DECLARAÇÃO DE ESTADO CIVIL

NOME COMPLETO►

LOCAL DE NASCIMENTO► DATA DE NASCIMENTO ►

FILHO DE ◄(pai)

E DE ◄(mãe)

PASSAPORTE NÚMERO▼ Órgão expedidor▼ Data de expedição▼

DOMICÍLIO (Rua/Avenida/nº/apto./etc.)►

Cidade► Estado► País►

Eu, acima qualificado, DECLARO para os devidos fins e efeitos legais e sob as penas da lei que, na
presente data, o meu estado civil é:

SOLTEIRO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIÚVO(A)

DECLARO, ainda, não haver impedimento, nos termos da lei brasileira, para que contraia
matrimônio com o meu futuro cônjuge, e, por ser a expressão da verdade, firmo a presente em uma
única via, na presença de duas testemunhas, que me conhecem e confirmam estas informações.

LOCAL ► DATA ►

_______________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE ▲

ASSINATURA DA TESTEMUNHA 1 ▲ ASSINATURA DA TESTEMUNHA 2 ▲

Dados da testemunha 1

NOME COMPLETO►_________________________________________________________________________

LOCAL DE NASCIMENTO ► _____________________________________DATA DE NASCIMENTO► ____________

Nº DA IDENTIDADE ► _________________EXPEDIDO POR ►_____________________DATA ► ______________

Dados da testemunha 2

NOME COMPLETO► _________________________________________________________________________

LOCAL DE NASCIMENTO ► _____________________________________DATA DE NASCIMENTO► ____________

Nº DA IDENTIDADE ► _________________EXPEDIDO POR ►_____________________DATA ► ______________

NSCJ 4.3.24 A "Declaração Consular de Estado Civil" terá como base a "Declaração de Estado Civil" preenchida e assinada pelo declarante e duas
testemunhas, que poderão ser brasileiras ou estrangeiras, com firma reconhecida em cartório. Se brasileiro, as testemunhas poderão assinar perante a
Autoridade Consular ou ter sua firma reconhecida em cartório, no Brasil ou no exterior. Se estrangeiras, terão que ter sua firma reconhecida em
cartório, no Brasil ou no exterior.
Modelo MSCJ, Capítulo 4º Seção 3ª Anexo NSCJ 4.3.24 Edição 2010. Versão adaptada para preenchimento por computador.