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DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DO MEMBRO FAMILIAR

(PAI, MÃE, CÔNJUGE OU OUTROS)

Eu, ,

portador da Carteira de Identidade n.º data de expedição:

/ / órgão expedidor: , CPF n.º ,residente no

endereço: Bairro:

Município: CEP:

, declaro, sob as penas da Lei nº 7.115/83 e para os devidos fins

junto ao MEC, que não convivo com meu(minha)

o(a) Sr.(Sr.ª)

e que não tenho qualquer tipo de contato com o(a) mesmo(a).

ATENÇÃO:
1. As testemunhas deverão ser maiores de 18 anos.

Assinatura do(a) declarante

Testemunha 1 Testemunha 2

Nome: Nome:

RG: UF: RG: UF:

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