O Processo de Preparo e Adm de Medicamentos PDF

Artigo Original
Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63

www.eerp.usp.br/rlae
354
O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE

PROBLEMAS PARA PROPOR MELHORIAS E PREVENIR ERROS DE MEDICAO
Adriana Inocenti Miasso1
Ana Elisa Bauer de Camargo Silva2
Silvia Helena de Bortoli Cassiani3
Cris Renata Grou4
Regina Clia de Oliveira5
Flvio Trevisan Fakih6
Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administrao
de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicao. Rev
Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63.
Este estudo exploratrio analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de unidades
de clnica mdica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regies Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do
Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrncia de erros de medicao e props
medidas de melhorias. Os dados foram coletados atravs de observao no-participante e direta das atividades
dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o
ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas tcnica e ao preparo antecipado dos medicamentos
no C e D, falhas de tcnica, comunicao e identificao do paciente no A. A formao de uma comisso
multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discusso entre a enfermagem, melhorias do ambiente,
cursos e treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira no processo so algumas sugestes para
maior qualidade e segurana na assistncia aos pacientes.
DESCRITORES: erros de medicao; sistemas de medicao; administrao hospitalar; enfermagem
THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION

IN ORDER TO PROPOSE IMPROVEMENTS AND PREVENT MEDICATION ERRORS
This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medicalclinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems
that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were
collected through non-participant and direct observation of nursing professionals activities during one week.
The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to
technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification
mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution
of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental
improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.
DESCRIPTORS: medication errors; medication systems; hospital administration; nursing
EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN

DE PROBLEMAS PARA PROPONER MEJORAS Y PREVENIR ERRORES DE MEDICACIN
Estudio exploratorio que analiz el proceso de preparacin y administracin de medicamentos en los
servicios clnicos de cuatro hospitales brasileos localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste
del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicacin y se
propusieron medidas de mejora. Los datos fueron recolectados a travs de observacin directa y no participante
de las actividades de los profesionales de enfermera durante una semana. Los resultados revelaron problemas
como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparacin relacionadas a la tcnica y a la preparacin anticipada
de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la tcnica, comunicacin e identificacin del paciente en el
hospital A. La formacin de una comisin multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusin entre
enfermera, mejora en el ambiente, cursos de capacitacin continua y presencia efectiva de la enfermera en el
proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atencin a los pacientes.
DESCRIPTORES: errores de medicacin; sistemas de medicacin; administracin hospitalaria; enfermera
1
Enfermeira, Professor Assistente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento
da pesquisa em enfermagem, e-mail: amiasso@eerp.usp.br; 2 Enfermeira, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
3
Gois; Enfermeira, Professor Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o
desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: shbcassi@eerp.usp.br; 4 Enfermeira do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
5
6
Preto, da Universidade de So Paulo; Enfermeira Professor da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, da Universidade de Pernambuco;
Enfermeiro do Hospital So Paulo, da Universidade Federal de So Paulo

355
O processo de preparo e administrao...

Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.
INTRODUO
medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo

de dispensao e 38% no de preparo e administrao
A prtica de medicao em uma organizao
de medicamentos
(2)
hospitalar pode ser definida como um sistema
Os profissionais envolvidos em cada um dos
complexo, com vrios processos interligados,
processos descritos devem ter compreenso de que,
interdependentes e constitudo por profissionais de
ao fazer parte de um sistema como o de medicao,
diferentes reas do conhecimento (mdicos, equipe
constitudo de componentes que se interagem e se
da farmcia e de enfermagem) que compartilham de
inter-relacionam, suas aes podem interferir no
um objetivo comum, que a prestao da assistncia
comportamento do conjunto como um todo. Qualquer
sade dos pacientes com qualidade, eficcia e
ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as
segurana(1).
aes dos outros profissionais e, conseqentemente,
Compreender a prtica de medicao como
no cuidado do paciente. O profissional deve conhecer
um sistema exige, no entanto, identificao dos vrios
o seu papel na corrente de aes necessrias
componentes necessrios para realizar o propsito
medicao de um paciente, para que desenvolva seu
de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente.
papel com segurana, conscincia, responsabilidade
A Joint Commission on Accreditation of
e eficincia(8).
Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco
O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos
processos do sistema de medicao, quais sejam:
processos, que o de preparo e administrao dos
seleo e obteno do medicamento, prescrio,
medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de
preparo
de
medicao, faz com que muitos erros cometidos no
medicamentos e monitoramento do paciente em
detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam
dispensao,
administrao
relao aos efeitos do medicamento
(1)
, no entanto, o
atribudos.
Esse
fato
tambm
aumenta
nmero e o tipo de processos podem variar de um
responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela
hospital para o outro.
a ltima oportunidade de interceptar e evitar um
Estudos realizados ao longo dos ltimos

anos
(2-4)
tm evidenciado a presena de erros de
erro ocorrido nos processos iniciais, transformandose em uma das ltimas barreiras de preveno.
medicao nesses processos. As causas desses erros
A enfermagem capaz de interceptar at
podem estar relacionadas com fatores individuais
86% dos erros na medicao, provindos dos
como falta de ateno, lapsos de memria,
processos
deficincias da formao acadmica, inexperincia
dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na
etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como:
administrao so interceptados(2).
problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho,

interrupes
freqentes),
falha
imprescindvel,
transcrio
portanto,
de
que
enfermagem possua viso ampliada do sistema de
treinamento, falta de profissionais, falha na
medicao e de cada um dos seus processos e,
comunicao,
principalmente, que d garantias de segurana e
nas
ou
prescrio,
no
problemas
falta
de
polticas
procedimentos ou mesmo produtos inadequados
qualidade
utilizados na medicao do paciente(5-6).
responsabilidade, buscando informaes a respeito
ao
processo
que
est
sob
sua
Esses erros representam uma triste realidade
do fluxo de suas atividades, sobre os problemas
da assistncia sade e com srias conseqncias
existentes com o ambiente e com os recursos
para pacientes, profissionais e organizao hospitalar.
humanos, assim como conhecimento sobre os
Nos
frmacos,
EUA,
7.391
americanos
morreram
em
interaes
medicamentosas
etc.,
consequncia de erros de medicao, em 1993,
contribuindo para que a teraputica medicamentosa
comparados a 6.000 mortes em acidentes de trabalho.
seja cumprida de maneira eficiente, responsvel e
Dentre essas mortes, 2 a 14% ocorreram em
segura.
pacientes hospitalizados(3). Entre 1983 e 1993, as

mortes relacionadas medicao cresceram na
ordem de 257%
(7)
Tendo
em
vista
esses
aspectos
considerando os estudos realizados a partir da dcada

de 90, que quebraram paradigmas, pois se concluiu
Em relao freqncia dos erros, em cada
que no basta o medicamento ser seguro no seu
um dos processos, um estudo apontou que 39% dos
sentido intrnseco, mas se deve tambm garantir a
erros ocorreram no processo de prescrio de
segurana do seu processo de uso
(9)
, torna-se


356
imperativo e pioneiro lidar com a questo dos erros
enfermagem que atuaram no processo de preparo e
de medicao entre os hospitais nacionais, conhecer
administrao de medicamentos nas clnicas em
os diversos processos de medicao, como eles esto
estudo, no perodo da investigao e que aceitaram,
sendo desenvolvidos, como os profissionais esto
por escrito, serem observados e entrevistados.
realizando suas atividades, identificar as possveis
Para coleta dos dados, foram realizadas
fragilidades e falhas existentes a fim de propor
observaes no-participantes e diretas seguindo
medidas para sua preveno e aumentar a segurana
roteiro de observao. Para tanto, 12 auxiliares de
do paciente(10).
pesquisa, aps receberem treinamento de 20 horas,

observaram as atividades dos profissionais de
enfermagem responsveis pelo recebimento dos
OBJETIVOS
medicamentos vindos da farmcia, acondicionamento

dos mesmos, conferncia, preparo, administrao,
Essa investigao analisou o processo do
checagem
registro
dos
medicamentos
nas
preparo e administrao de medicamentos de quatro
prescries e monitoramento dos pacientes para
hospitais brasileiros, identificou os problemas
efeitos adversos medicao.
existentes e props medidas de melhorias, a partir
Para cada hospital foram designados trs
dos dados investigados, da experincia dos membros
auxiliares de pesquisa e as observaes, realizadas
do grupo e da literatura investigada.
durante sete dias consecutivos, foram divididas por

perodos, sendo: trs dias no planto manh, dois
dias no planto tarde e dois dias no planto noite.
METODOLOGIA
Vale destacar que os trs auxiliares de pesquisa

observaram as mesmas situaes e as descreviam
Trata-se de estudo multicntrico, do tipo
no instrumento de coleta de dados e que o dados
descritivo/exploratrio, cujo propsito foi o de coletar
foram coletados no mesmo perodo, em todos os
informaes detalhadas da varivel processo de
hospitais.
preparo e administrao de medicamentos em
Essa investigao foi realizada aps a
diferentes hospitais, a fim de avaliar as condies e
aprovao dos Comits de tica em Pesquisa,
prticas correntes.
autorizao da direo dos hospitais em questo e
A investigao foi realizada em unidades de
todos os participantes foram orientados sobre o estudo
clnica mdica de quatro hospitais localizados nas
e assinaram o termo de consentimento livre e
cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo,
esclarecido.
descritos no texto como Hospitais A, B, C e D, sendo

que a seqncia das letras no corresponde quela
das cidades apresentadas. Essas instituies foram
RESULTADOS E DISCUSSO
escolhidas por possurem vnculo com universidades

pblicas estaduais ou federais, por fazerem parte da
A administrao de medicamentos uma das
Rede de Hospitais Sentinela da ANVISA e por serem
atividades mais srias e de maior responsabilidade
campo de estgio para as instituies formadoras de
da enfermagem e, para sua execuo, necessria
profissionais de sade do pas. A unidade de clnica
a aplicao de vrios princpios cientficos associados
mdica foi selecionada por possuir leitos reservados
existncia de um sistema de medicao seguro,
crnico-
com processos desenvolvidos para dificultar as
degenerativas que, usualmente, fazem uso de grande
oportunidades de erros, auxiliando o profissional a
e variada gama de medicamentos em seu tratamento
no errar.
pacientes
portadores
de
doenas
e por um longo perodo de tempo.

todos
No estudo, observou-se vrias diferenas
A populao em estudo foi constituda por
entre os processos de preparo e administrao de
os
medicamentos dos hospitais analisados.
profissionais
de
enfermagem
que
participaram do processo de preparo e administrao
Dos quatro hospitais analisados, apenas o
de medicamentos nas unidades investigadas. A
Hospital A possua a prescrio eletrnica, fator
amostra foi constituda por todos os profissionais de
relevante para eliminar a questo da ilegibilidade da

357

letra. O fato da prescrio ser manual aumenta a
auxiliar
incidncia de erros, pois a grafia da equipe mdica
medicamento.
na
preparao
administrao
do
costuma ser, na maioria das vezes, de difcil leitura,
Conhecimento sobre o medicamento:
causando, alm de erros de interpretao, trabalho
conhecimentos errados, insuficientes ou inexistentes
extra para as equipes de enfermagem e da farmcia
relativos aos medicamentos, tais como: uso, dose,
que devem decifr-las(5).
vias, preparao e administrao.
Em relao ao sistema de distribuio de
Prescrio de medicamentos: redao
medicamentos para as unidades de clnica mdica,
inadequada da prescrio, como grafia ilegvel e
identificou-se que era do tipo individualizado nos
rasuras ou prescrio incompleta (posologia, durao
quatro hospitais. Esse um sistema considerado
do tratamento, via de administrao ou falta de
avanado se comparado ao sistema coletivo, pois,
assinatura) que possam interferir na ao da
entre outras vantagens, diminui as oportunidades de
enfermagem.
erros evitando a disponibilidade e variedade de
A seguir, sero apresentadas em tabelas as
medicamentos nas unidades, alm de evitar os
freqncias dos relatos de situaes obtidas nas
acondicionamentos inadequados.
observaes
No entanto, identificou-se que nos hospitais

C e D no havia controle da devoluo para a
identificadas
como
falhas
ou
problemas e as categorias da prescrio de

medicamentos.
farmcia dos medicamentos no utilizados, ficando
A Tabela 1 indica que, no hospital A, o maior
sob responsabilidade da enfermagem evitar a
nmero de relatos das observaes (39,7%)
formao de estoques nas unidades.
identificou
problemas
na
administrao
dos
As observaes tambm possibilitaram a
medicamentos, devido a falhas na tcnica de
identificao de falhas ou problemas no processo.
administrao e de segurana, falhas na identificao
Assim sendo, os problemas encontrados foram
do paciente, bem como na comunicao com o
analisados e classificados de acordo com as categorias
mesmo
que se seguem.
medicamento.
Ambiente: problemas relacionados s
no
momento
da
administrao
do
de extrema importncia o papel de
educadora que a enfermagem detm, desse modo
administrao do medicamento, tais como local
ela no pode prescindir da oportunidade de orientar
barulhento, desorganizado, inapropriado (iluminao,
e instruir o paciente sobre qual medicamento est
ventilao, circulao de pessoas).
consumindo, do porqu est tomando aquele
interferncias
do
ambiente
do
preparo
Preparo dos medicamentos: preparo
medicamento, quais os efeitos esperados e aqueles
incorreto do medicamento (tcnica de manipulao,
que necessitam de sobreaviso(8). direito do paciente
horrio e local).
conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos
Administrao de medicamentos: falhas
que est recebendo e a freqncia com que ser
na tcnica de administrao, nos registros e na
ministrado e, ainda, devem ser solicitados a informar
relao com o paciente.
sobre as possveis alergias e a atuarem como
Conferncia e registro da medicao:

problemas na conferncia, registro ou anotao do
medicamento.
Distribuio
parceiros nesse processo(3).

As observaes tambm apontaram falhas
na conferncia dos medicamentos (29,5%), ou seja,
estoque
de
medicamentos: falhas na distribuio e/ou estoque

de medicamentos refletidos na clnica.
a separao desses sem conferncia com a prescrio

dos mesmos.
Sabe-se que usual a utilizao pela
Violaes de regras: descumprimento dos
enfermagem de cartes de medicaes, nos quais
procedimentos aceitos e j estabelecidos (horrio da
so transcritas as prescries de medicamentos,
medicao, redao incompleta da prescrio).
porm, sabe-se, tambm, da importncia da leitura
Transcrio: falhas no ato do profissional
da prescrio de medicamentos com a finalidade de
de enfermagem copiar a prescrio de medicamentos
assegurar que o medicamento separado e preparado
em etiquetas, rtulos, fichas que sero utilizados pelo
seja realmente o prescrito para o paciente
(11)

358

Tabela 1 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de

medicao do Hospital A, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos
Categorias
Administrao de
medicamentos
Descrio do problema
Ilustraes
1-Falhas na tcnica de administrao
"... no lava as mos nem antes nem depois da tcnica"

"... injeta medicamento diludo na SNE sem aspirar e sem
lavar a sonda"
2-Falhas na comunicao com o paciente
"... explica para o paciente que ir tomar injeo, uma

"picadinha..."
"... dirige-se ao paciente e fala que vai tomar um creme
holands..."
3-Falhas na identificao do paciente
"...administra o medicamento sem conferir o nome do

paciente"
39
39,7
29
29,5
14
14,1
9,1
4-Falhas na tcnica de segurana
"Reencapa a agulha"
1-Separao de medicamento sem conferir

com a prescrio mdica
"Separa os comprimidos, com a ajuda do carto de

requisio da farmcia. Os cp so colocados entre o
carto dobrado"
2-Checagem da medicao sem

conferncia da prescrio mdica
"... checa a requisio e no olha a prescrio na

papeleta"
3-Checagem antecipada do medicamento
"... ao checar a medicao administrada s 22h j checa a

medicao que ser administrada s 6h" "... checa
medicao no carto antes de administrar o medicamento"
1-Preparo antecipado do medicamento
"... s 21h40 j deixa separado na bandeja as

medicaes das 6h do dia seguinte"
2-Falhas na identificao do material e do

medicamento
"... na identificao do copo para vitamina K estava escrito

um leito e na requisio constava outro leito"
"... aspira ranitidina e heparina e coloca as seringas na
bandeja sem identific-las"
3-Interrupes no preparo
"... funcionria conversando em voz alta com a auxiliar que

estava preparando as medicaes" "... prepara Clavulin
EV e interrompida por outra funcionria"
1-Problemas relacionados a rudo
"Rdio tocando durante o preparo da medicao"
2-Problemas relacionados iluminao
"Iluminao fraca" "As luzes esto apagadas"
3-Organizao do local
"H vrios objetos em cima da pia de medicao, bandeja

com caf, po, bolo etc..." "H caixa com soro aberto,
hidratante, seringas, pacote de bolacha"
Violao de regras
1-Falhas em seguir procedimento

estabelecido
"O posto de enfermagem est vazio e o carrinho de

medicao com a tampa aberta"
3,0
Distribuio e estoque de
medicamentos
1-Presena de estoque de medicamentos
"Dentro dos armrios do posto de enfermagem h

medicamentos em estoque"
2,0
2-Falhas na distribuio
"Durante conferncia do carrinho, funcionria nota que foi

mandado um cp de diazepam sem estar anotado na folha
da farmcia"
Conhecimento sobre o
medicamento
1-Dvida sobre o nome do medicamento
"Havia uma requisio prescrita metropolol e na

embalagem tartaroto de metropolol, o pareceu em dvida,
mas no questionou"
2,0
Prescrio de medicamentos
1-Troca da via prescrita
"Na requisio estava requisitada como IM...mas na

papeleta estava prescrito Vit K IM, diluir para 10ml e dar 1
ml VO"
1,0
98
100
Conferncia e registro da
medicao
Preparo dos medicamentos
Ambiente
Total de relatos
Quanto categoria relacionada a problemas
aos rudos, ao fluxo de pessoas no recinto e s
no preparo, foram dignas de nota as falhas na
interrupes das tarefas, pois apareceram em 45,9%
segurana do paciente associadas ao preparo
dos relatos (Tabela 2). Foram relatadas interrupes
antecipado do medicamento, identificao do
constantes devido ao telefone, interferncia de outros
material e s possveis interrupes, como ilustram
profissionais da equipe, ou de colega, dificultando a
os relatos abaixo.
necessria concentrao dos profissionais, que o
No Hospital B o ambiente no qual os
procedimento exige.
profissionais de enfermagem realizam suas atividades
O trabalho sob condies adversas, como
foi considerado inadequado devido a problemas
disposio inadequada do ambiente, calor, rudo e
relacionados rea fsica (iluminao, ventilao),
tenses psicolgicas extremas, pode levar o ser

humano a cometer erros e dificilmente o profissional

consegue controlar sozinho os riscos de sua
atividade
(12)
359

. Desse modo, deve-se estar alerta a
esses indicadores, descobrir falhas, discutir, planejar,

promover melhorias atravs da construo de sistema
de segurana para preveno de acidentes no
processo de medicao.
Na tabela abaixo, destacam-se tambm
problemas no preparo (19,7%) relacionados
Os
problemas
na
administrao
de
medicamentos foram responsveis por 14,7% dos

relatos referentes ao hospital B. Observou-se que a
interao do profissional com o paciente foi falha,
no o orientando sobre o medicamento e nem mesmo
informando o nome. Quanto relao entre o
profissional e o paciente, os relatos citados acima
apontam que alguns profissionais administram o
medicamento sem falar com o paciente, quando
chamam no mximo pelo nome, no explicam que
organizao, identificao do medicamento no
tipo de medicamento o mesmo est tomando e nem
momento do preparo, principalmente ao coloc-los
a sua finalidade, alm de utilizarem palavras pueris,
no mesmo recipiente, copinho ou bandeja.
diminuindo a relevncia da conduta.

medicao do Hospital B, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos
Categorias
Ambiente
Descrio do problema
Ilustraes
1-Problemas relacionados ventilao
"local abafado"
2-Problemas relacionados rea fsica
"local pequeno, apertado"
3-Problemas relacionados a rudos
"conversas; rdio ligado; rudos externos"
4-Problemas relacionados ao fluxo de

pessoas no recinto
"grande fluxo de pessoas; muitas pessoas no local"
5-Interrupes das tarefas (telefone, outras

solicitaes).
"foi interrompido vrias vezes"

"parou para atender o telefone"
"iluminao ruim"
1-Falhas na organizao da tarefa
"medicamentos de vrios horrios e de vrios pacientes na

mesma bandeja"
2-Falhas na identificao do medicamento
"h 5 comprimidos em um mesmo copinho, sendo que na

identificao constam 2 nomes"
28
45,9
12
19,7
14,7
3-Conversa durante a realizao da tarefa
"mantm conversa paralela com outra funcionria"
1-Falhas na relao com o paciente
"no chama a paciente pelo nome... no diz que

medicao aquela"
"coloca o comprimido na boca da paciente sonolenta,

oferece gua, paciente engasga. No checa se a mesma
engoliu o medicamento"
"no testou a sonda naso-enteral antes da administrao"
Transcrio
1-Cpia da prescrio em etiquetas e

rtulos que seviro para identificar o
medicamento
"pega a prescrio, transcreve os medicamentos para

etiquetas"
"separa, prepara e administra os medicamentos baseado
nas informaes das etiquetas"
13,1
medicao
1-Falhas na conferncia e anotao do

medicamento
"no checou as prescries administradas"
3,3
medicamentos
1-Falta do medicamento
"medicamento no chegou da Farmcia"
1,6
Violao de regras
1-No seguimento da conduta recomendada "o paciente no se encontrava e ela deixa a medicao
para a administrao dos medicamentos
para o acompanhante administrar"
1,6
61
100
Administrao de
medicamentos
Total de relatos
O papel dos enfermeiros na preparao e

administrao dos medicamentos tambm ficou
obscuro. Foi possvel observar que tais profissionais
Cabe ao enfermeiro o planejamento das aes de

enfermagem, seja disponibilizando recursos materiais
adequados e seguros, seja capacitando a equipe de
enfermagem ou promovendo condies tanto
supervisionam o seu pessoal durante os processos
ambientais como de trabalho adequadas para o
de preparao e administrao de medicamentos,
desempenho das atividades, garantindo segurana
mas falta atuao mais definida dentro do sistema.
para o paciente
(13)

360


medicao do Hospital C, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Categorias
Descrio do problema
Ilustraes
Relatos
N
28
46,8
19
31,9
10,0
5,0
1-Preparo baseado em transcrio da

prescrio para etiquetas
"... pegaram os rtulos de medicamentos que estavam

prontos pelo pessoal do planto anterior".
"...a auxiliar comea a separar os rtulos de soro que
foram transcritos pelos funcionrios da tarde"
2-Preparo antecipado do medicamento
"s 21h30 h terminaram o preparo de todos os

medicamentos e soros e iniciam o preparo dos
medicamentos das 2, 4 e 6h"
3-Falhas na segurana durante tcnica do

preparo
"Funcionria gripada, com coriza (no usa mscara), limpa

o nariz com uma toalha de rosto, que colocada na
bancada onde dilui medicaes (no lava as mos)"
4-Interrupes durante o preparo
"Interrompe o preparo de medicao constantemente para

atender telefone, falar com o colega e aps 3 a 5 minutos
retorna atividade"
1-Falhas durante a tcnica
"...no espera o paciente deglutir o medicamento, sai logo

para registrar"
"O profissional no usou luvas para administrar
medicamento EV, no fez a lavagem de mos de um
paciente para outro"
"Reencapa a agulha"
2-Execuo de outras atividades

concomitantes administrao
"s 10:36 a funcionria pergunta paciente se tem algum

medicamento com ela. Depois d o remdio e diz que
depois tem que puncionar a veia. s 10h39 verifica a PA,
FC e a temperatura"
3-Falha na relao com o paciente
"Vai at o leito e pergunta paciente: "Dona Maria?". E

tem mais quatro "Marias" na enfermaria"
4-Atraso na administrao
"...a administrao dos medicamentos das 14 e 16h foram

realizadas s 18h20, porque hoje os kits subiram
atrasados"
5-Potencial para erro de dose
"...faz os HGTs. Um dos resultados foi de 218mg/d, a

paciente precisou de duas unidades de insulina, conforme
a prescrio, e a funcionria que parecia apressada
pensou que fosse uma unidade. Ela comentou a
quantidades de unidades que ia fazer e a observadora
intervm: - no seriam duas unidades?"
1-Separao do medicamento sem conferir

com a prescrio
"As drogas so separadas com base em uma etiqueta

adesiva escritas pelos tcnicos de enfermagem que esto
escalados nas enfermarias no planto anterior"
"A funcionria vai retirando os medicamentos dos
escaninhos e colocando o rtulo ... As papeletas no so
consultadas neste momento"
2-Falta de conferncia dos medicamentos
"s 16h15 liga na farmcia solicitando metildopa e

diclofenaco de sdio para o paciente do leito 309 D, ela
diz que no veio no kit deste paciente"
Violao de regras
1-Falha em seguir procedimentos

estabelecidos
"Uma funcionria prepara e outra administra"
medicamentos
1-Falhas na distribuio
"s 10h28 o funcionrio da enfermaria avisa para a

funcionria do preparo que faltou medicaes"
2-Falhas na comunicao sobre reposio

de estoque de medicamento
"Foi passado no planto que o lasix no foi feito porque

estava em falta. Quando a tcnica foi separar as
medicaes para devolver farmcia observou que tinha
lasix"
5,0
"Local onde os aerossis so preparados escuro e sem

ventilao"
1,7
60
100
Administrao de
medicamentos
medicao
Ambiente
Total de relatos
problemas
medicamento, a dosagem, o horrio, a via e o nmero
encontrados foram relacionados ao preparo, tais
do leito dos pacientes. Considerando que esses
Na
Tabela
3,
46,8%
dos
como: manipulao dos medicamentos com base em

etiquetas e no nas prescries. Neste hospital o
preparo dos medicamentos era realizado por um
profissional escalado no posto de medicao e que
utilizava
pequenas
etiquetas
profissionais responsveis pela confeco das

etiquetas eram de seis a oito por turno, o responsvel
pelo preparo ficava sujeito a executar erros talvez j
cometidos por um desses profissionais.
Quanto s etiquetas, nelas no constavam
auto-adesivas,
os nomes dos pacientes, e o nmero do leito no
preenchidas pelos profissionais de enfermagem do
um dado suficiente, pois trocas de leito e de
turno anterior. Nas etiquetas, anotavam o nome do
enfermaria ocorrem com freqncia.

361

Ressaltando o fato de que nessa clnica um
31,9% dos relatos referentes a falhas na segurana
transcrevia, outro preparava e outro administrava, o
como: no-lavagem de mos, re-encape de agulhas,
processo de medicar sofreu mltiplas transferncias
execuo de atividades concomitantes como fazer
de informaes e pedidos que foram de uma mo
hemoglicoteste e verificar sinais vitais dos pacientes
outra, o que chamam(4) de handoffs e pode ser uma
entre um medicamento e outro, falha na relao com
fonte de erros.
paciente, ao no explicar a ele qual medicamento
Outro problema identificado diz respeito ao
est sendo administrado e para qu serve.
atendimento nos horrios da medicao, pois devido
Nota-se, ainda, atrasos na administrao do
ao grande volume de medicamentos a ser preparado,
medicamento. Em uma clnica com 70 leitos,
iniciava-se o procedimento aproximadamente duas
impossvel ministrar todos os medicamentos no mesmo
horas antes do horrio da administrao dos
horrio, portanto, aceitvel que sejam administrados
medicamentos.
pode
meia hora antes ou depois do horrio determinado,
comprometer a estabilidade do produto, e isso ocorre
preparo
antecipado
desde que essa seja norma na instituio. Porm, com
quando o profissional no capacitado ou bem
intuito de minimizar esse problema, deve-se evitar
orientado quanto a esse item.
que os aprazamentos padronizados sejam fixados para
O problema durante a administrao de

medicamentos, propriamente dita, foi citado em
um mesmo horrio, sobrecarregando o preparo e a

administrao de medicamentos(8).

medicao do Hospital D, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Categorias
Descrio do problema
Ilustraes
Relatos
N
55
47,8
26
22,6
16
13,9
1-Preparo antecipado dos medicamentos
"... s 15:55h alguns medicamentos de duas enfermarias

para serem administrados s 18h j estavam
preparados..."
2-Falhas na tcnica do preparo
"... observa-se que no so lavadas as mos antes do

preparo dos medicamentos..."
3-Falhas na identificao do medicamento
"...na bandeja, com medicamentos preparados, algumas

seringas esto identificadas apenas com o nome do
frmaco" "...nas bandejas h ampolas de medicamentos
no identificados..."
"...a auxiliar deixou com o paciente um comprimido

identificado, ...o comprimido ficou na mesa do paciente"
"...a auxiliar sai da enfermaria, volta e coloca soro sem
identificao em outra paciente ..."
2-Medicamentos administrados sem

observao do horrio
"...a auxiliar de enfermagem disse que vai administrar os

medicamentos das 10h e das 12h juntos, j que atrasou o
horrio..."
3-Medicamentos administrados com atraso
"....o medicamento que deveria ter sido feito s 12h, s foi

administrado s 15h30"
1-Problemas relacionados a rudos
"...pessoas conversando alto, falando ao telefone, telefone

pblico tocando em frente ao posto de enfermagem"
2-Organizao do local
"No posto de enfermagem h pronturios expostos,

jogados em cima do balco, com fichas soltas e
amontoadas..."
Conhecimento sobre o
medicamento
1-Dvidas sobre medicamentos
"...antes de preparar as insulinas a auxiliar tira dvida com

outra auxiliar (antiga) de quantas unidades para ser
feita..."
06
5,2
medicao
1-Separao de medicamento sem conferir

com a prescrio mdica
"...a funcionria pega papel que tem anotado os horrios

das medicamentos (enfermaria, leito, e horrio) e vai
preparar medicamentos do horrio..."
06
5,2
2-Checagem antes da administrao de

medicamentos
"...s 17h25 tem alguns medicamentos com o horrio das

18h j registrados"
3-Horrios no checados
"...na bancada de preparao de medicamentos tem

algumas prescries com os horrios das 14h que no
foram checados..."
medicamentos
1-Falhas na distribuio dos medicamentos

prescritos
"...funcionria do preparo comea a conferir os

medicamentos que vieram da farmcia, item a item e faz,
uma lista dos que esto faltando"
05
4,3
Prescrio de medicamentos
1-Dvidas na prescrio
"uma mdica vem e explica um item de uma prescrio

que estava duvidoso, a auxiliar pede que ela faa nova
prescrio"
01
0,9
115
100
Administrao de
medicamentos
Ambiente
Total de relatos


O preparo de medicamentos em locais

inapropriados, com falhas no conhecimento e na
362
medicar e dificuldades para as oportunidades de

errar.
tcnica dos profissionais, prtica que pode estar
Para que prticas de segurana sejam
levando a erros, na maioria das vezes no notificados.
discutidas e implementadas necessrio que os
Tais problemas encontrados nos demais hospitais
dirigentes das organizaes desenvolvam uma cultura
parecem se repetir no D, resultando em 47,8% dos
de segurana voltada para o paciente e organizem
relatos (Tabela 4). O sistema de distribuio de
uma equipe multidisciplinar que lidere essas
medicamentos por dose unitria, alm de minimizar
discusses, buscando analisar e avaliar cada processo
os erros uma fonte de economia para a instituio.
existente, em busca de melhorias.
Embora j largamente difundida na literatura, nenhum
Este estudo permitiu a identificao de pontos
desses hospitais investigados utilizava esse sistema.
de fragilidade no que diz respeito segurana do
No que concerne segurana na tcnica de
paciente em relao medicao. A proposta que
preparo dos medicamentos, observou-se falhas em
mudanas sejam feitas, nos hospitais em estudo,
obedincia s normas de biossegurana, como
devendo as mesmas comearem por pequenos
lavagem de mos, higiene, desinfeco de frascos/
passos ou por algumas etapas do processo. Toda
ampolas e autoproteo na quebra das mesmas.
melhoria requer mudanas, mas nem todas as
Durante a teraputica medicamentosa, a enfermagem
mudanas resultam em melhoria, por isso deve-se
deve estar preocupada, dentre outras coisas, com os
identificar as mudanas que, provavelmente,
princpios de assepsia garantindo que os artigos
resultaro em melhoria(8).
crticos
semicrticos
microorganismos
(8)
estejam
livres
de
A formao de grupos de discusso entre a

enfermagem, melhorias do ambiente de trabalho,
utilizao das prescries durante o preparo e
administrao, colocao dos nomes dos pacientes nos
CONSIDERAES FINAIS
medicamentos preparados, pulseiras de identificao

nos pacientes, fornecimento de informaes aos
Os hospitais que queiram oferecer uma
pacientes a respeito dos medicamentos, fazendo com
assistncia segura para seus pacientes devem focalizar
que eles participem de seus tratamentos, cursos e
suas estratgias na medicao, por ser a forma mais
treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira
comum de interveno no cuidado sade e a causa
no
mais comum de eventos adversos, sendo muitos deles
medicamentos e supervisionando a equipe, so
evitveis(14). Um sistema seguro de medicao ir
algumas sugestes para maior qualidade e segurana
auxiliar os profissionais na preveno de erros, atravs
na assistncia aos pacientes, e implantao da
de medidas que tragam facilidades para a ao de
prescrio por sistema computadorizado.
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Recebido em: 18.3.2005

Aprovado em: 2.5.2006
363

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Artigo Original

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63

O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE

THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION

EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63

O processo de preparo e administrao...

medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo

A prtica de medicao em uma organizao

hospitalar pode ser definida como um sistema

Os profissionais envolvidos em cada um dos

complexo, com vrios processos interligados,

processos descritos devem ter compreenso de que,

interdependentes e constitudo por profissionais de

ao fazer parte de um sistema como o de medicao,

diferentes reas do conhecimento (mdicos, equipe

constitudo de componentes que se interagem e se

da farmcia e de enfermagem) que compartilham de

inter-relacionam, suas aes podem interferir no

um objetivo comum, que a prestao da assistncia

comportamento do conjunto como um todo. Qualquer

sade dos pacientes com qualidade, eficcia e

ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as

aes dos outros profissionais e, conseqentemente,

Compreender a prtica de medicao como

no cuidado do paciente. O profissional deve conhecer

um sistema exige, no entanto, identificao dos vrios

o seu papel na corrente de aes necessrias

componentes necessrios para realizar o propsito

medicao de um paciente, para que desenvolva seu

de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente.

papel com segurana, conscincia, responsabilidade

A Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco

O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos

processos do sistema de medicao, quais sejam:

processos, que o de preparo e administrao dos

seleo e obteno do medicamento, prescrio,

medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de

medicao, faz com que muitos erros cometidos no

medicamentos e monitoramento do paciente em

detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam

relao aos efeitos do medicamento

nmero e o tipo de processos podem variar de um

responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela

hospital para o outro.

a ltima oportunidade de interceptar e evitar um

Estudos realizados ao longo dos ltimos

tm evidenciado a presena de erros de

medicao nesses processos. As causas desses erros

A enfermagem capaz de interceptar at

podem estar relacionadas com fatores individuais

86% dos erros na medicao, provindos dos

como falta de ateno, lapsos de memria,

deficincias da formao acadmica, inexperincia

dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na

etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como:

problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho,

enfermagem possua viso ampliada do sistema de

treinamento, falta de profissionais, falha na

medicao e de cada um dos seus processos e,

principalmente, que d garantias de segurana e

procedimentos ou mesmo produtos inadequados