Questionário Individual de Saúde

Data de Entrada
Apólice N.º
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Tomador de Seguro (Segurado)

Nome:

Morada:

Bairro: Município: Província:

E-mail: BI ou Passaporte N.º

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Data de Nascimento Nacionalidade: Estado Civil: Sexo: M  F
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Telefone Fixo: Telemóvel: Fax:

Instruções Gerais

1. No preenchimento desse Questionário, o Segurado tem a opção de ser orientado, por um médico de sua confiança caso em que as
despesas com honorários serão de sua responsabilidade.

2. O Questionário de Saude tem por objectivo registar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o Segurado
tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio.

3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente poderá haver um acréscimo no prémio de seguro para que o Segurado tenha direito
à cobertura.

4. A omissão de informações sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o Segurado saiba ser portador no momento do
preenchimento desse Questionário, desde que comprovada, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato.

Aspectos Gerais
Data de Nascimento Peso |__|__|__| Altura |__| Mts |__|__| IMC Tensão Arterial: Máxima |__|__| Mínima
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Indique se lhe foi feito algum diagnostico ou indicado um tratamento cirurgia relacionados com alguma das doenças abaixo descritas: Sim Não

1. Tumores, se sim especifique se benigno ou maligno;  

2. Doenças Cardiovasculares, se sim especifique em: Hipertensão Arterial; Dislipidémia; Angina de Peito;Arritimias/bloqueios; Doença  
Valvular; Enfarto de Miocárdio; Doença Arterial Periférica; Varizes; Outras

3. Doenças Neurológicas se sim especifique em: AVC; Doenças de Parkinson; Cefaleias; Esclerose Múltipla; Epilepsia; Paralisia;  
Sequelas de Traumatismos; Doenças Musculares; Outras

4. Doenças Endocrinologias se sim especifique: Supra Renal; Hipófise; Outras  

5. Doenças Respiratórias, se sim especifique em: Sarcoidose; Apneia do sono ; Outras  

6. Doenças do Aparelho Digestivo, se sim especifique: Úlceras; Pólipos ; Doenças Inflamatória Intestinal; Outras  
7. Doença Hepaticas das Vias Biliares, se sim especifique em: Cálculos; Pancreatite; Outras  

8. Doença Psiquiátricas se sim especifique em: Anorexia / Bulimia; Ansiedade; Depressão /Alzheimer; Outras  

9. Doença Hematológicas se sim especifique em: Leucemia; Doenças de Coagulação; Outras  

10. Doença do Aparelho Urinário se sim especifique em: Bexiga; Próstata; Outras  

11. Doença Ginecológicas ou da Mama, se sim especifique: Nódulo da Mama; Endometriose; Infertilidade; Prolapsouterino; Miomas;  
Outrasa.

12. Doença Reumatológicas se sim especifique em: Espondilite Aquilosante; Fibromialgia; Lupus; Outras  

13. Doença da Coluna e Articulações, se sim especifique em: Espondilose Cifose; Escoliose Hérnia Discal; Outras
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14. Doença da Pele, se sim especifique em: Dermatite; Eczemas; psoriase; Acne
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15. Doença Infecciosas se sim especifique em: Sifilis; Outras  

16. Doença dos Olhos, Ouvidos e Nasofaringe se sim especifique em: Otite; Vertigem; Sinusite; Outras  

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Fez algum teste da SIDA?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Qual foi o resultado?

Fez análises aos marcadores de Hepatite?  

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Qual foi o resultado?

Está vacinado contra a Hepatite B?  

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Qual foi o resultado?

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Tem ou teve contacto com drogas?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Quais?

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Esteve internado em algum hospital ou clínica?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Foi-lhe recomendada alguma intervenção cirúrgica?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Sofreu algum acidente ou ferimento grave?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Sofreu e/ou sobreviveu a um acidente?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Fez algum tratamento de fisioterapia?

Quando? |__|__||__|__||__|__|__|__| Especifique:

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Sofre de sequelas de acidentes ou de doenças?
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Quais?
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Está recuperar de alguma doença?
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Qual(is)?
 
A sua capacidade de trabalho está reduzida?

Em Quanto? |__|__|__| % Desde quando? |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

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Goza actualmente de perfeita saúde?

Se não, especifique:

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Faz uso de prótese(s), órteses(s), pino, parafuso, placa, fios, marca-passo, válvula cardíaca stent, outros?

Especifique:
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Submeteu-se a algum tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia?

Especifique:
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Tem alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos?

Especifique:
Faz uso habitual de algum medicamento?  

Especifique:
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Algum membro da família possui diabetes, câncer, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, asma ou enfisema?

Especifique:
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Está aposentado por motivo de doença? Já teve proposta de plano de saúde, seguro saúde e/ou seguro de vida recusada ou adiada?

Especifique:
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Submeteu-se a consulta médica nos últimos 12 meses?

Especifique:
 
Já teve proposta de plano de saúde, seguro saúde e/ou seguro de vida recusada ou adiada?

Especifique:
 
Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença?

Especifique:
 
Está aposentado por motivo de doença?

Especifique:

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É fumador?

Frequência: Quantidade diária:

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Bebe bebidas alcoólicas?

Frequência: Quantidade diária:

Sim Não
Só para senhoras:
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Está grávida? Duração:
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Se sim, tem tido complicações? Quais?
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Já esteve grávida? Quantas vezes?
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Os partos foram normais? Quantos? |__|__|
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Teve abortos? Quantos? |__|__|

Causas:

Parecer do Médico Avaliador da GiantSaude

Sem necessidade de agravamento 

Com necessidade de agravamento e sem perícia médica 

Com necessidade de agravamento e com perícia médica 

Observações:

Data
Assinatura e carimbo do Médico Avaliador:
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Declarações

1. Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras e completas.

2. Declaro para os devidos fins e autorizo o uso e verificação do prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

3. A Pessoa Segura autoriza o (s) médico (s) que a trataram a responder confidencialmente ao Médico Avaliador da GiantSaude, às
questões que este considere necessárias, relacionadas com este contrato.

4. Declaro ter respondido em consciência a todas as questões postas e tomado conhecimento que em caso de omissão ou de declarações
inexactas de factos importantes para a apreciação do risco, a GiantSaude, poderá proceder à anulação do contrato.

Data
Assinatura do Segurado ou responsável legal: |__|__||__|__||__|__|__|__|