferenas

A populao em estudo foi constituda por

entre os processos de preparo e administrao de

os

medicamentos dos hospitais analisados.

profissionais

de

enfermagem

que

participaram do processo de preparo e administrao

Dos quatro hospitais analisados, apenas o

de medicamentos nas unidades investigadas. A

Hospital A possua a prescrio eletrnica, fator

amostra foi constituda por todos os profissionais de

relevante para eliminar a questo da ilegibilidade da

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letra. O fato da prescrio ser manual aumenta a

auxiliar

incidncia de erros, pois a grafia da equipe mdica

medicamento.

na

preparao

administrao

do

costuma ser, na maioria das vezes, de difcil leitura,

Conhecimento sobre o medicamento:

causando, alm de erros de interpretao, trabalho

conhecimentos errados, insuficientes ou inexistentes

extra para as equipes de enfermagem e da farmcia

relativos aos medicamentos, tais como: uso, dose,

que devem decifr-las(5).

vias, preparao e administrao.

Em relao ao sistema de distribuio de

Prescrio de medicamentos: redao

medicamentos para as unidades de clnica mdica,

inadequada da prescrio, como grafia ilegvel e

identificou-se que era do tipo individualizado nos

rasuras ou prescrio incompleta (posologia, durao

quatro hospitais. Esse um sistema considerado

do tratamento, via de administrao ou falta de

avanado se comparado ao sistema coletivo, pois,

assinatura) que possam interferir na ao da

entre outras vantagens, diminui as oportunidades de

enfermagem.

erros evitando a disponibilidade e variedade de

A seguir, sero apresentadas em tabelas as

medicamentos nas unidades, alm de evitar os

freqncias dos relatos de situaes obtidas nas

acondicionamentos inadequados.

observaes

No entanto, identificou-se que nos hospitais


C e D no havia controle da devoluo para a

identificadas

como

falhas

ou

problemas e as categorias da prescrio de


medicamentos.

farmcia dos medicamentos no utilizados, ficando

A Tabela 1 indica que, no hospital A, o maior

sob responsabilidade da enfermagem evitar a

nmero de relatos das observaes (39,7%)

formao de estoques nas unidades.

identificou

problemas

na

administrao

dos

As observaes tambm possibilitaram a

medicamentos, devido a falhas na tcnica de

identificao de falhas ou problemas no processo.

administrao e de segurana, falhas na identificao

Assim sendo, os problemas encontrados foram

do paciente, bem como na comunicao com o

analisados e classificados de acordo com as categorias

mesmo

que se seguem.

medicamento.

Ambiente: problemas relacionados s

no

momento

da

administrao

do

de extrema importncia o papel de

educadora que a enfermagem detm, desse modo

administrao do medicamento, tais como local

ela no pode prescindir da oportunidade de orientar

barulhento, desorganizado, inapropriado (iluminao,

e instruir o paciente sobre qual medicamento est

ventilao, circulao de pessoas).

consumindo, do porqu est tomando aquele

interferncias

do

ambiente

do

preparo

Preparo dos medicamentos: preparo

medicamento, quais os efeitos esperados e aqueles

incorreto do medicamento (tcnica de manipulao,

que necessitam de sobreaviso(8). direito do paciente

horrio e local).

conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos

Administrao de medicamentos: falhas

que est recebendo e a freqncia com que ser

na tcnica de administrao, nos registros e na

ministrado e, ainda, devem ser solicitados a informar

relao com o paciente.

sobre as possveis alergias e a atuarem como

Conferncia e registro da medicao:


problemas na conferncia, registro ou anotao do
medicamento.
Distribuio

parceiros nesse processo(3).


As observaes tambm apontaram falhas
na conferncia dos medicamentos (29,5%), ou seja,

estoque

de

medicamentos: falhas na distribuio e/ou estoque


de medicamentos refletidos na clnica.

a separao desses sem conferncia com a prescrio


dos mesmos.
Sabe-se que usual a utilizao pela

Violaes de regras: descumprimento dos

enfermagem de cartes de medicaes, nos quais

procedimentos aceitos e j estabelecidos (horrio da

so transcritas as prescries de medicamentos,

medicao, redao incompleta da prescrio).

porm, sabe-se, tambm, da importncia da leitura

Transcrio: falhas no ato do profissional

da prescrio de medicamentos com a finalidade de

de enfermagem copiar a prescrio de medicamentos

assegurar que o medicamento separado e preparado

em etiquetas, rtulos, fichas que sero utilizados pelo

seja realmente o prescrito para o paciente

(11)

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Tabela 1 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de


medicao do Hospital A, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos
Categorias
Administrao de
medicamentos

Descrio do problema

Ilustraes

1-Falhas na tcnica de administrao

"... no lava as mos nem antes nem depois da tcnica"


"... injeta medicamento diludo na SNE sem aspirar e sem
lavar a sonda"

2-Falhas na comunicao com o paciente

"... explica para o paciente que ir tomar injeo, uma


"picadinha..."
"... dirige-se ao paciente e fala que vai tomar um creme
holands..."

3-Falhas na identificao do paciente

"...administra o medicamento sem conferir o nome do


paciente"

39

39,7

29

29,5

14

14,1

9,1

4-Falhas na tcnica de segurana

"Reencapa a agulha"

1-Separao de medicamento sem conferir


com a prescrio mdica

"Separa os comprimidos, com a ajuda do carto de


requisio da farmcia. Os cp so colocados entre o
carto dobrado"

2-Checagem da medicao sem


conferncia da prescrio mdica

"... checa a requisio e no olha a prescrio na


papeleta"

3-Checagem antecipada do medicamento

"... ao checar a medicao administrada s 22h j checa a


medicao que ser administrada s 6h" "... checa
medicao no carto antes de administrar o medicamento"

1-Preparo antecipado do medicamento

"... s 21h40 j deixa separado na bandeja as


medicaes das 6h do dia seguinte"

2-Falhas na identificao do material e do


medicamento

"... na identificao do copo para vitamina K estava escrito


um leito e na requisio constava outro leito"
"... aspira ranitidina e heparina e coloca as seringas na
bandeja sem identific-las"

3-Interrupes no preparo

"... funcionria conversando em voz alta com a auxiliar que


estava preparando as medicaes" "... prepara Clavulin
EV e interrompida por outra funcionria"

1-Problemas relacionados a rudo

"Rdio tocando durante o preparo da medicao"

2-Problemas relacionados iluminao

"Iluminao fraca" "As luzes esto apagadas"

3-Organizao do local

"H vrios objetos em cima da pia de medicao, bandeja


com caf, po, bolo etc..." "H caixa com soro aberto,
hidratante, seringas, pacote de bolacha"

Violao de regras

1-Falhas em seguir procedimento


estabelecido

"O posto de enfermagem est vazio e o carrinho de


medicao com a tampa aberta"

3,0

Distribuio e estoque de
medicamentos

1-Presena de estoque de medicamentos

"Dentro dos armrios do posto de enfermagem h


medicamentos em estoque"

2,0

2-Falhas na distribuio

"Durante conferncia do carrinho, funcionria nota que foi


mandado um cp de diazepam sem estar anotado na folha
da farmcia"

Conhecimento sobre o
medicamento

1-Dvida sobre o nome do medicamento

"Havia uma requisio prescrita metropolol e na


embalagem tartaroto de metropolol, o pareceu em dvida,
mas no questionou"

2,0

Prescrio de medicamentos

1-Troca da via prescrita

"Na requisio estava requisitada como IM...mas na


papeleta estava prescrito Vit K IM, diluir para 10ml e dar 1
ml VO"

1,0

98

100

Conferncia e registro da
medicao

Preparo dos medicamentos

Ambiente

Total de relatos

Quanto categoria relacionada a problemas

aos rudos, ao fluxo de pessoas no recinto e s

no preparo, foram dignas de nota as falhas na

interrupes das tarefas, pois apareceram em 45,9%

segurana do paciente associadas ao preparo

dos relatos (Tabela 2). Foram relatadas interrupes

antecipado do medicamento, identificao do

constantes devido ao telefone, interferncia de outros

material e s possveis interrupes, como ilustram

profissionais da equipe, ou de colega, dificultando a

os relatos abaixo.

necessria concentrao dos profissionais, que o

No Hospital B o ambiente no qual os

procedimento exige.

profissionais de enfermagem realizam suas atividades

O trabalho sob condies adversas, como

foi considerado inadequado devido a problemas

disposio inadequada do ambiente, calor, rudo e

relacionados rea fsica (iluminao, ventilao),

tenses psicolgicas extremas, pode levar o ser

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humano a cometer erros e dificilmente o profissional


consegue controlar sozinho os riscos de sua
atividade

(12)

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. Desse modo, deve-se estar alerta a

esses indicadores, descobrir falhas, discutir, planejar,


promover melhorias atravs da construo de sistema
de segurana para preveno de acidentes no
processo de medicao.
Na tabela abaixo, destacam-se tambm
problemas no preparo (19,7%) relacionados

Os

problemas

na

administrao

de

medicamentos foram responsveis por 14,7% dos


relatos referentes ao hospital B. Observou-se que a
interao do profissional com o paciente foi falha,
no o orientando sobre o medicamento e nem mesmo
informando o nome. Quanto relao entre o
profissional e o paciente, os relatos citados acima
apontam que alguns profissionais administram o
medicamento sem falar com o paciente, quando
chamam no mximo pelo nome, no explicam que

organizao, identificao do medicamento no

tipo de medicamento o mesmo est tomando e nem

momento do preparo, principalmente ao coloc-los

a sua finalidade, alm de utilizarem palavras pueris,

no mesmo recipiente, copinho ou bandeja.

diminuindo a relevncia da conduta.

Tabela 2 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de


medicao do Hospital B, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos
Categorias
Ambiente

Preparo dos medicamentos

Descrio do problema

Ilustraes

1-Problemas relacionados ventilao

"local abafado"

2-Problemas relacionados rea fsica

"local pequeno, apertado"

3-Problemas relacionados a rudos

"conversas; rdio ligado; rudos externos"

4-Problemas relacionados ao fluxo de


pessoas no recinto

"grande fluxo de pessoas; muitas pessoas no local"

5-Interrupes das tarefas (telefone, outras


solicitaes).

"foi interrompido vrias vezes"


"parou para atender o telefone"

6-Problemas relacionados iluminao

"iluminao ruim"

1-Falhas na organizao da tarefa

"medicamentos de vrios horrios e de vrios pacientes na


mesma bandeja"

2-Falhas na identificao do medicamento

"h 5 comprimidos em um mesmo copinho, sendo que na


identificao constam 2 nomes"

28

45,9

12

19,7

14,7

3-Conversa durante a realizao da tarefa

"mantm conversa paralela com outra funcionria"

1-Falhas na relao com o paciente

"no chama a paciente pelo nome... no diz que


medicao aquela"

2-Falhas na tcnica de administrao

"coloca o comprimido na boca da paciente sonolenta,


oferece gua, paciente engasga. No checa se a mesma
engoliu o medicamento"
"no testou a sonda naso-enteral antes da administrao"

Transcrio

1-Cpia da prescrio em etiquetas e


rtulos que seviro para identificar o
medicamento

"pega a prescrio, transcreve os medicamentos para


etiquetas"
"separa, prepara e administra os medicamentos baseado
nas informaes das etiquetas"

13,1

Conferncia e registro da
medicao

1-Falhas na conferncia e anotao do


medicamento

"no checou as prescries administradas"

3,3

Distribuio e estoque de
medicamentos

1-Falta do medicamento

"medicamento no chegou da Farmcia"

1,6

Violao de regras

1-No seguimento da conduta recomendada "o paciente no se encontrava e ela deixa a medicao
para a administrao dos medicamentos
para o acompanhante administrar"

1,6

61

100

Administrao de
medicamentos

Total de relatos

O papel dos enfermeiros na preparao e


administrao dos medicamentos tambm ficou
obscuro. Foi possvel observar que tais profissionais

Cabe ao enfermeiro o planejamento das aes de


enfermagem, seja disponibilizando recursos materiais
adequados e seguros, seja capacitando a equipe de
enfermagem ou promovendo condies tanto

supervisionam o seu pessoal durante os processos

ambientais como de trabalho adequadas para o

de preparao e administrao de medicamentos,

desempenho das atividades, garantindo segurana

mas falta atuao mais definida dentro do sistema.

para o paciente

(13)

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Tabela 3 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de


medicao do Hospital C, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Categorias
Preparo dos medicamentos

Descrio do problema

Ilustraes

Relatos
N

28

46,8

19

31,9

10,0

5,0

1-Preparo baseado em transcrio da


prescrio para etiquetas

"... pegaram os rtulos de medicamentos que estavam


prontos pelo pessoal do planto anterior".
"...a auxiliar comea a separar os rtulos de soro que
foram transcritos pelos funcionrios da tarde"

2-Preparo antecipado do medicamento

"s 21h30 h terminaram o preparo de todos os


medicamentos e soros e iniciam o preparo dos
medicamentos das 2, 4 e 6h"

3-Falhas na segurana durante tcnica do


preparo

"Funcionria gripada, com coriza (no usa mscara), limpa


o nariz com uma toalha de rosto, que colocada na
bancada onde dilui medicaes (no lava as mos)"

4-Interrupes durante o preparo

"Interrompe o preparo de medicao constantemente para


atender telefone, falar com o colega e aps 3 a 5 minutos
retorna atividade"

1-Falhas durante a tcnica

"...no espera o paciente deglutir o medicamento, sai logo


para registrar"
"O profissional no usou luvas para administrar
medicamento EV, no fez a lavagem de mos de um
paciente para outro"
"Reencapa a agulha"

2-Execuo de outras atividades


concomitantes administrao

"s 10:36 a funcionria pergunta paciente se tem algum


medicamento com ela. Depois d o remdio e diz que
depois tem que puncionar a veia. s 10h39 verifica a PA,
FC e a temperatura"

3-Falha na relao com o paciente

"Vai at o leito e pergunta paciente: "Dona Maria?". E


tem mais quatro "Marias" na enfermaria"

4-Atraso na administrao

"...a administrao dos medicamentos das 14 e 16h foram


realizadas s 18h20, porque hoje os kits subiram
atrasados"

5-Potencial para erro de dose

"...faz os HGTs. Um dos resultados foi de 218mg/d, a


paciente precisou de duas unidades de insulina, conforme
a prescrio, e a funcionria que parecia apressada
pensou que fosse uma unidade. Ela comentou a
quantidades de unidades que ia fazer e a observadora
intervm: - no seriam duas unidades?"

1-Separao do medicamento sem conferir


com a prescrio

"As drogas so separadas com base em uma etiqueta


adesiva escritas pelos tcnicos de enfermagem que esto
escalados nas enfermarias no planto anterior"
"A funcionria vai retirando os medicamentos dos
escaninhos e colocando o rtulo ... As papeletas no so
consultadas neste momento"

2-Falta de conferncia dos medicamentos

"s 16h15 liga na farmcia solicitando metildopa e


diclofenaco de sdio para o paciente do leito 309 D, ela
diz que no veio no kit deste paciente"

Violao de regras

1-Falha em seguir procedimentos


estabelecidos

"Uma funcionria prepara e outra administra"

Distribuio e estoque de
medicamentos

1-Falhas na distribuio

"s 10h28 o funcionrio da enfermaria avisa para a


funcionria do preparo que faltou medicaes"

2-Falhas na comunicao sobre reposio


de estoque de medicamento

"Foi passado no planto que o lasix no foi feito porque


estava em falta. Quando a tcnica foi separar as
medicaes para devolver farmcia observou que tinha
lasix"

5,0

1-Problemas relacionados iluminao

"Local onde os aerossis so preparados escuro e sem


ventilao"

1,7

60

100

Administrao de
medicamentos

Conferncia e registro da
medicao

Ambiente
Total de relatos

problemas

medicamento, a dosagem, o horrio, a via e o nmero

encontrados foram relacionados ao preparo, tais

do leito dos pacientes. Considerando que esses

Na

Tabela

3,

46,8%

dos

como: manipulao dos medicamentos com base em


etiquetas e no nas prescries. Neste hospital o
preparo dos medicamentos era realizado por um
profissional escalado no posto de medicao e que
utilizava

pequenas

etiquetas

profissionais responsveis pela confeco das


etiquetas eram de seis a oito por turno, o responsvel
pelo preparo ficava sujeito a executar erros talvez j
cometidos por um desses profissionais.
Quanto s etiquetas, nelas no constavam

auto-adesivas,

os nomes dos pacientes, e o nmero do leito no

preenchidas pelos profissionais de enfermagem do

um dado suficiente, pois trocas de leito e de

turno anterior. Nas etiquetas, anotavam o nome do

enfermaria ocorrem com freqncia.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63


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361

O processo de preparo e administrao...


Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Ressaltando o fato de que nessa clnica um

31,9% dos relatos referentes a falhas na segurana

transcrevia, outro preparava e outro administrava, o

como: no-lavagem de mos, re-encape de agulhas,

processo de medicar sofreu mltiplas transferncias

execuo de atividades concomitantes como fazer

de informaes e pedidos que foram de uma mo

hemoglicoteste e verificar sinais vitais dos pacientes

outra, o que chamam(4) de handoffs e pode ser uma

entre um medicamento e outro, falha na relao com

fonte de erros.

paciente, ao no explicar a ele qual medicamento

Outro problema identificado diz respeito ao

est sendo administrado e para qu serve.

atendimento nos horrios da medicao, pois devido

Nota-se, ainda, atrasos na administrao do

ao grande volume de medicamentos a ser preparado,

medicamento. Em uma clnica com 70 leitos,

iniciava-se o procedimento aproximadamente duas

impossvel ministrar todos os medicamentos no mesmo

horas antes do horrio da administrao dos

horrio, portanto, aceitvel que sejam administrados

medicamentos.

pode

meia hora antes ou depois do horrio determinado,

comprometer a estabilidade do produto, e isso ocorre

preparo

antecipado

desde que essa seja norma na instituio. Porm, com

quando o profissional no capacitado ou bem

intuito de minimizar esse problema, deve-se evitar

orientado quanto a esse item.

que os aprazamentos padronizados sejam fixados para

O problema durante a administrao de


medicamentos, propriamente dita, foi citado em

um mesmo horrio, sobrecarregando o preparo e a


administrao de medicamentos(8).

Tabela 4 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de


medicao do Hospital D, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002

Categorias
Preparo dos medicamentos

Descrio do problema

Ilustraes

Relatos
N

55

47,8

26

22,6

16

13,9

1-Preparo antecipado dos medicamentos

"... s 15:55h alguns medicamentos de duas enfermarias


para serem administrados s 18h j estavam
preparados..."

2-Falhas na tcnica do preparo

"... observa-se que no so lavadas as mos antes do


preparo dos medicamentos..."

3-Falhas na identificao do medicamento

"...na bandeja, com medicamentos preparados, algumas


seringas esto identificadas apenas com o nome do
frmaco" "...nas bandejas h ampolas de medicamentos
no identificados..."

1-Falhas na tcnica de administrao

"...a auxiliar deixou com o paciente um comprimido


identificado, ...o comprimido ficou na mesa do paciente"
"...a auxiliar sai da enfermaria, volta e coloca soro sem
identificao em outra paciente ..."

2-Medicamentos administrados sem


observao do horrio

"...a auxiliar de enfermagem disse que vai administrar os


medicamentos das 10h e das 12h juntos, j que atrasou o
horrio..."

3-Medicamentos administrados com atraso

"....o medicamento que deveria ter sido feito s 12h, s foi


administrado s 15h30"

1-Problemas relacionados a rudos

"...pessoas conversando alto, falando ao telefone, telefone


pblico tocando em frente ao posto de enfermagem"

2-Organizao do local

"No posto de enfermagem h pronturios expostos,


jogados em cima do balco, com fichas soltas e
amontoadas..."

Conhecimento sobre o
medicamento

1-Dvidas sobre medicamentos

"...antes de preparar as insulinas a auxiliar tira dvida com


outra auxiliar (antiga) de quantas unidades para ser
feita..."

06

5,2

Conferncia e registro da
medicao

1-Separao de medicamento sem conferir


com a prescrio mdica

"...a funcionria pega papel que tem anotado os horrios


das medicamentos (enfermaria, leito, e horrio) e vai
preparar medicamentos do horrio..."

06

5,2

2-Checagem antes da administrao de


medicamentos

"...s 17h25 tem alguns medicamentos com o horrio das


18h j registrados"

3-Horrios no checados

"...na bancada de preparao de medicamentos tem


algumas prescries com os horrios das 14h que no
foram checados..."

Distribuio e estoque de
medicamentos

1-Falhas na distribuio dos medicamentos


prescritos

"...funcionria do preparo comea a conferir os


medicamentos que vieram da farmcia, item a item e faz,
uma lista dos que esto faltando"

05

4,3

Prescrio de medicamentos

1-Dvidas na prescrio

"uma mdica vem e explica um item de uma prescrio


que estava duvidoso, a auxiliar pede que ela faa nova
prescrio"

01

0,9

115

100

Administrao de
medicamentos

Ambiente

Total de relatos

O processo de preparo e administrao...


Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63


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O preparo de medicamentos em locais


inapropriados, com falhas no conhecimento e na

362

medicar e dificuldades para as oportunidades de


errar.

tcnica dos profissionais, prtica que pode estar

Para que prticas de segurana sejam

levando a erros, na maioria das vezes no notificados.

discutidas e implementadas necessrio que os

Tais problemas encontrados nos demais hospitais

dirigentes das organizaes desenvolvam uma cultura

parecem se repetir no D, resultando em 47,8% dos

de segurana voltada para o paciente e organizem

relatos (Tabela 4). O sistema de distribuio de

uma equipe multidisciplinar que lidere essas

medicamentos por dose unitria, alm de minimizar

discusses, buscando analisar e avaliar cada processo

os erros uma fonte de economia para a instituio.

existente, em busca de melhorias.

Embora j largamente difundida na literatura, nenhum

Este estudo permitiu a identificao de pontos

desses hospitais investigados utilizava esse sistema.

de fragilidade no que diz respeito segurana do

No que concerne segurana na tcnica de

paciente em relao medicao. A proposta que

preparo dos medicamentos, observou-se falhas em

mudanas sejam feitas, nos hospitais em estudo,

obedincia s normas de biossegurana, como

devendo as mesmas comearem por pequenos

lavagem de mos, higiene, desinfeco de frascos/

passos ou por algumas etapas do processo. Toda

ampolas e autoproteo na quebra das mesmas.

melhoria requer mudanas, mas nem todas as

Durante a teraputica medicamentosa, a enfermagem

mudanas resultam em melhoria, por isso deve-se

deve estar preocupada, dentre outras coisas, com os

identificar as mudanas que, provavelmente,

princpios de assepsia garantindo que os artigos

resultaro em melhoria(8).

crticos

semicrticos

microorganismos

(8)

estejam

livres

de

A formao de grupos de discusso entre a


enfermagem, melhorias do ambiente de trabalho,
utilizao das prescries durante o preparo e
administrao, colocao dos nomes dos pacientes nos

CONSIDERAES FINAIS

medicamentos preparados, pulseiras de identificao


nos pacientes, fornecimento de informaes aos

Os hospitais que queiram oferecer uma

pacientes a respeito dos medicamentos, fazendo com

assistncia segura para seus pacientes devem focalizar

que eles participem de seus tratamentos, cursos e

suas estratgias na medicao, por ser a forma mais

treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira

comum de interveno no cuidado sade e a causa

no

mais comum de eventos adversos, sendo muitos deles

medicamentos e supervisionando a equipe, so

evitveis(14). Um sistema seguro de medicao ir

algumas sugestes para maior qualidade e segurana

auxiliar os profissionais na preveno de erros, atravs

na assistncia aos pacientes, e implantao da

de medidas que tragam facilidades para a ao de

prescrio por sistema computadorizado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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processo,

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Recebido em: 18.3.2005


Aprovado em: 2.5.2006

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