DIARRIA AGUDA E DESIDRATAO

O episdio diarrico agudo caracteriza-se pelo incio abrupto, a etiologia infecciosa e o

curso, potencialmente, autolimitado. Febre aparece em 50 a 60% dos casos e vmitos em 40%;
ambos geralmente desaparecem dentro das primeiras 48 horas de doena. Nas crianas de boas
condies scio-econmicas, a diarria aquosa causada principalmente pelo rotavirus. Quando
h sangue nas fezes, independente da condio social, mais provvel a presena da Shigella
sp.
A histria ajuda a caracterizar os quadros das toxi-infeces alimentares. O perodo de
incubao curto e os sintomas surgem dentro de 6 a 12 horas aps a ingesto do alimento
suspeito.
Importante o diagnstico diferencial com causas no infecciosas: excessos alimentares
(por exemplo, de lactose e de lquidos hiperosmolares) ou efeito colateral de medicamentos.
Para definio da conduta, o mais importante definir o estado de hidratao da criana e
se o quadro infeccioso intestinal est levando a comprometimento sistmico.
A conduta ser apresentada para o quadro leve, moderado e grave.

QUADRO LEVE - a criana est hidratada e no h comprometimento do estado geral. O

tratamento domiciliar.

Explique que a doena usualmente autolimitada, desde que mantida oferta calrica e
hidreletroltica adequadas;
Oriente sobre a hidratao (como se relata na smula tcnica sobre reidratao, no final do
captulo) e a alimentao. o mais importante. Enfatize para manuteno da quota calrica
dentro do cardpio habitual da criana;
Discuta os sinais de agravamento e oriente para retornar ao servio de sade ou para procurar
o mdico assistente se ocorrerem;
Encaminhe para o mdico assistente ou retire lactose da dieta, se h sinais de intolerncia aos
aucares (fezes explosivas, espumosas e assaduras) e diarria que dure mais de 14 dias,
mesmo que a criana esteja hidratada.

QUADRO MODERADO - a criana apresenta sinais leves ou moderados de desidratao,

podendo haver sintomas sistmicos associados; o tratamento inicial deve ser no servio de
sade para a correo da desidratao.

Indique internao;
Prescreva a hidratao (como se relata na smula tcnica sobre reidratao, no final do
captulo) e a alimentao. o mais importante;
Pesquise leuccitos nas fezes. A presena de grumos ou de mais de 20 leuccitos por campo
sugere Shigella sp.
Indique coprocultura na diarria com sangue em menores de seis meses ou em crianas
maiores, quando o quadro for intenso ou houver toxemia associada. Se as fezes so aquosas,
solicite o ELISA para rotavrus principalmente em menores de 2 anos, caso o quadro
apresente gravidade clnica;
Explique que os vmitos ocorrem nas primeiras 24 a 48h e, com a correo da desidratao,
tendem a ceder. Os vmitos e a anorexia presentes na fase inicial esto, geralmente,
associados a hipocalemia/acidose metablica. Se os vmitos forem incoercveis ou associados
com estado nauseoso, prescrever uma dose de anti-emtico por via intra-muscular (ver
Vmitos);

POSSVEL INDICAO DE ANTI-MICROBIANO - diarria com sangue e repercusso sobre o

estado geral/tenesmo importante: cido nalidxico (50mg/kg/dia, de 6/6h por 5 dias). Quando
h clnica sugerindo bacteremia ou o quadro diarrico vem acompanhado de manifestaes
neurolgicas (encefalopatia txica), indicar o ceftriaxone (50 a 100mg/kg/dia IM ou IV, por 5
dias);
No use anti-espasmdicos, drogas anti-motilidade ou qualquer outro grupo farmacolgico com
finalidade antidiarrica.
Substitua o leite por uma frmula isenta de lactose, se h distenso abdominal, hiperemia
perianal importante e clicas, sobretudo em crianas menores de dois anos; oriente dieta sem
leite em crianas maiores;
D alta aps hidratao e teste de aceitao oral de lquidos e oriente sobre as medidas para o
domiclio, com a orientao definida para o quadro leve.

QUADRO GRAVE criana apresenta sinais clnicos de hipovolemia e a reidratao, com

infuso parenteral de lquidos, deve ser iniciada rapidamente.
Indique internao;
Inicie de imediato a hidratao venosa como indica a smula tcnica, ao final do captulo;
Defina, face aos dados clnicos (idade, situao geral, clnica sugestiva de distrbio eletroltico
importante, ambiente emocional), se o tratamento deve ser feito em unidade de maior poder
resolutivo e adote as providncias para a remoo, se indicada;
Siga o restante da conduta como citado para o paciente com situao de moderada gravidade,
caso a orientao seja para seqenciar o tratamento em unidade de menor poder resolutivo e
d alta aps passada a fase mais crtica da enfermidade;
Adote as medidas ambulatoriais como definido para as outras situaes clnicas.

ORIENTAES COMPLEMENTARES

Solicite leucograma apenas quando houver sintomatologia sugestiva de comprometimento

sistmico. de pouca utilidade quando a infeco est restrita ao intestino. Em menores de 2
anos, o exame na shigelose mostra leucocitose (15 000 ou >) com bastonetose (at 80%).
Explique famlia a evoluo provvel do quadro diarrico (na maioria das vezes o
episdio se auto-limita num perodo de 5-7 dias) e que a finalidade da prescrio dos sais de
reidratao oral a preveno/tratamento da desidratao. Lembrar que na fase inicial pode at
haver um aumento na perda fecal mas, se os sinais de desidratao desaparecem, a conduta
est correta.
Ensine como hidratar por via oral, usando colherinha ou a seringa, para facilitar a aceitao
dos sais de reidratao oral.
Converse / explique os sinais de desidratao e a importncia de retornar ao servio de
sade se estes forem detectados.
Lembre que as crianas mais velhas precisam de maiores volumes para expanso da
volemia, mas que a fase de reidratao no deve ultrapassar 4-6h (exceto na desidratao
hipertnica, onde a fase de expanso dura em mdia 24 a 48h).
Monitore a reidratao atravs dos sinais clnicos e da densidade urinria.
Converse sobre a disseminao do processo infeccioso (via fecal-oral) para evitar casos
secundrios entre os familiares.
Estimule o aleitamento exclusivo nas crianas em aleitamento misto durante o perodo de
doena.

Prescreva paracetamol (10 a 15 mg/kg/dose, at de 6/6h) se h dor abdominal significativa.

O tenesmo apenas aliviado pela evacuao e reduo do processo inflamatrio envolvendo a
mucosa retal.
No use medicao sob a forma de supositrios.

CONDUTAS EM ESTUDO:

O racecadotril, droga anti-secretria j utilizada em adultos, ainda no tem seu uso liberado
na faixa peditrica. uma droga que est indicada como coadjuvante no tratamento da diarria
secretria.
Os pro-biticos (os mais estudados so o lactobacilus GG e o S. boulardii) tm mostrado
eficcia varivel; os melhores resultados so observados nos pacientes com diarria rotaviruspositiva. Do ponto de vista da efetividade/eficincia, pouco acrescenta ao que j se obtm com
a terapia de reidratao oral.
Parece existir na gua de arroz uma substncia que age reduzindo a secreo intestinal.

EXPERINCIA DOS MAIS VIVIDOS

A conduta cientfica na diarria aguda encontra-se bem definida e no prevista mudana
nos prximos anos. A arte de tudo isso convencer a famlia de primeiro filho, superprotegido, que
faz coc 20 a 30 vezes ao dia, de que ele ficar bom apenas com hidratao e dieta. Algumas
vezes bom o contato duas a trs vezes ao dia para transmitir segurana ao familiar.

SMULA TCNICA
TRATAMENTO E PREVENO DA DESIDRATAO
CRIANA HIDRATADA:
Aps cada evacuao oferea 10ml/kg (200 ml no mximo) da soluo de hidratao oral
menos concentrada (45mEq/sdio) ou maior volume, caso a criana solicite. Se o contedo lquido
das fezes pequeno, a reposio pode ser feita com outros lquidos, no sendo necessrio o uso
de sais de reidratao oral. Aumentar a oferta de gua, chs, gua de arroz, caldo de carne, sucos
de frutas diludos em gua, gua de coco. Oferecer pequenos volumes, com freqncia.
Mantenha dieta habitual (sem excessos), inclusive o contedo em fibras. Evitar excesso de
lquidos com alta osmolaridade (coca-cola, pepsi-cola, suco de laranja puro e de ma, gua de
coco).
Termine a consulta falando:me, se o esquema no funcionar volte; vou deixar sua criana
em observao e vamos ligar para a senhora; mas qualquer problema volte. Informe sobre os
sinais de desidratao e para a necessidade de reavaliao dentro de 24 a 48 horas (ou antes),
se houver persistncia dos vmitos ou intensificao do quadro diarrico.

CRIANA DESIDRATADA :
As situaes clnicas mais comuns sero discutidas.
a) Desidratao leve ou moderada:
Interne para fazer TRO no apartamento: soluo hidratante mais concentrada (90mEq de
sdio, usar a soluo com 45mEq de sdio, se a criana no aceitar a mais concentrada),
oferecendo pequenos volumes, com freqncia ad libitum (volume total necessrio para reidratar
ser em torno de 50 a 100ml/kg), sob observao, com reavaliao constante.

Se tudo for bem nas primeiras 4-6h, liberar para casa com prescrio (ver criana
hidratada) e orientao para procurar o pediatra assistente ou o servio de sade dentro de 1224h ou antes, se houver acentuao do quadro.
Caso no haja resposta ao tratamento, fazer expanso da volemia por via venosa.
Lembrar que solues tipo Gatorade ou similares no esto indicadas na fase de
reidratao.

b) Desidratao grave:
Interne e indique hidratao venosa. A fase de expanso rpida feita por via venosa (soro
glicosado a 5% 1:1 soro fisiolgico), devendo ser ministrado rapidamente, na velocidade de
50ml/kg/hora, na primeira hora. O perodo de reidratao no deve ultrapassar 4h. Se a criana
apresentar sinais importantes de hipovolemia (taquicardia, enchimento capilar lento, sinais clnicos
intensos de desidratao), expandir com soro fisiolgico 20 ml/kg; se necessrio pode ser repetida
uma segunda fase e, posteriormente, completar a fase expanso com soluo SG a 5%1:1SF.
Assegurar que foi puncionada uma veia calibrosa, e se no houver um bom fluxo, avaliar a
necessidade de puncionar uma segunda veia. Uma alternativa nos casos graves a infuso por via
ssea.
Aps a criana estar clinicamente hidratada, testar manuteno/reposio por via oral.
Aumento da oferta de lquidos como descrito anteriormente, acrescentando a reposio das
perdas: 10ml/kg dos sais de reidratao oral (45mEq de sdio) aps cada evacuao.
Caso a criana no aceite o volume necessrio por via oral, prescrever manuteno por via
venosa, usando a regra de Holliday & Segar abaixo descrita:
Calorias :

at 10kgs - 100cal/kg ;
de 10 a 20kg - 1 000cal + 50cal/kg que ultrapasse os 10kg;
acima de 20kg - 1 500cal + 20cal/kg que ultrapasse os 20kg.
Eletrlitos: Sdio: 2,5 a 3 mEq/100 calorias/dia;
Potssio: 2,5 a 3,0 mEq/100 calorias/dia;
Volume :
1 cal = 1ml

c) Desidratao hipertnica
Mais freqente em crianas eutrficas e que apresentam quadro grave de diarria
associada ao rotavirus. O sdio plasmtico superior a 150mEq/l. Os casos mais graves
(sdio>160mEq/l) precisam ser acompanhados com ionograma. Encaminhar para servio de maior
complexidade. So infreqentes os sinais de depleo do espao intravascular/extravascular;
freqente a irritabilidade, a sede excessiva e o comprometimento do SNC.
A expanso deve ser feita entre 24 a 48h (quanto mais grave mais lenta; a queda mdia do
sdio plasmtico deve ser de 10mEq/24 horas).
A manuteno e a reposio deve ser feita como descrita anteriormente.

d) Choque hipovolmico
Expanda com soro fisiolgico (20ml/kg), podendo repetir at estabilizao (pulso cheio,
bom enchimento capilar, normalizao da freqncia cardaca). Aps normalizao dos pulsos e
da perfuso, manter expanso da volemia com a soluo SG a 5% 1:1 soro fisiolgico.

e) Distrbio hidro-eletroltico grave

Transfira para unidade de maior porte, providenciando antes instalao de venclise para
correo da volemia. H necessidade de exames complementares e de outras medidas especiais.