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Febrasgo Gestacao Alto-Risco 30-08
Febrasgo Gestacao Alto-Risco 30-08
2011
2011
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Gestao
de Alto Risco
2011
% das mulheres
80
60
Lete et al 2007
100
46%
39%
40
20
15%
0
NUVARING
Plula
Adesivo
Manual de Orientao
2011
1
Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Secretrio Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Manual de Orientao
Gestao de Alto Risco
2011
MEMBROS
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)
Antonio Carlos Vieira Cabral (MG)
Breno Jos Acauan Filho (RS)
Carlos Henrique Esteves Freire (AM)
Luiza Emylce Pela Rosado Schmaltz (GO)
Manoel Pereira Pinto Filho (SC)
Marcelo Burl (RJ)
Marcelo Luis Nomura (SP)
Mauro Sancovski (SP)
Rosiane Mattar (SP)
Salvio Freire (PE)
Soubhi Kahhale (SP)
COLABORADORES
Marilza Vieira Cunha Rudge
Iracema de Mattos Paranhos Calderon
Belmiro Pereira
Rosngela Rea
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez
NDICE
Fisiopatologia........................................................................................................... 78
Fatores de risco........................................................................................................ 78
Assistncia pr-concepcional................................................................................... 80
Assistncia pr-natal ............................................................................................... 80
Manifestaes clnicas............................................................................................. 86
Tratamento .............................................................................................................. 86
Tratamento Toclise . ........................................................................................... 86
Corticoterapia . ........................................................................................................ 89
Profilaxia da sepse neonatal..................................................................................... 89
Profilaxia da hemorragia intracraniana.................................................................... 90
Assistncia ao parto prematuro................................................................................ 90
Ruptura Prematura de Membranas................................................. 93
Introduo ............................................................................................................... 93
Conceito .................................................................................................................. 93
Incidncia . .............................................................................................................. 93
Etiologia................................................................................................................... 94
Diagnstico e conduta . ........................................................................................... 94
Profilaxia................................................................................................................ 100
Consideraes finais............................................................................................... 100
Isoimunizao Materna pelo Fator Rh....................................... 103
Introduo ............................................................................................................. 103
Fisiopatologia......................................................................................................... 103
Diagnstico ........................................................................................................... 104
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo no sensibilizada . ................... 105
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo sensibilizada............................. 106
Tratamento fetal .................................................................................................... 107
Comentrios finais................................................................................................. 109
13
Tratamento............................................................................................................. 172
Hemoglobinopatias (hereditrias).......................................................................... 172
Anemia falciforme................................................................................................. 173
Efeitos sobre a me e o feto................................................................................... 173
Avaliao laboratorial............................................................................................ 173
Tratamento............................................................................................................. 174
Talassemias............................................................................................................ 174
Diagnstico............................................................................................................ 174
Tratamento............................................................................................................. 174
Concluses............................................................................................................. 175
Trombofilias................................................................................................ 177
Introduo.............................................................................................................. 177
Conceito................................................................................................................. 177
Classificao.......................................................................................................... 177
Epidemiologia........................................................................................................ 178
Fisiopatologia......................................................................................................... 178
Fatores de risco associados.................................................................................... 179
Manifestaes clnicas........................................................................................... 180
Diagnstico............................................................................................................ 180
Avaliao laboratorial ........................................................................................... 181
Tratamento............................................................................................................. 182
Consideraes para anestesias regionais................................................................ 182
Conduta clnica ps-parto...................................................................................... 183
Descolamento Prematuro da Placenta ................................... 185
Conceito e incidncia............................................................................................. 185
Fisiopatologia......................................................................................................... 185
Classificao.......................................................................................................... 186
17
Diagnstico............................................................................................................ 186
Diagnstico diferencial.......................................................................................... 186
Conduta.................................................................................................................. 187
Complicaes......................................................................................................... 187
Placenta Prvia.......................................................................................... 189
Conceito e incidncia............................................................................................. 189
Fisiopatologia......................................................................................................... 189
Classificao.......................................................................................................... 190
Diagnstico............................................................................................................ 190
Diagnstico diferencial.......................................................................................... 191
Conduta.................................................................................................................. 191
Complicaes......................................................................................................... 192
Ruptura Uterina......................................................................................... 193
Conceito................................................................................................................. 193
Diagnstico............................................................................................................ 194
Conduta ................................................................................................................. 194
Vasa Prvia..................................................................................................... 195
Definio................................................................................................................ 195
Diagnstico............................................................................................................ 195
Conduta.................................................................................................................. 196
Infeco Urinria na Gestao....................................................... 197
Introduo.............................................................................................................. 197
Complicaes maternas associadas s infeces do trato urinrio........................ 198
Complicaes perinatais associadas s infeces do arato urinrio ..................... 198
Uso de antimicrobianos.......................................................................................... 199
18
19
Captulo 1
Objetivos globais
Saber a importncia da doena hipertensiva especfica da gestao como morbidade
obsttrica.
Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da doena.
Fazer diagnstico precoce e realizar o tratamento curativo (parto) no momento
apropriado, reduzindo a morbimortalidade materno-perinatal.
Introduo
A hipertenso arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestaes, incidncia que pode variar com a populao estudada e os critrios utilizados para diagnstico. a complicao mdica mais comum da gravidez e a principal causa de
morbimortalidades materna e perinatal.
A gestao pode agravar a hipertenso existente antes da gravidez (hipertenso
arterial crnica), bem como induzi-la em mulheres normotensas (hipertenso gestacional/pr-eclmpsia). Para o consenso do National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP), publicado em 19901 e reafirmado em 20002, fundamental diferenciar a hipertenso que antecede a gravidez daquela que condio especfica da
mesma. Na primeira, a elevao da presso arterial o aspecto fisiopatolgico bsico
da doena, a ltima resultado de m adaptao do organismo materno gravidez,
sendo a hipertenso apenas um de seus achados. O impacto dessas duas condies,
sobre me e feto, diferente, assim como o seu controle.
Recomenda-se que a aferio da presso arterial seja feita aps algum tempo
de repouso, com a paciente sentada, utilizando manguito de tamanho adequado ao
brao (circunferncia do brao entre 27 e 34 cm manguito de 16 a 30 cm de largura adulto e circunferncia do brao entre 35 e 44 cm manguito de 16 a 36 cm
de largura obeso) e mantendo o brao na altura do corao. Na falta de manguito
adequado, pode-se usar tabela de correo para os valores obtidos com manguito
comum. A presso arterial sistlica deve ser determinada na fase I de Korotkoff e a
diastlica, na fase V de Korotkoff (correspondente ao desaparecimento da bulha).
Nas situaes em que persistem os batimentos at o nvel zero, determinar a presso
diastlica na fase IV de Korotkoff (abafamento do som)3.
Define-se proteinria como a excreo urinria de, pelo menos, 300 mg em urina
colhida durante 24 horas ou uma + ( 30 mg/dL) em amostra de urina, desde que no
haja evidncia de infeco do trato urinrio. Segundo a literatura no h necessidade
de coleta de urina de 24 horas, que pode ser substituda por 12 horas e at seis horas,
cujos resultados multiplicados por dois e quatro, respectivamente, correspondem s
24 horas4,5. Esse procedimento facilita a coleta para as gestantes e agiliza o resultado.
Frente a diferentes e complexas classificaes das formas de manifestao da
hipertenso arterial na gravidez, encontradas na literatura, em 1990 o NHBPEP apresentou uma classificao, que atualizou em 20002 (Quadro 1).
Quadro 1. Classificao das formas de manifestao da hipertenso arterial
na gestao
Hipertenso arterial crnica
Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipertenso arterial crnica superposta por pr-eclmpsia
Hipertenso gestacional
A definio das diferentes formas de manifestao da hipertenso arterial, durante a gestao, segue os critrios a seguir:
Hipertenso arterial crnica: definida como a hipertenso arterial que est presente antes da ocorrncia da gestao ou diagnosticada antes da 20a semana da mesma. A hipertenso arterial diagnosticada pela primeira vez durante a gestao (a
partir da 20a semana), e que se mantm alm da 12a semana aps o parto, tambm
classificada como hipertenso arterial crnica.
Pr-eclmpsia/eclmpsia: definida como a presena, aps a 20a semana de gestao (ou antes, nos casos de doena trofoblstica gestacional), de hipertenso arterial
acompanhada de proteinria, em gestante sem histria de hipertenso arterial. Na
ausncia de proteinria tambm se considera pr-eclmpsia, quando o aumento da
22
Pr-eclmpsia
Entre os tipos de hipertenso, diagnosticados na gestao, merecem destaque as manifestaes especficas da gestao, isto , a pr-eclmpsia, que
ocorre como forma isolada ou associada hipertenso arterial crnica, e a
23
hipertenso gestacional. Segundo a literatura, a pr-eclmpsia, isolada ou superposta hipertenso arterial crnica, o tipo de hipertenso que determina
os piores resultados maternos e perinatais6.
Apesar da sua importncia em sade pblica, a etiologia da hipertenso que
se manifesta na gestao (pr-eclmpsia e hipertenso gestacional) permanece
desconhecida. Acredita-se haver uma combinao de fatores genticos, imunolgicos e ambientais que determina o defeito na invaso trofoblstica das arterolas
espiraladas. Esse defeito causa reduo na presso de perfuso uteroplacentria, com consequente isquemia/hipxia da placenta no decorrer da gestao.
A isquemia placentria libera fatores, como citocinas pr-inflamatrias, que
iniciam a cascata de eventos celulares e moleculares, determinando a disfuno
endotelial dos vasos, com aumento da resistncia vascular8. A pr-eclmpsia
compromete todos os rgos e sistemas maternos, com maior intensidade nos
sistemas vascular, heptico, renal e cerebral9.
Presente desde a implantao do ovo, a doena caracteriza-se, clinicamente, por
aumento dos valores da presso arterial aps a 20a semana de gestao, associado
(pr-eclmpsia) ou no (hipertenso gestacional) proteinria. Nessa fase, a doena
assintomtica, dependendo seu diagnstico unicamente do exame fsico e de dados
laboratoriais da gestante. A evoluo natural da doena o desenvolvimento para as
formas graves, entre elas, a eclmpsia e a sndrome HELLP2,10.
Eclmpsia
definida pela manifestao de uma ou mais crises convulsivas tnico-clnicas
generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia,
na ausncia de doenas neurolgicas11. Pode ocorrer durante a gestao, na evoluo
do trabalho de parto e no puerprio imediato. Metade dos casos acontece em gestaes pr-termo12 e 25%, no puerprio tardio (> 48 horas)13. Raramente se manifesta
antes da 20a semana de gestao e, quando acontece, deve ser afastado o diagnstico
de mola hidatiforme ou de sndrome dos anticorpos antifosfolpides14.
Mesmo sendo uma complicao caracterstica da pr-eclmpsia, isto , em que
est presente a proteinria, em 1985 Chesley15 j chamava a ateno para o fato de
que 10% das convulses ocorrem na ausncia de proteinria. Esse fato foi comprovado por outros autores ao mostrarem cifras que chegam a 22%16-20.
A eclmpsia comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclmpsia iminente, isto , distrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, torpor,
obnubilao e alteraes do comportamento), visuais (escotomas, fosfenas, viso embaada e at amaurose) e gstricos (nuseas, vmitos e dor no hipocndrio direito ou
no epigstrio).
24
Duas teorias procuram explicar as alteraes cerebrais que determinam a crise convulsiva: segundo a primeira teoria, em resposta hipertenso grave, ocorreria vasoespasmo com reduo do fluxo sanguneo cerebral, resultando em isquemia, edema citotxico e eventual infarto tecidual. Pela segunda teoria, a elevao brusca da presso
arterial causaria perda da capacidade de autorregulao vascular cerebral. No capilar,
ocorreria rotura da presso distal causando aumento da presso hidrosttica, hiperperfuso e extravasamento de plasma e hemcias, determinando edema angiognico21.
Em gestante hipertensa, a ocorrncia de crise convulsiva deve sempre ter como
primeiro diagnstico a eclmpsia. Entretanto, outras causas de convulso devem ser
consideradas14 (Quadro 3).
Quadro 3. Eclmpsia: diagnstico diferencial
Incidncia
A incidncia de eclmpsia varivel, predominando em pases em desenvolvimento. De modo geral essa incidncia de 1,3 para cada 1.000 partos, variando de
0,6 nos pases desenvolvidos at 4,5 nos pases em desenvolvimento20.
Embora, a maioria (80%) das gestantes manifeste sintomas (iminncia de eclmpsia) que precedem a convulso, um nmero significativo no os apresentar22,23.
importante lembrar que, entre 20 e 38% das gestantes que apresentam convulses, a
presso arterial tem valores inferiores a 140 x 90 mmHg, antes do primeiro episdio
25
Hemlise
Anemia
Desidrogenase ltica > 600 UI/L
Bilirrubina total > 1,2 mg%
Esquizcitos em grande quantidade em esfregao de sangue perifrico
Alterao de enzimas hepticas
Aspartato aminotransferase > 70 UI/L
Oxalato aminotransferase > 70UI/L
Desidrogenase ltica > 600 UI/L
Plaquetopenia
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
27
Preveno
A preveno da pr-eclmpsia deve ser uma das principais metas da assistncia
pr-natal. Segundo Dekker e Sibai40, prevenir a doena significa atuar para evitar a
ocorrncia da doena, impedir as manifestaes clnicas e prevenir suas complicaes.
Para evitar a ocorrncia da pr-eclmpsia, teramos que conhecer sua etiologia,
entretanto o que sabemos so aspectos de sua fisiopatologia, como a falta ou inadequada invaso das arterolas espiraladas pelas clulas citotrofoblsticas, que existe
exacerbada resposta inflamatria e ativao inadequada da clula endotelial41. Porm, os mecanismos que antecedem esses achados so desconhecidos, o que no
permite atuarmos para evitar a ocorrncia da doena.
Para impedir as manifestaes clnicas, existem proposies de suplementao de
substncias que atuariam na fisiopatologia da doena, como aspirina, clcio, leo de peixe
e vitaminas C e E. Os estudos de metanlise da Biblioteca Cochrane revelam que o emprego de agentes antiplaquetrios (principalmente baixa dose de aspirina) apresenta benefcios
moderados na preveno da pr-eclmpsia e suas consequncias. So necessrias mais
informaes para se definir qual populao de mulheres apresenta maior chance desses benefcios, quando iniciar o tratamento e qual a dose42. O clcio parece reduzir em quase 50%
o risco de pr-eclmpsia, assim como reduzir o desfecho de morbidade grave e morte43.
Porm, esse benefcio parece ser mais evidente em populaes cujo teor de clcio na dieta
baixo. A administrao de antioxidantes (vitaminas C e E), isolados ou associados, no
reduz a incidncia de pr-eclmpsia44. A administrao de xido ntrico ou seus precursores
tambm no est indicada para a preveno da pr-eclmpsia45. No existem evidncias
para a administrao de leo de peixe ou outros precursores de prostaglandinas46.
Na prtica, em gestantes com antecedente de pr-eclmpsia grave, principalmente restrio de crescimento fetal, eclmpsia e sndrome HELLP, preconiza-se a administrao precoce (a partir de 12 semanas de gestao) de aspirina (100 mg/dia)
ou clcio (1,5 a 2 g/dia) at o final da gestao.
28
Tratamento
O tratamento clnico de mulheres com diagnstico de pr-eclmpsia leve, antes
da 37a semana, controverso. No h consenso quanto aos benefcios do repouso,
domiciliar ou hospitalar47, e do uso de anti-hipertensivos48.
A hospitalizao teria como objetivo reduzir a progresso para situaes de gravidade e propiciar interveno imediata nas ocorrncias de descolamento prematuro de placenta, eclmpsia, crise hipertensiva e sndrome HELLP2. Entretanto, essas
complicaes so raras na hipertenso leve e na ausncia de sintomas49.
O bem-estar fetal deve ser avaliado durante a conduta expectante. Porm, no h
consenso quanto ao teste e nem quanto frequncia do mesmo. A maioria dos autores recomenda contagem de movimentos fetais dirios e cardiotocografia ou perfil
biofsico semanal2,50. Frente a resultado alterado se impe avaliao por dopplervelocimetria de vasos fetais, sugerindo-se o organograma de seguimento de gestaes
com insuficincia placentria proposto por Carvalho et al.51 (Quadro 6).
Quadro 6. Aumento da resistncia da artria umbilical
Aumento da resistncia da artria umbilical
FLUXO DIASTLICO
POSITIVO
AUSENTE
Artria
cerebral mdia
Artria
cerebral mdia
Anormal
Normal
Reavaliar 2x/semana
a. umbilical,
a. cerebral mdia
e PBF
Ducto venoso
<1
REVERSO
Normal
Anormal
Reavaliar diariamente
a. umbilical,
a. cerebral mdia
e PBF
Ducto venoso
<1
Reavaliar diariamente
a. umbilical,
a. cerebral mdia
e PBF
Reavaliar diariamente
a. umbilical,
a. cerebral mdia
e PBF
29
PARTO IMEDIATO
Monitorar o bem-estar materno, isto , identificar evoluo para caso grave, fundamental, impondo-se avaliao contnua da presso arterial e dos sintomas de disfuno dos rgos (iminncia de eclmpsia), e semanal de parmetros laboratoriais.
Quadro 7. Esquema de Zuspan
ESQUEMA DE ZUSPAN
Dose inicial
MgSO4.7H2O a 50%
Dose de manuteno
MgSO4.7H2O a 50% ........................... 10 mL (5 g)
Soro fisiolgico a 0,9% ............................. 490 mL
Dose inicial
MgSO4.7H2O a 10%
Dose de manuteno
MgSO4.7H2O a 10% ............................ 50 mL (5 g)
Soro fisiolgico a 0,9% .............................. 450 mL
A eclmpsia pode ser evitada com assistncia obsttrica adequada e resoluo sensata da gestao, uma vez que uma doena predominante na populao de baixo nvel
socioeconmico e em pases em desenvolvimento, variando a mortalidade materna com
a qualidade do acesso aos cuidados de sade52,53. Geralmente, a convulso precedida
pelos sinais de iminncia de eclmpsia, que, sob tratamento adequado (sulfato de magnsio), impede, em praticamente todos os casos, sua evoluo para o estado de eclmpsia54.
Nos estudos de Sibai et al.24,55, os fatores considerados parcialmente responsveis
pela falha na preveno da eclmpsia foram: erro mdico (36%), falha do sulfato de
magnsio (13%), ocorrncia no puerprio (12%), ocorrncia em idade gestacional precoce (3%), desencadeamento repentino (18%) e falta de assistncia pr-natal (19%).
Pela impossibilidade de se predizer com sucesso os casos que devem evoluir com
eclmpsia, recomendada a profilaxia das convulses nos casos de pr-eclmpsia grave
ou de valores da presso arterial maiores que 160 x 105 mmHg49,50,54,56. Em 2002, o Mag30
Dose inicial
MgSO4.7H2O a 50%
Importante identificar a concentrao do magnsio na ampola de sulfato de magnsio disponvel, lembrando que:
MgSO4.7H2O a 50% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 5 g
MgSO4.7H2O a 20% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 2 g
MgSO4.7H2O a 10% ............................................. 1 ampola = 10 mL = 1 g
O sulfato de magnsio atinge nvel teraputico na concentrao entre 4 e 7 mEq/L,
prxima dos nveis txicos, portanto durante sua administrao deve-se:
31
garantir diurese de 100 mL nas ltimas quatro horas droga de excreo renal;
verificar sistematicamente sinais de intoxicao pelo magnsio*;
constatar reflexo profundo presente (patelar);
verificar frequncia respiratria 16 mpm
* De hora em hora, no esquema de Zuspan, e antes da administrao de cada dose de manuteno, no
esquema de Pritchard.
Reduzir a presso arterial em 30% ou at valores de 90/100 mmHg de presso arterial diastlica.
At estabilizar a presso arterial, esta deve ser aferida a cada 5 minutos durante 20 minutos. S
ento, na ausncia de resposta adequada medicao, deve-se repetir nova dose. Aps cada
nova dose, controlar PA a cada 5 minutos por 20 minutos.
Caso haja queda indesejada da presso arterial, infundir soro fisiolgico e avaliar a frequncia
cardaca fetal.
Segunda escolha
Nifedipina 5 mg, VO, a cada 30 minutos at PAD 90-100 mmHg
32
O tratamento definitivo da eclmpsia a resoluo da gestao, independentemente da idade gestacional. Aps estabilizao materna, avaliao laboratorial
(afastar ou confirmar a concomitncia da sndrome HELLP) e das condies de vitalidade fetal, define-se a via de parto mais apropriada.
Uma vez resolvida a gestao, o sulfato de magnsio deve ser mantido por mais
24 horas ou, se houver nova crise convulsiva aps o parto, por mais 24 horas aps
sua ocorrncia.
Diante do diagnstico de sndrome HELLP, assim como para os demais casos
de pr-eclmpsia grave, a gestante deve ser conduzida em um centro de ateno
tercirio. O controle inicial no difere daquele estabelecido para a pr-eclmpsia
grave, ou seja, estabilizao das condies clnicas maternas, profilaxia da convulso (sulfato de magnsio), terapia anti-hipertensiva (se necessria) e avaliao
do bem-estar fetal (monitorizao fetal eletrnica, ultrassonografia com dopplervelocimetria)63,64.
A corticoterapia em altas dosagens tem recebido destaque na literatura, por sua possvel ao sistmica de restauro da integridade microvascular e na preveno da ativao
e agregao plaquetria e da destruio das hemcias. So efeitos observados: aumento
do nmero de plaquetas em 48 horas, aumento do intervalo de tempo para a resoluo
da gravidez e reduo do perodo de internao da mulher, alm de melhor controle
da presso arterial e aumento no volume de diurese. A utilizao anteparto consiste na
aplicao de 10 mg de dexametasona intravenosa, a cada 12 horas, at o momento do
parto. Para o perodo aps o parto, administram-se 10 mg de dexametasona intravenosa,
com intervalo de 12 horas (duas doses), seguidos por 5 mg com intervalo de 12 horas
(mais duas doses), totalizando 30 mg. Entretanto, no existe evidncia suficiente para se
afirmar que o uso de corticoide reduza as principais morbidades materna e perinatal, bem
como as mortalidades materna e perinatal65.
Assim como nos casos de eclmpsia, frente ao diagnstico de sndrome HELLP
se impe a resoluo da gestao, independentemente da idade gestacional. Segundo
Martin66, 25% das gestantes com sndrome HELLP apresentam potencial de complicaes fatais como coagulao intravascular disseminada, descolamento prematuro
de placenta, sndrome de angstia respiratria do adulto, insuficincia heptica, edema pulmonar, hematoma subcapsular ou rotura heptica.
Nas situaes mencionadas no quadro 10, deve-se interromper a gestao.
Tanto a eclmpsia como a sndrome HELLP podem se manifestar em gestao
subsequente. Esse risco parece diminuir com assistncia pr-natal adequada e interveno oportuna, se a gestante desenvolver pr-eclmpsia. A administrao de
aspirina ou clcio, desde o incio do segundo trimestre, pode ser um mecanismo de
reduo da recorrncia dessas complicaes.
33
Eclmpsia
Edema agudo de pulmo
Hipertenso descontrolada
Oligria (< 500 mL/24 horas)
Creatinina srica 1,5 mg/dL
Plaquetopenia persistente
Suspeita de descolamento prematuro de placenta
Trabalho de parto espontneo
Rotura prematura de membranas
Fetais
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37
Captulo 2
Objetivos globais
Saber a importncia da hipertenso crnica como agravo ao binmio materno-fetal.
Identificar com preciso as pacientes de alto risco e promover pr-natal especializado.
Diagnosticar precocemente a interposio de pr-eclmpsia.
Saber o momento preciso para a deciso de realizar o parto.
Introduo
Hipertenso arterial crnica na gravidez um termo descritivo que subentende qualquer doena hipertensiva anterior gravidez. Tambm inclui a hipertenso
essencial latente, que pode ser identificada, pela primeira vez, durante a gravidez1.
A hipertenso crnica concomitante com a gravidez est associada a aumento da
morbidade e mortalidade tanto materna quanto perinatal. Embora a mortalidade materna na hipertenso crnica seja estimada em taxas inferiores a 1%, vale lembrar que 45%
das mortes maternas por eclmpsia ocorrem em multparas idosas com antecedentes de
hipertenso crnica, na qual sabidamente a pr-eclmpsia enxerta-se em alta frequncia.
Sua incidncia varia em diferentes populaes e hospitais estudados. Em nossa Instituio (USP), que atende basicamente gestaes de alto risco e baixo nvel
socioeconmico, a incidncia de aproximadamente 17% de todas as gestantes internadas, e 61,5% das pacientes hipertensas da Clnica Obsttrica da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo2.
A hipertenso essencial ou primria representa, de longe, a principal causa de
hipertenso crnica na gravidez (93,2% dos casos em nosso material).
A causa secundria mais comum a doena do parnquima renal. Sua verdadeira
incidncia pode ser maior que a esperada, com diagnstico frequentemente perdido
porque bipsias renais so pouco realizadas.
39
Classificao
Classificamos a hipertenso crnica em complicada e no complicada. A hipertenso dita complicada quando a gestante apresenta perda da funo renal ou cardaca, ou ainda pr-eclmpsia sobreposta. dita no complicada quando as funes
renal e cardaca esto normais.
Diagnstico
Uma diferenciao entre hipertenso crnica e doena hipertensiva especfica da
gestao (DHEG) pode, s vezes, ser difcil e baseia-se numa histria bem documentada de hipertenso antes da 20a semana de gestao.
Outros fatores que poderiam sugerir o diagnstico de hipertenso crnica so
multiparidade, hipertenso arterial sem edemas, sem proteinria e sem hiperuricemia; alteraes caractersticas nos exames de fundoscopia, eletrocardiograma ou radiografia de rea cardaca; funo renal alterada; histria de hipertenso em gestao
anterior; hipertenso induzida por uso de anticoncepcionais orais e persistncia de
hipertenso arterial 6 semanas ps-parto (Tabela 1).
40
alm do exame fsico, medida cuidadosa da presso arterial e proteinria de fita devem
ser feitas. A avaliao fetal inclui exame ultrassonogrfico e dopplervelocimetria das
artrias uterinas e umbilicais com 20, 26 e 32 e 36 semanas. A partir da 34a semana
ou anteriormente, quando necessrio, realizado, semanalmente com a consulta prnatal, o perfil biofsico fetal que inclui a cardiotocografia.
Enfatizamos os benefcios do repouso fsico em decbito lateral, pelo menos 8
horas de sono noite e por mais 2 horas aps o almoo. O repouso no leito promove
aumento do fluxo plasmtico renal e a filtrao glomerular, que favorece a natriurese. A perda de sdio altera sua quantidade na parede do vaso, diminuindo sua
reatividade que, associada reduo da produo de aminas endgenas, auxilia no
controle da presso arterial. Por sua vez, o repouso aumenta o fluxo uteroplacentrio
incrementando o aporte de nutrientes para o feto (grau de recomendao C).
A dieta hipossdica, de preferncia prpria da gestante, desencorajando o uso
abusivo do sal e alertando reiteradamente para os perigos decorrentes de sua excessiva ingesto. A dieta habitual contm de 10 a 12 g/dia de sal. saudvel uma pessoa
ingerir at 6 g de sal por dia. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos
alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados,
como enlatados, conservas, frios, temperos, molhos prontos e salgadinhos. Salienta-se
que os alimentos contm 2 a 3 g de sal/dia, aos quais pode-se adicionar 1 g de sal (uma
colher de caf) no almoo e no jantar, exemplificando uma dieta hipossdica (grau de
recomendao D).
Entre os cuidados gerais, deve-se combater os fatores que pioram a hipertenso,
como as infeces do trato urinrio, obesidade, estresse emocional e o fumo.
Durante o pr-natal, a ocorrncia de qualquer das situaes descritas na Tabela 2,
a seguir, indicao para imediata internao da paciente.
Tabela 2. Critrios para internao na hipertenso arterial crnica
Diagnstico de pr-eclmpsia sobreposta
Urgncia ou emergncia hipertensiva
Controle insatisfatrio da presso arterial aps correta utillizao de teraputica antihipertensiva
Comprometimento do bem-estar fetal:
Oligoidrmnio ou lquido amnitico reduzido (ILA inferior a 8)
Dopplervelocimetria de artrias umbilicais anormal
Nas gestantes hipertensas crnicas, que iniciam o pr-natal antes da 20a semana, utilizamos drogas hipotensoras sempre que a presso arterial diastlica for igual ou superior
a 90 mmHg. O objetivo teraputico ser, portanto, a normalizao da presso arterial.
Vrias drogas podem ser utilizadas pelo clnico, entre as quais podemos citar a
metildopa, pindolol (betabloqueador com atividade simpaticomimtica intrnseca),
hidralazina, prazosina, antagonistas dos canais de clcio (grau de evidncia C).
Nos casos em que a paciente, hipertensa crnica, inicia a gestao sob uso de
terapia anti-hipertensiva, e esteja adequadamente tratada e controlada, somos da opinio que ela deva ser mantida mesmo se tal droga for um diurtico, contrariamente a
Zuspan e OShaughnessy (1979)1 e Sibai (1991)3, que no concordam com a manuteno dos diurticos na gestao (grau de recomendao D).
Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, como losartana,
devem ser substitudos. Tambm a associao de propranolol e diurtico pode ser
substituda por pindolol ou metildopa com vantagens para os interesses fetais (grau
de recomendao B).
O real valor da teraputica anti-hipertensiva na gestao permanece controverso.
Os argumentos envolvidos na questo e contrrios utilizao so: seus efeitos teratognicos no primeiro trimestre da gestao (inibidores da ECA); efeitos adversos
consequentes utilizao inadequada dos hipotensores; por isso, quedas bruscas e
graves da presso arterial so acompanhadas de reduo da perfuso placentria
(diazxido); a hipotenso postural decorrente do uso de ganglioplgicos ou a diminuio do volume plasmtico, pela utilizao dos diurticos, podem comprometer
ainda mais o j reduzido fluxo do espao interviloso. Os primeiros trabalhos com
hipotensores na gestao relatam resultados desfavorveis. Nesses relatos, gestantes
com quadro hipertensivo grave foram tratadas com drogas hipotensoras, enquanto aquelas com quadro leve e moderado, mantidas sem tratamento, serviram como
grupo-controle.
Atualmente, todos esses argumentos no encontram fundamento na literatura
e recentes estudos prospectivos, bem controlados e revises sistemticas, sugerem
que a teraputica anti-hipertensiva, adequadamente utilizada, melhora o prognstico
materno-fetal, previne a deteriorao da hipertenso, protege a me contra crises
hipertensivas ou hipotensivas durante atos anestsicos, prolonga a durao da gestao e diminui a permanncia de internao hospitalar4,5 (grau de recomendao A).
A metildopa a droga mais utilizada para tratamento da hipertenso durante a
gestao em muitos pases. O grupo de Oxford6 demonstrou a eficcia e a segurana
da metildopa, acompanhando o desenvolvimento dos recm-nascidos at a idade de
7 anos. Novas drogas foram sendo utilizadas na gestao, como os betabloqueadores
e os antagonistas dos canais de clcio de ao lenta. A hipertenso arterial grave
43
Conduta obsttrica
As gestantes com hipertenso arterial crnica no complicada so acompanhadas
ambulatorialmente. Iniciamos a propedutica da vitalidade fetal a partir da 34a semana, repetindo-a semanalmente, realizando o perfil biofsico fetal, que inclui a cardiotocografia. Assegurada a vitalidade fetal, permitimos a evoluo da gestao at
a 40a semana, porm nunca alm. Quando a vitalidade fetal estiver comprometida,
44
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45
Captulo 3
Objetivos globais
Saber a importncia do diabetes no determinismo da morbimortalidade perinatal.
Saber identificar e rastrear as pacientes de risco de forma adequada.
Fazer o diagnstico fundamentado nas melhores evidncias.
Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao produto conceptual.
Orientar as pacientes na preveno quanto ao futuro desenvolvimento do diabetes.
Introduo
A hiperglicemia na gestao causa problemas me, ao concepto e placenta. Por essa
razo, repercute em todas as fases da gestao e aumenta a morbimortalidade perinatal.
A teoria da hiperglicemia-hiperinsulinismo, postulada por Pedersen em 1952,
valoriza a hiperglicemia fetal resultante da materna e estimulao das clulas beta
do pncreas fetal. Isso resulta em hipertrofia das clulas betapancreticas, in utero,
ocorrendo hiperinsulinismo fetal. Essa associao hiperglicemia-hiperinsulinemia
fetal a base fisiopatolgica da macrosssomia fetal e de todas as complicaes perinatais associadas ao diabetes na gestao1.
O diabetes gestacional est associado ao risco de resultados perinatais adversos.
Entretanto, o conceito atual de que no apenas o diabetes mellitus gestacional
(DMG), mas tambm graus mais leves de intolerncia glicose devam ser detectados e tratados, para melhorar esses resultados1-7.
Os critrios para o diagnstico do DMG foram estabelecidos h mais de 40 anos
e, com pequenas alteraes, permanecem at os dias de hoje. Esses critrios foram
estabelecidos com base no risco materno de desenvolvimento de diabetes tipo 2 aps
a gestao, mas no no risco de complicaes perinatais1.
47
Os resultados do estudo HAPO, realizado em mais de 20 mil gestantes, evidenciaram que h forte associao entre nveis mais baixos de intolerncia glicose com
aumento do peso do recm-nascido (RN) e com nveis elevados do peptdeo C no
sangue de cordo8. Tambm, h forte associao entre obesidade, diabetes gestacional e graus mais leves de intolerncia glicose, mostrando que a sndrome metablica precisa ser entendida como parte de todo esse complexo metablico8.
Estudos recentes tm demonstrado que no apenas o DMG, mas tambm a hiperglicemia gestacional leve, est associado a risco aumentado de hipertenso gestacional, doena cardiovascular, sndrome metablica, cesrea e prematuridade9, alm
de sndrome metablica no ps-parto em mulheres jovens10; e que o tratamento do
DMG e da hiperglicemia gestacional melhora muitas das consequncias negativas
para a me, o feto e o recm-nascido4,5,7,9.
Outro aspecto que deve ser considerado o risco de desenvolvimento futuro de
diabetes tipo 2, nas mulheres que desenvolveram DMG ou graus mais leves de intolerncia glicose na gestao12.
Em nossa atuao como obstetras e, depois, como ginecologistas dessas mulheres, deve estar claro que nossas aes precisam continuar aps a gestao, pois
medidas simples que aumentam a sensibilidade insulina, como mudanas na dieta,
exerccio e estilo de vida, podem impedir ou, pelo menos, atrasar o desenvolvimento
futuro de diabetes tipo 2 nessas mulheres. Essa a recomendao da 5a Conferncia
Internacional de DMG publicada por Metzger et al., em 200713.
A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO),
em sua comisso de gestao de alto risco, fundamentada nos graus de recomendao e
na fora de evidncias cientficas (comentadas no final deste captulo), prope essa padronizao na assistncia gestante portadora de diabetes gestacional, diabetes preexistente
(Captulo 4) ou mesmo de graus mais leves de hiperglicemia detectados durante a gestao
(hiperglicemia gestacional leve). O objetivo desta iniciativa orientar a equipe assistencial
a adotar a uniformidade de aes, particularmente no diagnstico e conduta. Assim procedendo, os inmeros servios de nosso meio contribuiriam para melhor interao e coeso
dos profissionais envolvidos, cujo resultado final , alm da uniformidade, a eficincia e
qualidade na assistncia materno-perinatal.
Conceito
Diabetes mellitus gestacional e hiperglicemia
gestacional leve
DMG a intolerncia glicose que comea ou diagnosticada pela primeira
vez durante a gravidez. Hiperglicemia gestacional leve refere-se a graus menores
48
de intolerncia glicose na gestao9,14. Essa classe de gestantes, portadoras de hiperglicemia, mas sem critrio diagnstico para o DMG, j foi reconhecida em nosso
meio h mais de duas dcadas4. E, desde ento, alguns autores recomendam que
essas pacientes sejam tratadas como se fossem portadoras de DMG2,3.
Incidncia
O diabetes uma das doenas mais encontradas em gestantes. diagnosticado
em 1 a 14% das grvidas, variando de acordo com a etnia e o mtodo de diagnstico
utilizado. No Brasil, os levantamentos apontam para uma frequncia de aproximadamente 7,6%15,16. Estudos de Rudge et al. evidenciam que o diabetes associado
gestao ocorre em cerca de 7% e a hiperglicemia gestacional leve, em 13,8%
das gestantes com rastreamento positivo para diabetes, elevando, assim, para 20% a
ocorrncia dos distrbios hiperglicmicos na gestao3.
Importncia
Para o concepto, o diabetes gestacional determina maior ndice de morbidade e
mortalidade perinatais. Mulheres que tiveram DMG tm risco sete vezes maior de
desenvolver diabetes tipo 2 no futuro, comparada s que no tiveram a doena. O
mesmo acontece com as mulheres que apresentam hiperglicemia gestacional leve12,17 .
Fisiopatologia
A gestao caracterizada por aumento da resistncia perifrica ao insulnica e incremento na produo de insulina pelas clulas betapancreticas.
considerado um estado de resistncia insulina, que pode levar passagem
do estado normal de tolerncia glicose ao de portadora de diabetes. Esse aumento da resistncia ocorre em virtude da secreo placentria de hormnios
antagnicos ao da insulina (hormnio lactognio placentrio, de crescimento, cortisol, o estrognio e a progesterona) e de enzimas, as insulinases,
que quebram as cadeias de insulina (Quadro 1).
O metabolismo energtico na gestao tem duas fases maternas bem distintas:
A primeira a anablica, do incio de gestao at a 24a semana, na qual o aumento da produo dos hormnios placentrios determina hiperplasia e hipertrofia
das clulas beta, com consequente aumento da produo de insulina. Nesta fase, a
glicemia das gestantes tende a diminuir, aumentando a reserva de glicognio e de
gordura e ocorre a inibio da gliconeognese.
A segunda a catablica, da 24a semana at o final da gestao, na qual a placenta aumenta substancialmente a sua produo de hormnios hiperglicemiantes,
49
com consequente aumento da resistncia perifrica insulina, hiperinsulinismo, diminuio da reserva de glicognio e gordura e aumento da gliconeognese18.
As gestantes que no tm reserva pancretica adequada para responder a essa
necessidade de aumento da produo de insulina, requerida pela gestao, desenvolvem hiperglicemia de graus variveis. a partir dessa hiperglicemia que se do
as complicaes para o concepto. A glicose passa para o compartimento fetal por
difuso facilitada. Assim, quando as mes apresentam nveis altos de glicemia, os
conceptos tambm tero hiperglicemia e sero estimulados a produzir mais insulina
que, por ser um hormnio anabolizante, determinar macrossomia fetal e, consequentemente, maior risco de traumatismo fetal parturio, entre outros efeitos.
Aps a ligadura do cordo umbilical ao nascimento, o concepto com nveis elevados
de insulina metaboliza rapidamente a glicose e desenvolve hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia tambm retarda a produo do surfactante pulmonar, levando ao atraso
na maturidade pulmonar fetal e, por esse motivo, ao risco aumentado da sndrome de
desconforto respiratrio no berrio19.
Alm disso, a hiperglicemia fetal est associada ao aumento de radicais livres
de oxignio, que so os responsveis pela maior ocorrncia de malformaes fetais
nessa populao.
50
Rastreamento e diagnstico
No h consenso entre escolas europeias e americanas que usam critrios diferentes para estabelecer o diagnstico de DMG. A maior parte das recomendaes
advm de consensos de especialistas14,21; tambm no h uniformidade entre as escolas nacionais, mas a maior parte delas leva em considerao a presena de fatores
de risco, nveis de glicemia em jejum ou a glicemia ocasional, ou seja, avaliada a
qualquer momento do dia, e os testes orais de tolerncia sobrecarga de glicose.
Proposta da FEBRASGO/2011
O rastreamento e diagnstico do DMG e da hiperglicemia gestacional leve deve
ser universal (em todas as gestantes) e realizado por meio da glicemia de jejum (GJ)
51
75 g e de duas horas, os valores de corte so 95, 180 e 155 mg/dL, respectivamente, para o jejum, uma e duas horas aps a sobrecarga glicdica e, da mesma forma,
dois valores alterados confirmam o diagnstico do DMG21 (Figura 1 e Quadro 2).
53
Conduta mdica
O controle metablico, independentemente da estratgia empregada, o preditor
isolado mais importante do desfecho da gestao com diabetes.
Equipe multiprofissional
fundamental que na assistncia s gestantes diabticas exista um servio estruturado, com vrios profissionais na orientao a essas pacientes: obstetra, enfermeira, assistente social, nutricionista, pediatra, anestesista, psiclogo, entre outros, para
prover toda a informao e cuidados que esse binmio exige.
Objetivo
a euglicemia, com as seguintes metas glicmicas:
Glicemia de jejum entre 70 e 90 mg/dL.
Glicemia ps-prandial (medida 2 horas aps o incio da refeio) entre 100 e
120 mg/dL.
O tratamento baseia-se na trade: dieta + atividade fsica + insulina.
O mais importante fator de sucesso do tratamento a adeso da paciente e a
54
Dieta
Em condies ideais, as pacientes devem ser orientadas por nutricionista e o
clculo de calorias baseado no ndice de massa corporal. Seu fracionamento deve
seguir algumas premissas:
Pacientes obesas: 25 kcal/kg/dia.
Pacientes no obesas: 30 kcal/kg/dia, no primeiro trimestre, 35 kcal/kg/dia no
segundo e no terceiro trimestre.
Composio da dieta: 40 a 50% de hidratos de carbono, 15 a 25% de protenas e
25 a 30% de lipdios e menos de 10% de gorduras no saturadas.
O aporte calrico dirio dever ser fracionado em trs refeies principais (caf,
almoo e jantar) e trs lanches (manh, tarde, noite). importante conscientizar a
gestante para no pular nenhuma dessas refeies, especialmente o lanche noturno,
no caso de pacientes em uso de insulina; salientar a necessidade de aumentar a ingesto de fibras que diminuem a absoro de glicose e, consequentemente, as excurses glicmicas maternas. As gestantes no devem usar acar, mas podem usar
adoantes, em especial o aspartame, que considerado classe B pela Food and Drug
Administration (FDA)23.
Atividade fsica
Auxilia no controle dos nveis glicmicos pelo aumento da afinidade da insulina
ao receptor, diminuindo a resistncia perifrica sua ao e aumentando o consumo
de glicose. Tem como consequncia importante a diminuio da necessidade e dose
de insulina a ser, eventualmente, utilizada.
seguro recomendar que a gestante faa caminhadas de 30 minutos, trs a cinco
vezes por semana, se possvel acompanhada tambm de exerccios para fortalecimento
55
dos membros superiores e inferiores. O horrio dessa atividade deve ser estabelecido
de acordo com os dados do perfil glicmico, objetivando os horrios de pico de glicemia e, idealmente, as atividades fsicas de gestantes com diabetes deveriam ser orientadas e supervisionadas por um fisioterapeuta ou professor de educao fsica.24,25.
Insulina
Quando, mesmo aps a adoo de dieta e exerccios por 7 dias, os nveis glicmicos permanecerem elevados (jejum > 90 mg/dL e/ou ps-prandiais > 120 mg/dL),
deve ser instituda a insulinoterapia. A insulina no atravessa a barreira placentria, e
todos os tipos podem ser utilizados, mas a insulina recombinante humana tem menos
atividade imunognica e deve ser preferida (Captulo 4). Os anlogos da insulina
ainda no esto oficialmente recomendados.
Critrio adicional de insulinizao tambm poder ser quando a medida da circunferncia abdominal fetal ultrassonografia, entre 29 e 33 semanas, for percentil 75.
Devemos nos lembrar que: (1) a insulina regular tem ao rpida, que se inicia
entre meia a uma hora aps sua aplicao, atinge o pico de ao em 2 a 3 horas e dura
de 3 a 6 horas; (2) a ao da insulina NPH inicia-se entre 2 e 4 horas aps aplicao,
atinge o pico de ao em 4 a 10 horas e permanece em ao por 10 a 16 horas.
Para manter euglicemia, frequentemente necessrio administrar insulina de
ao rpida antes das refeies tambm para essas pacientes, alm da insulina de
ao mais lenta, a NPH, para simular um basal fisiolgico. Dependendo da necessidade, a insulina NPH administrada pela manh (antes do caf da manh), ao meio
dia e ao deitar. Durante a gestao, deve ser evitada, se possvel, a administrao de
insulina NPH antes das 20 horas devido ao risco de hipoglicemia noturna.
O clculo das quantidades total e inicial de insulina a ser administrada para
uma gestante com DMG tem como base 0,3-0,5 UI/kg/dia, via subcutnea pela
manh, pois iremos iniciar o tratamento em gestantes virgens de tratamento
insulnico, devendo-se ter todo o cuidado nessa administrao, para evitar hipoglicemia. Alm disso, elas devero ser rigorosamente esclarecidas e instrudas
a respeito da insulinoterapia, cuidados com a aplicao e suas doses, monitorizaes e eventuais complicaes.
As adequaes de doses sero ajustadas pelos perfis glicmicos, sendo possveis vrios esquemas de insulinizao. Na prtica, associa-se, sempre que necessrio, a insulina regular nos horrios pr-prandiais, para cobertura das hiperglicemias ps-prandiais, de modo isolado ou em associao com a NPH.
Outra proposta de tratamento seria o clculo total dividido em quatro aplicaes:
Manh (30 minutos antes do caf): insulina regular ( da dose total calculada).
56
Perfil glicmico
Aps iniciar a insulinoterapia, a gestante dever continuar realizando exames de
glicemia por puno digital, utilizando tiras reagentes e glicosmetros. Os horrios
propostos para a monitorizao so o jejum, 2 horas ps-caf, 2 horas ps-almoo,
2 horas ps-jantar e s 22 horas, e sugere-se a observao por 3 dias consecutivos,
para ento se reajustar as doses de insulina conforme esses resultados, visando
obter a euglicemia. O horrio de 1 hora ps-prandial tambm pode ser utilizado.
Durante o tratamento com insulina, importante sinalizar que deve ser mimetizado o aumento progressivo na secreo de insulina pelo pncreas, que ocorre na
gestao normal, ou seja, semanalmente as doses de insulina devem ser revistas e
ajustadas. O ideal que, semanalmente, haja necessidade de aumentar a dose de insulina, em especial aps a 28a semana de gestao. Esse comportamento fisiolgico
de aumento progressivo da necessidade de insulina tem relao direta com melhor
prognstico perinatal. A dose de insulina importante, porm mais relevante a
necessidade de aumento semanal dela24,25.
orais ainda no foram liberados pela FDA e so necessrios grandes trials, controlados e randomizados, para clarificar sua real utilidade na gestao.
Conduta obsttrica
Controle fetal
No existe um teste ideal para avaliar a vitalidade fetal na gestante diabtica,
sendo a euglicemia materna o melhor preditor da sade do produto conceptual.
Exame ultrassonogrfico o mais precoce possvel para fiel datao da gravidez,
seguido de outra avaliao para a translucncia nucal entre 11 e 13 semanas gestacionais (exame morfolgico de primeiro trimestre). O rastreamento ultrassonogrfico de malformaes fetais deve ser realizado em todas as gestantes com diagnstico
de diabetes, entre 22 e 25 semanas, particularmente nas pr-diabticas, mais suscetveis s dismorfoses, em particular as malformaes cardacas, cuja propedutica
impe o exame ecocardiogrfico.
A seguir, o ultrassom deve ser realizado a cada 4 a 6 semanas para acompanhamento da biometria fetal. As gestantes cujos fetos sejam macrossmicos devem ter
a sua insulinizao intensificada, em especial quando feito o diagnstico de macrossomia assimtrica. Esse diagnstico feito quando o polo ceflico menor que
o abdome. Tambm necessria a avaliao do volume do lquido amnitico, sendo
o polidrmnio um dado indireto de mau controle glicmico materno.
A hiperglicemia crnica aumenta os riscos de bito fetal no terceiro trimestre e o melhor controle da vitalidade fetal manter os nveis glicmicos dentro
da normalidade!
Os mtodos de avaliao da vitalidade fetal devem ser seriados, orientados de
acordo com cada caso, e sero mais necessrios nas pacientes em que o controle
glicmico no for satisfatrio28-31.
A avaliao do bem-estar feita por: mobilograma, cardiotocografia anteparto
com estmulo vibroacstico, perfil biofsico fetal e perfil hemodinmico (dopplervelocimetria) a partir de 28 a 30 semanas gestacionais e sero repetidos de acordo
com cada caso, de forma personalizada22,29,30.
Controle materno
A assistncia pr-natal deve ter o seguinte calendrio consultas mensais at a
24a semana, quinzenais de 24 a 32 semanas e semanais at o parto. Sero mais frequentes, dependendo do controle glicmico e da presena de complicaes maternas
58
Se o peso fetal estimado for > 4.000 g em qualquer momento da gestao, indica-se
a sua interrupo, devendo-se preferir a via alta, para evitar a distocia de ombro. Em
conceptos macrossmicos, o parto dever ocorrer at a 37a semana, em virtude do alto
risco de morte fetal. No h necessidade de realizar estudo da maturidade pulmonar, pois
este no interferir na conduta de antecipao do parto24,30.
No existindo macrossomia, a indicao da via de parto preferencialmente pela via
vaginal, com induo eletiva e extrema vigilncia da vitalidade fetal, desde o seu incio
at o parto. O diagnstico de diabetes gestacional NO indicao de cesrea22,29,30.
Assistncia ao puerprio
As pacientes devero retornar aps 6 semanas de puerprio para realizao da
curva glicmica de 2 horas (TOTG-75), para serem reclassificadas em:
Normais (jejum < 100 e 2 horas ps-carga <140 mg/dL).
Glicemia de jejum alterada (jejum 100 a 125 mg/dL).
Intolerantes glicose (2 horas ps-carga 140 a 199 mg/dL).
Diabticas (jejum 126 e/ou 2 horas ps-carga 200 mg/dL).
As pacientes que tiverem curva glicmica ps-parto normal devem ser orientadas
quanto ao seu risco aumentado para o desenvolvimento futuro de intolerncia glicose ou diabetes e incentivadas a manter seu peso sob controle (IMC < 25). Devem
ainda ser orientadas para realizar, pelo menos, uma medida da glicemia de jejum
anualmente, ao longo da vida. Todas as outras pacientes (curva alterada) devero ser
imediatamente encaminhadas ao endocrinologista para iniciar tratamento30,31.
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63
Captulo 4
Objetivos globais
Saber a importncia do diabetes preexistente no determinismo da morbimortalidade perinatal e as repercusses sobre os organismos materno e fetal.
Identificar as pacientes de maior probabilidade de complicaes clnicas e obsttricas.
Promover a assistncia pr-natal rigorosa e identificar o melhor momento para
o parto.
Orientar contracepo efetiva no puerprio, com nula ou mnima ao sobre a sua
doena.
Introduo
Diabetes mellitus e outros estados de intolerncia glicose so situaes que alteram de maneira marcante o meio ambiente onde se desenvolve o concepto. A associao
com complicaes decorrentes da longa evoluo da doena, a instabilidade metablica
e a associao com complicaes obsttricas, como a pr-eclmpsia, prematuridade,
morte fetal/neonatal, entre outros eventos negativos, tornam a doena ainda mais complexa. So gestantes que devem ser assistidas por uma equipe multiprofissional em
centros especializados1,2.
Conceito
Doena sistmica, crnica e evolutiva, caracterizada pelo dismetabolismo de
carboidratos, gorduras e protenas e por alteraes morfolgicas e funcionais dos
vasos sanguneos, caracterizando a microangiopatia, de incio observada na retina e
glomrulos renais e, por fim, a neuropatia1,2.
65
Classificao
O diabetes mellitus (DM) pode ser classificado em:
DM gestacional
O diabetes gestacional definido como qualquer grau de intolerncia glicose, que
surge ou detectado na gravidez. O captulo 3 deste manual exclusivo desse tema.
Epidemiologia
A prevalncia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) na populao de gestantes de
0,1%; a de DM2 de 2 a 3% e a de diabetes mellitus gestacional DMG em torno
de 7%, o que representa quase 90% das gestaes complicadas pelo diabetes, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados e da populao estudada1,2.
66
Diagnstico
O diagnstico clnico e laboratorial. Pela presena das manifestaes clssicas,
como poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, entre outros sinais e sintomas,
e laboratorialmente pela glicemia de jejum 126 mg/dL, em duas ocasies, ou sintomas de hiperglicemia e glicemia plasmtica casual em qualquer horrio 200 mg/
dL, ou curva glicmica de 2 horas (TOTG) com sobrecarga oral de 75 g de glicose
200 mg/dL (teste descrito pela Organizao Mundial da Sade OMS)2. Existe
ainda a opo da medida da hemoglobina glicada (HbA1c), sendo atualmente considerados diagnsticos valores iguais ou superiores a 6,5%.
Conduta mdica
O controle metablico, independentemente da estratgia empregada, o preditor
isolado mais importante do desfecho da gestao com diabetes.
Objetivo: o timo controle metablico.
Meta: perfil glicmico normal, definido como glicemia de jejum entre 60 e 90 mg/
dL e ps-prandiais de 1 e 2 horas inferiores, respectivamente, a 140 e 120 mg/dL, ou
com mdia glicmica ps-prandial menor que 120 mg/dL.
Primeira consulta
Avaliao clnica e obsttrica completas, classificar o diabetes conforme idade de
incio/tempo de doena e suas eventuais complicaes crnicas. Avaliar o controle
67
glicmico e conhecer os tratamentos prvios para o diabetes, com o objetivo de definir as bases para o manejo durante a gestao.
Exames obsttrico e clnico completos.
Exames laboratoriais: rotina do perfil obsttrico e avaliao das funes cardiovasculares, endcrinas e renais: fundoscopia, ECG, ureia, creatinina (clearance) e proteinria/microalbuminria (24 horas), perfis glicmicos dirios, hemoglobina glicada e
hormnio estimulante da tireoide (TSH). Urina tipo I, urocultura e HbA1c devem ser
realizados e repetidos mensalmente. Outros exames dependero de avaliao clnica.
Acompanhamento do tratamento
Controle da glicemia
A automonitorizao da glicemia capilar (que ligeiramente superior glicemia venosa) e os exames complementares podem variar em frequncia e natureza, dependendo do tipo do diabetes. Por se tratar de pacientes com diabetes
estabelecido, o cuidado deve iniciar no perodo pr-concepo, com a administrao de cido flico e a monitorizao dos nveis de HbA1c (ou hemoglobina
glicada) mensalmente at a estabilizao em um nvel abaixo de 1% acima do
limite superior normal, com o objetivo de diminuir a possibilidade de anomalias
congnitas.
Insulina
O objetivo manter a normoglicemia. A insulina no ultrapassa a barreira placentria, e todos os tipos podem ser utilizados, mas a insulina recombinante humana
68
tem menos atividade imunognica e deve ser preferida. Geralmente dois teros da
dose total da insulina NPH ou anlogos de insulina so reservados para a cobertura basal; estes ainda no esto oficialmente recomendados, mas so correntemente
mantidos quando a paciente est com as glicemias estabilizadas. Os tipos de insulina
constam na tabela 1.
O controle metablico insatisfatrio frequentemente indica a necessidade de internao para avaliar as variaes da glicemia ao longo do dia ou a realizao de
vrias glicemias durante o dia pela prpria paciente. Com base nas flutuaes glicmicas, ou quando for atingida a dose de 50 UI ao dia, dever ser avaliada a necessidade de fracionamento da dose de NPH (dois teros pela manh e um tero noite)
e a incluso ou incremento das doses de insulinas regulares (de ao rpida), para
controle da hiperglicemia ps-prandial. Se a glicemia pr-prandial estiver dentro de
nveis normais, a insulina rpida, em bolus, cobrir apenas a refeio ingerida. Caso
contrrio, uma unidade de insulina rpida reduz em torno de 50 mg/dL de glicemia
(para doses dirias totais de insulina entre 30-40 U). Da mesma forma, uma unidade
de insulina rpida cobre cerca de 10 a 15 g de carboidratos.
Tabela 1. Tipos e perfil de ao das insulinas humanas e anlogas
Tipo de
insulina
Incio
Pico de ao
Durao
efetiva
Durao
mxima
Ultrarrpida
Lispro
< 15 min
0,5-1,5h
2-4h
4-6h
Aspart
5-10 min
1-3h
3-5 h
4-6h
Rpida
Regular
0,5-1h
2-3h
3-6h
6-10h
Intermediria
Longa
NPH
2-4h
4-10h
10-16h
14-18h
Lenta
3-4h
4-12h
12-18h
16-20h
Detemir
(Levemir)
2h
6-8 (menos
pronunciado)
24h
24h
Glargina
(Lantus)
2h
No tem
24h
24h
Conduta obsttrica
Primeiro trimestre
Incio do pr-natal o mais precocemente possvel. Em pr-diabticas o aconselhamento deve ser iniciado pelo menos 2 a 3 meses antes da concepo, que dever ocorrer
somente em condio metablica ideal, evitando-se assim a maior incidncia de malformaes. Ressaltam-se a importncia de equipe multiprofissional, com estreita relao
70
Segundo trimestre
Etapa de relativa segurana, pois a organognese est concluda e o excessivo crescimento pelo hiperinsulinismo fetal ocorre a partir de 26 a 28 semanas, na maioria dos casos.
US morfolgico de segundo trimestre e ecocardiografia fetal em torno de 22
semanas: para o rastreamento das malformaes congnitas, em particular as do
sistema nervoso central (SNC) e cardacas, as mais frequentes na diabtica, particularmente naquelas que engravidaram com nveis de Hb glicada 10%. Outras
dismorfoses so os defeitos esquelticos (agenesia sacral), anormalidades renais e
gastrintestinais.
Intervalos interconsultas: 2/2 semanas, porm determinados pelo mdico, em
funo de dificuldades no controle.
US seriado a cada 3 ou 4 semanas, entre outros para avaliao da relao CC/
CA, recomendada a partir da 22a ou 24a semana, com o objetivo de acompanhar o
crescimento fetal e ILA.
Doppler das artrias uterinas para predio de pr-eclmpsia4,5,14,15.
71
Terceiro trimestre
Intervalo interconsultas: semanais.
As ltimas 12 semanas constituem a fase em que as cuidadosas assistncias mdica e obsttrica representam impactos importantes para o bem-estar fetal. Complicaes em diabticas mal controladas como trabalho de parto pr-termo, pr-eclmpsia,
polidrmnio, macrossomia e bito fetal intrauterino, entre outros, so eventos frequentes. Enfatizamos que a macrossomia estabelecida elevado indicador de risco
para bito fetal intratero, estando indicada a antecipao programada do parto. As
necessidades de insulina aumentam de forma surpreendente, para que se consiga bom
controle metablico. Ateno extrema ao bem-estar fetal3-13.
Fatores de mau prognstico (Pedersen): pr-eclmpsia, pielonefrite, acidose
grave, negligncia paciente, polidrmnio, macrossomia, e trabalho de parto prtermo devem ser detectados o mais cedo possvel para a interveno necessria.
Avaliao da vitalidade fetal: dever ser personalizada a cada caso, mas, em
geral, inicia-se a partir da 28a semana, pelo mobilograma dirio, US mensal at 34
semanas e quinzenal at o parto e cardiotocografias, com frequncia de repetio bisemanal (perfil biofsico). A dopplervelocimetria (perfil hemodinmico) poder auxiliar nos casos de vasculopatias com restrio de crescimento intrauterino (RCIU)
e rastreamento de incisuras preditoras de pr-eclmpsia.
A reduo das necessidades de insulina pode indicar falncia placentria em
evoluo. Cuidado!
Os testes que avaliam o perfil de maturidade fetal podem ser realizados nas
diabticas mal controladas e quando nos defrontamos com a possibilidade de interrupo eletiva da gestao.
Quando esse perfil revela imaturidade, preconiza-se o uso de 12 mg de betametasona em dose nica diria, por 2 dias seguidos, ajustando-se a dose de insulina em
ambiente obrigatoriamente hospitalar.
Diabetes no contraindicao para corticoide antenatal, nem para toclise.
Quando indicada, a corticoterapia poder ser estendida at 36 semanas, em virtude
do atraso na formao do surfactante pulmonar e as doses so as mesmas que para
a gestao sem diabetes. Esse procedimento realizado sempre com a gestante
internada e em regime intensivo de monitorao das hiperglicemias corticoideinduzidas, com glicemias capilares a cada 1 ou 2 horas. A suplementao de insulina poder ser feita em bomba de infuso ou pela via subcutnea, imediatamente
antes da primeira aplicao de corticoide, e mantida por 24 horas aps a ltima
aplicao do corticoide. Existem algoritmos publicados que facilitam o manejo de
insulina durante a corticoterapia antenatal, evitando a descompensao metablica
(Tabela 2)16.
72
Kaushal, 2003.
1 mmol/L = 18 mg/dL.
Manter a dieta e as doses de insulina em uso.
Se glicemias no satisfatrias ( > 10 mmol/L) em duas medidas consecutivas, o regime inicial trocado
pelo seguinte: A para, B; B para C e C para D.
Se nveis de glicose < 4 mmol/L, o regime trocado pelo anterior.
Em resumo:
- Feto com vitalidade preservada, parto a termo, mas AT 38 a 39 semanas.
- Feto maduro com vitalidade comprometida, resoluo da gravidez.
- Feto pr-termo com vitalidade comprometida, ver possibilidade de corticosteroides e resoluo da gravidez.
Assistncia ao puerprio
Reduo sensvel das necessidades de insulina, monitorizando os nveis de
glicemia, para o estabelecimento da dose adequada.
Incentivar a amamentao natural exclusiva, sendo a nutrio ideal ao
recm-nascido.
O retorno do uso de hipoglicemiantes orais em pacientes com DM2 pode ser
considerado, pois apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela me detecta74
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Captulo 5
Prematuridade
Objetivos globais
Saber a importncia da prematuridade como morbidade obsttrica.
Saber identificar as pacientes de baixo e alto risco.
Fazer diagnstico da presena de fatores de riscos.
Saber as medidas que podem ser tomadas para diminuir risco de prematuridade.
Saber as medidas para inibir os agravos da prematuridade.
Conceito
O parto pr-termo o que se d com menos de 37 semanas completas (259 dias)
contadas a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual, no importando o
peso do recm-nascido (OMS e ACOG).
Epidemiologia
considerada a principal preocupao da obstetrcia atual por ser evento frequente, cuja incidncia no apresenta diminuio consistente nas ltimas dcadas, e
por se constituir na principal causa de morbimortalidade neonatal.
Apresenta incidncia mdia de 10% no mundo, entretanto nos pases desenvolvidos se mostra um pouco menor, sendo referida como 5 a 8%, enquanto pode atingir
cifras at maiores que 20% em localidades onde o nvel socioeconmico e cultural
desfavorecido.
Apesar dessa alta ocorrncia e das repercusses que acarreta, at o momento
no se tem como identificar com preciso em quem e quando o trabalho de parto
77
Fisiopatologia
Segundo a etiologia da prematuridade, ela pode ser espontnea e eletiva.
A eletiva, ou seja, provocada intencionalmente pelo obstetra, pode ser por indicao materno-fetal, nos casos em que a sade da me dependa da interrupo da
gravidez ou quando o ambiente uterino se torna inadequado para o concepto e ele
passa a correr risco de morte, mas ela tambm pode ser iatrognica, nos casos em
que a interrupo da gravidez se d por motivos sociais ou econmicos, mas sem
razes mdicas. Essa ltima tem sido frequente no Brasil na forma de partos operatrios programados, sem que haja o incio do trabalho de parto.
O desencadeamento espontneo do TPP (trabalho de parto prematuro) ainda no
conhecido. Acredita-se que ele seja multifatorial.
Pode-se dividir a prematuridade espontnea em duas categorias: o trabalho
de parto prematuro com membranas intactas e o que se d em consequncia de
rotura prematura das membranas e que representa cerca de 25 a 40% dos casos
de prematuridade.
Fatores de risco
Embora no se consiga identificar uma causa do TPP, podemos observar, na anamnese,
exame tocoginecolgico ou durante a gravidez fatores de risco, que, quando presentes,
determinam maior possibilidade de ocorrncia de prematuridade espontnea.
Prematuridade
Fatores ginecolgicos
Amputao do colo uterino.
Malformaes uterinas mllerianas.
Miomas.
Fatores obsttricos
Prematuridade prvia.
Perdas de segundo trimestre anteriores.
Primiparidade jovem e idosa.
Intervalo interpartal curto (menos de 2 anos entre um e outro parto).
Multiparidade.
Assistncia pr-concepcional
Toda paciente que tenha tido um parto pr-termo deve ser encaminhada para
investigao no intervalo interpartal. Nessa ocasio, deve-se investigar a presena
de anomalias uterinas mllerianas e de insuficincia istmocervical por meio do antecedente obsttrico e da realizao de histerossalpingografia.
necessrio avaliar a presena de infeces locais recorrentes, tanto cervicovaginais como periodontais, e de anomalias do sistema genitourinrio.
Nessa ocasio, a paciente deve ser orientada a abandonar hbitos nocivos gravidez e iniciar uma prxima gestao em condies adequadas.
Assistncia pr-natal
A assistncia pr-natal tem importncia fundamental no rastreamento e diagnstico das pacientes que vo ter o parto pr-termo, para que haja possibilidade de
se tomar medidas que tentem impedi-lo ou que ao menos garantam sobrevida do
concepto com a menor morbidade possvel.
Inicialmente, a anamnese realizada na primeira consulta dever identificar os fatores
de risco e agrupar as pacientes em duas categorias: as pacientes com alto risco e as de
baixo risco.
importante ressaltar que um tero dos casos de trabalho de parto prematuro
acontece em primigestas sem nenhum fator de risco identificado s pela anamnese;
portanto, para abrandar as sequelas da prematuridade, devemos atuar nos dois grupos.
A assistncia pr-natal deve ser iniciada precocemente, antes de 10 semanas de
gravidez. As pacientes de risco devero ser submetidas a avaliaes mais frequentes
80
Prematuridade
no decorrer da gravidez. No foi estabelecido qual seria o nmero correto de consultas, o que depender de cada caso.
Uma dificuldade grande em relao prematuridade que aspectos clnicos,
isoladamente, apresentam baixas sensibilidade e especificidade para identificar quais
pacientes tero TPP. Assim, a queixa da sensao de maior nmero de contraes
uterinas, no evolver da gravidez ou de modificaes do colo uterino pelo toque vaginal, no representa segurana na identificao de grande nmero de casos de TPP1.
Sendo assim, no decorrer da assistncia pr-natal, alguns outros ndices preditivos de prematuridade devem ser rastreados: marcadores clnicos, biolgicos, bioqumicos e biofsicos.
Pesquisa de infeco do trato urinrio (ITU)
A infeco do trato urinrio (ITU) definida pela colonizao, invaso e propagao de agentes infecciosos no trato urinrio, incluindo a uretra, bexiga, pelve e/
ou parnquima renal. So ocasionadas, geralmente, por micro-organismos da flora
perineal, estando presente a Escherichia coli em 80 a 90% das infeces, seguida de
outros Gram-negativos, Klebsiella, Proteus, e Enterobacter com menor frequncia.
A procura da ocorrncia de ITU deve ser realizada, mesmo que no haja sintomas, logo na primeira consulta do pr-natal, por urocultura, que deve ser solicitada
tanto para as pacientes de risco como as de baixo risco pela possibilidade de identificar a bacteriria assintomtica (BA).
BA a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por mL de um mesmo agente, em cultivo de urina
em duas amostras distintas.
Essa patologia est presente em 6% (2 a 10%) das gestantes. Caso elas no sejam
identificadas e tratadas, 25% desenvolvero pielonefrite aguda.
No existem exames rastreadores de ITU ou BA. O exame de urina I pode ser
marcador da presena de bactrias e de aumento de leuccitos, entretanto, para firmar o diagnstico, h necessidade de se proceder cultura de urina aps coleta realizada em regime cuidadoso, para que no haja contaminao com material vaginal,
anal etc.
Caso ela seja negativa, dever ser repetida nas pacientes de baixo risco, se houver
algum sintoma urinrio no decorrer da gestao, e nas de alto risco dever ser repetida a cada 2 a 3 meses, at o final da gravidez.
Tanto a bacteriria assintomtica como a ITU associam-se a maior risco de prematuridade, e, quando presentes, devem ser tratadas com antibioticoterapia adequada e
por 14 dias na gestao. Na eventualidade de recidiva de ITU na gravidez e pelo risco
aumentado de prematuridade, deve-se, alm do tratamento da infeco, manter terapia
81
Prematuridade
al.6 verificaram que o risco de TPP abaixo de 35 semanas diminui cerca de 6% para
cada milmetro adicional do comprimento cervical (odds ratio, OR 0,94, IC 95%,
0,92-0,95).
(A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
At o momento no existe ponto de corte nico que defina risco de TPP, havendo
quem o defina como 15, 20 e 25 mm. A maioria dos autores considera, entretanto, o
ponto de corte de 20 mm, pois cerca de 3,3% da populao de baixo risco tem colo
20 mm ao redor da 23a semana de gravidez, e 41,5% dessas gestantes tero parto
prematuro, sendo 25% deles abaixo de 34 semanas, que a prematuridade importante em termos de morbidade.
Hoje, a medida do comprimento cervical por US considerada o melhor fator
preditivo de risco de trabalho de parto prematuro, mas ainda merecendo consideraes, pois apresenta falsos-positivos, situao em que se tomam medidas desnecessrias na tentativa de evitar o TPP, e falsos-negativos.
(A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
Para melhorar a sensibilidade e especificidade desse rastreamento, outras modificaes do colo uterino ao US tm sido avaliadas: a presena do funil que seria
a dilatao do orifcio interno com largura 5 mm7 e a ausncia do eco glandular
endocervical8,9. Ambos os parmetros devem ser analisados, embora seu valor ainda
no tenha sido totalmente estabelecido.
(B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.)
A questo que ainda se coloca : em quem a medida do colo uterino deveria ser
feita? Em toda a populao de pr-natal? Na populao de risco?
Logo aps a identificao de que o colo curto associava-se a TPP, pela analogia com
as modificaes cervicais dos casos de incompetncia cervical, comeou-se a indicar o
tratamento da insuficincia istmocervical, que a cerclagem do colo uterino, para as pacientes que apresentavam colo curto, fossem elas de baixo ou alto risco para prematuridade. Pensou-se que essa cirurgia poderia prolongar a gravidez nesses casos, entretanto as
evidncias cientficas mostraram que no houve diminuio da frequncia de parto prematuro em relao conduta expectante, e, ao contrrio, houve aumento de morbidade10.
Sendo assim, chegou-se concluso de que a medida do colo uterino s deveria
ser indicada nas pacientes de risco, no havendo indicao do rastreamento rotineiro
do comprimento do colo uterino em populao de baixo risco, em vista do baixo valor preditivo positivo, segundo o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas.
84
Prematuridade
Manifestaes clnicas
Fala-se que existe TPP ao se identificarem contraes uterinas regulares aps 20
semanas e antes de 37 semanas, com intervalo de 5 minutos ou menos, com dilatao
cervical de 2 cm e esvaecimento cervical.
Em geral, a paciente se queixa de dor, desconforto no baixo ventre associado
mucorreia provocada pela dilatao do colo. Muitas vezes, o trabalho de parto pode
estar associado rotura das membranas em que h queixa de perda de lquido.
Tratamento
Uma vez que se identifique o trabalho de parto prematuro, sempre que houver
condies adequadas de vitalidade fetal e condies tcnicas, deve-se tentar impedi-lo.
A inibio das contraes uterinas ou toclise o ltimo recurso preventivo
disponvel ao obstetra para adiar o nascimento. Sabe-se que a toclise comumente
no evita o parto prematuro, pois as causas desencadeantes do TPP persistem e, na
maioria das vezes, possvel apenas abolir as contraes uterinas por algum tempo.
Para isso, devemos utilizar agentes tocolticos que diminuam a frequncia e a
intensidade das contraes uterinas.
A inibio do TPP tem como objetivo postergar o parto, para que se possa fazer
um ciclo de corticoterapia, para que se tenham menos complicaes respiratrias no
recm-nascido e se possa remover a me para hospital de referncia com unidade
de tratamento intensivo neonatal. Essas medidas melhoram significativamente os
ndices de morbidade e mortalidade neonatais desses prematuros.
Logo aps a internao hospitalar, deve-se proceder avaliao materno-fetal e
tomar as seguintes medidas: repouso, hidratao, antiespasmdicos, sedao, apoio
psicolgico e controles seriados dos parmetros materno-fetais.
Tratamento Toclise
A indicao da tentativa de impedir o TPP deve ser criteriosa. O trabalho de parto
no deve estar em estgio avanado, a vitalidade fetal deve estar preservada, no
86
Prematuridade
Agentes tocolticos
Beta-adrenrgicos
D-se preferncia s drogas de efeito predominantemente beta-2 (com ao em miomtrio, vasos sanguneos e bronquolos), como a terbutalina, fenoterol, salbutamol e a
ritodrina. Acoplam-se aos receptores beta-adrenrgicos da membrana celular do msculo
promovendo a ativao da adenilciclase com consequente converso de adenosina trifosfato (ATP) em adenosina monofosfato (AMP) cclico. Essas reaes promovem diminuio da concentrao intracelular de Ca+, prevenindo ativao das protenas contrteis.
Esses medicamentos devem ser administrados por via endovenosa. No Brasil
o medicamento mais usado tem sido a terbutalina, em infuso endovenosa (cinco
ampolas em 500 ml de soluo glicosada a 5%, com gotejamento controlado de
40 a 80 gotas por minuto, no mximo). A administrao do medicamento deve ser
mantida por 24 horas aps o bloqueio das contraes uterinas.
A eficcia atribuda a seu uso de 45 a 92%. No entanto, apresenta efeitos
colaterais importantes e frequentes, como taquicardia, hipotenso, hipocalemia,
precordialgia, edema agudo de pulmo e outros efeitos colaterais menos graves,
incluindo cefaleia, mese, tremores de extremidades, febre e alucinaes.
O uso de betamimticos por via oral no apresenta nenhum resultado satisfatrio
na inibio de contraes uterinas.
Atosibano
Durante o trabalho de parto, a ocitocina estimula a contratilidade miometrial por
meio da converso do fosfatidilinositol trifosfato a inositol trifosfato. Essa molcula
liga-se a uma protena no retculo sarcoplasmtico, levando liberao de clcio
livre no citoplasma. Os antagonistas dos receptores da ocitocina competem com
esse hormnio pelos receptores presentes na decdua e no miomtrio, impedindo o
aumento do clcio livre intracelular.
87
Prematuridade
Corticoterapia
Sempre que houver risco iminente do parto se dar prematuramente, a corticoterapia recomendada, pois existem evidncias de que seu uso diminui a frequncia e a
gravidade de sndrome de desconforto respiratrio, hemorragia intracraniana e enterite necrosante. Ela deve ser recomendada entre a 26a e a 34a semana de gestao.
utilizada, preferencialmente, a betametasona na dose de 12 mg por via intramuscular
ao dia, com intervalo de 24 horas num total de duas aplicaes. O efeito mximo
inicia-se aps 24 horas e persiste por 7 dias.
Geralmente, utilizado apenas um nico ciclo de corticoide e, excepcionalmente, dois, em virtude dos efeitos colaterais para o feto.
(A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
ou ampicilina 2 g, IV, de ataque e 1 g, IV, 4/4h at o nascimento. So necessrias, pelo menos, duas doses de antibiticos com intervalo de 4 horas antes do
nascimento.
Em caso de alergia penicilina, e no havendo risco de anafilaxia, emprega-se
cefazolina 2 g, IV, seguida de 1 g, IV, de 8/8h at o parto. Se houver risco de anafilaxia: opta-se por clindamicina 900 mg, IV, de 8/8h ou eritromicina 500 mg, IV,
6/6h at o parto. Se houver resistncia clindamicina ou eritromicina, ou diante de
suscetibilidade desconhecida: vancomicina 1 g, IV, de 12/12h at o parto.
(A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.)
Prematuridade
prematuros em apresentao plvica deve ser realizado por via alta, tendo-se o
cuidado de evitar traumatismos, principalmente as deflexes bruscas que acarretam mais casos de hemorragia intracraniana nos pr-termos. O frcipe poder
ser uma opo para a abreviao do perodo expulsivo, em conceptos com peso
fetal > 1.500 g.
A evoluo do trabalho de parto fundamental na opo da via de parto. Devem
ser evitados os partos longos, em que h hipersistolia ou dificuldade de trajeto.
Da mesma forma, deve ser analisado o passado obsttrico materno, pois a presena de partos normais anteriores favorvel deciso de via baixa; j a ocorrncia
de partos operatrios prvios e o estudo da razo pela qual eles aconteceram pode
ser decisivo na opo pela via alta.
A monitorizao da vitalidade fetal deve ser contnua por meio da ausculta dos
batimentos cardacos fetais manual ou por cardiotocografia intraparto. A anxia
agrava sobremaneira o porvir do concepto prematuro, da a necessidade de controle
rigoroso da vitabilidade.
Devem ser evitados os toques repetidos. A amniotomia deve ser tardia, pois a
bolsa das guas poder servir como cunha dilatadora sem que haja presso sobre o
polo ceflico.
O uso de ocitocina deve ser criterioso, evitando contraes muito intensas ou
muito frequentes.
Pode-se utilizar analgesia por bloqueio peridural contnuo, dando-se preferncia
a menores doses repetidas mais vezes. Para no influenciar as condies fetais, no
devem ser administrados tranquilizantes ou sedativos para a me.
Optando-se pelo parto vaginal preciso ter cuidado para evitar traumas, fazendo
com que o desprendimento do polo ceflico seja lento. No h espao atual para a indicao de episiotomia precoce e ampla de rotina. A ligadura do cordo ser realizada
de acordo com as condies do recm-nascido e dever ser tardia, nos casos em que
a criana estiver bem.
importante lembrar que se deve realizar, sempre que possvel, a gasometria dos vasos do cordo para o estudo das condies de nascimento do
concepto.
Na escolha pela cesrea, h que se ter cuidado com a escolha do tipo de inciso
no tero, pois mais frequente no haver segmento inferior bem formado e para
que a extrao fetal seja o menos traumtica possvel, pode haver necessidade de
incises longitudinais no tero. Tambm deve ser considerado que, na prematuridade, existe maior nmero de fetos em apresentao anmala, o que exige do obstetra
maior cuidado na extrao do concepto.
A anestesia para a cesrea deve ser, de preferncia, a por bloqueio raquidiano.
91
Referncias bibliogrficas
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Captulo 6
Objetivos globais
Saber a importncia da ruptura prematura de membranas no determinismo da prematuridade e morbidade infecciosa. Nveis de evidncia representados pelas letras A, B, C e D.
Fazer o diagnstico fundamentado nas melhores evidncias, em especial nas formas dissimuladas.
Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao binmio
materno-perinatal.
Introduo
O fato de a ruptura prematura de membranas (RPM) estar associada a grande
percentual de partos prematuros, complicaes infecciosas materno-fetais, sequelas
fetais (hipoplasia pulmonar, deformidades de membros e sequelas neurolgicas) e s
controvrsias em relao conduta torna o assunto atual e de fundamental importncia em obstetrcia1-3 (B, C e D).
Conceito
a ruptura das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto, considerada pr-termo quando ocorre antes de 37 semanas de gestao. O tempo de
latncia definido como o intervalo entre a ruptura e o incio do trabalho de parto,
considerado prolongado quando maior que 24 horas1,2 (D).
Incidncia
Espontaneamente ocorre em aproximadamente 3 a 5% das gestaes e 30% dos
partos prematuros, aumentando sua prevalncia inversamente idade gestacional
93
Etiologia
Podemos dividi-la em espontnea e iatrognica (amniocentese ou cirurgias).
A causa espontnea, a mais comum, tem etiologia complexa e multifatorial e pode
estar relacionada a defeito de formao das membranas, por deficincia ou malformao do colgeno, ao enfraquecimento das membranas (apoptose celular) determinado por
destruio enzimtica (processo inflamatrio ou infeccioso), exposio da bolsa (incompetncia istmocervical) ou distenso da cavidade (gemelaridade, polidrmnio), tabagismo
ou fatores mecnicos.
A causa mais comumente identificvel a infeco ascendente por patgenos da
flora vaginal, sendo os mais frequentes: estreptocos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides sp., Peptostreptococcus
e Enterococcus1,3 (C).
No h associao entre relao sexual, exame especular, exerccio materno e
paridade com a RPM pr-termo3 (C).
O risco de recorrncia da RPM de 16 a 32% e pode aumentar na presena de
colo curto ou contraes uterinas no segundo trimestre da gestao3 (B). Entretanto,
a maioria dos casos de RPM pr-termo ocorre em mulheres saudveis e aparentemente sem fatores de risco identificveis3 (C).
Diagnstico e conduta
Diante da queixa de perda de lquido transvaginal, sugere-se adotar a seguinte
sequncia propedutica: confirmar diagnstico de RPM, certificar a idade gestacional, hospitalizao, pesquisar a presena de infeco materna e/ou fetal, avaliar a
vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao1,3 (D).
Um diagnstico rpido e preciso da RPM permite adequada conduta, otimizando os
resultados perinatais e minimizando srias complicaes, tais, como prolapso de cordo,
descolamento prematuro de placenta e morbidades infecciosas (corioamnionite e sepse
neonatal), alm de impedir condutas errneas, caso a hiptese no se confirme3 (C e D).
O diagnstico de RPM basicamente clnico em 90% dos casos. Ao exame especular, visualiza-se a sada de lquido amnitico pelo colo uterino, com ou sem
manobra de Valsalva, especialmente nas primeiras horas aps a ruptura1,3 (C e D).
Na dvida, a confirmao diagnstica pode ser feita por meio de exames complementares, sendo os mais comuns:
94
Profilaxia
Apesar da importncia em se reduzir a incidncia da RPM, ainda so controversos e escassos os estudos clnicos randomizados.
Em relao ao uso de antibiticos, para preveno de morbidade e mortalidade
infeciosa em gestaes de segundo e terceiro trimestres, uma reviso da Cochrane,
que incluiu seis estudos com 2.184 gestantes no selecionadas, mostrou reduo do
risco de RPM (odds ratio, OR 0,32, 95% IC 0,14 a 0,73)10 (B). Outra reviso, que
avaliou a eficcia do tratamento da vaginose bacteriana em prevenir trabalho de
parto prematuro e RPM, no demonstrou diferena, entretanto, num pequeno grupo
(dois estudos com 144 gestantes), quando o tratamento foi realizado antes de 20
semanas, houve reduo de RPMpt (OR 0,14, 95% IC 0,05 a 0,38)11 (A).
Em anlise secundria de um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado,
no qual se utilizaram antioxidantes (vitaminas C e E) para a preveno de pr-eclmpsia,
verificou-se aumento da incidncia de RPM no termo e pr-termo12 (A).
Consideraes finais
A preveno, o diagnstico e a conduta na RPMpt so desafios aos obstetras, o
que significa estarmos atentos aos resultados de novos estudos para podermos melhorar a assistncia e os resultados maternos e perinatais.
100
Referncias bibliogrficas
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101
Captulo 7
Objetivos globais
Saber a importncia da isoimunizao Rh como morbidade e mortalidade perinatais.
Promover a imunopreveno efetiva em todas as gestantes suscetveis doena.
Assistncia pr-natal com estrutura preparada para a transfuso intravascular,
se indicada.
Reduzir a morbidade/mortalidade perinatal identificando o melhor momento para o parto.
Introduo
A isoimunizao materna pelo fator Rh permanece como uma importante causa de
morbidade perinatal, ainda sendo responsvel por inmeras perdas fetais e neonatais1.
A possibilidade de se realizar a sua preveno, desde o desenvolvimento da imunoglobulina h 40 anos, reduziu significativamente a prevalncia da doena em pases desenvolvidos, porm em pases com precariedade na assistncia pr-natal e com abortamentos ilegais, o nmero de mes sensibilizadas permanece elevado, sendo observada
no Brasil incidncia em torno de 5 a 6 mulheres a cada grupo de 1.000 gestantes2.
Fisiopatologia
A sensibilizao decorre do contato de mulher fator Rh negativo com o antgeno
Rh presente na superfcie de hemcia que entrar em sua circulao em quantidade
superior a 0,1 mL. Essa situao ocorre quando mulher fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo tem embrio ou feto com sangue Rh positivo e, por alguma
causa especfica, esse sangue incompatvel atinge a circulao materna. As causas
obsttricas so principalmente abortamentos e partos, podendo ainda ocorrer nos
103
4%
72%
Parto
12%
Aborto
Transfuso
Gestao
Diagnstico
A doena deve ser reconhecida em gestantes com possibilidade de exposio a
antgenos do complexo Rh. A histria clnica de abortamentos e partos prvios em
mulher fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo caracteriza situao de risco,
assim como transfuso sangunea em situaes de emergncia. Portanto, o diagns104
Tratamento fetal
A anemia fetal grave definida como a obteno de um valor de hemoglobina inferior a 5 g do valor esperado para determinada idade gestacional6. Esse feto, estando
abaixo de 34 semanas, dever ser submetido transfuso sangunea intratero e, em
caso de idade gestacional maior que esta, dever ser retirado para tratamento pela exsanguinitransfuso neonatal. Atualmente, a transfuso fetal realizada pela cordocentese (intravascular) e apresenta, no Centro de Medicina Fetal da Universidade Federal
de Minas Gerais, entre 187 fetos tratados nos ltimos 5 anos, resultados superiores a
87% de sobrevida global, sendo maior que 95% em fetos no hidrpicos. Na figura 4,
apresentamos uma imagem de uma transfuso intravascular realizada em feto anmico.
107
108
Comentrios finais
A isoimunizao materna pelo fator Rh ainda tem importncia na morbiletalidade perinatal em nosso meio em decorrncia da falta de profilaxia adequada nos casos
de risco9. Mulheres que se sensibilizam, aps abortamento e ps-parto, so a maioria
daquelas que chegam aos servios de alto risco para receberem tratamento de seus
fetos. Difundir as medidas de profilaxia da sensibilizao e praticar o reconhecimento precoce dos casos comprometidos contribui grandemente para a reduo das perdas associadas a essa doena materna com repercusses to grandes na sade fetal.
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109
Captulo 8
Hepatites B e C na Gestao
Objetivos globais
Importncia das infeces no determinismo da transmisso vertical.
Rastrear todas as gestantes para o vrus B e identificar as de risco para o vrus C.
Saber as medidas de preveno para impedir os agravos do vrus B ao concepto.
Introduo
As hepatites causadas pelos vrus B e C constituem grave problema de sade
pblica. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente dois bilhes de pessoas se infectaram, em algum momento da vida, com o
vrus da hepatite B (HBV). No mundo, so cerca de 400 milhes de portadores crnicos da HBV e mais de 170 milhes de portadores do vrus C da hepatite (HCV)1.
Epidemiologia
No Brasil, o Ministrio da Sade estima que, pelo menos, 15% da populao j
teve contato com o vrus da hepatite B. Os casos crnicos de hepatites B (3 a 15%)
e C (50 a 85%) devem corresponder a cerca de 1 e 1,5% da populao brasileira,
respectivamente, levando entre 15 e 40% dos acometidos cirrose heptica ou hepatocarcinoma. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo
importante na cadeia de transmisso do HBV e HCV, que perpetua as duas doenas1.
Hepatite B
Causada pelo Hepadna vrus com transmisso pelas vias: sexual, hemotransfuso, inoculao percutnea (drogadio, tatuagem, acupuntura, piercing), con111
Diagnstico laboratorial
o padro-ouro. O vrus possui trs antgenos: HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus
respectivos anticorpos, cujos significados esto listados a seguir:
HBsAg: marcador que define infeco pelo vrus B, aguda ou crnica ou portador. Utilizado na triagem de infeco crnica.
Anti-HBs: imunidade HB, ps-infeco ou imunizao passiva ou ativa. Deteco srica ocorre aps o desaparecimento do HBsAg.
HBcAg: marcador do core viral. No faz parte dos exames que aferem a infeco devido a tcnicas complexas. solicitado o seu anticorpo.
Anti-HBc IgM: altos ttulos (> 600) hepatite aguda; baixos ttulos infeco crnica.
Anti-HBc IgG: exposio passada ao vrus B (com HBsAg) infeco crnica (com HBsAg+).
112
Hepatites B e C na Gestao
HBeAg: antgeno de replicao viral e estado altamente infectante, aumentando em dez vezes a transmisso vertical, quando presente.
Anti-Hbe: estado menos infectante no paciente HBsAg+.
PCR quantitativa para o vrus B.
Diagnstico clnico
Os sinais e sintomas no diferem das manifestaes clnicas das outras hepatites
virais, com ampla variao dessas manifestaes, desde casos assintomticos at a
hepatite fulminante. Aps um perodo de incubao, que varia de 45 a 180 dias, a
gestante apresentar um perodo prodrmico, caracterizado por astenia, mal-estar,
mialgia, nuseas, vmitos e febre baixa, que podem ser confundidos com estado gripal ou sintomatologia prpria da gestao, sobretudo se a hepatite ocorrer no primeiro
trimestre gestacional. Tambm pode ser assintomtica ou apresentar o quadro clssico, como ictercia, colria, hipo ou acolia; esse perodo tem durao varivel e as
alteraes bioqumicas hepticas so marcantes: elevao progressiva dos nveis de
aminotransferases, sobretudo da alanina aminotransferase (ALT), que atinge nveis
superiores a dez vezes o limite superior da normalidade do mtodo. As bilirrubinas
tambm se encontram elevadas, atingindo nveis em geral no superiores a 10 mg/
dL, sobretudo custa da direta. Outros sinais e sintomas incluem alteraes sensitivas
(paladar e olfato), diarreia, coriza, fotofobia e dor em hipocndrio direito. O exame
clnico pouco ajuda, sinais como telangiectasia e eritema palmar podem estar presentes em 60% das gestantes, sem obrigatoriamente indicar hepatopatia.
Em geral, o curso da infeco no alterado pela gestao hgida, e as formas
mais graves ocorrem no ltimo trimestre de gestao, em decorrncia de carncias
nutricionais e inadequada assistncia pr-natal, principalmente nos pases de terceiro
mundo. Quanto ao quadro clnico, deve-se dar ateno ocorrncia de disfuno
heptica grave, principalmente com o aparecimento de manifestaes neurolgicas,
que caracterizam a hepatite fulminante, a qual pode ter evoluo extremamente favorvel e parece ocorrer na mesma proporo entre grvidas e no grvidas5,6.
Diagnstico diferencial
O diagnstico laboratorial o padro-ouro. So relacionadas como diagnstico
diferencial das hepatites virais na grvida: colestase prpria da gravidez, hipermese
gravdica, esteatose heptica aguda da gestao, pr-eclmpsia, doenas hepticas
droga-induzidas, litase biliar, sndrome de Budd-Chiari, rotura espontnea do fgado,
outras infeces, como mononucleose, citomegalovirose, dengue e febre amarela5,6.
113
Conduta
Pr-natal
No pr-natal rotina solicitar, concomitantemente com os outros exames de rotina laboratorial, o HBsAg. Se negativo, deve haver acompanhamento de rotina normal, solicitando nova avaliao no terceiro trimestre.
Em caso de positividade do HBsAg, devemos solicitar o HBeAg, se este for negativo, o anti-HBe, se este for positivo, solicitar PCR para HBV, pois aproximadamente
50% das pacientes com anti-HBe positivo apresentam vrus mutantes, que no so detectados, sendo necessria a solicitao do PCR para confirmao. importante tentar
fechar a cadeia epidemiolgica, convocando parceiro e filhos para aferio sorolgica
e vacinao dos soronegativos7.
A teraputica para hepatite aguda no diferente da para no grvidas: repouso
relativo, dieta balanceada, medicao sintomtica, como antiemticos e antitrmicos,
caso necessrio. As gestantes devero ser hospitalizadas e acompanhadas quanto
possibilidade de encefalopatias, coagulopatias ou mesmo enfraquecimento e debilidade progressiva. No h restrio diettica e, dependendo da gravidade do quadro,
haver necessidade de suporte hidroeletroltico e hemoderivados, como sangue, plaquetas e fatores de coagulao, que podero ser adicionados, caso ocorram sinais de
coagulopatia. Se a gestante permanecer em bom estado geral, poder ser mantida em
repouso domiciliar e suporte alimentar, de acordo com a sua preferncia. Os exames
laboratoriais sero os marcadores sorolgicos e as provas de funo heptica.
As portadoras crnicas devero ter retornos mensais at a 32a semana, quinzenais at 36 semanas e semanais at o termo. A vitalidade fetal deve ser aferida com
cardiotocografia, ecografia e dopplervelocimetria, particularizada a cada situao e
gravidade7.
Parto
A via de parto de indicao obsttrica, no h evidncias cientficas que indiquem uma via de parto preferencial, sendo as taxas de infeco semelhantes, quando
se comparam parto vaginal e cesariana, apesar da observao de alguns autores de
parecer mais frequente a transmisso vertical durante o parto normal, relacionando
a durao do trabalho de parto como fator importante. Assim, no existe respaldo
suficiente na literatura para que se indique, de maneira rotineira, a cesariana a mes
portadoras do HBsAg8.
A equipe cirrgica deve se proteger com culos, enluvamento duplo e avental
plstico, alm da paramentao usual. Se houver necessidade de episiotomia, proteg-la com compressa, evitando ao mximo o contato do feto com o sangue materno.
114
Hepatites B e C na Gestao
Clampear rapidamente o cordo e, em casos de cesrea, frceps ou curagem, antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g, IV, aps o clampeamento do cordo.
Perinatal
Aspirao orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando lesionar mucosas; limpeza imediata do RN; o aleitamento permitido e a profilaxia da transmisso vertical
realizada com a vacina e imunoglobulina especfica (HBIG), em grupamentos musculares diferentes, dentro das primeiras 12 horas de vida, esta em dose nica de 0,5 mL, IM,
e a vacina repetida com 1 e 6 meses de vida. Esse esquema tem 85 a 90% de efetividade
contra 70 a 95% da vacina isolada. Testar para HBsAg e anti-HBs em 9 a 18 meses. A
consequncia mais grave da infeco pelo HBV no recm-nascido a evoluo para
formas crnicas da doena (mais de 80%). A imaturidade do sistema imunolgico leva
ao comprometimento do clareamento do vrus no RN, pois este dependente da resposta imune do hospedeiro, levando as crianas a se tornarem portadoras crnicas, com
pouca evidncia de leso inflamatria heptica e baixos nveis de enzimas hepticas.
Puerprio
Dieta livre, sem excesso de gordura. O aleitamento permitido e a contracepo
hormonal especfica deve ser orientada incluindo o condom at saber se o parceiro j
teve contato prvio com o HBV; a famlia deve ser submetida pesquisa sorolgica
e, se necessrio, iniciar a vacinao. Nos casos de vacinao do parceiro, indicar
condom at o aparecimento do anti-HBs no soro do parceiro2,7.
Hepatite C
Causada por um RNA vrus que transmitido pela exposio ao sangue, seja pela
transfuso de homoderivados, como em usurios de drogas injetveis ou transplante de
rgos e tecidos infectados. Tambm pode ser transmitido pelas vias sexual e vertical.
Os indivduos com coinfeco pelo HCV-HIV tm maior probabilidade de transmitir o
vrus. Existem pelo menos seis gentipos descritos, apresentando espectro clnico diverso entre eles, e os tipos 1 e 2 so os de pior prognstico. Portadores do HCV apresentam
elevadas taxas de cronicidade (mais de 70%), dos quais 20 a 30% desenvolvero cirrose
e sua ligao com o hepatocarcinoma menor do que aquela observada com o HBV.
ro rastreou 6.995 gestantes brasileiras (58,5% eram parturientes), encontrando prevalncia de anti-HCV de 1,5% pelo ensaio imunoenzimtico ELISA-3 e de 0,8%
pelo ensaio immunoblot recombinante RIBA-3, tendo sido detectada a presena de
RNA-HCV em 74% dessas amostras, concluindo-se que a prevalncia do vrus C
maior em gestantes do que em doadores de sangue, sendo os principais fatores de risco apontados: hemotransfuso, raa negra, doena sexualmente transmissvel (DST),
alcoolismo e anti-HBc positivos9.
Outro estudo determinou que a prevalncia da doena entre gestantes usurias
de drogas, no usurias com parceiros usurios de drogas e aquelas sem risco era,
respectivamente, de 41, 15 e 0,3%10.
A taxa de infeco perinatal de bebs nascidos de mes soropositivas da ordem
de 5 a 6%, sendo os principais fatores de risco a elevada carga viral materna e a
coinfeco pelo vrus HIV, podendo esta chegar a 36%11,12.
Diagnstico clnico
Menos de 30% das pacientes com HCV aguda apresentam manifestaes clnicas, semelhantes para todas as formas de hepatites virais descritas anteriormente.
A maioria, portanto, assintomtica e assim permanecer at o momento em que
comecem a aparecer as alteraes decorrentes da infeco crnica, que ocorre em
perodo estimado de 10 anos.
Diagnstico laboratorial
O exame de triagem para a infeco HCV a pesquisa de anticorpos contra o vrus
utilizando o ELISA e o RIBA. A presena desses anticorpos no indica que a gestante
seja portadora do vrus, mas, sim, contato prvio com o vrus. Portanto, a medida do
RNA viral qualitativo o padro-ouro comprobatrio da infeco viral. Sua positividade indica infeco e capacidade de transmisso. A genotipagem utilizada para
determinar os tipos virais envolvidos, alm de fornecer o prognstico da infeco
quanto evoluo e resposta ao interferon, mas no tem indicao na gestao.
116
Hepatites B e C na Gestao
Os testes de funo heptica devem ser solicitados e, nos casos de evoluo clnica insatisfatria, deve-se avaliar a coagulao: fibrinognio, plaquetas, tempo de sangramento,
tempo de coagulao, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e o International
Normalized Ratio (INR). A bipsia heptica deve ser evitada durante a gestao7.
Conduta
Pr-natal
O rastreamento para o vrus C durante o pr-natal est reservado s gestantes que
pertenam aos grupos de risco j mencionados, no sendo, portanto, rotina como
ocorre para o vrus B. O teste rotineiro poderia levar identificao de um maior
nmero de casos, porm, com poucos benefcios, uma vez que no h preveno
da transmisso materno-fetal. De muita utilidade seria o oferecimento do teste s
mulheres desejosas de engravidar, pois as soropositivas com alta carga viral se beneficiariam do tratamento antiviral (interferon-ribavirina), reduzindo em 80% a carga
viral, com enormes benefcios para a gestao futura13.
Os casos de hepatite aguda devero se conduzidos da mesma forma orientada
para a HBV. Completar o diagnstico laboratorial com relao s outras hepatites
virais. Os retornos sero mensais at a 32a semana de gestao, quinzenais at 36
semanas e semanais at o termo, sempre com o cuidado de avaliao da vitalidade
fetal pela ultrassonografia, cardiotocografia e dopplervelocimetria.
Deve-se evitar condutas invasivas sobre o feto e convocar a famlia para pesquisa
sorolgica. Se o parceiro for soronegativo, orientar sobre o risco de infeco horizontal e discutir a atividade sexual protegida (condonada). Apesar de ser menos
frequente a transmisso sexual que o HBV, no podemos descart-la.
Parto
A via de parto de indicao obsttrica, no h evidncias cientficas que indiquem
uma via de parto preferencial, senda as taxas de infeco semelhantes, quando se comparam parto vaginal e cesariana, apesar da observao de alguns autores de parecer mais
frequente a transmisso vertical durante o parto normal, relacionando a durao do trabalho de parto como fator importante. Assim, no existe respaldo suficiente na literatura
para que se indique, de maneira rotineira, a cesariana a mes portadoras do HBsAg8.
Perinatal
Aspirao orotraqueal e/ou nasotraqueal cuidadosa, evitando lesionar mucosas;
limpeza imediata do RN; o aleitamento permitido.
117
Puerprio
Dieta livre, sem excesso de gordura. Acomodao em sanitrio individualizado.
Orientar contracepo e condom at saber se o parceiro j teve contato prvio com
o HCV. Se a famlia no foi avaliada sorologicamente para a infeco, aproveitar a
oportunidade para efetivar essa medida7.
Concluses
No h contraindicao gestao para as mulheres soropositivas, que devero
ser informadas sobre o risco de transmisso de 5 a 10%, associado presena de
HCV-RNA circulante e coinfeco com HIV. No h recomendao formal entre
parto vaginal e cesariana. O tempo de ruptura das membranas maior que 6 horas
associado a maior risco de transmisso.
H pouca evidncia de contaminao pela amamentao, que no est contraindicada. O tratamento contraindicado na gestao com a ribavirina, pois
teratognica, categoria X. O interferon categoria C, tambm deve ser evitado na
gravidez, mas pode ser uma opo em situaes de absoluta exceo (alta carga
viral, por exemplo). Como referido no incio deste captulo, estima-se que mais de
170 milhes de pessoas no mundo estejam infectadas cronicamente pelo HCV. Se
35% dessas mulheres estiverem em idade frtil, somado a uma taxa anual de fertilidade de 2%, estima-se que de 10 mil a 60 mil recm-nascidos estaro infectados
pelo HCV a cada ano12,14.
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119
Captulo 9
Citomegalovrus
Objetivos globais
Importncia da infeco pelo citomegalovrus (CMV) no determinismo da morbimortalidade perinatal.
Identificar as pacientes de risco e promover orientaes para a preveno.
Informar o grande desafio perinatal determinado pela infeco congnita.
Introduo
O citomegalovrus (CMV) um DNA vrus da famlia dos herpes, agente
da infeco congnita mais comum em todo o mundo, alm de ser o mais frequente agente causal de leses cerebrais neonatais. Estima-se que um em cada
150 nascidos vivos seja infectado pelo CMV na Amrica do Norte1 e, no Brasil,
apesar da escassez de dados em escala nacional, estudos locais mostram que a
incidncia de infeco congnita pelo CMV de 1,08% em uma populao com
95% de soropositividade2.
Epidemiologia
A transmisso se d por fluidos corporais contaminados (urina, fezes, lgrima,
secrees respiratrias, leite), atividade sexual e pela via vertical (transplacentria e
amamentao).
A soroprevalncia extremamente elevada, variando de 60 a 80% nas camadas
sociais mais baixas da populao e, no Brasil, chega a 95%3. O risco de soroconverso (ou infeco primria) durante a gravidez de 1 a 3% e de recorrncia ou
reativao de 20 a 30%, uma vez que, por se tratar de um herpesvrus, as infeces
latentes so relativamente comuns. Alguns fatores de risco para soropositividade so
121
Fisiopatologia
O CMV um vrus intracelular e classicamente, microscopia, as clulas infectadas so grandes (citomegalia), com corpsculos de incluso caractersticos. As
infeces podem ser recorrentes, muitas vezes por cepas diferentes da infeco primria ou reativao de quadros latentes. O CMV possui afinidade por clulas ependimais, pares cranianos, rgo de Corti e clulas endoteliais e, de maneira geral, no
afeta a organognese.
Manifestaes clnicas
Os quadros maternos geralmente so assintomticos e manifestaes mais graves
e aparentes ocorrem apenas em mulheres imunossuprimidas (infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana [HIV], usurias de imunossupressores).
As infeces ocorridas no incio da gestao tendem a comprometer gravemente os fetos suscetveis, determinando restrio de crescimento, hepatite, hidropisia,
alteraes de volume do lquido amnitico, microcefalia, ventriculomegalia e calcificaes cerebrais. Os recm-nascidos infectados apresentam quadros generalizados,
de evoluo rpida e com mortalidade em torno de 20 a 30%. As sequelas a longo
prazo incluem retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, alteraes oculares e
surdez neurossensorial2,4.
Diagnstico
Como na maioria das mulheres no h manifestao clnica aparente, a suspeita
diagnstica fundamenta-se nos achados ultrassonogrficos de acometimento fetal.
Diante desses achados, a sorologia pode evidenciar imunidade pregressa (IgG po122
Citomegalovrus
sitiva e IgM negativa), ausncia de contato prvio (IgG e IgM negativas) e possvel
infeco recente (IgG e IgM positivas). A nica situao em que possvel excluir
CMV como agente causal na ausncia de evidncia de contato prvio.
A IgM pode persistir positiva aps o contato inicial por cerca de 18 meses, portanto
no h como afirmar com segurana quando ocorreu a infeco primria. Para tanto, o
teste de avidez de IgG pode ajudar a definir se o quadro recente ou no: avidez alta
(> 60% ou > 80%) indica que o contato possivelmente ocorreu h mais de 4 meses,
avidez baixa (< 30%) indica que o contato ocorreu h menos de 4 meses e avidez
intermediria (30 a 60%) no permite extrair concluses definitivas7. O teste de avidez depende da idade gestacional em que realizado e, assim, nem sempre pode dar
uma resposta definitiva, principalmente se for realizado aps 20 semanas de gestao.
Alm disso, anticorpos com avidez baixa podem persistir por at 20 semanas aps o
contato inicial4.
O papel da sorologia no diagnstico definitivo controverso, uma vez que as infeces recorrentes ocorrem em mulheres com imunidade sorolgica prvia. Na presena
de achados fortemente sugestivos de acometimento fetal, o diagnstico invasivo com
pesquisa de DNA viral, por reao em cadeia de polimerase, no lquido amnitico
mais adequado, sendo atualmente o melhor preditor de leses neurolgicas8.
Tratamento
Segundo os ensaios clnicos randomizados no h tratamento especfico para
infeco fetal com eficcia comprovada. Em ensaios prospectivos no controlados,
o uso de gamaglobulina hiperimune CMV-especfica em gestantes com fetos infectados reduziu a transmisso e mostrou regresso de alteraes ultrassonogrficas fetais
e placentrias9,10. No entanto, estudos controlados so necessrios para confirmar o
benefcio da gamaglobulina. No h evidncias conclusivas do uso de antivirais para
tratamento transplacentrio de fetos acometidos.
Preveno
A infeco pelo CMV um desafio para a perinatologia, uma vez que o diagnstico preciso da doena aguda extremamente difcil. Alm disso, substancial parcela
(at 95%) das infeces fetais se deve recorrncia ou reativao em mulheres previamente expostas e, nestas, a sorologia com IgG positiva no exclui o risco.
Por esse motivo, no h evidncias que recomendem o rastreamento sorolgico de
rotina para CMV. Mulheres com IgG negativa inicialmente devem ser orientadas sobre o risco maior de infeco fetal e sobre as medidas de higiene. Mulheres com IgG
123
positiva tm risco menor, porm mesmo assim devem ser orientadas porque persiste o
risco de reinfeco ou reativao de quadros latentes. A positividade da IgM difcil
de ser interpretada, necessitando-se do teste de avidez e algumas vezes at mesmo de
lquido amnitico para anlise de DNA viral, que no esto amplamente disponveis.
Como no h tratamento comprovadamente eficaz disponvel, a sorologia recomendada apenas para mulheres com quadros clnicos sugestivos, como sndrome da
mononucleose, ou quando houver achados ultrassonogrficos fortemente sugestivos
de infeco fetal, ou ainda em mulheres com risco elevado de soroconverso durante
a gestao1,6. Ou seja, as orientaes devem ser estendidas a todas as gestantes, independentemente do status sorolgico.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o Colgio Americano de
Obstetras e Ginecologistas recomendam, como medida primria de preveno, higiene
rigorosa e lavagem das mos ao manipular objetos e utenslios (fraldas, roupas, utenslios domsticos, copos, talheres) contendo fluidos corporais de pessoas potencialmente
portadoras, como crianas e idosos1. Essas medidas so recomendadas para todas as gestantes, em particular para as de maior risco, como as mulheres que trabalham em creches,
casas de repouso, unidades de terapia intensiva neonatal e peditrica. Para esse grupo de
maior risco, pode ser recomendada a realizao do status sorolgico pr-concepcional.
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124
Captulo 10
Objetivos globais
A importncia e prevalncia dessa infeco no ciclo grvido-puerperal, seu rastreamento sistemtico durante a gestao e formas de preveno da transmisso vertical
e tratamento, segundo as mais recentes evidncias cientficas.
Introduo
A infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) constitui uma
pandemia mundial, acometendo quase 40 milhes de pessoas no mundo e mais
de 700.000 no Brasil, considerando-se que esses nmeros podem estar subestimados em mais de 20%1,2. No incio da epidemia, nos anos de 1980, a maioria
dos novos casos de infeco acontecia em homens com comportamento homossexual; a epidemia evoluiu e assumiu uma caracterstica de feminizao e, no
grupo de adolescentes, j se observa a tendncia a um maior nmero de meninas
infectadas do que garotos infectados. Estima-se que mais de 200.000 mulheres no Brasil sejam portadoras do vrus da imunodeficincia humana, com uma
prevalncia de gestantes acometidas ao redor de 0,4%. As intervenes que se
apresentam atualmente, com o uso da terapia antirretroviral potente, a supresso
do aleitamento natural e a reavaliao da via de parto, alm do controle das comorbidades infecciosas, tm proporcionado uma reduo significativa no risco
de transmisso vertical.
Conceito
A infeco pelo HIV, tambm denominada sndrome da imunodeficincia adquirida, SIDA ou AIDS, foi inicialmente descrita em 1982, como uma nova sndrome
125
Epidemiologia
At 2007, o UNAIDS (Joint United Nations Program on HIV/AIDS) estimava
aproximadamente 33 milhes de pessoas infectadas pelo HIV no mundo, com 16,5
milhes de mulheres e dois milhes de crianas abaixo dos 15 anos; quase 3 milhes
de novas infeces ocorreram nesse mesmo ano, sendo 370.000 em crianas com
menos de 15 anos, com 270.000 mortes nessa mesma faixa etria1.
Os indicadores epidemiolgicos mostram que o padro de transmisso do HIV
mudou a partir da dcada de 1980, quando predominavam os denominados grupos
de risco: usurios de drogas injetveis, homens que faziam sexo com homens e
hemoflicos. Ao longo dos anos, observaram-se a pauperizao, interiorizao e
feminizao da epidemia. Os grupos de risco cederam lugar s denominadas populaes vulnerveis. O maior nmero de casos, associados categoria de exposio heterossexual, fez-se acompanhar de proporo cada vez maior de mulheres
infectadas, com taxa atual global de 50% de mulheres vivendo com HIV/AIDS,
atingindo cerca de 60% nos pases da frica Subsaariana1. Considerando-se que
aproximadamente 85% das mulheres infectadas pelo HIV esto em idade reprodutiva, h um potencial significativo de transmisso vertical1,2.
O perodo correspondente entre 2002 e 2007 apresentou aumento de dez vezes
na cobertura do tratamento antirretroviral no mundo, atingindo quase trs milhes de
pessoas. J a cobertura antirretroviral em gestantes soropositivas, para a preveno
da transmisso vertical do HIV, aumentou de 9%, em 2004, para 33%, em 2007. A
rpida expanso do tratamento garantiu o declnio no nmero anual de mortes por
126
AIDS a partir de 2005 (2,3 milhes), incluindo as mortes de indivduos com menos
de 15 anos. Saliente-se que as crianas infectadas por transmisso vertical sem tratamento evoluem para bito em cerca de 2 anos1.
Estudos realizados em vrios pases mostram que a taxa de transmisso vertical
variava de 5 a 35%, com as maiores taxas nos pases em desenvolvimento. Houve,
entretanto, significativo declnio da referida taxa ao longo do tempo, resultado da
introduo e ampliao de abordagens teraputicas especficas para as gestantes soropositivas em diversas reas do mundo. Nos pases desenvolvidos, intervenes,
como o uso de terapia antirretroviral, cesrea eletiva e aleitamento artificial resultaram na reduo da taxa de TV de 15,5% antes de 1994 para 5,1%, entre 1997 e 1998,
e para 0,99%, entre 2001 e 2002, quando a terapia antirretroviral (TARV) potente
tornou-se largamente utilizada.
Fisiopatologia
O ciclo do HIV similar queles de outros retrovrus e o primeiro passo envolve
a adeso (attachment) do envelope viral membrana plasmtica da clula do hospedeiro, em que esto envolvidas principalmente a protena gp120 do vrus e o receptor
CD4 da clula hospedeira. Atualmente, sabe-se que outras molculas da superfcie
celular participam ativamente da estabilizao e/ou da facilitao da adeso viral (correceptores). Aps o momento da adeso, a partcula viral e a membrana celular passam
por um processo de fuso em que esto envolvidas molculas da clula hospedeira, tais
como CCR5 e CXCR4. Os linfcitos T CD4 expressam ambas as molculas em sua
superfcie, enquanto os moncitos expressam somente a CCR5; isso assume um papel
importante na medida em que foi observado que, nas fases iniciais da infeco, as
cepas virais predominantes infectam preferencialmente clulas expressando somente a
molcula CCR5, que, por sua vez, apresenta grande variabilidade gentica intrnseca:
indivduos homozigoticamente portadores de mutao deletria no gene correspondente a ela so expostos repetidamente ao HIV e no desenvolvem infeco.
Uma vez internalizado atravs da membrana celular, o RNA viral converte-se
em DNA pela ao da transcriptase reversa e, por um processo multivariado envolvendo diversas molculas, esse DNA migra at o ncleo celular onde a enzima viral
integrase o incorpora ao material gentico da clula hospedeira, sendo chamado, a
partir desse momento, de DNA pr-viral. Uma vez integrado ao DNA da clula, o
cdigo gentico viral sofre transcrio a partir de promotores e fatores de transcrio
(principalmente o complexo Tat-Tar) de modo a produzir m-RNA que ser transportado ao citoplasma, sendo traduzido nas protenas que formaro a partcula viral. No
citoplasma, a protease viral atua clivando os produtos proteicos da traduo em suas
pores ativas; alguns passos desse processo ocorrem extracelularmente, logo aps
a liberao do vrion para fora da clula.
127
Especula-se que qualquer que seja a droga antirretroviral, o fenmeno de emergncia de quasespcies virais resistentes intrnseco e inevitvel a mdio ou longo
prazo, na dependncia de trs fatores principais: taxa de mutao (menor nos vrus
de DNA e maior nos de RNA), taxa de replicao e presso seletiva exercida pela
droga (funo, basicamente, de sua potncia, concentrao e durao da exposio).
No caso do HIV, o turnover viral situa-se na faixa de 1.010 partculas virais por dia,
significando que 99% dos vrions produzidos a cada instante so provenientes de clulas infectadas nas ltimas 2 semanas; assim, sabendo-se que a transcriptase reversa
comete uma mdia de um erro por genoma por ciclo de duplicao, conclui-se que a
taxa de mutabilidade bastante alta.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo HIV-1 cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas,
desde a fase aguda (que pode ser assintomtica ou se manifestar como sndrome
retroviral aguda) at a fase avanada da doena, com as manifestaes definidoras
da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). Em indivduos no tratados,
estima-se em 10 anos o tempo mdio entre contgio e aparecimento da doena.
A sndrome retroviral aguda se assemelha mononucleose infecciosa e cursa com
viremia plasmtica elevada e queda transitria, mas significativa, da contagem de
linfcitos CD4. Os sintomas incluem febre alta, suores, linfadenomegalia transitria, com ndulos simtricos, mveis e indolores atingindo principalmente as cadeias
cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar, com diminuio progressiva nas primeiras semanas. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, fadiga, inapetncia, depresso, lceras orais e genitais, s vezes atingindo at o esfago. Alguns
pacientes podem desenvolver exantema aps o incio da febre. O diagnstico clnico,
nessa fase, geralmente passa despercebido pelo carter transitrio dos sintomas.
O tempo para o desenvolvimento da doena sintomtica de, em mdia, 10 anos.
Com exceo da linfadenopatia, na fase de latncia clnica no h alteraes ao
exame fsico. Podem ocorrer alteraes laboratoriais, sendo a plaquetopenia leve a
mais frequente. Alguns indivduos podem apresentar anemia e leucopenia discretas. Leses de pele inespecficas tambm podem ocorrer como dermatite seborreica,
foliculite e molusco. Enquanto o nvel de linfcitos CD4 estiver acima de 350, os
episdios infecciosos mais frequentes sero os bacterianos. Com a progresso da
doena comeam a ser observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta
tardia antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas como tuberculose e
neurotoxoplasmose.
O aparecimento das infeces oportunistas e neoplasias definidor da AIDS,
destacando-se a pneumonia por Pneumocystis jirovesii (antigo P. carinii), toxoplas128
Diagnstico
Atualmente, o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em indivduos com
idade acima de 2 anos realizado de acordo com o conjunto de procedimentos sequenciados, dispostos na Portaria de no 59/GM/MS, de 29 de janeiro de 2003.
Na maioria dos casos, o diagnstico facilmente elucidado por meio da realizao de uma nica amostra (em caso de resultado negativo) ou duas amostras (em
caso de resultado positivo na primeira amostra).
No entanto, existem algumas condies clnicas que podem promover resultados
falsos-positivos ou indeterminados no teste Western blot, utilizado para confirmao
sorolgica da infeco. A gestao um exemplo de situao em que esses tipos de
resultados podem ocorrer. Por vezes, durante o estado gestacional, os resultados dos
testes anti-HIV permanecem persistentemente indeterminados com a presena de
protenas virais que no esto definidas nos critrios de positividade para Western
blot. Certamente essa situao traz um grande desconforto emocional para a paciente
e para o mdico diante da iminncia de uma deciso de conduta teraputica a ser
adotada ou no.
Testes sorolgicos
O principal teste utilizado no diagnstico sorolgico do HIV o ensaio imunoenzimtico (EIA ou ELISA), no qual antgenos (Ag) especficos so adsorvidos a uma
placa de poliestireno e a reao revelada aps a incubao do soro do paciente. Anticorpos especficos contra as fraes antignicas em questo e do conjugado antiimunoglobulina humana ligado a uma enzima podero ou no estar presentes no
soro do paciente. Se o conjugado se ligar ao complexo antgeno-anticorpo, a enzima
agir sobre um substrato que adicionado ao final da reao, havendo mudana de
cor por oxirreduo. A reao definida como positiva, dependendo da intensidade
da cor que medida por meio da densidade tica (DO) da amostra, por meio de um
fotocolormetro, a partir de um valor de corte definido ou cut-off (CO).
129
Testes confirmatrios
A confirmao do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV pode ser realizada
pelas tcnicas de imunofluorescncia indireta (IFI), immunoblot (IB) e Western blot
(WB). No teste WB, os antgenos virais obtidos a partir de culturas so submetidos
a uma eletroforese em gel de poliacrilamida, que permite a separao das protenas
virais de acordo com o seu peso molecular. Esse material transferido para um papel
de nitrocelulose, que posteriormente cortado em tiras. Na tabela 1 esto descritas as
bandas normalmente visualizadas no teste WB.
Tabela 1. Protenas do HIV encontradas no teste Western blot
Banda
Gene
Caractersticas
gp 160
env
gp120
env
Protena de superfcie
p66
pol
p55
gag
p51
pol
gp41
env
Protena de transmembrana
p31
pol
Integrase
p24
gag
p17
gag
Tratamento
Em novembro de 2005 e posteriormente em 2009, o Ministrio da Sade (MS),
por meio do Programa Nacional de DST e AIDS, reuniu o Comit Assessor para Recomendaes de Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral
em Gestantes, que revisou as Recomendaes de Terapia Antirretroviral (TARV) e
as demais condutas relacionadas profilaxia da transmisso vertical do HIV. Assim,
as sugestes de seguimento e conduta, apresentadas neste manual, seguiro as tendncias desse protocolo associadas s atualizaes necessrias para o seguimento e
tratamento de gestantes que convivem com a infeco pelo HIV.
As recomendaes atuais para uso de TARV na gestao so bastante agressivas e utilizam critrios mais amplos para indicao do que para adultos em geral.
Isso se deve ao objetivo de atingir carga viral indetectvel no final da gestao e
133
seu estado imunolgico ou virolgico. O uso profiltico dos ARV deve ser iniciado a
partir da 14a semana de gestao; o incio dos ARV no uma emergncia, devendo
as avaliaes clnicas e laboratoriais serem realizadas previamente ao incio da TARV,
exceto nas gestantes que iniciarem atendimento em gestaes avanadas (mais de 28
semanas) ou nas que apresentarem uso de drogas recreacionais ou coinfeces que
possam perturbar a barreira placentria e potencializar o risco de TV. Nessas situaes,
o incio da TARV deve ser realizado mesmo antes da obteno dos resultados dos
exames pr-tratamento, que devem idealmente ser colhidos antes do incio da TARV.
As mulheres que j vinham recebendo ARV previamente gestao devem ser
informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou
suspenso do tratamento, no tocante evoluo da sua prpria doena. Alm disso,
devem ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica ARV sobre
a criana. As condutas devero ser decididas, caso a caso, pelo obstetra e clnico/
infectologista, em conjunto com a gestante. De maneira geral, recomendado que se
a mulher no estiver em uso de terapia sabidamente associada teratogenicidade ao
feto (principalmente o efavirenz), sejam colocadas a necessidade de manuteno da
TARV para benefcio da prpria gestante e, indiretamente, manuteno do controle
virolgico e reduo da TV.
Peso do paciente
40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
Quantidade de
AZT (mL)
10
12
14
16
18
No gotas/min
36
37
37
38
39
39
Quantidade de
AZT (mL)
6l
7l
8l
9l
No de gotas/min
35
35
35
36
36
36
Correr na primeira
hora
Manuteno
(1 mg/kg/h)
Infuso contnua
137
Uma metanlise de 200511 mostrou que a cesrea eletiva foi considerada eficaz
para preveno da TV do HIV nas mulheres sem uso de antirretrovirais ou em uso
de zidovudina apenas. Adicionalmente, outra metanlise e um estudo do Grupo
Colaborativo Europeu9 corroboraram os benefcios adicionais da cesrea eletiva
em gestantes em uso de TARV potente e carga viral menor que 1.000 cpias/mL.
O Estudo Europeu de 2005 evidenciou benefcio da cesrea eletiva, inclusive para
aquelas com carga viral indetectvel periparto, com reduo da TV de at 40%.
Em estudo mais recente, realizado no Reino Unido e na Irlanda, no houve diferena estatstica significativa na taxa de TV entre as mulheres em uso de TARV
potente submetidas cesrea eletiva ou ao parto vaginal planejado. Adicionalmente, houve maior TV naquelas em uso de TARV potente e submetidas cesrea
de emergncia ou parto vaginal no planejado, em comparao s submetidas
cesrea eletiva8.
Considerando-se os riscos de aumento da morbidade e da mortalidade ps-operatrias, uma reviso sistemtica de seis estudos concluiu que a cesrea de emergncia
foi associada s maiores taxa de morbidade ps-parto, enquanto a cesrea eletiva
apresentou risco intermedirio e o parto vaginal foi responsvel pelas menores taxas1. Nesta reviso, as causas de morbidade foram leves, incluindo febre, anemia,
endometrite e infeco de parede abdominal. Um estudo realizado em pases da
Amrica Latina e Caribe concorda com os achados anteriores10.
O Consenso Brasileiro para ateno a gestantes infectadas pelo HIV sugere que
a via de parto poder ser obsttrica, desde que a carga viral, avaliada em idade gestacional superior a 35 semanas, alcance nvel inferior a 1.000 cpias. Deve ser ressaltado, entretanto, que o parto vaginal de uma mulher infectada pelo HIV deve ser
rpido, evitando-se a realizao de episiotomia e frcipe e, sempre que possvel,
preservando-se a integridade das membranas amniticas para o delivramento do
polo ceflico (Tabela 3).
Tabela 3. Recomendaes para via de parto em gestantes infectadas pelo HIV
Cenrio
Carga viral
Idade gestacional
Recomendaes
34 semanas
34 semanas
ou desconhecida
(A)
* Operao cesariana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se
as membranas amniticas ntegras.
140
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141
Captulo 11
Toxoplasmose na Gestao
Objetivos globais
Saber a importncia e prevalncia da toxoplasmose na gestao em nosso meio.
Identificar os casos reais de infeco aguda na gestante e promover o tratamento
adequado a cada caso, incluindo a infeco congnita se confirmada.
Promover preveno efetiva em todas as gestantes suscetveis.
Introduo
A toxoplasmose causada pelo protozorio Toxoplasma gondii. Pode ser adquirida durante a gestao e causar graves sequelas nos fetos afetados.
Epidemiologia
infeco de distribuio mundial, com maior prevalncia em pases de clima
tropical e seu rastreamento sistemtico durante a gravidez tema debatido principalmente em regies onde a prevalncia de imunidade pr-concepcional elevada, e
cujo risco de soroconverso durante a gestao baixo. Ao contrrio, em populaes
nas quais a maioria das mulheres no foi exposta, o risco de infeco aguda com
repercusses fetais maior e possivelmente se justifica o rastreamento sorolgico
rotineiro, mensal ou trimestral pelo menos1,2. A prevalncia de soroconverso na gestao est em torno de 1 a 14 casos por 1.000 e de infeco congnita em torno de 0,2
a 2 por 1.000 nascidos vivos3.
A transmisso se d por ingesto materna de oocistos em alimentos contaminados (carnes mal passadas, vegetais) ou em locais onde eventualmente possa haver
fezes de felinos (terra, areia), que so os nicos hospedeiros selvagens definitivos
de T. gondii.4
143
Diagnstico
Mais de 90% das gestantes, que adquirem infeco aguda pela toxoplasmose, so assintomticas7, portanto o diagnstico clnico de pouca valia. Quando
h manifestaes, em geral so inespecficas. No entanto, mulheres sabidamente
suscetveis, com quadros clnicos sugestivos de sndrome da mononucleose, devem ser testadas para toxoplasmose.
Fundamental para o diagnstico a coleta de sangue para a deteco dos
anticorpos imunoglobulina (Ig) G e IgM, o mais precocemente possvel, particularmente no incio do primeiro trimestre, crucial na orientao teraputica.
Particularmente importante a informao de sorologias anteriores, realizadas
pelas gestantes, em outras ocasies. O diagnstico feito pela deteco de
anticorpos IgM em mulheres previamente negativas, e a soroconverso o
nico mtodo totalmente confivel para se confirmar a infeco aguda. Os
mtodos laboratoriais mais utilizados so os ensaios enzimticos imunolgicos
(ELISA-MEIA), que so extremamente sensveis para deteco de anticorpos.
As interpretaes das vrias categorias dos resultados sorolgicos, realizadas
em laboratrios de referncia, so dependentes da idade gestacional (IG devem ser realizadas antes de 16 semanas gestacionais), quadro clnico materno
e presena de alteraes fetais sugestivas de infeco congnita, sendo elencadas a seguir3,8:
Interpretao 1: IgG e IgM negativas: suscetibilidade orientar preveno e realizar seguimento sorolgico trimestral. Soroconverso impe tratamento.
Interpretao 2: IgG positiva e IgM negativa: imunidade (infeco pregressa).
Interpretao 3: IgG negativa e IgM positiva: provvel infeco recente, repetir sorologia em 15 dias se resultar igual, sem relevncia clnica. Se ambas positivas
soroconverso.
144
Toxoplasmose na Gestao
Interpretao 4: IgG e IgM positivas: provvel infeco aguda. Afastar IgM residual solicitando teste de avidez para anticorpos IgG:
Avidez fraca ou intermediria: doena recente, iniciar o tratamento e encaminhar
para referncia de gestao alto risco.
Avidez forte: IG >16 semanas infeco recente IG 16 semanas doena antiga.
Conduta
A conduta para as pacientes com soroconverso documentada depende da
idade gestacional.
Mulheres com IgM positiva, mas sem soroconverso documentada, com frequncia
so cronicamente infectadas, uma vez que a IgM pode persistir positiva por mais de 1 ano
e o risco de transmisso vertical est restrito s mulheres com alguma condio de imunossupresso (usurias de corticoides, vrus da imunodeficincia humana HIV positivas,
transplantadas). Alm disso, uma grande parte se trata de falsos-positivos (at 62%). Se
confirmada IgM positiva, deve-se realizar o teste de avidez de IgG. Se a avidez for alta e se
tiver sido colhida at 12 a 16 semanas de gestao, indicar que a infeco ocorreu muito
provavelmente antes da concepo (12 a 16 semanas antes) e o risco de infeco congnita
muito baixo. Se colhida aps 16 semanas, no possvel afastar infeco aguda no incio
da gestao, quando o risco de transmisso baixo, porm o risco de leso fetal maior.
Se a avidez baixa, a infeco aguda muito provavelmente aconteceu durante o perodo
gestacional, com risco de infeco fetal. No entanto, resultados com avidez baixa podem
persistir por meses ou at 1 ano aps o contato8. Nesses dois ltimos cenrios (baixa avidez
em qualquer idade gestacional ou alta avidez aps 16 semanas com IgM positiva), o risco
de infeco fetal existe e o tratamento deve ser iniciado com espiramicina3,5.
O diagnstico da infeco fetal pode ser feito atravs da reao em cadeia de polimerase (PCR) no lquido amnitico obtido por amniocentese. Como o risco de perda
fetal relacionado amniocentese maior antes de 16 semanas, recomenda-se que esta
seja realizada preferencialmente entre 17 e 21 semanas, quando a sensibilidade de
92% e o valor preditivo negativo de 98%8-10. Esses valores vo decrescendo, com o
avanar da gestao, e dependem do uso materno prvio de espiramicina, diminuindo
sensivelmente a performance e a utilidade clnica da PCR. A presena de hidrocefalia
um forte indicador de infeco fetal e, em situaes confirmadas de risco, a amniocentese pode ser dispensvel e o tratamento fetal pode ser iniciado11. Todos os fetos
de risco devem ser avaliados ecograficamente pelo menos uma vez a cada 4 semanas.
Preveno
Mulheres suscetveis devem ser orientadas a cozinhar carne em temperaturas
seguras, evitando carnes cruas ou malpassadas, lavar cuidadosamente frutas e ve145
Tratamento
A espiramicina, antibitico macroldeo, deve ser prescrita na dose de 3 g ao dia
(dois comprimidos de 500 mg, 8/8h) para s gestantes com risco de infeco fetal
at se obter o resultado de PCR, pois h evidncias de que reduz em at 70% o risco
de infeco congnita5. Se a PCR for negativa, mantm-se a espiramicina na dose
anteriormente mencionada at o final da gestao. Se a PCR for positiva, indicando
infeco fetal, deve-se, aps a 16a ou 18a semana somente, iniciar o esquema combinado de sulfadiazina na dose de inicial 75 mg/kg, seguida de 50 mg/kg, 12/12h ao dia,
com dose mxima de 4 g ao dia, pirimetamina na dose inicial de 50 mg, 12/12h por 2
dias, seguida de 50 mg ao dia, associada ao cido folnico (10 a 20 mg ao dia no
o mesmo que cido flico) para preveno da mielotoxicidade (deve ser mantido at
1 semana aps o trmino do uso de pirimetamina), por 4 a 6 semanas, alternando a
cada 3 semanas com apenas espiramicina1,5,8. No se recomenda o uso de sulfadiazina
aps 34 semanas de gestao pelo risco de ictercia neonatal. Hemogramas seriados
maternos devem ser realizados para monitorizar a toxicidade medular do tratamento.
Toxoplasmose na Gestao
para ser considerado definitivo, mas pouco provvel que se produza algo mais
consistente a curto prazo, por motivos ticos e metodolgicos5. Assim como em
muitas outras situaes clnicas no cotidiano obsttrico, a melhor evidncia disponvel a que deve ser recomendada. Os dados publicados at o presente momento
no permitem excluir nenhum benefcio do tratamento pr-natal, especialmente da
espiramicina, e at que surjam novas evidncias, o tratamento anteriormente mencionado recomendado.
Referncias bibliogrficas
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147
Captulo 12
Tireoide e Gravidez
Objetivos globais
Identificar precocemente as disfunes tireoidianas na gestao.
Conhecer suas repercusses para o binmio materno-fetal.
Promover tratamento ao encontro das melhores evidncias.
Introduo
As doenas da tireoide costumam se manifestar na fase reprodutiva da vida
das mulheres e so a segunda endocrinopatia mais frequente na idade frtil, justificando a importncia do seu estudo no ciclo gravdico-puerperal. As adaptaes
fisiolgicas do organismo da mulher gravidez podem mimetizar as afeces da
tireoide, assim como, nesse perodo, a doena pode entrar em remisso ou, por
outro lado, at mesmo apresentar exacerbao. Alm desses fatos, os hormnios
tireoidianos so determinantes do desenvolvimento cerebral fetal. No Brasil, no se
tm estatsticas precisas, porm o que se sabe que as tireoidopatias representam
a segunda intercorrncia endcrina mais prevalente na gestao, o que impe o
seu conhecimento, em face das possveis repercusses na mulher e do comportamento diferenciado que a gestao determina em suas manifestaes e evoluo,
alm dos possveis efeitos adversos de alguns medicamentos utilizados nos seus
tratamentos, tanto para a gestante quanto para o feto e recm-nascido. Durante a
gestao, existe uma inter-relao hormonal constante entre a placenta, a gestante e
o feto. Nas portadoras de disfunes tireoidianas, estas podem ser de tal monta, que
acarretam amenorreia ou, por vezes, irregularidade menstrual de qualquer tipo e a
fertilidade fica prejudicada. As mulheres que conseguem engravidar, normalmente,
esto na vigncia do tratamento ou as alteraes no foram significativas a ponto
de no permitir a gravidez, porm, mesmo assim, esto sujeitas a maiores taxas de
149
Alteraes fisiolgicas
O ciclo do iodo na gestao est aumentado em decorrncia de maior taxa de
filtrao glomerular e do incremento da clearance renal, aliados maior demanda
fetal na gestao avanada. Embora seja improvvel ocorrer um bcio secundrio deficincia de iodo, na maioria das vezes, um pequeno grau de hipertrofia
geralmente observado na gestao. Por outro lado, a sntese heptica de globulina
fixadora de hormnio tireoidiano (TBG) estimulada na gravidez pelo aumento
da concentrao de estrognio na circulao, da mesma forma que se observa em
usurias de contraceptivos hormonais. A concentrao de TBG atinge um patamar
na 24a semana de gestao e se mantm elevada at 2 semanas no ps-parto. Existe
um consequente incremento nas taxas de concentrao plasmtica dos hormnios
tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) totais, embora as concentraes dos hormnios
livres (FT3 e FT4) tendam a se manter em taxas iguais s das no gestantes. Dessa
forma, observa-se um aumento dos hormnios totais custa da frao conjugada,
pois as fraes livres, que so as formas metabolicamente ativas, esto em taxas
semelhantes s das no gestantes.
Na gestao inicial, a queda inicial do hormnio estimulante da tireoide (TSH)
decorrente das altas taxas de gonadotrofina corinica humana (hCG). Evidncias
adicionais para essa hiptese so fornecidas pelo achado de uma correlao negativa
altamente significativa entre os valores de TSH e hCG. Portanto, a concentrao do
TSH cai no primeiro trimestre, mas aumenta com o avanar da gravidez, permanecendo dentro dos limites normais.
Tireoide e Gravidez
da tireoide so capazes de ultrapassar a barreira placentria sem dificuldades e podem causar disfunes, embora o tratamento medicamentoso adequado materno possa
manter esses fetos em estado eutireoideo.
Tireoide fetal
Estudos indicam que a tireoide fetal comea a produzir hormnios com 10 a 12
semanas. A secreo de TSH responsiva a mudanas das taxas de T4 livre com 11
semanas. Com a cordocentese possvel estudar os valores em situaes de forma mais
fisiolgica, e foi demonstrado que o TSH e a T4 livre e a total aumentam suas concentraes com o evoluir da gravidez. O nvel no soro fetal de TSH sempre mais alto e
T4 sempre mais baixa que no adulto; a T4 livre semelhante do adulto ao atingir 28
semanas. Essa explicao se deve necessidade do mecanismo de retroalimentao
negativo dos hormnios da tireoide para que possam subir na vida ps-natal imediata.
No se encontrou correlao entre os nveis maternos e fetais dos hormnios T3, T4 ou
TSH, sugerindo uma independncia entre o feto humano e a me, diferentemente do
que ocorre em alguns animais, como o rato. Os nveis fetais de TBG crescem com a gestao e atingem nveis dos adultos no terceiro trimestre, denotando maturao heptica
fetal e capacidade de produzir protenas. Embora a concentrao total de T4 livre atinja
os nveis dos adultos com 36 semanas, a concentrao fetal de T3 sempre permanece
menor que a metade da mdia dos adultos. No adulto, a maior fornecedora de T3 livre
a converso perifrica de T4 e sugere que na vida intratero esses mecanismos necessrios para a converso ou esto imaturos ou falta algum estmulo para essa ativao.
A concentrao fetal de TSH aumenta com a gestao e sempre maior que a da me.
Em gestantes normais, o TSH, TBG e hormnios tireoidianos fetais tm suas concentraes elevadas progressivamente no decorrer da gestao. O TSH se compara
com o da me no termo. A TBG atinge nveis dos adultos, T4 livre e T4 total atingem
nveis de adultos com 36 semanas, mas os nveis de T3 total e livre so sempre mais
baixos que os dos adultos. No existe correlao entre TSH e TBG e hormnios tireoidianos maternos e fetais, sugerindo total independncia e maturao autnoma
da hipfise, tireoide e fgado fetais. Os nveis baixos de T3 total e T3 livre podem ser
explicados por uma possvel dificuldade de converso perifrica de T4 em T3 ou uma
proteo fetal, por ser esse o hormnio biologicamente ativo e sabe-se que, na vida fetal, o resultado do metabolismo final da tiroxina o produto final rT3, que T3 reverse,
ou 3,3,5tri-iodotironina, com uma atividade metablica mnima protegendo o feto.
horas valores prximos ao normal. Essa queda do TSH acompanhada por aumento
de T4 total e livre. O hormnio T3 tambm aumenta rapidamente no nascimento,
sendo incrementado pela laqueadura do cordo que, por aumento na presso de O2,
ativaria a enzima tirosina hidroxilase que converte T4 em T3. Em contraste, a T3
reverse permanece ainda alta nos primeiros 5 dias, porm sem aumentar. O hormnio
T4 pode atingir valores de 16 g/100 mL, enquanto T3 passa de 50 da vida fetal para
valores que podem chegar a 400 g/100 mL no recm-nascido (nveis muito altos,
considerados tireotxicos para os adultos). Esse mecanismo visa produzir o calor
necessrio para garantir a termognese do recm-nascido nos primeiros dias de vida.
Diagnstico
Exceo s mulheres que engravidam com o diagnstico firmado de hipertireoidismo, as que ainda no o tm podero, muitas vezes, no despertar a suspeita do
obstetra, pois muitos sinais e sintomas da doena, em suas manifestaes discretas,
podero ser confundidos com sinais e sintomas prprios da gravidez.
Os antecedentes familiares das doenas da tireoide so indicativos para pesquisa. Na
gestao, a fcies caracterstica da doena de Graves, com exoftalmo, a frequncia cardaca superior a 100 bpm e o ganho ponderal insuficiente ou at mesmo a perda de peso so
152
Tireoide e Gravidez
sinais altamente sugestivos da doena. Os sintomas gerais de nervosismo, sudorese, hipersensibilidade ao calor, palpitaes, fadiga, dispneia, diarreia e sinais como taquicardia,
bcio, alteraes cutneas, tremores, perda de peso, sopro tireoidiano e hiper-reflexia so
os achados possveis nessa gestante, porm em graus variados e, na suspeita, a avaliao
laboratorial se impe. Sinais fetais, principalmente taquicardia, podem ser sugestivos de
hipertireoidismo materno decorrente de doena de Graves, por passagem de anticorpos
estimuladores da tireoide, e no do prprio hormnio, que, como se ressaltou, no passa a
barreira em quantidades significativas.
O diagnstico laboratorial se faz pela constatao do TSH baixo ou suprimido
e T4 livre elevada (considerando os mesmos valores de referncia de adultas no
gestantes). Como foi comentado, no incio da gestao, o TSH pode estar baixo pelo
aumento da atividade da beta-hCG, porm persiste o TSH, sendo indicador da funo tireoidiana na gestao, que, aliado T4 livre, poder firmar o diagnstico, e seu
seguimento esclarecer a investigao inicial (repetir em 3 a 4 semanas).
A avaliao das imunoglobulinas estimulantes da tireoide (TSAb) confirma o
diagnstico e acena para a possibilidade de sua passagem transplacentria, podendo
comprometer o feto e o neonato.
Tratamento
O ideal o planejamento pr-concepcional pois, eventualmente se evitaria o tratamento durante a gravidez, alm de se diminuir o risco de abortamentos decorrentes
de gestao em momento inoportuno, com insuficincia ltea ou maior risco de anomalias cromossmicas. O tratamento na gestao visa normalizao da tireotoxicose e, para tanto, se utilizam antitireoidianos ou, excepcionalmente, a cirurgia, haja
vista que a iodoterapia radioativa est contraindicada.
153
Tireoide e Gravidez
No seguimento obsttrico, por se tratar de uma gestao de alto risco, com probabilidade de passagem de drogas antitireoidianas e, simultaneamente, anticorpos estimulantes da tireoide (TSAb) para o feto, os riscos de hipo e hipertireoidismo fetal
existem, sendo importantes o seguimento clnico apurado e o ultrassonogrfico, com
avaliao de peso fetal e de sua frequncia cardaca, bem como um seguimento morfolgico pela possibilidade do aparecimento de bcio e, na suspeita de comprometimento, as dosagens podem ser feitas em lquido amnitico e sangue fetal, embora as
dosagens em lquido no reflitam o estado tireoidiano fetal com segurana, sendo a
cordocentese a avaliao ideal.
O tratamento obsttrico se prende avaliao da vitalidade e ao seguimento do
crescimento fetal; na situao de compensao materna, no costuma aumentar o risco fetal. A assistncia ao parto dever ser monitorizada dos pontos de vista materno
e fetal, evitando-se aumentar o estresse, primando-se pela analgesia.
Hipotireoidismo
A associao de hipotireoidismo e gravidez menos frequente que a de hipertireoidismo, embora essa situao possa ser decorrncia dos casos de hipertireoidismo
que foram operados. Pode ser tambm consequente a doenas autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto. Os casos em que ocorre essa associao no incluem mulheres
com quadros graves, pois estas tambm no engravidam, visto que se associam com
frequncia a amenorreia e anovulao. A prevalncia, segundo alguns autores, varia de
0,9 a 3%, incluindo as mulheres com tratamento ablativo da doena de Graves com
reposio inadequada de hormnio. Se, por um lado, a gestao tende a melhorar o
hipertireoidismo pelo aumento da TBG e imunossupresso fisiolgica nesse quadro,
no hipotireoidismo, a tendncia piorar com o decorrer da gravidez, pois existe uma
necessidade maior de hormnio tireoidiano, determinando uma reposio crescente
em relao dose inicial. Alguns casos de hipotireoidismo referem-se a gestantes provenientes de rea de bcio endmico por falta de ingesto de iodo na dieta, as quais devero receber a suplementao de iodo habitual, porm o hipotireoidismo necessitar
ser tratado com hormnio. Em casos de portadoras de carcinoma de tireoide operadas,
normalmente esto sob reposio hormonal.
Diagnstico
A maioria das pacientes com hipotireoidismo tem antecedente de doena da tireoide e cirurgia, na maioria das vezes, ou por Graves ou por carcinoma de tireoide,
em uso irregular ou inadequado de reposio hormonal.
Os sinais e sintomas esto na dependncia da intensidade do hipotireoidismo e se
constituem em fraqueza, fatigabilidade, letargia, sonolncia, reduo da capacidade
155
para o trabalho, sensibilidade para o frio, atos motores e raciocnio lentos, desateno, perda de memria, bradicardia, pele seca, spera, obstipao, mialgia e ganho
de peso. O bcio nem sempre existe.
Nem sempre o quadro clnico to exuberante, pois as pacientes que conseguem
engravidar no apresentam quadro to descompensado. O exame laboratorial com
TSH elevado e hormnios T4 e T3 livres baixos fecham o diagnstico. Na avaliao
dos hormnios totais, estes podem estar em valores normais para o mtodo em funo do aumento da TBG. Como pode se tratar de doena autoimune, na maioria das
vezes, importante a pesquisa de anticorpos antitireoide e anticorpos antirreceptores
de TSH.
Tratamento
O tratamento deve ser feito com teraputica de reposio com tiroxina em doses variveis, com ajustes pela clnica, de 100 a 200 g/dia, em administraes nicas em jejum,
longe da primeira refeio, tentando-se manter os nveis de T4 livre ligeiramente acima
dos valores de referncia, bloqueando o TSH. O acompanhamento laboratorial se faz a
cada 40 a 60 dias.
A conduta obsttrica baseia-se no acompanhamento clnico, baseado nos preceitos
gerais para gestao de alto risco, porm, estando a gestante compensada, a gravidez
deve evoluir normalmente. Deve-se somente ficar atento, pois, embora a tiroxina no
atravesse a placenta, os anticorpos maternos podem atravessar e seus efeitos sobre o
feto precisam ser avaliados, tanto no possvel desencadeamento de hiper como de hipotireoidismo fetal. Lembrando que algumas hipotireoideas so portadoras de doena
de Graves operadas, que ainda podem estar na atividade da doena, os anticorpos estimuladores podem atravessar a placenta, podendo-se ter fetos hipertireoideos em mes
hipotireoideas. A avaliao fetal pela ultrassonografia morfolgica, bem como o acompanhamento seriado, importante.
156
Tireoide e Gravidez
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157
Captulo 13
Epilepsia e Gravidez
Objetivos globais
Saber a importncia da epilepsia no determinismo da morbidade materno-perinatal.
Saber identificar as pacientes de risco e orientar quanto ao uso de medicaes.
Fazer o tratamento que melhor controle suas crises, preferindo monoterapia.
Saber as medidas que podem ser tomadas para reduzir os agravos ao produto conceptual.
Orientar as pacientes quanto ao futuro obsttrico, com planejamento cuidadoso.
O EURAP (European and International Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy), que um registro internacional de DAE e gravidez, analisou cerca de 6.000 mulheres. A taxa de malformaes (MF) congnitas maiores foi de 5,7%. As MF mais comuns foram as cardacas, esquelticas, urolgicas (hipospdias) e neurolgicas. Nessa
amostra, as drogas mais utilizadas foram carbamazepina, lamotrigina e cido valproico.
Os registros do Reino Unido, que incluam 153 grvidas at maio de 2004, revelaram uma taxa de malformao de 2,3% para a carbamazepina, 8% para o valproato
e 2,1% para a lamotrigina7.
Outros frmacos tm sido usados, como a oxcarbazepina, zonisamida, topiramato, tiagabina e levetiracetam, mas as sries incluem um nmero muito baixo de
casos, o que impossibilita a obteno de dados estatsticos8.
Na grvida epilptica, no que diz respeito ao tratamento medicamentoso, recomenda-se, antes da concepo, usar as DAE em monoterapia, escolhendo a mais
eficaz no controle das convulses, usando a menor dose eficaz9.
A gravidez, numa mulher com epilepsia, deve ser cuidadosamente planejada, a
fim de reduzir os riscos materno-fetais. Uma consulta pr-concepcional primordial, no sentido do ajuste teraputico para uma melhor estabilizao da doena com
a menor dose possvel da DAE10. Todos os servios de ateno sade da mulher
epilptica devem estimular o planejamento familiar, com anticoncepo adequada
e gestaes programadas. De maneira geral, preconiza-se um controle pr-concepcional adequado por, pelo menos, 1 ano antes da gestao, com monoterapia e evitando-se o uso do cido valproico, que, pelas evidncias atuais, a droga de maior
potencial teratognico. Se for imprescindvel seu uso, a gestante deve ser orientada
sobre seus riscos e benefcios.
Os princpios gerais do tratamento medicamentoso se aplicam de maneira geral
s gestantes tambm e so os seguintes:
1. A monoterapia, ou seja, o uso de uma nica DAE prefervel na maioria dos casos.
2. A simplificao do esquema posolgico desejvel. Os ajustes de dose devem ser
crescentes, at o controle completo das crises, com a mnima dose efetiva e com menos efeitos adversos. Se a eficcia no atendida, a medicao pode ser aumentada
at a dose mxima tolerada. Se ainda assim no se obtiver o controle das crises, a
medicao deve ser substituda.
3. Nunca parar a medicao de modo abrupto. Esse um erro comum entre neurologistas e obstetras. O receio da teratognese e o desconhecimento da relao riscobenefcio das DAE fazem com que muitas mulheres tenham agravamento das crises,
dificultando o controle posterior. Em princpio, nenhuma mulher deve ter sua DAE
suspensa antes da avaliao do neurologista (Tabela 1).
160
Epilepsia e Gravidez
Referncias bibliogrficas
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162
Captulo 14
Objetivo global
Saber reconhecer e tratar em tempo hbil esta importante causa de morbimortalidade materno-perinatal.
Introduo
A esteatose heptica aguda da gravidez (EHG) ou fgado gorduroso da gestao
uma complicao rara, porm com elevadas morbidade e mortalidade, se o diagnstico e a conduta obsttrica no forem precoces e adequados.
A mortalidade materna, apesar de decrescente nos ltimos anos, ainda pode chegar a 10 a 20%, e a mortalidade perinatal est em torno de 15 a 25%1-3. Cifras to
elevadas esto relacionadas a aspectos nicos da EHG: uma doena de incio sbito, cujos sintomas so inespecficos, o que faz com que, muitas vezes, o diagnstico
seja tardio, aps um longo perodo de manifestaes clnicas inaparentes.
Conceito
Insuficincia heptica aguda que ocorre no terceiro trimestre de gestao e mais
raramente no puerprio.
Epidemiologia
A incidncia estimada de EHG de 1 a cada 7.000 a 20.0000 partos1-3. H grandes
variaes na incidncia relatada na literatura, pois no h grandes ensaios clnicos
realizados sobre EHG, e a maioria dos relatos proveniente de centros de referncia.
163
Nuliparidade e gemelaridade so fatores de risco reconhecidos, bem como a associao com pr-eclmpsia2-5.
Fisiopatologia
A EHG pode estar relacionada, em alguns casos, a defeitos mitocondriais de
oxidao de cidos graxos. De maneira sucinta, mes heterozigotas (e assintomticas) para anormalidades enzimticas genticas do metabolismo oxidativo de cidos
graxos e que tm fetos homozigotos so submetidas sobrecarga de metablitos txicos provenientes da circulao fetal, causando a leso classicamente descrita como
infiltrao gordurosa microvesicular hepatoctica. Cerca de 20% dos recm-nascidos
de mes que desenvolveram EHG podem apresentar deficincias autossmicas na
desidrogenase do 3-hidrxi-acil-CoA de cadeia longa. No entanto, na maioria dos
casos, a etiologia indefinida1,3,5,6.
Manifestaes clnicas
Os sintomas clnicos da EHG ocorrem no terceiro trimestre, em mdia por volta
de 36 semanas, podendo variar de 27 a 40 semanas. Mais raramente, podem surgir
no puerprio ou no final do segundo trimestre2. De maneira geral (at 80% dos casos) predominam os sintomas inespecficos, em particular mal-estar, anorexia, fadiga, dor abdominal em epigstrio ou hipocndrio direito de intensidade varivel,
nusea, vmitos, ictercia e cefaleia. Tais sintomas so, muitas vezes, interpretados
como prprios ou associados gestao, em consequncia de dispepsia e refluxo
gastroesofgico7. Os sintomas gerais precedem o surgimento de sinais mais graves
de comprometimento heptico em 1 a 2 semanas, quando ento a ictercia, colria e
encefalopatia heptica j podem estar presentes3. No infrequente, associado aos
sintomas iniciais, o relato de diminuio de movimentao fetal (com alteraes de
vitalidade fetal) ou de atividade uterina. Portanto, gestantes no terceiro trimestre,
com sintomas digestivos (nusea e vmitos persistentes sem causa aparente, com
visitas frequentes a pronto-atendimento), dor abdominal e reduo de movimentao
fetal, devem ser prontamente avaliadas com suspeita de EHG4.
O exame fsico pode ser pobre em sinais, e podem ser observadas queda do estado geral, dor em andar superior do abdome e desidratao nos estgios iniciais.
medida que a doena progride e a leso heptica ocorre, ictercia, ascite e febre baixa
podem aparecer, alm de sinais neurolgicos de encefalopatia (alterao do nvel de
conscincia, confuso mental). A hipoglicemia um sinal importante de disfuno
heptica e de gravidade, alm de sangramentos cutneo-mucosos espontneos. Hipertenso leve e proteinria podem estar presentes e o diagnstico, primeira vista,
164
pode ser pr-eclmpsia1. A insuficincia renal ocorre em at 60% dos casos, agravando ainda mais o quadro. A pancreatite uma das mais temidas complicaes da EHG
e est associada elevada mortalidade3,8.
Diagnstico
Laboratorialmente, nos estgios iniciais, h elevao varivel dos nveis de
enzimas hepticas, e mesmo com a progresso da doena, raramente atingem
mais de 1.000 U/mL, estando em torno de 300 a 500 U/mL. Ao contrrio, a hiperbilirrubinemia acentuada e costuma estar acima de 5 mg/dL, custa de bilirrubina indireta. A leucocitose caracterstica em mais de 80% dos casos e costuma
ser bastante frequente, em nveis muitas vezes acima de 20.0002. Os testes de
coagulao frequentemente se alteram, como na coagulao intravascular disseminada, porm na EHG a coagulopatia no de consumo, mas por deficincia de
produo, observando-se reduo do fibrinognio e da antitrombina e alargamento do TP/AP. As plaquetas podem estar normais ou diminudas moderadamente9.
A ocorrncia de coagulopatia grave um fator de mau prognstico, aumentando
significativamente a morbidade e a mortalidade maternas3. Tais alteraes se devem
disfuno heptica intracelular, e no destruio de hepatcitos, como na hepatite
aguda viral, por exemplo. Nveis leves a moderadamente elevados de creatinina so
frequentes, e alteraes eletrolticas secundrias insuficincia renal podem ocorrer.
As sorologias para hepatites virais (A, B e C) so negativas. Nveis sricos de lipase
e amilase devem ser monitorizados durante toda a evoluo do quadro.
Exames de imagem no so necessrios para confirmar o diagnstico, mas so
teis no diagnstico diferencial de doenas biliares, neoplasias e hematomas subcapsulares hepticos. Nenhuma das modalidades de diagnstico (ultrassonografia,
tomografia computadorizada e ressonncia magntica) suficientemente sensvel
para afastar a hiptese de EHG3,10.
A bipsia heptica, que pode confirmar a leso histolgica caracterstica (infiltrao microvesicular hepatoctica), no indicada de rotina, pelo risco de procedimento em mulheres em coagulopatia e porque o diagnstico se baseia fundamentalmente
nos quadros clnico e laboratorial3,5,6.
O diagnstico diferencial amplo e inclui as hepatites virais, hepatites txicas
(paracetamol, anticonvulsivantes, metildopa, envenenamentos), colestase intra-heptica da gestao e doenas biliares. A EHG considerada um dos imitadores da
pr-eclmpsia, juntamente com a prpura trombocitopnica trombtica, a sndrome
hemoltico-urmica, o lpus eritematoso sistmico, a sndrome antifosfolpide e a
sepse grave3.
165
Tratamento
A partir do momento em que levantada a suspeita diagnstica de EHG, a interrupo da gestao deve ser programada com rapidez, pois h evidncias mostrando que possivelmente a nica estratgia capaz de reduzir a mortalidade materna. Algumas mulheres podem apresentar deterioraes sbitas e imprevisveis.
A gestante deve ser transferida para centro de referncia, j que frequentemente
so necessrios suporte intensivo e hemoterapia agressiva1. Uma vez internada, a
avaliao fetal (cardiotocografia, perfil biofsico fetal) deve ser realizada e, algumas vezes, ocorrem alteraes crticas de vitalidade, mesmo em mes aparentemente estveis7.
A estabilizao hemodinmica e a correo de distrbios de coagulao (hemoterapia agressiva com plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas, fibrinognio, fator VII ativado) devem ser realizadas antes do parto. Em relao via de parto,
as condies fetais, a idade gestacional e a presena de atividade uterina espontnea
podem permitir o parto vaginal. Em mes estveis e fetos com vitalidade preservada, possvel a induo do trabalho de parto sob rigorosa vigilncia das condies
fetais e maternas e desde que haja progresso satisfatria e rpida. Deve ser evitada
a episiotomia e os bloqueios locorregionais. Em outras situaes, a cesariana a via
de escolha, porm so necessrios cuidados especiais peri, intra e ps-operatrios.
Anestesia geral, evitar incises abdominais transversas, dar preferncia a incises
medianas e hemostasia rigorosa so os princpios bsicos1,3.
conveniente que essas mulheres tenham suporte de terapia intensiva no puerprio, perodo de maior suscetibilidade instabilidade hemodinmica, especialmente
aps o parto cirrgico. Para os casos em que h piora mesmo, aps a interrupo
da gestao, a plasmafrese foi descrita em uma srie de casos, mas seu papel no
tratamento da EHG est por ser determinado. A insuficincia heptica fulminante da
EHG uma indicao de transplante6.
Prognstico
A maioria das mulheres evolui satisfatoriamente aps o parto, com melhora a
partir de 48 a 72 horas e, mais raramente, nos primeiros 7 dias ps-parto pode haver
agravamento e a recuperao se iniciar somente aps esse perodo. Geralmente, as
internaes so prolongadas pela mirade de complicaes clnicas (renais, hematolgicas, cirrgicas, infecciosas) que essas mulheres apresentam, mas a maioria
recupera-se completamente9. Com suporte intensivo e diagnstico precoce, a mortalidade materna atualmente menor que 10%. A mortalidade perinatal (bitos fetal e
neonatal) est em torno de 10 a 15%. O retardo no diagnstico e a conduo clnica
inadequada so os principais determinantes da morbidade e da mortalidade5.
166
Perspectivas
Como mencionado anteriormente, algumas mulheres portadoras de mutaes
hereditrias do metabolismo mitocondrial oxidativo de cidos graxos podem desenvolver EHG. Em princpio, mulheres com histria de EHG ou sndrome HELLP
recorrente, associada a recm-nascidos com diagnstico de doena mitocondrial,
devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico e pesquisa das mutaes
mais frequentes11.
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167
Captulo 15
Anemias na Gestao
Objetivos globais
Importncia das anemias no determinismo de eventos obsttricos desfavorveis.
Saber identificar as principais causas de anemias e realizar o tratamento adequado.
Conceito
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), define-se como anmica a
gestante que apresentar concentrao de hemoglobina igual a ou abaixo de 11g/
dL1. A determinao do valor de hemoglobina e/ou hematcrito o exame inicial
para a pesquisa de anemia na gravidez, porm no especfica para determinar a
deficincia de ferro. A utilizao da ferritina como coadjuvante apresenta maior
sensibilidade e especificidade para o diagnstico de depleo de ferro nos pacientes anmicos2.
Incidncia
A anemia considerada por alguns autores como a doena de maior ocorrncia
na gravidez3,4.
Anemia ferropriva
a mais frequente, sendo responsvel por cerca de 90% dos casos de anemia
na gestao, variando sua ocorrncia diretamente com o nvel socioeconmico.
Durante a primeira metade da gestao no h demanda significativa de ferro e a
alimentao suficiente para nutrir essa necessidade. Na segunda metade da gestao ocorre maior demanda de ferro devido ao aumento da massa eritrocitria fetal,
assim como pelo crescimento fetal progressivo, o que torna necessria a complementao exgena de ferro na dose de 60 mg dirios de ferro elementar (300 mg de
sulfato ferroso/dia).
As principais causas de anemia ferropriva so:
carncia alimentar;
perda crnica de sangue como nas parasitoses intestinais;
deficincia na absoro intestinal;
perda aguda de sangue.
Diagnstico clnico
Normalmente, s h sintomas nos quadros de anemias graves, com taxas de hemoglobina abaixo de 6 g/dL, quando a gestante apresenta palidez cutneo-mucosa,
astenia, cansao fcil e sopro sistlico suave.
Parmetros laboratoriais
O hemograma apresenta as seguintes caractersticas:
170
Anemias na Gestao
Conduta no pr-natal
Melhorar a dieta, quando possvel, com maior ingesto de alimentos ricos em
ferro como fgado, rins e vegetais verdes (espinafre e brcolis).
Suplementao, aps a 12a semana de gestao, com 60 a 180 mg de ferro elementar dirios. Dose de 300 mg de sulfato ferroso, duas a trs vezes ao dia, nos casos
de anemias leve e moderada, que devem ser administrados em jejum ou at uma hora
antes das refeies, para serem mais bem absorvidos.
As transfuses de sangue esto indicadas somente quando ocorrem perdas sanguneas agudas ou quando a anemia grave (< 6 g/dL).
Anemia megaloblstica
A principal causa de anemia megaloblstica na gestao a deficincia de folatos, sendo rara a deficincia de vitamina B12, normalmente secundria a pacientes
171
Causas
Maior demanda durante a gestao, principalmente se gemelar.
Ingesta inadequada.
Cozimento das verduras.
Uso de medicamentos que reduzem a absoro de folatos, como anticonvulsivantes e lcool.
Maior consumo por anemias hemolticas e hemoglobinopatias.
Diagnstico
No hemograma encontramos:
hemoglobina entre 6 e 8 mg/dL;
macrocitose;
hipocromia;
leucopenia;
plaquetopenia;
hipersegmentao dos neutrfilos.
Tratamento
cido flico 5 mg/dia, VO.
Cianocobalamina 1.000 g, IM.
Hemoglobinopatias (hereditrias)
So classificadas em dois grupos:
Anemia falciforme.
Talassemias.
172
Anemias na Gestao
Anemia falciforme
consequente a uma mutao no gene da betaglobina, que provoca a substituio do
cido glutmico pela valina na posio 6 da cadeia beta da hemoglobina, originando uma
hemoglobina anormal denominada hemoglobina S (HbS, trao falciforme). Apresenta
duas formas: a homozigota (HbSS) e a heterozigota (HbAS). A hemoglobina S confere s
hemcias a forma de foice ou semilunar e maior rigidez, podendo ocasionar tromboses e
hemlise, principalmente em ambientes com baixa tenso de oxignio, o que caracteriza o
fenmeno de falcizao6.
So mais frequentes na segunda metade da gestao, devido maior congesto
vascular e maior demanda de oxignio. As crises de falcizao tambm podem ser
desencadeadas por processos infecciosos, desidratao e acidose7.
Os homozigotos apresentam, em quase sua totalidade, a hemoglobina S em seus eritrcitos, sendo sintomticos e tendo expectativa de vida reduzida. Os heterozigotos tm traos
falciformes (40% de HbS) e sua evoluo clnica benigna, com pouca tendncia a crises
de falcizao.
Avaliao laboratorial
Hemoglobina entre 6 e 8 mg/dL.
Anemias normoctica e normocrmica acompanhadas de hemlise.
Eletroforese de hemoglobina.
173
Tratamento
A gestao deve ser contraindicada s mulheres homozigotas. O tratamento consiste em:
transfuso sangunea, visando manter o hematcrito em torno de 25% e a hemoglobina em torno de 60%;
cido flico 5 mg/dia + ferro durante toda a gravidez;
tratamento das crises com hidratao, analgsicos, transfuso e oxignio.
tratar precocemente as infeces.
Talassemias
A talassemia uma hemoglobinopatia de transmisso hereditria, caracterizada por
diminuio da velocidade na sntese de uma ou mais cadeias de globina. Pode ser
classificada em:
alfatalassemia;
betatalassemia major;
betatalassemia minor;
A betatalassemia major ou anemia de Cooley ou do Mediterrneo a forma homozigota e se caracteriza por intensa anemia que causa o bito em torno da segunda
dcada de vida, sendo excepcional sua ocorrncia em gestantes.
A betatalassemia minor, a forma heterozigota, assintomtica. Pode ser evidenciada na gestao por anemia microctica e hipocrmica refratria ao uso de ferro.
Apresenta granulado basfilo e hemcias em alvo. A evoluo da gestao normal.
Diagnstico
Feito por:
hemograma com anemias microctica e hipocrmica;
eletroforese de hemoglobina.
Tratamento
Consiste na suplementao de cido flico, estando contraindicado o uso de ferro.
174
Anemias na Gestao
Concluses8
A suplementao de ferro diminui a prevalncia de anemia materna (nvel A).
Anemia ferropriva est associada a aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (nvel B).
Anemia materna grave (Hb < 6 g/dL) est associada oxigenao fetal deficiente,
o que ocasiona reduo do ILA, hiporresponsividade, centralizao e/ou morte fetal.
Nesta situao pode ser indicada transfuso de sangue (nvel B).
Todas as grvidas devem passar por triagem para anemia e aquelas com anemia
ferropriva devem ser tratadas com suplementao de ferro em adio s vitaminas
usadas no pr-natal (nvel C).
Em gestantes com outros tipos de anemia devemos aprofundar a investigao (nvel C).
Falha do tratamento sugere diagnstico incorreto, no adeso, patologia associada,
m-absoro do trato gastrintestinal e perda sangunea (nvel C).
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175
Captulo 16
Trombofilias
Objetivos globais
Conhecer a importncia deste evento como importante causa de morbimortalidade
materno-perinatal.
Saber identificar os casos herdados e adquiridos e proceder ao tratamento adequado
para cada situao.
Introduo
Durante a gravidez, a predio, preveno e tratamento dos estados tromboflicos e do tromboembolismo assumem atualmente grande importncia, por se traduzirem em causa de perdas fetais recorrentes e complicaes obsttricas graves1.
A gravidez um estado de hipercoagulabilidade associado a aumento do risco
para fenmenos tromboemblicos, que se destacam como problemas importantes
entre gestantes e purperas, considerando-se que h chance dez vezes maior de morte entre as mulheres com idade 35 anos2,3.
Conceito
Trombofilias so distrbios hemostticos, hereditrios ou adquiridos, que podem
predispor aos fenmenos tromboemblicos1,4.
Classificao
As trombofilias so classificadas em adquiridas e hereditrias. As adquiridas
so representadas pela sndrome antifosfolpide (SAF) e as hereditrias, por de177
Epidemiologia
Em um estudo de base populacional, com 24.000 mulheres, a incidncia de tromboembolismo durante o parto e o puerprio foi de 103:100.000 (intervalo de confiana, IC 95% 55-177)2 (B), afetando principalmente a populao caucasiana (15%).
Aproximadamente 50% dos fenmenos tromboemblicos gestacionais relacionamse s trombofilias hereditrias e, destas, o fator V de Leiden o mais prevalente,
sendo responsvel por 40 a 50% dos casos4. Gestantes com positividade para o fator
V de Leiden e antecedente de tromboembolismo venoso podem aumentar o risco de
fenmeno trombtico em at 50 vezes, ou seja, de 0,2 para 10%7.
As especificaes epidemiolgicas relevantes das trombofilias hereditrias podem
ser descritas na seguinte ordem: fator V de Leiden como herana gentica autossmica dominante (AD), com prevalncia de 2 a 5% e aumento do risco tromboemblico
de trs a oito vezes; na mesma sequncia, essas caractersticas so referidas para protrombina mutante (G20210A) AD 2 a 3% e trs vezes, deficincia da antitrombina
AD 0,02% e 25 a 50 vezes, deficincia da protena S AD 0,1 a 2,1% e duas
vezes, deficincia da protena C AD 0,2 a 0,3% e 10 a 15 vezes, e a hiper-homocisteinemia AR 11% e 2,5 vezes (> 18,5 Umol/L) e 3 a 4 vezes (> 20 Umol/L)4.
A sndrome antifosfolpides reconhecida como a trombofilia adquirida mais
comum, sendo diagnosticada em 2% dos pacientes com trombose venosa no traumtica. Em mulheres portadoras de sndrome antifosfolpide, 5 a 24% podem desenvolver eventos tromboemblicos durante a gestao5.
Fisiopatologia
O fator V de Leiden uma mutao do gene localizado no cromossomo 1, que
codifica o fator V, resultando em resistncia degradao da protena C ativada8.
Essa modificao diminui a inativao do fator V (pr-coagulante), tornando-o dez
vezes mais resistente e elevando o risco de trombose. Cerca de 20 a 40% das mulheres com tromboembolismo so heterozigotas para essa modificao. Em geral,
essa mutao est presente na raa branca, sendo rara entre negros e asiticos, com
prevalncia que oscila entre 2 e 15%. A variante homozigota pouco frequente (0,02
a 0,1%), porm confere aumento do risco de tromboembolismo em 80 a 100 vezes1,4.
A resistncia protena C ativada pode ser causada pela sndrome antifosfolpide
ou outros defeitos genticos na molcula do fator V 9.
178
Trombofilias
A presena da protrombina mutante ocorre pela mudana da guanina para arginina, no nucleotdio da posio 20210 do gene que codifica a protrombina (fator II),
e cursa com elevao dos nveis sricos da protrombina, que um pr-coagulante
em 150 a 200%10. A forma heterozigota dessa mutao observada em 2 a 3% da
populao geral11.
A protena antitrombina, tambm denominada antitrombina III, um dos mais
importantes inibidores da trombina na formao do cogulo, sendo a mais trombognica das trombofilias hereditrias, com probabilidade de 70 a 90% de ocorrncia de
fenmeno tromboemblico. Sua deficincia resulta de vrias modificaes genticas, apresentando-se geralmente na forma autossmica dominante, sendo sua forma
homozigota letal12.
A protena S um anticoagulante circulante ativado pela protena C para reduzir
a formao da trombina. Na circulao, encontra-se em 40% dos casos na forma
livre e no restante, na forma ligada1.
A protena C um anticoagulante natural quando ativada e, na presena da protena S,
controla a formao de trombina pela inativao dos fatores V:a e VIII:a. Esto descritas
mais de 160 mutaes do gene da protena C1,4.
O aumento da homocistena (hiper-homocisteinemia) associa-se ao risco de
trombose arterial e venosa, pela ativao do fator V em clulas endoteliais, resultando na inibio da ativao da protena C1,4. Outros mecanismos envolvidos so modificaes na funo plaquetria e na fibrinlise. A causa mais comum da hiper-homocisteinemia a mutao termolbil C677T da enzima 5,10-metilenotetra-hidrofolato
redutase (MTHFR), com troca de citosina por timina no nucleotdio de posio 67,
resultando na substituio da alanina pela valina13.
Os autoanticorpos antifosfolpides podem interferir na funo normal dos fosfolpides ou protenas que se ligam aos fosfolpides, envolvidos com a coagulao,
incluindo a protrombina, protena C, anexina V, beta-2-glicoprotena-1, prostaciclina
e fator tissular. Muitos desses anticorpos esto dirigidos contra a beta-2-glicoprotena-1, com funo anticoagulante. Outro mecanismo proposto que esses anticorpos
levariam trombose por dano de clulas endoteliais14.
Manifestaes clnicas
As trombofilias podem se manifestar por eventos de tromboembolismo venoso
(trombose venosa profunda) e tromboembolismo pulmonar. Tambm esto invariavelmente associadas de maneira significativa a intercorrncias obsttricas, como
abortos precoces (risco relativo, RR 1,4 6,2), perdas fetais tardias (RR 1,3 20,0),
doena hipertensiva especfica da gestao (RR 1,4 3,4), descolamento prematuro da placenta (RR 1,4 7,7), crescimento intrauterino restrito e prematuridade
espontnea7,15.
A presena da protrombina mutante aumenta o risco de trombose em aproximadamente duas a trs vezes10. Nos casos de deficincia de antitrombina III, o risco de
trombose de 50 a 60% durante a gestao e de 33% no puerprio4,16. Em pacientes
com deficincia da protena S, o risco de tromboembolismo de 50%. Durante a
gesto, tal risco pode ocorrer em at 6% das mulheres e, nos casos de associao
com a deficincia da protena C, eleva-se para 22% no puerprio9.
Cerca de 50% dos indivduos com deficincia da protena C podem sofrer tromboembolismo durante a vida e na gravidez os episdios variam de 3 a 20%, com
maior incidncia no puerprio4,16.
Nos casos de hiper-homocisteinemia durante a gestao, o risco de trombose
aumenta em duas a trs vezes, sendo maior quando associado ao fator V de Leiden
ou protrombina mutante17.
A sndrome antifosfolpide caracterizada por hipercoagulabilidade sangunea
mediada por autoanticorpos trombognicos capazes de desencadear eventos tromboemblicos arteriais, venosos, doena hipertensiva especfica da gestao, precoce
e grave, restrio de crescimento fetal, prematuridade, descolamento prematuro da
placenta e perdas fetais de repetio18.
Diagnstico
A avaliao da trombofilia inclui testes laboratoriais e a identificao de fatores
de risco, para determinao do risco tromboemblico. Constituem indicao para o
estudo de trombofilia: antecedentes de tromboembolismo, morte fetal tardia, abor180
Trombofilias
Avaliao laboratorial
Laboratrio de imunologia: anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM) e anticorpo
antibeta-2glicoprotena 1 (IgG e IgM).
Laboratrio de imuno-hemoterapia: pesquisa de inibidor lpico, dosagem de antitrombina III (dficit: 0,70), dosagem de protena S (deficincia: < 0,50), dosagem
de protena C (deficincia: < 0,75), resistncia protena C ativada (R-PCA), teste gentico para fator V de Leiden, teste gentico para PT G20210 A, teste gentico para a
mutao MTHFR.
Laboratrio de bioqumica: dosagem de homocistena6.
181
Tratamento
O benefcio potencial de anticoagulao, de mdio e longo prazos, em mulheres
grvidas com antecedentes de complicaes obsttricas, motivo de controvrsia,
por existirem poucos ensaios clnicos randomizados21 (D). No existe evidncia suficiente na literatura para recomendao de profilaxia do tromboembolismo durante
a gravidez e o puerprio na ausncia de trombofilias22 (A).
Em gestantes, deve-se indicar a utilizao de meia elstica de compresso graduada
durante toda a gestao, o parto e nas primeiras 6 a 12 semanas do puerprio, e a elevao dos membros inferiores e o incentivo deambulao precoce aps o parto.
As pacientes com fenmenos tromboemblicos anteriores e que estejam utilizando anticoagulantes orais, drogas consideradas teratognicas, devem trocar os dicumarnicos por heparina fracionada ou de baixo peso molecular.
As heparinas de baixo peso molecular devem ser consideradas de escolha na
gestao, por demonstrarem maior segurana, menor incidncia de efeitos adversos
(sangramento, plaquetopenia e osteoporose), maior facilidade posolgica (1 a 2 mg/
kg/dia de enoxaparina 40 mg/dia, ou 200 UI/kg/dia de daltaparina 5.000 UI/dia)
e facilidade de dispensar o controle por coagulograma.
A heparina no fracionada (HNF), administrada na dose de 5.000 unidades via subcutnea (SC), 8/8 horas ou 12/12 horas, pode ser indicada nas situaes em que o custo
impedir a utilizao da heparina de baixo peso molecular, sendo necessrio o controle
pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), ajustado entre 1,5 e 2,5 do normal.
Na sndrome antifosfolpide, deve-se associar cido acetilsaliclico (100 mg/dia,
VO) at 35 semanas de gestao.
A heparina pode causar trombocitopenia imune em 3% das gestantes. Portanto, as plaquetas devem ser dosadas antes de sua introduo, a cada 15 dias no
primeiro ms e mensalmente aps o incio do tratamento. Quando a concentrao
for inferior a 100.000/mm3 ou ocorrer queda de 50% na contagem inicial, deve-se
ponderar a suspenso da anticoagulao. Tambm pode promover osteopenia e
osteoporose aps 30 dias ou mais de administrao, indicando-se como preveno
a suplementao de 500 mg de carbonato de clcio trs vezes ao dia.
O estudo ultrassonogrfico fetal deve ser indicado a cada 30 dias e a dopplervelocimetria obsttrica tem papel fundamental no acompanhamento das gestantes com
diagnstico de trombofilia18.
Trombofilias
que a peridural, devendo ser realizada 12 horas aps a ltima dose profiltica de
HBPM ou 24 antes aps as doses teraputicas. Em casos de alto risco, usar heparina
no fracionada at 6 horas antes do procedimento cirrgico.
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184
Captulo 17
Objetivo global
Saber identificar e tratar adequadamente este evento obsttrico.
Conceito e incidncia
Descolamento prematuro da placenta (DPP), normalmente inserida, definido
como a separao prematura da placenta do local de implantao uterino, antes da
sada do feto, durante a segunda metade da gestao. A incidncia de aproximadamente 1 para 80 nascimentos. Nos casos graves, em que ocorre a morte fetal, a
incidncia passa a ser 1 para 500 a 750 casos. responsvel por 15 a 20% de todas
as mortes perinatais e 1 a 2% da mortalidade materna.
O fator predisponente mais importante a recorrncia do DPP (10 a 17% dos casos); os estados hipertensivos (hipertenso crnica e pr-eclmpsia/eclmpsia) tambm podem contribuir (2 a 17% dos casos). H outros fatores, como idade materna
avanada, multiparidade, uso de drogas (tabagismo1-3, lcool, cocana, crack), doenas
maternas (diabetes, colagenoses, anemia, m nutrio, miomatose). Fatores precipitantes so mais raros, como a placenta circunvalada, trauma (por verses uterinas, brevidade de cordo, descompresso sbita uterina no polidrmnio e gestaes mltiplas
ou por acidentes automobilsticos)4-7.
Fisiopatologia
Vrios mecanismos podem causar o DPP: uma leso vascular que provoca alteraes
de permeabilidade dos vasos uterinos e processos ateromatosos nas arterolas espiraladas.
Esta hemorragia na decdua basal, com a consequente formao de um hematoma retroplacentrio, faz a separao e perda de funo placentria. O sangramento decidual pode
ser eliminado pelo colo uterino ou ficar retido como hematoma. Pode tambm infiltrar-se
no lquido amnitico (hemomnio) ou no miomtrio (apoplexia uteroplacentria ou tero
185
de Couvelaire). Quando a tromboplastina decidual passa para a circulao materna, ativando o sistema fibrinoltico, advm os casos mais graves com a coagulao intravascular
disseminada. Outro mecanismo que pode causar um DPP o aumento da presso venosa
transmitida para o espao interviloso. Distrbios de coagulao e traumatismos tambm
podem ser outras causas de pequenos sangramentos e descolamentos da decdua basal8.
Classificao
Podemos classificar os quadros de DPP, de acordo com o grau de descolamento
placentrio, em leves (no detectveis) at graves (choque materno e morte fetal)9.
Outra classificao proposta leva em considerao o tipo de sangramento uterino:
forma externa (80%), na qual aparece o sangramento no colo uterino, e forma oculta, na qual o sangue permanece intrauterino.
Diagnstico
Geralmente, a clnica do DPP aparece de acordo com a rea de descolamento da
placenta. Em aproximadamente 30% dos casos, o diagnstico de DPP realizado
aps o parto, por no existirem sinais ou sintomas. So pacientes que apresentam
pequenos sangramentos vaginais durante o trabalho de parto, com alguma hipercontratilidade uterina, e muitas vezes com trabalho de parto rpido (parto precipitado).
Os sinais clnicos clssicos do DPP so a hipertonia uterina, que referida como
dor constante no baixo ventre, e o sangramento vaginal. Sabe-se que 80% dos quadros
clssicos apresentam sangramento vivo por via vaginal, sendo o restante sangue oculto.
importante considerar que nem todos os casos de DPP se apresentam com clnica clssica, que, sem dvida, so os mais graves. A maioria dos casos aparece como
formas intermedirias, com quadros clnicos apresentando poucos sinais. preciso
suspeitar sempre de DPP no trabalho de parto prematuro, nos pequenos sangramentos
vaginais, assim como ter a sensibilidade de identificar pequenas hipertonias uterinas.
Diagnstico diferencial
A anamnese, o exame ginecolgico especular e a ultrassonografia podem fazer o
diagnstico das seguintes patologias:
placentao prvia;
sangramentos do seio marginal;
ectopias cervicais;
plipos cervicais;
carcinoma cervical.
186
Conduta
A cesariana a via de parto mais indicada. Nos casos de DPP, em que no houver repercusso fetal ou materna, a via vaginal poder ser tentada com cuidados
maternos (venclise, controle dos sinais vitais maternos e provas de coagulao) e
monitorizao da vitalidade fetal grau C de recomendao.
A evoluo desses partos em geral rpida, no devendo ultrapassar aproximadamente 4 horas nos fetos vivos e 6 horas nos fetos mortos. A realizao de amniotomia sempre dever ser realizada, com o intuito de diminuir a rea de descolamento e
prevenir a passagem de tromboplastina decidual para a circulao materna.
Durante a realizao de cesariana, em casos de DPP, so quase obrigatrios a
disponibilidade de hemocomponentes (concentrado de hemcias e plasma fresco),
maior cuidado com a tcnica operatria e hemostasia rigorosa.
Nos casos de grave apoplexia uteroplacentria (tero de Couvelaire), com atonia
uterina e coagulopatia de consumo, a histerectomia e a ligadura das artrias hipogstricas podem se fazer necessrias.
Complicaes
As complicaes mais frequentes do DPP so coagulopatia de consumo, leso
renal e choque hipovolmico10. A morbimortalidade fetal depender da rea de descolamento, bem como do tempo de resoluo do caso.
Referncias bibliogrficas
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188
Captulo 18
Placenta Prvia
Objetivo global
Saber identificar e tratar adequadamente este evento obsttrico.
Conceito e incidncia
A placenta prvia ou precedente aquela que est implantada no segmento
inferior do tero, dificultando, em maior ou menor grau, a passagem do feto pelo
canal de parto.
Na maioria das gestaes, a placenta est implantada na parte superior do tero
(fundo, paredes anterior e posterior do corpo uterino). A placenta prvia est implantada em um lugar anmalo, isto , na parte inferior do corpo uterino, de modo que
uma parte dela esteja recobrindo parcial ou totalmente o orifcio cervical interno, ou
at esteja prxima a ele.
A placenta prvia encontrada em aproximadamente 1 para 200 nascimentos1.
A incidncia muito maior na idade materna avanada, na multiparidade (1 para 20
nascimentos) e nas mulheres com cicatrizes uterinas prvias, como as cesarianas ou
mesmo por traumatismos endometriais, causados por curetagens ou infeces, que
diminuem a vascularizao do endomtrio, fazendo com que a placenta, ao se implantar, procure reas de maior vascularizao que, muitas vezes, se tornam grandes
ou com cotildones anmalos, como a placentao sucenturiada.
Fisiopatologia
O segmento inferior uterino, durante a gestao e nas primeiras e leves contraes,
se torna fino e alargado, ao contrrio da parte superior que se retrai com as contraes.
Quando a superfcie de adeso placentria est no segmento inferior uterino, com o
189
Classificao
Teoricamente, diferentes classificaes clnicas de placenta prvia j foram propostas e todas levam em conta a localizao da borda placentria em relao ao
orifcio cervical interno. Praticamente, a precisa localizao da placenta prvia tem
importncia na definio da via de parto. Nos dias atuais, a ultrassonografia transvaginal nos permite a localizao precisa em quase 95% dos casos:
Placenta prvia total: ocorre em aproximadamente 20% dos casos, obstruindo totalmente o orifcio cervical interno.
Placenta prvia parcial: obstrui parte do orifcio cervical interno. Classicamente
seu diagnstico s poder ser realizado com a dilatao cervical de 3 a 4 cm.
Placenta prvia marginal: a borda placentria est em contato com o orifcio cervical interno.
Implantao baixa da placenta: a borda placentria est ao nvel do segmento inferior do
tero, distando de 4 a 10 cm do orifcio cervical interno (dependendo da idade gestacional).
Diagnstico
clnico, sendo confirmado pela ultrassonografia. Clinicamente, por meio da
anamnese, o sangramento vaginal, no acompanhado de outra queixa nos ltimos
meses de gestao, sugere o diagnstico. Sangramento que surge sem causa aparente, contraes ou dor, mesmo em completo repouso durante o sono, ou durante o dia
ao andar. Esse primeiro sangramento da placenta prvia era conhecido antigamente
como hemorragia de aviso ou de advertncia. A ultrassonografia transvaginal confirma o diagnstico e a localizao placentria2,3 (Figura 1).
O sangramento materno pode apresentar-se de vrias maneiras, podendo o intervalo ser de dias ou semanas. A intensidade varivel e no se pode avaliar anteci190
Placenta Prvia
Figura 1. (A) Implantao normal, (B) implantao baixa, (C) placenta prvia parcial,
(D) placenta prvia total.
Diagnstico diferencial
Praticamente, 70 a 80% das hemorragias na segunda metade da gestao so
decorrentes de placenta prvia. A anamnese, o exame ginecolgico especular e a
ultrassonografia podem diferenciar o diagnstico das seguintes patologias:
descolamento prematuro da placenta normalmente inserida;
sangramentos do seio marginal;
ectopias cervicais;
plipos cervicais;
carcinoma cervical;
Conduta
dependente do tipo de localizao da placenta prvia, volume da hemorragia
materna, idade gestacional e vitalidade fetal.
191
Toda gestante com sangramento e suspeita diagnstica de placenta prvia dever ser
hospitalizada. A conduta ser conservadora com a recomendao de repouso e reposio das perdas maternas, se necessrio, com o intuito de levar a gestao at o termo ou
o mais prximo possvel dele (nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C)4.
recomendado administrar corticoide entre 24 e 34 semanas de gestao (nvel 1
de evidncia e grau de recomendao A)4. Os cuidados maternos sero em relao a
tipagem sangunea, anemia e provas de coagulao. Em relao ao feto, os cuidados
sobre a vitalidade e a maturidade se fazem imperativos. A antecipao do parto ser
de acordo com os resultados desses cuidados5.
Qualquer episdio de sangramento pr-parto dever ser tratado com a administrao de uma dose de imunoglobulina Rh em mulheres fator Rh negativo (nvel 1
de evidncia e grau de recomendao B)6.
A via de parto depender das condies maternas e fetais. A via vaginal preferencial nas placentas prvias marginais ou placentas baixas, com a indicao de
amniotomia e uso de ocitcicos, na tentativa de evitar o descolamento da placenta
(sempre com monitorizao da frequncia cardaca fetal). Na placenta prvia oclusiva parcial ou total, existe a indicao absoluta de cesariana. Pode-se agendar a
interrupo aps 36 semanas, depois de comprovar a maturidade pulmonar 4.
Complicaes
Distrbios de coagulao, perda da funo renal, choque e morte materna podem ocorrer resultantes de sangramento intenso no parto ou ps-parto, por trauma
operatrio, infeco ou embolia.
O descolamento da placenta ocorre praticamente em quase todos os casos de
placenta prvia com sangramento e sem dor, entretanto o descolamento total da placenta no muito comum at o final da dilatao cervical. O acretismo placentrio
tambm raro, mas, dependendo de seu grau, poder levar perda do tero.
Quanto ao feto, a prematuridade a maior causa de morte (60% das mortes
perinatais). Nos casos de cesariana transplacentria, a perda sangunea fetal diretamente dependente do tempo entre a lacerao do cotildone e a ligadura do cordo.
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Captulo 19
Ruptura Uterina
Objetivo global
Saber identificar e tratar adequadamente este evento obsttrico.
Conceito
Quando sintomtica, consiste na separao completa de todas as camadas uterinas com sada de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. Por outro lado, pode
ser uma separao oculta, afinamento ou deiscncia relacionada a cicatrizes prvias.
considerada uma complicao obsttrica grave devido alta morbimortalidade
materno-fetal. Sua prevalncia 0,03 a 0,08% de todos os partos, porm de 0,3 a
1,7% entre pacientes com cicatriz uterina (nvel 2 de evidncia)1. Tal diferena se
deve a inmeros fatores, sendo os principais a qualidade de assistncia ao parto e a
incidncia anterior de cesarianas.
Fatores predisponentes ruptura uterina so2:
cirurgia uterina prvia;
anomalias congnitas uterinas;
neoplasia trofoblstica gestacional;
adenomiose;
uso de misoprostol e ocitocina;
anomalia fetal;
multiparidade;
hiperdistenso uterina;
insistncia de parto por via baixa, em casos de desproporo;
uso inadequado do frcipe;
trabalho de parto aps cesariana;
acretismo placentrio.
193
Diagnstico
Podem ocorrer sinais e sintomas inespecficos, porm o quadro clnico clssico
compreende a interrupo das contraes com sangramento vaginal, ausncia de
batimentos cardacos fetais, mudana de posio fetal (no identificao da apresentao no canal de parto), sendo as partes fetais palpveis no abdome materno,
dor sbita, hipotenso e taquicardia materna. H relato de dor suprapbica entre
as contraes uterinas com um primeiro sinal. Na sncope ps-parto, deve-se suspeitar de ruptura.
Sinais de iminncia de ruptura para preveno3:
Contraes excessivamente dolorosas.
Taqui e hipersistolia.
Palidez, sudorese, agitao.
Distenso segmentar:
Sinal de Bandl: anel fibromuscular transversal no segmento inferior.
Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e hipercontrados.
Conduta
Laparotomia imediata com sutura uterina. A demora na retirada do feto pode corresponder a aumento na mortalidade fetal. A morbidade materna depender do grau
de hemorragia e do pronto tratamento do choque4. Nos casos de ruptura assintomtica de uma cicatriz uterina, a conduta expectante com documentao adequada5.
Referncias bibliogrficas
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Baxley E, Deutchman M, Atwood L, Murphy N, Yu J. 4. ed. Advanced life support in obstetrics.
ASLO 2000-2001. p. 2.
194
Captulo 20
Vasa Prvia
Objetivo global
Saber identificar e tratar adequadamente este evento obsttrico.
Definio
definida como o sangramento proveniente de vasos fetais do cordo umbilical
atravs do colo uterino. Est associada ao cotildone acessrio da placenta sucenturiada e insero velamentosa do cordo umbilical, que, no seu trajeto extraplacentrio forma, vasos prvios, que se localizam adiante da apresentao fetal e podem se
romper e ocasionar anemia aguda com altas taxas de mortalidade (ao redor de 50%),
uma vez que o sangue de origem fetal. A sua incidncia em torno de 1 para cada
3.000 nascimentos1.
Diagnstico
O diagnstico realizado a partir da informao materna de sangramento vaginal iniciado aps a ruptura das membranas e a presena de sangue mesclado ao
lquido amnitico. A palpao digital das membranas, antes da realizao de uma
amniotomia, uma medida de precauo apropriada, podendo-se perceber a presena de cordo umbilical. A ecografia com mapeamento em cores pode ser til
(nvel 3 de evidncia e grau de recomendao C)2,3, assim como a amnioscopia.
A perda sangunea no costuma ocorrer em grande quantidade, mas por ser de
origem fetal torna-se muito grave.
Existem testes rpidos para a realizao de pesquisas de clulas fetais na vagina.
O Apt Test baseia-se na resposta colorimtrica da hemoglobina fetal (sangue vaginal
coletado e misturado com gua corrente; aps 5 minutos de centrifugao, mistura-se
195
Conduta
No existem estudos grandes, nem controlados, para determinar a conduta ideal
nos casos diagnosticados.
Recomenda-se a realizao de testes de vitalidade fetal a cada 2 semanas, a
partir da 28a 30a semana de gestao. Deve-se internar a gestante com 32 semanas, para avaliaes mais frequentes e facilidade, em caso de urgncia, como
compresso de cordo (nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C)5.
Sugere-se interrupo precoce para prevenir a ruptura prematura de membranas
(nvel 2 de evidncia e grau de recomendao C). Deve-se realizar amniocentese
com 36 semanas para avaliar maturidade pulmonar; se o resultado for positivo,
realizar cesariana. Se o teste for negativo, administrar corticoide e interromper 48
horas depois5.
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Up to date, version 2010. Disponvel em: <www.uptodate.com>.
196
Captulo 21
Objetivos globais
Saber a importncia da infeco urinria no determinismo da morbimortalidade
perinatal.
Orientar o rastreamento sistemtico na gestao e formas de preveno e tratamento.
Introduo
Apresentaremos neste trabalho os graus de evidncias cientficas na infeco
urinria na gestao, com base nos trabalhos de Hlio Vasconcellos Lopes e Walter
Tavares1 e no Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira2.
A infeco do trato urinrio a mais frequente durante a gestao (D)2, com uma
prevalncia de 5 a 15%, dependendo da populao estudada3, e est associada a aumento de morbidade e mortalidade maternas e fetais4 (C).
As mudanas fisiolgicas da gestao aumentam a suscetibilidade da gestante
infeco urinria5 (A), sendo as principais responsveis a progesterona e a compresso
mecnica sobre o tero grvido. A secreo aumentada de progesterona leva a maior
complacncia vesical, reduo do tnus muscular e da peristalse do ureter4, induzindo
Grau de recomendao e fora de evidncia cientfica
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
197
aumento do volume residual na bexiga, refluxo vesicoureteral e, associada compresso pelo tero gravdico, estase de urina nos ureteres, resultando em hidronefrose,
principalmente direita. Ocorrem tambm mudanas na filtrao glomerular durante
a gestao, aumentando a concentrao urinria de glicose, tornando a urina mais alcalina, o que predispe ao desenvolvimento de bactrias5. O hiperestrogenismo gestacional tambm favorece a aderncia de certas cepas de Escherichia coli, que contm
adesinas tipo 1, s clulas uroepiteliais6.
Outros fatores reconhecidamente associados ao aumento do risco de bacteriria
incluem histria de infeco urinria recente, diabetes mellitus e anormalidades anatmicas e clculos do trato urinrio7.
Os micro-organismos mais frequentes so da flora perineal normal, sendo a Escherichia coli responsvel por 70 a 85% das infeces do trato urinrio adquiridas na comunidade. Tambm so responsveis, em menor frequncia: Staphylococcus saprophyticus,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-hemoltico
do grupo B (agalactiae)4 (C).
Em estudo realizado pelo Programa Me Curitibana da Secretaria Municipal
de Sade de Curitiba, as bactrias mais frequentes nas infeces do trato urinrio
(ITUs) em 2007, foram: E. coli 45,3%; Streptococcus agalactiae 24,1%; Enterococcus sp. 8,4%; Proteus sp. 3,9%; Klebsiella sp. 2,9%; Staphylococcus sp.
5,4% e outros 10%4.
Uso de antimicrobianos
De acordo com Fiqueir-Filho et al., o uso de antibiticos durante a gestao
deve levar em conta a sensibilidade das bactrias mais prevalentes, alm de outros
fatores, como facilidade de sua obteno pela paciente, comodidade da posologia,
custo e toxicidade, pois os antibiticos devem ser prescritos quando os benefcios
sobrepujarem os riscos.
A seguir, na tabela 1, modificada de Fiqueir-Filho et al., a classificao da Food
and Drug Administration (FDA) baseada no grau de informaes disponveis
quanto ao risco para o feto e balanceada quanto ao potencial benefcio da droga
para o paciente. Categoria A: estudos controlados no demonstram riscos; categoria B: sem evidncias de risco em humanos. Estudos em animais no demonstram
riscos ou estudos em animais demonstram riscos, porm estudos em humanos no
demonstram; categoria C: risco no pode ser definido pela falta de estudos, porm,
potencial benefcio pode justificar seu uso, apesar do risco; categoria D: evidncia
positiva de risco para o feto. Em algumas circunstncias, o benefcio do uso pode
justificar o risco. Categoria X: contraindicao na gravidez. O risco fetal contraindica claramente o uso.
Os sinais e sintomas variam de acordo com o tipo da infeco. As ITUs na gestao so classificadas pelo local da proliferao bacteriana em bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite5 (D).
199
Classe FDA*
Toxicidade fetal-materna
Cefalexina/
Ceftriaxona
Penicilina
Teratogenicidade improvvel
cefalotina
Cefuroxima/
Cefazolina
Alergia
Eritromicina
Sulfas
Toxicidade no conhecida
Alergia
Kernicterus
Hemlise
Alergia
Nitrofurantona
Hemlise
Pneumonia intersticial
Neuropatias
Metronidazol
Clindamicina
Colite
Dados disponveis no sugerem pseudoteratogenicidade
membranosa
Alergia
Tetraciclina
Cloranfenicol
Gentamicina
Sndrome cinzenta
Toxicidade para a medula ssea
Ototoxicidade
Ototoxicidade
200
Bacteriria assintomtica
O rastreamento para bacteriria assintomtica na gestao faz parte da maioria
dos protocolos de pr-natal e deve ser feito por urocultura, a qual positiva quando
ocorre desenvolvimento de 100.000 colnias/mL de urina3,4,7. O Consenso Curitibano, em 2005, recomendou a realizao de exame de urina parcial e urocultura nos
trs trimestres da gestao, ocorrendo com isso diminuio das ITUs complicadas
na gestao4 (D).
Sua incidncia varia de 2 a 10% no primeiro trimestre da gestao3,4,7. Se no
for tratada, evolui para pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se for adequadamente tratada, essa evoluo ocorrer somente em 1 a 1,5% das gestantes4. Algumas
patologias aumentam a incidncia da bacteriria assintomtica na gestao, como
imunoglobinopatias, anemias, hipertenso arterial, diabetes mellitus, anormalidades do trato urinrio e tabagismo6.
O tratamento da bacteriria assintomtica deve ser realizado de acordo com a
sensibilidade do microrganismo identificado na urocultura e com o antibiograma.
Esta ao efetiva na reduo da incidncia de pielonefrite e de baixo peso ao nascer3,4,7 (B).
A escolha do antibitico dever ser realizada por antibiograma, e a durao do
tratamento poder ser de 3 a 7 dias, de acordo com as Guidelines for Asymptomatic
Bacteriuria da IDSA (Infections Diseases Society of America)9 e com o Consenso
Curitibano de 2005; sua durao no deve ser inferior a 7 dias4,6.
Os antibiticos mais recomendados so a nitrofurantona 100 mg, via oral
(VO), 6/6h, ou a axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h, sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h (usar somente no segundo trimestre da gestao)3,4,6
(D). A cefalexina j apresentou um alto grau de resistncia, mas em estudo realizado pelo Programa Me Curitibana, relatado no Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia, encontrou-se sensibilidade de 84% para a cefalexina nas
infeces por E. coli, sendo novamente recomendado o tratamento com cefalexina
500, VO, 6/6h, para as ITUs no complicadas (D). A ampicilina deve ser utilizada
quando a infeco ocorrer por Streptococcus agalactiae, na dose de 500 mg, 6/6h,
por 7 dias (sensibilidade de 100%)4 (D).
Aps o tratamento, nova urocultura dever ser realizada para o controle de cura,
7 dias aps o trmino do antibitico3,4 (D).
Cistite
Essa forma clnica de infeco do trato urinrio baixo mais comum no segundo e
terceiro trimestres da gestao e, em geral, diferencia-se da bacteriria assintomtica
201
pelos sintomas: disria, dor, polaciria, urgncia miccional, dor em regio suprapbica, urina com odor ftido ou sangue, e somente em casos excepcionais apresenta
febre1,4 (D).
Ocorre em 1 a 5% das gestaes e pode ser recorrente em 30% dos casos. Seu
diagnstico em geral clnico, pelos sintomas, e sempre que possvel deve ser colhido material para urina parcial e urocultura, mas o tratamento deve ser iniciado
imediatamente aps a coleta dos exames, pois os sintomas podem piorar e agravar
a infeco3,4. Pode ser avaliado o aspecto da urina turvo ou com sangue, o exame
parcial de urina muitas vezes no elucida o diagnstico, pois o teste do nitrito positivo apresenta baixa sensibilidade e especificidade. A urocultura o padro-ouro para
o diagnstico, mas no necessrio esperar o resultado para o tratamento das ITUs
sintomticas6 (D). A cistite aguda tambm est associada ao trabalho de parto e ao
parto prematuro5.
Aps o tratamento obrigatria a realizao de urocultura de controle, o que
deve ocorrer 7 dias aps o trmino dele mesmo3,4,6 (D).
O tratamento para cistite deve ser mantido por 7 dias. Os antimicrobianos mais
adequados (D) so axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, por 7 dias; nitrofurantona 100
mg, 6/6h, por 7 dias (usar at 36 semanas) e cefalexina 500 mg, 6/6h, por 7 dias. Usase ampicilina 500 mg, 6/6h, quando o agente for Enterococcus sp. e Streptococcus
beta-hemoltico do grupo B3,4,6 (D).
Se a ITU for recorrente, melhor internar a paciente para melhor controle do
tratamento, aps a realizao da urocultura. Tambm est recomendada a quimioprofilaxia, se houver dois ou mais episdios de ITU na gestao, ou um fator de risco
associado, como litase, malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial,
realizando-se a urocultura mensal para controle. Os antimicrobianos mais indicados
so nitrofurantona 100 mg, VO, por dia, at 36 semanas ou cefalexina 500 mg por
dia, at o final da gestao (D). A eficcia do tratamento deve ser avaliada com a
melhora clnica e se, em 48 horas, no houver resposta teraputica, deve-se trocar o
antibitico, baseado na urocultura e no antibiograma3,4,6.
Um grande estudo europeu sobre o risco de anormalidades congnitas associadas
s infeces urinrias durante a gravidez e o seu tratamento concluiu que no foram
encontradas anomalias congnitas em associao com as infeces urinrias na gestao e as drogas utilizadas, portanto o tratamento precoce das infeces urinrias na
gestao fortemente recomendado10 (B).
Pielonefrite aguda
a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula renal, ocorrendo em 1 a 2% das gestaes, com recorrncia em 10 a 25%. Em geral, decorrente
202
Concluses
Est fortemente recomendada a investigao da bacteriria assintomtica durante a gestao, pois sua identificao e tratamento diminuem o risco de evoluo para
pielonefrite, devendo ser realizada por exame de urina parcial e urocultura nos trs
trimestres da gravidez. O tratamento baseado na sensibilidade bacteriana detectada
no antibiograma, com durao de 7 dias. O controle de cura feito por nova urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento.
Na cistite aguda, est indicado o incio imediato do tratamento, devido aos sintomas, com coleta de exame parcial de urina e urocultura, sempre que possvel.
Este dever ter 7 dias de durao, e est recomendado o controle de cura com nova
urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento.
Na pielonefrite aguda, o diagnstico inicial clnico, com recomendao de internao da gestante e incio imediato do tratamento logo aps a coleta dos exames.
Este dever ser realizado por via parenteral por 3 a 4 dias, at 24 a 48 horas aps a
melhora dos sintomas e sinais clnicos, e ser mantido via oral por um total de 14
dias. Tambm est recomendada a quimioprofilaxia aps o tratamento, para diminuir
a recorrncia. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias
aps o trmino do tratamento e mensalmente at o final da gestao.
Referncias bibliogrficas
1.
Captulo 22
DEPRESSO NA GESTAO1
Objetivo global
Conhecer a importncia e prevalncia dos estados depressivos na gestao, suas principais caractersticas clnicas e as diretrizes para diagnstico e tratamento adequados.
Introduo
A depresso acomete 12% dos homens e 20% das mulheres ao longo da vida1. O
transtorno representa um desafio para o obstetra na prtica diria, que amide consultado acerca das opes teraputicas e segurana de iniciar, manter ou suspender
medicamentos antidepressivos na mulher grvida ou com desejo de engravidar. Se,
por um lado, pertinente a preocupao com o risco de medicamentos na gestao,
isso no justifica que o manejo do transtorno seja negligenciado e postergado at o
fim da gravidez. No presente manual, considerando as enormes diferenas regionais,
no que tange ao acesso a servios de referncia especializados, sero apresentadas as
diretrizes para diagnstico e tratamento adequados da depresso durante a gestao.
As recomendaes aqui apresentadas permitem que o obstetra adote condutas com
respaldo na literatura cientfica, mas no substituem a participao do especialista
em sade mental que, medida do possvel, deve participar da tomada de decises.
Definio
A depresso um transtorno do humor caracterizado principalmente por rebaixamento do humor e falta de prazer nas atividades habituais, com durao de, pelo
O autor agradece a reviso tcnica do Dr. Eduardo S Oliveira, especialista em sade mental.
205
Epidemiologia
A prevalncia de depresso na gestao foi estimada em 7,4%, no primeiro trimestre, e em 12%, no segundo e terceiro trimestres3. A prevalncia de depresso no
perodo ps-parto oscila em torno de 13%4.
Manifestaes clnicas
Os sintomas de depresso na gestao no diferem dos observados em outras fases da vida (Quadro 1), mas existem fatores de confuso: queixas de cansao, fadiga,
distrbios sexuais e alteraes do sono so comuns nas mulheres grvidas. Assim,
o diagnstico requer que o mdico assistente conhea o transtorno e suspeite dele
mulheres com mltiplas queixas ou sintomas persistentes.
Diagnstico
O diagnstico de depresso baseia-se na constatao dos critrios citados no quadro 1 (grau de evidncia: D consenso de especialistas)2. Idealmente deveria ser realizado por meio de uma entrevista estruturada, aplicada por um especialista em sade
mental. No entanto, como essa situao est longe da realidade da maior parte dos
centros urbanos e rurais do pas, importante que o obstetra de ateno primria conte
com uma ferramenta de rastreamento de fcil aplicao e interpretao. Um questionrio de autopreenchimento, que se mostrou til em diversas culturas para o rastreamento da depresso na gestao e no ps-parto, a Escala de Depresso Ps-natal
de Edimburgo (EPDS) (Anexo 1)5,6. Uma pontuao igual ou superior a doze pontos
indica que a paciente pode estar com depresso, merecendo ampliar o interrogatrio
para confirmao diagnstica.
Tratamento
A oportunidade de oferecer tratamento adequado habitualmente se perde em razo de duas crenas equivocadas: (a) que o tratamento implica obrigatoriamente o
206
Depresso na Gestao
Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex.,
droga de abuso ou medicamento) ou condio mdica geral (por ex., hipotireoidismo).
E.
uso de psicofrmacos, e; (b) que todos os psicofrmacos so perigosos e contraindicados durante a gestao. Considerando que a gnese dos transtornos mentais se
apoia em uma trade de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais , a abordagem
207
racional deve considerar tambm uma trade teraputica: apoio social e familiar,
psicoterapia e, quando necessrio, farmacoterapia7. Hbitos de vida saudvel (atividade fsica, nutrio adequada, abandono de cigarro e drogas e comparecimento
regular ao pr-natal) fazem parte do tratamento e devem ser recomendados a todas
as pacientes.
Uma recente publicao conjunta do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da Associao Americana de Psiquiatria (APA) definiu as
diretrizes para o manejo da depresso em pacientes grvidas ou com inteno de
engravidar (grau de evidncia: D consenso de especialistas)8. Os algoritmos desse
consenso podem ser consultados nas figuras 1 a 3.
Gestantes com indicao de farmacoterapia devem ser esclarecidas sobre os riscos da medicao, mas no de uma maneira assustadora a ponto de desestimular o
tratamento. O mdico e o casal devem ter conscincia de que, nessa situao, os
malefcios do transtorno depressivo no tratado possivelmente superam o risco de
transtornos infrequentes ou transitrios. A droga de primeira escolha um inibidor
seletivo da recaptao de serotonina (ISRS)9, com a possvel exceo de pacientes
com depresso e agitao, que podem se beneficiar do efeito sedativo dos antidepressivos triciclicos8. Obtendo-se resposta adequada em 6 semanas, deve-se manter
a medicao por, pelo menos, 6 meses para evitar recadas. Na falha de resposta,
recomenda-se encaminhamento ao psiquiatra.
As caractersticas das principais drogas usadas para tratar a depresso na gestao podem ser observadas no quadro 2.
208
Depresso na Gestao
Figura 2. Conduta frente gestante com transtorno depressivo atual, sem uso de
medicamentos antidepressivos.
210
Depresso na Gestao
Dose
diria
Classe (FDA)
ISRS
Fluoxetina
20 mg
Paroxetina
20 mg
Tricclicos
Amitriptilina
75-150 mg C
Nortriptilina
75-150 mg C
Exposio na gestao: no h
evidncias de teratogenicidade.
Exposio no ps-parto (lactao):
considerada segura. Nveis lcteos
muito baixos ou indetectveis9.
Iniciar com 25 mg e aumentar a dose
em 25 mg a cada 5 dias. Alertar sobre
efeitos de hipotenso postural e boca seca
(menos frequentes com nortriptilina).
212
Depresso na Gestao
Nota: A EPDS deve ser preenchida sem ajuda ou interferncia de terceiros, em lugar reservado, sem
limite de tempo. Na verso entregue paciente no devem constar os itens de pontuao (0,1,2,3). Uma
pontuao igual ou superior a 12 indica que a paciente pode estar com depresso, merecendo ampliar o
interrogatrio para confirmao diagnstica.
213
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
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O contedo deste material de total responsabilidade dos autores que informam que
no houve conflito de interesse na confeco dos mesmos, e os direitos autorais foram cedidos
Casa Leitura Mdica e Merck Sharp & Dohme para sua impresso e distribuio.
214
% das mulheres
80
60
Lete et al 2007
100
46%
39%
40
20
15%
0
NUVARING
Plula
Adesivo
2011
2011
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Gestao
de Alto Risco
2011