FICHA A

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA

ENDEREO

NMERO
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MUNICPIO
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SEGMENTO
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REA
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UF |__|__|

BAIRRO

MICROREA
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CEP

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FAMLIA
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DATA
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CADASTRO DA FAMLIA
PESSOAS COM 15 ANOS E MAIS

DATA NASC.

IDADE

SEXO

NOME

ALFABETIZADO

sim

PESSOAS DE 0 A 14 ANOS

DATA NASC.

NOME

IDADE

SEXO

Siglas para a indicao das doenas e/ou condies referidas

ALC - Alcoolismo
CHA - Chagas
DEF - Deficincia
DIA - Diabetes

EPI - Epilepsia
GES - Gestao
HA - Hipertenso Arterial
TB - Tuberculose

HAN - Hansenase
MAL - Malria

OCUPAO

DOENA OU
CONDIO
REFERIDA
(sigla)

no

FREQENTA
A ESCOLA
sim

OCUPAO

DOENA OU
CONDIO
REFERIDA
(sigla)

no

SITUAO DA MORADIA E SANEAMENTO

TIPO DE CASA

TRATAMENTO DA GUA NO DOMICLIO

Tijolo/Adobe

Filtrao

Taipa revestida

Fervura

Taipa no revestida

Clorao

Madeira

Sem tratamento

Material aproveitado
Outro - Especificar:

ABASTECIMENTO DE GUA
Rede pblica
Poo ou nascente
Outros

Nmero de cmodos / peas

Energia eltrica

DESTINO DE FEZES E URINA

DESTINO DO LIXO

Sistema de esgoto (rede geral)

Coletado

Fossa

Queimado / Enterrado

Cu aberto

Cu aberto

OUTRAS INFORMAES
Algum da famlia possui Plano de Sade?

Nmero de pessoas cobertas por Plano de Sade

Nome do Plano de Sade |__ | __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
EM CASO DE DOENA PROCURA

PARTICIPA DE GRUPOS COMUNITRIOS

Hospital
Unidade de Sade

Cooperativa
Grupo religioso

Benzedeira

Associaes
Outros - Especificar:

Farmcia
Outros - Especificar:
MEIOS DE COMUNICAO QUE MAIS
UTILIZA
Rdio
Televiso
Outros - Especificar:

MEIOS DE TRANSPORTE QUE MAIS

UTILIZA
nibus
Caminho
Carro
Carroa
Outros - Especificar:

A famlia beneficiria do Programa Bolsa Famlia?

A famlia est inscrita no Cadastramento nico de Programas
Sociais do Governo Federal (CAD-nico)?

OBSERVAES

NIS do Responsvel
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