MINISTRIO DA EDUCAO

Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri

Comit de tica em Pesquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Voc est sendo convidada (o) a participar de uma pesquisa intitulada:
XXXXXXXXX, em virtude de XXXXXXXXXXXXX (colocar o porqu do convite),
coordenada pelo (a) Professor (a) (Colocar nome do pesquisador principal) e contar
ainda com XXXXXXXXXXX (especificar, se for o caso, os outros pesquisadores, tais
como: alunos, outros profissionais envolvidos).
A sua participao no obrigatria sendo que, a qualquer momento da
pesquisa, voc poder desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum
prejuzo para sua relao com o pesquisador, com a UFVJM ou com XXXXXXXXXX
(nome da instituio onde o sujeito est sendo recrutado).
Os objetivos desta pesquisa so: XXXXXXXXXX. Caso voc decida aceitar o
convite, ser submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: XXXXXXXXXXXXXX
(especificar os procedimentos metodolgicos) (Obs.: incluir mtodos alternativos, caso
existam, e informar se for o caso, sobre a possibilidade de incluso em grupo controle
ou placebo). O tempo previsto para a sua participao de aproximadamente
XXXXXXXX.
Os riscos relacionados com sua participao so XXXXXXXXX (listar todos) e
sero minimizados pelos seguintes procedimentos: XXXXXXXXXX (especificar os
procedimentos/medidas adotadas/previstas).
Os benefcios relacionados com a sua participao podero ser XXXXXXXXX
(especificar e, caso no haja benefcios diretos, especificar os indiretos). Esto previstos
como forma de acompanhamento e assistncia XXXXXXXXXX procedimentos (se for
o caso).
Os resultados desta pesquisa podero ser apresentados em seminrios,
congressos e similares, entretanto, os dados/informaes obtidos por meio da sua
participao sero confidenciais e sigilosos, no possibilitando sua identificao. (caso a
algum desses itens no possa ser assegurado, tal fato deve estar claro e bem justificado).
A sua participao bem como a de todas as partes envolvidas ser voluntria, no
havendo remunerao para tal. Qualquer gasto financeiro da sua parte ser ressarcido
pelo responsvel pela pesquisa (caso no estejam previsto gastos, informar a fim de
justificar que no est previsto ressarcimento). No est previsto indenizao por sua
participao, mas em qualquer momento se voc sofrer algum dano, comprovadamente
decorrente desta pesquisa, ter direito indenizao.

Voc receber uma cpia deste termo onde constam o telefone e o endereo do
pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sobre sua
participao agora ou em qualquer momento.
Coordenadora do Projeto____________________________________
Endereo_________________________________________________
Telefone _________________________________________________
Declaro que entendi os objetivos, a forma de minha participao, riscos e benefcios da
mesma e aceito o convite para participar. Autorizo a publicao dos resultados da
pesquisa, a qual garante o anonimato e o sigilo referente minha participao.
Nome do sujeito da pesquisa: ____________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa: _______________________
______________________________________________________________________
Informaes Comit de tica em Pesquisa da UFVJM
Rodovia MGT 367 - Km 583 - n 5000 - Alto da Jacuba
Diamantina/MG CEP39100000
Tel.: (38)3532-1240
Coordenador: Prof. Disney Oliver Sivieri Junior
Secretaria: Ana Flvia de Abreu
Email: cep.secretaria@ufvjm.edu.br e/ou cep@ufvjm.edu.br.
Observaes adicionais:
1. Vale ressaltar que este apenas um modelo para servir de guia para a elaborao
do TCLE de seu projeto. Procure adapt-lo s caractersticas de sua pesquisa.
Voc poder tambm optar por fazer um TCLE completamente diferente deste,
desde que contenha todas as informaes determinadas pela Resoluo n 466,
de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Sade e suas
complementares (de acordo com o item IV.1).
2. Nas pesquisas em que os sujeitos participantes se encontrarem impossibilitados
de escreverem ou assinarem o nome, necessrio a aposio da digital como
assinatura no TCLE.
3. Quando o estudo for com cooperao estrangeira, envolver armazenamento de
material biolgico, banco de dados ou remessa de material biolgico para o
exterior devem ser observadas as resolues complementares. Cooperao
estrangeira (Resoluo n 292-99, CNS), Gentica Humana (Resoluo n 34004, CNS) e Armazenamento de material biolgico (Resoluo n 347-05, CNS).
4. Quando o estudo envolver populao indgena dever ser tambm observada a
Resoluo n 304/CNS.
5. necessrio que os termos tcnicos sejam simplificados para melhor
compreenso do sujeito da pesquisa.
6. Para os sujeitos da pesquisa com incapacidade legalmente definida, necessria
a assinatura do seu responsvel legal com a identificao do sujeito pesquisado.