Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2

Captulo III

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Community-acquired pneumonia and nosocomial pneumonia in adults
Pedro V. Schwartzmann1,3, Gustavo J. Volpe2,3, Fernando C. Vilar3,4, Julio C. Moriguti5

RESUMO
Pneumonia bacteriana comunitria e hospitalar em adultos so problemas de sade pblica crescentes, com inmeras internaes anualmente e causas frequentes de morbimortalidade. A rpida caracterizao do quadro clnico deve ser acompanhada de deciso quanto necessidade de internao do
paciente e o tratamento deve ser baseado na gravidade da apresentao e aspectos epidemiolgicos.
O acompanhamento clnico imprescindvel, tanto ambulatorialmente quanto na internao, atento aos
critrios de falha teraputica e necessidade de reviso da teraputica inicialmente instituda. Particularmente na pneumonia hospitalar (nosocomial), o diagnstico um desafio e a anlise do tempo do
incio do quadro fundamental para o direcionamento emprico do tratamento. nfase na preveno
uma tentativa de reduo na frequncia dos casos.
Palavras-chave: Pneumonia Bacteriana/diagnstico. Pneumonia Bacteriana/transmisso. Infeco
Hospitalar.

Pneumonia comunitria

Epidemiologia

Definio

H aproximadamente 4 milhes de novos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) nos

Estados Unidos todos os anos, resultando em 1 milho
de hospitalizaes, com grande impacto em custos e
morbimortalidade.2 No Brasil, dados do DATASUS
evidenciam a pneumonia como a maior causa de mortalidade dentre as doenas respiratrias e ocupa o 4
lugar de mortalidade geral, excluindo-se as causas

Pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infeco do trato respiratrio
baixo associado a novo infiltrado na radiografia de trax, na ausncia de outra explicao para tal.1 Pneumonia adquirida na comunidade aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge
nas primeiras 48h da internao hospitalar.

1 Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual

de Ribeiro Preto.
2 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto.
3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP.
4 Mdico Assistente do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Estadual de Ribeiro Preto.
5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro
Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica
Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3):238-48

Correspondncia:
Julio Cesar Moriguti
Hospital Estadual de Ribeiro Preto
Avenida Independncia, 4750.
14026-160- Ribeiro Preto - SP
Telefone: 16-3602-7100.

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

externas. Estima-se a incidncia mundial em 12 casos

por 1000 habitantes/ano.3
Etiologia
Na maior parte dos casos, o germe responsvel
pelo quadro no identificado. Sabe-se que o pneumococo o germe mais frequentemente implicado na
PAC, em todas as faixas etrias, sendo responsvel
por cerca de dois teros dos casos de pneumonias
bacterianas da comunidade.4 Os demais agentes podem estar relacionados com as caractersticas epidemiolgicas abaixo5:
Tabagismo/DPOC: H. influenzae e M. catarrhalis
Casas de repouso: bacilos gram negativos, anaerbios
Dentes em mau estado de conservao: anaerbios
e bacilos gram negativos
Bronquiectasias e fibrose cstica: anaerbios
Obstruo brnquica: anaerbios
Uso drogas injetveis: S. aureus, anaerbios e pneumococo
Alcoolismo: anaerbios, pneumococo resistente
penicilina, bacilos gram negativos. Lembrar tambm
de tuberculose
Uso recente de antibitico de largo espectro: Pseudomonas, bacilos gram negativos e pneumococo
resistente penicilina.
Podemos tambm avaliar a prevalncia dos germes de acordo com a gravidade da pneumonia, com
trs divises: ambulatorial, com necessidade de internao, mas no em UTI e com necessidade de internao em UTI (Tabela 1).
Quadro clnico e diagnstico
Pacientes com pneumonia geralmente se apresentam com tosse (90%), dispnia (66%), dor pleurtica
(50%), alm de sintomas constitucionais, como queda

do estado geral, febre, hiporexia, adinamia. Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critrios abaixo2,3:
Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes - expectorao,
dispnia e/ou dor torcica;
Achados focais ao exame fsico: reduo localizada
do murmrio vesicular, aumento do frmito toracovocal, macicez percusso, pectorilquia, dentre
outros;
Pelo menos um achado sistmico: confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, febre;
Infiltrado radiolgico no presente previamente;
Excluso de outras causas que resultem em achados semelhantes.
Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem no estar presentes, a apresentao clnica nos idosos manifesta-se pode manifestar por alterao abrupta
da capacidade funcional, confuso mental e descompensao de doena previamente estvel (como DPOC
e ICC)3, necessitando de alto nvel de suspeio para
diagnstico mais precoce e correto tratamento.
Radiografia de trax
A radiografia de trax indispensvel tanto para
o diagnstico como para avaliao de gravidade, bem
como para identificar condies coexistentes como
derrame pleural, cavitaes, nmero de lobos acometidos e obstruo brnquica (complicaes); acompanhar evoluo e resposta ao tratamento3, principalmente naqueles pacientes no respondedores teraputica inicial.
Hemograma
O exame hematolgico complementa a avaliao clnica, e pode ser til na caracterizao de gravi-

Tabela 1
Prevalncia de germes em ordem decrescente de frequncia de acordo com a gravidade: ambulatorial, internao em enfermaria e internao em UTI
Ambulatorial
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Vrus respiratrios
H. influenzae

Enfermaria
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp
Aspirao
Vrus Respiratrios

UTI (Grave)
S. pneumoniae
S. aureus
H. influenzae
Legionella spp
Bacilos gram negativos

239

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

dade quando h critrios para SIRS (Sndrome da

Resposta Inflamatria Sistmica) no leucograma:
leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000) ou mais
de 10% de formas jovens.
Gasometria arterial
Na ausncia de doena pulmonar crnica, a
saturao de oxignio abaixo de 90%, indica maior
gravidade (3), necessitando de suplementao de oxignio. Na persistncia de valores baixos apesar de
4L/min de oxignio (suplementao de oxignio por
de cateter nasal) considerar internao em terapia intensiva.
Hemocultura
O atual consenso brasileiro de pneumonia recomenda a solicitao de hemoculturas em pacientes com
pneumonia considerada grave (CURB-65 3 e PORT
IV - vide descrio abaixo) e pacientes no respondedores ao tratamento clnico inicial. A ttulo de memorizao, a solicitao de hemocultura deve ser realizada quando resultar em alterao significativa do
esquema antimicrobiano emprico, levando-se em conta
aspectos clnicos e epidemiolgicos.5 Algumas indicaes de investigao adicional so: indicao de UTI,
falncia de tratamento ambulatorial, cavitaes, leucopenia, alcoolismo, doena heptica crnica grave,
doena pulmonar grave, asplenia e derrame pleural.5
Escarro
A anlise e cultura do escarro so controversas6, em virtude da dificuldade na obteno de amostras adequadas e na qualidade da anlise e dos testes
realizados pelo laboratrio. Um estudo prospectivo avaliou o uso do escarro como ferramenta de esclarecimento diagnstico e evidenciou que amostras adequadas de escarro foram obtidas somente em cerca de
16% dos casos.6 Uma metanlise avaliou 12 estudos
quanto sensibilidade e especificidade da anlise do
escarro: a sensibilidade comparada cultura do escarro variou de 15-100 % e a especificidade de 11100%.7
O guideline de 2007 da IDSA/ATS5 recomenda
que a anlise pr-tratamento do escarro deve ser realizada somente se for possvel a obteno de amostra
de boa qualidade (adequada quantidade, com presena de polimorfonucleares e baixo nmero de clulas
epiteliais escamosas; processamento para cultura deve
ser realizado em at 2 horas, transporte rpido e anlise de acordo com normas internacionais) nos seguin240

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

tes casos: necessidade de UTI; falncia de tratamento ambulatorial; leses cavitrias; uso abusivo de lcool; doena obstrutiva grave ou doena estrutural
pulmonar e derrame pleural.

Avaliao da gravidade e critrios

par
a inter
nao
para
internao
A rpida caracterizao do quadro clnico deve
ser acompanhada de deciso quanto necessidade
de internao do paciente - avaliao da gravidade do
quadro, doenas associadas, condio social e aderncia so questes importantes e devem ser ponderadas para o manejo clnico.4
Nesse contexto, tambm o reconhecimento de
fatores de risco para maior mortalidade como idade
avanada, comorbidades (insuficincia cardaca, neoplasia, doena coronariana, alcoolismo) e anormalidades no exame fsico e radiolgico, devem nortear o
julgamento clnico.
Vrios critrios foram propostos para analisar
a necessidade de internao, como o PORT (Patient
Outcome Research Team) - tambm conhecido como
escore de gravidade de pneumonia - e, mais recentemente, o CURB-65 (proposto pela British Thoracic
Society). No escore de gravidade de pneumonia
(PORT), pontos so atribudos aos muitos critrios
analisados (Tabela 2) e, de acordo com o nmero de
pontos obtidos, o paciente alocado em uma das cinco possveis estratificaes de risco (Tabela 3), o que
servir como guia para manejo ambulatorial ou internado e quantificar a gravidade (mortalidade).3 Como
so muitos aspectos a serem analisados, apesar de
validada em muitos estudos, sua aplicabilidade mais
complexa.2 Para facilitar a interpretao do PORT,
foi criado um fluxograma simplificado (Figura 1).
O critrio acima descrito (PORT, tambm chamado de Pneumonia Severity Index), adotado pela
American Thoracic Society (EUA), tem nfase na
identificao de pacientes de baixo risco, nos quais o
tratamento ambulatorial seria a escolha.1
J o critrio CURB-65, designado pela British
Thoracic Society, tem nfase na identificao de pacientes com pneumonia comunitria grave, nos quais
o tratamento hospitalar mandatrio. Pela facilidade
de aplicao e memorizao, o CURB-65 tem sido
cada vez mais utilizado. Consiste na atribuio de pontos para os seguintes critrios: C - nvel de conscincia; U - uria > 50mg/dl; R - frequncia respiratria
30 ipm; B (Blood pressure), PAS <90 mmHg e/ou

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 2
Escore de gravidade de pneumonia (PORT)
Idade

PACIENTE TEM MAIS DE 50 ANOS DE IDADE ?

1 ponto para cada ano

Sexo feminino

-10

Reside em abrigo

+10

Doena neoplsica

+30

Doena heptica

+20

Insuficincia cardaca

+10

Doena cerebrovascular

+10

Doena renal

+10

Confuso mental

+20

FR 30ipm

+20

PAS <90mmHg

+20

Temperatura 40 ou < 35C

+15

FC 125bpm

+10

pH < 7,35

+30

Uria 30mg%

+20

Sdio <130mEq/L

+20

Glicose >250mg%

+10

Hematcrito <30%

+10

PaO2<60mmHg ou SatO2 <90%

+10

Derrame pleural

+10

NO

SIM

Apresenta alguma das

co-morbidades abaixo?
- Doena neoplsica
- Insuficincia cardaca
- Doena cerebrovascular
- Doena renal ou heptica

SIM
Paciente
alocado nas
classes de
risco II-V
(Conforme
pontuao
cumulativa)

NO
Apresenta alguma anormalidade no exame fsico ?
1)Confuso mental
2) FC 120 bpm
3) FR 30 ipm
4)PA sistlica < 90 mmHg
5)Temperatura < 35 C ou 40 C

SIM

NO
Paciente alocado na classe de risco I
Figura 1. Abordagem simplificada ao Escore de PORT.

Tabela 3
Interpretao do Escore de PORT soma dos pontos e deciso quanto internao.
Risco

Classe

Pontos

Baixo

Algoritmo

0,1

Ambulatorial

Baixo

II

70

0,6

Ambulatorial

Baixo

III

71-90

2,8

Breve internao

Moderado

IV

91-130

8,2

Hospitalar

Alto

130

29,2

Hospitalar

PAD 60 mmHg; alm de idade maior que 65 anos

(Figura 2). Se a soma dos pontos estiver entre 0-1 h
baixo risco de mortalidade, sendo prefervel o tratamento ambulatorial; se totalizar 2 pontos, considerar
tratamento hospitalar ; e, se 3 pontos, o paciente
classificado como portador de pneumonia comunitria grave, com necessidade obrigatria de internao.

Mortalidade (%)

Tratamento

Os critrios apresentados devem fazer parte de

um julgamento clnico amplo, que deve ponderar idade, comorbidades, achados de exame fsico e radiografia de trax, bem como fatores psicossociais, econmicos (Figura 2). Dentre os achados de exame fsico, vale ressaltar a importncia na identificao de
SIRS, composto de dois ou mais critrios: 1) Taqui241

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

cardia (FC > 90 bpm), 2) Taquipnia (FR >20 ipm ou

pCO2 <32mmHg), 3) Febre ou hipotermia; 4) Leucocitose, leucopenia ou mais de 10% de formas jovens
no hemograma. Alm disso, considerado contraindicao absoluta ao tratamento ambulatorial qualquer
uma das seguintes condies: hipoxemia (Sat<90% em
ar ambiente), instabilidade hemodinmica, condio
ativa com necessidade de hospitalizao e incapacidade de tolerar antibioticoterapia via oral. Caso CURB
65 2 (no seria internado se esse critrio fosse usado isoladamente), analisar outros fatores na sequncia, como COX (Comorbidades, Saturao de O2 e
radiografia (Raio-X) com velamento bilateral), alm
da condio social, antes de optar por tratamento ambulatorial. Observe que o julgamento clnico no deve
considerar isoladamente o critrio CURB-65 na tomada da deciso quanto necessidade de internao.

Fatores prognsticos adversos

- Idade > 65 anos
- Confuso mental
- Uria > 50 mg/dl
- FR 30 ipm
- PAS < 90 e/ou PAD 60 mmHg

C
U
R
B
65

- Co-morbidades descompensaas
- Saturao 90%
- Rx Multilobar/bilateral

Fatores psicossociais,
socioeconomicos
Impossibilidade de uso de via oral

Tratamento
Ambulatorial

Julgamento
clnico

Tratamento
Hospitalar

Indicao de Terapia Intensiva

Com relao pneumonia comunitria grave, a
indicao de terapia intensiva de fundamental importncia, tendo em vista que a precocidade do reconhecimento pode melhorar o prognstico e evoluo.
A antibioticoterapia deve ser iniciada em at 4 horas
da chegada ao servio hospitalar e, se os critrios abaixo forem preenchidos (1 critrio maior ou 3 menores),
o paciente dever receber tratamento intensivo5:
Critrios maiores: 1) Instabilidade hemodinmica com necessidade de vasopressores (choque sptico); 2) necessidade de ventilao mecnica ou ventilao no invasiva ou FiO2 >40% para manuteno de saturao de O2 >90%.
Critrios menores: 1) FR 30ipm; 2) PaO2/FiO2
250; 3) Infiltrado multilobar; 4) Confuso/Desorientao; 5) Uremia; 6) Leucopenia (GB <4000 cels/
mm3); 7) Trombocitopenia (<100.000 cels/mm3);
8) Hipotermia; 9) Hipotenso necessitando de reposio volmica agressiva.

Tratamento
A teraputica antimicrobiana tipicamente iniciada de forma emprica, uma vez que a identificao
do germe responsvel no ocorre em grande parte
dos casos. A seleo da teraputica baseada em
alguns fatores: o patgeno mais comum em cada situao, fatores que aumentam o risco para determinados patgenos (Tabela 4), co-morbidades, estratificao de risco do caso (CURB 65 e escore de PORT) e
efeitos adversos dos antibiticos (como alergia e causa de estado confusional em idosos, marcadamente
com o uso de quinolonas nesse grupo de pacientes). A
indicao de internao baseada em julgamento clnico, conforme descrito acima.
A teraputica emprica inicial deve ser modificada quando houver isolamento do patgeno em cultura, levando reduo do espectro antimicrobiano
de acordo com o perfil de sensibilidade.
Qualquer derrame pleural significativo (acima
de 1 cm na radiografia de decbito lateral) deve ser
puncionado para descartar empiema e derrame
parapneumnico complicado, que demandam drenagem torcica.
Pacientes ambulatoriais

Figura 2. Fatores que influenciam o julgamento clnico quanto

necessidade do tratamento ambulatorial x internado.

242

Estudos orientando o tratamento em pacientes

ambulatoriais no so suficientes para recomendao

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 4
Patgenos mais comuns em cada situao e fatores que aumentam o risco de infeco por patgenos especficos
Pneumoco resistente

- Idade > 65 anos

- Terapia prvia com beta-lactmico nos ltimos 3 meses
- Pacientes imunossuprimidos (doenas e/ou uso de corticosterides)
- Mltiplas co-morbidades

Bacilos gram negativos

- Pacientes de casas de repouso

- Doena cardiopulmonar
- Mltiplas comorbidades
- Uso recente de antibiticos

Pseudomonas aeruginosa

- Doena pulmonar estrutural

- Uso corticosterides (>10mg/dia)
- Uso de antibiticos de largo espectro por mais de 7 dias no ltimo ms
- Desnutrio

baseada em evidncias. 3 Os pacientes com PAC

sem necessidade de internao so tratados de forma
emprica, buscando um regime antimicrobiano contra os patgenos mais comuns nessa populao
(S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae e
H. influenzae). De acordo com as diretrizes brasileiras e americanas, um macroldeo recomendado
como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais previamente sadios (azitromicina, claritromicina).
Macroldeo associado a beta-lactmico ou fluoroquinolona sozinha so recomendados para tratamento inicial emprico de pacientes com comorbidades que no preenchem critrios para internao
(DPOC, ICC, diabetes, nefropatia e neoplasias). Betalactmico com inibidor de beta-lactamase deve ser de
escolha quando houver suspeita de aspirao e infeco por anaerbios. Em caso de alergia penicilina,
utilizar clindamicina.
A durao do tratamento deve ser baseada na
resposta ao tratamento, doenas associadas e complicaes.4 Em geral, recomenda-se o tratamento at
que o paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco); 7-14 dias no caso de germes
atpicos. Se o paciente estiver afebril aps 48-72 horas do incio do tratamento, o perodo poder ser encurtado para 5 dias; do contrrio, o tratamento dever
se estender at 7-10 dias.
Pacientes internados (enfermaria)
A teraputica emprica em pacientes com necessidade de internao ser orientada de acordo com

o critrio de gravidade na admisso, comorbidades e

busca de fatores que aumentam o risco de infeco
por patgenos especficos (Tabela 4).
A primeira dose do antibitico deve ser realizada em at 4 horas da admisso hospitalar, sempre por
via parenteral. A escolha da teraputica inicial tem
ampla variao quando se analisa as recomendaes
das entidades americanas, europias e canadenses. A
recomendao do European Respiratory Society e
do consenso brasileiro o uso isolado de quinolona
respiratria (levofloxacino, moxifloxacino ou gatifloxacino) ou uso isolado ou combinado com macroldeo
das seguintes drogas: beta-lactmico associado betalactamase ou cefalosporinas de segunda/terceira gerao (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone). A associao com macroldeo deve levar em conta comorbidades e gravidade na admisso (Tabela 5).
Pacientes internados na UTI (pneumonia comunitria grave)
O tratamento de pacientes sem fatores de risco
com PAC grave, sem risco para infeco por Pseudomonas, deve ser realizado com base no tratamento de
pacientes internados na enfermaria (beta-lactmico
associado beta-lactamase ou cefalosporinas de segunda/terceira gerao combinado com macroldeo ou
quinolona respiratria isolada). Para pacientes com
fatores de risco para infeco por Pseudomonas (Tabela 5), a recomendao do consenso brasileiro o
uso de agente antipseudomonas + ciprofloxacino ou
agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + fluoroquinolona ou macroldeo.
243

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

Tabela 5
Tratamento inicial emprico e parenteral de pacientes internados em enfermaria.
Local de tratamento

Recomendao Teraputica

AMBULATORIAL
Previamente sadio

Macroldeo (azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 5 dias;

claritromicina 500 mg VO 12/12 horas 7-10 dias);
se idade <60 anos, avaliar amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas

Terapia antimicrobiana recente

ou doenas associadas

Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia por 7 dias

OU gatifloxacino 400 mg VO 1x/dia por 7 dias
OU moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia por 7 dias
OU amoxicilina-clavulanato 500 mg VO 8/8 horas + macroldeo

Suspeita de aspirao

OU cefuroxima 500 mg VO 2x/dia + macroldeo

Amoxicilina-clavulanato 500 mg VO 8/8hs
OU Clindamicina 600 mg VO 6/6 horas

ENFERMARIA

Levofloxacino 500 mg EV 1x/dia

OU amoxicilina-clavulanato 1G EV 8/8 horas + macroldeo

TERAPIA INTENSIVA
Sem risco para P. aeruginosa
Com risco para P. Aeruginosa

Beta-lactmico + macroldeo ou quinolona

Agente antipseudomonas + ciprofloxacino
OU agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + quinolona ou macroldeo

Critrios para transicionar antibioticoterapia

para via oral
A converso da antibioticoterapia de endovenoso para via oral deve ser realizada quando o paciente preencher os seguintes critrios: deglutio adequada, sinais vitais estveis por mais de 24 horas (ausncia de febre, FC <100 bpm, FR <24 ipm, Presso
arterial sistlica >90 mmHg) e adequado nvel de conscincia.
Quando paciente estiver estvel e com boa aceitao de antibioticoterapia via oral, os critrios para
alta so: adequado nvel de conscincia, possibilidade
de uso de medicao em domcilio (condio social),
possibilidade de manter adequado nvel de nutrio e
hidratao e se no houver nenhuma outra condio
clnica ativa ou problema psicossocial que necessite
prolongar a internao.
Pacientes no respondedores teraputica
emprica inicial
Todos os pacientes devem ser reavaliados quanto falha teraputica, mesmo os pacientes alocados
para tratamento ambulatorial. A imagem radiolgica
no deve ser utilizada como critrio isolado, dado persistncia das alteraes radiolgicas por at 7 sema244

nas mesmo em pacientes com boa resposta clnica.5

Os principais fatores relacionados falha teraputica
esto na Figura 3.
Falha teraputica pode ser precoce (ausncia
de resposta ou piora do quadro clnico e radiolgico
em 48-72 horas) ou tardia (piora do quadro aps 72
horas). Se no h explicao evidente para resposta
demorada ou deteriorao clnica, quatro principais
fatores devem ser avaliados:
1) Seleo antimicrobiana inadequada (checar se microorganismo resistente droga ou no coberto no
esquema inicial; considerar pneumococo resistente, presena de fatores de risco para infeco por
Pseudomonas aeruginosa ou S.aureus);
2) Patgenos no usuais: o diagnstico diferencial inclui tuberculore, micobacteriose atpica, fungos
endmicos, pneumocistose. Muitas vezes o paciente apresenta pneumonia que aparentemente
melhora (sobretudo se em uso de quinolona ou claritromicina) e evoluiu com piora do quadro - considerar tuberculose, nocardiose e verificar fatores
de risco para imunossupresso como infeco pelo
HIV, agentes imunossupressores e colagenoses.
3) Complicaes: complicaes extrapulmonares ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com pneu-

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

Pacientes com falha teraputica

Diagnstico Incorreto

Insuficincia Cardaca
Embolia Pulmonar
Neoplasia
Sarcoidose
Hemorragia
Outras doenas

Diagnstico Correto

Fatores Hospedeiro
- Obstruo ou corpo
estranho
- Empiema ou derrame
complicado
- Infeces associadas
(meningite, endocardite)

Fatores Droga
- Erro seleo droga
- Erro na dose ou via
- M adeso
- Reao adversa

Fatores Patgeno
- Resistncia droga
- Outros organismos
patognicos: micobactria, nocardiose,
fungos, vrus

Figura 3. Principais fatores relacionados falha teraputica.

monia pneumoccica. H infeces distncia,

como meningite, endocardite, artrite, pericardite,
peritonite e derrame pleural complicado ou empiema. Todo paciente com resposta inadequada teraputica inicial deve ser submetido a nova radiografia de trax e reanlise do lquido pleural.
4) Doenas no infecciosas: podem mimetizar quadro
pneumnico. Dentre elas: embolia pulmonar, ICC,
carcinoma bronquolo-alveolar, linfoma, hemorragia intrapulmonar, doenas inflamatrias pulmonares, colagenoses, sarcoidose, pneumonites
intersticiais e doena pulmonar secundria a medicaes.
Preveno
De acordo com a Diretriz Americana5 as seguintes recomendaes para preveno de pneumonia bacteriana de comunidade devem ser obedecidas:
1) Todas as pessoas acima de 50 anos e/ou em risco
para complicaes relacionadas a influenza, com
contato domiciliar com pessoas de alto risco e profissionais de sade devem ser vacinados contra
influenza anualmente;
2) Vacina antipneumoccica recomendada em pacientes acima de 65 anos e em pacientes com comorbidades (doena pulmonar, renal, heptica ou
cardiovascular crnica, diabetes mellitus, etilismo,
asplenia, imunossuprimidos secundrios doena
ou medicaes)

Pneumonia hospitalar
Definio
Pneumonia hospitalar (nosocomial) definida
como a pneumonia que ocorre em at 15 dias aps a
alta hospitalar ou aps 48 horas de uma internao
hospitalar - se inferior a 48 horas, os fatores de risco
relacionados pneumonia bacteriana por germe hospitalar so: pacientes hospitalizados por mais de 2 dias
nos ltimos 90 dias da admisso atual; pacientes residentes em casas de repouso; pacientes que receberam antibioticoterapia endovenosa recentemente e
quimioterapia ou curativos nos ltimos 30 dias da infeco atual.
Epidemiologia
Pneumonia nosocomial usualmente causada
por bactrias, sendo a segunda infeco hospitalar mais
comum nos EUA e est associada maior morbimortalidade, maiores custos hospitalares e dias de internao.
O tempo de incio da pneumonia essencial
para diviso em duas categorias de pneumonia hospitalar: 1) incio precoce (primeiros 4 dias de internao), geralmente com melhor prognstico e mais provavelmente causada por germes mais sensveis aos
antibiticos; 2) incio tardio (mais de 5 dias aps a internao), provavelmente relacionada aos patgenos
245

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

multirresistentes, associada maior morbimortalidade. Fatores de risco para infeco por germe multirresistente podem ser observados na Tabela 6.
Tabela 6
Fatores de risco para Pneumonia nosocomial causada
por germes multi-resistentes.
- Terapia antimicrobiana nos ltimos 90 dias
- Hospitalizao atual 5 dias
- Resistncia aos antibiticos freqente no hospital
- Presena dos seguintes fatores: hospitalizao prvia por
mais de 2 dias nos ltimos 90 dias da internao atual;
residentes em casas de repouso; terapia de infuso domiciliar; dilise crnica; curativos em feridas
- Doena imunossupressora ou teraputica imunossupressora

Etiologia
Os patgenos mais comumente envolvidos em
pneumonia nosocomial incluem os bacilos gram negativos aerbios (P. aeruginosa, E. colli, K. pneumoniae) e Acinetobacter spp, principalmente quando a
pneumonia teve incio aps 5 dias da internao hospitalar. Quando a pneumonia ocorre nos primeiros 4
dias da internao, os germes mais encontrados so
S.pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae.
Pneumonia devido a S.aureus mais comum em pacientes diabticos, vtimas de trauma craniano e internao em UTI.9 O perfil de sensibilidade desses germes varivel e depende de cada hospital.
Diagnstico
Em pacientes internados, a ocorrncia de pneumonia bacteriana hospitalar frequente e seu diagnstico correto tem implicao prognstica.9 Mais ainda, importante utilizar ferramentas diagnsticas capazes de auxiliar na discriminao de fatores de confuso, evitando uso incorreto de antibiticos ou erro
diagnstico (outra infeco ou outra condio clnica
como TEP, atelectasia).
Desse modo, de acordo com o Centers for
Disease Control and Prevention10, os seguintes critrios abaixo so utilizados para o diagnstico de pneumonia hospitalar:
1. Duas ou mais radiografias de trax com pelo menos uma das seguintes alteraes: a) novo ou progressivo e persistente infiltrado; b) consolidao
ou c) cavitao; e
246

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

2. Pelo menos uma das seguintes alteraes clnicas:

a) febre (>38) sem outra causa relacionada;
b) leucopenia (<4000 GB) ou leucocitose (12.000
GB); c) alterao do nvel de conscincia em pacientes >70 anos sem outro fator relacionado; e
3. Pelo menos dois dos seguintes critrios: a) incio de
expectorao purulenta, ou alterao na caracterstica da expectorao, ou aumento na quantidade
da secreo respiratria ou na necessidade de aspirao; b) incio ou piora de tosse, dispnia ou
taquipnia; c) ausculta pulmonar compatvel; d) piora da troca gasosa, definida como PaO2/FiO2240,
aumento da necessidade de oxignio ou necessidade de ventilao no-invasiva.
Todos os pacientes devem ser avaliados quanto gravidade, condies clnicas associadas e excluso de outros possveis stios de infeco. Se possvel,
no utilizar radiografia de trax obtida no leito, dado a
pior qualidade e a dificuldade para interpretao - a
radiografia de trax pode auxiliar na identificao de
complicaes (derrame pleural e cavitaes) bem
como na gravidade (multilobar). Assim como na pneumonia comunitria, a presena de derrame pleural
puncionvel demanda toracocentese diagnstica.
Obter duas amostras de hemocultura, gasometria arterial, hemograma e bioqumica completa que,
junto com parmetros clnicos, auxiliaro na definio
de gravidade e na definio do tratamento. No objetivo deste captulo o enfoque nos exames complementares e discusso fisiopatolgica.
Tratamento
O tratamento da pneumonia nosocomial deve
ser baseado na gravidade clnica (presena de SIRS,
necessidade de ventilao no-invasiva ou invasiva) e
na classificao em relao ao tempo de incio do quadro (precoce se inferior a 4 dias; tardio se superior a 5
dias) - esses critrios norteiam a antibioticoterapia no
sentido de necessidade ou no de cobertura contra
germes multirressistentes quando a teraputica emprica instituda. Com a evoluo e resultado de culturas, o espectro antibitico deve ser reduzido e focado
no germe responsvel pelo quadro. O tratamento encontra-se ilustrado nas Tabelas 7 e 8.
Dada a complexidade no tratamento e sua implicao prognstica, cada vez mais necessrio focar
na preveno da pneumonia nosocomial. Diversas
medidas devem ser implementadas, como lavagem de
mos, elevao de cabeceira no leito, retirada precoce de dispositivos (sondas), fisioterapia respiratria,
sentar o paciente fora do leito, dentre outras.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Tabela 7
Tratamento inicial para pneumonia hospitalar em pacientes sem fatores de risco para germes multi-resistentes,
de incio precoce e sem gravidade
Patgeno

Antibitico

S.pneumoniae

Cefalosporina de 3gerao sem atividade

antipseudomonas ou Fluoroquinolonas ou ampicilina/
sulbactam

H.influenzae
S. aureus meticilina-sensvel
Bacilos gram negativos (E.colli, K. pneumoniae,
Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens)

Tabela 8
Tratamento inicial para pneumonia hospitalar precoce grave ou de incio tardio ou se presena de critrios para
infeco por germe multi-resistente.
Patgeno envolvido
Patgenos listados da tabela +
Patgenos multi-resistentes:
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella pneumoniae (ESBL+)

Antibitico recomendado
Cefalosporina com atividade antipseudomonas (cefepime,
ceftazidima) OU Carbapenmico OU Piperacilinatazobactam + Fluoroquinolona antipseudomonas
(ciprofloxacino ou levofloxacino) OU Aminoglicosdeo
(amicacina, gentamicina) + Vancomicina

- Acinetobacter spp
- Staphylococcus aureus (MRSA)

ABSTRACT
Community and hospital acquired bacterial pneumonia in adults are increasing public health problems,
with numerous hospitalizations annually and frequent causes of morbidity and mortality. Rapid characterization of the clinical picture must be accompanied by a decision regarding the need for patient hospitalization and treatment should be based on severity of presentation and epidemiological aspects. The
follow up is essential, both outpatient and in hospital, in keeping with the criteria of treatment failure and
need for review of initial treatment. Particularly in hospital-acquired pneumonia (nosocomial), the diagnosis is a challenge and analysis of time of onset is crucial for directing empirical treatment. Emphasis
on prevention is an attempt to reduce the frequency of cases.
Key words: Pneumonia, Bacterial/diagnosis. Pneumonia, Bacterial /transmission. Cross Infection.

Referncias Bibliogrficas

4. File TM. Community-acquired Pneumonia, Lancet 2003;

362;1991-2001.

1. Durrington H, Summers C. Recent changes in community-acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336;1429-33.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell

GD, Dean NC et al. Infectious Disease Society of America/
American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
2007.

2. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired

pneumonia, N Engl J Med 2002; 347: 2039-45.
3. Pereira CAC, et al. Diretrizes para pneumonias adquiridas na
comunidade em adultos imunocompetentes. J Bras Pneumol
2004;30(supl 4):S1-S24.

6. Van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaf CS, Groot T, Jansen

HM, Boersma WG. Value of intensive diagnostic microbiologi-

247

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC.

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

cal investigation in low and high-risk patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2005;24:241-9.
7. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr, Howard RS, Weaver MJ.
Sputum gram's stain in community-acquired pneumococcal
pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996 Oct; 165:197204.
8. Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Curr Opin Infec
Dis 2007;20:170-6.
9. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416.
10. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R.
Healthcare infection Control Practices Advisory Committee,
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm
Resp 2004:53:1-36.
11. Flanders SA, Halm EA. Guidelines for community-acquired
pneumonia: are they reflected in practice? Treat Resp Med
2004;3:67-77.
12. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired
pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial
antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993;48:1418-26.
13. Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N
Eng J Med 1995;333:1618-24.
14. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia
F, Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired
pneumonia: assessment of severity criteria. Am J Resp Crit
Care Med 1998;158:1102-8.

248

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48

http://www.fmrp.usp.br/revista

15. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wrong CJ, Vandervoort MK,
Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000;
283:749-55.
16. Vincent JL, Bihari D, Suter PM, et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of
the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)
Study. JAMA 1995;274:639-44..
17. Andrews CP, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung
injury. Chest 1981;80:254-8.
18. Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS,
Weingarten SR. Early switch and early discharge strategies
in patients with community-acquired pneumonia: a metaanalysis. Arch Intern Med 2001;161:722-7.
19. Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene
JG. A prospective randomized study of inpatient i.v. antibiotics for community-acquired pneumonia: the optimal duration
of therapy. Chest 1996;110:965-71.
20. Auble TE, Yealy DM, Fine MJ. Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1998;12:741-59.
[Erratum, Infect Dis Clin North Am 2000;14:xi.]
21. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial
therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163:1730-54.