DECLARAO DE ESTADO CIVIL

DADOS DO DECLARANTE
NOME COMPLETO
LOCAL DE NASCIMENTO

DATA DE NASCIMENTO
(pai)

FILHO DE

(me)

E DE
PASSAPORTE NMERO

rgo expedidor

Data de expedio

ENDEREO (Rua/Avenida/n/apto./etc.)
Cidade

Pas

CEP

Telefone

Email

Eu, acima qualificado, DECLARO para os devidos fins e efeitos legais e sob as penas da lei que, na
presente data, o meu estado civil :
SOLTEIRO(A)

CASADO(A)

DIVORCIADO(A)

VIVO(A)

DECLARO, ainda, no haver impedimento, nos termos da lei brasileira, para que contraia matrimnio com o
meu futuro cnjuge, e, por ser a expresso da verdade, firmo a presente em uma nica via, na presena de
duas testemunhas, que me conhecem e confirmam estas informaes.
DADOS DA TESTEMUNHA 1
NOME COMPLETO
DATA DE
NASCIMENTO
Data de
expedio

LOCAL DE NASCIMENTO
N DA
IDENTIDADE

EXPEDIDO
POR
DADOS DA TESTEMUNHA 2

NOME COMPLETO
DATA DE
NASCIMENTO
Data de
expedio

LOCAL DE NASCIMENTO
N DA
IDENTIDADE

EXPEDIDO
POR

LOCAL

DATA

X
ASSINATURA DO DECLARANTE

ASSINATURA DA TESTEMUNHA 1

ASSINATURA DA TESTEMUNHA 2

NSCJ 4.3.38 A "Declarao Consular de Estado Civil" ter como base a "Declarao de Estado Civil" a ser preenchida e assinada pelo
declarante e duas testemunhas, que podero ser brasileiras ou estrangeiras, com firma reconhecida em cartrio (ver ANEXOS):
I as testemunhas brasileiras podero assinar perante a Autoridade Consular ou ter sua firma reconhecida em cartrio, no Brasil,
ou perante autoridade notarial competente no exterior; e
II as testemunhas estrangeiras podero ter sua firma reconhecida em cartrio, no Brasil, ou perante autoridade notarial
competente no exterior.
Modelo MSCJ, Captulo 4 Seo 3 Anexo NSCJ 4.3.38, de 07/10/2014. Verso adaptada para preenchimento por computador.