MANUAL DE ENFERMAGEM INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE-IDS UNIVERSIDADE DE SAO PAULO - USP MINISTERIO DA SAUDE FUNDAGAO TELEFONICA SAO PAULO 2001© 200}. Instituto para 0 Desenvolvimento da Saide/IDS. Universidade de Sio Paulo/USP, Ministerio da Saide/MS. E permitida a reprodugdo parcial ou total desta obra, desde que citada a font. Série AN formas ¢ Manuais Técnicos; n. 135 Tiragem: 15,000 exemplares Elaboracdo, coordenagao e revi Universidace de Si0 Paulo ~ USP Instituto pare 0 Desenvolvimento dx Sade ~ 1DS Ministerio da Saude ~ MS Coordenagio do projeto Paulo A. Lotufo, Raul Cutait, Tania R. G. B. Pupo Projeto grifico e editoragao cletronica Dreamaker Virtual Art Studios Financiamento do projeto Fundacio Telefonica Apoio Associagio Médica Brasileira - AMB Conselho Federal de Medicina ~ CFM Distribuigao ¢ informacdes Instituto para o Desenvolvimento da Satie - IDS ‘Alameda Joaquim Bugénio de Lima, 130, 1.” andar 1403-000, Sao Paulo - SP : Universidade de Sdo Paulo ~ USP Av. Prof, Luciano Gualberto, Travessa J, n.” 374, sala 256 CEP: 05586-000, So Paulo ~ SP E-mail: Faculdade de Medicina: fm@edu.usp.br Escola de Enfermagem: ee@edu.usp.br Ministério da Sade - MS Esplanada dos Ministérios, bloco G, edificio sede, 7.” andar, sala 718 CEP: 7058-900, Brasilia - DF E-mail: pst@saude.gov.br Fundagiio Telefonica Rua Joaquim Floriano, 1052, 9.° andar CEP: 04534-004, Sio Paulo - SP E-mail: fandacao@telefonica.org.br ‘Todos 0s textos do Manual de Enfermagem estio disponiveis no site do Tl httpi/iwww.ids-saude.org.br em constante atualizagio Impresso no Brasil / Printed in Brazil ‘atalogacio na fonte ibliotecdria Luciana Cerqueira Bri = CRB 1° Regio n° 1542 Frei Cxtarocrinica Brasil: Tnauto para 0 Desenvalvimento da Sade, Universidade de Sio Paulo. Minisério da Sadde. Manval de Enfermagem ! Insitute para o Desenvolvimento da Saide. Universidade de Sio Paulo, Ministéio da Sade — Bra Ministério da Sade, 2001 250 pil (Série A. Normas ¢ Manuais Técnicos: n. 135) ISBN 85-334.0446.8 1. Enfermagem —Manuais, 2. Sade da Familia. 1 Brasil. Instituto para o Desenvolvimento da’ Paulo, IL Brasil. Ministério da Sade. IV. Titulo. V. Série. . H.Universidade de Sto NLM WY 100.‘Todos os textos do Manual de Enfermagem esto disponiveis no site do IDS: http:/Avww.ids-saude.org.br em constante atualizagao. 5 REALIZACAO INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAUDE- IDS Presidente: Dr. Raul Cutait id UNIVERSIDADE DE SAO PAULO~ USP Reitor: Prof. DrJacques Marcovitch MINISTERIO DA = iNISTERIODA SAUDE rea SAUD E__ Minisro: tose Serra FUNDAsao FUNDACAO TELEFONICA nice Presidente do Conselho Curador: Fernando Xavier Ferreira Diretor-Presidente: Sérgio E.Mindlinfds CSP esxtie SUMARIO INTRODUCAO... —— —— TEMAS DE CARATER INTRODUTORIO.. 3 ‘A Abordagem do Processo Satide-Doenga das Familias e do Coletivo .. aC O Perfil Epidemiol6gico na Pratica do Enfermeiro no Programa Sade da Familia. 9 Fundamentos da Assisténcia & Familia em Satide ‘A Enfermagem ¢ 0 Cuidado na Satide da Familia Planejamento Estratégico como Instrumento de Gestio ¢ Assisténcia.. © Sistema de Informagdo de Atengao Bésica - SIAB como um Instrumento de Trabalho da Equipe no Programa Satide da Fam(lia: A Especificidade do Enfermeiro A Educagaio em Satide na Pratica do PSF A Visita Domicilidria no Contexto da Satide da Familia ..... Programa Satide da Familia na Busca da Humaniz: ‘A Satide da Famflia em Situagao de Exclusio Social. na Atengao & Satide TEMAS RELACIONADOS A SAUDE DA MULEER ... Avaliagio e Intervengio de Enfermagem na Gest DST/AIDS, sexualidade da mulher e autocuidado O Periodo Pés-Natal: Assisténcia ao Binémio Mae-Filho Avaliagdo e Intervengao de Enfermagem no Parto Normal sem Intercorréncias, Satide da Mulher no Curso da Vida ........., TEMAS RELACIONADOS A SAUDE DA CRIANCA Promogio do Aleitamento Materno e Alimentagao da Crianga Assisténcia de Enfermagem a Crianga com Agravos Respiratérios ....... 95 isténcia de Enfermagem a Crianga com Diarréia Aguda e Desidratagio .. sone 99) Assisténcia/Cuidado A Crianga com Problemas Nutricionais ... .. 105 Interagdo com a Famflia da Crianga Cronicamente Doente 113 ‘Ages de Enfermagem para a Promogdo da Sade Infantil 9 ‘TEMAS RELACIONADOS A SAUDE DO ADULTO E DO IDOSO.. 127 Alguns Aspectos do Tratamento de Feridas no Domicilio 128 Autonomia, Dependéncia e Incapacidades: Aplicabilidade dos Conceitos na Satide do Adulto e do Idoso..... 137 141 149) 155 168 185 Assisténcia de Enfermagem no Cancer ‘Atuagdo da Equipe de Enfermagem na Hipertensio Arterial Educagio para o Controle do Diabetes Mellitus Controle da Dor no Domicilio O Processo de Envelhecimento e a ‘Assisténcia ao Tdoso. Manual de Enfermagem wwwids-saude.org.be/enfermagemeerie TSP iid TEMAS RELACIONADOS A SAUDE MENTAL..... A Satide Mental no Programa de Satide da Familia Assisténcia de Enfermagem no Transtorno Psiquistrico do Idoso .. Intervengdes com Familiares no Campo Psicossocial .. TEMAS RELACIONADOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA .. A Prevengao e o Controle das Doengas Transmissfveis no PSF: Estudos de Caso Atuacdo da Equipe de Enfermagem na Vigilancia Epidemiolégica ... .. ‘A Operacionalizagao do Conceito de Vulnerabilidade no Contexto da Satide da Familia 225 ‘Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfermagem.Introducio CSP beRuBE Elaboragao de Materiais Instrucionais para Educacao 4 Distancia do Programa Satide da Familia Temas da Area de Enfermagem Apresentagao A Escola de Enfermagem da Universidade de Sao Paulo (EEUSP), através do Nticleo de Apoio as Ati- vidades de Cultura e Extensdo: Assisténcia de En- fermagem em Satide Coletiva (NACE: AENSC), es- tabeleceu uma proficua parceria junto ao Instituto para o Desenvolvimento da Satide (IDS) que resul- tou na elaboragio de material didético para apoiar 05 processos de capacitagdo de Enfermeiros que atu- am no Programa de Satide da Familia (PSF). A missio da EEUSP no projeto foi a de contri- buir para o processo de divulgagao de conhecimen- tos através da produgio de textos pedagégicos de circulagdo nacional, voltados para o fortalecimento das préticas de enfermagem em nivel local de satide, necessario para o efetivo avango da implementaco do SUS ‘Apesar do entendimento de que a construco de ‘um novo modelo assistencial nao se restringe formagdes na prética de uma tinica categoria profis- sional, 0s textos foram dirigidos aos Enfermeiros, entendendo-se que em vérias situagdes os mesmos possam ser utilizados pela equipe como um todo no planejamento da atengdo as familias adscritas. Este aspecto é fundamental, sobretudo na proposta do Pro- grama de Satide da Familia, na qual 0 trabalho em equipe € um dos eixos fundamentais na estruturagao das novas priticas. Pautou-se no entendimento do PSF como um pro- jeto de reorganizagio da tengo basica dos servigos de satide, que pode se configurar na articulagao dos modelos tecno-assistenciais que abarcam a priti clinica informada pelo instrumental epidemiol6gico; cabendo & EEUSP o desenvolvimento de 34 temas relacionados as intervengdes de Enfermagem no PSF, aos processos de assistir e gerenciar com enfoque sobre individuos, familias e coletivo; resgatando-se a operacionalizagio do cuidado na perspectiva da trans- Manual de Enfermagem www:ids-saude.org brfenfermagem (Coordenadoras do Projto na EEUSP Profa. Dra. Anna Maria Chiesa! Profi. Dra. Elizabeth Fujimori! Profa. Dra. Lislaine Aparecida Fracolli' promogao da satide. Analisando as necessidades desta nova pratica de atuago da (0) enfermeira (0) na atengdo basica de satide, foram definidos os seguintes temas para de- senvolvimento do material: ‘Temas Introdutérios: + Abordagem do processo satide-doenga das fami- lias e do coletivo + Os perfis epidemiolégicos na pr ro no PSF + Fundamentos da Assisténcia 4 familia em satide + A Enfermagem e o cuidado na sade da familia + Planejamento estratégico como instrumento de gestio e assisténcia * O Sistema de Informagao da Atengio Basica - SIAB, como instrumento de trabalho da equipe no PSF: a especificidade do enfermeiro + A Educagio em satide na pratica do PSF + A Visita Domiciliéria na pritica da Enfermeira do PSF + O PSF na busca da humanizagio e da ética na atencdo & saiide + A satide e a familia em situago de exclusdo social ica do enfermei- ‘Temas relacionados A Satide da Mulher: + Satide da Mulher no curso da vida + DST/AIDS: sexualidade da mulher e auto-cui- dado + Avaliagdo e intervengo de enfermagem na ges- tagio + Avaliagao e intervengdo da enfermagem no parto normal sem intercorréncias * Operiodo pés-natal: assisténcia ao bindmio mae filho femas relacionados a Satide da Crianga + Promogio do aleitamento materno e alimentac : da criangaeexise TSP id Introdugao + Assisténcia de enfermagem a crianga com agra- ‘vos respiratorios + Assisténcia de enfermagem a crianga com diar- réia aguda ¢ desidratagio + Assisténcia/cuidado a crianga com problemas nutricionais ‘+ Interagdo com a famflia da crianga cronicamente doente ‘+ Ages de enfermagem para a promogao da satide infantil ‘Temas relacionados & satide do Adulto e do Idoso: + Oprocesso de envelhecimento e a assisténcia a0 idoso + Autonomia, dependéncia e incapacidades: aplicabilidade dos conceitos na satide do adulto € do idoso + Alguns aspectos do tratamento de feridas no do- micilio ‘+ Atuagdo da equipe de enfermagem na hiperten- sio arterial + Assisténcia de enfermagem no cancer + Educago para o controle do Diabetes Mellitus + Controle da dor no domicflio. ‘Temas relacionados a sauide mental: + A Satide Mental no Programa de Satide da Familia + Assisténcia de Enfermagem no transtomo psiqui- fAtrico do idoso + IntervengGes familiares no campo psicossocial ‘Temas relacionados a Vigilancia Epidemiolégica: + A prevencio e 0 controle das Doengas Transmissiveis no PSF: estudo de caso + A operacionalizagéo do conceito de vulnerabilidade no contexto da saide da familia + Atuagdo da equipe de enfermagem na vigilancia epidemiolégica Este material nao esgota a complexidade da operacionalizacao do cuidado no nivel local de atengao a satide, porém se constitui num ponto de partida. Outro aspecto que merece destaque € a possibilidade de atualizagdes futuras do mate- rial ora disponibilizado e, ainda, a incluso de outras temdticas no abordadas fieta primeira 0. O desenvolvimento do material contou com 0 envolvimento de docentes de todos os Departamen- tos da EEUSP para sistematizar 0 conhecimento re- sultante de pesquisas nas diversas reas de conheci- mentos da Enfermagem, com 0 intuito de subsidiar a prética dos enfermeiros na perspectiva da constru- ao da assisténcia integral em saide. vers Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.brlenfermagemids CSP penise TEMAS DE CARATER INTRODUTORIO Manual de Enfermagem wwwids-saude.org.brienfermagem 3aeause CSP id Temas de Carter Introdutério A Abordagem do Processo Satide-Doengca das Familias e do Coletivo O que a satide ¢ a doenga? Virias definigdes tém sido utilizadas nos meios técnico e cientifico na atualidade. Mas, primeiramente, é necessario deixar claro que a concepgio de satide-doenca esti diretamente atrelada a forma como o ser humano, no decorrer de sua existéncia, foi se apropriando da natureza para transformé-la, buscando 0 atendimento as suas necessidades. Um outro ponto a ser destacado & 0 fato de que a concepedo de satide-doenga dé suporte aos projetos de intervengio sobre a realidade. Em outras palavras, a prética cotidiana de assisténcia junto aos individuos e aos grupos sociais é orientada pela visdo que se tem de satide, doenga, vida, trabalho e assim por diante. ‘A concepgao mais integral, que diz respeito & associagZo entre as condigdes sociais € a produgio da sade, ganhou nova forga em meados da década de 70, sobretudo na América Latina, palco do desenvolvimento de processos de exclusio social, devido & adogio de determinadas politicas de ordens ‘econdmica e social. Como resposta a essa situagio, na qual a maioria das populagdes exibe condigdes cada vez mais precérias em termos de acesso a0 consumo uma vez que despojadas progressivamente de emprego e de saldrios dignos desenvolve-se 0 embrido latente da denominada Medicina Social, que permanecera mascarada pelo advento da era bacteriolégica. Fruto desse pensar, que buscava uma compreenstio diferenciada dos fendmenos sociais e inclusive de satide, consolida-se o desenvolvimento da Teoria da Determinagio Social do Processo Satide-Doenga, que busca relacionar a forma como a sociedade esta organizada as manifestagées de satide ou de doenca, E 0 que isso quer dizer? Significa que a satide-doenga compée momentos de um processo maior, que se refere & vida das pessoas, que, por sua vez, esta intrinsecamemte ligada 20 potencial que elas tém ao acesso as necessidades para vivera vida, seja a moradia, aalimentag asatide, o lazer, etc. Ter acess , aeducagio, 9, numa sociedade como 4 ‘Professors Dovtora do Departamenta Lislaine Aparecida Fracolli’ Maria Rita Bertoloz: a brasileira, depende da insergao no sistema de produgio, ou seja, do local que a pessoa ocupa no trabalho. Assim, a depender da insergo no sistema de produgio, poder-se-4 dispor de possibilidades maiores ou menores para o consumo. Portanto, verifica-se que a satide-doenca depende em dltima instancia, do lugar que se ocupa na sociedade. Evidentemente que niio se estdio deixando de lado as caracteristicas particulares de cada ser humano, conformadas através do genstipo/fenétipo. Assim, a vvida humana ¢ forjada tanto na dimenstiode processos que causam danos como daqueles que protegem as pessoas E como atuar na ética da Teoria da Determinacdo Social do Processo Saide- Doenga? Talvez fique mais claro se nos propusermos a explicar essa nova forma de conceber e de fazer/ promover satide, através de um quadro que evidencie dois planos: 0 da realidade atual dos servigos de sade € 0 que se propde com a abordagem da satide-doenga nas familias/grupos sociais ¢ no coletivo, que se passa a denominar como emancipatdria. Essa atuagdo emancipatéria pressupde um trabalho criativo, consciente, que comporte a imaginagdo, a solidariedade e a liberdade. Aqui se fala, portanto, de um projeto de trabalho que é construfdo pelo conjunto dos trabalhadores da satide, © qual pode plenamente ser desenvolvido através da atuagao propiciada no Programa de Satide da Familia, A vida humana é dinamica e contraditéria, nao estética, Dessa forma, a satide ni se reduz a aparigao de um transtorno e & busca de um servigo de satide. Os problemas de satide so resultado de um proceso complexo e dindmico que se produz no interior da sociedade. Por exemplo, as condigdes de satide dos trabalhadores se produzem no local de trabalho, no Ambito do consumo familiar no domicflio em que residem, na sua vida organizativa e cultural, entre Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.brfenfermagem Enfermagem om Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo,‘Temas de Carster Introdutério f ids CSP pense outras. Em cada um desses espacos ocorrem fatos que possivelmente sejam destrutivos para o funcionamento de seu corpo biopsiquico. Em todos esses locais também pode haver fatos que sejam benéficos para a satide. Nos varios momentos da vida pode predominar um dos pélos: de fortalecimento ou de desgaste do corpo hhumano e isso se da através da manifestaco de satide- doenga, como estado de satide ou de doenca. Essa abordagem que busca a integralidade orienta uma nova interven¢%o que transcende ao fazer tradicional carreado substantivamente pela Vigilancia Epidemiolégica que opera na base da Hist6ria Natural da Doenga, que vincula atributos aos integrantes da cadeia da enfermidade, ou seja, 0 ser humano, denominado hospedeiro, o agente etiolégico € 0 meio ambiente. Conforme se falou anteriormente, as intervencdes aqui so focais e dizem respeito ao restabelecimento do reequilfbrio dessa cadeia, Ndo se esti defendendo aqui que as agdes de Vigiliincia Epidemiolégica sto errénea ou desnecessariamente realizadas; a0 contrério, aponta-se a forma como a concepgao fatorial pode limitar ou reduzir as intervengdes em satide. Isto significa que os resultados da agio realizados podem ser muito pouco efetivos porque se orienta a apenas um fator ou a alguns outros selecionados pelos téenicos de satide como os “mais, importantes” e que devem ser alvo da intervengio. Na abordagem da Vigilancia & Satide esti se remetendo a uma forma de atuagdo que tem em vista a cotidianidade, ou seja, o constante monitoramento da satide-doenga dos grupos sociais. Neste aspecto, consideram-se como objeto de atengao os perfis de satide-doenca dos grupos sociais e as questées que desencadearam os processos de adoecimento/ fortalecimento. A atuagdo, neste caso, nao se reduz espera de sinais de alarme ou dos denominados eventos sentinela, mas da detec¢do precoce de estrangulamentos ou de nés criticos que evidenciam os problemas e as necessidades de satide. Veja-se que estes ganham uma nova dimensdo, pois deixam de ser fatores e passam a integrar processos de vida. Nesse sentido, a atuago em Satide Coletiva deve dar lugar a apreensio da forma como os usuarios dos servigos de satide, individualmente ou nos grupos sociais, entendem 0 processo satide-doenga em primeiro lugar, uma vez que se deve partir desse marco para superar o entendimento tradicional. Entendendo- se que a doenca nao esté fatalmente subsumida s6 a exposic&o ao agente etiolégico ow a alguns fatores, € preciso disponibilizar 4 populago informagao de como operam a satide e a doenca, ou seja, como se originam efetivamente. Mai: enfatizar que 0 entendimento da satide e da doenga nao deve deixar de lado 0 conhecimento sobre como estes ocorrem para além das questées biolégicas. Assim, aspectos relativos ao agente biolégico so fundamentalmente importantes, mas ndo se reduzem uma vez, convé A Atuagao na Realidade Atual A Atuagdo Emancipatéria Trabalha com a probabilidade/chance probabilidade/chance Trabalha com necessidades das pessoas/ dos grupos socia Ss Trabalha com fatores de risco Trabalha com processos de fortalecimento de desgaste na vida Realidade fracionada Totalidade Social-biolégico so fatores, dentre outros Biolégico esté subsumido ao social Causalidade Determinagao social do processo satide~ doenca Vigilancia epidemiolégic: Vigilancia vide No seu cotidiano, a enfermeira pode operar na perspectiva emancipatéria através dos seguintes Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfermagem instrumentos: consulta de enfermagem, acolhimento € visita domiciliéria. Vejamos como isto poderia ocorrer.BS sexe TSP id A consulta de Enfermagem e 0 acolhimento como espacos para a reconstrugao da légica do Proceso Satide-doenga na esfera individual. Os profissionais de satide, ao exercitarem sua pratica, reiteram a Iégica médica e medicalizante, hegem@nica na sociedade ocidental, atuando segundo as teorias uni ou multicausais do processo satide- doenga. Tal fato se expressa muitas vezes sem que 0s préprios profissionais se déem conta. Aqui serio discutidos alguns exemplos de como, no cotidiano do trabalho, se reiteram algumas préticas dessa natureza. No Ambito do atendimento individual, a Consulta de Enfermagem é um momento de encontro entre 0 individuo e o trabathador da saide, 0 qual se fundamenta, principalmente, sobre 0 eixo da queixa- conduta. Em outras palavras, 0 individuo que comparece ao atendimento o faz porque, de alguma forma, est “vivenciando” um processo de sofrimento, que se expressa, naquele momento, através de um sintoma ou sinal fisico. Conforme se verificou anteriormente, a depender de como se interpreta a satide-doenga, esse proceso pode ser lido sob a ética da Unicausalidade, da Multicausalidade, ou da Determinagio Social do Processo Satide-Doenca. Quando apreendida sob esta ultima concepedo, o sintoma ou sinal fisico é compreendido como reflexo das condigdes de vida e de trabalho dessa pessoa, como: falta de dinheiro para pagar uma divida vencida, a habitagdo no acabada, a alimentagdo malconservada pela auséncia de geladeira ou porque foi comprada jé apresentando certo grau de deteriorac4o. Enfim, poder-se-ia listar aqui uma série de condigdes que fazem parte da vida das pessoas e so determinantes dos perfis de satide e doenga. Contudo, a enfermeira, ao proceder & consulta do individuo, esmera-se em realizar um exame fisico rigoroso e em fazer uma anamnese que investigue atentamente as causas biolégicas da dor, afere pressio, verifica a temperatura € 0 peso, realizando ainda outras “avaliagdes” fisicas que possam subsidiar 0 seu diagndstico de saiide, Quase sempre se termina 0 atendimento com a identificagao de uma “anormalidade”, ou uma doenga, para a qual normalmente existe uma prescrigdo contendo medicamentos especfficos ¢ condutas a seguir, solicitando-se 0 retorno do paciente em dada previamente agendada. Mas af comecam alguns problemas. Veja-se que ‘Temas de Caréter Introdutério uma primeira questo a ser apontada € 0 fato de que a forma como a pessoa vive, trabalha, no foi, em nenhum momento cogitada pela enfermeira, como sendo desencadeante ou condicionante do proceso satide-doenga, Além disso, mesmo que o atendimento tenha sido realizado a contento, sob a percepgdo da enfermeira, cobrindo todas as etapas para se entender (© que pode apresentar 0 paciente, alguns destes nao retornam, Os que retornam demonstram, muitas vezes, a continuidade dos sintomas. Portanto, a primeira hipétese que surge € que os medicamentos prescritos, no foram eficazes. Entdo, 0 profissional revé sua dosagem, refaz 0 exame, checa se nao “errou” 0 diagnéstico, faz nova prescrigdo e orientacdo € remarca o retono. Neste terceiro momento, podem estar presentes, mais uma vez, os mesmos sinais € sintomas. E assim, sucessivamente, 08 pacientes vio preenchendo as agendas dos profissionais de satide € dos servigos, sem, contudo, encontrar a resolugio de seus problemas de satide, Esses exemplos cotidianos nos remetem & necessidade de mudarmos a légica de nossa abordagem. A clinica em si € muito eficiente, mas precisa ser ampliada. E preciso resgatar “aquela”” pratica clinica que nao decodifica apenas as questoes, biopsiquicas, mas que resgata valores de vida, condigdes sociais ¢ formas de enfrentamento de problemas; essa clinica que resgata, na sua pratica, a possibilidade de se conhecer nfo apenas os sinais e sintomas biolégicos dos sujeitos, mas também a sua maneira de “andar na vida”, que nfo fornece apenas prescrigdes medicamentosas, mas sim compreensio, responsabilizag3o e vinculo com o sujeito. Assim, adotar um modelo de clinica pautado nesses valores 6 tomar para si o desafio de incorporar, nas consultas individuais, a 16gica da determinagao social do processo satide-doenca. Um outro espaco de exercicio dessa visio de determinacao social sobre o proceso satide-doenga, ainda na dimensio individual, é a introdugao, em alguns programas de satide, de uma modalidade de atendimento chamada “acolhimento”, 0 qual é considerado como um instrumento de trabalho que incorpora as relagées humanas. E um instrumento, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de satide ¢ em todos os setores do atendimento. Assim, ‘no se limita a0 ato de receber, mas em uma seqiiéncia de atos e modos que compéem o proceso de trabalho em satide. Dessa forma, “acolher” nao significa a resolugao completa dos problemas referidos pelo Manual de Enfermagem www ids-saude.org.br/enfermagem“Temas de Carter Introdutério usudrio, mas a atengao dispensada na relagao, envolvendo a escuta, a valorizacio de suas queixas, a identificagao das necessidades, sejam estas do Ambito individual ou coletivo, e a sua transformagao em objeto das agGes de satide. O usuario do servigo de satide busca obter no “acolhimento” uma relagio de compromisso por parte do trabalhador de satide e a priorizacio problema/necessidade que o leva ao sistema de satide, esperando a aten¢do, a escuta e o respeito por parte dos trabalhadores. O que muitas vezes ocorre é a divergéncia de interesses entre trabalhador/usudrio, ‘onde um - 0 usuédrio - busca a resolugdo de um. problema que, segundo sua ética, considera importante, ¢ 0 outro - trabalhador de satide - mui ‘vezes se mantém preso aos procedimentos, normas e rotinas do servigo, Nesse encontro de necessidades, anegociago se torna presente e importante pois nem sempre a necessidade de um usudrio é um problema para o trabalhador e/ou para o servigo de satide. Tanto ‘o.usudrio quanto o profissional podem ser produtores de satide; esta concepgio difere do padrio tradicionalmente em uso nos sistemas de satide, onde 0 trabalhador é 0 sujeito do processo ¢ 0 usuario é 0 objeto sobre © qual h4 uma intervengdo para a “melhora de sua satide”. E preciso uma configuragao diferente das ages de sadde por parte dos profissionais que devem reciclar os seus conhecimentos, reaprendendo o trabalho a partir de dinamicas relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos, superando, assim, suas limitagdes ideolégicas A Visita Domicilidria (VD) e suas potencialidades ara a pratica emancipatéria de satide na esfera das familias Na esfera familiar, o PSF nos propicia maior proximidade com as pessoas e seus modos de “andar na vida", principalmente através das Visitas ¢ dos Atendimentos Domiciliares, elencados como priticas importantes dos profissionais que atuam junto ao Programa. A Visita Domicilidria € um instrumento importante para a enfermeira. Fazer uso dessa tecnologia de assisténcia, de forma a operacionalizar a concepgao de determinagao social do processo satide-doenga, significa buscar compreender as relagGes entre os individuos que compé familia e a maneira como estas relagdes contribuem para a existéncia de processos protetores ou de Manual de Enfermagem www-ids-saude.org.brienfermagem ids CSP esxusz desgaste para a saiide e a doenga. Entende-se que a VD menos um instrumento para “policiar” o cumprimento (ou nao) de uma “orientagao” feita pela enfermeira ou outro profissional de satide para a familia ¢ mais uma imeervengio que nos possibilita uma aproximagao ‘com os determinantes do processo satide-doenga no bito familiar. Ou seja, a VD um instrumento que possibilita & enfermeira identificar como se expressam, na familia, as formas de trabalho e vida dos membros que a compiem, como estas formas so socializadas entre os membros, quais padrdes de solidariedade se desenvolvem no interior do universo familiar e como, estes podem contribuir para o proceso de cuidado, cura ou recuperagdo de um de seus membros. Além, de buscar a identificago dessa funcionalidade familiar, 2 sua prética compreende ainda entender as fungdes sociais, econdmicas, ideoligicas e de reproducdo da forga de trabalho da famflia na sociedade. Ao permitir que essas quest6es sejam levantadas, ela possibilita & enfermeira compreender as dificuldades financeiras e sociais que as familias tém para a qualificagao de sua prole, identificar as famnfias com maiores riscos sociais de adoecer e morrer € menores potencialidades para o seu enfrentamento, além de organizar 0 acesso aos servigos de satide de tal unidade paraa priorizagao do atendimento a essas familias. Com isso, a enfermeira que atua no PSF estard atuando também na construgaio do principio da eqllidade proposto pelo SUS A VD, para ser um instrumento eficiente na operacionalizagao da légica da Determinagio Social do proceso satide-doenca, pode utilizar como instrumento a entrevista (diretiva ou ndo-diretiva) € a observagio sistematizada. A relagio profissional de satide/familia deve estar pautada no prinefpio de participaco da familia na definigdo de horizontes terapéuticos, na responsabilidade compartilhada ¢ na construg2o conjunta da intervengio sobre 0 proceso satide-doenca da familia, Acresce-se 0 fato de que a enfermeira deve lidar com as diferengas culturais, educacionais, valores, ritos, mitos, etc. ¢ sua imerferéncia na satide-doenga. Um ponto importante diz respeito & necessidade do reconhecimento do saber espectfico do enfermeiro € dos seus limites e possibilidades. Assim, deve- levar em consideragao que a cultura do enfermeiro € da famflia é diferente, bem como a sua insergdonisreno oa SP SAUDE CSP id ‘Temas de Carster Introdutério social, portanto, devem ser buscadas estratégias para a compreensio e a aproximagao do significado da familia acerca da sua qualidade de vida e de satide. ‘Atuar em VD, respeitando esses principios, nos aponta no horizonte a possibilidade de podermos superar o paradigma de satide/doenga biologicista ¢ centrado no individuo que sempre predominou no modelo de satide brasileiro. Os Consethos Locais de Satide e a Gestio Colegiada como espacos de reconstrugao da logica do Processo Satide-doenca na esfera Coletiva No Ambito do coletivo, a atuagio sob a ética da Determinagdo Social do Processo Satide-Doenga pode se dar a partir da aproximagao dos trabalhadores da satide com os demais setores sociais que também integram a érea de responsabilidade da Unidade Basica de Satide, ou seja: buscar relacionar-se com as escolas, creches, centros de convivéncia, grupos organizados, associagdes e administragdes regionais. Para se conseguir atingir alguns problemas de satide do territ6rio de atuagdo, é indispensdvel um esforgo de toda a sociedade, utilizando-se da plena capacidade dos equipamentos sociais disponiveis. ‘A socializaco das informagdes que as equipes de satide possuem deve ser compartithada com os demais setores sociais e estes tém de ser envolvidos nas discussdes e no planejamento das ages das equipes. Deve-se também ter claro que essa participagiio nfo se constitui em uma participagdo “instrumental”, na qual os diferentes setores sociais so chamados apenas para implementar as propostas do servico. Entdo, a equipe de satide deve saber “ouvir” “considerar” o que os outros setores sociais concebem ‘como problemas e necessidades de satide a serem trabalhadas. Portanto, a constituigdo dos Conselhos Locais de Saiide é um espago importante para esse encontro entre profissional/comunidade, que deve ser ainda uma oportunidade para que os trabalhadores de satide discutam com a comunidade a légica da Determinagao Social do Processo Satide-Doeng: estes possam ser multiplicadores dessa légica na comunidade e para que se insiram mais conscientemente na busca de solugdes mais efetivas para nossos problemas de satide, Estes espacos, além de se constituirem em espagos de deliberagio e planejamento, devem ainda se constituirem espagos pedagégicos, onde a populagio € 08 trabalhadores da satide se formem como sujeitos sociais da satide. A gestio colegiada dos servigos amplia em muito a possibilidade de construgio de sujeitos “no” e “pelo” trabalho, no sentido de que, a0 se propiciar a discussdo dos projetos profissionais podem ser explicitadas as légicas individuais que os regem e pode se apontar para a formagao de “contratos” que viabilizem a prética do projeto coletivo. Desse modo, entende-se que € muito importante que as equipes se retinam entre sie com a dirego das unidades para discutirem as informagies levantadas, as problematicas das familias, as propostas de intervengiio e que seja identificada a logica de entendimento do processo satide-doenga \ priticas, a fim de buscar consenso e mudangas em dirego ao que seja coletivo em detrimento do que seja individual. Apés a leitura desse texto, os enfermeiros devem estar instrumentalizados para: + Atuar no processo satide-doenga dle individuos, familias e junto ao coletivo; + Reconhecer as ages que devem ser incorporadas Aconsulta de enfermagem e a visita domicilidria, para que estas possibilitem a identificagao da determinagao social do processo satide-doenga nos individuos & familias. + Reconhecer a participagao junto a Conselhos de Satide como forma de conhecer ¢ de intervir no processo satide-doenga do coletivo. BIBLIOGRAFIA BREILH, J. El género entrefuegos: inequidad y esperanza. Quito, Ediciones CEAS. (Série Mujer n° 4), 1996, FONSECA, R. M. G. S. da; BERTOLOZZI, M. R.A epidemiologia social como instrumento de intervengao em satide coletiva e em enfermagem em satide coletiva, Texto resumido do curso Epidemiologia Social, ministrado durante o I Encontro Internacional de Enfermagem: Educagio ¢ Satide, Santa Maria, 21p., outubro de 1997. LAURELL, A. C. A satide-doenga como processo social. In: NUNES, E.D. (org.). Medicina social: aspectos histéricos e te6ricos. Sao Paulo, Global. pp. 133-58, 1983. OLIVEIRA, M.A.de C. A adoleseéncia, 0 adolescer eo adolescente: re-significagao a partir da determinagio social do processo satide-doenga. Doutorado (Tese) Escola de Enfermagem, Universidade de Sao Paulo, Si0, Paulo, 1997. Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfermagem‘Temas de Carster Introdutério ids CSP sau: E O Perfil Epidemiolégico na Pratica do Enfermeiro no Programa Satide da Familia O que séo perfis epidemiol6gicos Historicamente, 0 conhecimento epidemiolégico tem sido aplicado no controle de satide das populagdes. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), a palavra epidemiologia significa etimologicamente “...ciéncia do que ocorre (se abate) sobre 0 povo.” O desenvolvimento de agdes voltadas a0 controle de satide do coletivo e nao somente do corpo individual acompanhou a redefinigao progressiva da medicina como pritica social. Um marco nessa redefinigao das préticas da medicina da epidemiologia, foi a Revolugao Industrial, pois, até entdo, a medicina era a prética dominante em satide, voltada primordialmente 20 atendimento do corpo individual. O Estado capitalista, instaurado para responder 3s exigéncias do capital, passou a preocupar-se em vigiar as condigdes de satide das populagdes, pois estava interessado no controle e na reprodugio da forga de trabalho, absolutamente necessérios para garantir 0 processo de acumulagao capitalista. E importante considerar que a epidemiologia ¢ as correntes de pensamento emergentes nessa época influenciaram a enfermagem. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), Florence Nightingale teve ‘uma importante contribuigdo para o redirecionamento da enfermagem, com base no conhecimento epidemiolégico da época, ¢ isso pode ser evidenciado quando Florence concebe a doenga como “...um esforgo da natureza para restaurar a satide, € a ago da enfermagem como sendo a de favorecer esse proceso reparativo, mediante o uso do ar puro, da uz e do calor, da limpeza, do repouso e da dieta, com um minimo dispéndio das energias vitais do paciente, de modo a manté-lo nas melhores condigdes para que a natureza pudesse nele agit.” (FONSECA; BERTOLOZZI apud CASTRO, 1997). Essas autoras consideram ainda que Florence “...construiu a enfermagem visando a manutengao de condigdes timas para a recuperagao da satide...", enfatizando a atengao individual, embora desde o inicio de seu trabalho, na Guerra da Criméia, tenha baseado suas ‘Manual de Enfermagem www:ids-saude.org.br/enfermagem ‘Professora-Dowtors do Departamento de Enfermagem em Sade Lislaine Aparecida Fracolli! Maria Rita Bertolozzi' agdes na observacao do coletivo, ao estudar as condigdes em que viviam os soldados feridos que, segundo a mesma, “..matavam muito mais que os proprios ferimentos de combate.” A visio de Florence sobre o processo satide-doenga, conforme FONSECA; BERTOLOZZI (1997) constitufa-se como um misto de varias concepgdes e seu livro foi reconhecido por lideres da ciéncia médico-sanitéria como um trabalho muito importante, pois, em sua esséncia, revela a visdo da autora sobre as, necessidades de limpeza do ar, da 4gua, das pessoas, das roupas e dos ambientes, além da iluminagio, do silencio e da ordenagao do dormit6rio do doente. Tanto a Medicina Social quanto a Satide Piblica valeram-se do conhecimento epidemiol6gico para realizar as ag6 ‘des de controle da saide do coletivo, uma vez que, desde o seu nascimento, a Epidemiologia, como disciplina basica para a operacionalizagdo dos projetos de intervencao, se propés a estudar a distribuigdo © os determinantes das doengas e dos agravos que desigualmente atingem a sociedade. (Os movimentos sociais de 1968, que contestavam, © processo de exploracdo capitalista e buscavam uma forma de organizagiio das sociedades que promovesse a justica social, reavivaram os projetos politicos e ideolégico em que se fundamenta a Teoria da Determinagdo Social do Processo Satide-Doenga, & luz da qual, o processo satide-doenga da coletividade & entendido como sendo: *...0 modo especifico pelo qual ocorre nos grupos 0 processo biol6gico de desgaste e reprodugiio, destacando como momentos, particulares a presenga de um funcionamento bioldgico diferente, com conseqiiéncias para o desenvolvimento regular das atividades quotidianas, isto é, 0 surgimento da doenga.” (LAURELL, 1983). Surgem, entdo, os primeiros estudos que impulsionaram a constituigd0 do novo conhecimento epidemiolégico e que conformaram a Epidemiologia Social. Apoiado no valioso instrumental da Epidemiologia Classica, 0 campo da Epidemiologia °Bl sswee TSP id ‘Temas de Carster Introdutério Critica, que se associou & constituigdo do campo da Satide Coletiva, fundamentou-se na compreensio de satide e doenga, que coloca no centro da explicagao dos determinantes da saiide: 0 trabalho - a producio capitalista —e, a ele subordinado, a vida -o consumo sob 0 comando do processo de acumula apitalista. Contréria & explicagdo meramente biolégica do processo satide-doenga, a Teoria da Determinagio Social do Proceso Satide-Doenga declara que os processos construtores e€ destrutivos da satide (processos de fortalecimento e de desgaste), portanto, 0s determinantes da satide e da doenga sao parte dos processos de integrago do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida (formas de viver). Cabe destacar que entre o trabalho e a vida, uma rede hierarquizada de determinagao estrutura 0 fortalecimento ¢ © desgaste do corpo biolégico (BREILH, 1995). De acordo com a Teoria anteriormente mencionada, o conhecimento epidemiolégico é aplicado para a explicagio dos, problemas de satide-doenga em sua dimensao social. ‘A observaciio da realidade de diferentes sociedades, em diversos momentos da hist6ria, mostra que a forma como 08 diferentes grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar 0 desgaste ou 0 fortalecimento dos membros das familias destes mesmos grupos ou classes. As diferentes formas de integragao no trabalho, correspondem distintas maneiras de viver, de consumit. No trabalho e na vida, processos construtores € destrutivos explicam o fortalecimento e 0 desgaste como um produto das redes de determinagoes, construidos nas diversas formas de produgdo da vida social nas diferentes classes ou grupos sociais, que se materializam, nos seres humanos, através de diferentes gradientes de satide-doenga, Sob este aspecto na Epidemiologia Critica, BREILH; GRANDA (1989) chamaram a atengao para que tomassemos como objeto da intervengao em satide coletiva, no somente a doenga, mas também os perfis ‘epidemiolégicos das classes sociais (dos grupos sociais homogéneos, pois se assemelham nas formas de trabalhar e de viver). Os perfis epidemiolégicos sio o resultado da conjungio entre os perfis de reprodugao social (determinantes do processo saiide-doenga) e os perfis, de fortalecimento e desgaste (resultados do processo satide-doenga) dos grupos sociais, os quais devem ser monitorados como atividade nuclear no controle 0 0 de satide do coletivo. Assim, sob essa orientagio, 0 método epidemiolégico alimentaré as agdes de monitoramento e vigilancia voltadas para os determinantes (perfis de reprodugao social - formas de trabalhar e de viver) e os resultados (perfis satide- doenga - manifestagdes de fortalecimento e desgaste). ‘A utilizagdo desses dados de forma isolada nos permite avaliar os fatores que a multicausalidade atribui como causa do adoecimento e morte, como ocupagiio, renda, escolaridade, faixa etéria, sexo, tipo de moradia, grau de salubridade da moradia ¢ lazer, entre outros. Mas, 0 método epidemiolégico nfo deve ser utilizado apenas para descrever os perfis de morbidade e mortalidade, pois os indicadores de satide nele utilizados, medem o resultado dessas causas mas, tradicionalmente, medem somente o desgaste, a “nao-satide”, ou seja, os aspectos negatives; assim: 0 adoecimento - as doengas (morbidade), a morte (mortalidade); a incapacidade fisica e mental (seqiielas). Temos ainda poucos indicadores para avaliar 0 fortalecimento (curvas de crescimento, indices de longevidade) e estes sio insuficientes quantitativa e qualitativamente para dimensionar com maior exatidio a realidade de vida e satide, ‘A medida de qualquer um desses pertis isoladamente nao consegue expressar a rede hierarquizada que explica 0 processo satide-doenga no entendimento da Epidemiologia Critica, e sobre a qual devem incidir também as intervengdes em satide coletiva. Essa rede hierarquizada de determinantes ou os determinantes do processo satide-doenga vo sendo construidos nas formas de reprodugao social, ou seja, de trabalho e de vida das familias e dos grupos sociais de uma dada sociedade (em um pais, Estado, municipio, distrito municipal, bairro). Nas suas formas de trabalhar e de viver (consumir) esto presentes os processos de fortalecimento (condigdes favordveis - processos construtores) € de desgaste (condigées perigosas - processos destrutivos). Assim, as diferentes formas de reprodugio social presente num territério tornam heterogéneo o objeto da satide. Os grupos ou classes sociais séo diferentes, inserem-se no trabalho e na vida desigualmente e também adoecem e morrem de forma nio-igual. E necessério apontar que os tradicionais indicadores de adoccimento e morte (os coeficientes de mortalidade ou morbidade, por exemplo) mesmo Manual de Enfermagem www.ids-saude.org br/enfermagemmedindo somente 0 aspecto negativo, so valiosos para descrever os resultados do processo satide- doenca ¢ iiteis para expressar as médias de eventos ocorridos, Nao € dificil imaginar-se que os diferentes grupos ou classes sociais apresentam indicadores de satide, dos resultados, diferentes entre si. Dizer que 0 coeficiente (médio) de mortalidade infantil num municipio é de 50/1000 € diferente do que dizer que entre os excluidos sociais, mais genericamente, ele € de 90/1000 ¢ entre os inchuidos sociais, mais genericamente, ele € de 10/1000. Por isso é que a Epidemiologia Critica tem insistido na necessidade de descrever os resultados do processo satide-doenca, tomando-se como referéncia a classe ou o grupo social. Em outras palavras, estaremos revelando como adoecem ¢ morrem as diferentes classes ou ‘grupos sociais e ndo somente os dados médios que encobrem a realidade Uma possibilidade de intervengdo nos perfis epidemioligicos No sentido de facilitar a exposigao da proposta de abordagem dos perfis epidemiolégicos, proceder- se-4 a uma divisdo didética que possibilita intervir em satide a partir de alguns planos que incorporam 0 ser humano na sociedade: Plano 1: Individual E aquele que evidencia mais claramente a expressio da satide e da doenca no corpo biopsiquico. Os processos individuais so resultantes da forma como 0 as pessoas estilo localizadas nos processos de produgio (no trabalho) e reproducao social (como vivem). As condigées e possibilidades individuais fundem-se num todo social, mas nunca se anulam. Plano 2: Grupos sociai Coloca em evidéncia a forma como se concretizam © trabalho e 0 consumo das diferentes classes estratos sociais. Esta abordagem incorpora também a distribuigdo da produgao social (no sentido da proporgio em que os individuos podem ou nao participar dos produtos sociais) e as relagdes que os individuos/familias e grupos estabelecem com o territério onde vivem, além das relagdes politicas e ideol6gicas que incorporam também a dimenso da consciéncia individual. ‘Manual de Enfermagem www ids 1ude.org.brlenfermagem ids CSP ssxisz Plano 3: Sociedade Este plano refere-se ao arcabouco, a estrutura da sociedade, no que se relaciona as suas estruturas politica, econdmica, juridica e cultural Assim, esquematicamente o perfil epidemiol6gico envolve: +O sistema de produgio, distribuigao e consumo; +O sujeito no seu espago territorial; © A consciéncia do sujeito, as representacdes dos grupos sociais: as necessidades. De fato, os perfis epidemiolégicos constituem-se em perfis de satide-doenca, segundo as condigdes de trabalho e de reposi¢do (ou de consumo), Na pratica em satide, 0 que parece ser mais palpavel, concreto, visivel e que compée os perfis epidemiolégicos sao: * 0 gendtipo; +0 fenstipo + 0s processos fisiolgicos (como a capacidade imunolégica, por exemplo); + os processos fisiopatolégicos (a deterioragao da vida, por exemplo); * as crencas, os valores Mas igualmente importante para integralizar os perfis epidemiolégicos estd aquilo que nao se revela diretamente, ou seja, 0 que est4 por detras, na esséncia, que so: + As condigdes, os recursos favordveis/destrutivos de ambientes protegidos/deteriorados; * A consciéncia objetiva da classe social/a alienacio; * A solidarizagiio/a privatizagao da vida; * Os produtos positivos/negatives gerados no trabalho ¢ no consumo; * As representagées, a ideologia e as estruturas social, econdmica e politicaBl esses TSP Um exemplo para a abordagem do perfil Epidemiolégica na atuacdo na perspectiva do PSF pode ser representado pelo que segue: Perfil da Satide-Doenca Saude Enfermidade/Morte/Morbidade Plano Individual 7 processor fsolghow/genico psigucos fvorivels 7 provesrosfsoligioogendicou isigucos de desgaste * pias sausves Plano Grupal/ Familias, { potencal de aprendiagem { poteneal de identidade 1 Essimetia de poder ‘eultura emancipats caikiana fivorivel © hunsnianie + potencal de integrasdotassciativisie 7 cotdiana desgavante: Bolamenio, onfio, necesidades de sobrevivéncia + potencial de alenagSo + potencal de deminagio + Seta de poder *outurs aienane Plano Estutral / ~ Politcas esontmicu esosais que vicam a redisribaig, a equi, slidariedade ~ Poles econmics esotias que evam & dominio, iniglidade, privaizagio Assim, 0 trabalho junto ao PSF deve levar em conta, em primeiro lugar, o conhecimento do territ6rio onde se vai atuar, o que significa ir além dos muros da Unidade Basica de Satide. E fundamental percorrer 6 territério que constitui a area de abrangéncia da unidade de satide para identificar quem vive, como vive e do que adoece € morte. Além disso, € preciso mapear os recursos que podem ser utilizados pela populagao, em termos de equipamentos de educagio, lazer, trabalho, cultura, saneamento basico, dentre. outros. A identificagdo desse cenério permite, num primeiro momento, um olhar mais genérico, quase que uma fotografia, ainda bastante rudimentar, porque no separa as pessoas por grupos sociais. E fundamental, entio, partir para a segunda etapa, que significa classificar as indmeras “qualidades” verificadas nessa fotografia e agrupé-las segundo temas relativos ao trabalho, por exemplo, tipos de trabalho desenvolvido pela populagao, a que setores da economia pertencem, qual € a relagdo que existe em termos de hierarquia no trabalho (é de mando ou € de subordinagdo?), vinculagdo formal ou informal, renda, propordo despendida entre os membros da familia, exposigao a riscos no trabalho, ete. Este novo cenatio que qualifica a insergdo no sistema de produgdo dessas pessoas, agora organizadas em grupos, vai possibilitar um outro olhar mais verticalizado, mais profundo, sobre esses grupos, agora para constitui-los em termos de possibilidades de consumo, por exemplo, & alimentagao (tipo, freqii@ncia, quem prepara, onde 0 alimento é adquirido), & moradia (tipo, propriedade, localizago, nimero de pessoas que compartilham 0 mesmo dormit6tio, disponibilidade de égua encanada € potavel, saneamento basico, coleta de lixo, acabamento do domicilio, disponibilidade de banheiro privativo da familia, etc.), a educago (anos de estudo dos membros familiares, acesso & leitura de livros, revistas, biblioteca, etc.), ao acesso & informagio, por meio de TV, radio, jornais, revistas, etc; além de aspectos relativos & capacidade de agregar-se, em termos de possibilidade de participagdo em associagées, entidades, etc; prazer, em termos de fontes e acesso, Aqui é importante também ressaltar 0 acesso & satide, no que se refere a transporte, hordrio, vinculo com o trabalhador de satide, disponibilidade de exames subsididrios, internagio, medicamentos, ete. ‘A partir dat esté constituido um novo cendrio, em. termos de trabalho e consumo, que vai proporcionar co entendimento da forma como adoecem e morrem as pessoas/os grupos sociais daquele territério. Assim, a doenga ¢ a patologia serao um resultado do desgaste ou do fortalecimento advindo do trabalho e da forma como se vive. Devem ser valorizados aqui aspectos como: funcionamento dos sistemas (cardiovascular, respiratorio, gastrintestinal, locomotor, dos sentidos, geniturindrio, cuténeo- mucoso) além das respostas aos estimulo: capacidade imunitiria, dentre outros, e da forma como essas pessoas/grupos sociais entendem a satide- doenga, Conforme foi visto no inicio desta abordagem, 0 importante € que os trabalhadores de satide no tomem os indices de saide que apenas quantificam as pessoas, sem qualificar 0 modo como vivem e adoecem. Veja-se que as médias desses indicadores, que a Estatfstica cada vez tem mostrado com maior exceléncia, principalmente em virtude do desenvolvimento da tecnologia de informatica, podem ser consideradas como “armadilhas” ao tomar as pessoas como iguais. Dessa forma, a intervencZo em satide mostra-se prejudicada, uma vez que as ages, Manual de Enfermagem www:ids-saude.org,be/enfermagemTemas de Carster Introdutéeio (ISP sKuBE de igual maneira, se evidenciarao como padronizadas, sem tomar em conta as diferencas em termos de problemas e necessidades de satide das pessoas e dos grupos sociais. Exemplos de instrumentos para a abordagem dos perfis epidemiolégicos podem ser encontrados em: SALUM, MJ.L.s FINI, A; KOGANEZAWA, E, Trabalho, vida e satide: peculiaridades do sistema local de satide do Centro de Satide-Escola do Butanta. Sao Paulo, Escola de Enfermagem da USP, 1998. Fone para contato: (00xx11)3066 7654. CHIESA, A.M. A eqilidade como principio norteador da identificago de necessidades relativas a0 controle dos agravos respiratérios na infancia Tese (Doutorado). Faculdade de Satide Piblica da USP, 1999. Este texto tem por finalidade possibilitar que ao final de sua leitura os trabalhadores de enfermagem estejam capacitados para: + Compreender o epidemioldgicos; + Construir os perfis epidemiol6gicos da microérea sob sua responsabilidade * Propor alternativas de intervengdo aderentes & problemdtica dos perfis epidemiolégicos, no ambito do Programa Saiide da Familia (PSF). conceito de perfis ‘Manual de Enfermagem wwvsids-saude.org.br/enfermagem BIBLIOGRAFIA, BREILH, J. Epidemiologia: economia, politica e sade . Sie Paulo: UNESP/HUCITEC. 1991 BREILH, J. Nuevos conceptos e técnicas de investigacin: ‘guia pedagégico para un taller de metodologia. (Epidemiologia el Trabajo). 2ed., Quito, CEAS, 1995. EGRY, E. ¥. Saude coletiva: construindo um novo método ‘em enfermagem. So Paulo, icone Ea, 1996, FONSECA, R. M. Sx BERTOLOZZI, M. R.A Epidemiologia Social e a assisténcia & sade da populagio. In: CClassificagdo das pritieas de enfermagem em Satide Coletiva e 0 uso da Epidemiologia Social. BRASILIA: Série Didatica ‘enfermagem no SUS, 1997. LAUREL, A.C. A saide-doenga como processo social In NUNES, E.D. (org). Medicina Social: aspectos histéricos twéricos. Sao Paulo, Global., 1983,SAUDE ISP id ‘Temas de Cardter Introdutsr Fundamentos da Assisténcia Introdugao ‘A familia como unidade de cuidado é a perspectiva que dé sentido ao processo de trabalho do Programa de Satide da Familia (P.S.F.). Esta perspectiva tem as seguintes caracteristicas: = Requer que se defina famflia = A assisténcia esté voltada 4 experiéncia da familia ao longo do tempo, ou seja, considera a sua histéria pregressa, atual e se preocupa com 0 futuro do grupo. familiar. - E dirigida a familia, cujos membros encontram- se tanto sadios como doentes. = O sistema familiar é influenciado por qualquer mudanga de seus membros. = Reconhece que a pessoa mais sintomética (doente) da familia pode mudar com o tempo. ~ Considera os relacionamentos entre os membros da familia e reconhece que em algumas situagdes, todos 08 individuos e o grupo familiar nao atingirao o maximo de satide simultaneamente. - Busca focalizar as forgas dos membros da familia edo grupo familiar para promover 0 apoio mituo € 0 crescimento, quando possfvel = Considera os contextos cultural e da comunidade do grupo familiar, na facil o das relagdes entre a familia e a comunidade. = Implica no profissional interagir com a familia. O que & familia? £ uma palavra que desperta diferentes imagens. Dependendo da rea (Sociologia, Biologia, Direito, por exemplo) ¢ das varidveis selecionadas (ambiental, cultural, social ou religiosa, entre outras) podem-se focalizar aspectos especificos da famiflia., 0 que resulta em uma gama muito ampla de definigdes possiveis. No entanto, para fins operacionais de processo de trabalho e de comunicagao € fundamental que uma_ definicdo seja adotada e partilhada pelos membros da equipe. Assim, pode-se considerar a familia como ‘um sistema ou uma unidade cujos membros podem, 4 4 Familia em Satide ‘Margareth Angelo! Regina Szylit Bousso? ou nfo estar relacionados ou viver juntos, pode conter ou nao criangas sendo elas de um tinico pai ou néo. Nela existe um compromisso e um vinculo entre os seus membros e as fungdes de cuidado da unidade consistem em protegao, alimentagao e socializagio. O aspecto relevante destes atributos é que eles permitem que sejam inclufdas na definigao as varias formas de constituigao familiar prevalentes na sociedade. ‘Ainda em relagdo ao aspecto operacional, a definigdo deve também considerar as crengas da familia sobre sua concepefo de familia. Assim, fundamental perguntar, quem a familia considera ser “familia”, ainda que o P.S.F. sé cadastre os componentes de familias que residirem na area de abrangéncia. O que é satide da familia? Eimprescidtvel a compreensio de satide da familia como entidade distinta da satide dos individuos ou da soma da satide dos individuos que compéem a familia ‘Satide da familia tem sido deserita como um estado ‘ou processo da pessoa como um todo em interagio com o ambiente, sendo que a familia representa um fator significativo no ambiente. A andlise da satide da familia deve incluir simultaneamente sade doenca além de individuo e coletivo. Algumas definigées de sade da famflia incluem a saide individual dos membros da familia e o bom funcionamento da familia na sociedade, que envolve muito mais do que satide fisica. E por isso que satide da familia também se refere ao funcionamento da familia. ‘Assim, a definigao deve compreender dois focos: © da satide da familia, relativo ao estado de satide dos individuos que a compdem, e 0 do funcionamento da familia, como sendo uma descrigao avaliativa das fungdes e estruturas da Manual de Enfermagem worw.ids-saude.org brienfermagem "oft Tl FEU. Coordi Grp OE ETS de afeoager Faria. "Prtesr Dutra da EEUS, Memo do Grape de Estos e Efemager a Fania‘Temas de Carster Introdutérlo CSP eevee familia, compondo, portanto, um quadro onde o foco da avaliagao e da assisténcia estd tanto na satide de cada individuo como na satide da familia como um todo. Familia como unidade de sade Eessencial a compreensio de familia como a mais constante unidade de satide para seus membros. Seu funcionamento reflete a maneira como as necessidades de seus membros sdo atendidas, pautada em conhecimento e familiaridade com rotinas de cuidado e na capacidade para detectar sinais de doenga com base em evidéncias muitas vezes despercebidas aos outros. Devido as suas caracteristicas proprias de proximidade e convivéncia, a familia tem melhores condigdes para acompanhar 1s processos de satide e de doenga de seus membros. Diante de tais consideragdes, a familia nao pode ser vista apenas como aquela que cumpre as agdes determinadas por profissionais de satide. Ao reconhecer o papel da familia em responder pela satide de seus membros, 0 profissional deve considerar as duividas, opiniGes e a atuago da familia nna proposigdo de suas ages. Assim, a assisténcia & familia como unidade de cuidado & satide implica em conhecer como cada familia cuida e identifica suas forgas, suas dificuldades e seus esforcos para partithar responsabilidades. Com base nas informagdes obtidas, 0 profissional deve utilizar seu conhecimento sobre cada uma delas, para, juntamente com ela, pensar ¢ implementar a melhor assisténcia possfvel. Fatores que influenciam o funcionamento ¢ a saiide da familia cultura Todas as familias so portadoras da cultura da sociedade em que vivem e da cultura com a qual se identificam. Estilos de vida, valores, ideais, ctengas € praticas estio impregnados em suas definigdes € sio transmitidos de geragao para geracao, afetando © comportamento €, conseqiientemente, 0 estado de satide da familia. O efeito da cultura sobre a satide da familia pode ser compreendido pelas seguintes dimensGes: = Crencas ¢ prdticas de satide: Cada familia possui um sistema de crencas e de priticas sobre satide Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfermagem doenga, que inclui desde o que um sintoma significa, quando ¢ onde levar a pessoa doente, até 0 que é melhora ou cura. O sistema de crengas é transformado em praticas de cuidado a satide, que, por sua vez, afetam o estado de satide da familia. Eles dao sentido ‘as aces da familia e reforgam a coesao familiar. Assim, conflitos entre as crengas e praticas sobre saiide dos membros da familia podem afetar negativamente a satide da familia e ser motivados por diferencas entre as geragdes da familia e pela imposig&o de interveng6es em satide desvinculadas do conhecimento do sistema de crengas da familia, = Valores familiares: Os valores guiam 0 desenvolvimento de normas e regras e servem como guia geral dos comportamentos, Eles envolvem a dimensao de tempo, o relacionamento entre as pessoas e a orientacdo em atividades da vida. Alguns sio mais centrais ¢ influentes do que outros, determinando as prioridades da famflia para tomada de decisdes e no enfrentamento dos estresses € crises da vida. O relacionamento da familia com a comunidade também afeta a sate €0 funcionamento familiar, uma vez que hd grande relagio entre os da familia e os valores da comunidade. ~ Papéis familiares e padroes de comunicagao: 6, considerével o impacto da cultura sobre os papéis € ‘os padrdes de comunicagao da familia. Assim, os papéis de homem, mulher e crianga na familia sio afetados e transformados pela cultura e moc dos, ‘em fungdo de novas realidades e desafios familiares. A concordancia entre os papéis familiares, a distribuigo de poder na familia ¢ os padrdes de comunicagao ajuda a prover sentido, estrutura e continuidade a vida familiar. = Enfrentamento familiar: A cultura também influencia a maneira como a familia se adapta e enfrenta as demandas ¢ alteragGes internas e externas. As estratégias que a familia utiliza para lidar com as demandas influenciam a sua satide e funcionamento, enfrentamento pode ser definido como respostas positivas de natureza afetiva, cognitiva e comportamental que a familia utiliza para resolver ou reduzir 0 estresse produzido por um evento ou problema. Sdo exemplos de estratégias de enfrentamento: a unido familiar, a flexibilidade nos papéis, a capacidade de partilhar pensamentos e sentimentos, a busca de informagoes, a manutengo de vinculos com membros da comunidade, a busca e utilizagdo de suportes social e espiritual. A dificuldade ou incapacidade em desempenhar acesPSAUBE CSP id Temas de Cariter Introdutério de enfrentamento pode criar dificuldades pessoais € interpessoais que prejudicam o manejo das situagdes de crise ou doenga vividas pela familia. + Classe Social Uma sociedade estratificada por classe ¢ também marcada pela desigualdade e por diferengas entre as pessoas localizadas nos niveis superiores e inferiores. Recursos financeiros e condigdes de vida sto indicadores importantes de classe social. Os recursos. disponiveis, como os naturais, materiais, sociais, politicos e econdmicos, determinam as condigdes de vida. Além disso, a maneira como as pessoas ¢ a familia tém acesso e utilizam tais recursos determina as suas condigdes. Assim, em virtude dos intimeros agentes estressores, a pobreza gera dificuldades de orientagdo para 0 futuro e preocupagdes sobre estilo de vida saudavel. Hoje, a pobreza na familia atinge altas proporgdes em nossa sociedade hoje. Pode-se dizer que existem dois grupos de familias pobres: as que vivem em pobreza temporéria e que podem vir a escapar dela obtendo trabalhos tempordrios ou formando unidades familiares expandidas para aumentar os ganhos € diminuir os efeitos prejudiciais da pobreza e aquelas que vivem em pobreza persistente, que sao primariamente mulheres e criancas, que tm muito mais dificuldade de escapar da pobreza. A interagdo entre cultura e classe social pode influenciar de maneira significativa as préticas de cuidado & satide e, conseqiientemente, 0 estado de sade da famflia. Assim, so imperativas a sensibilidade do profissional as condigdes sociais € a competéncia cultural de cada familia, refletida em seu funcionamento e satide familiar. + Familia, Satide e Doenga A satide fisica e emocional dos membros da familia ocupa um papel importante no seu funcionamento. Como os membros da familia sio interconectados dependentes uns dos outros, ao ocorrer qualquer mudanga na satide de um dos seus membros, todos demais sio afetados e a unidade familiar como um todo serd alterada, Da mesma forma, o funcionamento da familia influencia a satide € 0 bem-estar de seus membros. Pode-se dizer que ela afeta a satide do individuo e que a satide do individuo afeta a famflia. 16 Embora a doenga em um de seus membros possa ser vista como algo que acontece no interior da familia, esta também ¢ afetada pela forma como essa doenga ¢ tratada pelo sistema de satide, pelos recursos dispontveis para financiar os servigos de cuidado & satide e pelas politicas e principios éticos explicitados nas praticas assistenciais. Com isso, deve-se apreender que ndo somente os seus membros so interdependentes, mas também que esta interdependéncia se aplica & famflia e & comunidade. + O enfermeiro ea Familia ‘O papel do enfermeiro implica em relacionar todos 0s fatores acima apresentados ¢ ndo apenas em lidar com as situagdes de satide e doenga da famflia também de interagir com situagdes que apéiem a integridade familiar. Conforme trabalha com individuos e familia, reconhece e compreende como a satide de cada membro da familia influencia a unidade familiar e também a influéncia da unidade familiar sobre a satide de cada individuo na familia, incorporando este conhecimento ao plano de cuidado. Assistir familia é pensar familia na estruturagdio do plano assistencial; € por exemplo, ser capaz de perguntar-se: Como a doenga da mae afeta o cuidado da crianga’?” Como o pai responde a doenca da mie & ao cuidado da crianga? Como o funcionamento da familia € afetado pela doenca da mac? Como a familia enfrenta esta situagio? Como utiliza os recursos da comunidade? A atuacdo do enfermeiro também ¢ de natureza legal, éticae politica, defendendo familias que podem estar numa condigdo de extrema vulnerabilidade para falarem por si mesmas, de modo a interferir em politicas € agdes de assisténcia que beneficiem a familia ea sociedade como um todo. mas Ao terminar a leitura desse texto, a enfermeira deve ser capaz. de compreender que assistir familia em satide implica em conhecer: - o funcionamento da familia; = os fatores que influenciam as experiéncias da familia na sadide e na doen, © que é assistir familia em satide, ‘Manual de Enfermagem wwwids-saude.org.br/enfermagem‘Temas de Carster Introdutsrio BIBLIOGRAFIA ANGELO, M. Abrir-se para a famflia: superando desafios. Fam Satide Desenv,, v.1,n.1/2, pp.7-14, 1999. ELSEN, I, Desafios da enfermagem no cuidado de famflias, In: BUB, L.LR. (Coord). Marcos para a pritica de enfermagem com familias. Floriandpolis, Editora da UFSC, 1994, pp.61-77. ‘Manual de Enfermagem wwosids-saude.org.br/enfermagem ids CSP osxise HANSON,S.M.H.; BOYD, S.T. Family health care nursing: theory, practice and research. Philadelphia, FA Davis Co., 1996, GILLIS,C.L. Why family health care? In: GILLIS,C.L. Toward a science of family nursing. Addison- Wesley, Menlo Park, California, cap.1, 1989. WRIGHT,LM.; LEAHEY.M. Nurses and families: a guide to family assessment and intervention. 3rd. Ed. Philadelphia, F.A.Davis Co., 2000.CSP i BS penize ‘Temas de Cardter Introdutério A Enfermagem e 0 Cuidado na Satde da Familia Em nossa realidade, o atendimento a uma familia sempre se dé em fungio do surgimento de uma doenga em um dos seus membros. Raramente olhamos a familia como um grupo de pessoas que necessita de uma intervengdo, seja por dificuldades de relacionamentos surgidos, por exemplo, em fungi da doenca, ou, simplesmente, por estarem sofrendo com o surgimento da doenga em um de seus integrantes. Na satide da familia, deve-se olhé-la de maneira a compreender o problema particular da doenga numa abordagem que contemple o seu contexto, E preciso perguntar: ~ Como a familia estd vivendo a chegada da doenga? ~ Quais foram as mudancas na familia desde que o individuo ficou doente? - Quem estd sofrendo mais com a doenga? Assim, para trabalhar na perspectiva de familia, é preciso acreditar que a doenga é uma experiéncia que envolve toda a familia. Este pressuposto permite que os enfermeiros pensem e envolvam todos os seus ‘membros na sua assisténcia. Oprocesso de cuidar da familia pode ser entendido como uma metodologia de agao baseada em um referencial tedrico, isto é, o enfermeiro tem de ser ‘competente em acessar e intervir com as familias num relacionamento cooperativo - profissional/familia - tendo como base uma fundamentagao teérica. Para tanto, deve aliar os conhecimentos cientifico tecnolégico as habilidades de observagao, comunicagao e intuigao. Objetivos da intervencao Ocuidado na satide da familia, tem como objetivo ‘a promogio da satide através da mudanga. A proposta 6 ajudar a familia a criar novas formas de interago para lidar com a doenga, dando novos significados para a experiencia de doenga. Deve-se conhecer, por exemplo, o que a familia pensa sobre o que causou a 18 "Professors Doutora da EEUSE “Professor Titular da EEUSP, Coordenadora do Grupo de Es Regina Szylit Bousso' Margareth Angelo? doenga e as possibilidades de cura, a fim de ajudar a familia a modificar crengas que dificultam a implementagdo de estratégias para lidar com 0 cuidado da pessoa que esta doente. Estratégias As estratégias devem ser no sentido nao s6 de conhecer 0 impacto da doenga sobre a familia, mas também de investigar como as interagdes entre 0s seus, membros influenciam no desenvolvimento do processo de satide e doenga. 1. Utilizar um modelo de avaliagao e intervengao importante que na pratica clinica com familias, os enfermeiros adotem uma estrutura conceitual para basear sua avaliagao de familia. Considerando a dinamica de trabalho do Programa de Satide da Familia, no qual o enfermeiro deve atender a mil familias, o uso de alguma estrutura conceitual facilita a sintese dos dados da familia, elucidando as dificuldades e as facilidades da familia em relagdo & experiéncia com a doenga. O uso de estruturas conceituais facilita na organizagio dos dados, direcionando 0 foco de intervengao. O modelo de avaliagao aqui sugerido € composto de fundamentagdes teéricas de varias disciplinas ¢ que resultou em uma estrutura multidimensional, com trés grandes categorias relacionadas familia estrutural, de desenvolvimento ¢ funcional (CFAM, 1984). Os aspectos mais importantes da avaliagéo estrutural que podem ser explorados referem-se a: Avaliagao Estrutural da Familia - O que perguntar Quem faz parte da familia? Como se dé o relacionamento entre os membros da familia? Quem se relaciona melhor com quem dentro da famtlia? Como é 0 relacionamento da familia com 0 meio Manual de Enfermagem www:ids-saude.org.be/enfermagem = MeReRO Wo GRUPO de Fitudos de Enfermagem da Pari td de Enfermagem da Faria‘Temas de Caréter Introdutério ids CSP psxuse (igreja, escola, centros comunitérios)? A avaliagdo estrutural da familia € importante, pois, partir dela, estamos também explorando a definicao que a familia tem de “familia” e os principios que fundamentam sua organizag%o, buscando informagdes a respeito do que € esperado de cada um de seus membros como: qual o papel do homem, da mulher e da crianga para cada familia e 0 que esperam de cada um. Avaliagio de desenvolvimento refere-se a0 processo de mudanga estrutural e transformagio progressiva da historia familiar durante as fases do ciclo de vida familiar. Na medida em que os anos vao passando, a constituigdo familiar vai se modificando, isto é: as que nao tém filhos ou que os adquirem, as que perderam algum membro por doenga, divércio etc. Identificando a fase do ciclo de vida familiar, podem ser formuladas hip6teses sobre as experiéncias e dificuldades vividas anteriores e, assim, junto com a familia, propor ou descartar estratégias para superar os problemas a partir das suas vivéncias anteriores. Avaliagéo do desenvolvimento da familia - O que perguntar Qual foi a reagdo do seu marido quando vocé engravidou? Quem ficou com as criancas quando vo a luz? Como foi a deciso de trazer sua mae para morar aqui? é foi dar A avaliagéo funcional da familia refere-se aos detalhes de como os individuos normalmente se comportam em relagio um ao outro. Dois aspectos podem ser explorados. O primeiro diz respeito as atividades da vida didria, como: comer, dormir e dar remédios, Busca-se explorar quem realiza estas tarefas no cotidiano e quem poderia realizé-las com a chegada da doenca na familia. O outro aspecto da avaliagao funcional € relativo a aspectos verbais, nao- verbais e comunicagao circular dos membros, além das “caracteristicas emocionais” (formas de resolver problemas, recursos). Procura-se explorar como se dio as conversas dentro da familia, Manual de Enfermagem www:ids-saude.org.belenfermagem Avaliagdo Funcional da familia ~ O que perguntar Vocés conversam sobre a doenca? Qual o melhor consetho que receberam desde que souberam do diagnéstico? Como a tristeza é manifestada? Quem consegue dar 0 medicamento com mais facilidade? Quando algo é dito claramente, como 0 outro reage? Utilizar instrumentos que auxiliam na avaliagio dda familia: Genograma e Ecomapa O genograma e 0 ecomapa sio instrumentos que auxiliam a avaliagZo estrutural da familia, Ambos o simples de serem utilizados. Eles permitem uma rpida visto da complexidade das relages familiares ¢ funcionam como uma rica fonte de informagio, de forma sucinta, para planejamento de estratégias. O genograma 6 um desenho ou diagrama da érvore familiar que agrega informagdes sobre os membros da familia ¢ seus relacionamentos nas 3 dltimas geragdes. O ecomapa, por sua vez, € uma representagdo das relagdes da familia com o suprasistema (pessoas significativas, instituigdes do contexto da familia). Ele nos permite uma “fotografia” entre as principais relagdes entre a familia e 0 mundo. O genograma e 0 ecomapa podem ser representados concomitantemente da seguinte forma: ‘Nome, idade e dados sigificantes sobre cada membro da familia OO CO imbolos usados: Relagio muito préxima Relagio conflituosa Relacao distante. ne yasreno 0% SAUDE CSP id: “Temas de Carster Introdutério Deve-se ressaltar que nio se esta propondo 0 uso de um simples roteiro para levantar dados aleat6rios sobre a familia. Como referido anteriormente, 0 uso adequado destes instrumentos est aliado aos conhecimentos cientifico e tecnolégico, as habilidades de observaco, comunicagio e intuigao, © que invalida sua utilizagZo ou mesmo o simples preenchimento pelo agente comunitétio de satide. Trata-se de instrumentos que devem ser utilizados somente pelo enfermeiro quando este, se utilizando das estratégias de priorizagio de atividades, julgar ser necessdrio um olhar mais detalhado dos relacionamentos da familia. Como usar os instrumentos Devem ser preenchidos na entrevista inicial mas podem ser modificados ou completados nas seguintes. Isto significa que nem todos os dados precisam ser preenchidos para todas as familias, Considerando 0 néimero grande de familias designado para cada enfermeiro do P.S.F,, cabe a ele decidir quais aspectos sao relevantes e, portanto, devem ser melhor explorados em cada familia e quais podem ser relevados. (Os membros da familia participam ativamente na elaboragao. Inicia-se o preenchimento do genograma pela pessoa que esta dando as informagdes. As anotacées sio feitas seguindo a ordem, qual seja, do mais velho para o mais novo, da esquerda para a direita em cada uma das geragdes. No genograma, sdo usados diferentes simbolos para eventos importantes, como: nascimento, morte, casamento e separacdo. Varios tipos diferentes de linhas so utilizados para representar a natureza das relagdes da familia com o mundo externo, no ecomapa. Pode-se fazer uso de flechas para indicar 0 fluxo da relagio, seja ela da familia para o exterior ou vice-versa. © uso destes instrumentos deve ser estimulado, pois eles nos permitem nao s6 a avaliagdo da familia, mas também uma “quebra de gelo” entre esta e a enfermeira, propiciando um clima favordvel para a entrevista, Exemplo de caso Familia de Liamara Ivo, 47 anos, casado com Laura, 35 anos, desde 1990. Eles tém dois filhos: Liamara de 14, naSa série, € Michel, 7 anos que vai bem na escéla. Ivo trabalha de vigia e Laura 0 chama de “alcodlatra”. Ela é dona de casa e sofre de depressio hé varios anos. A mae de Ivo, D. Rose, teve AVC e tem hemiparesia esquerda. Faz visitas constantes e segundo Laura, quer mandar na casa. O pai de Ivo, st. Jodo, € falecido. ‘A mac de Laura, dona Carmem, apresenta artrite este quadro tem piorado desde a morte de seu marido. Esta familia foi escolhida pela enfermeira porque é classificada como uma familia que néo adere ao servigo. Representagio da familia de Liamara sitas didrias Muita interferencia Falecido ANC Joao Aleolatra Falecido Artrite 2 Amigos para beber ‘Liamara\ 4 ‘Ausente na escola, varias Reerca of . repeténci Namorado scola, Ghidia amigos Manual de Enfermagem www:ids-saude-org.br/enfermagemTemas de Caréter Introdutério ids CSP aexesz Intervengao de enfermagem Refere-se a qualquer ag3o ou resposta do profissional que inclui agdes terapéuticas e respostas afetivas € cognitivas que ocorrem no contexto do relacionamento entre o profissional, 0 individuo, a familia e a comunidade. A intervengao tem como meta promover, incrementar ou sustentar o funcionamento da familia quanto aos seus aspectos cognitivos (crengas e valores), afetivos e de comportamento. Enfatiza-se que a familia tem ou pode desenvolver habilidades para solucionar seus problemas e que o papel das enfermeiras € facilité-los ou ajudé-los a encontrar suas préprias solugdes. Nao se esté dizendo que se sabe 0 que € melhor para a familia, mas sim defendendo a idéia de que existem diferentes formas de ver ¢ interagir com o mundo e que tanto nds, profissionais, como a familia devemos estar abertos para conhecer tais diferencas. E importante ressaltar que profissional s6 poderd oferecer a intervencao - a familia aceita ou nao. Neste aspecto, as principais estratégias de intervengdo ocorrem durante a entrevista, sendo a prépria entrevista a mais importante delas. Entretanto, para estarmos envolvidos no cuidado da familia, ‘convém termos algumas habilidades e competéncias que nos permitam desenvolver um contexto de conyersas terapéuti E possfvel destacar quatro fases importantes para que este contexto se desenvolva Engajamento - Durante todas as entrevistas, 0 relacionamento deve ser colaborativo e de consentimentos, o que significa que se deve trabalhar junto com a familia ¢ deixé-la confortavel para que consiga trabalhar conosco também. Para tanto, € preciso: - criar um contexto de confianga mitua, esclarecendo as expectativas em relag3o ao nosso Papel; ~ valorizar a presenga de todos os membros presentes, dirigindo-se a todos durante a entrevista 0 que poderd facilitar o engajamento; ~ comegar pelos aspectos estruturais da familia fazendo uso do genogramae do ecomapa. Ser sensfvel as questdes culturais e raciais, Avaliagéo - E uma fase de exploragao, identificagao ¢ delineamento de “forcas e dificuldades” da famflia, Pode ser considerada como uma fase de narrativa da familia em relagdo & sua ‘Manual de Enfermagem wwwids-saude.org.br/enfermagem experiéncia de doenga. Buscar resposta para as seguintes perguntas: Qual é a maior dificuldade para a familia em relagdo & doenga? Quem na familia é 0 mais afetado pela doenga e como manifesta? Quem mais ajuda a familia nesta dificuldade? Que tipo de informagdes ajudaria a familia? Intervengao — E a fase que geralmente se desenvolve o trabalho coma famifliae inclui promover © contexto que poderé desencadear as mudangas familiares. A intervengao poderd ocorrer de varias formas, 0 que exige da enfermeira um plano de estratégias de como intervir. Conclusio — Diz respeito & fase de encerramento 0u finalizagao do relacionamento, permitindo que a familia continue modificando suas crengas e interagdes entre os membros quando necéssétio. Deve incluir estratégias de encorajamento da famflia & utilizar suas habilidades de resolver problemas. Algumas estratégias podem facilitar a efics entrevista c, conseqiientemente, da intervengio, delas seria valorizar as forgas presentes na familia, como 0 esforgo de um determinado membro para conseguir continuar o tratamento. Normalizar reagdes emocionais e legitimar emogies intensas, reconhecendo o medo da familia de lidar, por exemplo, com a doenga cronica também € uma forma de intervir com a familia, Esta estratégia € propiciada quando encorajamos narrativas de doengas. As estratégias de intervencdo com a familia funcionam como um guia para a enfermeira trabalhar com familias. Entretanto, ajudé-las a descobrir novas solugdes que as axiliem a reduzir ou a aliviar os softimentos fisico, emocional ou: espiritual dependerd, principalmente, de um engajamento da enfermeira ¢ da familia para compartilharem este relacionamento terapéutico. jada Ao terminara leitura desse texto, aenfermeira deve ser capaz de reconhecer que o processo de cuidar da familia é uma metodologia que tem: + a avaliag@o como seu elemento fundamental * € 0 relacionamento cooperativo entre 0 enfermeiro e a familia como sua caracteristica principal. aBI pextae ‘Temas de Cariter Introdutério BIBLIOGRAFIA ANGELO.M. Abrirse para a familia: superando desafios. Fam.Satide Desenv.,v.1.n.1/2, pp.7-14, 1999. WRIGHT,LM.; LEAHEYM. Nurses and families: a guide to family assessment and intervention. 3rd. Ed. Philapelphia, FA Davis Co., 2000, Manual de Enfermagem www-ids-saude.org.brlenfermagemTemas de Caréter Introdutério USP saws Planejamento Estratégico como Instrumento de Gestao e Assisténcia Consideracées iniciais © PSF concebido como um projeto de reorganizagao da atengdo bésica & satide, que busca a articulago de modelos tecno-assistenciais que abarcam a prética clinica segundo a légica da epidemiologia social, necessita repensar os modelos de gerenciamento dos servigos. bem como as ferramentas de gestdo, dentre essas, o planejamento. Acredita-se que, para atingit o grau de mudangas necessérias em uma dada realidade local, conforme proposto na concepgdo do PSF, com base na adscrigao de clientela, no reconhecimento das necessidades da populagdo local e na co- responsabilizagdo da atencdo aos individuos, as familias, aos grupos sociais e ao ambiente, hd de se desenvolver a capacidade de coordenar os recursos Aisponiveis, setoriais ou extra-setoriais. Para tanto, sabe-se que a participagao dos diferentes atores envolvidos no proceso € fundamental, particularmente a participagZo da populagdo, o que vai ao encontro das premissas basicas do planejamento estratégico. Na perspectiva da Saide da Familia, cabe & enfermagem, como desafio bésico, redefinir sua pratica assistencial, gerencial e de ensino, com base, principalmente, na epidemiologia critica e no modelo de atengao integral & satide. Nesse sentido, 0 planejamento estratégico passa a ser um instrumento recioso para a construgdo dessa priética inovadora, na dupla face do trabalho da enfermagem, ou seja, tanto na dimensao do cuidado de enfermagem quanto do gerenciamento do cuidado. Afirma-se a importincia da participago de todos ‘98 atores sociais envolvidos nos problemas mapeados nna realidade em nivel local, requerida na visio do planejamento estratégico, bem como a conscientizagao de todos os profissionais de satide, incluindo os enfermeiros, de que o planejamento consiste em ferramenta de gestdo fundamentalmente ético-politica e comunicativa, no se restringindo & dimensio técnica. Estes sdo alguns dos pontos fundamentais que devem alavancar uma Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfern "Enferm, Live Docene junto wy Depariinto Je Onentaio| Maria Helena Trench Ciampone! Marina Peduczi* mudangas na capacitagao profissional para a implementagao de um modelo assistencial e gerencial aderente a proposta do Programa de Satide da Familia, O planejamento estratégico, condizente com a teoria da determinagao social do processo saide- doenga, que é contemplada na atual politica de satide, exige que a consciéncia ingénua seja suplantada pela consciéncia critica da realidade, o que se daria, no também pela possibilidade de participagdo ampla que 0 planejamento estratégico requer. Por meio do processo participativo a populagao “empodera-se” para tomar decisdes estabelecer prioridades, buscando parcerias na resolugdo de seus problemas, na perspectiva de que os avangos no setor sade ocorram articuladamente &s possibilidades de transformagio geral da sociedade, rumo a um projeto de emancipagao de todos os cidadtios. BREILH (1991) refere que o territério onde se realiza a vida e so gerados os transtomnos de satide, nao € apenas um espago estético que opera como um imenso suporte para a vida social. Isto quer dizer que a geografia nao é, frente a satide, um simples continente de climas, contaminagdes, vetores ¢ equipamentos, mas sim um espago historicamente estruturado no qual se expressam as condigdes benéficas e destrutivas da organizagao social. Segundo SANTOS (1990), 0 espago, enquanto suporte biolégico dos grupos humanos e das suas atividades, é reconhecido pela geografia erftica como resultado da produgao, sendo historicamente determinado de acordo com a sucesso de modos de produc, onde o trabalho é a categoria central que explica as relagdes do homem com a natureza, Portanto, a proposta de criagao de Programas de Atengao & Satide aplicados indistintamente em todo territério nacional, sem levar em consideragdo as especificidades de demanda nos diferentes espagos € territérios geogrificos - e, principalmente, sem considerar os diferentes potenciais de beneficios riscos de cada grupo homogéneo - constituiu o escopoES cose CSP id ‘Temas de Caréter Introdutério de diferentes propostas e planos de satide idealizados. Esses planos ideais sto concebidos em um cenéirio ‘onde as miiltiplas varidveis do processo satide-doenga so tomadas como equivalentes, desconsiderando a complexa dindmica existente entre os fatores envolvidos, que, como dissemos, equivalentes, mas sim conflitantes e contraditérios. © modelo do planejamento normativo, proposto nos anos 60, supunha que o planejador conhecesse € controlasse todas as leis que regulam o funcionamento do objeto a ser planejado. Assim, seria possivel elaborar um Gnico plano, predizendo a solugo 6tima para os problemas mapeados, como se esses tivessem um comportamento uniforme na populagdo. Os resultados do plano dependeriam, nessa Iégica, apenas do conhecimento técnico daqueles que iriam operacionalizar as acdes, eliminando-se do planejamento a esfera do politico, Esse modelo de planejamento corresponde ao que MATUS chamou de “modelo deterministico” nao sio Planejamento Normativo: O processo de construgao conceitual do Método CENDES/OPS No documento denominado “Problemas Conceptuales y Metodolégicos de la Programagio de la Salud” encontra-se um desdobramento da Conferéncia de Punta del Leste, ocorrida em 1961 Naquela reunido, os ministros de Estado dos paises do continente americano reconheceram formalmente a importincia do planejamento como ferramenta, tanto da promogao do crescimento econdmico, quanto da promoco do bem-estar social (MATTOS, 1993). Na famosa Carta de Punta del Leste foi estabelecido um amplo programa de auxilio financeiro internacional conhecido por Alianga para o Progresso. Para ter acesso a tais auxilios, os paises latino-americanos teriam de elaborar programas nacionais de desenvolvimento que contemplassem tanto projetos ligados ao desenvolvimento econdmico, quanto propostas nas areas de reforma agraria, habitagtio, educagdo e satide. Reconhecendo a necessidade de elaboragio dos planos nacionais de satide, a Organizagio Pan- ‘Americana da Satide (OPS), encomendou ao Centro de Estudos del Desarrollo (CENDES) a elaboragiio, do referido documento “Problemas Conceptuales y Metodolégicos de la Programacién de la Salud”. Era preciso dimensionar necessidades e recursos a serem ou destinados & satide, demonstrando compatibilidade com os demais investimentos necessérios a0 crescimento econdmico. 2ra tomado como pressuposto que a melhoria das condigdes de satide constitufa um requisito crucial e prévio ao crescimento econdmico, compondo parte essencial dos propésitos de desenvolvimento dos paises da América Latina. No entanto, a proposta adotada no documento deixa em aberto a definigio do volume total de recursos necessérios ao setor satide, ndo garantindo a compatibilidade entre o plano nacional de satide e 0 programa nacional de desenvolvimento. Este documento tinha por finalidade propor a adogao integral da programagio no setor satide ¢ nao apenas desenvolver um método de formulagio de projetos para temdticas e/ou dreas especificas. Como conseqiiéncia, a proposta no consegue contribuir para a formulagdo de projetos que levassem & consecugdo das metas sugeridas na’ Carta de Punta del Este. A aplicago de recursos eta vinculada a idéia de investimentos em um campo programatico especifico e toda a programagdo estava centrada na tomada de decisdes que visava maximizar a eficiéncia das atividades planejadas, ou seja, uma maxima produgao com menor custo, Assim, foi preciso definir 0 que se entendia por atividades de satide, delimitando 0 campo do planejamento para a programagao em satide. Tais atividades foram definidas no documento como: “...a8 agdes que realiza o governo, orientadas diretamente amanter e melhorar a satide da populagao.” Isso exigia a formagio de técnicos especializados em planejamento, Criava-se a figura do planejador, um técnico que utilizava um conjunto de conhecimentos sistematicos e que se preocupava fundamentalmente com a eficiéncia da utilizacao dos recursos, cabendo a ele a funcao central na tomada de decisdes relativas definigdo de prioridades (escolha de objetivos, técnicas. etc.), fornecendo uma base racional ¢ objetiva para as decisdes. ‘Tratava-se, portanto, de uma proposta tecnocratica, investida de um grande poder, que restringia espagos de negociacdo politica, desconsiderando completamente os conflitos ¢ as contradigées entre 405 atores sociais nela envolvidos Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.br/enfermagem‘Temas de Carster Introdutério CSP Sate O critério racional de eficiéncia no Planejamento Normativo Para chegar a decisio de alocagio racional de recursos, cabe proceder a uma comparagdo entre a eficiéncia dos diversos usos alternativos de um recurso. A nogdo de eficiéncia exprime uma relagio quantitativa entre os resultados desejados ¢ 0s meios aplicados. Nesse aspecto, os gastos em satide sio investimentos que devem produzir um retorno economicamente mensuravel, de modo a maximizar © impacto sobre a satide da populagao. Como exemplo desse raciocinio, poderfamos inferir que as atividades de satide tém por objetivo linico a reducdo de mortes. Seguindo essa légica, caberia definir a variada importéncia atribufda & morte nos diferentes grupos etérios, considerando mais graves as mortes na infancia. Uma outra nogio daf derivada € o indicador de expectativa de vida, no qual 0 critério de eficiéncia seria o custo da eleva da expectativa de vida Uma outra possibilidade seria atribuir as atividades de satide dois objetivos: a redugao das mortes ¢ das, doengas, trabalhando com indicadores que feflitam tanto a mortalidade como a morbidade. Seguindo esse caminho, chega-se aos indices de Capacidade Potencial Produtiva (CPP), medida em pessoa/ano. Nessa dtica, a eficiéncia consistiria em aumentar a CPP por pessoa/ano. Em ambos os exemplos citados, fica evidente a adogao de um pressuposto valorativo sobre a vida nos diferentes grupos sociais, de acordo com: classe social, sexo, faixa etdria, etnia e outros, a partir de normas avaliativas genéricas que possuem, transcendéncia social em relagao a satide. Isto significa que no so consideradas as determinagdes sociais que incidem nos diferentes grupos populacionais, as quais acarretam distintas formas de vida, cada qual com diferentes potenciais de beneficios e riscos de adoecer e morrer, em decorréncia da peculiar insergao de cada grupo nos processos produtivos. A construgéo do processo programético Com base nesses pressupostos, 0 processo. programatico pautado no método CENDES/OPS, proposto na década de 60, é composto por uma sucesso de etapas predefinidas, cada qual com tarefass precisas e limites cronolégicos que abarcariam, de ‘Manual de Enfermagem www.ids-saude.org br/enfermagem ‘um modo geral, quatro fungdes (CIAMPONE, 1991): = A descrigio da situago (diagnéstico) ¢ a explicago desta situago (segundo os principios da teoria da multicausalidade); = A construgéo de possiveis agdes (que genericamente atacariam as causas) € a andlise quantitativa das perspectivas de resolutividade da situagdo deserita; = A claboragao da programagao propriamente dita (Conjunto de agées técnicas); - a implementagio e a avaliagao HG, portanto, uma racionalidade instrumental no sentido de garantir a melhor relagdo entre 0s meios € 0s fins, sem questionamento dos mesmos, com forte centralizagio do poder e forte controle da participagao social por parte daqueles que sio responsdveis pelo planejamento. E importante conhecer o planejamento normativo, em todos 0s seus supostos e paradigmas, suas etapas e consequiéncias, para se poder avangar na diregao de uma andlise erftica a respeito. Isto toma-se necessério pelo fato de ser este, ainda, um referencial hegeménico de planejamento que norteia as concepgdes presentes na formago da grande maioria dos profissionais de satide, determinando, em tiltima instancia, o modelo assistencial e gerencial a ser adotado nos servigos. Considerando os documentos elaborados pelo grupo CENDES/OPAS (“Problemas Conceituais y Metodoldgicos de la Programacion de la Salud” ¢ “Formulaciones de Politicas de Salud”), verifica-se que estes caracterizam os dois grandes momentos do pensamento sobre o planejamento em satide na América Latina. O primeiro teria inaugurado a visto normativa do planejamento de satide, enfatizando aspectos microeconémicos, € 0 segundo, a visdo estratégica, deslocando a énfase para os aspectos politicos do planejamento. Na visio do planejamento normativo, as tensdes sociais so ignoradas e, sobretudo, abafadas, no sentido de exercer forte controle sobre a ameaca representada pela participagio e de conter e reprimir qualquer possibilidade da conscientizagao que, supostamente, ameagaria a ordem social vigente. Resumindo, as caracteristicas do planejamento normativo * Sujeito ¢ objeto independentes. O sujeito que planeja é tinico e se situa fora e acima da realidade (ideal); * Conhecimento da realidade através do asBl psnise CSP id: “Temas de Cariter Introdutsrio diagnéstico cientifico, onde a verdade é tnica e objetiva; + Prega a neutralidade cientifica; +E achistérico; + Identifica-se com 0 desenho do deve ser: * Trabalha com sistemas fechados ou visualiza a minima imterligago entre entrada e safda, ponto de partida e ponto da chegada; + Nega e negligencia a questo do poder; O Planejamento Estratégico Situacional (PES) O planejamento estratégico no campo puiblico surge exatamente da reje ia de uma s6 racionalidade (a econdmica) na solugdo das questdes politicas/sociais e também do reconhecimento da pluralidade de atores sociais em conflito numa realidade em movimento continuo, tendo como fundador do método, Carlos Matus. Esse método foi desenvolvido como reagdo a0 insucesso do planejamento tradicional ou normativo no governo Aliende, no Chile, a partir da experiéncia do autor como ministro. No exilio, MATUS elabora as primeiras reflexdes a respeito do planejamento estratégico-situacional (PES), elaborando um livro denominado Adeus Senhor Presidente. Posteriormente, desenvolve e incrementa 0 método deixando claro aos leitores sua sdlida formacao materialista histérica dialética Em sua obra, 0 autor parte do principio de que 0 planejamento ¢ a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de governabilidade do proprio futuro, dizendo respeito ao controle empoderamento do ator para a situagiio que pretende governar. Define o planejamento como “..0 céleulo que precede ¢ preside a agdo em qualquer espago do jogo social e que, portanto, tem a intengao de aumentar a capacidade de governo do ator, isto 6, aumentar a perfcia pessoal que envolve capital intelectual ¢ capital de experiéncia de articulagao politica.” © plano é, nesse raciocinio, uma aposta politica com fundamento técnico. Basicamente, as diferencas entre 0 PES e 0 planejamento normativo podem ser sintetizadas em quatro perguntas: - Como explicar a realidade; = Como conceber o plano; - Como tomar viével o plano necessério; ~ Como agir a cada dia de forma planejada. Basicamente, o planejamento estratégico é um método voltado para a resolucio de problemas, entendendo-se problema como: “algo detectado que incomoda um dado ator social e 0 motiva a buscar solugdes adequadas”, ou seja, aquilo que o ator detecta na realidade e confronta com um dado padrio e que & considerado nio-adequado ou ngo-tolervel e, assim, motiva o ator a enfrenté-lo. O PES é um método que trabalha no processamento de problemas atuais, potenciais (ameagas e oportunidades) e macroproblemas. A selecio de problemas especificos € feita segundo as causas - ou nés criticos - do macroproblema. Assim, processar um problema implica em: = explicar como nasce e se desenvolve o problema, através da sua descrigdo, usando indicadores da realidade; - fazer planos para atacar as causas do problema, © que implica necessariamente agdes intersetoriais; + analisar a viabilidade politica do plano ou verificar 0 modo de construir sua viabilidade; atacar o problema na pratica, o que implica ter uma visio dos problemas locais 0 mais préxima possivel da situagdo concreta, isto é, sem generalizé- los nem na descrig&o, tampouco nas propostas de solugio. Isso posto, MATUS sint do PES como: ~ Momento explicativo, em que a realidade é explicada mediante a selegao de problemas relevantes, buscando a compreensio mais ampla do porqué esses problemas ocorrem e identificando os nés criticos; - Momento normatiyo, inclui a identificagao dos atores que fazem parte do problema, a identificagao dos recursos que esses atores dispdem (recursos politicos, financeiros, capacidade organizativa ¢ conhecimento) para controlar as agdes € 0 peso de cada ator, a projecdo de cendrios onde so mapeadas as melhores possibilidades de implementagio dos planos, as possibilidades intermediarias e as piores possibilidades e a projego de cada uma das acdes pensadas nos trés cendrios e a sua viabilidade; + Momento estratégico, busca responder quais as operagdes/agGes do plano sio viéveis ou inviaveis, quais possiveis reagdes cada ator envolvido no problema terd e como construir a viabilidade para as ages invidveis; - Momento ttico- operacional, é 0 momento de implementagao das ages propostas. E necessério a 0s quatro momentos ‘Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.brlenfermagemTemas de Carter Introdutério fazer a mediagao do plano na realidade, isto é, adequ: lo diante das situagdes que se apresentam no cotidiano. A grande fungaio do método pode ser descrita como um permanente exercicio de reflexao sobre os problemas que incidem em uma dada realidade, visando prever situagdes e alternativas, antecipando possibilidades de decisdo ¢ preparando estratégias para ganhar governabilidade sobre a mesma. Portanto, sintetizando as principais caracteristicas do planejamento estratégico, que o diferencia do modelo normativo tem-se: * O sujeito que planeja faz parte da realidade juntamente com outros atores; * Admite-se que néo hé uma realidade Gnica estética, avangando para o superacao da visio da multicausalidade para uma teoria explicativa pautada na determinacao social do processo satide doenga; + Admite-se que nao hé neutralidade e que 0 planejamento tem uma dimensdo politica, além da dimensao técnica; +E histérico e identifica-se com o “pode ser”; + Trabalha com a visdo dialética situacional- estratégica; + Reconhece e trabalha com 0 conflito ¢ relagdes de poder. SINTESE: Perspectivas do Planejamento Estratégico como instrumento de Gestéo dos Servicos para viabilizagao da Assisténcia no PSF De acordo com a discussdo introduzida neste texto, que certamente requer outras aproximagdes para aprofundamento, o planejamento estratégico deve ser discutido pelos enfermeiros junto as equipes nas quais estao inseridos, como uma das ferramentas aserem amplamente utilizadas no gerenciamento dos servigos de satide voltados ao Programa de Saide da Familia, Esta recomendagdo leva em consideragao os prinefpios de inclusao e controle social que fundamentam ambas as propostas ~ PES e PSF. Vale assinalar que na contracorrente desses prinefpios, estamos vivendo um ritmo muito acelerado de mudangas numa escala global/mundial que impacta a vida das pessoas em muitos sentidos. Por um lado, esse proceso gera acumulagdo de conhecimento, tecnologia de ponta e avancos na qualidade de vida acessfvel a uma parcela restrita da populacdo mundial. Por outro, conforme afirma MINAYO, este mesmo cendrio gera efeitos perversos Manual de Enfermagem www.ids-saude org.brienfermagem CSP pemibe no campo social que acarretam desemprego, exclusio © 0 sentimento de impoténcia diante da situagdo. Certamente, as préticas de trabalho e 0 conjunto das relagdes que mantemos em sociedade, nas organizagdes, na familia, nos mais variados grupos, também sofrem o impacto dessas mudangas globais, que tendem a ampliar a fragmentagio, a individualizagao, a competigao, 0 que nao estimula © pensamento estratégico. O desafio que se coloca para a aplicagao do planejamento estratégico como instrumento de gestaio no PSF, no contexto da politica de satide, consiste em criar possibilidades de ampliar o olhar na diregaio das principais questdes determinadas pelo processo de globalizagao, tanto no plano macroestrutural, quanto no espaco do cotidiano dos servigos de satide e da vida da comunidade no territ6rio. Acredita-se que essa ampliagio do olhar permitiré encontrar brechas para a proposigdio de agdes de promogio da satide e de enfrentamento ativo das barreiras para o atendimento as necessidades de satide da populagdo, sem perder de vista que todos os agentes envolvidos nesse proceso - usuérios € profissionais - conservam limites e potencialidades, sendo que, com isso, apostamos na viabilidade de um projeto social pautado na justiga, equidade fadania. Pereche-se os grandes desafios que a situagao atual apresenta, para os quais tem-se muitas perguntas € poucas respostas prontas. Porém, nos cabe enfrentd. los, no sentido de resgatar 0 cuidado de enfermagem © 0 gerenciamento do cuidado, na perspectiva da promogiio da satide e da prevengdo das doengas e no somente no enfoque da assisténcia clinica & individual. O trabalho de enfermagem, assim concebido ¢ articulado a um projeto ético-politico ‘maior, integra-se no Programa de Satide da Familia, que vem se mostrando uma estratégia, de fato, pautada nos principios norteadores da satide com eqiiidade, eficécia, eficiéncia e efetividade. Ao terminar a leitura deste texto, 0 enfermeiro deve ser capaz de: identificar 0 contexto em que a metodologia do planejamento é incorporada, 20 campo da satide, na América Latina, nos anos 60; - distinguir as duas modatidades de planejamento em satide: 0 normativo e o estratégico; = identificar e analisar as caracterfsticas do planejamento normativo; 2Ei ngursteno os "2SAUDE CSP ie ‘Temas de Carter Introdutsrie - identificar e analisar as caracteristicas do planejamento estratégico; - explicar os quatro momentos do planejamento estratégico (explicativo, normativo, estratégico € tético-operacional) no interior da proposta do PSF. BIBLIOGRAFIA BREILH, J. Epidemiologia: economia, politica e sade. Sa0 Paulo: UNESP/HUCITEC. 1991 CIAMPONE, M.HLT. Metodologia do planejamento aplicada Aenfermagem. In: KURCGANT, P(org.).Administrago em enfermagem. Sao Paulo, cap. 4, 1991 FONSECA, R.M.GS. da: BERTOLOZZI, MR. A classificagdo das priticas em satde coletvae uso da epidemiologia social. Brasilia: Associagdo Brasileira de Enfermagem, 1997. HUERTAS, F. Entrevista com Matus: 0 método PES. Si0 Paulo, Fundap,1996, MACHADO, MH; BELISARIO, S.A Opoliica eotéenico: as encruzilhadas do planejamento. In: GIOVANELA, L. 28 Planejamentoestratégico e programagio\em sade: textos de apoio aoensinoem satde coletiva, Riode Janeiro. Ensp, Pp.7-13., 1992. MATTOS R.A de O processo de construcio conceitual do método CENDES/OPS. Rio de Janeiro, UERI/MS, 40p., 1993. MATUS, C. Pol IPEA, 1996. ica, planejamento € governo, Brasilia, MINAYO, C. Os efeitos da globalizag30 no mundo do trabalho as politcas pablicas. fa: ANAIS 2° Semindtio Nacional de Diretrizes para a Educagio em enfermagem no Brasil. ABEn- SC, Santa Catarina pp.35-44, SALUM, MIL BERTOLOZZIMR.: OLIVEIRA, M.A. de C. Hacia a construccidn y el desarrollo de un colectivo en cenfermeria. In: ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Desfios de la enfermeria en las Américas. Washington, D.C: OPAS. 1995, no pret. SANTOS, M. Por uma geografia nova ~ da critica da seografia & geografia critica. Sio Paulo: HUCITEC, 1990. URIBEF.C.R. Os determinantes histéricas do planejamento de sade na América Latina, IMS-UERJ. Tese de Mestrad, 1982. ‘Manual de Enfermagem www.ids-saude.org.brenfermagem"Temas de Cardter Intredutério (SP BEKGBE O Sistema de Informacao de Atencao Basica - SLAB como um Instrumento de Trabalho da Equipe no Programa Satide da Familia: A Especificidade do Enfermeiro A evolugao histérica dos sistemas de informacéo em satide A implantagdo do Programa de Satide da Fam (PSF) pelo Ministério da Sade (MS), como uma estratégia de construgdo de um novo modelo assistencial, que tenha por principios a descentralizacdo, municipalizacdo, integralidade qualidade das ages, tem como parte indissocidvel & descentraliza satide. A produgao das informagdes em satide de forma gil, atualizada, completa e fidedigna, vem se conformando num importante instrumento de controle social do Sistema Unico de Satide (SUS), na medida em que possibilita & populagzo 0 acompanhamento € a avaliagao das atividades dos servigos de satide. Isso também é valido para a andlise das prioridades politicas a partir dos perfis epidemiolégicos de determinada localidade e, principalmente, para a fis io da aplicagao dos recursos piiblicos destinados & area social, conformando-se numa estratégia para operacionalizag3o do SUS. © ponto de partida para a construgo da informag3o em satide é o conhecimento sobre 0 coletivo de fi que residem numa dada localidade e a idemtficagdio das necessidades de satide das mesmas A construcio de informacoes em satide segue as seguintes etapas: Gerar / obter dados 10 da produgao das informagdes em Analisar dados L Produzir informagées sobre necessidades de satide organiza 0 processo de trabalho da equipe PSF JL Intervir nas necessidade de savide Manual de Enfermagem wwv:ids-saude.org.brfenfermagem Professara Asisiene do Departamento de Pifermagem em Suide CColetva dh Fscola de Enfermagem da USP. Profesora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saie CColetiva da Escola de Enfermagem da USP. Licia Yasuko eum Nichiata’ Lislaine Aparecida Fracollé Para dar conta da etapa de gerar informagoes preciso dispor de: * dados demogrificos, tais como: tamanho das familias(nimero de filhos, parentes). tipos de familia (casal com ou sem filhos € com ou sem parentes, pessoa sozinha, caracterizagao do chefe de familia), caracteristicas de seus membros(sexo. idade, ocupagao. grau de escolaridade), condigdes habitacionais das famflias(disponibilidade de alimento, habitagdo, abastecimento de gua ¢ rede de esgoto), insergdo das pessoas no mercado de trabalho, renda e patriménio familiar entre outros dados. + dados relativos aos agravos de satide que incidem sobre os _individuos/famitias, principalmente os perfis de morbidade ¢ jortalidade da regido. + dados sobre a organizago dos servigos de satide € os recursos sociais da regido onde o PSF se inscreve, particularmente no que diz respeito ao acesso, & cobertura e a efetividade dos mesmos, As principais fontes disponiveis para obten: desses dados sio: * Os censos demogrficos (realizados a cada 10 anos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e fstica): harp://www.ibge.gou.br. * Os Sistemas de Informagio Nacionais: Sistema 0 do Programa de Agentes Comunitarios de Satide(SIPACS), Sistema de Informagao de Atencio Basica(SIAB), Sistema de Informagdes sobre Mortalidade(SIM), Sistema de Informagoes sobre Nascidos Vivos(SINASC), Sistema de Informagdes Ambulatoriais do Sistema Unico de Satide(SAI/SUS), Sistema de Informagées Hospitalares(SIH/SUS), Sistema de Informagdes do Programa de Agentes Comunitérios de Satide(SIPACS), Sistema de Informagdes de Vigilancia Alimentar e Nutricional (SISVAN) e 0 »PERUSE CSP i Sistema Nacional de Imuniza hutp:/wwwe.datasus, gov.br * Os relatérios de estudos realizados por instituigdes de pesquisa e ensino, das secretarias de governo (bem-estar social, agricultura, trabalho, ete.), de organizagdes ndo-governamentais ¢ religiosas, de conselhos profissionais (COREN, COFEN, CRM, etc.), do IBGE (Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domicflios - PNAD) e da propria equipe de Satide da Familia : hrtp:// wwn.seade.gov.br. Passa-se a discutir agora a forma como 0 SIAB se conforma num instrumento de informagaio das equipes do PSF, importante sobre os pontos de vista de planejamento e avaliagao do trabalho das mesmas € também de controle social sobre 0 SUS. Ses(SI-PNI); SIAB: Algumas consideragdes a respeito de suas definigaes e conceitos © SIAB é um sistema especial para gerenciamento das informagdes de sade obtidas nas visitas as comunidades e produz relat6rios que auxiliam as equipes de sade da familia, as Unidades Basicas de Satide (as quais as equipes de familia estdo ligadas) e os gestores municipais a acompanhar 0 trabalho que realizam e a avaliar a qualidade do mesmo. Os relatérios produzidos através do SIAB permitem: - Conhecer a realidade socio- populacdo acompanhada; ~ Avaliar a adequagdo dos servigos de satide oferecidos € readequé-los sempre que necessario; = Melhorar a qualidade dos servigos de saiide, O SIAB tem como légica central de seu funcionamento a referéncia a uma determinada base populacional. O Ministério da Satide (MS) em 1998, através da Coordenadoria de Satide da Comunidade, editou um manual que descreve os conceitos ¢ procedimentos basicos que compaem o SIAB, bem como as orientagdes gerais para seu preenchimento © operacionalizagao O SIAB baseia-se nos conceitos de modelo de atengio, familia, domicflio, rea, microdrea e territ6rio. Segundo orientagdes do MS. 0 SIAB deve ser informatizado. Caso 0 municipio nao disponha do programa, este deve procurar o DATASUS ou coordenagao Estadual do PSF para que estes instalem (gratuitamente) 0 programa . anitéria da 30 Temas de Caréter Introdutério Instrumentos de coleta e consolidagao de dados do SIAB: O desafio para as equipe de satide da familia © SIAB € um instrumento que agrega dados ¢ possibilita informagoes sobre a populagao atendida’. Esses dados so recolhidos através das fichas de cadastramento e acompanhamento, devendo ser objeto de anilise e discussio das equipes e dos gestores do PSE. Os instrumentos de coleta e consolidago dos dados propostos pelo SLAB, so descritos no manual editado pelo MS, referido anteriormente, e por isso, nil serdo apresentados na integra no presente text. Aqui serio apresentadas algumas caracteristicas desses instrumentos, as quais se tornam necessérias para a compreensao das discusses que se quer estabelecer sobre as relagées entre satide e modos de Vida e trabalho. Os instrumentos de coleta de dados organizados pelo STAB sio: =A ficha de cadastramento das familias: = As fichas de acompanhamento de gestantes, hipertensos, diabéticos, pacientes com tuberculose ¢ hansentase: A icha de acompanhamento de criangas: = 0 registro quantitativo das atividades, procedimentos € notificagdes realizadas pelas equipes O preenchimento das fichas € tarefa do agente comunitério,a partir de suas visitas domiciliares. Elas devem ser atualizadas sempre que necessrio, ou seja, quando da ocorréncia de eventos, como: nascimento ou morte de algum membro da familia, incluso de parente ou agregado ao grupo familiar, etc. As fichas sd instrumentos de trabalho do PSF, pois possibilitam o planejamento do trabalho a partir da priorizagio de familias que necessitem de acompanhamento mais frequent. © agente comunitério de satide tem um papel fundamental no proceso de produgio. das informagdes, pois é ele o interlocutor entre as familias © as equipes. Assim, registrar corretamente os seus dados com a maior fidedignidade possivel € uma grande contribuigao do agente no processo de “diagndstico de necessidades” de savide de uma popula Mais do que isso, uma vez que o agente é um morador da comunidade onde trabalha, suas informagoes realizam-se em determinados contextos: Manual de Enferma sm wow ids-saude org brienfermagem "BRASILIA, M. S, STAB: Manual do sistema de informagio de atengio bisica, 1998. ‘Dado: é uma deseriglo Timitada do real, ) <> ae [r= © period | q y ag 4 coset fceceeeel | esas caots, [Sere |[ Sina saa || See Item a: quando a DUM € conhecida: somar 7 dias ao primeiro dia da dltima menstruagdo adicionar 9 meses ao més em que ocorreu a ltima menstruagdo, ou 0 uso do calendério: contar o mimero de semanas a partir do primeiro dia da DUM para se obter a [G atual em cada consulta, e a DPP corresponde ao final da 40* semana Tem b: quando a DUM € desconhecida: se 0 perfodo foi no inicio, meio ou fim do més, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, entio, & utilizagdo de um dos métodos descritos no item a. Considera-se sinal de certeza da gravidez, a ausculta dos batimentos cardiacos fetais (BCF) pelo Sonar-Doppler a partir da 10° semana ¢ com 0 uso do estetoscépio de Pinard a partir da 18-20" semana, sendo que nos primeiros meses, localiza-se logo acima da sinfise pibica Primeira consulta Ela deve ocorrer 0 mais precocemente possivel € pode ser realizada na unidade bésica de satide ou por Manual de Enfermagem www ids-saude org brienfermagem CSP Beate meio da visita domiciliar. Nesta consulta, deve ser efetuado um plano de acompanhamento da gravidez, ‘obedecendo 0 intervalo de 4 semanas até a 32° semana de gravidez; 2 semanas da 32° a 36’ semana e, semanalmente, apés a 36° semana, Nesta ocasidio, deve-se realizar a anamnese da gestante com o levantamento de dados, conforme roteiro proposto pelo Ministério da Satide, que segue: Historia clinica + Identificagao (idade, cor, naturalidade, procedéncia e endereco atual) + Dados socivecondmicos (grau de instrugio, profissdo/ocupacdo, situacio conjugal, mimero € idade de dependentes, renda familiar per capita, pessoas da familia que participam da forga de trabalho, condigdes de moradia ¢ condigdes de saneamento), + Motives da consulta (assinalar se foi encaminhada ou se procurou diretamente a unidade, se existir alguma queixa, registré-ta). + Antecedentes familiares (especial atencdo & hipertenso arterial, diabetes, doengas congénitas, gemelaridade, cancer de mama, hanseniase, tuberculose e outros, anotar a doenga ¢ grau de parentesco) + Antecedentes pessoais (especial atencao & hipertensdo arterial, diabetes, cardiopatias, doengas renais cronicas, anemia, transfusdes de sangue, doengas neuropsiquicas, herpes ¢ rubéola, alergias, hanseniase, tuberculose e cirurgias, registrando 0 tipo ea data), + Antecedentes ginecolégicos (ciclos menstruais: duragdo, intervalo e regularidade; uso de métodos anticoncepcionais: quais, por quanto tempo € motivo do abandono; infertilidade ¢ esterilidade, anotar tratamento; doenga sexualmente transmissivel, incluir © parceiro; mamas; alteragao ¢ tratamento: iltima data de realizagdo de Papanicolau), + Sexualidade (inicio da atividade sexual; desejo sexual; orgasmo; dispareunia; prética sexual nesta gestagdo ou nas anteriores; niimero de parceiros). + Antecedentes obstétricos (ntimero de gestagdes, incluindo abortos. gravidez ectépica e mola hidatiforme; ntimeros, tipos, indicagdes € local de ocorréncia dos partos; ntimeros € tipos de abortamentos, se foi feita curetagem: ntimero de filhos vivos; idade na primeira gestagao; intervalo interpartal; nimero e intercorréncias dos recém- ”