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8 - Prematuridade RPMO DHPN
8 - Prematuridade RPMO DHPN
OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
1. Prematuridade
2. Amniorrexe Prematura
3. DHPN
Marcos Vianna
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ, UNIRIO e UNIGRANRIO
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da UNIGRANRIO
Coordenador Geral do Ncleo Perinatal da UERJ
Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ
Joelma Jacob
Obstetra do Ncleo Perinatal da UERJ
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
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1. Prematuridade
Parto Prematuro
Introduo
O parto prematuro um dos mais importantes problemas com que o obstetra se defronta na
atualidade. Embora os partos prematuros sejam apenas uma frao de todos os nascimentos,
eles contribuem desproporcionalmente para as taxas de mortalidade perinatal e neonatal. Outro
aspecto relevante o fato de que essas crianas nascidas prematuramente necessitam de
vultosos recursos mdicos imediatos e com freqncia demandam teraputicas especiais e
acompanhamento educacional especfico durante o restante de suas vidas. A prematuridade ,
ainda hoje, grave problema de sade pblica. Bem documentadas so suas conseqncias:
altas taxas de morbidade e mortalidade neonatais. Embora recentes progressos nos cuidados
neonatais tenham reduzido consideravelmente os coeficientes de mortalidade, estes resultados
envolvem enormes custos, tanto no que se refere aos cuidados imediatos aps o nascimento,
quanto na manuteno de uma qualidade de vida adequada, principalmente de crianas
portadoras de seqelas neurolgicas.
Terminologia
No incio do sculo, a terminologia prematuro foi usada para classificar crianas nascidas antes
do final da gestao, principalmente antes do perodo de 252 dias ou 36 semanas. Contudo,
observou-se que algumas crianas, embora nascidas no tempo adequado, tinham peso baixo e
apresentavam morbidade e mortalidade elevadas como os prematuros e, portanto, podiam assim
ser classificadas. Esta fragilidade, independente da idade gestacional, era atribuda a algum grau
de sofrimento intra-uterino. Antecipava-se nesta poca a compreenso do desfecho neonatal a
viso moderna das relaes entre idade gestacional e qualidade de crescimento intra-uterino.
Em 1936, a Academia Americana de Pediatria decidiu formalizar esta classificao e adotou
prematuridade como terminologia para recm-nascidos com peso inferior 2500g, independente
da durao da gestao. Em 1961, A Organizao Mundial de Sade mesmo Comit observou
que, apesar do uso universal, havia restries esta classificao, pois muitos recm-nascidos
prematuros nasciam no perodo gestacional adequado. Por isto, passou a recomendar a
terminologia baixo peso ao nascer para recm-nascidos com peso inferior 2.500 g, reservando
prematuridade para a definio cronolgica de durao encurtada da gestao.
A Academia Americana de Pediatria, em 1967, recomendou no mais se usar os termos
prematuro e imaturo e props a seguinte classificao dicotomizada: (1) para idade gestacional,
os recm-nascidos seriam classificados em pr-termo, termo e ps-termo, em relao durao
da gestao; (2) quanto ao peso ao nascimento, seria mantida a nomenclatura baixo peso ao
nascer para recm-nascidos com peso inferior 2.500 g. O conceito mais utilizado atualmente, e
preconizado pela Organizao Mundial de Sade a partir de 1972, acolhe o critrio cronolgico
baseado na idade gestacional inferior 37 semanas completas de gestao para conceituar a
prematuridade. O limite superior universalmente aceito, mas o inferior ainda no est bem
estabelecido e freqentemente citado como sendo de 20 ou 28 semanas de gravidez.
O parto prematuro indicado geralmente associado s complicaes mdico-cirrgicas da
gestao, capazes de criar um meio intra-uterino desfavorvel para o desenvolvimento fetal. O
parto prematuro indicado contribui com cerca de 20-30% dos casos de prematuridade.
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
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1. Prematuridade
Os restantes 70-80% dos partos antes do termo so denominados espontneos, e tem como
causa a rotura prematura de membranas e o trabalho de parto prematuro. provvel que
mecanismos comuns possam estar envolvidos no desencadeamento destas duas condies.
Incidncia
luz da discusso conceitual da prematuridade surge a dificuldade de se determinar sua
incidncia, seja pelos diferentes critrios de definio, seja pela heterogeneidade das
populaes estudadas. As taxas variam de 5,9%, na Irlanda, a 28%, na ndia. No Reino Unido, o
British Perinatal Mortality Survey, relatou que 3,4% dos nascimentos ocorreram antes de 251
dias e que outros 6,1% ocorreram entre 251 e 265 dias de gestao. Nos Estados Unidos da
Amrica do Norte, de 1989 at 1996, a taxa de incidncia do parto prematuro (medida por 1000
nascidos vivos) sofreu incremento de 0,3 % (de 97,0 para 97,3/1000). Segundo o estudo em
questo, houve aumento da incidncia de parto antes do termo de 8 % (de 74,8 para 80,8/1000)
entre as pacientes de raa branca e diminuio de 10 % (de 180,4 para 162,5/1000) entre as
gestantes da raa negra, mantendo-se a taxa neste ltimo grupo duas vezes maior que no
anterior. No nosso meio as taxas de parto prematuro espontneo encontram-se em patamares
semelhantes.
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1. Prematuridade
Populao geral
Prematuros
Disfunes maiores
Paralisia cerebral
2-3%
Disfunes menores
Anormalidades neuromotoras
Desordens do aprendizado,
problemas de performance
escolar
10-25%
Nmero
Mortalidade
(%)
500 - 599
15
100
600 - 699
38
97
US$ 363.000,00
700 - 799
79
76
US$ 116.000,00
800 - 899
50
62
US$ 101.000,00
900 - 999
65
40
US$ 41.000,00
Total
247
68
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1. Prematuridade
Custos
Apesar das animadoras taxas de sobrevivncia descritas por autores americanos na assistncia
a recm-nascidos de peso muito baixo (<1500g), estes resultados revestem-se de altos custos
financeiros. Estudos mais recentes, relataram custos mdios de US$ 88.058,00, relacionados
aos cuidados neonatais, para cada sobrevivente pr-termo com menos de 1500g . WALKER et
al. (1984), em detalhado trabalho, avaliaram o nus econmico por sobrevivente nas diversas
faixas de peso (Tabela 2).
Recentemente, levantamento norte-americano utilizou modelo de anlise de custos por
absoro, para determinar que 12% dos gastos iniciais do cuidado neonatal em todos os
Estados Unidos da Amrica do Norte, no perodo de 1989 a 1992, foram consumidos por recmnascidos com idade gestacional entre 24 e 26 semanas, grupo este que apresentou taxa de
sobrevida aos 6 meses aps o parto de apenas 38%. A distribuio dos custos por sobrevivente
nas diversas idades gestacionais, segundo estes autores, esto demonstradas na Tabela 3.
Tabela 3 Distribuio dos custos por sobrevivente em cada idade gestacional, de 1989 a 1992, nos
Estados Unidos da Amrica do Norte.
Idade gestacional
Sobreviventes (%)
24
0,087
42,9
US$ 145.892,00
25
0,137
52,8
US$ 121.181,00
26
0,152
66,7
US$ 99.362,00
27
0,221
72,9
US$ 80.264,00
28
0,209
81,3
US$ 63.714,00
29
0,245
91,4
US$ 49.540,00
30
0,364
93,7
US$ 37.569,00
31
0,394
96,1
US$ 27.629,00
32
0,692
96,5
US$ 19.548,00
33
0,767
97,9
US$ 13.153,00
34
1,477
98,7
US$ 8.272,00
35
1,772
99,2
US$ 4.733,00
36
2,945
99,5
US$ 2.362,00
37
8,244
99,8
US$ 989,00
38
14,089
99,8
US$ 441,00
39
19,707
99,8
US$ 544,00
40
27,232
99,8
US$ 1.127,00
41
12,594
99,8
US$ 2.018,00
42
6,304
99,8
US$ 3.044,00
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1. Prematuridade
Fatores de risco
A idia de preveno em relao ao parto prematuro no nova. No final do sculo XIX,
Adolphe Pinard, em Paris, observou que as operrias de determinada fbrica no conseguiam
manter suas gestaes at o termo, a no ser quando submetidas ao repouso durante as ltimas
semanas de gravidez. Este estudo j evidenciava a natureza social do problema, e sua relao
com a atividade fsica j sugeria possveis medidas preventivas.
A epidemiologia da prematuridade atualmente bem documentada. Inquritos epidemiolgicos
tm demonstrado que o nmero de partos prematuros sofre incremento quando o baixo nvel
scio-econmico patente na populao estudada, definido em bases educacionais ou
financeiras. Os fatores que esto associados prematuridade ainda no esto claramente
determinados. Sabe-se que idade materna, m nutrio, baixo peso materno, profisso,
prematuridade prvia e paridade esto constantemente relacionados freqncia aumentada do
parto antes do termo.
Os fatores de risco, dependendo das relaes que estabelecem com os efeitos observados,
podem ser classificados em trs categorias. Denomina-se fator causal aquele que est
diretamente relacionado conseqncia prevista. O fator contribuinte interage de maneira
secundria, no direta, com o evento final. Com o fator preditivo a associao se faz atravs de
mltiplos elos, no claramente identificveis, s vezes complexos, mas que aumentam
consideravelmente a possibilidade de ocorrncia do evento quando est presente.
PAPIERNIK (1969), pioneiramente, idealizou sistema de escore, consignando pontuao que
variava de 1 a 5 aos fatores de risco preditivos do parto prematuro, divididos em quatro
categorias: scio-demogrficos, hbitos de vida, histria obsttrica e gestao atual. A principal
vantagem do sistema a possibilidade de correlao simplificada das variadas informaes
colhidas durante as consultas pr-natais. O critrio utilizado como indicador do parto prematuro
era a idade gestacional inferior a 37 semanas. O ponto de corte situava-se em 10 pontos, acima
do qual a paciente era considerada de alto-risco (Tabela 4).
Tabela 4 - Escore de risco para o parto prematuro
Pontos Scio-demogrficos
2 ou mais filhos
1
(Papiernik, 1969)
Histria obsttrica
Hbitos de vida
1 abortamento prvio
Trabalho fora de casa
Intervalo interpartal a 1
ano
2 abortamentos prvios
Mais do que 3 lances de
escada sem elevador
Nvel scio-econmico
muito baixo (pobreza)
Menos de 150 cm
Menos de 45 kg
3 abortamentos prvios
ou mais
tero cilndrico
Menos de 18 anos
Pielonefrite
Longo deslocamento
dirio
Exerccio fsico incomum
Trabalho extenuante
Viagem extensa
Malformao uterina
1 abortamento tardio
1 parto prematuro
Sinais clnicos
Fadiga incomum
.
Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.doc
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1. Prematuridade
Extensa sucesso de estudos surgiu nas dcadas de 70 e 80, tendo como tema a criao de
escores de predio da prematuridade.
Entretanto, autores aplicando o sistema de predio do parto prematuro em populaes
americanas no obtiveram nveis semelhantes de sensibilidade e valor preditivo. Nestas
investigaes, que incluram pacientes negras e indigentes, a capacidade discriminatria do
escore foi inconsistente.
A utilizao dos escores de predio em diferentes populaes tem levado resultados
conflitantes, principalmente quando apresentados sob forma comparativa. Fatores de risco com
maior poder preditivo podem ser mais ou menos prevalentes em determinadas populaes.
O parto prematuro em pacientes apresentando sintomatologia prpria, tem sido tradicionalmente
prevenido com emprego de substncias tocolticas. Essa abordagem seleciona a populao alvo
passivamente, sendo de responsabilidade inicial da paciente o diagnstico do trabalho de parto.
Embora esta seleo tenha a vantagem de limitar o uso daquelas drogas, somente 10% a 20%
das pacientes so candidatas toclise, estando as restantes j em adiantada fase de dilatao
cervical ou com as membranas ovulares rotas.
Modelos etiolgicos
O paradigma tradicional de que o parto prematuro apresenta as mesmas caractersticas clnicolaboratoriais do parto termo, e que apenas ocorre num momento precoce e inadequado, no
tem agregado valor aos esforos para a diminuio da incidncia do mesmo. Este conceito,
baseado em abordagens teraputicas para a ocorrncia de contraes uterinas em poca
precoce, tal como, a utilizao de substncias tocolticas, bem como a tecnologia para
monitorizao ambulatorial da contratilidade, foram amplamente experimentadas. Alm destas, o
exame ultra-sonogrfico do comprimento cervical e a cerclagem tambm foram testadas como
estratgias preventivas para o amadurecimento precoce do colo. O enfraquecimento das
membranas ovulares que se segue inflamao, levando rotura das mesmas, levaram
implementao do teste de identificao da fibronectina fetal e utilizao de antibiticos.
Nosso entendimento dos mecanismos patognicos presentes nos processos que desencadeiam
o parto prematuro e a rotura prematura de membranas ovulares evoluram nos ltimos anos,
com a identificao de diversos fatores implicados na gnese destas ocorrncias, tais como:
1. Estresse materno e fetal, que mediado atravs do eixo hipotlamo-hipfise-adrenalplacenta.
2. Infeco ascendente a partir do trato genital ou sistmica, que causa liberao de
citicinas inflamatrias, tais como: interleucinas (IL-1 e IL-6) e o fator de necrose tumoral
(TNF-alfa), potentes desencadeadores do trabalho de parto.
3. Hemorragia decidual, que resulta na formao de trombina, e que em combinao com
seu receptor celular pode levar ativao de proteases deciduais e aumento da
produo de prostaglandinas.
Marcadores bioqumicos
Essa vias patognicas tem levado descoberta e utilizao de novos marcadores bioqumicos e
biofsicos, que incluem: Hormnio Liberador de Corticotropina (CRH), estriol, estradiol, citocinas
inflamatrias, protenas que degradam a matriz extra-celular crio-decidual (colagenase e
elastase) e elementos da matriz extra-celular da interface crio-decidual, cujo mais importante
a fibronectina de origem fetal.
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1. Prematuridade
Marcadores biofsicos
Desde 1965, quando autores pioneiros postularam a importncia do encurtamento do colo como
fator preditivo para o parto prematuro, especial ateno tem sido dada este achado clnico
precoce.
Na tentativa de diminuir a variabilidade inter e intra-observador, presente na avaliao manual
das alteraes cervicais, estimativa obtida atravs de anlise ultra-sonogrfica transvaginal foi
proposta para esta finalidade. O achado mais associado ao parto antes do termo foi a medida
inferior a 35 mm, estimada com a ultra-sonografia, com sensibilidade de 76%, especificidade de
59% e valor preditivo positivo de 75%. Estudos mais recentes relataram tambm os resultados
da ultra-sonografia transvaginal para mensurao do colo em pacientes com idade gestacional
entre 16 e 24 semanas. O exame ultra-sonogrfico foi superior ao manual para avaliar o
apagamento e a dilatao do colo uterino, tendo em vista a identificao do melhor fator preditivo
para o parto prematuro. Ao utilizarem o ponto de corte de 30 mm, relataram sensibilidade e
especificidade de 100% e 55% respectivamente. Embora parea existir alguma evidncia sobre
o poder preditivo da mensurao cervical para a ocorrncia do parto prematuro, ainda no est
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1. Prematuridade
esclarecido se este tipo de deteco precoce apresente impacto sobre a incidncia do parto
prematuro e sobre o desenlace gestacional.
Mais recentemente, a identificao das contraes uterinas pela tocodinamometria, ou seja,
registro eletrnico da dinmica uterina ambulatorial, foi utilizada para otimizar a possibilidade do
diagnstico precoce do trabalho de parto prematuro, e demonstrou que as pacientes conseguem
identificar apenas 15% das contraes registradas. Esses dados sugeriram qua a
tocodinamometria era mais sensvel e que poderia detectar a populao com risco mais elevado
para o parto prematuro mais precocemente, embora esta metodologia quando utilizada de forma
ambulatorial, para rastrear as pacientes, no seja econmicamente vivel. Outros autores, na
dcada de 90, relataram grande disparidade de resultados obtidos com esta interveno,
principalmente relacionada ao evento final observado: parto prematuro ou trabalho de parto
prematuro.
O valor para a prtica clnica destes marcadores citados nos pargrafos anteriores, permanece
pouco esclarecido. Embora tenham estado associados ao parto prematuro em diversos estudos,
esta informao apresenta restrita importncia na ausncia de estudos concomitantes de
estratgias preventivas efetivas. Todos estes testes bioqumicos esto associados elevadas
taxas de falso-positivos. Os marcadores biofsicos, alm de carecerem de efetividade
comprovada na literatura, no se destacam como opo vivel nos pases em desenvolvimento
devido aos altos custos de sua realizao rotineira.
Preveno Primria
No incio dos anos 80 foram publicados estudos que relatavam os resultados de programas de
preveno da prematuridade, os quais criaram grandes expectativas de que uma metodologia
efetiva para a preveno deste evento estivesse delineada. Estes trabalhos selecionaram
gestantes com risco elevado para a prematuridade, aps a aplicao de escores de predio
baseados em fatores de risco, deram nfase aos seguintes aspectos: educao das pacientes e
da equipe mdica, modificao de certos fatores de risco, reduo da atividade fsica e licena
do trabalho assalariado promovido pelo sistema de seguridade, deteco precoce do trabalho de
parto antes do termo e interveno medicamentosa agressiva para inibir o trabalho de parto
como processo de interveno no grupo de estudo (programa preventivo multicomponente). As
comparaes foram realizadas com grupo controle histrico e os resultados demonstraram
significativas redues nas taxas de prematuridade nos grupos que sofreram a interveno.
Estudos pioneiros franceses, relataram declnio na proporo de partos prematuros em
Haguenau, de 5,4% para 3,7%, aps vrios anos de implementao do projeto. Referiram ainda
os autores reduo de mais de 50% das taxas de parto prematuro no grupo com idade
gestacional entre 28 e 32 semanas. Este programa, na Frana, baseou-se principalmente na
modificao dos fatores associados atividade fsica, com modificao do estilo de vida das
pacientes e at mesmo afastamento do trabalho assalariado, demonstrando compensaes
econmicas no campo da Seguridade Social.
Nos Estados Unidos da Amrica do Norte, a utilizao da mesma metologia preventiva
demonstrou diminuio significativa da taxa de prematuridade, de 6,75%, antes da implantao
do programa na Califrnia, para 2,4%, aps um ano.
Alm da razovel efetividade demonstrada pela abordagem preventiva multicomponente nestes
estudos, anlise realizada no nosso meio, utilizando-se de anlise econmica desta interveno
preventiva, demonstrou ser esta estratgia mais custo-efetiva quando comparada abordagem
tradicional do parto prematuro.
Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.doc
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1. Prematuridade
Preveno secundria
Grande variedade de intervenes tem sido utilizadas para inibir o trabalho de parto prematuro,
embora nenhuma tenha se revelado completamente efetiva.
Repouso no leito
O repouso no leito tem sido utilizado largamente com o objetivo de diminuir a atividade uterina
que ocorre prematuramente. A maioria dos estudos bem estruturados sobre a efetividade desta
interveno no demonstrou benefcios conclusivos para prevenir o parto prematuro, associados
ao repouso absoluto, quer seja em ambiente hospitalar ou no domiclio.
Hidratao
A hidratao materna procedimento comum na conduta inicial de preveno do parto
prematuro, e tem sido baseado na evidncia de que a hipovolemia pode estar associada
atividade uterina aumentada. Estudos que examinaram a efetividade da hidratao comparada
com o repouso ou com a toclise, no encontraram evidncia de ao preventiva independente
deste procedimento.
Toclise
A interveno farmacolgica tem sido a forma mais freqentemente proposta para preveno do
parto prematuro, em pacientes que apresentam sintomatologia prpria desta ocorrncia. Grande
nmero de drogas j foi utilizado com o objetivo de inibir a contratilidade uterina que surge
precocemente no curso da gestao, com significativa variabilidade nas taxas de sucesso.
Apesar deste fato, persiste certo ceticismo em relao efetividade e segurana destas
substncias. Nmero extenso de complicaes j maternas foram descritas em associao ao
uso de substncias tocolticas.
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1. Prematuridade
Contra-indicaes toclise
Hipertenso grave
Hemorragia anteparto
Cardiopatia
Hipersensibilidade s drogas
I.G. superior 35 semanas
Dilatao cervical avanada
Morte fetal
Anomalia cingnita letal (grave?)
Corioamnionite
Sofrimento fetal agudo
Betamimticos
Estas substncias so quimicamente e farmacologicamente semelhantes s catecolaminas, que
exercem ao na musculatura involuntria lisa e no corao. Essas drogas estimulam receptores
uterinos que causam intenso relaxamento muscular, levando inibio das contraes cclicas.
Estudos clnicos randomizados, sobre a efetividade dos betamimticos, demonstraram que estas
medicaes so teis para inibir a progresso do trabalho de parto prematuro por curto espao
de tempo. No existe evidncia atual de que a utilizao dos tocolticos seja efetiva para prevenir
o parto prematuro.
Dois tipos de receptores beta-adrenrgicos tem sido descritos. Os receptores beta1 so mais
prevalentes no corao, intestino delgado e tecido adiposo, enquanto os receptores beta2
predominam na musculatura lisa dos vasos sangneos, tero e brnquios. A estimulao destes
receptores tambm causam aumento da produo de glicognio heptico e da sntese de
insulina pelas clulas das ilhotas pancreticas. A ao das substncias beta2 agonistas nos
receptores uterinos elevam o monofosfato cclico de adenosina na clula muscular lisa, que por
sua vez diminui a concentrao de clcio livre dentro da clula, inibindo a contrao muscular.
importante ressaltar que os agentes comumente referidos como beta2 especficos so apenas
relativamente seletivos, ou seja, mesmo substncias consideradas farmacologicamente
especficas, apresentam atividade agonista nos receptores beta1, que geralmente esto
relacionados aos efeitos colaterais destas drogas.
Os betamimticos so estruturalmente semelhantes epinefrina e norepinefrina. As
substncias disponveis no mercado so: ritodrina, salbutamol, terbutalina, albuterol, fenoterol,
hexoprenalina, isoxsuprina e orciprenalina. Nos Estados Unidos so mais utilizados a ritodrina e
a terbutalina, enquanto no nosso meio o salbutamol goza de grande aceitao.
Eficcia
Diversos estudos clnicos randomizados endereados eficcia dos betamimticos no
tratamento do trabalho de parto prematuro tem sido publicados. A maior parte deles evidencia a
capacidade destas substncias em prolongar a gestao por perodos de 48 horas a 7 dias. A
grande maioria dos estudos em lngua inglesa sobre a eficcia dos betamimticos se referem
Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.doc
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1. Prematuridade
Administrao e Doses
A ritodrina uma substncia de ao rpida e apresenta nveis sanguneos mximos em cerca
de 20 minutos. A taquifilaxia pode ocorrer aps alguns dias de uso, mas o miomtrio responde
satisfatoriamente aps alguns pulsos durante a utilizao.
A terbutalina pode ser utilizada de forma intravenosa, subcutnea e oral. O uso intravenoso se
associa com maior frequncia ao edema pulmonar, e deve ser evitada. A forma oral carace de
comprovada efetividade. O regime mais aceito o de 0,25 mg para aplicao subcutnea a cada
20 minutos at 3 horas.
Contra-indicaes
Alm das contra-indicaes j estabelecidas ao uso dos tocolticos, os betamimticos devem ser
evitados em pacientes cardiopatas, principalmente quando o quadro estiver associado s
arritimias cardacas. Estas medicaes devem ser utilizadas com cautela em pacientes
diabticas no controladas e nos casos de hipertiroidismo.
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1. Prematuridade
A relativa hipopotassemia que ocorre com o uso dos betamimticos, resulta do desvio de
potssio para o meio intracelular, embora a concentrao de potssio urinrio se mantenha em
nveis normais. Reposio de potssio no necessria, a no ser que a queda seja inferior
2,5 mEq/L.
Sulfato de Magnsio
Em 1959 foram inicialmente descritas as propriedades tocolticas do Sulfato de Magnsio, no
que se refere sua capacidade de prolongamento do trabalho de parto. O modo de ao parece
estar associado ao antagonismo exercido sobre o clcio para a entrada dos ons nos micitos,
diminuindo a concentrao de clcio intracelular livre.
Eficcia
O sulfato de magnsio tem sido utilizado com sucesso para a inibio do trabalho de parto
prematuro. A taxa de xito se associa ao grau de dilatao cervical no incio da terapia, sendo de
aproximadamente 87% dos casos de prolongamento da gestao por 48 horas quando a
dilatao cervical inferior 2 cm e de 62% com dilatao entre 3 e 5 cm.
Comparaes entre o Sulfato de Magnsio e a ritodrina demonstraram efeitos benficos
similares.
Administrao e doses
O Sulfato de Magnsio administrado intravenosamente, com dose de ataque inicial de 4-6 g
durante 20 minutos, seguida por uma infuso de manuteno de 2-4 g/h. recomendvel a
titulao individual da dose para se obter quiescncia uterina e rastrear os efeitos colaterais de
intoxicao. Avaliaes peridicas da frequncia respiratria, reflexos profundos e do dbito
urinrio so indicadas para se evitar a superdosagem. Sempre que possvel a mensurao da
concentrao plasmtica de magnsio deve ser realizada. A toxicidade evitada mantendo-se
os nveis sricos de magnsio inferiores 10 mg/dl.
Contra-indicaes
Pacientes com miastenia gravis no devem ser submetidas toclise com Sulfato de Mgnsio.
Cuidado redobrado deve ser tomado quando se utiliza este tocoltico em gestantes com doena
renal.
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1. Prematuridade
ser minimizados pela monitorizao intensiva dos parmetros clnicos relacionados aos nveis
sanguneos da droga. O desaparecimento dos reflexos profundos surge com concentraes
superiores 8-12 mg/dl e a insuficincia respiratria com nveis de 15-17 mg/dl. Nos casos de
intoxicao por magnsio, o gluconato de clcio deve ser utilizado de forma intravenosa, na dose
de 1g. Esta medicao reverte imediatamente os efeitos adversos relativos infuso deste
agente tocoltico.
Eficcia
A teraputica com a nifedipina para a inibio do trabalho de parto prematuro foi investigada
inicialmente em 1980. Recentes estudos multicntricos demonstraram que, em comparao com
a ritodrina, a nifedipina obteve taxas de prolongamento da gestao por 48 horas ligeiramente
superiores (77% x 63%). Outros autores, comparando a nifedipina com o sulfato de magnsio,
encontraram taxas de eficcia semelhantes.
Administrao e doses
Diferentes regimes foram utilizados em diversos protocolos de estudos. Mais frequentemente,
utiliza-se dose inicial oral de 30 mg de nifedipina, seguida de 10-20 mg a cada 4-6 horas. O incio
dos efeitos benficos surgem mais rapidamente com o uso sublingual. A eliminao dos
metablitos desta medicao realizada pelos rins (70%) e pelo intestino (30%).
Contra-indicaes
A hipotenso materna, definida como presso arterial inferior 90/50 mmHg, contra-indicao
utilizao dos bloqueadores de canais de clcio. A utilizao concomitante deste tocoltico com
o sulfato de magnsio deve ser evitada, devido aos relatos ocasionais de bloqueios
neuromusculares e quadros de hipotenso arterial severa.
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
pg. 15
1. Prematuridade
Eficcia
Os inibidores da sntese de prostaglandinas tem se demonstrado efetivos no controle da
atividade uterina associada ao parto prematuro.
Indometacina
Ensaios clnicos tem demomonstrado ser a indometacina superior ao placebo para a inibio do
trabalho de parto prematuro. Outros autores, em comparaes com os betamimticos, relataram
resultados semelhantes em relao eficcia da indometacina no prolongamento da gestao
por 48 horas. A resposta tocoltica do sulindac, em estudos mais recentes, foi semelhante.
Administrao e doses
A indometacina rapidamente absorvida aps administrao oral e apresenta pico de
concentrao sangunea em 1-2 horas. A indometacina deve ser administrada inicialmente por
via retal na dose de 50 mg, segui de manuteno oral de 25 mg a cada 4 horas. O sulindac
administrado na dose de 200 mg, por via oral, a cada 12 horas. A teraputica com os inibidores
de sntese de prostaglandinas deve ser limitada a 48-72 horas, pela possibilidade de exercer
efeitos deletrios fetais, tais como: oligodramnia e fechamento precoce do canal arterial.
Contra-indicaes
Os inibidores da sntese de prostaglandinas devem ser evitados em gestantes portadoras de
dano renal ou heptico, doena pptica, asma bronquica, disordens da coagulao e
plaquetopenia. Pacientes que apresentam oligodramnia devem receber estes agentes somente
aps cuidadosa avaliao dos riscos e benefcios.
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
pg. 16
1. Prematuridade
Antagonistas de ocitocina
O exato mecanismo relacionado ao incio do trabalho de parto ainda desconhecido, embora
muitos autores concordem com o papel da ocitocina neste processo. Trabalhos recentes tem
relatado a possibilidade de utilizao do atosiban, antagonista da ocitocina, como tocoltico.
O atosiban apresentou, em nmero pequeno de estudos, eficcia satisfatria no prolongamento
da gestao por curtos intervalos de tempo.
A dose deste tocoltico que tem se mostrado mais efetiva de 300 g / min. A infuso deve
continuar por mais 6 horas aps o trmino das contraes uterinas. Outras formas de
administrao, como a oral e a nasal, no apresentam a mesma eficcia.
Uma das grandes vantagens do atosiban o pequeno nmero de efeitos colaterais relatados,
no tendo apresentado significativos efeitos cardiovasculares, pulmonares ou atividade no
sistema nervoso central. Estudos histolgicos no demonstraram aumento do nmero de
receptores uterinas de ocitocina, aps a utilizao do atosiban. A passagem transplacentria
mnima e nenhum efeito fetal ou neonatal foi relatado at o momento.
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
pg. 17
1. Prematuridade
uma panacia, e o agente ideal ainda no foi descoberto. Os obstetras devem usar o julgamento
clnico baseado nos riscos e benefcios desta teraputica para a escolha da medicao a ser
individualizada.
A utilizao dos tocolticos reduz significativamente a taxa de partos prematuros nas primeiras 48
horas de uso, e cria possibilidades melhores para o efetivo cuidado neonatal destes recmnascidos, pois facilita a utilizao do corticide antenatal e a transferncia materna para centro
de ateno tercirio.
Um importante problema associado abordagem preventiva que caracteriza o uso de
medicaes tocolticas, a dificuldade relacionada utilizao em momento inadequado e
ineficaz da droga. Estudos realizados no nosso meio sobre a qualidade da assistncia ao parto
prematuro na cidade do Rio de Janeiro, relataram que estas substncias s foram utilizadas em
20% dos casos diagnosticados como trabalho de parto prematuro. Mesmo no sub-grupo de
gestantes em que a idade gestacional se situava entre 28 e 33 semanas, a taxa de utilizao no
alcanou 40% dos casos.
Corticosterides
A partir de 1972, com o advento da utilizao dos corticosterides para a acelerao da
maturidade pulmonar fetal, diversos estudos tem demonstrado os efeitos benficos desta
medicao como mtodo profiltico de diversas complicaes neonatais associadas
prematuridade.
Ensaios de meta-anlise recentes concluram que a administrao do corticide antenatal, na
eventualidade do parto prematuro, esteve associada com significativas redues da mortalidade
neonatal e da incidncia da doena da membrana hialina, da hemorragia intraventricular e da
enterocolite necrotizante.
Os corticides exercem grande influncia sobre a sntese de protenas fetais, alm de facilitarem
a diferenciao celular. Especificamente no pulmo fetal, a principal ao se d com o aumento
da sntese e da atividade de enzimas fundamentais envolvidas na produo do surfactante.
Em 1994, especialistas americanos em perinatologia, elaboraram o Consensus Development
Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes,
patrocidado pelo National Institute of Child Health and Human Development of the National
Institutes of Health, que evidenciou de forma incontestvel a importncia da utilizao dos
corticosterides antes do parto prematuro. Este documento foi atualizado em 2000 e estatuiu as
indicaes atuais desta terapia durante a gestao.
Doses
As efetivas doses dos corticosterides mais utilizados so:
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
pg. 18
1. Prematuridade
Controvrsias
A maior parte da controvrsia sobre a utilizao destas medicaes est centrada nos possveis
efeitos deletrios da repetio semanal dos cursos e sobre a utilizao em gestantes com rotura
prematura das membranas.
Um nico ciclo de corticide antenatal, segundo vrios autores, parece ser seguro. Seguimento
destas crianas at a idade de 10-12 anos no revelou efeitos no desenvolvimento corporal ou
psicomotor.
At 2008, no existia informao suficiente sobre os benefcios da repetio dos ciclos de
corticoterapia assim como sobre efeitos deletrios sobre o concepto. Atualmente
acredita-se que a corticoterapia no deve ser repetida.
Assim,a terapia com 1 srie de corticosterides est indicada em todas as gestantes que
se apresentam com risco elevado para o parto prematuro com menos de 34 semanas.
Conduta intraparto
Monitorizao fetal
A monitorizao intensiva fetal durante o trabalho de parto, especialmente importante em fetos
prematuros. O feto prematuro tolera mal o baixo fluxo interviloso intermitente que ocorre no
trabalho de parto.
Anestesia e analgesia
O objetivo do cuidado intraparto prover ao neonatologista com o feto menos traumatizado,
menos deprimido e menos acidtico possvel. A analgesia e anestesia epidural oferecem as
vantagens do relaxamento muscular plvico e da manuteno do bem estar fetal que resulta da
baixa absoro do anestsico.
Parto
Embora seja de aceitao geral que a fase ativa do trabalho de parto se desenvolva, com o feto
prematuro, de forma mais rpida, a asfixia e o traumatismo devem ser evitados sobremaneira
durante o perodo expulsivo. A sobrevida destes recm-nascidos est intimamente relacionada
com a ocorrncia destes fatores.
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1. Prematuridade
Cesariana
A utilizao da operao cesariana sistemtica para os fetos prematuros no justificada na
literatura atual. Quando se defronta com a apresentao plvica existem razes intuitivas para a
indicao da cesariana: profilaxia da ocorrncia de cabea derradeira e de outras manobras que
podem levar ao trauma e hipoxia. Vrios estudos retrospectivos sugerem benefcios da
operao cesariana para fetos prematuros extremos (< 1.500 g.) em apresentao plvica.
Apesar destas consideraes sobre as vantagens da cesariana para fetos prematuros em
apresentao plvica, um aspecto crtico a dificuldade da extrao fetal pela cesariana destes
fetos pela precria formao do segmento inferior uterino. Embora alguns autores proponham
inciso uterina vertical baixa, ou at a inciso clssica, estas indicaes dependem da esttica
fetal e do grau de formao do segmento inferior.
A operao cesariana rotineira para fetos prematuros em apresentao ceflica no encontra
suporte na literatura. Diversos estudos encorpados falharam em demonstrar melhorias nas taxas
de mortalidade e morbidade neonatais, quando a cesariana foi empregada sistematicamente. A
hemorragia cerebral parece ocorrer com freqncia idntica aos casos acompanhados com parto
vaginal.
Alguns estudos separam claramente, sob a tica da indicao sistemtica da cesariana, os fetos
prematuros extremos de alto-risco (pr-eclmpsia, hemorragia severa, alteraes
cardiotocogrficas, etc.) dos de baixo-risco. Embora a cesariana no apresente vantagens para o
grupo de baixo-risco, est claramente associada mais elevadas taxas de sobrevida no grupo
de alto-risco.
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2. RPMO
Terminologia
A RPMO definida como a rotura das membranas que ocorre pelo menos 1 hora antes do
incio do trabalho de parto. Pode acometer gestaes antes do termo (RPMO pr-termo) ou a
termo. Esta terminologia no deve ser confundida com as denominaes imputadas rotura das
membranas que ocorre durante o trabalho de parto: precoce (no incio do trabalho de parto) ou
tardia (durante o perodo expulsivo).
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2. RPMO
Incidncia
A incidncia da RPMO varia em diversos estudos de 3 a 18,3%. Esta variao se deve s
diferentes populaes estudadas e s diversas definies utilizadas. A incidncia mdia em vrios
pases ocidentais de 8-10% dos partos. A RPMO pr-termo contribui com 25% do total de casos.
Conseqncias
A RPMO pode resultar em morbidade e mortalidade neonatais elevadas pelo risco maior de
ocorrncia da prematuridade, da infeco, da hipoplasia pulmonar e da sndrome de compresso
fetal.
Prematuridade
Trabalhos retrospectivos tm demonstrado que o perodo mdio de latncia, quando a RPMO
ocorre entre 26 e 34 semanas de gravidez, de 7-12 dias. Cerca de 55% destes recm-nascidos
apresentam a Doena de Membrana Hialina e 57% so acometidos por outras complicaes
neonatais relacionadas prematuridade. Independentemente das condutas ou procedimentos
adotados diante da RPMO antes do termo, a associao entre o parto prematuro e a RPMO tem
sido relatada em vrias revises sistemticas da literatura.
Infeco
Um significativo subgrupo de pacientes com RPMO desenvolve infeco materna ou fetal,
sendo que na maioria dos casos o processo infeccioso impossvel esclarecer seu papel: etiologia
ou conseqncia.
O risco de sepsis neonatal inversamente proporcional idade gestacional, na presena ou
no de RPMO. A corioamnionite clnica ocorre mais freqentemente entre as gestantes que deram
luz antes do termo, com membranas ntegras (6%), quando comparadas com partos de
gestaes termo (1,7%). Em gestantes com RPMO, o mesmo achado evidenciado (26% nos
prematuros e 7% nos partos termo). A mortalidade neonatal, em diversos estudos, esteve
associada presena de corioamnionite.
A morbidade neonatal tambm est aumentada com a corioamnionite. Concentrao elevada
de leuccitos tem sido demonstrada dos recm-nascidos de mes com corioamnionite, e
pneumonite resultante tem sido imputada importante causa de doena pulmonar crnica.
Hipoxia e asfixia
A RPMO tem sido associada ao prolapso do cordo em diversos estudos. Mesmo na ausncia
do prolapso, a compresso umbilical ocorre muito mais freqentemente aps a RPMO,
secundariamente oligohidramnia. Existe correlao ntima entre a presena de ologohidramnia e
a ocorrncia de desaceleraes variveis desfavorveis, levando hipoxia e ao sofrimento fetal
agudo.
Hipoplasia pulmonar
A hipoplasia pulmonar (Figura 1) uma complicao importante da RPMO e est associada
com taxa de mortalidade de cerca de 70%. O risco de ocorrncia desta complicao claramente
relacionada idade gestacional no momento da rotura e presena de oligohidramnia. Alm deste
fato, a incidncia de morte neonatal devido hipoplasia pulmonar em recm-nascidos acometidos
pela RPMO, tambm est associada idade gestacional na poca da rotura.
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2. RPMO
Etiologia
Fatores de risco
Muitos fatores de risco e doenas concomitantes foram historicamente associados
chance maior de ocorrncia de RPMO. Estudos caso-controle prvios, evidenciaram que a histria
de parto prematuro, o tabagismo e a hemorragia anteparto, dobram as taxas de risco para RPMO.
Algumas doenas maternas tambm foram fortemente relacionadas RPMO, tais como:
deficincia de alfa 1 antitripsina e doena falciforme. Trabalhos mais recentes, referem que a
incompetncia istmo-cervical, vaginose bacteriana e a hiperdistenso uterina que acompanha a
gestao mltipla e a polidramnia so fatores de risco independentes para a ocorrncia de RPMO.
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
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2. RPMO
Todos estes fatores influenciam as membranas, quer por alterarem a estrutura das fibras
de colgeno levando menor resistncia, ou por expor as membranas ao microrganismos do meio
vaginal.
Atividade enzimtica
A elasticidade e a robustez das membranas amniticas esto relacionadas ao elevado teor de
fibras de colgeno do tipo III como componente da membrana e do tipo I, presente na matriz
extracelular.
Algumas enzimas, como a colagenase e a tripsina, que so encontradas na placenta e no
lquido amnitico, apresentam intensa ao colagenoltica e esto elevadas ao final da gestao e
nos casos complicados pela RPMO. Alm destas enzimas, outras que tambm atuam na
destruio do colgeno, podem ter ao sinrgica e estar associadas RPMO.
Independentemente destas alteraes do colgeno, com o evoluir da gestao, aumentam
as foras mecnicas oriundas da maior atividade uterina, que contribuem para o enfraquecimento
das membranas de duas formas distintas. O amadurecimento cervical aumenta a distenso do polo
inferior das membranas e o aumento da capacidade de reter lquido das mesmas.
Envolvimento bacteriano
De todas as possveis causas da RPMO, a infeco bacteriana ainda a que apresenta maior
probabilidade de estar relacionada este evento. Estudos prospectivos que envolveram
pacientes com RPMO antes do termo, demonstraram que aproximadamente 40% tinham
diagnstico clnico de corioamnionite e 70% apresentaram critrios histolgicos para este
diagnstico.
As taxas de culturas de lquido amnitico positivas, nestas gestantes, foi de 30%.
Dentre as vrias formas de colonizao das membranas pela flora vaginal, diversas outras
infeces tem sido associadas RPMO, tais como: Streptococcus do grupo B, Neisseria
gonorrhoeae e a vaginose bacteriana. Esta ltima, se presente, confere elevado risco de
ocorrncia de RPMO e parto prematuro (30-45%).
Estudos in vitro tem investigado os efeitos de proteases, colagenases e elastases
bacterianas nas membranas amniticas. Algumas bactrias so capazes de produzir enzimas que
degradam diretamente o colgeno e sua matriz.
Fatores do hospedeiro
H necessidade de interao in vivo entre as bactrias e o meio ambiente, para que exista
destruio da trama matricial das membranas. Estudos histolgicos mostram que a infeco nem
sempre resulta em enfraquecimento das mesmas. Alguns fatores do hospedeiro, como o
tabagismo, elevam o risco de ocorrncia de RPMO, possivelmente atravs da mediao de fatores
nutricionais e de disponibilidade de oxignio, que transformam as membranas propcias ao
bacteriana.
O mnio, por si prprio, tambm pode responder invaso bacteriana produzindo citocinas IL6 e IL-8. Esta sntese aumentada de citocinas induz produo de prostaglandinas pelas clulas
amniticas, aumentando a atividade uterina e elevando a probabilidade de ocorrncia de RPMO.
A etiologia da RPMO multifatorial, e provvel que enzimas maternas, foras mecnicas,
contedo corio-amnitico de fosfolipdios, destruio de colgeno, citocinas das clulas amniticas
e fosfolipases e colagenases bacterianas exeram importantes e interrelacionadas funes neste
processo. Os complexos mecanismos defensivos e a variabilidade biolgica fazem com que um
tratamento nico para a RPMO seja impossvel.
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pg. 24
2. RPMO
Diagnstico
O diagnstico acurado crucial para o planejamento da conduta diante da suspeita de
RPMO. Mais de 80% dos casos podem ser diagnosticados pela anamnese e exame fsico. Deve-se
ter em mente outras causas plausveis de perdas lquidas vaginais, tais como:
incontinncia urinria,
leucorria,
cervicite,
perda sangnea,
smen,
duchas vaginais.
O diagnstico de RPMO confirmado pela deteco de fluido claro que drena do colo
uterino, ou pelo acmulo do mesmo no frnice posterior da vagina.
Se aps a inspeo, o diagnstico ainda for duvidoso, o pH vaginal deve ser avaliado. O
pH da vagina geralmente inferior 4-5, enquanto o lquido amnitico usualmente apresenta pH
superior 7. O teste mais utilizado o do papel de Nitrazina, que torna-se azul com pH maior que
6-6,5, apesar de estar associado ao achado falso-positivo decorrente de contaminao com
sangue ou smen, anti-spticos alcalinos e a vaginose bacteriana. Eventualmente o resultado
falso-negativo pode ocorrer com perda lquida prolongada e mnimo fluido residual na vagina.
Na seqncia de testes de testes confirmatrios da RPMO, pode-se obter informao
sobre a presena de lquido amnitico com o exame da cristalizao em lmina do mesmo, aps
coleta com swab do frnice posterior da vagina. A presena de arborizao sob a viso
microscpica (aspecto semelhante a samambaia) confirma o diagnstico (Figura 2), pois o muco
cervical no apresenta esta caracterstica durante a gestao.
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2. RPMO
A avaliao ultra-sonogrfica tem sido descrita como ferramenta diagnstica til, se ainda
houver dvida quanto perda lqida vaginal, atravs dos testes anteriormente descritos. A
ocorrncia de oligodramnia na ausncia de malformao do trato urinrio ou restrio do
crescimento fetal sugere rotura das membranas, na presena de suspeita clnica aps anamnese
(Figura 3). Devemos nos lembrar, no entanto, que pode haver oligodramnia sem rotura das
membranas e que um volume normal do lquido amnitico pode estar associado s roturas
pequenas com pouca perda lquida.
O exame clnico deve ser realizado de forma a minimizar o risco de introduo de microrganismos
na cavidade uterina, principalmente se o parto no ocorrer em curto prazo. O exame digital
aumenta o risco de infeco, e acrescenta pouca informao quando comparado com o exame
especular. Este ltimo pode confirmar o diagnstico e permite a realizao do diagnstico
diferencial, bem como a avaliao da presena de prolapso do cordo umbilical e da dilatao
cervical.
Diagnstico da RPMO
Exame especular
Avaliao do pH vaginal
Teste da cristalizao
Clulas fetais (orangifilas)
Lanugem fetal
Oligohidramnia sbita ao USG
Toque vaginal deve ser evitado
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2. RPMO
Conduta (Figura 4)
Avaliao Inicial
A avaliao inicial da gestante acometida pela RPMO inclui:
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2. RPMO
Avaliao inicial
Estabelecer idade gestacional
Afastar a corioamnionite
Afastar o trabalho de parto
Afastar
agudo
sofrimento
fetal
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2. RPMO
Internao
Rastreamento da corioamnionite
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2. RPMO
Antibiticos
Corticides
A utilizao dos corticides para promover a maturao pulmonar fetal uma das mais
efetivas intervenes obsttricas para reduzir a morbidade neonatal, embora este uso na RPMO
tenha sido controverso. Alguns autores argumentam sobre a possibilidade da prpria RPMO
exercer efeito na acelerao da maturidade pulmonar e sobre o risco de infeco neonatal
associado esta prtica.
Duas meta-anlises e um recente ensaio clnico apontam no sentido de haver significativa
reduo da incidncia da doena da membrana hialina, sem elevao das taxas de infeco, em
gestantes com RPMO antes do termo. O Consenso Norte-americano, em 1994, recomenda a
utilizao dos corticides, nos casos de RPMO antes de 32 semanas, quando a conduta
conservadora for assumida.
Toclise
A maioria dos estudos relatam boa efetividade dos tocolticos, na RPMO, para o
prolongamento da gestao por 48 horas, embora no tenha havido diferenas nas taxas de
prematuridade e de morbimortalidade perinatais. A atividade uterina pode muitas vezes estar
relacionada infeco da cavidade amnitica, com subseqente aumento da produo de
prostaglandinas. A indicao da utilizao de tocolticos na RPMO, atualmente, est restrito ao
curto prazo, para permitir o uso de corticides.
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2. RPMO
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2. RPMO
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3.DHPN
ETIOPATOGENIA
Para haver DHPN, necessrio que (Figura 1):
H a possibilidade de sensibilizao pela microtransfuso que pode ocorrer quando do uso de drogas
ilcitas compartilhando seringas e agulhas.
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3.DHPN
Me Rh negativo
Feto Rh positivo
Feto Rh negativo
Hemlise
Nada ocorre
Aloimunizao materna
A aloimunizao materna se caracteriza pela formao de anticorpos contra antgenos
de superfcie das hemcias e desenvolvimento de memria imunolgica. Vrias situaes podem
Este teste mais apurado realizado utilizando tcnica de Coombs. No confundir, porm, com o teste
de Coombs que ser discutido mais adiante.
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3.DHPN
promover a entrada na circulao materna de antgenos por ela desconhecidos. Podem ser
diretas e bvias, como a transfuso de sangue incompatvel, ou menos evidentes, como a
gestao de conceptos com sangue incompatvel com o da me.
Gravidez gemelar.
Traumatismo abdominal.
Operao cesariana.
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3.DHPN
Forma leve
Forma moderada
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3.DHPN
Forma grave
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3.DHPN
DIAGNSTICO
Inicia-se pela identificao das gestantes de risco: aloimunizadas (com Teste de Coombs
Indireto positivo) ou que possuam tipo sangneo passvel de sensibilizao (grupo 0 no sistema
AB0 ou Rh grupo D negativo). A histria de acometimento de fetos em gestaes anteriores
alerta para a possibilidade de aloimunizao (ictercia neonatal grave, anemia,
exanginotransfuso, hidropsia com morte intra-tero ou neonatal precoce etc.). Ttulos altos
(>1:8, o que o mesmo que 1:16) ou crescentes do teste de Coombs indireto, ou
aparecimento de sinais ultra-sonogrficos suspeitos (polidramnia, placentomegalia etc.) reforam
a suspeita da doena e indicam propedutica especial para o diagnstico do acometimento fetal.
Ao contrrio da sensibilizao Rh, a incompatibilidade AB0 acomete 40 a 50% dos
conceptos na primeira gestao e se manifesta com sintomas brandos e prognstico favorvel
(Tabela 1).
Tabela 1 Comparao entre a incompatibilidade Rh e a AB0
Parmetros
Grupo Sangneo
Aspectos clnicos
Rh
AB0
Me
Negativo
Concepto
Positivo
A ou B
Ocorrncia no primeiro
filho
5%
40 a 50%
Usualmente
No
Gravidade progressiva
em gestaes
subseqentes
Freqente
Rara
Natimorto/hidrpico
Freqente
Rara
Anemia grave
Freqente
Rara
Anemia tardia
+++
Grau de ictercia
+++
+ ou
Sempre
presentes
No
detectveis
Ausente
Presente
Sim
No
Freqncia
70%
10%
Tipo de sangue
Rh negativo
Rh igual ao
RN
Hepatoesplenomegalia
Exames laboratoriais
Teste de Coombs
direto no recmnascido
Anticorpos maternos
Esferocitose
Tratamento antenatal
Tratamento ps-natal
(exanginotransfus
o)
Somente
Grupo 0
Profilaxia
Sim
No
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3.DHPN
CONDUTA
Acompanhamento
A rotina de investigao da gravidez com risco para a DHPN est resumida na Figura 5.
Gestante no aloimunizada
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pg. 39
3.DHPN
Repetir o teste de Coombs indireto com 28, 32, 36 e 40 semanas para o diagnstico
de possvel sensibilizao durante a gestao.
Gestante aloimunizada
As gestantes com teste de Coombs indireto positivo devero seguir rotina especial para
avaliao do acometimento fetal (Figura 6). Nestes casos observa-se a titulao do teste de
Coombs.
Teste de Coombs indireto com ttulo inferior a 1:16 (o que significa exatamente o
mesmo que ttulo menor ou igual a 1:8): repetio mensal at o parto. Se a titulao permanecer
estvel, provvel que o feto seja Rh negativo.
Amniocentese
A anlise do lquido amnitico colhido por amniocentese permite avaliar o
comprometimento do feto pela investigao da quantidade de bilirrubina presente no lquido
amnitico. Estima-se esta concentrao ao se verificar, pela espectrofotometria, a diferena de
densidade ptica (DO) do lquido no comprimento de onda de 450 nm (Figura 7). Utiliza-se
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
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3.DHPN
Zona 3 doena grave. Feto com hidropsia ou a caminho dela, com indicao de
tratamento imediato.
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3.DHPN
Polidramnia.
Associada cardiotocografia (CTG) e ao perfil biofsico fetal (PBF) a USG permite
classificar a doena do feto de acordo com as anormalidades observadas (Tabela 2).
Ultra-sonografia
Placentomegalia
polidramnia
e/ou
Ascite
PBF <4
Derrame
pleural
e/ou
pericrdico.
Anasarca
CTG anormal
1 - Anemia
2 Hidropsia leve
3
grave
Hidropsia
4 - Terminal
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3.DHPN
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pg. 43
3.DHPN
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pg. 44
3.DHPN
Figura 13 Curva de Mari et al., modificada. A conduta em fetos acometidos pela DHPN
depende da anlise da velocidade do fluxo sangneo da artria cerebral mdia avaliada pela
Dopplerfluxometria. Grupo A Tratamento imediato (parto se IG 35 semanas ou transfuso
intra-uterina, se IG<35 semanas). Grupo B Repetio entre 5 e 7 dias. Grupo C repetio
entre 7 e 10 dias. Grupo D repetio entre 2 e 3 semanas.
Tratamento
A interrupo da gestao o melhor tratamento para a DHPN. Separando-se o feto do
ambiente hostil, elimina-se a passagem do anticorpo anti-Rh. No entanto, os fetos muito
prematuros apresentam elevado risco neonatal decorrente da prematuridade e, nos casos de
idade gestacional inferior a 34 semanas, deve-se avaliar a necessidade de instituio de terapia
intra-uterina. A transfuso sangnea intravascular (TIV) intra-uterina o tratamento de escolha,
Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob
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3.DHPN
Profilaxia
Todas as gestantes Rh negativo no sensibilizadas (com teste de Coombs indireto
negativo) que deram luz feto com Rh positivo (variante D positiva ou fator Du positivo) devem
receber profilaxia da DHPN (Figura 14). Para tal, administra-se 300 mcg de imunoglobulina
anti-Rh (imunoglobulina anti-D) pela via intramuscular. Esta dose suficiente para neutralizar
cerca de 30 mL de sangue fetal transfundido para a circulao materna no momento do parto.
A imunoglobulina anti-Rh a mesma imunoglobulina naturalmente produzida quando a
mulher se sensibiliza. obtida de voluntrios Rh negativo do sexo masculino, que so
submetidos a transfuso de sangue Rh positivo. Quando utilizada na mulher antes que seu
organismo adquira memria imunolgica, impede a formao desta memria.
Atualmente est em desuso a transfuso sangnea fetal intraperitoneal. Reserva-se a atitudes hericas em
casos de gravidade extrema em que, pela pequena idade gestacional, est contra-indicada a cordocentese.
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3.DHPN
Quanto mais precoce for a administrao, melhores os resultados. Embora o prazo para
a profilaxia se esgote com 28 dias de ps-parto, os melhores resultados so conseguidos com a
administrao at 72 horas depois do nascimento.
Alm do parto, deve-se efetuar a profilaxia em mulheres Rh negativo nas situaes
abaixo, mesmo quando for impossvel saber o Rh do concepto: