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Eleitor brasileiro?
Deixou bens? Sim Não Faleceu com testamento conhecido? Sim Não
Sim Não
Data de nascimento
Filhos (fornecer os nomes completos)
Dia/Mês/Ano
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Nome _______/_______/_______
Motivo do falecimento
Estado Civil
Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
União Estável
Profissão: Grau de parentesco com o falecido:
DOCUMENTO DE IDENTIDADE
Número Órgão Expedidor Data de Expedição
_______/______/_______
Endereço Residencial (Número/ Rua / Apto) / Cidade / Estado
___________________________,______/______/________
______________________________________________
Local e Data Assinatura do
Requerente/Declarante