LIVRO Fundamentos Do Cuidar em Enfermagem ABEn PDF

Fundamentos
do cuidar em
Enfermagem
Organizadoras
Maria Miriam Lima da Nbrega
e Kenya de Lima Silva
Fundamentos
do cuidar em
Enfermagem
Belo Horizonte
2008/2009
Aben Nacional (Gesto 2007 2010)
Ficha Tcnica
Organizadoras:
Maria Goretti David Lopes

Presidente
Maria Miriam Lima da Nbrega e

Kenya de Lima Silva
Maria Salete Silva Pontieri Nascimento

Vice-presidente
Reviso final:
Simone Aparecida Peruzzo

Secretria Geral
Maria Miriam Lima da Nbrega e

Kenya de Lima Silva
Projeto grfico, editorao eletrnica, capa e arte final:
Rute Gouva
Maria Goreti Lima

Primeira Tesoureira
Ficha Catalogrfica
F981 Fundamentos do cuidar em enfermagem / Maria Miriam
Lima da Nbrega, Kenya de Lima Silva. 2 Edio,
Belo Horizonte: ABEn, 2008/2009.
232 p.
ISBN: 978-85-61261-01-6
1. Enfermagem. 2. Prtica de enfermagem. I Nbrega,
Maria Miriam Lima da. II. Silva, Kenya de Lima.
UFPb/BC
CDU: 616-083
Convnio 2937/2007-FNS
Copyright 2008/2009 Todos os direitos reservados as organizadoras:
Maria Miriam Lima da Nbrega e Kenya de Lima Silva 2008/2009
Impresso no Brasil
Printed in Brasil
Telma Ribeiro Garcia

Primeira Secretria
Regina Coeli Nascimento de Souza

Segunda Tesoureira
Maria Jos Moraes Antunes
Diretora de Assuntos Profissionais
Maria Madalena Janurio Leite
Diretora de Educao
Jussara Gue Martini
Diretora de Publicao
e Comunicao Social
Ivone Evangelista Cabral
Diretora do CEPEn
Conselho Fiscal:
Maria Jos Fernandes Torres
Nilton Vieira do Amaral
ngela Maria Alvarez
AUTORAS
Relao Diretoria ABEn PB:

Kenya de Lima Silva
Presidente
Marta Miriam Lopes Costa
Vice-Presidente
Ana Paula Marques Andrade de Souza
Primeira Secretria
Marcia Virginia A Virginio de Oliveira
Segunda Secretria
Simone Helena dos Santos Oliveira
Primeira Tesoureira
Patricia Josefa Fernandes Beserra
Segunda Tesoureira
Diretoria de Assuntos Profissionais
Nereide de Andrade Virgnio
Diretoria de Educao
Rosngela Vidal de Negreiros
Diretoria Cientfico Cultural
Elizalva Felix de Oliveira (in memoriam)
Diretoria de Publicaes e Comunicao Social
Maria Jlia Guimares Oliveira Soares
Diretoria do Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem
Ana Paula de Oliveira Coutinho

Enfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) do municpio de Joo
Pessoa. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem
de Sade Pblica e Psiquiatria da UFPB.
Ana Paula Marques Andrade de Souza
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Professora Assistente do
Departamento de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria da UFPB.
Candice Cavalcanti de Albuquerque
Enfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Professora da Faculdade de
Enfermagem So Vicente de Paula (FESVIP).
Cludia de Lourdes Henriques de Lima
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB.
Da Slvia Moura da Cruz
Denise Luckw Martins
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Professora da Faculdade de
Enfermagem Unida da Paraba (UNIPB).
Iaponira Cortez Costa de Oliveira
Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa (CEP/HULW).
Kenya de Lima Silva
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Professora Assistente do
Departamento de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria da UFPB.
Luciana Gomes Furtado
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Professora da Faculdade de
Enfermagem So Vicente de Paula (FESVIP).

Enfermeira. Doutora em Enfermagem (UNIFESP).
Professora Associada do Departamento de Enfermagem
de Sade Pblica e Psiquiatria da Universidade Federal da Paraba.
Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do CCS/UFPB.
Pesquisadora CNPq.
Maria Snia Santana
Enfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB).
Professora Titular do Departamento de Enfermagem
Mdico-Cirrgica da Universidade Estadual da Paraba (UEPB).
Rosngela Vidal de Negreiros
Professora do Departamento de Enfermagem
da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus de Cuit.
Suzana de Oliveira Mangueira
Professora do Departamento de Enfermagem
da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Telma Ribeiro Garcia
Enfermeira. Doutora em Enfermagem (EERP/USP).
Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem
de Sade Pblica e Psiquiatria da Universidade Federal da Paraba.
Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do CCS/UFPB.
Pesquisadora CNPq.
Wilma Dias de Fontes
Enfermeira. Doutora em Enfermagem (UFC).
Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem
Mdico-Cirrgica e Administrao da Universidade Federal da Paraba.
Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do CCS/UFPB.
SUMRIO
Prefcio ................................................................................................ 13
Parte I
PROCESSO DE ENFERMAGEM ............................................................ 15
Captulo 1 Processo de enfermagem: instrumento
metodolgico do cuidar .................................................... 17
Captulo 2 Coleta de dados: primeira fase do processo
de enfermagem ................................................................ 25
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A Coleta de Dados ........................................................................... 27

O processo da coleta de dados ........................................................ 29
Tipos de Coleta de Dados ............................................................... 31
Fontes de Dados .............................................................................. 32
Mtodos de Coleta de Dados .......................................................... 33
O desenvolvimento do histrico de enfermagem
como instrumento ........................................................................... 34
7. Consideraes Finais ....................................................................... 37
Captulo 3 Diagnstico de enfermagem: segunda fase
do processo de enfermagem ............................................. 41
1. Diagnstico de Enfermagem ............................................................ 43
2. Processo de Raciocnio Diagnstico ................................................ 45
Captulo 4 Planejamento da Assistncia: terceira fase
do processo de Enfermagem ............................................. 55
1. Consideraes Iniciais ..................................................................... 56
2. Processo do Planejamento do Cuidado .......................................... 57
Captulo 5 Implementao da assistncia: quarta fase
do processo de enfermagem ............................................. 71
1.
2.
3.
4.
Introduo ...................................................................................... 71
Quarta etapa do processo de enfermagem ...................................... 73
Implementando aes de enfermagem ............................................ 75
Consideraes Finais ....................................................................... 80
Captulo 6 Avaliao da assistncia: quinta fase do processo

de enfermagem ................................................................ 83
1. Introduo ...................................................................................... 84
2. Diferentes caminhos para avaliao ................................................ 86
Parte II
INSTRUMENOS BSICOS .................................................................... 91
Captulo 7 Instrumentos bsicos: recursos que auxiliam
o processo de cuidar em enfermagem ............................... 93
Captulo 8 Interao: instrumentos bsicos do processo
de cuidar em enfermagem ................................................ 97
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduo ...................................................................................... 97
Interao ......................................................................................... 99
Comunicao ................................................................................ 102
Elementos e nveis da comunicao .............................................. 104
Formas de comunicao ............................................................... 105
Comunicao Teraputica na Enfermagem ................................... 110
Consideraes Finais ..................................................................... 114
Captulo 9 Mensurao: instrumento bsico do processo

de cuidar em enfermagem .............................................. 117
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Consideraes Iniciais ................................................................... 118

A mensurao e os clientes da Enfermagem ................................... 120
Comunidade ................................................................................. 120
Famlia ........................................................................................... 122
Indivduo ....................................................................................... 124
Captulo 10 Observao: instrumento bsico do processo

de cuidar em enfermagem ............................................ 135
1. Introduo .................................................................................... 136
2. Observao como instrumento do cuidar ..................................... 139
3. Tcnicas de observao ................................................................. 141
4. Observao e os clientes da Enfermagem ....................................... 144

5. Consideraes Finais ..................................................................... 146
Parte III
SISTEMAS DE CLASSIFICAO EM ENFERMAGEM ............................ 149
Captulo 11 Sistemas de Classificao em Enfermagem:
ferramentas essenciais para a prtica de enfermagem ......... 151
Captulo 12 Sistema de Classificao de Diagnstico de
Enfermagem da NANDA: evoluo histrica
e estrutural ..................................................................... 159
1. Evoluo do Sistema de Classificao de Diagnstico
de Enfermagem da NANDA Internacional ...................................... 160
2. Estrutura da Taxonomia I ............................................................... 168
3. Estrutura da Taxonomia II .............................................................. 170
4. Estrutura da Taxonomia NNN ........................................................ 177
Captulo 13 Sistema de Classificao das Intervenes de
Enfermagem NIC (Nursing Intervention Classification) .... 187
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introduo .................................................................................... 188

Evoluo histrica do Sistema de Classificao NIC .................... 190
Estrutura da NIC ............................................................................ 192
Como escolher intervenes de enfermagem ................................ 196
Como escolher atividades de enfermagem ..................................... 197
Captulo 14 Sistema de Classificao dos Resultados de Enfermagem

NOC (Nursing Outcomes Classification) .......................... 203
1. Introduo .................................................................................... 203
2. Evoluo Histrica do Sistema de Classificao dos Resultados
de Enfermagem (NOC) ................................................................... 205
3. Estrutura da NOC .......................................................................... 207
4. Estado Nutricional: Ingesto de alimentos e lquidos (1008) .......... 210
Captulo 15 Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem CIPE ...................................................... 213
1. Evoluo Histrica do Sistema de Classificao CIPE .................. 214
2. CIPE Verso Alfa .......................................................................... 218
11
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CIPE Verso Beta ......................................................................... 221

Classificao de Fenmenos de Enfermagem ................................. 221
Classificao das Aes de Enfermagem ......................................... 222
Resultados de enfermagem ............................................................ 224
CIPE Verso 1.0 .......................................................................... 225
PREFCIO
sta publicao, a segunda edio da obra,

Fundamentos do Cuidar em enfermagem que
voc recebe gratuitamente, lanada por ocasio do 60
Congresso Brasileiro de Enfermagem, realizado em 2008 em
Minas Gerais, tem por finalidade propiciar Enfermagem
brasileira a retomada dos fundamentos do Processo de Cuidar
em Enfermagem, condio essencial para a qualidade da
prtica profissional.
A Diretoria da ABen Nacional 2007-2010 reinicia, com
esta publicao, a Srie Didtica Enfermagem no SUS
SUS,
iniciada em 1997. A Srie Didtica configura-se como uma
proposta da Associao Brasileira de Enfermagem para a
divulgao da produo terica em sade e enfermagem
buscando contribuir para o desenvolvimento tecnolgico,
social e poltico da profisso, no referencial da assistncia
integral em Sade Coletiva, no Sistema nico de Sade.
A diretoria da Associao Brasileira de Enfermagem
agradece a cesso dos direitos autorais, gentilmente cedidos
pelas autoras e organizadoras da obra, as Profas. Dras. Maria
Miriam Lima de Nbrega e Kenya de Lima Silva.
Agradece ainda ao Ministrio da Sade o apoio
financeiro recebido atravs do projeto 2937/2007 do FNS,
que permitiu a impresso desta obra.
12
13
Esperamos que esta publicao auxilie voc a utilizar o

Processo de Enfermagem e os sistemas de classificao como
instrumentos para implementar a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem (SAE) no Brasil.
Parte I
Maria Jos Moraes Antunes
Diretora de Assuntos Profissionais
14
PROCESSO DE ENFERMAGEM
CAPTULO 1
Processo de enfermagem: instrumento

metodolgico do cuidar
Enfermagem ao longo da sua histria tem atribudo

significados aos fenmenos inerentes profisso,
construindo assim seu campo de conhecimento (SOUZA,
1998), tendo como foco principal a ateno aos indivduos
de modo holstico dentro do processo sade/doena. Na
atualidade o cuidado de enfermagem direciona-se a
recuperao e ao bem-estar do indivduo e encontra-se
fundamentado em conhecimentos cientficos e na autonomia
profissional.
A tentativa de organizar o seu conhecimento ocorreu a
partir da dcada de 1950, quando houve um considervel
avano na construo e na organizao dos modelos
conceituais de enfermagem, os quais foram desenvolvidos por
diferentes caminhos, no entanto, com conceitos comuns que
so essenciais prtica profissional, ou seja, a Enfermagem,
o ser humano, o ambiente e a sade.
Esses modelos serviram como referencial para a
elaborao das teorias de enfermagem, que objetivam
estabelecer uma relao entre diferentes conceitos, para ento
explicar e, por conseguinte, direcionar a assistncia de
enfermagem prestada ao ser humano (NBREGA, 1991).
Carraro, Madureira e Radnz (1999) citam que o interesse
17
Fundamentos do cuidar em Enfermagem
pelo desenvolvimento dos modelos conceituais surgiu em

funo de ser um meio de estabelecer a Enfermagem enquanto
profisso e em funo das tericas estarem motivadas pelo
valor que sues trabalhos trariam para o crescimento e
enriquecimento da profisso enquanto cincia.
Segundo Leopardi (1999) fundamental que os
enfermeiros estudem e compreendam as correntes filosficas
que apiam as teorias para ento, avaliar a probabilidade de
utilizao dessas em seu cotidiano de cuidar. Pois, as teorias
so to importantes para a assistncia profissional quanto para
a tcnica, a comunicao ou a interao, uma vez que sero
elas a guiar o contexto assistencial.
A aplicabilidade dessas teorias feita por meio do
processo de enfermagem, que Garcia e Nbrega (2001)
referenciam como um instrumento metodolgico do qual se
lana mo, tanto para organizar quanto para favorecer o
cuidado em enfermagem. O termo processo de enfermagem
aparece pela primeira vez em 1955, com Ldia Hall, durante
enfermagem
uma conferencia onde a mesma afirmou que a enfermagem
um processo
processo construdo em quatro proposies
enfermagem ao paciente, para o paciente, pelo paciente e com
o paciente. Segundo George et al. (1993), o nome processo
de enfermagem surgiu na literatura pela primeira vez em
1961, numa publicao de Ida Orlando, para explicar o
comportamento do paciente, as respostas do paciente e do
enfermeiro.
Em 1963, Virgnia Bonney e June Rothberg, empregou
os termos dados sociais e fsicos, diagnstico de enfermagem,
terapia de enfermagem, prognstico de enfermagem, sem citar
ocesso de enf
er
ma
gem
a expresso pr
processo
enfer
erma
mag
em. Anos depois, j em
1967 a Universidade Catlica dos Estados Unidos, pblica
suas pesquisas e refere o processo de enfermagem com cinco
18
Processo de enfermagem: instrumento metodolgico do cuidar
fases: levantamento (assessment), diagnstico, planejamento,

implementao e avaliao. Em 1970, Lucile Lewis estabelece
um processo com trs fases: levantamento (assessment),
interveno e avaliao, onde a fase diagnstica (identificao
de problema) est diretamente relacionada com a coleta de
dados (FARIAS et al., 1990).
A Associao Norte Americana de Enfermeiros
(American Nurse Association ANA) estabeleceu as
seguintes etapas para o processo de enfermagem: coleta de
dados, diagnstico de enfermagem, estabelecimento dos
objetivos, plano de cuidados, ao de enfermagem, renovao
da coleta de dados (reassessment) e reviso de plano (IYER,
TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).
No processo de enfermagem a assistncia planejada
para alcanar as necessidades especficas do paciente, sendo
ento redigida de forma a que todas as pessoas envolvidas
no tratamento possam ter acesso ao plano de assistncia
(CAMPEDELLI et al., 1989). Segundo Arajo et al. (1996),
o processo de enfermagem possui um enfoque holstico;
ajuda a assegurar que as intervenes sejam elaboradas para
o indivduo e no apenas para a doena; apressa os
diagnsticos e o tratamento dos problemas de sade
potenciais e vigentes, reduzindo a incidncia e a durao da
hospitalizao; promove a flexibilidade do pensamento
independente; melhora a comunicao e previne erros,
omisses e repeties desnecessrias.
Peixoto et al. (1996) acreditam que o processo de
enfermagem o instrumento profissional, que guia a prtica
de enfermagem e pode fornecer autonomia profissional e
concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o
nvel de sade do paciente, como tambm documentar a
prtica profissional, visando avaliao da qualidade da
assistncia prestada.
19
Entretanto, em funo dos inmeros referenciais

tericos que foram sendo desenvolvidos, a aplicao do
processo de enfermagem foi adquirindo caractersticas
especficas dos modelos conceituais ou das teorias, por
exemplo, a teoria das necessidades humanas bsicas de Horta
refere que o processo de enfermagem composto por seis
fases; para King o processo de cuidar desenvolve-se em cinco
fases; j para Leininger e Rogers o processo pode acontecer
em quatro fases; Neunam refere que o processo de
enfermagem composto por duas fases. Entretanto, Iyer,
Taptich e Bernocchi-Losey (1993) e Alfaro-Lefevre (2000)
referem que o processo de enfermagem apresenta cinco
fases: coleta de dados, diagnstico de enfermagem,
planejamento da assistncia, implementao da assistncia,
e avaliao da assistncia.
A Lei N. 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao
Exerccio da Enfermagem, dispe no artigo 11, como
atividades privativas do enfermeiro a consulta de enfermagem,
e a prescrio da assistncia de enfermagem (BRASIL, 1986).
Entretanto, como o enfermeiro realiza uma consulta sem seguir
um mtodo cientfico (processo de enfermagem)? Como
prescrever sem antes coletar dados e diagnosticar problemas
ou necessidades especficas do paciente?
O processo de enfermagem envolver a utilizao de uma
abordagem organizada para alcanar seu propsito e requer
do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como
indivduo, utilizando para isto seus conhecimentos e
habilidades, alm de orientao e treinamento da equipe de
enfermagem para a implementao das aes sistematizadas
(DANIEL, 1987).
Silva e Nbrega (2006) referenciam que o Ministrio
da Sade abriu uma janela para despertar nos profissionais
de enfermagem a necessidade da visibilidade de sua prtica,
20
com o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar, que

vem sendo desenvolvido dentro do Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade de Sade, criado pela Portaria
GM/MS N. 1.107, de 14 de junho de 1995, que exige dos
hospitais uma qualificao baseada em trs nveis, sendo o
primeiro nvel, de exigncias mnimas, o segundo nvel, de
padres de qualidade no atendimento, e o terceiro nvel, de
padres de excelncia (BRASIL, 2001). Para o alcance deste
terceiro nvel, um dos itens exigidos que, os cuidados
prestados pela equipe de enfermagem sejam documentados
por meio de planos de cuidados e prescries de enfermagem,
ou seja, etapas do processo de enfermagem.
Corroborando este fato, a promulgao pelo
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) da Resoluo
N. 272, de 27 de agosto de 2002, que trata da
obrigatoriedade da implantao da Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem em todas as instituies de
sade, pblica e privada, onde se desenvolvam aes de
enfermagem (COFEN, 2002).
Atualmente, a grande luta desencadeada por aqueles
que acreditam no processo de enfermagem como caminho
para o aprimoramento da profisso que: o mesmo seja
adotado na prtica assistencial de enfermagem, no pela
imposio de uma resoluo ou pela necessidade de angariar
fundos junto ao Ministrio da Sade, mas, pelo desejo do
profissional em prestar uma assistncia de enfermagem,
individualizada e de qualidade.
Nesse sentido, os captulos que seguem tm como
principal meta apresentar para os alunos e os profissionais de
enfermagem as etapas do processo de sistematizao da
assistncia de enfermagem de forma detalhada, esperando,
desta forma, desmistificar a aplicao do processo de
enfermagem na prtica profissional.
21
REFERNCIAS
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicao do pr
processo
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T. R.; PAGLIUCA, L. M. F. (Org.) A constr
construo
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enfermagem: coletnea de trabalho. Fortaleza: RENE, 1998. p.
51-63.
23
CAPTULO 2
Coleta de dados: primeira fase

do processo de enfermagem
KENYA DE LIMA SILVA
MARIA MIRIAN LIMA DA NBREGA
WILMA DIAS DE FONTES
APRESENTAO
A qualidade do cuidado em enfermagem tem sido palco
de inmeras discusses e muitas das concluses que se chegou
que a utilizao do processo de enfermagem, como forma
sistemtica de cuidar, pode contribuir de forma significativa com
a melhoria dessa assistncia. Na implementao do processo
de enfermagem a coleta de dados considerada uma fase
imprescindvel para que o mesmo seja realizado com sucesso.
Entendemos que a coleta de dados um momento no apenas
para obteno de informaes, mas de interao entre dois seres
que participam do processo, contudo, necessrio que o
enfermeiro consiga entender o propsito dessa fase, e adquira
habilidades especficas, a fim de prestar uma assistncia de
qualidade. Este captulo tem como objetivo apresentar algumas
informaes sobre o processo de coleta de dados, como: fontes,
mtodos e fatores que interferem no mesmo, e apresentar um
resgate sobre a construo do histrico de enfermagem enquanto
instrumento de coleta de dados.
25
CONSIDERAES INICIAIS
Atingir competncias necessrias para o desenvolvimento
de aes autnomas sempre foi um desafio para a Enfermagem.
Contudo, faz-se necessrio que o enfermeiro disponha de
conhecimentos e habilidades capazes de contribuir com a
qualidade da assistncia de seus clientes. Acredita-se, que esse
desafio possa ser superado quando os enfermeiros
compreenderem que a Enfermagem possui em corpo de
conhecimentos prprio, que fundamenta a sua prtica.
A falta desse entendimento entre os enfermeiros acontece
devido ao fato de que a Enfermagem foi por muitos anos
analisada apenas pela execuo de seus procedimentos, os quais
guiavam avaliao da assistncia, que at ento era
considerada boa, pois, considerava-se apenas o volume de
trabalho (CAMPEDELLI et al., 1989). No entanto, a
necessidade de uma assistncia que se preocupasse com o
cliente/paciente no s pela administrao de medicamentos,
ou realizao de curativos, fez com que a Enfermagem buscasse
algo para embasar a sua prtica e dar visibilidade ao cuidar.
Tal condio foi possvel quando o enfermeiro percebeu
que era preciso que o cuidado fosse sistemtico. E o processo
de enfermagem aparece como forma de sistematizar esse
cuidado, o qual descrito por Garcia e Nbrega (2001, p.231)
como um instrumento metodolgico que possibilita
identificar, compreender, descrever, explicar e ou predizer
em que aspecto a clientela assistida necessita da interveno
do enfermeiro.
A utilizao do processo de enfermagem favorece o
desenvolvimento dos papis especficos da Enfermagem e
demonstra a complexidade do cuidado. Alm de contribuir
para que o profissional deixe de ser um mero executor de
tarefas, e passe a membro integrante da equipe de sade, capaz
26
Coleta de dados: primeira fase do processo de enfermagem
de avaliar suas aes, as quais devem produzir melhoria na

qualidade da assistncia e na condio do paciente.
Alguns autores como Atkinson e Murray (1989) e Du
Gas (1984) referem que o processo de enfermagem composto
por quatro fases; Horta (1979) considera que o mesmo tem
seis fases. No entanto, a maioria dos autores (POTTER;
PERRY, 2002; SMELTZER; BARE, 1994; IYER,
TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993; GRIFFITHKENNEY; CHRISTENSEN, 1986; MOORHOUSE;
DOENGUES, 1995) consideram que o processo organizado
em cinco fases: coleta de dados (levantamento de dados ou
histrico), diagnstico, planejamento, implementao e
avaliao; as quais so inter-relacionadas, possibilitando a
organizao do cuidar de modo sistemtico.
A primeira fase do processo de enfermagem, a coleta
de dados, uma fase imprescindvel para que ocorra o sucesso
das demais fases. Pois, por meio da coleta de dados que se
estabelece a relao de empatia ou antipatia entre enfermeiro/
paciente, tambm, a fase onde o enfermeiro coloca em prtica
toda sua capacidade de observar e mensurar as necessidades
especficas do paciente.
Para Christensen (1986) e Du Gas (1984), o enfermeiro
pode identificar dados em trs clientes especficos: o indivduo,
a famlia e a comunidade. No entanto, esse captulo se deter
na coleta de dados, com suas fontes, mtodos e influencias,
apenas no indivduo, uma vez que diretamente com ele, que
se estabelece o relacionamento enfermeiro/paciente.
1. A COLETA DE DADOS
A coleta de dados a primeira fase do processo de
enfermagem. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993, p.19)
consideram essa fase como histrico e definem como
processo organizado e sistemtico de coleta de dados,
27
utilizado para avaliar as necessidades especficas e as

condies de sade do paciente.
Daniel (1981) refere que no momento da coleta de
dados que se estabelece o relacionamento entre enfermeiro/
paciente, o qual se d com a comunicao verbal e no verbal.
Observar essas formas de comunicao atividade que no
se restringe apenas ao enfermeiro e a equipe de enfermagem,
mas, estende-se tambm ao paciente, pois, neste momento
ele pode observar o enfermeiro e a equipe que ir cuidar dele.
Potter e Perry (2002) referem que esta fase tem o propsito
de dar ao profissional uma base de dados sobre o paciente
como: histria clnica, histria da doena anterior, estado de
bem-estar, prticas de sade, e a condio atual do paciente.
Esta fase propicia a equipe de enfermagem inmeras
informaes que iro contribuir com as demais fases do
processo de enfermagem, principalmente, com a fase
diagnstica. Alm do que, dar ao profissional a condio de
realizar uma assistncia de qualidade e individualizar o
cuidado, pois, cada paciente ao ser admitido ter um
instrumento de coleta de dados preenchido, para traar os
diagnsticos e, conseqentemente, as intervenes, a fim de
minimizar ou satisfazer as necessidades, problemas, respostas
ou situaes apresentadas pelo mesmo (IYER; TAPTICH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993; GRIFFITH-KENNEY;
CHRISTENSEN, 1986; DU GAS, 1984).
Para que o enfermeiro possa atuar de forma
individualizada utilizando o processo de enfermagem
necessrio um guia para direcionar a assistncia, ou seja,
um referencial terico. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey
(1993) referem que por meio do processo de enfermagem
que o modelo terico escolhido (autocuidado, necessidades
humanas bsicas, estressores, sistema de adaptao, etc.)
aplicado prtica assistencial. Sendo no instrumento de coleta
28
de dados onde conseguimos, inicialmente, visualizar os

conceitos desse referencial.
Segundo Carvalho e Rossi (1998), quando
determinamos com antecedncia a escolha de um referencial
terico, estamos favorecendo a conduo da coleta de dados,
com a construo de um instrumento, onde os conceitos do
modelo direcionam a organizao do mesmo e, por
conseguinte, as demais fases do processo. Alm do que alguns
modelos tericos so mais aplicveis ao indivduo, famlia e
outros ainda a comunidade.
2. O PROCESSO DA COLETA DE DADOS
A coleta de dados uma fase imprescindvel para o
processo de enfermagem, sendo responsvel pelo
direcionamento do cuidado, uma vez que a partir das
informaes colhidas que o enfermeiro identifica os
diagnsticos e pode ento traar o plano assistencial do
paciente. Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), a
coleta de dados pode ser influenciada por trs fatores:
1 . Viso de m
undo do enf
er
meir
o refere-se
mundo
enfer
ermeir
meiro
opinio do profissional acerca da prpria
Enfermagem, enquanto profisso; da sade, como
condio essencial vida; do cliente, como ser que
precisa ser cuidado; e do processo de inter-relao
que se estabelece entre enfermeiro/paciente. A
escolha do modelo terico/conceitual que ir
embasar todo o processo de enfermagem tem como
base, tambm, essa viso de mundo do profissional.
2 . Conhecimento do enfermeiro para a
realizao da coleta de dados o enfermeiro deve
possuir conhecimentos no s das cincias
29
biolgicas, (anatomia, fisiologia, microbiologia,

nutrio, etc.), necessrio que ele disponha das
cincias humanas (sociologia, psicologia, etc.), que
lhe dar condies para planejar uma assistncia
holstica. necessrio tambm, certo
conhecimento no campo das cincias exatas, pois,
o enfermeiro precisa analisar e interpretar dados,
e conhecer os fundamentos necessrios para
soluo de problemas e tomada de deciso.
3 . Habilidades do enfermeiro para o

levantamento de dados do paciente so necessrias
algumas habilidades, tanto tcnicas para
procedimentos especficos (mensurao da presso
arterial, realizao do exame fsico, verificao da
ausculta pulmonar, entre outr as), quanto
habilidades interpessoais, as quais permeiam todo
o processo de enfermagem, facilitando a
com unicao e o desenvolvimento do
relacionamento enfermeiro/paciente. Dentro
dessas habilidades a capacidade de ouvir,
fundamental, pois, contribui como processo
teraputico, permitindo que o paciente se sinta
confortvel, e expresse com mais facilidade seus
valores, pensamentos, sentimentos e preocupaes.
As autoras referem ainda a criatividade, o senso
comum e a flexibilidade, como habilidades
essenciais quando o cliente criana ou est muito
assustado, ou colocando barreiras na comunicao.
Christensen (1986) refere que devido ao fato de o
enfermeiro e paciente possurem experincias e conhecimentos
anteriores, a coleta de dados tambm pode ser influenciada
por inmeros outros fatores, sendo a condio do paciente
30
ponto fundamental para que a coleta seja realizada com

sucesso. Diante disso, faz-se necessrio que o profissional
atente para o estado fsico, mental, emocional e as necessidades
do paciente; associao de experincias passadas com
situaes presentes; eventos significativos para o mesmo;
interesse, preocupao, preconceitos; conhecimento ou
familiaridade com a situao; e aparncia, atitude e outras
respostas do paciente.
Nesse contexto, necessrio ao enfermeiro ter
sensibilidade para ouvir e interpretar toda forma de
comunicao emitida pelo paciente, compreender o mesmo
enquanto ser humano com qualidades e defeitos, alm de uma
capacidade de observao minuciosa para interpretar os dados
com antecedncia.
3. TIPOS DE COLETA DE DADOS
Os dados no contexto do histrico de enfermagem so
informaes sobre o cliente, as quais devem ser descritas,
concisas, completas, objetivas, no incluir declaraes
interpretativas e que permitam ao enfermeiro e a equipe de
enfermagem o desenvolvimento de um cuidado imediato
(POTTER; PERRY, 2002; IYER; TAPTICH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993; HORTA, 1979).
Os dados a serem coletados podem ser objetivos ou
subjetivos, histricos ou atuais (POTTER; PERRY, 2002;
IYER; TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).
Entretanto, consideramos que os dados atuais ou histricos
se forem mensurados, so dados objetivos, e se forem descritos
pelo paciente so subjetivos.
Objetivos so informaes referentes ao paciente

colhidas por meio da observao e da mensurao,
comumente, obtidos por meio dos rgos dos
31
sentidos durante a realizao do exame fsico:

inspeo, palpao, ausculta, e percusso; ou por
meio da verificao de sinais vitais, anlise de
exames laboratoriais e de imagens.
Subjetivos so os dados obtidos no momento da

entrevista, onde o paciente expressa a percepo que
ele tem de si e de sua condio atual (fsico, psquico
ou emocional) e de sua histria pregressa.
4. FONTES DE DADOS
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993); Du
Gas (1984); Potter e Perry (2002), as fontes de dados
podem ser classificadas de duas formas: primaria e
secundria; as quais permitem colhemos informaes
sobre o paciente a respeito do bem-estar, dos fatores de
risco, dos procedimentos realizados anteriormente e as
condio da doena atual.
Primria a principal fonte de obteno de dados

subjetivos e objetivos, ou seja, o paciente.
necessrio o enfermeiro estar atento ao nvel de
conscincia do paciente, para que ele no transmita
informaes erradas a respeito de suas necessidades.
Secundria so todas as fontes que no o
paciente, ou seja, familiares ou outras pessoas
importantes; membros da equipe de sade; pronturio
do paciente, exames laboratoriais, e a reviso de
literatura, pois, esta ajuda a completar os dados, e
aumentar o conhecimento sobre as necessidades
especficas e as condies de sade do paciente e,
conseqentemente, estabelecer os resultados
esperados no plano assistencial.
32
5. MTODOS DE COLETA DE DADOS

Para estabelecer um banco de dados sobre o paciente/
cliente, o enfermeiro e a equipe de enfermagem utilizam
vrias tcnicas de coleta de dados. Estas devem ser
sistemticas, metdicas e organizadas. Pois, se realizadas
de modo assistemtico, podem omitir informaes, devido
a grande quantidade de dados que necessitam ser coletados
para avaliao do paciente (ATKINSON; MURRAY, 1989).
Esses mtodos incluem a observao, a entrevista e o exame
fsico, os quais oferecem informaes completas sobre a
condio do paciente/cliente, possibilitando ao enfermeiro
fazer diagnsticos de enfermagem e traar um plano de
cuidado posterior (IYER; TAPTICH; BERNOCCHILOSEY, 1993; POTTER; PERRY, 2002). Contudo,
consideramos como mtodo de coleta de dados os
instrumentos bsicos citados por Christensen (1986), a
interao, a observao e a mensurao.
Interao o processo que compreende a

comunicao verbal e no verbal entre o enfermeiro
e o paciente/cliente, com o propsito de estabelecer
uma relao de confiana, a fim de que o
profissional possa apreender informaes a respeito
do mesmo, contribuindo assim com a qualidade da
assistncia dispensada. A interao no processo de
coleta de dados fator determinante para o sucesso
da assistncia.
Observao o processo de observao inicia-se
no primeiro contato do enfermeiro com o paciente e
continua durante todo o processo possibilitando ao
profissional estar sempre avaliando a condio do
paciente. A observao no processo de coleta de
33
dados sistemtica e envolve o uso dos sentidos (tato,

olfato, viso e audio) para apreender informao
do paciente, das pessoas prximas, do ambiente e
da interao dessa trade.
Mensurao nessa fase onde o enfermeiro valida

suas observaes, uma vez que utiliza todos os
sentidos por meio da inspeo (viso), palpao
(tato), percusso (tato, audio), ausculta (audio)
e o olfato. Apesar de no utilizar uma tcnica
especfica necessrio por exemplo que para que o
enfermeiro, por meio dos odores apresentados pelo
paciente determine sua condio de higiene ou possa
identificar em presena de leses com secrees o
aparecimento de processos infecciosos. Alm dos
sentidos esta fase requer do enfermeiro, a utilizao
de instrumentos especficos como: estetoscpio,
oftalmoscpio, esfignomanmetro, entre outros.
6. O DESENVOLVIMENTO DO HISTRICO
DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO1
O histrico de enfermagem hoje amplamente

conhecido, discutido, formulado e adaptado para as realidades
investigadas, porm sua construo e consolidao so frutos
de um longo perodo de estudos, readaptaes e formulaes
a fim de inseri-lo na prtica assistencial como instrumento
indispensvel no auxilio ao cuidar.
O processo de enfermagem foi apresentado por Horta
como metodologia cientfica para o cuidar em enfermagem
34
Material extrado da dissertao de mestrado em enfermagem do

Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPB de SILVA (2004).
no incio da dcada de 1970, composto por oito fases. No

entanto, a visibilidade da importncia dessas fases, em especial
do histrico de enfermagem, comea com a sua tese de livre
docncia, defendida em 1968, intitulada A observao
sistematizada na identificao do problema de enfermagem
em seus aspectos fsicos (HORTA, 1974 p.214).
por meio da observao sistematizada que Horta
props identificar os problemas dos pacientes, para ento,
ter em mos os diagnsticos de enfermagem e seguir as
demais etapas do processo, solucionando assim o problema
identificado, ou seja, a necessidade afetada. Mas, como
observar o paciente de modo sistemtico, cientifico e eficiente
para identificar os problemas do paciente e, posteriormente,
o diagnstico de enfermagem? Essa mesma pergunta Horta
se fez, e ento props e elaborou uma ficha de observao
contendo sete partes: identificao, condies gerais, sinais
vitais, condies dos segmentos corporais (MMII, MMSS,
cabea, tronco), condies especificas (pele, tnus muscular,
etc.), queixas do paciente, concluses/problemas
identificados (HORTA, 1974).
O resultado da aplicao dessa ficha deixou Horta
insatisfeita com a atitude dos enfermeiros assistenciais
ressaltando o direcionamento para os cuidados clnicos
esquecendo os problemas que dizem respeito especificamente
Enfermagem como a higiene, cuidados com a integridade
fsica do paciente, sono repouso, entre outros, alm de delegar
a funo de observar. Todo esse quadro, segundo a referida
terica resultou em baixo nvel de identificao dos
problemas, e, por conseguinte, baixo nvel dos cuidados de
enfermagem (HORTA, 1974, p.219).
O histrico de enfermagem construdo e organizado,
como instrumento, foi utilizado pela primeira vez em 1965
com o nome de anamnese de enfermagem por alunos da
35
Escola de Enfermagem da USP. Era um instrumento bastante

simplificado, que aps anos de estudos, testagens e
modificaes foi ficando cada vez maior e mais complexo.
Por fim, em 1969, tem-se o primeiro modelo de histrico de
enfermagem, composto por quatro pginas, como parte do
material da disciplina Fundamentos da Enfermagem da
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP)
(HORTA, 1976).
Esse primeiro histrico de enfermagem era constitudo
de identificao, dados clnicos de interesse para a
Enfermagem, entrevista e observao do paciente,
necessidades bsicas na hospitalizao, exame fsico,
impresses do entrevistador sob o paciente, e dados colhidos
pelo profissional. Por apresentar-se incompleto em alguns
aspectos esse histrico abriu margem para discusso, e outro
histrico foi construdo (HORTA, 1976).
O histrico II vem ainda mais complexo, com alguns
pontos ainda em aberto, porm, dobra de tamanho, possuindo
agora oito pginas de entrevista, constitudo de identificao,
dados clnicos de interesse para a Enfermagem, percepo e
expectativas do paciente, atendimento a suas necessidades
bsicas, hbitos relacionados sade, exame fsico, ajustamento
do paciente no hospital, impresso do entrevistador, e
concluso (HORTA, 1976). Lacunas apresentadas na
aplicao desse modelo, principalmente com relao ao exame
fsico, levaram a construo de um novo histrico, resultado
da discusso de um grupo de enfermeiros/docentes das
diversas disciplinas da Escola de Enfermagem da USP.
O histrico III possua os seguintes itens: identificao,
percepes e expectativas do paciente relacionadas doena
e hospitalizao, atendimento a suas necessidades (hbitos
anteriores hospitalizao), controle de sade, exame fsico,
queixas do paciente, o que gostaria de perguntar, dados
36
clnicos de interesse sobre o paciente, e concluses. Esse

histrico abarcava um grande nmero de questes que
deveriam ser investigadas em cada item citado. Tendo o
cuidado de ficar cada vez mais detalhado, a verso III do
histrico de enfermagem foi construda com doze pginas de
investigao (HORTA, 1976).
A construo de um instrumento para a prtica
assistencial, desde o incio foi alvo do interesse de muitos
pesquisadores. Em 1976, Cianciarullo (1976a), j citava a
preocupao com o levantamento de dados do paciente/
cliente, referenciando inmeros autores como: Little e
Carnevali, Hamdi e Hutelmyer, Calnan e Hanron, Mayers.
Para a referida autora a construo desse instrumento requer
do enfermeiro que ele tambm utilize uma metodologia
especifica, mas que seja efetiva para atuao do mesmo
(CIANCIARULLO, 1976b).
Sendo imprescindvel para que as demais fases do
processo de enfermagem caminhem, o histrico tem
despertado interesse em alguns pesquisadores como Michel
(1999), Canteras (2000), Virgnio (2003), Silva (2004), Porto
(2004), Souza (2007) Coutinho (2007), entre outros, que
desenvolveram proposta de instrumentos especficos para
determinados grupos de pacientes, limitando-se a uma pgina
frente e verso. Construir e validar modelos de instrumento,
tendo como base teorias e conceitos em enfermagem, tem
aberto um vasto campo para pesquisa na Enfermagem, alm
de facilitar o entendimento da aplicao dos modelos tericos.
7. CONSIDERAES FINAIS
O processo de enfermagem proporciona ao enfermeiro
e a equipe de enfermagem uma forma sistemtica de cuidar.
Contudo, para o desenvolvimento do mesmo necessrio que
os mesmos obtenham informaes sobre o cliente a fim de
37
direcionar sua assistncia. Essa aquisio de informaes

ocorre na fase da coleta de dados, a qual se estabelece numa
relao de interao entre o paciente e o enfermeiro ou equipe
de enfermagem, onde os mesmos observam o paciente/cliente
e depois confirmam tais observaes por meio da mensurao,
visando obter dados seguros sobre as necessidades especficas
e as condies de sade do paciente/cliente para dar
continuidade s demais fases do processo.
na coleta de dados onde fica explcita a viso de
mundo que o enfermeiro tem sobre o cuidar. Pois, nessa
fase que vemos de forma mais transparente o referencial
terico adotado para guiar o cuidado, sendo imprescindvel
sua definio, para facilitar a coleta e, conseqentemente, a
assistncia.
Coletar dados no um momento esttico, nem restrito,
por isso permeia todo o processo, sendo necessrio para avaliar
o diagnstico de enfermagem e a implementao das aes
de enfermagem, at chegar s definies sobre a condio do
paciente/cliente. Essa uma fase imprescindvel para o
processo, que requer inmeras habilidades do enfermeiro e
dos demais membros da equipe de enfermagem, a fim de que
os mesmos possam detectar todas as informaes do paciente/
cliente, e com isso proporcionarem condies suficientes no
intuito de recuperar a sade do mesmo.
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40
CAPTULO 3
Diagnstico de enfermagem: segunda fase do

processo de enfermagem
ROSNGELA VIDAL DE NEGREIROS
KENYA DE LIMA SILVA
MARIA MIRIAM DE LIMA NBREGA
APRESENTAO
Considerada de suma importncia no processo de
enfermagem, a fase do diagnstico de enfermagem, pode
tambm ser considerada um processo de raciocnio
diagnstico, pois necessrio um processo intelectual
complexo, habilidades cognitivas, experincia e conhecimento
cientfico, no qual o enfermeiro faz julgamentos e
interpretaes sobre os dados objetivos e subjetivos do
paciente. Esse processo cognitivo tem sido definido por alguns
autores como: julgamento clnico, raciocnio diagnstico,
raciocnio ou julgamento crtico. O processo de raciocnio
diagnstico pode ser entendido como a forma de pensar do
enfermeiro, estando diretamente vinculado ao seu fazer e com
a qualidade do cuidado dispensado. Este captulo tem como
objetivo: apresentar a segunda fase do processo de
enfermagem; descrever as etapas do processo de raciocnio
41
diagnstico e apresentar os vrios modelos e definies do

processo de raciocnio diagnstico.
CONSIDERAES INICIAIS
O diagnstico de enfermagem deu seus primeiros passos
com o advento da enfermagem moderna, quando, Florence
Nightingale, na guerra das Crimia, em 1856, diagnosticou e
tratou problemas de sade dos soldados. Com o avano da
Enfermagem, e a organizao do seu prprio conhecimento,
na dcada de 1950, chega-se forma sistemtica de cuidar,
ou seja, ao processo de enfermagem, composto por fases, onde
o diagnstico de enfermagem aparece, geralmente, como
segunda etapa desse processo.
Entretanto, na dcada de 1970 que o Grupo de
Diagnstico da Associao Norte Americana de Enfermagem,
d o grande salto na histria do diagnstico de enfermagem,
e constri uma classificao para denominao do conjunto
de sinais e sintomas identificados pelo enfermeiro no cliente,
ou seja, o diagnstico de enfermagem. Desde ento, inmeras
taxonomias foram desenvolvidas para denominar os problemas
encontrados nos pacientes, famlia e comunidade, como o
Sistema de OMAHA, a Taxonomia da NANDA-I e a CIPE,
entre outras.
No Brasil o processo de enfermagem foi introduzido
pela Dra. Wanda de Aguiar Horta na dcada de 1970. A
metodologia do processo de enfermagem estabelecida por
Horta tambm deixou a fase de diagnstico como segunda
etapa. No artigo a metodologia do processo de enfermagem,
a autora deixa claro que o diagnstico funo do enfermeiro
e que deve ser feito baseada na observao, percepo e
levantamento de problemas e necessidades do ser humano,
famlia e comunidade. No entanto, a forma estabelecida por
Horta para determinar quais os problemas do paciente que
42
Diagnstico de enfermagem: segunda fase do processo de enfermagem
so focos da ateno do enfermeiro, foi considerada pelos

profissionais como complexa, deixando-a fora do processo
assistencial por muitos anos (HORTA, 1971).
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), a fase de
diagnstico oferece ao enfermeiro a oportunidade de avaliar
sinais e sintomas, dados objetivos e/ou subjetivos evidenciados
no cliente no momento da coleta de dados. Essa uma fase
complexa que requer dos profissionais habilidades cognitivas
e experincia profissional. As autoras consideram que a fase
de diagnstico de enfermagem envolve uma funo intelectual
complexa, pois, nessa fase o enfermeiro deve analisar um
conjunto de sinais e sintomas a fim de denomin-los, tendo
por base uma taxonomia.
Segundo Carvalho e Garcia (2002), para o profissional
denominar os dados coletados, necessrio que ele tenha em
mente o processo de julgamento clnico e aumente sua
habilidade no raciocnio do diagnstico, uma vez que o
diagnstico a base para determinar as intervenes de
enfermagem, com as quais objetiva-se alcanar os resultados
estabelecidos.
Contudo, o que observamos na pratica que a coleta
de dados do enfermeiro tem por base os modelos biomdicos,
dificultando o processo de raciocnio diagnstico. Pois, os
profissionais coletam dados que diagnosticam patologias e
no respostas ou necessidades especficas de correntes do
processo vital ou de problemas de sade. Isso ocorre, porque
falta ao profissional a capacidade de estabelecer a relao entre
os dados coletados no cliente, com o que problema de
enfermagem.
1. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
O termo diagnstico origina-se do grego diaggnoskein
e significa distinguir
distinguir. Farias et al. (1990) referem que na
43
dcada de 1960, o termo diagnstico de enfermagem apareceu

pela primeira vez em um artigo referenciando sua importncia
no momento do julgamento clnico, para definir as intervenes
de enfermagem. Entretanto, a idia de que diagnosticar, era
algo especfico do mdico, chegou sugesto de que o termo
diagnstico fosse substitudo por trophicognosis, proposio
essa que foi derrubada por King em 1967, quando refere que
diagnosticar no atribuio especifica do mdico, mas, um
julgamento inerente a todos os profissionais, antes de
estabelecer suas aes.
A definio de diagnstico de enfermagem segundo
Carpenito (2002, p.30) o estudo cuidadoso e criterioso de
algo, para a determinao de sua natureza. Segundo a autora,
mesmo aps tantos anos, a questo existente ainda : o que os
enfermeiros devem diagnosticar?
Em 1973, quando o Grupo de Classificao NorteAmericano de Diagnstico de Enfermagem, mais tarde
denominado de Nursing American Nursing Diagnose
Association (NANDA), iniciou seus trabalhos, foi
desenvolvida apenas uma lista de diagnsticos de enfermagem,
em ordem alfabtica, como resultado das discusses sobre o
que o enfermeiro diagnosticava na sua prtica assistencial.
Anos de estudos e aprofundamento sobre a temtica levaram
ao desenvolvimento da Taxonomia mais utilizada em todo o
mundo. Em 1990, a NANDA aprovou em assemblia, uma
definio para diagnstico de enfermagem, como o [...]
julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia,
ou da comunidade aos problemas de sade/processos vitais
reais ou potenciais (NANDA, 2002, p.xx).
O diagnstico de enfermagem definido, ainda por
Smeltzer e Bare (2002), como os problemas de sade, reais
ou potenciais do paciente que so receptivos a resolues por
aes de enfermagem independentes. Potter e Perry (2002,
p.103) consideram o diagnstico como [...] a determinao
44
do problema real ou potencial do estado de sade do paciente,

para o qual o profissional de enfermagem licenciado e tem
competncia para tratar.
O diagnstico de enfermagem ganhou tantos adeptos e
importncia dentro do processo assistencial, que os
enfermeiros comearam a sentir a necessidade de
uniformizao da sua linguagem. Essa necessidade levou ao
incio do desenvolvimento, em 1989, da Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) pelo
Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), que considera
o diagnstico de enfermagem como o nome [...] dado por
um enfermeiro a uma deciso sobre um fenmeno que foco
da interveno de enfermagem (CIE, 2003, p. iv).
O termo diagnstico utilizado em trs contextos: como
segunda fase do processo de enfermagem (anlise dos
dados coletados e avaliao do estado de sade do cliente);
como um julgamento clnico (descreve o estado de sade
do cliente); como afirmativa diagnstica (descreve a
afirmativa sobre estado de sade do cliente utilizando uma
taxonomia) (GORDON, 1987). Mas, para o estabelecimento
do diagnstico de enfermagem como ponto essencial na
prtica assistencial, necessrio que os enfermeiros
compreendam a relao existente entre diagnstico fase/
julgamento/afirmativa diagnstica, principalmente, o processo
cognitivo que entrelaa o julgamento clnico e a afirmativa
diagnstica.
2. PROCESSO DE RACIOCNIO DIAGNSTICO
A literatura tem apresentado estratgias para formar
profissionais capazes de decidir e fazer observaes criteriosas.
Dentre essas estratgias, tem-se a capacidade de raciocinar,
que Lopez (2001 apud CARVALHO; GARCIA, 2002) cita
como a capacidade de utilizar a razo para obter, interpretar e
45
relacionar dados, alm de integr-los aos conhecimentos

adquiridos com o estudo terico e a experincia prtica
assistencial e a capacidade de julgar. Essa capacidade de
raciocinar segundo Sampaio e Pellizzetti (2003) consiste na
formao ou estabelecimento de opinies ou valores sobre
um determinado objeto ou evento, a partir de um conjunto de
conceitos. Essa capacidade de julgar mais visvel na fase de
diagnstico de enfermagem, quando o enfermeiro estabelece
um julgamento sobre os dados encontrados, levando em
considerao seu conhecimento prvio e suas experincias,
para denominar a condio apresentada pelo cliente, ou seja,
o diagnstico de enfermagem.
Esse processo cognitivo que se desenvolve para a
formulao do diagnstico de enfermagem tem recebido
diferentes denominaes, entretanto, com significados que se
completam, como: raciocnio crtico (POTTER; PERRY,
2002); raciocnio ou julgamento clnico e pensamento crtico
(ALFARO-LEFREVE, 1996) e julgamento clnico
(GORDON, 1987, CRUZ, 1995).
O pensamento crtico segundo Alfaro-Lefevre (1996)
preciso, disciplinado, promove a exatido e o aprofundamento
dos dados coletados e procura identificar, claramente os
assuntos em pauta. A autora ainda refere que o pensamento
crtico requer racionalidade, pensamento reflexivo,
intencionalidade e apresenta similaridade aos princpios da
cincia e do mtodo cientfico. O resultado do pensamento
crtico o julgamento clnico do enfermeiro, sendo necessrio
para isso, conhecimento especfico, experincia profissional,
competncia, atitude e padres para o pensamento crtico.
O desenvolvimento do julgamento clnico talvez o
aspecto mais importante e desafiador para os profissionais e
acadmicos da rea, porque requer habilidade de relembrar
fatos, e de buscar a correlao com o conhecimento adquirido.
46
Para Cruz (1995, p.77), o julgamento clnico [...] uma

habilidade cognitiva que permite ao enfermeiro, com base nas
evidncias e interpretaes, formular um diagnstico sobre a
resposta do cliente ou seu problema de sade.
Segundo Gordon (1987), para a formulao do
diagnstico durante o processo de julgamento so necessrias
vrias inferncias sobre os dados coletados. Estas inferncias
so consideradas como o processo de raciocnio diagnstico,
que apresentado por diversos pesquisadores com etapas
distintas, as quais variam de acordo com o modelo escolhido
(RISNER, 1986; GORDON, 1987; DOENGUES;
MOORHOUSE, 1999; IYER; TAPTICH; BERNOCCHILOSEY, 1993; KELLY, 1985; CRUZ, 1995).
Para Kelly (1985), o processo diagnstico envolve trs
atividades: coleta de dados, anlise das informaes e a
denominao. A coleta de dados desenvolvida com a
finalidade de colher os dados que revelam as respostas do
cliente aos problemas de sade ou aos processos vitais. O
necessrio que as informaes forneam dados consistentes
para o enfermeiro identificar as caractersticas definidoras que
vo levar ao diagnstico de enfermagem, ou seja, descreva
os aspectos de um cliente e as respostas deste a um problema
de sade ou aos processos vitais, mas no produzam
informaes sobre uma doena e suas manifestaes no
indivduo. Esta etapa desenvolvida durante a primeira fase
do processo de enfermagem, onde o enfermeiro utiliza a
entrevista e o exame fsico. Estes procedimentos tcnicos
devem ser desenvolvidos pelo prprio enfermeiro, a fim de
que os dados coletados direcionem para as respostas do
indivduo aos problemas de sade ou aos processos vitais.
Alem disso, necessrio que o profissional estabelea uma
interao com o cliente, a fim de estabelecer um relacionamento
teraputico que facilitar a implementao do processo,
47
principalmente a obteno de informaes significativas

(FARIAS et al., 1990).
A anlise das informaes consiste na explorao e
na descrio dos dados significativos do histrico de
enfermagem, feita a partir do julgamento clnico do enfermeiro.
Nesta fase o profissional usa o seu conhecimento e sua
experincia para identificar dados significativos, agrupar esses
dados, e gerar hipteses diagnsticas, as quais quando
confirmadas, transformam-se em diagnsticos de enfermagem.
Mas, para tudo isto, necessrio que o enfermeiro tambm
tenha o conhecimento da base cientifica do diagnstico e seja
responsvel pelo julgamento que fez e pelas aes teraputicas
que sero realizadas.
A denominao a fase em que o enfermeiro d um
ttulo ao conjunto significativo das respostas do cliente aos
problemas de sade ou aos processos vitais. Para isto o
enfermeiro usa os ttulos diagnsticos contidos no sistema
de classificao desenvolvido pela NANDA, ou outros que
no constem na referida classificao, uma vez que a
Taxonomia da NANDA no um trabalho concludo. A
este ttulo diagnstico acrescentado expresso
relacionado com, para evidenciar as causas do diagnstico,
isto os fatores relacionados (GETTRUST; BRABEC,
1992). Por exemplo: Hipotermia relacionada com
vestimentas inadequadas e exposio a ambiente frio. Outros
autores preferem denominar o diagnstico relacionado aos
fatores e evidenciado pelas caractersticas definidoras.
Continuando o mesmo exemplo, teramos: Hipotermia
relacionada com vestimentas inadequadas e exposio a
ambiente frio evidenciada por reduo da temperatura
corporal, tremor, pele fria e piloereo. Gettrust e Brabec
(1992) recomendam o uso dessa ltima forma de
denominao, pelos estudantes de enfermagem como um
48
meio de prover os mesmos com o conhecimento cientfico

do diagnstico.
Para Risner (1986), o processo diagnstico envolve duas
fases. Na primeira fase, por meio de um processo de anlise e
de sntese dos dados coletados, faz-se o julgamento clnico
das respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade aos
problemas de sade ou aos processos vitais. Na segunda fase,
denomina-se o diagnstico de enfermagem.
A fase de anlise consiste na separao dos dados
coletados em suas partes constituintes; em um exame
criterioso que define os aspectos essenciais desses dados e
seus relacionamentos. No processo de raciocnio diagnstico,
a anlise a categorizao dos dados e a identificao de
lacunas ou de dados divergentes. A sntese a combinao
das partes ou elementos em uma entidade nica. No processo
de raciocnio diagnstico, a sntese corresponde ao
agrupamento dos dados em padres; a comparao desses
padres a normas, teorias, estruturas e modelos; a proposio
de hipteses; e ao estabelecimento de relacionamentos
causais que so nicos para cada cliente. O processo de
anlise/sntese significa, portanto, avaliar, interpretar e dar
significado aos dados coletados.
De acordo com Risner (1986), o processo de
raciocnio diagnstico requer uma base de conhecimentos
que inclui anatomia, fisiologia, patologia, psicologia,
sociologia, antropologia, epidemiologia, bacteriologia,
alm do conhecimento de teorias de enfermagem, dado que
a tomada de deciso baseada unicamente na intuio e nas
experincias passadas pouco efetiva. O raciocnio
diagnstico engloba atividades cognitivas e perceptivas
para o desenvolvimento do processo de anlise e sntese.
Isto inclui objetividade, pensamento crtico, tomada de
deciso, e raciocnio dedutivo e indutivo.
49
Na segunda fase feito o estabelecimento do

g em propriamente dito. A
dia
gnstico de enf
er
ma
diagnstico
enfer
erma
mag
denominao completa de um diagnstico de enfermagem
deve incluir, no mnimo, o ttulo diagnstico e uma indicao
dos fatores que contribuem para sua ocorrncia ou
manuteno. Uma denominao mais completa, no entanto,
seria aquela composta de trs partes o ttulo, o fator
relacionado e as caractersticas definidoras do diagnstico,
quando se utiliza a taxonomia da NANDA.
Para Gordon (1987), o processo de raciocnio clnico a
forma de determinar um problema de sade do cliente e de
avaliar os fatores etiolgicos que esto determinando esse
problema, e envolve duas grandes linhas: 1. explanaes noanalticas, que envolvem a intuio e o reconhecimento de
padres, e 2. explanaes analticas, que por sua vez envolvem
o uso de estratgias diagnsticas. Na prtica so utilizados tanto
processos analticos quanto no analticos. Para esta autora o
processo diagnstico desenvolvido por meio de quatro etapas:
1. Coleta de informaes avaliao do paciente,
que corresponde primeira etapa do processo de
enfermagem.
2. Interpretao das informaes anlise e
interpretao feita a partir dos dados coletados. Essa
anlise na verdade se inicia na coleta de dados,
medida que dados validados e confirmados so
confrontados com normas e critrios conhecidos e
recuperados da memria, inferncias simples so
realizadas.
3. Ag
Agrrupamento dos dados a combinao de dados
relevantes, inter-relacionados em agrupamentos, a
titulo de hipteses diagnsticas.
50
4. Denominao do agrupamento a atribuio

de uma categoria nominal ao resultado do processo
de julgamento clnico utilizando um sistema de
classificao ou taxonomia (GORDON, 1994).
Para Doengues e Moorhouse (1999), o processo de
raciocnio diagnstico envolve coleta de dados do cliente;
reviso e anlise dos dados do cliente; sntese dos
dados e atribuio de um ttulo ao julgamento clnico
clnico;
comparao das caractersticas definidoras (CDs) e dos
fatores relacionados (FRs) da NANDA aos diagnsticos
selecionados e combinao do diagnsticos de enfermagem
com os FRs e as CDs.
Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) fazem referncia
a passos envolvidos no processo de raciocnio diagnstico,
sendo o processamento dos dados feitos por meio da
classificao
interpretao
confirmao
classificao,
interpretao,
e
documentao
documentao. Os autores Carnevali e Thomas (1993)
advertem que nem sempre a aquisio de habilidades de
raciocnio ocorre de modo fcil e rpido, e descrevem suas
etapas como sendo a coleta de dados prvia ao encontro
com o cliente, ingresso na situao de avaliao do
cliente, coleta de dados propriamente dita
dita, agrupamento
de dados em partes relacionadas entre si e seleo de sinais
ou agrupamentos de sinais relevantes, comparao das
caractersticas do diagnstico com os dados do cliente e a
seleo do diagnstico para o julgamento clnico.
Cruz (1995) classificou os passos do processo
diagnstico e referiu que a interpretao dos dados tem incio
na coleta de dados , agrupamento dos dados
significativos , nomeao destes agrupamentos ,
conforme a taxonomia, e valida
validao
o dos diagnsticos com
o cliente ou outro enfermeiro.
51
Dentre os objetivos que buscamos atingir com este
captulo, destacamos a importncia de descrever o processo
de raciocnio diagnstico em enfermagem, que se constitui
numa atividade intelectual complexa, que o enfermeiro
procede cuidadosa interpretao dos dados coletados, para
s ento denominar o diagnstico de enfermagem.
O processo de raciocnio diagnstico no tem sido foco
principal de ateno dos enfermeiros, entretanto, faz-se
necessrio que sejam desenvolvidos trabalhos, sobre essa
temtica, principalmente, nas instituies, onde a fase de
diagnstica ainda continua sendo uma incgnita para os
profissionais. necessrio que sejam desenvolvidas estratgias
no intuito de desenvolver nos acadmicos e profissionais essa
capacidade cognitiva de analisar, interpretar e denominar os
dados coletados.
Entretanto, para tornar o diagnstico de enfermagem
realidade na assistncia necessrio formar profissional com a
capacidade de pensar criticamente e capaz de buscar o
conhecimento e correlacionar com sua experincia, para poder
fazer o julgamento clnico do cliente. S ento, desenvolver a
capacidade cognitiva para formular o diagnstico de enfermagem.
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53
CAPTULO 4
Planejamento da Assistncia: terceira fase

do processo de Enfermagem
DA SILVIA MOURA DA CRUZ
KENYA DE LIMA SILVA
APRESENTAO
Esse captulo pode ser considerado uma sntese acerca
do planejamento da assistncia de enfermagem. Enquanto fase
primordial do processo, o planejamento visa traar um
programa de aes objetivas a partir dos diagnsticos de
identificados. Buscando favorecer o entendimento,
conceituamos o termo planejamento sob a tica de alguns
autores, alm de apresentar cada momento pertencente a essa
fase do processo e o modo como pode ser elaborado. Por fim,
entendemos que um planejamento eficaz aquele elaborado
a partir da interao enfermeiro/paciente, buscando
proporcionar maior participao no cuidado, bem como uma
melhor qualidade na assistncia. Este captulo tem como
objetivo abordar o planejamento da assistncia de enfermagem
como um processo intelectual, do qual o enfermeiro lana
mo, a fim de determinar as aes de enfermagem a serem
implementadas junto ao cliente.
55
1. CONSIDERAES INICIAIS
O cuidado definido por Boff (1999), como ato ou atitude
de velo e desvelo com outro, tem sido objeto do trabalho da
Enfermagem durante vrios sculos. Entretanto, o progresso
da cincia, os avanos tecnolgicos tm desencadeado a busca
incessante de profissionais que possuam alm da capacidade
humana de cuidar, o conhecimento em uma variedade de
reas. Potter e Perry (2002) referenciam que o papel atual da
Enfermagem no se restringe apenas a prestao de cuidados
e proporcionar conforto, incluem, alm disso, proteger e
defender o paciente, gerenciar, reabilitar, ensinar e at decidir.
medida que as atividades de cuidado em enfermagem
foram sendo modificadas, os registros das informaes e das
atividades desenvolvidas junto ao paciente tornaram-se
indispensveis para a assistncia. O desenvolvimento dos
modelos conceituais e da aplicao dos mesmos com o
processo de enfermagem, contriburam significativamente na
elaborao dos registros.
Nesse sentido, de suma importncia o registro das
aes de enfermagem no apenas para dar visibilidade a sua
prtica, mas como referem Potter e Perry (2002), o registro
das aes torna-se um documento legal, diante de qualquer
questionamento sobre a adequao dos cuidados dispensados
ao paciente.
O processo de enfermagem considerado por Crossetti
(1995), como um mtodo organizado que disponibiliza de
uma estrutura lgica na qual se fundamenta a assistncia de
enfermagem. considerado por Garcia e Nbrega (2001),
como um instrumento metodolgico utilizado tanto para
favorecer o cuidado, quanto para organizar as condies
necessrias para que este seja realizado.
O processo de enfermagem possui em sua estrutura a
fase de planejamento, a qual Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey
56
Planejamento da Assistncia: Terceira Fase do Processo de Enfermagem
(1993, p. 101) referem ser a fase que envolve estratgias que

tm por finalidade reforar as respostas saudveis do paciente,
prevenir, minimizar ou corrigir as no saudveis, detectadas
durante o diagnstico de enfermagem. As autoras enfocam
que, [...] esta fase inicia-se aps a formulao do enunciado
do diagnstico e finaliza com a documentao real do plano
de cuidados.
Segundo Koontz (1977 apud FUGITA; FARAH,
2003), planejamento considerado um processo intelectual
por que determina, conscientemente, um curso de ao
baseado em objetivos, fatos e estimativas submetidas anlise,
ou seja, traar um programa de ao com objetivos bem
definidos, buscando as melhores estratgias para alcan-los,
reformulando o plano sempre que necessrio, em
conformidade com sugestes de experincias e fatos.
Segundo Horta (1971), o planejamento um dos
instrumentos bsicos de enfermagem, podendo ser
conceituado como: um processo intelectual, isto , a
determinao consciente do curso de ao, a tomada de
decises com base em objetivos, fatos e estimativas
submetidas anlise.
Castilho e Gaidzinsky (1991 apud FUGITA; FARAH,
2003), consideram que determinar aes de enfermagem,
utilizando-se de um mtodo de trabalho, visando atender as
necessidades do cliente planejar a assistncia de enfermagem.
Kron e Gray (1994) referem que o processo de planejar
predeterminar um curso de aes direcionadas a alcanar um
resultado desejado.
2. PROCESSO DO PLANEJAMENTO DO CUIDADO
O processo do planejamento do cuidado, segundo
Carpenito (1997), contempla trs fases: Fase 1:
Estabelecimento de diagnsticos prioritrios; Fase 2: Definio
57
dos resultados e metas de enfermagem; Fase 3: Prescries

das intervenes de enfermagem. Iyer, Taptich e BernocchiLosey (1993), e Alfaro-Lefreve (2000) consideram uma quarta
fase; a documentao, ou seja o registro do plano de cuidados,
que tambm ser abordada neste captulo, considerando ser
de suma importncia, por permitir aos membros da equipe de
enfermagem e os demais membros da equipe de sade, o
acompanhamento da evoluo do paciente.
Fase 1: Estabelecimento de diagnsticos prioritrios:

Para identificar os diagnsticos de enfermagem,
lanamos mo dos dados coletados e registrados no histrico
de enfermagem, a fim de identificar respostas reais ou
potenciais que requeiram uma interveno de enfermagem.
Porm, irreal a possibilidade de desenvolver um plano que
atenda a todos os diagnsticos, fazendo-se necessrio o
estabelecimento de prioridades (IYER, TAPTICH,
BERNOCCHI-LOSEY, 1993).
Para estabelecer um sistema que determine o(s)
diagnstico(s) prioritrio(s), necessrio que seja considerado
o referencial terico adotado. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey
(1993) sugerem ainda que, a satisfao das necessidades ocorre
das de nvel mais bsico (fisiolgicas) para as de nvel mais
complexo (de auto-realizao). Por exemplo, a Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Horta, tem como nvel
elementar s necessidades presentes no nvel psicobiolgico, e
dentro deste nvel as necessidades de oxigenao, nutrio,
eliminao, entre outras. Quando no satisfeitas as necessidades
bsicas, o indivduo no consegue lidar com as necessidades
dos nveis mais elevados (CHIAVENATO, 1986).
Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) sugerem que,
para priorizar os diagnsticos de enfermagem, devemos
58
relacion-los as necessidades a serem atendidas,

prioritariamente, como exemplificado abaixo:
Oxig
enao Troca de gases prejudicada
Oxigenao
relacionada com reteno de secrees;
Nutrio Nutrio desequilibrada: menos do que
as necessidades corporais, relacionada incapacidade
de absorver evidenciado por apetite diminudo;
Eliminao Volume de lquidos deficiente
relacionado com vmitos persistentes;
Diferentemente de Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey
(1993), Carpenito (1997, p.70), prioriza os diagnsticos,
fazendo distino entre diagnsticos prioritrios e
diagnsticos importantes. Ela sugere que para estabelecer
diagnsticos prioritrios, tanto eles quanto os problemas
colaborativos, devam ser selecionados e agrupados em
resposta as seguintes questes:
Quais so os diagnsticos de enfermagem ou problemas
colaborativos associados condio primria (por ex.
cirurgia)?
Existem problemas colaborativos adicionais associados
s condies mdicas coexistentes que exijam monitorao
(por ex. hipoglicemia)?
Existem diagnsticos de enfermagem adicionais que,
se no controlados no momento, detero a recuperao ou
afetaro o estado nutricional do cliente (por ex. alto risco para
constipao)?
Que problemas o cliente considera prioritrio?
59
Alfaro-Lefevre (2005) refere que o enfermeiro deve

ainda certificar-se de suas habilidades de pensamento crtico
e responder: quais problemas necessitam de ateno imediata?
e quais podem esperar ? Quais problemas so de sua
responsabilidade e quais devem ser comunicados a outros
profissionais de sade?
Carpenito (1997) refere que um grupo de diagnsticos
quando selecionados como prioritrios podem constituir o que
se denomina de conjunto diagnstico. A autora enfatiza que,
num determinado servio diferentes clientes compartilharo
do mesmo tipo de conjunto diagnstico, sendo ele o conjunto
de diagnsticos considerados prioritrios na assistncia
daqueles pacientes. Os demais problemas que no estiverem
contidos na lista devero ser submetidos anlise do
enfermeiro, que poder consider-los importantes, mas no
prioritrios, podendo ser abordados posteriormente.
enfatizado ainda que, os problemas contidos na lista no
seguem uma ordem hierrquica de prioridade, sendo todos
eles considerados prioritrios.
Fase 2: Definio dos resultados e metas de enfermagem:

Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), os
resultados tambm podem ser definidos como metas ou
objetivos comportamentais. Entretanto, Alfaro-Lefevre
(2005), refere que metas so aes a serem desenvolvidas e
orienta para que o enunciado seja o resultado centralizado
no cliente. Mas, independente da denominao, esse
momento do planejamento tem por objetivo, [...] definir a
maneira pela qual o enfermeiro e o cliente sabem que a
resposta identificada no enunciado do diagnstico foi
prevenida, modificada ou corrigida (IYER; TAPTICH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993, p. 108).
60
Segundo Alfaro-Lefevre (2005), os resultados possuem

trs propsitos: so elementos de medidas do plano de cuidado,
direcionam as intervenes, e so fatores motivadores da
assistncia. Eles tambm so teis como componentes da
avaliao do processo, possibilitando determinar a eficcia
das intervenes.
Carpenito (1997) explica que, as metas do cliente, bem
como as metas da Enfermagem so padres ou medidas usadas
para avaliar o progresso (resultado) do cliente ou o desempenho
do enfermeiro (processo). Alfaro-Lefevre (2000, p.138) refere
que, os resultados do cliente, devem responder ao seguinte
questionamento: O que esperamos, exatamente, que o cliente
realize e para quando esperamos que seja realizado?.
Para a elaborao dos resultados, Iyer; Taptich e
Bernocchi-Losey (1993) e Alfaro-Lefevre (2000) chamam
ateno para alguns pontos a serem considerados na
elaborao dos resultados:
Ter relao com a teoria, ou seja, devem refletir a
primeira metade do enunciado do diagnstico de
enfermagem, identificadas pelas respostas saudveis
do cliente, definindo assim que o problema foi
evitado, minimizado ou corrigido.
Ser centrados no cliente , referindo-se ao
comportamento dele, aquilo que ele far, quando e
quanto ser realizado. O resultado deve refletir aquilo
que esperamos que o cliente alcance e no as metas
da Enfermagem, ou seja, aquilo que a Enfermagem
deseja que o cliente alcance.
Ser claros e concisos, descrevendo comportamentos
mensurveis e observveis. O resultado deve ser o
mais claro possvel, porm mostrando com exatido,
61
aquilo que se deseja alcanar, quanto e quando,

possibilitando assim, a comunicao entre os
membros das equipes que assistem, e promovendo a
continuidade do atendimento. Um resultado claro
deve responder os seguintes questionamentos:
DSujeito: Quem a pessoa que espera alcanar os
resultados?
DVerbo: Que aes a pessoa deve realizar para
alcanar os resultados?
DCondio: Sob quais circunstncias a pessoa deve
realizar as aes?
DCritrio de desempenho: Como deve ser o
desempenho da pessoa ao agir?
DTempo esperado: Quando esperado que a pessoa
seja capaz de desempenhar as aes?
Ser determinados conjuntamente pelo cliente e pelo
profissional. importante esta deciso, porque
aumenta a possibilidade dos resultados serem
alcanados, devendo para isto, o enfermeiro envolver
o cliente no cuidado, atentando para o que ele
considera como problema de sade, e juntos
conduzirem a elaborao de diagnsticos.
Ser possveis de serem atingidos, levando em
considerao fatores como: condies de
aprendizagem do paciente, recursos disponveis para
a implementao, entre outros.
Alfaro-Lefevre (2005) cita alguns exemplos de verbos
mensurveis que devem ser utilizado na elaborao dos
resultados: identificar; descrever; relacionar; listar; verbalizar;
demonstrar; repartir; tossir; levantar; andar; sentir; expressar;
exercitar; comunicar, entre outros. Da mesma forma cita
62
exemplo de verbos no-mensurveis: saber; compreender;

valorizar; pensar; aceitar; sentir, entre outros.
As aes da equipe de enfermagem podem ser
direcionadas para alcanar trs tipos de resultados, aqueles
direcionados a questes referentes ao conhecimento, a
habilidades psicomotoras e ao estado emocional do paciente
ou do acompanhante em casos de planejamentos indiretos,
como para crianas ou pacientes totalmente dependentes.
Conhecimento: os resultados so elaborados para
avaliar a aquisio de conhecimento transmitido
anteriormente. Neste caso so utilizados verbos
como: listar, descrever, declarar, identificar, explicar,
demonstrar, entre outros. Ex: Explicar o que
diabetes.
Habilidades Psicomotoras: esses resultados buscam
avaliar habilidades adquiridas pelo paciente, resultado
do plano de treinamento ensinado anteriormente. Ex:
Demonstrar tcnica de cuidado com os ps.
Estado Emocional: com esse tipo de resultado
esperam-se mudanas no comportamento do paciente
que esta vivenciando uma crise ou situao de
estresse. Ex: Expressar verbalmente situaes para
o enfretamento do estresse.
A definio dos resultados esperados leva a equipe a
assumir responsabilidades junto ao paciente. Contudo, existem
condies que necessitam da ajuda de outros profissionais,
diante disso Alfaro-Lefreve (2005) sugere que o enfermeiro
faa a seguinte pergunta: responsabilidade de a Enfermagem
ser o controlador primrio do plano de cuidados para o alcance
desse resultado?
63
Fase 3: Intervenes de Enfermagem:

Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) referem que,
aps a identificao dos diagnsticos e estabelecimento dos
resultados, segue-se a elaborao das intervenes de
enfermagem, definidas como as estratgias utilizadas para
o alcance dos resultados esperados. As referidas autoras
enfatizam que as intervenes podem ser classificadas em
intervenes mdicas e de enfermagem. As intervenes
mdicas so recomendaes mdicas, relacionadas com o
diagnstico e tratamento da condio mdica do paciente,
geralmente dirigidas a Enfermagem ou a outros
profissionais envolvidos na assistncia. Estas
recomendaes incluem administrao de medicamentos,
testes-diagnsticos, exigncias alimentares, etc. Segundo
Carpenito (1997, p.75), [...] elas no so ordens para
enfermeiros, mas sim ordens para os clientes, que os
enfermeiros implementam quando indicadas.
As intervenes de enfermagem so focadas na
promoo, manuteno e restaurao da sade do cliente,
baseadas nos diagnsticos de enfermagem, podendo ser do
tipo dependentes, interdependentes e independentes.
dependentes buscam implementar
Intervenes dependentes:
as recomendaes mdicas.
interdependentes so aquelas que
Intervenes interdependentes:
descrevem atividades de enfermagem realizadas
conjuntamente com outros membros da equipe de
sade, por ex. psiclogos, nutricionistas, mdicos, etc.
Intervenes independentes
independentes: so aquelas que
podem ser executadas pelo enfermeiro e pela equipe
de enfermagem, sem recomendao prvia de nenhum
outro profissional, e so traadas e implementadas
64
visando o atendimento aos diagnsticos de

enfermagem identificados no cliente.
A American Nurses Association (ANA) (1995 apud
ALFARO-LEFEVRE, 2005) e McClosky e Bulechek (2000),
classificam as intervenes em:
Intervenes de cuidado direto
direto: so aquelas
aes realizadas pela interao com os clientes.
Ex: Ajudar o cliente a tomar banho.
Intervenes de cuidado indireto
indireto: so aquelas
realizadas sem a presena do cliente, mas em
benefcio dele ou de um grupo de clientes, visando
o controle do ambiente, do atendimento sade e
a colaborao interdisciplinar.
Ex: Monitoramento de exames laboratoriais,
Contato com a assistente social.
Ainda segundo a ANA (1995, apud ALFAROLEFREVE, 2005), as intervenes precisam atender as
seguintes caractersticas:
1. Ser coerente com o plano de cuidados, deve estar
em consonncia com todos os membros da equipe.
2. Est baseada em princpios cientficos, deve
considerar os conhecimentos morfofuncionais e
psicolgicos do ser humano.
3. Ser individualizada para uma situao especfica,
deve ser considerado o meio para atender as
necessidades fsicas e emocionais de cada paciente,
bem como a forma de dirigir-se a cada paciente.
65
4. Ser utilizada para proporcionar um ambiente seguro

e teraputico, deve ser considerado a capacidade
fsica de cada paciente, bem como o ambiente em
que o mesmo estar inserido.
5. Empregar oportunidades de ensino-aprendizagem
para o cliente, pois, alm ser direcionadas as
necessidades afetadas, as intervenes devem
considerar a capacidade que a pessoa tem de adquirir
novos conhecimentos para manter sua sade.
6. Incluir a utilizao de recursos apropriados,
considerando os recursos existentes na unidade em
que presta assistncia.
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993, p.138),

o registro das intervenes de enfermagem permite a
equipe de enfermagem, o estabelecimento de um plano
de cuidados, que alcance os resultados estabelecidos e
solucione as necessidades ou as respostas humanas
alteradas. Para tanto, o conjunto de intervenes deve ser
o mais claro possvel, descrevendo quem vai implementar
cada ao. Quando so dependentes de atividades
anteriores, as intervenes devem ser numeradas para
indicar uma seqncia, devendo todas conter:
Assinatura e data,
Verbo preciso da ao e seus modificadores,
A determinao das intervenes segundo AlfaroLefevre (2005), exigem resposta para quatro indagaes: o
que deve ser feito para minimizar os riscos, ou as causas deste
problema? O que deve ser feito para minimizar o problema?
Como adaptar as intervenes voltadas aos resultados
esperados? Como obter respostas esperadas ou respostas
adversas s intervenes para reduzir os risco e aumentar o
benefcio ao paciente?
Fase 4: Registro das intervenes de enfermagem:

Alfaro-Lefreve (2000, p.131), considera que o registro
do plano de cuidados atende aos seguintes propsitos:
promove a comunicao entre os cuidadores; direciona o
cuidado e a documentao; cria um registro que pode ser usado
mais tarde em avaliaes, pesquisas e circunstncias legais;
fornece a documentao das necessidades de atendimento de
sade com a finalidade de reembolso do seguro.
66
Especificao de quem, qu, onde, quando, como

e qual a freqncia,
Abordagens individualizadas para o cliente.
Com a evoluo do campo da Enfermagem, muitas
instituies tm adotado o planejamento
computadorizado de cuidados, porm, Alfaro-Lefreve
(2000) adverte que, esse tipo de planejamento est em
constantes mudanas, cabendo o enfermeiro manter-se
atualizada a fim de atender aos novos mtodos e suas
justificativas. Ela ainda salienta que, estes planos no
vieram substituir a viso crtica do profissional, mas
apenas servem de guias para o atendimento, cabendo a
ele detectar mudanas no estado do cliente que podem
contra-indicar a seqncia do plano; julgar que partes
do plano devem ser aplicadas e as que no devem, e
ainda reconhecer os problemas que no so atendidos
pelo plano, buscando outros meios de atend-los.
67
O planejamento se constitui em um plano de ao, onde
so estabelecidos objetivos e estratgias, visando fortalecer
as respostas saudveis do paciente. Na Enfermagem, o
planejamento a terceira fase do Processo de Enfermagem, e
inicia-se logo aps a fase diagnstica, finalizando com o
registro do plano de cuidados, sendo dividido em quatro fases
distintas: o estabelecimento dos diagnsticos prioritrios;
definio de resultados e metas; prescrio das intervenes
e registro do plano de cuidados.
Visando estabelecer os diagnsticos prioritrios, o
enfermeiro pode lanar mo do seu pensamento crtico,
julgando que diagnstico considera mais urgente, ou
estabelecer as prioridades baseando-se no modelo conceitual
ou teoria de enfermagem utilizada com referncia do processo
de enfermagem.
Os resultados e as metas a serem atingidos, devem ser
bem definidos, estabelecendo as respostas esperadas por parte
do cliente frente s intervenes a ele dirigidas. Quanto s
intervenes, devem refletir a eliminao dos fatores que
desencadearam as necessidades ou as respostas humanas
afetadas, visando atingir os resultados esperados. J o registro
do plano de cuidados de suma importncia, por permitir aos
membros das demais equipes, o acompanhamento da
evoluo do paciente.
Um planejamento bem elaborado e registrado aquele
desenvolvido partir da interao do enfermeiro com o cliente,
sendo este agente ativo das decises do plano de cuidados,
bem como, com a colaborao das diversas equipes
multidisciplinares, buscando proporcionar ao cliente a melhor
assistncia possvel.
68
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69
CAPTULO 5
Implementao da assistncia: quarta fase

ANA PAULA MARQUES ANDRADE DE SOUZA
ANA PAULA DE OLIVEIRA COUTINHO
KENYA DE LIMA SILVA
MARIA MIRIAM LIMA DA NBREGA
APRESENTAO
A implementao pode ser entendida como a parte da
execuo do plano de cuidado estabelecido pelo enfermeiro
em conjunto com o cliente e outros profissionais. a etapa
em que a equipe pode continuar o plano anteriormente
estabelecido, validar conceitos, modificar prioridades ou o
prprio plano, pois, o foco principal da implementao a
individualizao do cuidado. Contudo, para ser ter uma
implementao efetiva alguns passos necessitam ser seguindo.
Este captulo abordar a implementao como a quarta fase do
processo de enfermagem e apresentar os vrios passos citados
pelos autores a fim de se obter um cuidado de qualidade.
1. INTRODUO
O processo de enfermagem um todo, unido em suas
partes de modo indissocivel. Execut-lo sempre ser
71
sinnimo de coletar dados, identificar diagnsticos, estabelecer

um plano de cuidados, implementar e avaliar aes. Ainda
que estas etapas se modifiquem de acordo com a abordagem
terica utilizada, possvel distingui-las uma vez que so as
representatividades da dinmica assistencial. Qual enfermeiro
capaz de listar problemas de um cliente sem antes ter
levantado os seus dados? Qual enfermeiro consegue chegar a
um plano de cuidados sem ter diagnosticado necessidades ou
respostas afetadas no cliente? Como a equipe de enfermagem
executa aes que no foram traadas e devidamente
registradas? Ou mesmo: Como avaliar uma assistncia que
no se coletou indicadores clnicos, no se identificou
problemas, no estruturou as aes e no as realizou?
Como quarta fase do processo assistencial a
implementao tem relao com todas as etapas j citadas.
Contudo, para ser adequada ela precisa antes de tudo, de uma
boa investigao, de uma preciso diagnstica; de um plano
de cuidados bem elaborado, estabelecido a partir das
necessidades reais do paciente e de acordo com a possibilidade
teraputica disponvel na instituio onde se presta essa
assistncia.
Nessa fase necessrio que o profissional possua
habilidades tcnicas e psicomotoras especficas, para que o
mesmo possa interagir como paciente e desenvolva nele
confiana. O profissional de enfermagem deve ainda, ser
sensvel adaptao dessas aes s necessidades expressas
ou implcitas dos pacientes e seus familiares, o que possibilitar
a cooperao de todos no tratamento assistencial.
Essa tambm a fase em que toda a equipe de
enfermagem pode interagir de modo mais perceptvel dentro
do processo de enfermagem. Pois, erroneamente, o mesmo
tem sido direcionado para o enfermeiro, contudo o processo
da equipe de enfermagem, pois apesar do enfermeiro
72
Implementao da assistncia: quarta fase do processo de enfermagem
aparecer como mentor, toda a equipe pode ser consultada

durante a coleta dos dados e a prescrio das intervenes,
sendo estas descritas para serem executadas no apenas pelo
enfermeiro, mas por todos os membros da equipe de
enfermagem. Condio esta, confirmada na prpria Lei do
Exerccio Profissional 7.498/96, que em seu Art. 12 refere as
atividades do tcnico, na alnea b atribui ao mesmo a
execuo das aes assistenciais de enfermagem; e no Art.
13 das atividades do auxiliar, a alnea b cita com atribuio
destes a execuo de aes de tratamento, ou seja implementar
as aes que deveriam estar prescritas para o paciente.
Apesar de todas as divergncias, o que se entende
que a Enfermagem para assistir necessita de uma abordagem
apropriada, coerente, sistemtica, humanstica e isto se faz
plenamente possvel pela aplicao do processo de
enfermagem. Dentre suas fases, destacaremos neste captulo
a implementao, que para Ferreira (2004) significa executar;
realizar; dar efeito prtico a algo concebido, por meio de uma
ao objetiva; efetivar; levar a termo; aplicao; entrada em
vigor, ou seja, colocar em prtica o plano assistencial traado
para o paciente, e em conjunto com o mesmo.
2. QUARTA ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
Potter e Perry (1999) abordam a quarta etapa do processo
de enfermagem como o momento que se dar incio, bem
como se completar as aes de enfermagem, tendo como
meta o alcance dos resultados esperados. Sendo o ponto de
partida para execuo do plano de cuidados (IYER;
TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).
A implementao pode se dar em vrios contextos e
ambientes, seja em instituies hospitalares (clnicas, bloco
cirrgico, unidades de terapia intensiva, e outros), ou naquelas
que antecedem este tipo de atendimento, sendo: Unidades
73
Sade da Famlia, postos de sade, atendimento pr-hospitalar

mvel, ambulatrios, servios de exames diagnsticos, e
outros. Independente de onde se insere a assistncia de
enfermagem, intervir ou implementar sempre estar presente
como parte essencial na resoluo de problemas identificados,
tendo como objetivo remover, modificar ou fornecer estmulos
que contribuam para a melhoria do cliente assistido.
A implementao pode, dependendo da dinmica
assistencial, ser realizada sem necessariamente ter sido
registrada, como o caso do atendimento pr-hospitalar, que
em funo da necessidade de manter a vida do paciente, as
fases de coleta, diagnstico, planejamento e implementao
so realizadas de modo automtico, estando to integradas
que muitas vezes ficam imperceptveis para aqueles que no
lidam habitualmente com o processo de enfermagem.
A exemplo podemos afirmar que o enfermeiro levanta
dados identificando a parada cardiorespiratria, chega a um
problema de enfermagem (dficit/ausncia de oxigenao),
estabelece rapidamente o que dever ser feito e o realiza
prontamente, seguindo a avaliaes sucessivas at o
restabelecimento do quadro clnico fora de perigo. Como o
tempo fator decisivo neste tipo de assistncia, implementar
torna-se o bvio, o que mais facilmente visualizado, mas
isso no implica na ausncia de raciocnio clnico, o diferencial
que s posteriormente todo o registro efetivado.
A quarta fase do processo de enfermagem pode ser
considerada como aquela que o profissional interage de modo
mais efetivo com o cliente, pois ele volta novamente a toclo, contudo com o intuito no especfico de coletar dados,
mas para desenvolver aes que iro melhorar ou minimizar
o quadro existente. Ao realizar tais atividades o profissional
consegue ser o diferencial na assistncia para aquele paciente
que recebe as intervenes.
74
Durante a implementao a equipe de enfermagem tem

condies de reavaliar o quadro clnico do cliente e assim
pode modificar ou no o plano assistencial estabelecido para
o mesmo. Considera-se ento que a implementao aproxima
mais o enfermeiro ou os demais membros da equipe de
enfermagem do cliente, levando-os a um envolvimento mais
direto, no se restringindo aos assuntos burocrticos.
Santos e Dourado (2007) afirmam que quando o
enfermeiro cuida de um cliente ele precisa usar como respaldo
de suas atividades no apenas indicadores clnicos identificados,
mas tambm as alteraes contnuas do ser humano que tem
uma influncia direta sobre suas respostas ao processo sade
doena. Em funo disso, para visualizar o ser de modo
integrado, o enfermeiro deve se aproximar do cliente para
implementar, agindo em benefcio de quem se assiste.
Kletemberg, Mantovani e Lacerda (2004) afirmam que
quando o enfermeiro assiste integralmente, e isto inclui a
implementao, ele usa de capacidades como sensibilidade,
intuio, percepo, compromisso, amor e outras.
Santos e Dourado (2007) afirmam que a plenitude
profissional vem a partir da implementao que adota e alia o
cuidar como modo-de-ser, utilizando como subsdios a
competncia, habilidade, sentimento, generosidade e
solidariedade. Desta forma, o enfermeiro torna-se capaz de
conciliar atividades burocrticas com a assistncia direta e
assim atender as reais necessidades de seu cliente.
3. IMPLEMENTANDO AES DE ENFERMAGEM
A implementao um dos momentos em que a
Enfermagem definitivamente torna-se arte, talvez o mais
evidente. Pois, as aes de enfermagem implementadas devem
se adequar a realidade vivenciada, ao material e ao recurso
humano disponvel.
75
Antes de dar efeito prtico ao plano de cuidados

estabelecido, o profissional de enfermagem precisa ter
conhecimento do quadro clnico do cliente. Faz-se uma busca
por meio de pronturios, exames realizados, informaes de
outros colegas sobre eventos decorridos em sua ausncia, que
resulte em um levantamento que assegure a eficcia da
interveno a ser realizada.
Para atualizar as informaes sobre o cliente, necessrio
ser criterioso quanto as prioridades apresentadas por este no
momento em que se assiste. Como seres em constantes
alteraes e processos de mudanas, as necessidades ou as
respostas afetadas mudam de prioridade tambm
constantemente. preciso sempre ser definido o agora, e para
isto a participao do cliente essencial, como ser capaz de
identificar suas necessidades mais urgentes e estar sempre em
busca de sua prpria melhora. Entende-se ento que priorizar
intervenes requer aproximao, contato, uma boa escuta e
empatia.
Quanto aos clientes que esto impossibilitados de uma
interao com o profissional que o assiste, cabe a Enfermagem
ter uma ateno redobrada e buscar o benefcio do outro,
atentando aos princpios ticos.
Ao se definir as prioridades do cliente, a equipe de
enfermagem passa a intervir efetivamente. Intervir, no entanto,
requer preparo, muitas vezes destreza e habilidade; a ateno
volta-se no apenas para a atividade realizada, mas tambm
para as respostas do cliente frente s condutas tomadas. So
essas respostas que traro direcionamento continuidade do
plano assistencial, podendo ser adotadas mudanas conforme
a necessidade do cliente.
O registro como finalizao desta etapa fator essencial
e no menos importante do que qualquer passo anteriormente
dado. Este o momento de relatar as atividades de
76
enfermagem, de possibilitar que a assistncia tenha a sua

continuidade, de garantir o uso de informaes adequadas ao
ensino e pesquisa, de resguarda-se judicialmente, e por fim
contribuir com o crescimento e reconhecimento da profisso.
Tudo isto, no entanto, s ser garantido se o registro for
adequado, devendo neste momento informar precisamente o
que foi identificado no cliente enquanto prioridade, as
atividades implementadas, e as respostas do cliente s
intervenes.
Do ponto de vista metodolgico a implementao pode
ser dividida em fases ou passos, que vo diferenciar de acordo
com os autores adotados. Essas fases tambm passam por
adequaes dependendo do contexto onde est sendo aplicado
o processo de enfermagem. Alfaro-Lefevre (2005) comenta que
a implementao composta pelo menos por seis passos, sendo:
Preparar para comunicar e receber comunicaes;
Estabelecer prioridades dirias;
Investigar e reinvestigar;
Realizar as intervenes e fazer as mudanas
necessrias;
Registrar;
Fazer comunicaes.
J Iyer; Taptich e Bernocchi-Losey (1993) visualizam
a implementao em trs momentos: preparao, interveno
e documentao, e para Potter e Perry (1999, p. 145), esta
quarta fase do processo de enfermagem inclui [...] o
desempenho, a assistncia ou a orientao sobre a realizao
das atividades da vida diria, o aconselhamento e o ensino do
cliente ou da famlia, a prestao do cuidado direto para
77
alcance das metas centradas no cliente, a superviso e avaliao

do trabalho dos membros da equipe e o registro e a troca de
informaes relevante para o cuidado de sade continuado
do cliente.
Nettina (2003) relata que a implementao envolve
aes de como coordenar as atividades do cliente, famlia, e
outras pessoas envolvidas nesse processo de assistncia; aes
para delegar intervenes dentro da equipe de enfermagem,
sendo necessrio ao enfermeiro conhecer bem o seu pessoal,
identificando capacidades e limitaes de cada um e
supervisionar o andamento do que foi delegado; e por fim a
ao de registrar como o cliente respondeu as intervenes
realizadas pela equipe de enfermagem, de modo objetivo,
porm, preciso.
Pelos relatos de Potter e Perry (1999) e de Nettina (2003),
anteriormente descritos, v-se que justamente nesta fase de
implementao que o processo passa a ser de enfermagem e
no apenas do enfermeiro; implementar ento no uma
atividade privativa do enfermeiro, mas da equipe como um
todo. O enfermeiro atua na coordenao e execuo do plano
assistencial, enquanto que tcnicos e auxiliares de enfermagem
agem conjuntamente na execuo para que o plano proposto
alcance resultados benficos.
Fayram (1986) refere que a implementao ocorre em
trs fases: preparao, implementao e ps-implementao,
sendo o enfermeiro responsvel por delimitar cada momento.
A preparao da implementao consiste em
conhecer o plano estabelecido, avaliar esse plano, ter
conhecimento e habilidades para lidar com o plano, preparar
o cliente e preparao do ambiente. O enfermeiro deve
primeiro comunicar-se com a famlia e com o prprio cliente,
necessrio tambm ler relatrios, ouvir relatos verbais do
cliente e da prpria equipe. O plano pode ainda ser validado
78
com outro profissional membro da equipe de enfermagem ou

da equipe de sade. o enfermeiro quem determina tambm
que tipo de plano ser utilizado, se com aes mais intelectuais,
ou interpessoais ou tcnicas. Para validar o plano, alguns
questionamentos devem ser feitos: o plano relevante e foi
baseado no estado de sade do cliente? Teve as prioridades
modificadas ou o mesmo do comeo? um plano seguro
baseado em princpios legais e ticos? um plano
individualizado?
Outro ponto importante na preparao da
implementao a organizao do ambiente, pois muitas
vezes a efetividade da ao est na estrutura montada para
seu desenvolvimento. A equipe de enfermagem prepara os
equipamentos, materiais para procedimentos, materiais
audiovisuais e at os prprios membros da equipe. Outro
aspecto que tambm envolve o ambiente a qualidade da
iluminao do local, uma vez que uma boa iluminao
minimiza as distores e as ms interpretaes.
Na implementao propriamente dita, a equipe de
enfermagem executa o plano em conjunto com o cliente. O
cuidado deve ser focado no cliente, com orientaes,
atividades fsicas e psicolgicas direcionadas as suas
necessidades. Para que a implementao seja efetiva
necessria a competncia da equipe que cuida, a qual deve
utilizar a inteligncia, a capacidade de interao pessoal e
tcnicas adequadas para o cuidado.
Um ponto importante na implementao do plano a
coleta de dados referente s necessidades ou respostas
afetadas do cliente durante as atividades executadas.
Novamente, a equipe deve usar os instrumentos bsicos de
mensurao, observao e interao para analisar esses novos
dados. necessrio registrar tais respostas, pois as mesmas,
so necessrias para se obter o progresso do quadro clnico
79
do cliente, o que pode justificar a necessidade de

modificao do plano.
Quando as aes de enfermagem so completamente
implementadas inicia-se a fase de ps-implementao
ps-implementao. A
primeira parte da ps-implementao envolve o enceramento
da relao equipe/paciente nos aspectos referentes a fase de
implementao. Em seguida o enfermeiro descreve de forma
sumria as aes realizadas, as questes respondidas, as
indicaes seguintes e a identificao das respostas do paciente
ao plano. Sendo de suma importncia o registro de todo esse
processo a fim de efetivar o registro de enfermagem, bem
como dar vida as aes executadas pela equipe.
Cuidar em enfermagem assumiu diversos significados.
Podemos aqui consider-lo como o atender as necessidades
de outrem com sensibilidade, destreza e solidariedade
(KLETEMBERG; MANTOVANI; LACERDA, 2004). A
personificao do cuidado encontra-se nas atividades que a
Enfermagem desempenha junto ao cliente, fornecendo ao
mesmo condies mais apropriadas para lidar com as
necessidades afetadas, com a demanda do autocuidado, com
o processo de adaptao, com os estressores que cercam o
cliente, ou mesmo agindo diretamente sobre suas respostas
identificadas como problemas de sade.
Implementar significa por em prtica, executar o que
hora era uma proposta. Esta execuo, no entanto precisa ser
precedida por uma anlise, pela identificao das prioridades
e ter objetivos muitos claros, ou seja, a que se destina alcanar.
Quando se implementa, se observa, se acompanha, evolui.
Como parte do processo de enfermagem a
implementao deve resultar em um benefcio para o cliente,
e deve ser respaldada na coleta de dados, na identificao dos
80
diagnsticos, e partindo de um plano de cuidados

individualizado, o que inevitavelmente promover a
individualizao e a qualidade no cuidado.
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81
CAPTULO 6
Avaliao da assistncia: quinta fase


ANA PAULA DE OLIVEIRA COUTINHO
APRESENTAO
A avaliao compreendida por muitos como a ltima
fase do processo de enfermagem, sendo esta sistemtica e
planejada, visando comparar o estado de sade do cliente
com as metas e os objetivos anteriormente definidos.
Entretanto, a avaliao precisa ser vista no apenas como
um momento para comparar o quadro de sade atual do
paciente com o anterior, necessrio que o enfermeiro veja
nessa fase um momento tambm para refletir sobre a
qualidade de sua assistncia. A literatura da rea assistencial
tem descrito a avaliao por diferentes caminhos, podendo
esta ser o resultado da condio do paciente, parte integrante
de cada fase do processo de enfermagem ou da organizao
do prprio servio. Esse captulo pretende apresentar a
avaliao em suas diferentes estruturas.
83
1. INTRODUO
A avaliao um processo antigo e que est presente
em todas as atividades dirias do ser humano, sejam essas
simples ou complexas; possui vrios significados, podendo
ser entendida como um processo, um instrumento ou um
mtodo.
Segundo Ferreira (1995) avaliar apreciar, estimar,
analisar, avaliar a causa, determinar o valor. Para Haydt (1991
apud ZANEI et al., 2003) avaliar interpretar dados
quantitativos e qualitativos para obter um julgamento de valor;
um processo contnuo e sistemtico permitindo ao ser
humano conhecer seus acertos e corrigir seus erros.
A avaliao ganhou destaque importante na rea da
educao, pois para se provar a qualidade do aluno e sua
capacidade era necessrio submet-lo a um processo
avaliativo. Porm, em funo da forma ditatorial com que o
mesmo era aplicado, passou a ser considerado o grande vilo
da escola na relao professor/aluno.
A partir da dcada de 1970, as mudanas na postura
quando se refere as questes pedaggicas, fez com que os
docentes construssem novas modalidades de avaliao e a
prtica social passa a ser fonte permanente de construo;
dando uma caracterstica mais democrtica a esse processo.
Porm, essas mudanas at hoje ainda esto limitadas a
algumas escolas, dessa forma, na rea educacional, at o
momento, a avaliao tem sido um instrumento de aprovao
e reprovao, baseada em aplicao de provas e exames como
forma de mensurar e quantificar o saber, ou seja, tem sido
uma forma de classificar e no diagnosticar o conhecimento
(FREITAS, 2004; BRASIL, 2003).
No mbito da sade a avaliao ganha tambm um
tom diferenciado, no intuito de modificar o saber
84
Avaliao da assistncia: quinta fase do processo de enfermagem
mecanicista que imperou e ainda impera em algumas

profisses. Contaminado pelas mudanas democrticas
surge a avaliao por competncia, a qual engloba o saber
agir e no apenas o saber-fazer. Nessa modalidade,
avaliada a ao do profissional diante de uma situao
problema emergente da prtica cotidiana. Ao avaliar as
competncias do profissional espera-se que ele demonstre
seus conhecimentos e habilidades em relao ao saber,
saber-fazer e saber-ser, agindo com tica, nas situaes
problemas (BRASIL, 2003).
Em funo das exigncias de mercado, bem como da
busca pela qualidade no servio que deve ser fornecido, outra
forma de avaliao que tambm ganhou espao na rea de
sade, aquela que se destina a analisar a relao custo/
benefcio. Pois, a maioria das instituies de sade
transformaram-se em verdadeiras empresas.
No intuito de desenvolver uma assistncia baseada
em um mtodo cientfico e com isso facilitar tambm a
avaliao do cuidado prestado, nas ltimas dcadas a
Enfermagem tem procurado adotar o processo especfico
de trabalho como metodologia para sistematizar a
assistncia de enfermagem, o qual tem em uma de suas
fases o processo de avaliao das metas estabelecidas.
Dessa forma, a avaliao passa a ser um artifcio contnuo
e sistemtico, necessitando estar presente em todas as fases
do processo de enfermagem, possibilitando mudanas que
permitam resultados satisfatrios.
Portanto, avaliar em enfermagem realizar um
levantamento dos meios, procedimentos e resultados
alcanados para o atendimento das necessidades humanas do
cliente, seja diretamente junto do cliente ou dos meios
necessrios para promover essa melhoria.
85
2. DIFERENTES CAMINHOS PARA AVALIAO

Na rea da sade Donabedian (1982 apud ZANEI et
al, 2002; GRIFFITH-KENNEY, 1986) inclui a avaliao de
estrutura, processo e resultado. Na Enfermagem, a avaliao
de estrutura abrange os recursos materiais, humanos e
financeiros, ou seja, padres de assistncia que garantem o
mnimo de qualidade na assistncia ao cliente. A avaliao
do processo inclui o julgamento do cuidado em si, ou seja,
a assistncia de toda a equipe de enfermagem, o que feito
pelo e para o cliente. A avaliao do rresultado
esultado imediata,
refere-se satisfao do cliente durante ou aps a execuo
do cuidado, ou seja, busca verificar a mudana no
comportamento e no estado de sade do cliente a partir da
assistncia prestada (CARVALHO, BACHION, 2005).
Alfaro-Lefevre (2005) define o processo de enfermagem
como mtodo sistematizado e humanizado para prestao da
assistncia de enfermagem, descrevendo-o em cinco etapas
inter-relacionadas. Para Horta (1979), o processo a dinmica
de aes tambm sistematizadas e inter-relacionadas, porm
descreve-o em seis etapas. Independente do nmero de etapas
descritas pelos autores, a avaliao sempre est presente em
todas as fases do processo de enfermagem.
Para Atkinson e Murray (1989) e Smeltzer e Bare
(2002), a avaliao a ltima etapa do processo e tem como
propsito avaliar se os objetivos traados no plano assistencial
foram alcanados. Segundo Zanei et al. (2003), a avaliao
sistemtica, ou seja, est inserida em todas as etapas do
processo permitindo realizar ajustes quando os resultados so
indesejveis para o cliente e/ou para o profissional, cujos
ajustes perpassam pela avaliao dos dados colhidos, dos
diagnsticos elaborados, das intervenes traadas, das
prioridades estabelecidas para implementao das aes e tudo
que esteja ligado a essas fases.
86
A fase do levantamento de dados a primeira fase do

processo, tem o objetivo de investigar dados relacionados
sade do cliente com o propsito de identificar os problemas
de sade do cliente possvel de serem solucionados pela
Enfermagem. um processo contnuo que se inicia desde o
primeiro contato do profissional com o cliente at a alta do
mesmo. Os dados so avaliados criticamente e servem para
embasar a fase seguinte, os diagnsticos de enfermagem
(ATKINSON, MURRAY, 1989; ZANEI et al., 2003;
ALFARO-LEFEVRE, 2005).
O diagnstico de enfermagem definido por Horta
(1979, p. 58) como [...] identificao das necessidades bsicas
do ser humano que precisam de atendimento e a determinao,
pelo enfermeiro, do grau de dependncia deste atendimento
em natureza e extenso [...]; ou seja, a fase de afirmao
do problema identificado. Nesta fase, a avaliao visa
assegurar que os diagnsticos traados estejam corretos, pois
um diagnstico errado resultar numa assistncia inadequada.
Para Zanei et al. (2003) e Alfaro-Lefevre (2005), o diagnstico
o julgamento clnico dos dados coletados pela enfermeira e
a avaliao feita por meio desse julgamento e serve de base
para orientar as intervenes de enfermagem.
O planejamento da assistncia ou prescrio de
enfermagem [...] o roteiro dirio que coordena as aes da
equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao
atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser
humano. (HORTA, 1979, p. 66). Essa fase prioriza a
seqncia do atendimento dos diagnsticos, avaliando-se,
portanto, a necessidade que requer atendimento imediato. Ao
se colocar em prtica esse planejamento, realiza-se a fase de
implementao da assistncia e nesta fase avalia-se se as aes
elaboradas esto atendendo as necessidades do cliente; essa
avaliao feita por meio das respostas do cliente s aes
87
realizadas, podendo-se manter, modificar ou suspender as

intervenes elaboradas (ZANEI et al, 2003).
Yver, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) e Timby (2001)
referem que a avaliao o processo que determina se as metas,
ou seja, os resultados, foram alcanados, e realizada por meio
da anlise das respostas do cliente ao plano assistencial.
Na avaliao dos resultados o foco esta nas mudanas
comportamentais e do estado de sade do cliente. O enfermeiro
observa as evidncias apresentadas pelo estado de sade do
cliente, as quais foram resultados de suas intervenes.
Nesse tipo de avaliao necessrio julgar as habilidades
adquiridas pelo cliente, mensurar o progresso do quadro de
sade e o conhecimento sobre sua patologia ou tratamento,
ou mesmo sobre suas condies de autocuidado. Pode ser
feita ainda uma avaliao tardia dos resultados, comparando
a condio logo aps a interveno e algum tempo depois
das modificaes serem absorvidas pelo cliente.
Contudo, existem alguns fatores que podem interferir
no processo de avaliao, em funo disso necessrio definir
antes os passos que sero seguidos para se avaliar. preciso
estabelecer quem avalia? O que avalia? E onde avalia? Por
esse motivo, os resultados na maioria das vezes no so
anotados. Griffith-Kenney (1986) refere que uma das
estratgias que podem minimizar essa situao adotar ou
desenvolver taxonomia de avaliao, a exemplo disso tem-se
a Nursing Outcomes Classification (NOC), que apresenta
metas a serem alcanadas pelos clientes numa estrutura de
escala, o que facilita a avaliao.
A avaliao esta presente em toda a vida do ser
humano; avalia-se seu desenvolvimento, sua aprendizagem,
sua capacidade profissional, ou seja, o processo de avaliao
88
constante e contnuo na vida humana. Na rea da sade a

avaliao inclui desde o ambiente onde o cliente atendido
at a assistncia propriamente dita. Na Enfermagem, o
processo vem sendo adotado como mtodo cientfico para
melhoria da qualidade da assistncia, estando presente desde
o primeiro contato com o cliente at sua alta. A utilizao de
um mtodo cientifico possibilita avaliar a assistncia
prestada, por meio do estabelecimento de metas (resultados)
a serem alcanadas ao se elaborar as aes de enfermagem
para os problemas dos clientes possveis de serem resolvidos
por estes profissionais. Porm, as dificuldades para a
utilizao do processo ainda so muitas, devem-se
conscientizar os profissionais de que necessrio a utilizao
desse mtodo, pois contribui para a qualidade da assistncia
e crescimento profissional, alm de servir como parmetro
para a avaliao desse cuidado.
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90
PARTE II
INSTRUMENOS BSICOS
CAPTULO 7
Instrumentos bsicos: recursos que auxiliam

o processo de cuidar em enfermagem
pesar de todas as transformaes ocorridas na

forma de cuidar, a motivao maior dessa atividade
gira ainda em torno do amor e da dedicao ao prximo.
Como cincia sade, a Enfermagem diretamente
influenciada pelas descobertas e pelos avanos na rea mdica.
Esses avanos proporcionaram mudanas na assistncia e as
caractersticas do cuidado como caridade e amor por si s
no so mais suficientes para colaborar com a sade do
enfermo. O cuidado de enfermagem passou a depender de
dois fatores: habilidade/experincia e conhecimento.
A partir dessa concepo a Enfermagem reconhecida
como cincia e arte. Segundo Pesut e Herman (1999), a cincia
Enfermagem auxilia, analisar e avaliar dados e a tomada de
decises consciente sobre o cuidado que dever ser prestado
ao cliente. Enquanto a arte contribui para que o profissional
por meio de sua intuio e experincia possa construir uma
relao de empatia com o cliente, bem como estimule sua
capacidade de criatividade nessa relao de cuidado.
Para iniciar essa relao de cuidado o enfermeiro faz
a coleta de dados. No entanto, freqentemente, essa coleta
limita-se a dados direcionados a sade do cliente, alm
93
disso, tradicionalmente os cuidados de enfermagem esto

vinculados aos diagnsticos mdicos. Entretanto, para que
a prtica de enfermagem foque suas aes na manuteno,
recuperao e promoo sade, necessrio que a coleta
de dados seja estabelecida em objetivos que devero ser
alcanados.
Em funo disso, a relao enfermeiro/cliente deve ser
estabelecida por meio do processo de enfermagem, o qual
precisa ser trabalhado pelo profissional de modo que ocorra
uma relao mtua. Segundo Chirstensen (1986), para que
ocorra essa relao de reciprocidade, so necessrias
algumas condies bsicas como: verdade, empatia,
autonomia e mutualidade, sendo o incio dessa relao de
responsabilidade do profissional.
Contudo, a comunicao a responsvel pelo
desenvolvimento dessa relao. Desta forma, necessrio
que o enfermeiro conhea as teorias relacionadas
comunicao, condio essencial para adquirir habilidades
e expectativas para se conhecer e conhecer o outro. A
comunicao um via de mo dupla que ocorre entre o
indivduo e outro ou entre um grupo de pessoas e consiste
em mensagens verbais e no verbais, sendo as duas
extremamente importantes, pois em algumas ocasies a noverbal revela a realidade.
Existem alguns fatores que influenciam a coleta de
dados, como os dados que esto presentes no cliente e em
seu ambiente, e como estes so percebidos pelo profissional.
Alm disso, ambos, enfermeiro e cliente entram em
situaes que requerem experincia e conhecimento que
influencie a interao e a percepo. Mais especificamente
o enfermeiro e cliente so influenciados por condies
fsicas, mentais e o estado de necessidades do cliente, a
cultura, o social, entre outras.
94
Instrumentos bsicos: recursos que auxiliam o processo de cuidar em enfermagem
Nesse sentido, faz-se necessrio utilizao de

instrumentos que possam auxiliar esse processo. Ferreira
(1993, p. 310) define instrumento como sendo recursos
empregados para se alcanar um objetivo; meio. Na
Enfermagem alguns instrumentos foram citados por Horta,
em 1971, que os define como um conjunto de conhecimentos
e habilidades fundamentais para o exerccio das atividades
profissionais. Referencia que estes instrumentos so a
comunicao, a criatividade, destreza manual e habilidade
psicomotora, o mtodo cientfico, a observao, o trabalho
em equipe, os princpios cientficos, o planejamento e a
avaliao, os quais so recursos empregados para alcanar
resultados de qualidade na prestao do cuidado de
enfermagem (HORTA et al, 1971).
Para Griffith-Kenney e Cristensen (1986), existem trs
instrumentos bsicos para serem utilizados na aplicao do
processo de enfermagem, os quais sero abordados nos
captulos seguintes deste livro: a mensurao, a interao e a
observao.
A interao para as referidas autoras definida como
uma relao mtua e recproca de informaes verbais entre
o enfermeiro e o cliente. A observao um processo para
coletar informaes do paciente, que utiliza os rgos dos
sentidos, por uma variedade de caminhos. J a mensurao
pode ser considerada como uma forma de observao s que
de modo mais preciso, pois existe a necessidade de utilizao
de instrumentos fsicos para mensurar os dados observados.
REFERENCIAS
io da lngua por
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CAPTULO 8
Interao: instrumentos bsicos

do processo de cuidar em enfermagem
KENYA DE LIMA SILVA
IAPONIRA CORTEZ COSTA DE OLIVEIRA
APRESENTAO
A interao pode ser considerada como elemento
primordial do cuidar, pois, por meio dela que o enfermeiro
passa a estabelecer uma relao com o cliente e desse modo
tende a conhecer suas necessidades, a fim de assisti-lo. Esse
captulo apresenta a relao existente entre interao e
comunicao, sua classificao e as formas como se apresenta,
bem como a importncia da dinmica da comunicao entre
enfermeiro/cliente. Entende-se, portanto, que a interao um
instrumento fundamental para o estabelecimento da relao
de cuidado e de ajuda coerente com as necessidades do cliente.
Este captulo tem por objetivo abordar a interao como
elemento essencial para o exerccio da Enfermagem.
1. INTRODUO
O ser humano enquanto ser poltico vive em constante
interao, com a famlia, comunidade, o trabalho, em fim com
96
97
todo o mundo, pois o mesmo estabelece um convvio social,

sendo por meio destas relaes que ele desenvolve sua
conscincia tica e moral. Gelain (1992) refere ser esta a voz
interior que influencia diretamente as relaes humanas, uma
vez que o julgamento interior dos seus prprios atos.
Interao definida como a ao que se exerce
mutuamente entre duas ou mais coisas, ou duas ou mais
pessoas (FERREIRA, 1993, p.311). No campo da
Enfermagem, segundo Christensen (1986), a interao uma
troca mtua ou recproca da informao verbal entre o
enfermeiro e o cliente. Para a mesma autora, a interao serve
a muitas finalidades durante o processo do cuidado, tal como
obter informaes sobre o interesse principal da sade, do
estilo de vida, da funo dos sistemas, avaliar as necessidades
e fornecer informaes para desenvolver o rapport.
No entanto, para que ocorram contatos significativos
entre os seres humanos de suma importncia a presena da
comunicao, pois os pensamentos, as crenas, as esperanas,
os anseios, podem ser trocados em determinado perodo de
tempo e o significado dos smbolos transmitidos nesses
momentos constituem a essncia da sociedade humana
(GARCIA; AUGUSTOS, 1978).
Para que possamos interagir com o paciente, objetivando
prestar-lhe uma assistncia holstica, devemos perceb-lo
como ser nico, com experincia de vida particular, com
temores, ansiedades, sonhos, entre outros, e devemos utilizar
para isto nossa percepo, sensibilidade e capacidade de
comunicao, podendo este ltimo, ser considerado elemento
bsico no processo de interao.
De acordo com Cianciarullo (2003), para desenvolver as
atividades de enfermagem com eficincia, os Instrumentos
Bsicos devem ser utilizados em todas as etapas do Processo
de Enfermagem. Contudo, na coleta de dados que se busca
98
Interao: Instrumentos bsicos do processo de cuidar em enfermagem
do enfermeiro suas maiores habilidades, entre elas a capacidade

de interagir por meio das inmeras tcnicas de comunicao.
Nesse sentido faz-se necessrio que o profissional de
enfermagem utilize a interao como instrumento bsico, a qual
efetivada por meio da comunicao.
2. INTERAO
A interao, segundo Bersusa e Riccio (2003, p.77),
pode ser definida como a essncia da vida social. Podemos
dizer que houve interao, quando os indivduos se
relacionam, formam grupos, sociedade, havendo a troca de
idias e sentimentos com conseqente mudana de
comportamento. A interao pode ocorrer entre pessoas e
pessoas, e grupos e grupos.
Christensen (1986) foca a interao como componente
da coleta de dados, a qual tem o propsito de obter
informaes e estabelecer o rapport. A interao ou relao
transitria entre duas pessoas pode ser classificada como
interrogativa-diretiva, construo de rapport e open-ended.
Na interao interrogativa diretiva, que envolve questes
sobre informao especfica, o propsito principal obter
dados. O enfermeiro mantm o controle e direciona a interao,
o cliente um participante passivo. Esse tipo de interao
vantajoso quando se necessita de dados especficos em um
curto espao de tempo; a desvantagem que o cliente um
ser passivo, no estando apto para discutir o assunto.
Na interao tipo construo de rapport o foco esta na
construo da relao e na obteno de informaes. Perguntas
empticas so utilizadas para facilitar o controle do cliente na
interao. Os dados emergem no desenvolvimento da
interao, mas a construo do rapport necessita de mais
tempo e os dados especficos podem no ser obtidos. J na
interao tipo open-ended, h uma combinao dos dois tipos,
99
o objetivo obter dados do cliente e estabelecer um rapport.

O assunto com o cliente emerge por intermdio de vrias
tcnicas de comunicao. A interao comea com o mnimo
de autoridade para encorajar o cliente e direcionar os tpicos
das discusses. Gradualmente, utilizada a autoridade para
direcionar o foco especfico e obter informaes necessrias.
Todos os trs tipos de interao tm um lugar na relao
com o cliente. O resultado da interao visto por meio dos
dados que refletem o que foi dito pelo paciente e o que o
enfermeiro observou. Podendo a interao ser utilizada nos
trs clientes da Enfermagem. Por exemplo, com o indivduo:
voc esta com fome?. Com a famlia: vocs esto satisfeitos
com o comportamento das crianas e com a comunidade:
h muitas adolescentes nesta parte da cidade grvidas?
Bersusa e Riccio (2003) classificam a interao nas
seguintes formas: cooperao, competio, conflito, adaptao
e assimilao, as quais se encontram relacionadas entre si.
Cooperao a atuao de dois ou mais indivduos
combinando suas atividades na busca de um mesmo objetivo.
Podemos exemplificar na Enfermagem por meio da escala de
planto, onde todos tm por objetivo comum a assistncia ao
paciente. A cooperao acontecer de forma temporria ou
contnua, direta ou indireta, dependendo do perodo em que
ocorrer e do objetivo do trabalho, se realizadas em conjunto
atividades semelhantes ou em conjunto a mesma atividade,
respectivamente.
Competio tipo de luta que ocorre tanto no mundo

animal quanto no vegetal, decorrente das diferenas,
capacidades e aspiraes dos diversos integrantes da sociedade
existente. A competio alm de ser universal contnua e
destituda de violncia, e pelo fato dos indivduos geralmente
no terem conscincia do fato, a torna violenta e agressiva.
Na Enfermagem podemos exemplificar, por meio da
100
aprovao de alguns auxiliares, enfermeiros, e tcnicos em

concurso pblico, impedindo a aprovao de outros.
Conflito tambm um tipo de luta, porm

diferentemente da competio, ocorre conscientemente,
pessoal e intermitente, podendo ocorrer ameaa ou violncia.
Como exemplo na Enfermagem, temos a concorrncia pelo
primeiro lugar no concurso, que se dar entre pessoas
determinadas, que aspiram a mesma coisa. Este tipo de luta,
pode tambm ocorrer como resultado da rivalidade, do debate
da discusso e guerras, como por exemplo: conflito de
geraes, de sexos, de raas, do campo e da cidade, de classes,
econmico, religiosos, interinstitucionais.
Adaptao a adaptao significa ajustar-se, pr em
harmonia, adequar-se, conformar-se e ambientar-se. Segundo
Bersusa e Riccio (2003), a adaptao do indivduo ao
ambiente ocorre em trs nveis:
D Biolgico e Psicomotor: Ocorre pela socializao
tanto do corpo como das atitudes do indivduo ao
ambiente scio-cultural, por ex.: a adaptao do grupo
de enfermagem ao planto noturno.
D Afetivo: Ocorre pela modificao dos
sentimentos em relao a determinada pessoa ou
grupo, por ex.: a mudana na relao sentimental
que ocorre na equipe de enfermagem, quando passa
a cuidar continuamente das pessoas.
D Pensamento: Ocorre pela necessidade de
incorporar conhecimentos especficos ao objeto de
estudo, por ex.: os enfermeiros incorporam os
conhecimentos referentes ao Sistema de Assistncia
de Enfermagem (SAE), a fim de poder execut-lo.
101
Assimilao Diferentemente da acomodao que

s ocorre em nvel superficial (externamente), ela se d em
nvel de mudana de conscincia cultural. Este processo ocorre
quando as pessoas ou grupos incorporam os hbitos,
experincias e histria de outros grupos, numa vida comum.
3. COMUNICAO
Stefanelli (1993) afirma que a comunicao um
processo de partilhar e compreender a mensagem. Contudo,
essas mensagens podem exercer influenciar direto no
comportamento daqueles envolvidos na comunicao.
A comunicao um instrumento bsico utilizado no
mbito da Enfermagem e segundo Ferreira (1993, p. 124)
significa a capacidade de trocar idias, dialogar, conversar
com vistas ao bom relacionamento entre as pessoas.
Etimologicamente, comunicar vem do latim communicare que
significa por em comum. Para Bittes Junior e Matheus
(2003), a comunicao to importante como o ato de respirar,
andar, sendo essencial vida.
Desde que nascemos nos comunicamos, inicialmente
pelo choro, sons, expresses faciais, audio, tato, atitudes,
passando com o passar do tempo, a manter formas mais
elaboradas de comunicao, como a fala e a escrita. Bodenave
(apud BITTES JR.; MATHEUS, 2003), afirma que a maioria
das pessoas to consciente da comunicao como o de
respirar e andar.
King (apud MENDES, 1994, p.16) considera a
comunicao como, um processo por meio do qual se
transfere informao de uma pessoa para outra, seja
diretamente em encontros face a face ou indiretamente por
meio do telefone, televiso ou de formas escritas. A
comunicao assim considerada, o componente de
informao das interaes.
102
As finalidades bsicas da comunicao so entender o

mundo, relacionar-se com os outros e transformar em si mesmo
e a realidade. A comunicao antes de tudo, um ato criativo.
(SILVA, 1996, p.21). Assim, no existe apenas um emissor e
um receptor, mas a troca entre as pessoas, num processo de
interao e reao (recproca), que a curto ou longo prazo
produz mudanas no modo de sentir, pensar e agir dos
envolvidos (SILVA, 1996). Nesse novo paradigma, a
comunicao tem a funo de promover o relacionamento
entre as pessoas; uma Comunicao horizontal em busca de
solues. (BITTES JR.; MATHEUS, 2003, p.65).
Entendemos ento que, a comunicao promove o
relacionamento e a troca de idias e saberes (interao),
constituindo assim uma nova conscincia capaz de produzir
mudanas no ser humano e no mundo.
Menezes (apud MENDES, 1994, p.19), entende que,
[...] a comunicao significa estar em relao com
com,
representa a ao de pr em comum, de compartilhar as nossas
idias, os nossos sentimentos, as nossas atitudes. Nesse
sentido, identifica-se com o processo social bsico: a interao.
uma troca de experincias socialmente significativas; um
esforo para a convergncia de perspectivas, a reciprocidade
de pontos de vistas e implica, dessa forma, certo grau de ao
conjugada e cooperao.
As mais diversas cincias apresentam conceitos de
comunicao. Para a Lingstica A comunicao humana
inclui formas de comunicao verbal como a fala, a
linguagem escrita e a linguagem dos signos
signos. Compreende
modos no verbais que no invocam a linguagem propriamente
dita, mas que constitui, todavia aspectos extremamente
importantes de como ns comunicamos. Quando interagimos,
fazemos vrios gestos alguns vocalizados e audveis, outros
no vocalizados como formas de movimentao dos olhos, da
103
face e do corpo. Sejam elas intencionais ou no, esses

comportamentos carregam grande quantidade de significado
com
unica
ti
vo (LINDBLOM, 1990 apud MACHADO,
comunica
unicati
tiv
2001, p. 4). Para a Etologia a Comunicao a transferncia
mao via sinais enviados num canal entre emissor
da inf
or
infor
ormao
e receptor. A ocorrncia da comunicao reconhecida pela
diferena no comportamento de um reputado receptor em duas
situaes que difere somente na presena ou ausncia do suposto
sinal... o efeito de um sinal pode ser prevenir mudana na sada
da recepo ou manter um estado comportamental interno
especfico de prontido (HAILMAN, 1977 apud
MACHADO, 2001, p.3). Na Ecologia do Comportamento a
comunicao entendida como o Processo no qual atores usa
sinais especialmente construdos ou arranjos para modificar o
comportamento de reagentes (KREBS; DAVIES, 1993 apud
MACHADO, 2001, p.4).
Na Enfermagem, numa relao enfermeiro-paciente, a
comunicao dever ser considerada o elemento bsico por
meio do qual o enfermeiro constri o relacionamento com o
paciente, no sentido de atender suas necessidades bsicas
(MENDES, 1994). Assim, podemos considerar que, seu
relacionamento como fator primordial no relacionamento
enfermeiro-paciente, torna-se pr-requisito para o planejamento
da assistncia do paciente.
4. ELEMENTOS E NVEIS DA COMUNICAO
Os elementos que compem a comunicao so: o emissor
ou transmissor, o receptor ou decodificador, e a mensagem
(SILVA, 1996; BITTES JNIOR; MATHEUS, 2003).
O emissor ou transmissor quem emite a mensagem, o
receptor ou decodificador quem recebe a mensagem, e a
mensagem a idia transmitida, que por sua vez, dever ter o
mesmo significado para o receptor como o tem para o emissor,
104
para que haja uma comunicao efetiva. Cada elemento de

crucial importncia, na falta de um deles, no ocorre a
comunicao (BITTES JNIOR; MATHEUS, 2003).
Para que a mensagem seja transmitida do emissor para o
receptor, necessrio ser veiculada por canais, ou seja, os meios
para transmitir as mensagens, como, rgos dos sentidos (viso,
audio, tato), e tambm pela expresso facial (SILVA, 1996).
Como a comunicao um processo contnuo, o
receptor ao receber a mensagem, decodifica-a e retorna-a ao
emissor. Este processo chama-se retro alimentao, ou seja,
ela que ajuda a revelar o significado da mensagem que foi
recebida (POTTER; PERRY, 2002).
Para Pluckman (apud MENDES, 1994), a comunicao
humana no uma simples transmisso de mensagens verbais
e no-verbais do emissor para o receptor, mas sim, a produo
de significados. Pode-se considerar ento que, no h
comunicao se no houver a troca de mensagens
significativas, que realmente produzam mudanas de idias,
de comportamentos.
Segundo Potter e Perry (2002), a comunicao poder
ocorrer nos nveis intrapessoal, interpessoal e pblico. A
comunicao intrapessoal ocorre dentro do indivduo, por
meio do falar sozinho ou do dilogo interno, que ocorre tanto
conscientemente quanto inconscientemente; a interpessoal,
a interao entre duas ou mais pessoas ou de pequeno grupo,
sendo considervel saudvel quando permite a reduo de
problemas, tomada de decises e crescimento pessoal; e a
pblica, se d pela interao com grandes grupos, por
intermdio de aulas, palestras, reunies, etc.
5. FORMAS DE COMUNICAO
A comunicao pode ocorrer de forma verbal e noverbal, ou estar junta no processo de interao interpessoal.
105
Quando falamos, nos expressamos por meio dos movimentos,

do tom de voz, da expresso facial, estamos nos comunicando
de forma verbal e no-verbal (POTTER; PERRY, 2002).
Reconhecer estas formas de comunicao primordial na
interao enfermeiro-paciente. As autoras ressaltam ainda que,
a comunicao verbal utiliza a palavra falada ou escrita. Assim,
palavras so instrumentos ou smbolos usados para expressar
idias ou sentimentos, incitar respostas emocionais, ou
descrever objetos, observaes, memrias ou inferncias (p.
217). A linguagem o cdigo utilizado para transmitir o
significado da mensagem. A mudana de uma palavra pode
mudar todo o significado da frase.
Silva (1996) explica que, a comunicao verbal tem
como objetivo expressar (transmitir), clarificar um fato
(entender um raciocnio, um gesto, postura), ou validar a
compreenso de um fato ou idia (avaliar a compreenso de
alguma coisa). A mesma autora ressalta que, para que ocorra
a comunicao verbal, o principal ponto a ser considerado a
fala, que dever ser normal e clara. Quando a fala defeituosa,
a comunicao no se torna efetiva. Considera-se como fala
defeituosa, a maneira de falar que distrai a ateno daquilo
que se quer transmitir o que geralmente ocorre quando quem
transmite a mensagem possui deformaes na fala, seja por
causas orgnicas (como fenda palatina, problemas auditivos,
leses cerebrais, etc.), ou funcionais (falha na aprendizagem,
bloqueios emocionais).
Outro ponto a ser observado na comunicao verbal
segundo a autora o vocabulrio, que deve traduzir para o
receptor exatamente o mesmo sentido que tem para o emissor,
quando isso no ocorre, dizemos que no houve uma
comunicao eficaz. Assim, para que ocorra uma comunicao
eficaz, necessria a utilizao de um vocabulrio
compreensvel ao receptor como o ao emissor.
106
Os significados denotativos e conotativos das palavras,

tambm influenciam na comunicao verbal. Podemos dizer
que o significado denotativo aquele compartilhado pelos
indivduos que usam uma mesma linguagem, ou seja, usado
para definir uma palavra de modo que ela signifique o mesmo
para todos. J o significado conotativo de uma palavra, reflete
o tom ou interpretao do significado da palavra, em vez da
definio (POTTER; PERRY, 2002, p.218).
Alm desses pontos, as autoras ressaltam que, o ritmo na
mensagem a ser transmitida, a oportunidade e a relevncia, ou
seja, avaliar uma boa oportunidade para transmitir a mensagem,
e o humor, como instrumento de promoo do bem-estar, devem
ser observados durante a comunicao verbal.
To ou mais importante que a comunicao verbal a
no-verbal, que consiste na transmisso de mensagens sem
o uso da palavra (POTTER; PERRY, 2002, p. 218). As
referidas autoras mencionam que, a comunicao no-verbal
mais importante que a verbal, por transmitir
espontaneamente a mensagem a que se destina, pois
considera que [...] os gestos comunicam significados que
so mais significativos que as palavras.
Segundo Silva (1996), a comunicao no-verbal pode
ser classificada em:
a) Cinsia: postura e expresso do corpo. Ao entendlas, a comunicao mais efetiva. As posies e
movimentos do corpo classificam-se em: emblemas
(atos no verbais que traduzem uma mensagem
verbal que geralmente no ocorre como os sinais
do surdo-mudo, um aceno para quem est longe);
ilustradores (movimentos que acompanham a
fala); demonstraes de afeto (aperto de mo);
reguladores (movimentos sutis que regulam o
ptador
es
fluxo de uma conversa) e os ada
adaptador
ptadores
107
(adquiridos na infncia e so utilizados em situaes

que se precisa suportar).
b) Toque
oque: pode significar atitude de unir ao outro,
perceber o outro ou relao com o outro. Pode ainda
significar distncia ou envolvimento entre as pessoas
que esto se comunicando.
c) Ter
ialidade ou pr
o xmica
errritor
itorialidade
pro
xmica: o uso que o
homem faz do espao enquanto produto cultural,
entre os participantes de uma interao, por ex.:
diferena de status, relaes de poder, entre outros;
o espao pode definir o tipo de envolvimento e a
comunicao com o outro.
d) Paralinguagem: qualquer som produzido pelo
aparelho fonador, diferentemente das palavras. Estes
sinais demonstram sentimentos, atitudes, e variam
pelo ritmo da voz, intensidade e entoao, por ex.:
ah, er, uh.
e) Caractersticas fsicas: a prpria aparncia do
corpo, sua forma. Os objetos usados pela pessoa,
tambm refletem o autoconceito, (jias, roupas, tipo
de carro, etc.), como tambm de relaes mantidas
(aliana, anel de graduao, etc.).
f) Fatores do meio ambiente: esto a disposio do
prprio ambiente, as caractersticas do prprio
espao, como cor, forma e tamanho.
g) Tacnica: tudo que envolve a comunicao ttil,
sendo relacionada ao espao pessoal, a cultura dos
comunicadores, expectativas de relacionamentos,
por ex: local onde se toca, idade e sexo dos
comunicadores, etc.
108
Ainda segundo Silva (1996), a funo da comunicao

no-verbal reforar ou substituir o que est sendo dito,
contradizer a comunicao verbal, e demonstrar sentimentos.
Entendemos assim que, durante o processo de interao
interpessoal, a comunicao no-verbal potencializa ou nega
as mensagens verbais que esto sendo transmitidas. O
enfermeiro que as percebe e as compreende, capaz de
determinar as necessidades do cliente, e planejar com mais
eficincia os cuidados de enfermagem.
Segundo Potter e Perry (2002), alguns elementos da
comunicao no-verbal merecem destaque, como:
Metacomunicao: a mensagem que
transmitida dentro de outra, e que transmite a atitude
do emissor com relao a si mesmo, bem como a
mensagem, atitudes, sentimentos e intenes para
com o ouvinte. Por exemplo, quando o cliente declara
para o enfermeiro, Eu sei que as coisas esto ficando
melhores, e o enfermeiro percebe lgrimas nos seus
olhos e uma expresso de sofrimento. O verdadeiro
significado da mensagem que est sendo transmitida
dever ser investigado pelo enfermeiro.
Aparncia Pessoal: a aparncia pessoal transmite
muitas vezes a impresso sobre a personalidade e o
autoconceito das pessoas. Os enfermeiros devem
estar atentos a este tipo de comunicao, e estimular
os pacientes a um sentimento de valorizao, se
possvel permitir que eles vistam suas prprias roupas,
pois geralmente roupas hospitalares so montonas
e modeladas para a doena. No s a aparncia
pessoal dos pacientes deve ser trabalhada, mas
tambm a da equipe que com ele se relaciona. O uso
109
de uniforme branco e limpo transmite ao paciente a

sensao de limpeza e competncia, porque
geralmente esta imagem que o paciente faz de um
profissional competente. Observamos, porm que,
em pediatria o uso de uniforme branco muitas vezes
dificulta a interao da equipe de sade com o
pequeno paciente, pela relao que ele faz da roupa
branca com as situaes de dor vivenciadas por ele
no ambiente hospitalar. Por isso, geralmente so
adotados jalecos coloridos, numa tentativa de facilitar
esta interao.
6. COMUNICAO TERAPUTICA NA ENFERMAGEM
A comunicao teraputica a habilidade de um
profissional em ajudar as pessoas a enfrentarem seus
problemas, relacionarem-se com os demais, ajustarem o que
no pode ser mudado e enfrentarem os bloqueios autorealizao (SILVA, 1996).
Rodrigues (1991, 1995, citada por NEGRINE;
RODRIGUES, 2000) relata que a comunicao teraputica
vista como um processo por meio do qual uma pessoa tenta
conscientemente ajudar a outra a aumentar sua capacidade
adaptativa.
A comunicao teraputica permite uma interao entre
enfermeira e paciente, e proporciona a oportunidade de se
conseguir um relacionamento humano que atinja os objetivos
da assistncia. O uso da comunicao teraputica pela
enfermeira aumenta a aceitao e a compreenso do paciente
quanto realizao dos procedimentos, diminuindo a
necessidade (POTTER; PERRY, 2002).
A comunicao de suma importncia na prtica de
enfermagem, pois permite ao profissional estabelecer um
110
relacionamento de trabalho com os pacientes, ajudando-os a

suprir suas necessidades em relao sade (POTTER;
PERRY, 2002). As mesmas autoras assinalam que por
intermdio da comunicao so criadas condies, para que
o profissional de enfermagem efetive mudanas, no intento
de promover o bem-estar do paciente.
Desenvolver as habilidades de comunicao de
fundamental importncia para os profissionais da rea de
sade, em especial os enfermeiros, que devem conhecer o
significado das mensagens enviadas pelo paciente para ento
elaborar um plano assistencial adequado para atender as
necessidades do mesmo.
Os profissionais de sade no devem esquecer que suas
mensagens no so interpretadas apenas pelo que fala, mas
tambm pela forma como se comportam. Dessa forma
podemos tornar nossa comunicao mais efetiva ao tomar
conscincia da importncia da linguagem corporal,
principalmente no que diz respeito proximidade, postura,
toque e o contato visual (SILVA, 1996).
Nesta perspectiva Bittes Jnior e Matheus (2003)
afirmam que, a comunicao em enfermagem pode ser vista
como uma necessidade humana bsica, uma competncia que
o enfermeiro deve utilizar para desenvolver e aperfeioar o
saber-fazer profissional. Desse modo a comunicao deve ser
reconhecida pelos enfermeiros como arte e responsabilidade,
para que melhor possam assistir o paciente.
Stefanelli (1993) acrescenta que a comunicao deve
ser considerada como uma competncia interpessoal a ser
conquistada pelo enfermeiro, que empregada de modo
teraputico, possibilitar o atendimento do paciente em todas
as suas dimenses.
Na Enfermagem a comunicao est presente em todas
as suas aes, influenciando diretamente a qualidade da
111
assistncia prestada aos que necessitam de seus cuidados e a

interao enfermeiro paciente. Neste contexto, Barcellos e
Camponogara (2001) afirmam que a interao enfermeiro
paciente nica, nenhuma outra estrutura de interao pode
oferecer ao paciente uma fonte mais potente de apoio: um
fundamento profissional instrudo e uma aceitao humana,
atenciosa como uma pessoa de valor e dignidade.
Os enfermeiros no devem esquecer na sua prtica, que
a comunicao verbal precisa estar associada comunicao
no-verbal, confirmando o expresso verbalmente pela pessoa.
Dessa maneira pode-se dizer que h coerncia entre ambas,
demonstrando uma efetividade na comunicao. Conforme
Potter e Perry (2002), o profissional no intento de auxiliar o
paciente, deve estar ciente de seus valores, sentimentos e
atitudes em relao a este, aprendendo a comunicar-se com
ele de modo adequado, j que, aquilo que o profissional pensa
ou sente em relao ao indivduo ser transmitido no
verbalmente. Isso significa que o enfermeiro no deve negar
qualquer sentimento negativo que possa ter em relao a um
paciente, dominando, porm, a maneira de expressar seus
sentimentos em relao ao mesmo, no o condenando ou
censurando.
Na prtica da Enfermagem, a comunicao verbal,
expressa por meio da linguagem escrita focaliza-se nas funes
de fazer relatrios e registros. Esses registros devem conter
vocabulrio cientfico, preciso e exatido ao descrever um
acontecimento relativo ao paciente, para permitir uma
comunicao efetiva entre os membros das equipes de
enfermagem e sade. As anotaes de enfermagem so julgadas
como importantes porque so documentos que auxiliam no
planejamento, continuidade e avaliao do paciente.
A comunicao como processo colabora na qualidade
das relaes de trabalho seja com a equipe de sade, seja no
112
registro das atividades de enfermagem, na assistncia ao

paciente, famlia e comunidade, alm de evitar que barreiras
de comunicao comprometam a eficincia do processo de
cuidar do prprio exerccio de enfermagem (BITTES
JUNIOR; MATHEUS, 2003).
Nas etapas do processo de enfermagem, o profissional
utiliza tcnicas de comunicao, pois, est coletando,
assimilando e transmitindo informaes constantemente. Esse
processo fornece uma base de elementos confiveis para a
prestao de uma assistncia de boa qualidade, mas poder
ser interrompida se o profissional no utilizar a comunicao
teraputica (POTTER; PERRY, 2002).
No desenvolvimento do processo teraputico existem
tcnicas de comunicao teraputica que facilitam a interao
enfermeiro-paciente. Para Stefanelli (1993), as tcnicas no
existem para serem usadas mecanicamente. Ao utiliz-las o
enfermeiro deve considerar cada uma delas particularmente
para cada situao especfica. O enfermeiro por interagir com
o paciente com uma maior freqncia do que os demais
profissionais da rea de sade precisa est mais atento ao
emprego das tcnicas de comunicao teraputica como
facilitador no processo de interao com o paciente. De acordo
ainda com mesma autora as tcnicas de comunicao podem
ser classificadas em trs grupos de expresso, de clarificao
e de validao.
No grupo de expresso esto organizadas as tcnicas
que ajudam descrio da experincia e a expresso de
pensamentos e sentimentos sobre ela. Nesse grupo encontramse as seguintes tcnicas: usar terapeuticamente o silncio; ouvir
reflexivamente; verbalizar a aceitao; verbalizar interesse; usar
frases incompletas; repetir as ltimas palavras ditas pelo paciente;
fazer pergunta; desenvolver a pergunta feita; usar frases
descritivas; manter o paciente no mesmo assunto; permitir ao
113
paciente que escolha o assunto; colocar em foco a idia

principal; verbalizar dvidas; dizer no; estimular expresso de
sentimentos subjacentes; e o uso teraputico do humor.
o grupo de clarificao esto s tcnicas que ajudam
a esclarecer o que for expresso pelo paciente, entre elas
podemos citar: estimular comparaes; solicitar que esclarea
termos comuns; solicitar ao paciente que precise o agente de
ao; e descrever os eventos em seqncia lgica.
No grupo de validao as tcnicas permitem a
existncia de significao comum do que expresso, e so
apresentadas como: repetir a mensagem do paciente; pedir
ao paciente para repetir o que foi dito; e sumarizar o contedo
da interao.
As tcnicas de comunicao teraputica so
instrumentos que contribuem para a excelncia da assistncia
de enfermagem e permitem o desenvolvimento de um
relacionamento teraputico entre enfermeiro-paciente. Com
este relacionamento o enfermeiro permite ao paciente a
expresso de percepes, pensamentos e sentimentos e
relacion-los com aes observadas e relatadas (STUART;
LARAIA, 2002).
A partir da aproximao com o tema, percebe-se que o
processo de comunicao essencial em todos os momentos
da vida. A comunicao, sem dvida, uma ferramenta utilizada
em todas as cincias, no dia-a-dia, e na Enfermagem, a
qualidade da assistncia definida em funo da habilidade do
profissional em organizar as informaes a partir do processo
de interao com o cliente. Para utilizar a comunicao como
um instrumento bsico de enfermagem deve-se conhec-la nas
suas diversas formas (verbal, no verbal e para-verbal), a fim
de implementar uma assistncia com qualidade.
114
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CAPTULO 9
Mensurao: instrumento bsico do processo

de cuidar em enfermagem
KENYA DE LIMA SILVA
APRESENTAO
Na Enfermagem a mensurao referenciada por alguns
autores como a validao da observao. Esse captulo
apresentar uma reviso bibliogrfica das diversas formas de
mensurao em cada um dos clientes da Enfermagem: o
indivduo, a famlia e a comunidade. Na comunidade o
enfermeiro pode mensurar dados subjetivos (aparncia da rea,
limpeza do local, etc.) e dados objetivos (populao, nmero
de casos de doenas, etc.); na famlia os dados podem
mensurados com o auxlio de instrumentos direcionados a
conceitos existentes em teorias, relacionados a necessidades,
estressores, etc.; o indivduo como cliente que historicamente
faz parte desse cuidar pode ter seus dados mensurados por
meio dos processos do exame fsico (inspeo, percusso,
palpao e ausculta). Conclui-se que a mensurao
indispensvel para que o enfermeiro possa confirmar sua
116
117
observao, determinando a necessidade do paciente, alm

de proporcionar-lhe autonomia e auxilie sua capacidade de
julgar e determinar o planejamento de sua assistncia. Este
captulo tem como objetivo enfatizar a mensurao como
instrumento do cuidar em enfermagem em todos os seus
clientes, a comunidade, a famlia e o indivduo.
1. CONSIDERAES INICIAIS
O homem vive num mundo recheado de formas,
tamanho, qualidade, ritmo, freqncia, sensaes, sons e
inmeros outros estmulos. A necessidade de dominar e
controlar tudo que o cercava o fez um observador. Porm,
observar de modo puro e simplesmente no era suficiente para
ele, era necessrio sentir, tocar, dar dimenses aos objetos.
Erthal (1993) refere que diante dessa necessidade, o homem
primitivo comea a ter uma viso mais acurada do mundo e
sente que preciso controlar o tempo, as estaes, determinar
os dias, e comea a mensurar.
Porm, compreendeu que era necessrio identificar a
durao do dia e da noite, as estaes do ano, entre outros, e
desenvolveu instrumentos para contribuir com sua aferio.
Com a evoluo das civilizaes a mensurao transformouse numa habilidade cada vez mais complexa, em que os
requisitos humanos, de percepo no eram mais suficientes.
Era necessria a preciso no que se media.
O desenvolvimento tecnolgico fez com que o homem
aprimorasse cada vez mais seus instrumentos, criando
aparelhos mais sofisticados e precisos. Hoje, para aferir algo
so necessrios aparelhos especficos e de preciso minuciosa,
escalas validadas, alm do auxlio das cincias exatas, as quais
so imprescindveis para confirmar os ndices mensurados.
A Enfermagem, enquanto cincia do cuidar, que
necessita de um leque de conhecimentos e habilidades para
118
Mensurao: instrumento bsico do processo de cuidar em enfermagem
desenvolver a assistncia, tambm precisa mensurar para poder

cuidar. Assim o cuidado prestado com qualidade, direcionado
as necessidades a fim de contribuir com a recuperao de quem
assistido. Contudo, preciso que o mesmo ocorra de forma
sistemtica, por intermdio do processo de enfermagem, sendo
desenvolvido em cinco fases: o levantamento de dados
(histrico de enfermagem), o diagnstico de enfermagem, o
planejamento da assistncia, a implementao da assistncia
e a avaliao. A primeira fase, a coleta de dados, o momento
em que o enfermeiro interage com paciente, nessa fase que
ela observa e mensura as informaes e as condies do
paciente para guiar a assistncia.
Horta et al. (1971) citaram que para o desenvolvimento
de uma assistncia de enfermagem eficaz e eficiente so
necessrios ao enfermeiro os seguintes instrumentos bsicos
do cuidar: a observao, a comunicao, a criatividade, o
trabalho em equipe, o planejamento, a avaliao, o mtodo
cientfico e a destreza manual. As autoras j enfatizavam a
necessidade de se desenvolver o cuidado de enfermagem
utilizando a destreza manual, ou seja, a habilidade das mos
como instrumento de trabalho indispensvel para a prtica do
cuidar. Outro instrumento bsico citado era o conhecimento
cientfico, o qual aliado destreza manual dar ao enfermeiro
autonomia e capacidade para julgar o estado do paciente,
conduzindo ao planejamento da assistncia.
Porm, esse trabalho ir estabelecer como instrumentos
bsicos do cuidar a classificao de Christensen (1986a), que
determina trs instrumentos bsicos: a interao, a observao
e a mensurao. Para a referida autora mensurao uma
forma de observar, onde os dados so identificados de forma
mais precisa.
Du Gas (1984) refere que mensurar uma forma de
validar a observao, utilizando alm de instrumentos
119
especficos de aferio especfica, os sentidos do tato, olfato,

audio e viso para determinar quantidade, ritmo, freqncia,
extenso entre outras caractersticas do que mensurado.
Griffith-Kenney e Chirstensen (1986) referem que a
Enfermagem utiliza-se desse instrumento para coletar
informaes em trs clientes especficos: o indivduo, a famlia
e a comunidade. Devido especificidade de cada um, faz-se
necessrio que o profissional utilize diferentes formas para
mensurar as respostas dos mesmos ao processo sade-doena
e assim identificar o foco do problema para ento intervir.
2. A MENSURAO E OS CLIENTES DA ENFERMAGEM
Para que a Enfermagem preste seus cuidados
necessrio antes conhecer quem ela vai cuidar. Iyer, Taptich e
Bernocchi-Losey (1993) referem que indispensvel ao
enfermeiro dispor de dados que identifiquem as necessidades
dos pacientes/clientes para que estas sejam satisfeitas.
Contudo, preciso quantificar cada necessidade encontrada
e determinar se a mesma esta afetada ou no, e necessitando
de suas intervenes. Para isto, o enfermeiro dispe da
mensurao e inmeros instrumentos de aferio que
contribuem com essa atividade. Neste captulo iremos nos
deter nas formas de mensurao em cada cliente da
Enfermagem, iniciando pelo maior dos clientes, tanto em
nmeros quanto extenso, a comunidade.
3. COMUNIDADE
Sommerville (1986) refere que a palavra comunidade
freqentemente utilizada numa variedade de contextos. Clark
(apud SOMMERVILLE, 1986) define comunidade como um
grupo de pessoas entre as quais existe algum tipo de lao,
interao entre elas e funes coletivas que atendem a um
interesse comum.
120
Du Gas (1984) refere que cada comunidade possui seus

problemas especficos, diante disso, fez-se necessrio ao
enfermeiro conhecer a comunidade na qual atua, uma vez
que as diferenas variam entre ricos e pobres, entre a zona
urbana e a rural, e tantas outras diferenas. Porm, o enfermeiro
tem como papel fundamental no trabalho com a comunidade
a promoo da sade e a preveno de doenas.
Contudo, para que ela desenvolva aes de preveno
e promoo necessrio dispor de informaes referentes
comunidade. Smeltzer e Bare (2002) referem que diversos
instrumentos foram criados para facilitar esse processo. Por
meio dos instrumentos coletam-se informao sobre os
hbitos de sade da comunidade, o estilo de vida, nmero
de habitantes, informaes sobre sexo, raa, idade, ndices
das doenas mais freqentes e de mortalidade, entre outros.
Sommerville (1986) refere que podemos identificar dois
tipos de dados na comunidade os subjetivos e os objetivos.
Dados Subjetivos so aqueles identificados por meio

da percepo (viso, tato, olfato, audio).
D Ex: Qual a aparncia fsica da rea?
D Pode-se ouvir o cantar dos pssaros?
D H odores de esgotos no centro da cidade?
Dados Objetivos so referentes s informaes que
caracterizam a localidade. Segundo Barden (apud
SOMMEVILLE, 1986), eles so distribudos em trs
categorias: dados espaciais, dados demogrficos e
identificao do meio.
Dados Espaciais so referentes s caractersticas
geogrficas da localidade: rios, relevo (montanhas,
plancies, etc.), altitude, latitude, temperatura,
umidade entre outros.
121
D Ex: Altitude 300m acima do nvel do mar

D Temperatura oscilando entre 20-25C
Dados Demogrficos compreendem informaes que

descrevem e identificam a populao, idade, sexo,
raa, status scio-econmico, ocupao, educao,
sade, etc.
D Ex: Populao 17.500 hab
D Ocupao: 50% da populao so funcionrios
pblicos
D Nmero de casos de Tuberculose/ano 02 casos/
ano
D ndices de acidentes de trnsito 30 acidentes/ano
Identificao do Meio refere-se a existncia de
vantagens para facilitar a vida da comunidade. Por
exemplo: pesquisas de adequao ou inadequao
da distribuio da gua, dos transportes, do sistema
de eletrificao, servio de segurana, escolas,
shopping, acessos a servios de sade, etc.
D Ex: Nmero de escolas de ensino fundamental
existentes na cidade: 3 municipal; 2 particulares; 1
estadual
D Nmero de policiais por habitante: 1 policia para
cada 100 hab.
4. FAMLIA
Apesar de todas as mudanas ocorridas na sociedade, a
famlia ainda a unidade me da sociedade, na qual os
indivduos crescem e se desenvolvem. Sendo um ambiente
importante para a promoo da sade e a preveno das
doenas dos indivduos, membros desta famlia. Portanto, local
para realizao das intervenes de enfermagem, por
122
necessitarem de apoio fsico e emocional (POTTER; PERRY,

2002; LOVELAND-CHERRY,1996).
A literatura apresenta vrias definies sobre famlia.
Fawcett (apud POTTER; PERRY, 2002, p.14) refere que a
famlia [...] um grupo de indivduos que interagem formando
uma unidade bsica da sociedade. Delaney (1986) define
famlia como um sistema dinmico de dois ou mais indivduos,
que possuem uma histria, objetivos comuns, obrigaes, esto
juntos por laos afetivos e por um extenso grau de intimidade.
O enfermeiro enquanto, profissional que cuida, tambm
direciona seu cuidar a famlia. Hanson e Mischke (1996)
referem que h inmeros instrumentos citados na literatura
para levantamento dos dados da famlia, os quais foram
desenvolvidos por profissionais de diversas reas e com
diferentes enfoques. A psicologia enfoca a interao entre os
membros da famlia; na sociologia enfatiza-se a satisfao com
o casamento, tomadas de decises e definies de papis, entre
outros. Segundo as autoras, alguns enfermeiros tambm tm
desenvolvido instrumento que podem ser usados para coleta
dados na famlia. Contudo, a limitao tem sido atribuda a
validade psicomtrica destes instrumentos. Entretanto,
utilizando instrumentos validados, ou construdos necessrio
que o enfermeiro encontre dados suficientes junto famlia
que assiste, para poder planejar uma assistncia de qualidade
e intervir de forma eficaz.
Segundo Delaney (1986), os dados referentes famlia,
quando coletados pelo enfermeiro ganham diferente nfases,
podendo ser relacionados poltica, valores pessoais, autopercepo, entre outros, ou expandir-se de acordo com a
necessidade de cada famlia, direcionando-se para a
identificao (identificao de cada membro); origem da
famlia (onde cada membro nasceu); extenso dos membros
da famlia (avs, tios, sobrinhos, entre outros).
123
Quando o enfermeiro usa um guia para coletar dados,

estes podem ser organizados sistematicamente, para clarear e
facilitar o processo. Com isso, a identificao dos dados na
famlia, pode ser direcionada aos conceitos existentes nas teorias
(necessidades humanas bsicas, estressores, entre outros).
Por exemplo: Necessidades Humanas Bsicas.
Psicobiolgica: ambiente nmero de cmodos por
pessoas; presena de fossa, etc.
Psicossociais: amor e gregria forma de
relacionamento entre os membros.
Comunicao: forma como conversam, o tempo que
passam conversando.
Alguns dados comumente mensuradas na famlia so:
nmero de refeies dirias; nmero de visitas ao mdico e
ao dentista; peso de cada membro da famlia; renda familiar;
despesas da famlia; nmero de cmodos por pessoa; nmero
de vezes que um membro interrompe o outro ao falar; nmero
de vezes que um membro fala pelo outro; nmero de
gestaes; nmero de horas por semanas que gastam com
atividade; etc.
5. INDIVDUO
O indivduo um cliente que historicamente faz parte do
cuidar da Enfermagem. Porm, a Enfermagem hoje no analisa
o indivduo como um ser isolado, mas, que recebe influencia
de todo o contexto. Os dados coletados nessa clientela referemse a sua histria, seu estado fisiolgico, psicolgico, sciocultural e espiritual (CHRISTENSEN, 1986b).
Com a utilizao do processo de enfermagem, faz-se
necessrio que a coleta de dados no indivduo seja organizada
de forma sistemtica e com um instrumento previamente
construdo, o qual deve utilizar como base uma teoria ou
124
modelo terico de enfermagem, que seja capaz de atender as

necessidades do cliente. Pois, existem inmeras teorias com
diferentes enfoques (Horta Necessidades Humanas Bsicas;
Newman Estressores; Roy Sistema de Adaptao, Orem
Autocuidado, entre outro), sendo imprescindvel a escolha
de um modelo terico ou de uma teoria que se adeqei as
condies do cliente.
Munido do instrumento o enfermeiro ter que dispor de
habilidades tcnica para apreender os dados do cliente por
meio da observao e mensurao. No indivduo estes dados
podem ser captados com a realizao do exame fsico, o qual
valida as observaes realizadas pelo enfermeiro.
O exame fsico parte integrante da avaliao de
enfermagem, e abrangente condies fsicas e o
funcionamento dos rgos do indivduo. Esse processo requer
do enfermeiro a utilizao da percepo (viso, tato, olfato,
audio), com o auxlio de instrumentos. Para que o
profissional possa ter preciso no que mensura necessria a
utilizao de alguns aparelhos especficos (estetoscpio,
esfigmomanmetro, fita mtrica, termmetro, balana
antropomtrica, oftalmoscpio, etc.), e outros materiais que
contribuem com o processo do exame (esptula, agulhas,
chumao de algodo seco e embebido em lcool, garrote,
lanterna, martelo de reflexos, etc.) (POTTER; PERRY, 2000;
SMELTZER; BARE, 2002).
Autores como Potter e Perry (2002); Smeltzer e Bare
(2002); Atkinson e Murray (1989); Du Gas (1984) referem
a presena de alguns requisitos necessrios para realizao
do exame fsico:
- Solicitar a colaborao do paciente;
- Respeitar a privacidade do paciente;
- Permitir que o paciente fique relaxado e confortvel;
125
- Explicar sobre os procedimentos que sero

realizados;
- Realizar o exame no sentido cfalo-caudal;
- Iniciar o exame pelo lado no afetado, em rgos
pares (ouvidos, olhos, rins, outros);
- Monitorar a expresso facial do paciente em relao
a manifestaes de dor ou desconforto;
- Evitar interrupes e/ou interferncias;
- Evitar comentrios e expresses acerca dos
problemas encontrados;
- Local deve possuir iluminao adequada (homognea
e sem sombras);
- Expor totalmente s a parte do corpo a ser
examinada.
No intuito de evitar lesionar a pele do paciente, ou
provocar desconfortos, necessrio que o examinador
mantenha as mos aquecidas e as unhas curtas.
A utilizao dos sentidos requer do enfermeiro
habilidades tcnicas e percia. Para tanto utiliza quatro
processos fundamentais na realizao do exame fsico:
inspeo, palpao, percusso e ausculta (POTTER; PERRY,
2000; SMELTZER; BARE, 2002; ATKINSON; MURRAY,
1989; DU GAS, 1984).
Inspeo a etapa fundamental do exame fsico.
Smeltzer e Bare (2002, p.878) referem que o poder de
observao um dom que tem de ser cultivado. o ato de
observar e inspecionar. um mtodo que utiliza o sentido da
viso para realizar avaliao quanto ao tamanho, aparncia,
colorao, simetria, posio e deformidades existentes no
corpo humano.
126
Ao inspecionar o profissional utiliza dois mtodos: a

inspeo esttica, que realizada com o paciente em repouso.
E a inspeo dinmica, nela o examinador observa os
movimentos corporais do paciente (deambulao marcha,
postura) e as alteraes presentes nos mesmos.
No primeiro contato com o paciente faz-se uma inspeo
geral, em que o enfermeiro observa o estado de sade, estado
nutricional e de hidratao, nvel de conscincia, estatura,
postura, atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor,
tipo de fala, entre outros. A inspeo especfica realizada no
exame dos diversos aparelhos.
Palpao a utilizao do sentido do tato com o
objetivo de explorar a superfcie corporal por meio da palpao
superficial, com uma presso de aproximadamente 1 cm de
profundidade, que ocorre de modo suave, vagaroso e delicado;
os rgos internos so investigados por meio da palpao
profunda, onde a mo faz uma presso de aproximadamente
2,5 cm na regio palpada.
A palpao confirma dados da inspeo e permite a
obteno de novos indcios como alterao da textura da pele
(ressecada, mida, etc.); do tamanho; da forma; da consistncia
(rgida, flcida); da sensibilidade (trmica; dolorosa); da
elasticidade; da posio; da caracterstica de alguns rgos
(visceromegalia); da resistncia muscular; da presena de
massas, ndulos e outras caractersticas. Existem vrias
tcnicas de palpao, sua escolha depende do local a ser
examinado e do que se pretende investigar.
As tcnicas de palpao segundo Epstein (1998); Porto
(1987) e Crquer (1987) so:
Mo espalmada usando-se toda a palma de uma ou
de ambas as mos (Ex: exame do abdome).
Mo em garra (palpar a musculatura de braos e pernas).
127
Mo espalmada usando-se apenas as polpas digitais e

a parte ventral dos dedos (palpao de gnglios axilar).
Palpao com o dorso dos dedos (ex: avaliar
temperatura).
Uma das mos superpondo-se outra (ex: palpao
profunda do abdome).
Em pina, formada pelo polegar e indicador (ex:
palpao do lbio).
Digitopresso: comprime-se uma rea com a polpa
do polegar ou indicador (Ex: palpao do ouvido ou
regio ssea).
Palpao bimanual (uma das mos aproximada a
estrutura a ser examinada e a outra realiza a palpao
ex: fundo de tero).
Palpao bimanual combinada, com o dedo indicador
e mdio palpa-se a regio-alvo e com a outra mo
faz compresso externa dessa regio para facilitar a
palpao (Ex: palpao das glndulas salivares).
Palpao com uso de material:
- Puntipresso (uso de uma agulha sem ponta ou outro
material neste formato para despertar a sensibilidade
dolorosa).
- Vitripresso (uso de uma lmina de vidro
pressionando a regio-alvo para diferenciar eritema
de prpura).
- Frico com algodo (presso com um chumao de
algodo sobre a pele, para detectar presena de
sensibilidade ttil).
128
Percusso uma habilidade que requer percia e

difcil de ser aprendida. Consiste na utilizao do sentido do
tato para o golpeamento leve de uma rea a ser pesquisada,
utilizando-se a parte ulnar dos dedos (percusso dgito-digital);
ou percusso com a borda cubital da mo ou com instrumento
prprio, originando sons vibratrios, os quais so interpretados
pelo sentido da audio. A percusso utilizada principalmente
para delimitar os rgos, detectar colees de lquido ou ar e
perceber formaes fibrosas teciduais.
A percusso pode ser realizada levemente golpeandose diretamente a estrutura percutida, neste caso denominado
de percusso direta, que feita utilizando-se um ou dois dedos
diretamente sob a pele. A percusso indireta ou dgito-digital
realizada pressionando-se o dedo mdio da mo no
dominante (plexmetro) sobre a rea a ser percutida, enquanto,
que o dedo indicador da outra mo a dominante (plexor),
golpeia a falange distal com movimentos rpidos e repetidos.
Somente o dedo mdio deve comprimir a rea percutida,
evitando o abafamento do som pelos outros dedos
(SMELTZER; BARE, 2002; PORTO, 1987).
Outra forma de percusso com a regio cubital da
mo fechada (punho percusso de Murphy ex: percusso
renal) ou com a mo aberta (percusso com a borda da mo).
A percusso tambm pode ser feita utilizando as duas mos,
conhecida por percusso de piparote, na qual uma das mos
golpeia o abdome com piparote (golpe com a regio dorsal
do dedo indicador) e a outra mo espalmada capta a presena
de vibraes produzida pelo golpe. Ex: percusso para detectar
presena de ascite (PORTO, 1987; CRQUER, 1987).
O som produzido na percusso tem caractersticas
prprias quanto intensidade, o timbre e a tonalidade,
refletindo a densidade da superfcie subjacente. Quanto mais
densa a rea percutida, menos discernvel e mais breve ser
129
o som. O som influenciado pela espessura da parede e pela

natureza das estruturas subjacentes. A tonalidade do som
produzido no local da percusso varia entre som timpnico,
ressonncia, hiperressonncia, submacicez e macicez
(POTTER; PERRY, 2000; SMELTZER; BARE, 2002;
PORTO, 1987).
O som timpnico o som produzido pela percusso de
cavidades fechadas que contm ar, como o estmago. A
ressonncia o som caracterstico do pulmo com ar. A
hiperressonncia o som produzido ao percutir o pulmo
hiperinflado. O som macio obtido quando se percutem regies
slidas, desprovidas de ar, como bao, fgado, rins e msculos;
o som submacio decorre da percusso de regies relativamente
densas, com quantidade restrita de ar, como a regio de transio
entre o parnquima pulmonar e um rgo slido.
Ausculta consiste processo de ouvir sons ou rudos
produzidos pelos rgos. Esses sons so decorrentes de
vibraes produzidas pelo ar nas estruturas ocas dos rgos.
A vibrao sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido
do examinador (ausculta direta), ou com auxlio do
estetoscpio (ausculta indireta), outro aparelho especfico
utilizado na ausculta indireta, de batimentos cardacos fetais
o pinar manual ou eletrnico (sonar). A ausculta geralmente
usada para avaliar rudos respiratrios normais e patolgicos,
bulhas cardacas normais e suas alteraes, rudos do trato
gastrintestinal.
Os tipos de sons variam de acordo com o rgo
auscultado. Segundo Potter e Perry (2002) e Potter (2002),
os sons so caracterizados quanto a freqncia, sonoridade,
qualidade do som, durao ou extenso.
Freqncia nmero de ondas geradas pela vibrao
no perodo de 1 segundo. Quanto maior a freqncia
maior a ausculta.
130
Sonoridade ou altura a amplitude da onda produzida

pela vibrao. Sons que produzem altas amplitudes de
ondas produziram nveis intensos de rudo.
Qualidade o que distingue sons com baixa
freqncia e sonoridade semelhante, permite
distinguir sibilos dos sopros diastlico.
Durao perodo de tempo em que duram as
vibraes sonoras, as quais podem ser abafadas pela
resistncia do tecido em atrito das estruturas. Pode
ser curta, mdia ou longa.
Olfato por consistir na capacidade de sentir os
odores do meio, tambm uma importante avaliao
a ser feita, pois, o enfermeiro deve estar familiarizado
com os odores do corpo, a fim de detectar condies
de falta de higiene, presena de processos infecciosos
em abscessos, condies patolgicas graves
(cetoacidose diabtica), entre outros tantos odores
(POTTER; PERRY, 2002). Portanto, um
importante meio de mensurao das respostas do
indivduo.
Cuidar em enfermagem algo complexo. Diante disso,
necessrio que o enfermeiro disponha de conhecimentos
nos diferentes campos das cincias, e de instrumentos
especficos que facilitem a guiem a prtica profissional. Estes
instrumentos so considerados por alguns autores
(CHRISTENSEN, 1986a; HORTA et al., 1971) como
instrumentos bsicos para o cuidar em enfermagem, e estando
o profissional munido destes, proporcionam a autonomia e a
capacidade para julgar e determinar o planejamento das aes.
131
A mensurao como parte desses instrumentos,

indispensvel para que o enfermeiro confirme sua observao,
uma vez que por meio do processo de aferio que se
consegue ter idia do real. Isso determina o quanto uma
necessidade encontra-se afetada, como tambm d ao
enfermeiro condies de determinar o quanto o paciente
necessita de sua ajuda e o quanto ele pode se autocuidar.
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133
CAPTULO 10
Observao: instrumento bsico do processo

de cuidar em enfermagem
KENYA DE LIMA SILVA
WILMA DIAS DE FONTE
APRESENTAO
A observao considerada uma habilidade
especfica, que utilizada para induzir a soluo de
problemas. Na Enfermagem a mesma descrita por Horta
como um instrumento bsico que auxilia o cuidar. Esse
captulo traz uma reviso bibliogrfica da observao, com
os meios utilizados na realizao da mesma, a participao
do observador, o nmero e o lugar onde se realiza a
observao. Destaca-se que esta um processo considerado
fundamental para a prtica da Enfermagem, mas requer
habilidades e percia por parte de quem observa, pois
observar no uma tarefa fcil, e no se aprende nos livros.
Este captulo tem como objetivo descrever a observao
como instrumento bsico que auxilia a Enfermagem na
assistncia clientela.
135
1. INTRODUO
Desde o nascimento, o homem faz observao. um
procedimento antigo que requer uso de tcnicas utilizando os
rgos dos sentidos (olfato, audio, viso, gustao e tato),
ou seja, observar perceber tudo o que nos rodeia, como faz
referncia Ferreira (1986) o ato ou efeito de observar. Um
exemplo bem primitivo da capacidade da observao referido
quando o homem pr-histrico comeou a observar o que
acontecia quando havia o atrito de duas pedras, em contato
com folhas secas, dando origem fasca e, conseqentemente.
a origem do fogo, mas para isso acontecer foi preciso
aperfeioar o sentido da percepo.
A necessidade de acompanhar a evoluo do mundo
globalizado fez com que o homem adapta-se seu ritmo ao
freqente progresso que passa a humanidade neste novo
milnio. Contudo, para que ocorra o domnio do conhecimento
precisa ser mais que um mero participante do processo
necessrio sentir e pensar com agilidade tornando-se um
observador assduo, como faz referncia Erthal (1993, p. 35),
ao afirmar que a simples constatao de um fato como se
apresenta ao indivduo, uma observao.
A Enfermagem enquanto arte e cincia do cuidar
envolve um processo de interao entre quem cuida e quem
cuidado, por meio dessa troca de energia ocorre uma
permuta de informaes e sentimentos entre os seres
envolvidos nessa interao. Esse processo de cuidar ou
processo de enfermagem, entendido por Garcia e Nbrega
(2001), como um instrumento metodolgico que possibilita
identificar, compreender, descrever, como a clientela
responde aos problemas de sade, apresenta-se em cinco
fases: levantamento de dados, diagnstico de enfermagem,
planejamento da assistncia, implementao da assistncia
e avaliao.
136
Observao: instrumento bsico do processo de cuidar em enfermagem
Para uma assistncia eficiente Horta et al. (1971),

citam que so necessrios os seguintes instrumentos bsicos
do cuidado: a observao, a comunicao, a criatividade,
o trabalho em equipe, o planejamento, a avaliao, o
mtodo cientifico e a destreza manual. Enquanto, Orlando
(1978) refere-se a quatro prticas bsicas para a
Enfermagem: a observao, o relatrio e a anotao.
Griffth-Kenney e Christensen (1986) referem como
instrumentos bsicos: a interao, a observao e a
mensurao. J, Cianciarullo (2000) refere que o termo
instrumento bsico usado na Enfermagem caracteriza-se
por conhecimentos e habilidades especficas da profisso,
de modo sistematizado, direcionado para a soluo de
problemas de sade do indivduo ou grupos.
Na primeira fase, a coleta de dados, o enfermeiro
interage, observa e mensura as informaes para guiar a
assistncia. Na prtica a observao ocorre de forma
sistematizada e objetiva, sendo um dos meios mais eficientes
para auxiliar a assistncia de enfermagem. Fernandes (apud
CASTILHO; CAMPEDELLI, 1989) afirma que a anotao
um instrumento de grande significado na assistncia de
enfermagem, tornando-se indispensvel na aplicao do
processo de enfermagem. Afinal, parte da observao
treinada na qual o profissional transcreve os dados para chegar
ao diagnstico da situao.
Segundo Nightingale (apud DIAS, 1990), a lio prtica
mais importante que pode ser dada ao enfermeiro ensinarlhe o que observar. Esse mesmo autor faz referncia quanto
importncia da observao na formao do profissional de
enfermagem e relata que: a nfase na noo de observao
ter como conseqncia formao de um profissional mais
atento e mais apto na prtica de enfermagem. Desta forma, a
atitude do enfermeiro frente s noes fundamentais, que
137
sustentam a Enfermagem, ter maior possibilidade de ser bem

estabelecida.
No ensino, o desenvolvimento da habilidade de
observar na Enfermagem brasileira teve iniciou com Horta,
em 1971, quando publicou um artigo na Revista Brasileira
de Enfermagem, intitulado: O ensino dos instrumentos
bsicos de enfermagem, onde ela descreve o ensino formal
da observao realizado em duas etapas; a primeira logo no
incio quando a observao abordada como primeiro passo
do mtodo cientfico, com foco para: o que, como e porque
observar, anotar e registrar as observaes. E, o segundo
momento na metade do curso de enfermagem quando aborda
a disciplina de Fundamentos de Enfermagem quando passa
a utilizar a inspeo, palpao e ausculta na observao
sistematizada.
A Tese de Livre-Docncia desenvolvida por Horta,
A Obser
v ao sistema
tizada na
intitulada: A
Observ
sistematizada
Identificao dos problemas de Enfermagem em seus
Aspectos Fsicos
Fsicos, publicados na Revista Brasileira de
Enfermagem em 1974, na qual a autora enfatiza a observao
como o primeiro passo para o levantamento de dados
significativos para a Enfermagem, com o objetivo de identificar
os seus problemas para chegar ao diagnstico de enfermagem,
traar o plano de cuidados para que sejam atendidas as
necessidades do paciente (HORTA, 1974).
Griffth-Kenney e Christensen (1986) referenciam que
a observao um processo de informaes importantes, de
sugestes mentalizadas pelo uso dos rgos dos sentidos,
no qual os enfermeiros usam os sentidos em uma variedade
de caminhos para observar os diversos clientes, seja
observando caracterstica da aparncia ou funo como, a
postura, equilbrio, traje, cor, forma ou a quantidade e
tamanho aproximado de elementos visveis no indivduo.
138
Na famlia podem ser observadas as caractersticas da

residncia, espao disponvel, as relaes entre as pessoas.
Na comunidade o enfermeiro pode observar caractersticas
das casas, da rua entre outras.
2. OBSERVAO COMO INSTRUMENTO DO CUIDAR
A observao um importante instrumento bsico do
cuidado dispensado pelo enfermeiro. Referenciam Atkinson
e Murray (1989), que no primeiro contato entre enfermeiro
e cliente, acontece o processo de observao. Neste encontro
acontece uma troca de informaes que utiliza a comunicao
no-verbal para que a interao ento ocorra e,
conseqentemente, o processo de cuidar tenha espao para
acontecer.
Cada pessoa observa um fato seguindo seus valores,
viso de mundo, suas experincias, expectativas, emoes e
motivaes, alm de fatores externos como o meio ambiente
e a cultura. Mas o que observao?
Segundo Horta (1971a, p. 164-5), observao [...]
a ao ou efeito de observar, isto , olhar com ateno para
examinar com mincia; ateno que se d a certas coisas.
De acordo com a mesma autora a observao uma
habilidade que requer dose de esforo por parte do
enfermeiro durante todas as atividades exercidas com o
paciente, por ser [...] o primeiro passo para execuo de
cuidados de enfermagem (p. 165). Corroborando essa idia
Orlando (1978, p. 39) refere observao [...] como
qualquer informao a respeito do paciente que o enfermeiro
adquiriu enquanto estava em servio.
essencial que o profissional de enfermagem utilize
todos os rgos, pois, a observao um processo de trocas
de informaes por meio do uso dos sentidos (tato, olfato,
audio e viso). Essa observao pode ser direcionada as
139
caractersticas de aparncia e funo; o processo de interao

e relacionamento, e o ambiente.
Como j foi mencionada anteriormente, a observao
envolve o uso dos sentidos para a aquisio de informaes
sobre o cliente, pessoas prximas ou famlia e o ambiente e a
interaes entre essas trs variveis. Segundo Iyer, Taptich e
Bernocchi-Losey (1993), a observao constitui uma
habilidade que requer disciplina e prtica, por parte do
profissional, exige uma ampla base de conhecimentos e a
utilizao dos rgos dos sentidos. Quando passamos a
observar, utilizando os rgos dos sentidos, percebemos
comportamentos, coloraes da pele, padres respiratrios,
ritmos cardacos, expresses faciais, odores, aspectos de
incises, alteraes da conscincia, secrees, entre outros.
A observao no um processo fcil. Segundo
Castilho (1989) requer habilidade do enfermeiro que vai
observar tal fenmeno para saber interpretar. Hanson (apud
CASTILHO; CAMPEDELLI, 1989, p. 59) explica que [...]
a observao e a interpretao vivem uma simbiose mtua,
de modo que cada uma sustenta a outra, conceitualmente
falando, e a separao redunda em morte de ambas.
Refletindo sobre essa afirmao e transpondo-a para a realidade
de nossa prtica, poderemos ter a seguinte situao: cliente
ansioso, internado h mais ou menos sessenta dias, no
conversa com outros pacientes, refere sempre a falta da filha
e da esposa. Essas informaes caracterizam um conjunto de
dados subjetivos, e por meio deles tem-se a seguinte
interpretao: O paciente quer ir para casa.
A habilidade na observao depende do conhecimento
do observador, por exemplo, na Enfermagem, em um quadro
de Infarto Agudo do Miocrdio, o que fazer se o enfermeiro
no tem conhecimentos a respeito dos sinais e sintomas de
um paciente infartado?
140
A percepo de um fenmeno por meio dos rgos dos

sentidos requer certa habilidade, ateno e sensibilidade do
pessoal de sade. De acordo com Castilho e Campedelli
(1989, p. 58), o enfermeiro deve [...] olhar com ateno,
perceber tanto problemas fsicos por meio de sinais e sintomas
como psicolgicos, principalmente pela expresso facial e pela
postura do paciente. Por exemplo, utilizando a viso,
podemos identificar fceis de sofrimento, pelo olfato a infeco
de uma ferida, pela audio a respirao com sibilos. Na
prtica profissional, a observao vai se aperfeioando e
proporcionando lapidar os rgos dos sentidos de forma a
perceber o imprescindvel.
A avaliao fsica corresponde ao exame fsico, no qual
os rgos dos sentidos so utilizados por meio de tcnicas
especificas podendo ser ampliados por aparelhos, como por
exemplo, estetoscpio, oftalmoscpio. A literatura descreve
a existncia de quatro tcnicas usadas na realizao do exame
fsico: inspeo, palpao, percusso e ausculta
(SMELTZER; BARE, 2002; POTTER; PERRY, 2000;
ATKINSON; MURRAY, 1989; DU GAS, 1984).
A inspeo, considerada etapa fundamental do exame
fsico, utiliza-se do sentido da viso, para identificar dados
importantes e valiosos. Ao iniciar o exame fsico, GriffthKenney e Christensen (1986) referem que podemos analisar
as caractersticas e funo de uma determinada parte do corpo,
o tamanho, colorao, simetria, deformidades e tantas outras
caractersticas.
3. TCNICAS DE OBSERVAO
Sabemos que a observao destaca-se como um dos
principais instrumentos para identificar os problemas dos
clientes. Desta forma, no basta saber utilizar a observao,
mas utiliz-la de maneira coerente para atender aos objetivos
141
desejados. A observao para o enfermeiro constitui uma

capacidade de compreender o contexto no qual esta inserida
e assim poder agir. Dependo do fenmeno a ser observado,
podemos empregar diversas tcnicas de observao, que
devem ser adequadas ao fenmeno observado.
As observaes do profissional podem ser realizadas
direta ou indiretamente, de acordo com Orlando (1978, p.
39), a observao indireta realizada por meio de [...]
qualquer informao derivada de outra fonte que no o
paciente [...], como comentrios feitos por amigos, parentes,
membros da equipe de sade, entre outros. Enquanto que a
observao direta pode ser descrita com qualquer percepo,
pensamento ou sentimento que o enfermeiro tem da sua prpria
experincia do comportamento do paciente.
Podemos evidenciar segundo Atkinson e Murray
(1989), que a Enfermagem observa, no s a comunicao
verbal e no-verbal como tambm, as respostas fsicas do
paciente, para que sejam registradas com exatido no
pronturio. Existindo a comunicao do cliente, o enfermeiro
compreende e analisa os sinais e sintomas apresentados pelo
mesmo, utilizando a abordagem verbal ou no-verbal, para
obter a coleta de dados e, conseqentemente, fazer a evoluo
de enfermagem e atender as demais etapas do processo.
Segundo Horta (1979) a partir dessa observao que ocorre
ajustamento do paciente ao hospital, aos colegas, equipe de
enfermagem, equipe de sade, alimentao, necessidades
sentidas pelo paciente.
Carpenito (2002) compreende a investigao como o
primeiro passo do processo de enfermagem, referindo que a
coleta sistemtica e deliberada de dados determina o estado
de sade atual e passado do cliente. Para que ocorra esse
processo a autora refere que o enfermeiro deve ser capaz de
comunicar-se efetivamente, observar sistematicamente e
142
interpretar os dados com exatido. Quando comenta sobre a

observao sistemtica aponta que a habilidade do profissional
depende de seu conhecimento.
Maroni (1990, apud MATHEUS, 2003), afirma que
existem vrios tipos de observaes, os quais podem ser
classificados: quanto aos meios utilizados (observao
sistemtica e observao assistemtica); quanto participao
dos observadores (observao participante e observao noparticipante); quanto ao nmero de observadores (observao
individual e observao em equipe); e quanto ao lugar onde
se realiza (observao da vida real e observao de
laboratrio). Esse mesmo autor conceitua Observao
Sistemtica como sendo aquela que tem um propsito
preestabelecido, que feita quando sabemos o qu, como e
quando observar, essa coleta de dados pode ser subsidiada
por instrumento do tipo check list ou roteiro, que orienta o
profissional na coleta de dados sistemticos, como por
exemplo, no exame fsico e na entrevista. Tendo como
vantagens, o levantamento de dados seqenciais identificados
de forma organizada e pode ser realizado por vrios
observadores. Para Horta (1971b, p. 47), observao
sistematizada aquela [...] planejada segundo um roteiro
vao assistemtica a que
predeterminado. A Obser
Observ
realizamos sem a utilizao de meios especiais ou tcnicas.
Quanto participao do observador podemos ter a
Observao participante quando o pesquisador integra-se
ao grupo que observa, estando lado a lado, se torna membro
do grupo, por exemplo, na observao de um grupo o
observador convive com ele para estudar os seus valores e
crenas, no sendo necessrio fazer perguntas. Na
Observao no-participante
no-participante: acontece quando o
observador um mero expectador, onde ele tem contato com
a realidade, mas no participa dela (MARONI, 1990 apud
MATHEUS, 2003).
143
Quanto ao nmero de participantes a Observao

individual, quando feita por uma nica pessoa e a
Observao em equipe feita por vrias pessoas e cada
uma observa um aspecto da mesma situao (MARONI,
1990 apud MAHTEUS, 2003). Outros autores referem que
cada observador utiliza uma determinada tcnica para
observar um aspecto diferente ou todos observam a mesma
situao para poder comparar, como exemplo, temos a tcnica
de observar uma determinada rea quando um professor
solicita a seus alunos para sarem e dar uma caminhada
observando todo o local para depois fazer uma descrio do
que foi observado, podemos evidenciar que cada pessoa
observa um aspecto do local que visitou.
Em se tratando do lugar onde se realiza essa observao,
poder ser: na Vida Real quando realizada no momento em
que ocorre o fenmeno, e no Laboratrio
Laboratrio, quando essa
ocorre dentro de condies estabelecidas, podendo os fatores
interferir na ocorrncia do fato.
4. OBSERVAO E OS CLIENTES DA ENFERMAGEM
Na assistncia de enfermagem, a observao tem o
poder de ver e perceber, contemplar e anotar algo, pela ateno
da vida, que permeia toda atividade humana. Dependendo
do cliente, seja ele indivduo, famlia ou comunidade, o
cuidado com a observao deve ser aprimorado. Contudo,
essa observao deve ser acurada e analisada por meio de
uma avaliao critica.
Christensen (1986), ao fazer referencia a observao
como instrumento bsico refere trs aspectos especficos para
direcionamento da observao: as caractersticas de aparncia
e funo, a satisfao e processos de interao, e o ambiente.
Considerando os trs itens que devem ser priorizados ao
144
realizar a observao no indivduo podemos ter como

exemplo o seguinte:
Caractersticas da aparncia e funo
funo: postura,
vestimentas, cores, batimento de aleta nasal, ictus
cordis , emagrecimento, entre tantos outros
elementos.
Satisfao e processo de interao e
relacionamento
relacionamento: comunicao no verbal, os
movimentos corporais, gestos, contato visual, autoestima, entre outro.
Ambiente
Ambiente: limpeza do local em que o mesmo est
inserido, os mveis, os objetos de uso pessoal.
Com relao ao cliente famlia
famlia, o profissional nas visitas
domiciliares pode e deve direcionar sua observao nestes
mesmo trs itens:
funo: nmero
de membros da famlia, existncia de doenas nas
crianas, caracterstica das vestimentas das pessoas,
as necessidades biolgicas encontram-se sendo
supridas pelos chefes da famlia.
relacionamento
relacionamento: os gestos de afeto utilizado entre
as pessoas, entonao da voz ao se direcionar a algum
membro da famlia, contato visual entre os conjugues
e os filhos, como so resolvidas as discrdias, entre
outros.
Ambiente
Ambiente: limpeza da casa, umidade do local,
destino dos dejetos, armazenamento do lixo.
145
Enquanto no cliente comunidade, o profissional faz

sua observao em uma estrutura mais ampla considerado
tambm s relaes polticas.
funo: as praas
so arborizadas, caractersticas das casas (casebres
ou manses), existncia de postos policiais
estruturados, de atendimento mdico-hospitalar, as
escolas so limpas ou esto pixadas, mantm
existncia de playground para as crianas, pode-se
inferir que as comunidades junto com as autoridades
polticas preocupam-se com a necessidade de lazer
com aspecto de auxiliar o desenvolvimento infantil.
relacionamento
relacionamento: as relaes que se estabelecem
entre os professores, os alunos e as famlias, a
satisfao das pessoas no que se refere s polticas
institudas para a comunidade, se existem uma
organizao de moradores, algum da comunidade
faz parte de algum conselho, entre outros.
modo prtico e automtico. Nesse sentido, a observao

compreendida como um caminho, no qual a informao
coletada e dela espera-se a obteno de uma assistncia. Porm,
alguns enfermeiros que esto na prtica, no despertaram ainda
para a importncia da observao sistematizada direcionada
para o raciocnio crtico de seus clientes. Segundo Castilho e
Campedelli (1989), a observao deve ser objetiva para que
realmente seja um instrumento da profisso como cincia,
mas, alerta para o fato do registro inadequadamente dessas
observaes, pois a habilidade de observar no uma tarefa
fcil e no se aprende nos livros.
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enfermeiros possuem do que vem a ser observao na prtica
de enfermagem. Por esse motivo, buscamos observar durante
o processo de cuidar a habilidade do profissional para detectar
os problemas potencias do cliente e como isso atend-los de
146
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148
PARTE III
SISTEMAS DE CLASSIFICAO
EM ENFERMAGEM
CAPTULO 11
Sistemas de Classificao em Enfermagem:

ferramentas essenciais para
a prtica de enfermagem
esde os primrdios, ou seja, desde a poca do

homem primitivo, a classificao j era uma
realidade, sendo vista como um comportamento de adaptao
na evoluo biolgica (SOKAL,1974). Para este mesmo autor,
a cincia da classificao apareceu na Grcia antiga, mas o
processo de classificao, de reconhecimento de similaridades
e o agrupamento de organismo, datam desde a era primitiva.
Classificar segundo Souza (2002, p.5) significa, [...]
agrupar, colocar em um conjunto que apresente caractersticas
semelhantes. Uma vez agrupados estes fenmenos podem ser
colocados em classes, segundo suas caractersticas.
Ferreira (1975, p.334) afirma que [...] classificar
distribuir em classes e/ou grupos, segundo um mtodo de
classificao [...], estabelecendo diferenas e colocando
limites entre as coisas. Hayakawa e Hayakawa (1990 apud
SOUSA 1990, p.5) referem tambm que o modo [...] como
nomeamos as coisas e onde colocamos a linha entre uma classe
e outra depende de nossos interesses e propsitos da
classificao.
151
A classificao possui vrios objetivos, como: conseguir

economia de memria, permitir facilidade de manipular os
objetos ou fenmenos classificados; e tem como grande
objetivo, segundo Sokal (1974, p.1115) [...] descrever a
estrutura e as relaes dos objetos constituintes uns com os
outros e com objetos similares e simplificar estas relaes de
um modo que afirmaes gerais possam ser feitas sobre classes
de objetos.
Na Enfermagem a necessidade de nomear os fenmenos
de interesse e de definir os conceitos, existe desde o incio da
Enfermagem Moderna, sendo registrado em escritos de
Florence Nightingale, de 1859, quando afirmou que a
Enfermagem desconhecia os seus elementos especficos, ou
seja, seus conceitos ou fenmenos (NIGHTINGALE, 1989).
As tentativas de desenvolver sistemas de classificao
na Enfermagem tm surgido desde o incio de sculo XX.
Em 1929, Wilson realizou a primeira tentativa de classificar
problemas de enfermagem, fazendo um estudo com o objetivo
de separar os problemas de enfermagem dos problemas
mdicos dos clientes, num esforo para isolar os aspectos
particulares da Enfermagem dos cuidados de sade em geral
(KELLY, 1985).
De acordo com Nbrega (2000), os sistemas de
classificao da prtica de enfermagem, apareceram
mundialmente na dcada de 1950, quando as enfermeiras
foram em busca de modelos conceituais ou teorias que
identificassem seus prprios conceitos e sua utilizao na
prtica, quando buscaram responder questionamentos como:
qual o conhecimento especfico da Enfermagem? Quais os
seus conceitos? Quais os seus significados? E qual a utilizao
desses conceitos na prtica?
O desenvolvimento desses modelos conceituais ou
teorias de enfermagem deram origem a quatro conceitos
152
Sistemas de Classificao em Enfermagem: ferramentas essenciais

para a prtica de enfermagem
centrais, que se constituem no metaparadigma de enfermagem

ser humano, sade, ambiente e enfermagem; sendo os trs
primeiros comuns a outras disciplinas, que tm a sade como
objeto de estudo (NBREGA; GUTIRRZ, 2000b).
Vera Fry em 1953, tambm numa tentativa de classificar
os fenmenos de interesse da Enfermagem, identificou cinco
reas de necessidades do cliente, a saber: necessidade de
tratamento e medicao, necessidade de higiene pessoal;
necessidade ambiental; necessidade de ensino e orientao e
necessidade humana ou pessoal; e as considerou como
domnios da profisso e foco para os diagnsticos de
enfermagem (KELLY apud NBREGA; GUTIRREZ,
2000a, p.19).
Segundo Gordon (1987), em 1960, foi desenvolvida
nos Estados Unidos, a primeira classificao considerada de
relevncia para a prtica da Enfermagem. Ficou conhecida
como os 21 Problemas de Abdellah, e descreve os objetivos
teraputicos da Enfermagem, bem como seu desenvolvimento,
focalizando as principais necessidades do cliente (teraputica
das necessidades) e os problemas de enfermagem (teraputica
de problemas), de acordo com os modelos da dcada de 1950.
Henderson (1989, p.7), em 1966, identificou e listou
14 necessidades humanas bsicas, que compreende as funes
da Enfermagem, que tinham por objetivo [...] descrever os
cuidados necessrios ao ser humano para conservar e/ou
recuperar sua sade, independendo dos cuidados mdicos.
Esta lista no representa os problemas de sade do cliente e,
sim, as reas onde estes problemas podem ocorrer. Os
componentes do cuidado de enfermagem so para a referida
autora funes de competncia exclusiva dos enfermeiros e
podem ser descritos como: respirao, alimentao,
eliminao, movimento, sono e repouso, vestimentas,
temperatura corporal, higiene, controle do ambiente,
153
comunicao, prtica religiosa, realizao, atividade de lazer

e aprendizagem, podendo assim, tanto servir de guia na
promoo da sade, como na prestao dos cuidados de
enfermagem.
Segundo Douglas e Murphy (apud NBREGA;
GUTIRREZ, 2000b), os 21 problemas de Abdellah e a lista
das 14 necessidades humanas bsicas de Henderson tm sido
consideradas precursoras da tentativa de sistematizar o
conhecimento de abordagens taxonmicas na Enfermagem.
Na dcada de 1970, contriburam para o
desenvolvimento dos conceitos, a introduo do processo de
enfermagem nos Estados Unidos, e posteriormente em todo
o mundo, constituindo assim, um modelo operacional para a
prtica de enfermagem. Este processo constitudo de vrias
partes distintas, que variam de acordo com o modelo conceitual
utilizado, vindo a favorecer o desenvolvimento de sistemas
de classificao em enfermagem, que tem sido considerado o
primeiro estgio na tarefa de denominar fenmenos que
constituem os objetos de ao dos enfermeiros (NBREGA;
GUTIERREZ, 2000b).
Vrios tm sido os sistemas de classificao relacionados
com algumas fases do processo de enfermagem, entre eles
podemos citar: Diagnstico de Enfermagem Taxonomia da
North American Nursing Diagnoses Association (NANDA);
Problemas de Enfermagem Community Health SystemSistema Comunitrio de Sade de Omaha; Intervenes de
Enfermagem Nursing Intervention Classification (NIC); e
Resultados Esperados Nursing Outcomes Classification
(NOC); entre outros (NBREGA; GUTIERREZ, 2000b).
Todos tiveram como ponto de partida o trabalho da NANDAI, desenvolvido na dcada de 1970, nos Estados Unidos.
Com a criao desses sistemas de classificao, a
Enfermagem continuava precisando de uma classificao que
154

atendesse a necessidade de universalizar sua linguagem,

evidenciando os elementos da sua prtica (NBREGA;
GUTIERREZ, 2000a). A preocupao de ter uma
classificao internacional fez com que os enfermeiros da
Association Nursing American (ANA) e da NANDA,
enviassem para a Organizao Mundial de Sade (OMS)
documento solicitando a incorporao da Taxonomia I da
NANDA, os diagnsticos da Associao dos Visitantes de
Omaha e o trabalho relacionado com o Diagnostic and Statistic
Manual III (DSM III), do Conselho de Enfermeiros Psiquiatras
e de Sade Mental da ANA, para serem includos no Cdigo
Internacional das Doenas (CID-10), uma vez que tinha sido
aprovada uma mudana no ncleo central dessa Classificao,
que passou a ser denominada a partir de ento de Classificao
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com
Sade, abrindo espao para a incluso de outras classificaes
(NBREGA; GUTIRREZ, 2000b).
A resposta enviada pela OMS aos enfermeiros quanto
ao documento proposto explicava que o mesmo no
representava a Enfermagem no seu contexto mundial, sugerido
que um rgo internacional de enfermagem desenvolvesse
um sistema de classificao, que fosse capaz de abranger os
mais diferenciados contextos da prtica de enfermagem. Em
atendimento a esta solicitao, no Congresso Quadrienal do
Conselho Internacional das Enfermeiras (CIE), realizado em
Seul, em 1989, foi votada e aprovada a proposta para
desenvolver um sistema de Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (NBREGA; GUTIERREZ,
2000a).
A elaborao deste projeto teve como justificativa a falta
de um sistema e de uma linguagem especfica da Enfermagem,
que pudessem colaborar com a formulao das polticas de
sade, na conteno dos custos, na informatizao dos servios
155
de sade, na crescente importncia das classificaes mdicas,

e ainda no controle do seu prprio trabalho. Este fato tem
impulsionado a Enfermagem a demonstrar sua importncia e
sua contribuio nos servios de sade, bem como a
importncia urgente de padronizar uma linguagem, que seja
capaz de descrever e comunicar as atividades de enfermagem
(ICN apud, NBREGA; GUTIERREZ, 2000b).
Temos hoje, nossa disposio, sistemas abertos de
classificao dos elementos da prtica de enfermagem, em
interao dinmica durante a execuo do processo de
enfermagem: sistemas de classificao de diagnsticos de
enfermagem, de intervenes e de resultados de enfermagem.
Nos captulos a seguir sero abordados os sistemas mais
utilizados no Brasil: Taxonomia da NANDA-I, Classificao
de Intervenes de Enfermagem, Classificao de Resultados
de Enfermagem e a Classificao Internacional para a Prtica
de Enfermagem (CIPE).

sobree enf
enfer
erma
mag
NIGHTINGALE, F. Notas sobr
er
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gem o que e o que
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NBREGA, M. M. L.; GUTIRRZ, M. G. R. Equivalncia
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CIPE verso alfa. Joo Pessoa: Idia, 2000 b, p.136.
NBREGA, M. M. L.; GUTIRRZ, M. G. R. Classificao
internacional da prtica de enfermagem CIPE/ICN: uma viso geral
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lassificao
internacional
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INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSE. Inter
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na
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Classif
ica
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or Nur
sing Pr
actice ICNP UPDATE Beta 1
Classifica
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156
157
CAPTULO 12
Sistema de Classificao de Diagnstico

de Enfermagem da NANDA: evoluo
histrica e estrutural
CLUDIA DE LOURDES HENRIQUES DE LIMA
KENYA DE LIMA SILVA
LUCIANA GOMES FURTADO
APRESENTAO
O sistema de classificao de diagnsticos de
enfermagem da NANDA considerado, o mais divulgado
e utilizado na Enfermagem no mbito mundial. Ele tem
contribudo de forma significativa para o desenvolvimento
e refinamento dos diagnsticos de enfermagem, em busca
de uma maior especificidade dos seus conceitos. Este
captulo tem como objetivo descrever o processo
evolutivo do sistema de classificao de enfermagem da
NANDA Internacional e o desenvolvimento estrutural
ocorrido entre a Taxonomia I e Taxonomia II, como suas
atuais perspectivas.
159
1. EVOLUO DO SISTEMA DE CLASSIFICAO DE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DA NANDA
INTERNACIONAL
A necessidade de uma linguagem padronizada que
suprisse as exigncias dos sistemas computadorizados, para
viabilizar o custo de assistncia mdica em geral, com a
finalidade de reembolso dos servios de enfermagem, como
tambm a importncia de declarar com maior clareza a sua
base intelectual para a prtica, motivaram o desenvolvimento
do sistema de classificao de diagnstico de enfermagem
(MICHEL, 2003).
Em 1973, em resposta a esse reconhecimento e na
necessidade de formular um sistema para Diagnstico de
Enfermagem, as enfermeiras norte-americanas Kristine Gebbie
e Mary Ann Lavin, da Universidade de Saint Louis (MO)
nos Estados Unidos, organizaram a Primeira Conferncia
Norte-Americana para Classificao dos Diagnsticos de
Enfermagem, dando incio ao esforo formal para identificar,
desenvolver e classificar diagnsticos de enfermagem
(NANDA, 1992; MILLS, 1991).
Participaram dessa conferncia cem enfermeiras dos
Estados Unidos e Canad, com a tarefa de gerar diagnsticos
de enfermagem relacionados aos sistemas funcionais
especficos, contando com as suas lembranas de situaes
de pacientes para gerar os sinais e sintomas, sendo os
diagnsticos aceitos por meio da maioria dos votos dos
participantes da conferncia (NANDA, 1992). Ao final do
trabalho foram aceitos 34 diagnsticos, os quais foram
colocados em uma lista experimental, em ordem alfabtica,
pois os enfermeiros no conseguiram concordar com um
esquema para classificar os diagnsticos de enfermagem
desenvolvidos (NANDA, 2000; GUERRA, 1998). Neste
160
Sistema de Classificao de Diagnstico de Enfermagem

da NANDA: Evoluo histrica e estrutural
mesmo ano o uso do termo diagnstico passou a ser

incorporado pela American Nurses Association (ANA) em
seus documentos para a prtica de enfermagem (CRUZ, 1994).
A partir dessa Conferncia foi constitudo um grupo de
enfermeiros denominado de Grupo Norte-Americano para a
Classificao de Diagnsticos de Enfermagem com o objetivo
de criar um sistema de classificao. Foram identificados
quatro passos necessrios para o desenvolvimento de um
sistema de classificao, que at hoje ainda so teis, como:
identificar todos os aspectos que os enfermeiros localizam ou
diagnosticam; obter algum acordo quanto nomenclatura
consistente que pode ser utilizada para descrever o domnio
da Enfermagem; agrupar os diagnsticos identificados (os
ttulos) em classes e subclasses, de forma que possa emergir
padres e relaes entre eles; e substituir nmeros ou
abreviaes equivalentes para terminologia, assim os dados
relacionados aos vrios diagnsticos podem ser manipulados
mais prontamente de forma manual ou por computador
(NANDA, 1992).
Esse grupo continuou a aperfeioar seus estudos sobre
os diagnsticos de enfermagem, na tarefa de identificar,
desenvolver e classificar os diagnsticos. Segundo Kerr
(1992), os primeiros diagnsticos foram desenvolvidos
contendo um ttulo diagnstico e caractersticas definidoras,
sem apresentar definies e o mtodo padro de ordenar os
ttulos diagnsticos era o alfabtico. Esse mtodo de
ordenamento, no entanto, foi considerado pela NANDA como
incmodo e difcil de usar (GARCIA, 1994).
Durante a Terceira Conferncia em 1978, um grupo de
enfermeiras tericas foi convidado para discutir os problemas
da falta de uma base conceitual do sistema de classificao.
Este grupo, presidido pela Irm Calista Roy, foi designado
para desenvolver uma estrutura taxonmica para os
161
diagnsticos de enfermagem. O grupo usando mtodos

indutivos, estudou a lista dos diagnsticos de enfermagem e
gerou vrios padres amplos que agrupavam os diagnsticos
individuais. No decorrer desse processo foram identificados
diferentes nveis de abstrao entre os diagnsticos: alguns
eram muito abstratos e gerais enquanto outros eram especficos
e concretos (KIM; MORITZ, 1982 apud WARREN, 1990).
O trabalho dessas tericas se expandiu por trs conferncias,
a terceira em 1978, a quarta em 1980 e a quinta em 1982.
A partir de 1982, na Quinta Conferncia, houve a
converso do Grupo constitudo para Associao NorteAmericana de Diagnsticos de Enfermagem NANDA, que
foi formalmente organizada e seu regimento interno aprovado
(FARIAS et al, 1990; PEREZ, 1990). Ocorreu tambm a
abertura das conferncias sobre classificao de diagnsticos
de enfermagem comunidade internacional de enfermagem,
fato decisivo para que o impacto dos mesmos na prtica
profissional fosse percebido em outros pases (GARCIA, 1994).
Nessa Conferncia, o grupo presidido por Roy
apresentou seu trabalho final, propondo os nove Padres do
Homem Unitrio como estrutura conceitual, no qual se
basearia o sistema de classificao dos diagnsticos de
enfermagem. Entretanto este grupo s identificou os padres
e observou os diferentes nveis de abstrao entre os
diagnsticos de enfermagem, sem nenhuma tentativa de
classificao (GARCIA, 1994; WARREN, 1990).
O Grupo de tericas foi desfeito, sendo ento criado o
Comit de Taxonomia presidido por Phyllis Kritek, que foi
encarregado da tarefa de gerar uma taxonomia inicial para os
ttulos dos diagnsticos de enfermagem (PEREZ et al, 1990).
O Comit de Taxonomia concentrou-se na lista de diagnsticos
de enfermagem existentes e nos Padres do Homem Unitrio.
Os ttulos foram separados em quatro nveis de abstrao,
162

sendo o nvel I o mais abstrato e o nvel IV menos abstrato.

Foi observado que os nveis III e IV eram os mais teis para
os enfermeiros na prtica e em ltima anlise, as categorias
do nvel I foram identificadas como alteraes das respostas
humanas e foram categorizadas sob os Nove Padres do
Homem Unitrio (NANDA, 2000).
A proposta da estrutura conceitual apresentada na Quinta
Conferncia foi retomada na Sexta Conferncia em 1984, na
qual a denominao de Padres do Homem Unitrio foi
modificada para os Padres de Respostas Humanas: Trocar,
Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber,
Conhecer e Sentir (NBREGA, 1991).
A Taxonomia da NANDA permaneceu organizada a
partir dessa estrutura conceitual por dezesseis anos, durante
os quais vrios diagnsticos foram acrescentados e outros
revisados a cada conferncia bienal. E foi neste formato que
a classificao de diagnsticos de enfermagem da NANDA
disseminou-se dentro e fora dos Estados Unidos, tornando-se
a mais conhecida e utilizada (GARCIA, NBREGA; 2004;
MICHEL, 2003).
Na stima conferncia em 1986, a Taxonomia da
NANDA foi formalmente aceita para desenvolvimento e
testagem. Nesta classificao os diagnsticos foram
apresentados por meio de: um ttulo, definio, caractersticas
definidoras e fatores relacionados. O Comit de Taxonomia da
NANDA utilizou como regras de classificao e normas: que
no haveria ordem inerente para um padro; o nvel de abstrao
determina o nvel de colocao na taxonomia; o diagnstico
classificado considerando a definio do padro e a definio
do diagnstico; a localizao do diagnstico conceitualmente
consistente com vises tericas atuais na Enfermagem; as
categorias entre parnteses foram desenvolvidas para esclarecer
porque certos diagnsticos foram colocados em um nvel
163
especfico ou em um padro especfico; e o sistema de

numerao foi desenvolvido para facilitar a informatizao da
taxonomia (GARCIA, 1994; NANDA, 2000; MICHEL, 2003).
Esse sistema de classificao foi revisado na oitava
conferncia em 1988, quando foi aprovada a Taxonomia I
Revisada (GARCIA, 1994; NANDA, 2000; MICHEL,
2003). Neste mesmo ano o Comit de Taxonomia colaborou
com Virgnia Saba, representante da ANA (Associao
Americana de Enfermagem), e desenvolveram uma lista de
diagnsticos de enfermagem para submeter Organizao
Mundial de Sade (OMS) para incluso na CID 10. A
Taxonomia I Revisada foi traduzida em uma terminologia que
fosse consistente com regras para classificao usadas pela
OMS no desenvolvimento da CID 10 (WARREN, 1990).
Tambm foi nesta conferncia que ocorreu a
participao da Enfermagem brasileira no desenvolvimento
do diagnstico de enfermagem no mbito internacional, com
apresentao de trabalhos. A partir de ento, tm sido
desenvolvidos estudos sobre diagnsticos de enfermagem,
elaborao de dissertaes de mestrado e traduo de obras
sobre o tema na Universidade Federal da Paraba, como
testemunho de engajamento neste estudo (PEREZ et al, 1990).
Foram formados Grupos de Interesse em Diagnstico de
Enfermagem (GIDE), destacando-se o GIDE-PB e o GIDESP, pioneiros nesse processo; como tambm foram
desenvolvidos vrios trabalhos na tentativa de se fazer uma
adaptao realidade brasileira da validao e uniformizao
dos diagnsticos de enfermagem proposta pela NANDA
(FRANA, 1999; NBREGA, 1991; COLER, 1997).
Em 1989, foi publicada a Taxonomia I Revisada, diferente
apenas pelo aumento da lista de diagnsticos aprovados na
conferncia anterior. Em 1990, na nona conferncia da NANDA,
foi apresentada a Taxonomia II, com aperfeioamento das
164

definies dos Padres de Respostas Humanas (NOBREGA,

1991). Nesta Conferncia, foi tambm aprovada uma definio
para diagnstico de enfermagem, o qual passou a ser a
definio oficial da NANDA, em que o diagnstico de
enfermagem considerado um julgamento clnico sobre as
respostas do individuo, da famlia ou da comunidade, a
problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. Um
diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo
de intervenes de enfermagem para atingir resultados pelos
qual o enfermeiro responsvel (NANDA, 2000).
No decorrer dos estudos sobre diagnsticos de
enfermagem foram levantados alguns questionamentos
relacionados com a inexistncia de pesquisas de validao
transcultural para a maioria dos diagnsticos desenvolvidos pela
NANDA, j que a introduo dos mesmos na prtica de
enfermagem internacional tem sido feita de modo geral com
pouca ou nenhuma considerao pelo significado atribudo no
contexto de outra cultura (NBREGA; GUTIRREZ, 2000).
Aqui no Brasil, estes problemas tambm foram
evidenciados, orientando o trabalho dos membros do GIDEPB a direcionarem o foco dos seus estudos para a validao
dos diagnsticos da NANDA na realidade brasileira, surgindo
ento, a primeira publicao de um livro sobre diagnsticos de
enfermagem no Brasil, que tinha como maior objetivo apresentar
a traduo, para o portugus, da Taxonomia I Revisada da
NANDA e reunir as informaes bsicas para enfermeiros e
estudantes de enfermagem sobre a aplicao dos diagnsticos
de enfermagem (NBREGA; GUTIRREZ, 2000).
As autoras citam ainda que, a partir da publicao desse
livro e de outras publicaes, e das vrias tradues de livrostexto de enfermagem em portugus, feitas pelas editoras a
partir de critrios prprios, surgiu a impossibilidade de
atendimento a um dos propsitos fundamentais dos
diagnsticos de enfermagem, a padronizao da linguagem.
165
Buscando solucionar esse problema, foi realizado em

So Paulo SP, em 1991, o I Simpsio Nacional sobre
Diagnstico de Enfermagem, onde foram destacados os
Diagnsticos de Enfermagem no ensino, na pesquisa e na
prtica de enfermagem, sendo sugerido no final do evento, a
realizao de um novo encontro para tratar da uniformizao
da linguagem dos diagnsticos de enfermagem no Brasil.
Assim, em julho de 1992, na cidade de Joo Pessoa PB,
realizou-se o II Simpsio Nacional sobre os Diagnsticos de
Enfermagem, que tinha como tema central uniformizao
da linguagem dos diagnsticos de enfermagem no Brasil
(COLER, 1997; CRUZ, 1994).
O resultado dos trabalhos desenvolvidos neste simpsio
foi publicado, em 1994, por Nbrega e Garcia, como
organizadoras, na forma de livro de bolso, onde esto contidos
todos os diagnsticos de enfermagem, que, embora respeitando
a estrutura bsica da taxonomia da NANDA, incluem alterao
na forma como os seus componentes foram traduzidos para o
portugus, que, por vezes, representavam modificaes
significativas na estrutura desses diagnsticos. Este livro foi
amplamente utilizado e referenciado em todo o territrio
nacional, mas apesar dessa utilizao ainda persistiam os
problemas de traduo, adaptao ou adequao dos
diagnsticos de enfermagem nossa realidade (NBREGA;
GUTIRREZ, 2000).
Na dcima primeira conferncia da NANDA, em abril
de 1994, o Comit de Taxonomia reuniu-se para inserir os
novos diagnsticos recm aprovados na estrutura da
Taxonomia I Revisada. Entretanto, os enfermeiros tiveram
uma considervel dificuldade em categorizar alguns desses
diagnsticos. Dada esta dificuldade, sentiu-se que, uma nova
estrutura taxonmica poderia ser vivel. Essa possibilidade
suscitou uma discusso sobre como poderia ser realizada de
forma acadmica e aplicvel prtica assistencial (GARCIA;
NBREGA, 2004; NANDA, 2005).
166

Decidiu-se, ento, verificar se surgiriam conjuntos

naturais de diagnsticos utilizando o mtodo Q-sort
naturalstico, cuja primeira rodada concluiu-se no final desta
conferncia. A segunda rodada foi completada posteriormente,
na conferncia de 1996. A estratgia permitiu identificar 21
categorias para classificarem os diagnsticos, consideradas
um nmero muito grande que prejudicaria a sua utilidade
como estrutura de classificao (BRAGA; CRUZ, 2003).
Em 1998, na dcima terceira conferncia da NANDA, o
Comit de Taxonomia organizou e enviou diretoria da
NANDA quatro resultados de Q-sort, usando diferentes
estruturas: a primeira era o resultado do naturalstico realizado
entre 1994 e 1996; a segunda usava a estrutura proposta por
Jenny; a terceira usava a estrutura da Nursing Outcomes
Classification (NOC), e a quarta tinha como base os Padres
Funcionais de Sade de Gordon. Considerou-se que nenhuma
dessas estruturas era completamente satisfatria, mas que a dos
Padres Funcionais de Sade era a melhor. Com a permisso
da sua autora, a enfermeira Marjory Gordon, a NANDA
modificou a estrutura dos Padres Funcionais de Sade e criou
uma quinta alternativa que foi apresentada aos seus membros
em 1998 (BRAGA; CRUZ, 2003; NANDA, 2000).
No ano de 2000, durante dcima quarta conferncia da
NANDA, foi apresentada a nova estrutura taxonmica aos
participantes, e em 2001 foi publicada a Taxonomia II,
caracterizada por ser multiaxial e por organizar, a partir de 13
domnios, 46 classes, 93 conceitos diagnsticos e 155
diagnsticos de enfermagem aprovados at aquele momento
(GARCIA; NBREGA, 2004; CRUZ, 2001).
Esta Taxonomia II apareceu pela primeira vez no livro
NANDA Nursing Diagnosis: definitions and classification
2001-2002 (Diagnstico de enfermagem: definio e
classificao 2001-2002), usada para a classificao de
diagnstico de enfermagem, perodo este em que a NANDA
167
comeou a negociar uma aliana com o Centro de Classificao

do College of Nursing da Universidade de Iowa EUA,
visando possibilidade de fazer a ligao entre diagnsticos,
intervenes e resultados de enfermagem (NANDA, 2005).
Em 2004, na dcima sexta conferncia, foi publicada outra
edio da Taxonomia II no livro NANDA Nursing Diagnoses:
definitions and classification 2003-2004 (Diagnstico de
enfermagem: definio e classificao 2003-2004), contendo 12
diagnsticos novos de enfermagem, incluindo onze diagnsticos
de promoo da sade/bem-estar, um de risco e trs outros
revisados, totalizando assim, 167 diagnsticos de enfermagem.
Alm disso, este livro continha uma estrutura unificada comum:
a Taxonomia NNN da Prtica de Enfermagem, lanada pela
American Nurses Association, em 2003, sendo seus principais
investigadores a Dr McCloskey Dochterman e a Dr Dorothy
Jones (NANDA, 2005).
A ltima publicao da NANDA-I Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification 2007-2008 (NANDA, 2007)
apresenta uma relao de 188 diagnsticos de enfermagem,
dos quais 15 so novos e 26 foram revisados. Os novos
diagnsticos refletem a nfase sobre a promoo da sade e
a adio de dois diagnsticos focalizados na comunidade:
Contaminao e Risco para contaminao. Outras mudanas
apresentadas nesta edio incluem informaes sobre o uso
e a aplicao dos diagnsticos de enfermagem na educao,
informtica, pesquisa e administrao em enfermagem.
2. ESTRUTURA DA TAXONOMIA I
A Taxonomia I apresentava como estrutura terica os
nove Padres de Respostas Humanas (Trocar, Comunicar,
Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber, Conhecer e
Sentir), resultado do trabalho coordenado por Irm Calista
Roy, numa estrutura monoaxial, onde os diagnsticos eram
168

distribudos dentro de cada padro, havendo uma relao entre

a definio do padro e o conceito diagnstico (FARIAS et
al., 1990; NANDA, 2000). Apresentava cinco nveis tericos
de abstrao entre os diagnsticos de enfermagem, sendo o
nvel I, o mais abstrato da Taxonomia, correspondendo aos
Padres das Respostas Humanas (PRH); o nvel II
representando as alteraes nas subcategorias dos PRH; o
nvel III descrevendo o fenmeno de preocupao e/ou
interesse e os nveis IV e V os mais concretos, usados para
determinar a assistncia de enfermagem, revelando-se os de
maior utilidade na prtica (GARCIA, 1994).
Nesta Taxonomia o Padro Trocar foi definido como
uma resposta humana que envolve dar e receber mtuos, tendo
como exemplos de diagnsticos: Nutrio alterada: mais do
que as necessidades corporais, Risco para infeco, Diarria,
Dbito cardaco diminudo, Risco para aspirao; o Padro
Com
unicar como uma resposta humana que envolve enviar
Comunicar
mensagem, representado pelo diagnstico Comunicao verbal
prejudicada; o Padro Relacionar como uma resposta humana
que envolve o estabelecimento de laos, tendo como exemplos
de diagnsticos: Interao social prejudicada, Isolamento social,
Risco para solido, Desempenho de papel alterado, Padres
izar como uma
de sexualidade alterados; o Padro Valor
alorizar
resposta humana que envolve a atribuio de valor relativo,
representado pelos diagnsticos: Angstia espiritual, Risco para
sofrimento espiritual, Potencial para bem-estar espiritual
aumentado; o Padro Escolher como resposta humana que
envolve a seleo de alternativas, tendo como exemplos de
diagnsticos: Enfrentamento individual ineficaz, Adaptao
prejudicada, Controle ineficaz do regime teraputico; o Padro
Mo
ver como uma resposta humana que envolve atividade,
Mov
tendo como exemplos de diagnsticos: Mobilidade fsica
prejudicada, Andar prejudicado, Intolerncia atividade,
ce
ber como
erce
ceber
Fadiga, Amamentao ineficaz; o Padro Per
169
resposta humana que envolve a recepo de informaes, tendo

como exemplos de diagnsticos: Distrbio da imagem corporal,
Distrbio da auto-estima, Alteraes sensoriais/percepo,
Desesperana; o Padro Conhecer como resposta humana que
envolve o significado associado com a informao, tendo como
exemplos de diagnsticos: Dficit de conhecimento, Confuso
aguda, Processos de pensamento alterados, Memria
prejudicada; e o Padro Sentir como resposta humana que
envolve a conscincia subjetiva das informaes, tendo como
exemplos de diagnsticos: Dor, Nusea, Sentimento de pesar
antecipado, Tristeza crnica, Risco para automutilao
(FARIAS et al., 1990; NANDA, 2000).
Os Padres de Resposta Humana no foram organizados
por nveis hierrquicos, ou por nvel de importncia, mas, pelo
suporte literrio apresentado pelas tericas, pela opinio dos
peritos e pela literatura de enfermagem (GARCIA, 1994). Esta
Taxonomia apresentava uma lista de 150 diagnsticos em ordem
taxonmica, incluindo definio, caractersticas definidoras,
fatores relacionados e/ou de risco.

diagnsticas mais precisas. O conceito diagnstico tem presena

obrigatria na afirmativa diagnstica, enquanto que a presena
dos termos includos nos outros eixos varia em funo do que
observado na prtica, durante a avaliao do paciente. s
vezes, ainda, um valor de um determinado eixo est implcito,
no havendo a necessidade de inclui-lo na afirmativa diagnstica,
no sendo necessrio e adequado utilizar os sete eixos para
anunciar um diagnstico (NANDA, 2002).
3. ESTRUTURA DA TAXONOMIA II
A Taxonomia II foi projetada para ser multiaxial na sua
forma, possibilitando certa flexibilidade da nomenclatura,
permitindo de modo fcil, acrscimos e modificaes, nos
diagnsticos. Por ser multiaxial, permite a individualizao
do diagnstico de enfermagem; ajusta-se melhor aos avanos
na rea da informtica; facilita a identificao de lacunas a
serem preenchidas com a proposio de novos conceitos ou
diagnsticos de enfermagem. A mesma foi organizada em sete
eixos ou dimenses de respostas humanas (NANDA, 2002).
Utilizando os eixos da Taxonomia II da NANDA,
podemos compor os enunciados diagnsticos e os descritores
que melhor retratam a situao clnica, e elaborar afirmativas
170
Quadr
o 1: Eixos da Taxonomia II da NANDA.
Quadro
Fonte: NANDA Internacional. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA:
Definies e classificaes 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 255-261.
171

Os organizadores da Taxonomia II da NANDA (2005)

referem que, em funo da taxonomia ser multiaxial, h uma
variao significativa na construo dos diagnsticos. No
intuito de que no sejam formados diagnsticos absurdos, a
associao recomenda que sejam utilizados apenas os
diagnsticos que foram aprovados e validados nas
conferncias.
Os diagnsticos aprovados encontram-se organizados
na Taxonomia II, numa estrutura de 13 domnios (Promoo
da sade; Nutrio; Eliminao/troca; Atividade/repouso;
Percepo/cognio; Autopercepo; Relacionamentos de
papel; Sexualidade; Enfretamento/tolerncia ao estresse;
Princpios de vida; Segurana/proteo; Conforto;
Crescimento/desenvolvimento). Existem ainda, 47 classes
distribudas, entre os 13 domnios, dentro das quais, esto os
188 diagnsticos. Toda essa estrutura foi organizada de modo
a assegurara a mxima combinao entre domnio, classe e
diagnstico de enfermagem (NANDA, 2007).
Cada Domnio composto por Classes e cada classe
composta por Conceitos diagnsticos
diagnsticos. Esta nova estrutura
representa um sistema conceitual para direcionar a
classificao dos diagnsticos, tendo como objetivo
fundamental padronizar a nomenclatura dos diagnsticos de
enfermagem, expandir o conhecimento das classificaes
vigentes e determinar a relao custo-benefcio e qualidade
do cuidado de enfermagem.
Domnios
1. Promoo da sade
2. Nutrio
Classes
Conceitos diagnsticos
1. Conscincia da sade
2. Controle da sade
DControle eficaz do regime teraputico

DControle ineficaz do regime teraputico
DControle familiar ineficaz do regime
teraputico
DControle comunitrio ineficaz do regime
teraputico
D Comportamento de busca da sade
(especificar)
DManuteno ineficaz da sade
DManuteno do lar prejudicada
DDisposio para o controle aumentado do
regime teraputico
DDisposio para nutrio melhorada
DDisposio para estado de imunizao
melhorado
1. Ingesto
DPadro ineficaz de alimentao do lactente

DDeglutio prejudicada
DNutrio desequilibrada: mais do que as
necessidades corporais
DNutrio desequilibrada: menos do que as
DRisco de nutrio desequilibrada: mais do
que as necessidades corporais
2. Digesto
3. Absoro
3. Eliminao e troca
4. Metabolismo
DRisco para comprometimento das funes

vitais
DRisco para nvel de glicose no sangue instvel
5. Hidratao
DVolume de lquidos deficiente

DRisco de volume de lquidos deficiente
DVolume excessivo de lquidos
DRisco de desequilbrio do volume de lquidos
DDisposio para equilbrio de lquidos
aumentado
1. Funo urinria
DEliminao urinria prejudicada

DReteno urinria
DIncontinncia urinria total
DIncontinncia urinria funcional
DIncontinncia urinria de esforo
DIncontinncia urinria de urgncia
DIncontinncia urinria reflexa
DRisco de incontinncia urinria de urgncia
DDisposio para eliminao urinria melhorada
DIncontinncia urinria por transbordamento
2. Funo gastrintestinal DIncontinncia intestinal

DDiarria
DConstipao
DRisco de constipao
DConstipao percebida
3. Funo tegumentar
172
173

Domnios
4. Atividade/repouso
5. Percepo/cognio
Classes
DTroca de gases prejudicada
1. Sono/repouso
DPadro de sono perturbado

DPrivao de sono
DDisposio para sono melhorado
2. Atividade/exerccio
DRisco de sndrome do desuso

DMobilidade fsica prejudicada
DMobilidade no leito prejudicada
DMobilidade com cadeira de rodas prejudicada
DCapacidade de transferncia prejudicada
DDeambulao prejudicada
DAtividades de recreao deficientes
DRecuperao cirrgica retardada
DEstilo de vida sedentrio
3. Equilbrio de energia DCampo de energia perturbado

DFadiga
4. Respostas cardiovas- DDbito Cardaco diminudo
culares/pulmonares
DVentilao espontnea prejudicada
DPadro respiratrio ineficaz
DIntolerncia atividade
DRisco de intolerncia atividade
DResposta disfuncional ao desmame ventilatrio
DPerfuso tissular ineficaz
DDficit no autocuidado para vestir-se
5. Autocuidado
/arrumar-se
DDficit no autocuidado para higiene/banho
DDficit no autocuidado para alimentao
DDficit no autocuidado para higiene ntima
DDisposio para autocuidado aumentada
1. Ateno
DNegligncia unilateral
2. Orientao
3. Sensao/percepo
4. Cognio
6. Autopercepo
174
4. Funo respiratria
DSndrome da interpretao ambiental

prejudicada
DPerambulao
DPercepo sensorial perturbada
DConhecimento deficiente
DDisposio para conhecimento aumentado
DConfuso aguda
DConfuso crnica
DMemria prejudicada
DProcessos do pensamento perturbados
DDisposio para tomada de deciso melhorada
DRisco para confuso aguda
5. Comunicao
DComunicao verbal prejudicada

DDisposio para comunicao aumentada
1. Autoconceito
DDistrbio da identidade pessoal

DSentimento de impotncia
DRisco de sentimento de impotncia
DDesesperana
DRisco de solido
DDisposio para autoconceito melhorado
DDisposio aumentada de poder
DRisco para comprometimento da
dignidade humana
DDisposio aumentada de esperana
Domnios
Classes
2. Auto-estima
3. Imagem corporal
7. Relacionamentos
de papel
DBaixa auto-estima crnica
DBaixa auto-estima situacional
DRisco de baixa auto-estima situacional
DDistrbio na imagem corporal
1. Papis do cuidador
DTenso do papel de cuidador

DRisco de tenso do papel de cuidador
DPaternidade/maternidade prejudicada
DRisco de paternidade ou maternidade
prejudicada
DDisposio para paternidade/maternidade
melhorada
2. Relaes familiares
DProcessos familiares interrompidos

DDisposio para processos familiares
melhorados
DProcessos familiares disfuncionais:
alcoolismo
DRisco de vnculo pais/filhos prejudicado
3. Desempenho de papel DAmamentao eficaz

DAmamentao ineficaz
DAmamentao interrompida
DDesempenho de papel ineficaz
DConflito no desempenho do papel de pai/me
DInterao social prejudicada
8. Sexualidade
1. Identidade sexual
2. Funo sexual
DDisfuno sexual
DPadres de sexualidade ineficazes
3. Reproduo
9. Enfrentamento/
1. Respostas ps-trauma DSndrome do estresse por mudana
tolerncia ao estresse
DRisco de sndrome do estresse por
mudana
DSndrome do trauma de estupro
DSndrome do trauma de estupro: reao
silenciosa
DSndrome do trauma de estupro: reao
composta
DSndrome ps-trauma
DRisco de sndrome ps-trauma
2. Respostas de
enfrentamento
DMedo
DAnsiedade
DAnsiedade relacionada morte
DTristeza crnica
DNegao ineficaz
DSentimento de pesar antecipado
DSentimento de pesar disfuncional
DAdaptao prejudicada
DEnfrentamento ineficaz
DEnfrentamento familiar incapacitado
DEnfrentamento familiar comprometido
DEnfrentamento defensivo
DEnfrentamento comunitrio
DDisposio para enfrentamento aumentado
175

Domnios
Classes
Domnios
DDisposio para enfrentamento familiar

aumentado
DDisposio para enfrentamento
comunitrio aumentado
DRisco de sentimento pesar disfuncional
DRisco de disposio para comportamento
de sade
3. Estresse neurocomportamental
10. Princpios de vida
DDisreflexia autonmica
DRisco de disreflexia autonmica
DComportamento infantil desorganizado
DRisco de comportamento infantil
desorganizado
DDisposio para comportamento infantil
organizado aumentado
DCapacidade adaptativa intracraniana
diminuda
1. Valores
2. Crenas
DDisposio para bem-estar espiritual

aumentado
3.Congruncia entre
DAngstia espiritual
valores/crenas/aes DRisco de angstia espiritual
DConflito de deciso (especificar)
DDesobedincia
DRisco de religiosidade prejudicada
DReligiosidade prejudicada
DDisposio para religiosidade aumentada
DDistresse moral
DDisposio para tomada de deciso
melhorada
11. Segurana/proteo 1. Infeco
2. Leso fsica
176
DRisco de infeco
melhorado
DMucosa oral prejudicada
DRisco de leso
DRisco de leso perioperatria por
posicionamento
DRisco de quedas
DRisco de trauma
DIntegridade da pele prejudicada
DRisco de integridade da pele prejudicada
DIntegridade tissular prejudicada
DDentio prejudicada
DRisco de sufocao
DRisco de aspirao
DDesobstruo ineficaz de vias areas
DRisco de disfuno neurovascular
perifrica
DProteo ineficaz
DRisco de sndrome de morte sbita da
criana
Classes
3. Violncia
DRisco de automutilao
DAutomutilao
DRisco de violncia direcionada a outros
DRisco de violncia direcionada a si mesmo
DRisco de suicdio
4. Riscos ambientais
DRisco de envenenamento
DRisco de contaminao
DContaminao
5. Processos defensivos DResposta alrgica ao ltex

DRisco para resposta alrgica ao ltex
melhorado
DRisco de desequilbrio na temperatura
6. Termorregulao
corporal
DTermorregulao ineficaz
DHipotermia
DHipertermia
12. Conforto
1. Conforto fsico
DDor aguda
DDor crnica
DNusea
DDisposio para conforto melhorado
2. Conforto ambiental
DDisposio para conforto melhorado
3. Conforto social
DIsolamento social
13. Crescimento
1. Crescimento
Desenvolvimento
2. Desenvolvimento
DAtraso no crescimento e no
desenvolvimento
DRisco de crescimento desproporcional
DInsuficincia do adulto para melhorar
(o seu estado de sade)
DAtraso no crescimento e no
desenvolvimento
DRisco de atraso no desenvolvimento
Quadr
o 2: Taxonomia II da NANDA: Domnios, Classes e Conceitos
Quadro
Diagnsticos
Fonte: NANDA International. Nursing Diagnoses: definitions & classification
2007-2008. Philadelphia: NANDA International, 2007. p. 271-281
4. ESTRUTURA DA TAXONOMIA NNN

Esta taxonomia apresenta uma estrutura formada por
quatro Domnios (Funcional, Fisiolgico, Psicossocial e
Ambiental) e 28 Classes, as quais incluem Diagnsticos,
classes de Resultados e Intervenes (BARROS, 2004).
O interesse em desenvolver esta nova Taxonomia surgiu
desde o perodo de lanamento da Taxonomia II, quando deu
177

incio a uma negociao entre a NANDA e o Centro de

Classificao do College of Nursing da Universidade de Iowa,
Iowa, EUA. Foi abordada nesta aliana, a possibilidade de
desenvolver uma estrutura taxonmica comum, com o objetivo
de fazer uma relao entre as trs classificaes e facilitar a
ligao entre diagnsticos, intervenes e resultados de
enfermagem.
Foram feitas algumas reunies, o que culminou numa
conferncia reunindo 24 especialistas em desenvolvimento,
testagem e refinamento de linguagens de enfermagem
padronizadas, numa tentativa de realizar o primeiro rascunho
da estrutura taxonmica comum. O objetivo era desenvolver uma
estrutura comum para a prtica de enfermagem, incluindo dados
da NANDA (diagnsticos de enfermagem), NIC (Classificao
das Intervenes de Enfermagem) e NOC (Classificao
dos Resultados de Enfermagem), com a possibilidade de
incluir tambm outras linguagens (NANDA, 2005).
Risco de atraso no
Crescimento e Crescimento e
desenvolvimento
desenvolvimento marcos de
Insuficincia do adulto para
desenvolvimento
fsicos, emocionais e melhora (o seu estado de
sade)
sociais
Atraso no crescimento e no
desenvolvimento
Risco de crescimento
desproporcional
Comportamento infantil
desorganizado
Disposio para o
comportamento infantil
organizado
Nutrio
Processos
relacionados
ingesto, a
assimilao e ao uso
de nutrientes
DOMNIOS
CLASSES
DEFINIO
DAS CLASSES
1. Domnio
Atividade/
Atividade fsica,
Funcional:
exerccio fsico
incluindo
Incluem
conservao e
diagnsticos,
liberao de energia
resultados e
intervenes
para promover
as necessidades.
Conforto
178
DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM DA NANDA
Intolerncia atividade
Risco de intolerncia a
atividade
Risco de sndrome do desuso
Risco de quedas
Fadiga
Mobilidade no leito
prejudicada
Mobilidade fsica
prejudicada
Mobilidade com cadeira de
rodas prejudicada
Capacidade de transferncia
prejudicada
Deambulao prejudicada
Estilo de vida sedentrio
Sensao de bem
estar emocional,
fsico e espiritual, e
relativa ausncia de
angstia
Nusea
Dor aguda
Dor crnica
Campo de energia perturbado
Autocuidado
Sexualidade
Sono/repouso
Capacidade de
realizar atividades
bsicas e
instrumentais da
vida diria
Manuteno ou
modificao de
identidade e
padres sexuais
Quantidade e
qualidade dos
padres de sono,
descanso e
relaxamento
Valores/crenas Idias, objetivos,
percepes, crenas
espirituais ou
outras crenas que
influenciam em
escolhas ou
decises
Amamentao eficaz
Amamentao ineficaz
Amamentao interrompida
Padro ineficaz de
alimentao do lactente
Nutrio desequilibrada:
menos do que as
Nutrio desequilibrada:
mais do que as necessidades
corporais
Risco de nutrio
desequilibrada: mais do que
as necessidades corporais
Disposio para nutrio
aumentada
Deglutio prejudicada
Dficit no autocuidado
banho/higiene
vestir-se/arrumar-se
alimentao
higiene ntima
para
para
para
para
Disfuno sexual
Padres de sexualidade
ineficazes
Privao de sono
Padro de sono perturbado
Disposio para sono
aumentado
Angstia espiritual
Risco de angstia espiritual
Disposio para bem-estar
aumentado
Religiosidade prejudicada
Risco de religiosidade
aumentada
Disposio para
religiosidade aumentada
179

2. Domnio
Funo
Fisiolgico:
cardaca
Incluem
diagnsticos,
resultados e
Eliminao
intervenes
para promover
uma tima sade
biofsica.
Mecanismos
cardacos usados
para manter a
perfuso tissular
Dbito cardaco diminudo

Perfuso tissular ineficaz
Processos
relacionados
secreo e excreo
de resduos
corporais
Lquidos e
Eletrlitos
Regulao do
equilbrio
hidroeletroltico e
cido-bsico
Neurocognio Mecanismos
relacionados ao
sistema nervoso e
ao funcionamento
neurocognitivo,
incluindo memria,
pensamento e
julgamento
Funo
farmacolgica
180
Efeitos
(teraputicos e
adversos) de
medicamentos ou
drogas e outros
produtos
farmacologicamente
ativos
Incontinncia intestinal
Constipao
Constipao percebida
Risco de constipao
Diarria
Incontinncia urinria
funcional
Incontinncia urinria reflexa
Incontinncia urinria de
esforo
Incontinncia urinria total
Incontinncia urinria de
urgncia
Eliminao urinria
prejudicada
Reteno urinria
Disposio para eliminao
urinria melhorada
Volume de lquidos
deficiente
Volume excessivo de
lquidos
Risco de volume de lquidos
deficiente
Risco de volume de lquidos
desequilibrado
Disposio para equilbrio
de lquidos aumentado
Disreflexia autonmica
Risco de disreflexia
autonmica
Confuso aguda
Confuso crnica
Sndrome da interpretao
ambiental prejudicada
Capacidade adaptativa
intracraniana diminuda
Memria prejudicada
Negligncia unilateral
Processos do pensamento
perturbados
Perambulao
3. Domnio
Psicossocial:
Inclui
diagnsticos,
resultados e
intervenes
para promover
uma tima
sade mental e
emocional e o
funcionamento
social.
Regulao
fsica
Respostas da
temperatura
corporal, sistema
endcrino e
imunolgico para
regular os processos
celulares
Reproduo
Processos
relacionados
procriao humana e
ao nascimento
Funo
respiratria
Ventilao
adequada para
manter os gases do
sangue arterial
dentro dos limites
normais
Resposta alrgica ao ltex

Risco de resposta alrgica ao
ltex
Risco de temperatura
corporal desequilibrada
Hipertermia
Hipotermia
Risco de infeco
Risco de disfuno
neurovascular perifrica
Proteo ineficaz
Termorregulao ineficaz
Desobstruo ineficaz das

vias areas
Risco de aspirao
Padro respiratrio ineficaz
Troca de gases prejudicada
Risco de sufocao
Ventilao espontnea
prejudicada
Resposta disfuncional ao
desmame ventilatrio
Comportamento Aes que

promovem, mantm
ou restabelecem a
sade
Manuteno ineficaz da sade

Comportamentos de busca de
sade
Desobedincia
Controle ineficaz do regime
teraputico
Controle comunitrio ineficaz
do regime teraputico
Controle familiar ineficaz do
regime teraputico
Disposio para controle
aumentado do regime
teraputico
Comunicao
Recebimento,
interpretao e
expresso de
mensagens faladas,
escritas e noverbais
Comunicao verbal
prejudicada
Disposio para comunicao
aumentada
Enfrentamento
Ajuste ou
adaptao a
situaes
estressantes
Adaptao prejudicada
Conflito de deciso
Enfrentamento ineficaz
Enfrentamento comunitrio
ineficaz
Disposio para
enfrentamento comunitrio
ineficaz
Enfrentamento defensivo
Enfrentamento familiar
comprometido
181

Enfrentamento familiar
incapacitado
Disposio para
enfrentamento familiar
aumentado
Sentimento de pesar
antecipado
Sentimento de pesar
disfuncional
Risco de sentimento de pesar
disfuncional
Sndrome ps-trauma
Risco de sndrome pstrauma
Sndrome do trauma de
estupro
estupro: reao composta
estupro: reao silenciosa
Sndrome do estresse por
mudana
Risco de sndrome do
estresse por mudana
Automutilao
Risco de automutilao
Risco de suicdio
Risco de violncia
direcionada a si mesmo
Disposio para
enfrentamento aumentado
Emocional
Estado mental ou
sentimento que
pode influenciar as
percepes sobre o
mundo
Ansiedade
Ansiedade relacionada
morte
Medo
Desesperana
Tristeza crnica
Conhecimento deficiente
Conhecimento Capacidade de
(especificar)
compreender e
aplicar informaes Disposio para
conhecimento aumentado
para promover,
manter e restabelecer
a sade
Papis/
Manuteno e/ou
relacionamentos
modificao de
comportamentos
sociais esperados e
ligaes emocionais
com terceiros
182
Risco de vnculo pais/filhos

prejudicado
Tenso do papel do cuidador
Risco de tenso do papel de
cuidador
Conflito no desempenho do
papel de pai/me
Processos familiares
disfuncionais: alcoolismo
Processos familiares
interrompidos
Paternidade ou maternidade
prejudicada
Risco de paternidade ou
maternidade prejudicada
Desempenho de papel
ineficaz
Interao social prejudicada
Isolamento social
Risco de violncia
direcionada a outros
Disposio para processos
familiares melhorados
Disposio para paternidade/
maternidade melhorada
Autopercepo Conscincia da
prpria identidade
corporal e pessoal
Sistema de
4. Domnio
sade
Ambiental:
Incluem
diagnsticos,
resultados e
intervenes
para promover e
proteger a sade
Populaes
ambiental e a
segurana dos
indivduos,
sistemas e
comunidades.
Controle de
risco
Distrbio da imagem corporal

Distrbio da identidade
pessoal
Risco de solido
Sentimento de impotncia
Risco de sentimento de
impotncia
Baixa auto-estima crnica
Baixa auto-estima situacional
Risco de baixa auto-estima
situacional
Disposio para
autoconceito melhorado
Estruturas e
processos sociais,
polticos e
econmicos para a
prestao de
servios de cuidado
sade
Agrupamento de
indivduos ou
comunidades que
tenham
caractersticas em
comum
Evitao e controle Manuteno do lar
prejudicada
de ameaas sade
Risco de leso
identificveis
Risco de leso perioperatria
por posicionamento
Risco de envenenamento
Risco de trauma
Risco de sndrome da morte
sbita
Quadr
o 3: A Taxonomia NNN da Prtica de Enfermagem com Exemplos de
Quadro
Diagnsticos da NANDA.
Fonte: NANDA Internacional. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA:
Definies e Classificao, 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 273-284
183
Os sistemas de classificao de diagnsticos de
enfermagem so de suma importncia para todos os nveis da
prtica da enfermagem (assistncia, ensino e pesquisa),
facilitando a comunicao entre as enfermeiras, oferecendo
uma linguagem padronizada, facilitando a troca de informaes
entre a equipe de enfermagem e contribuindo na continuidade
da assistncia. A NANDA contribui de forma significativa
para o desenvolvimento e refinamento dos diagnsticos de
enfermagem, desenvolvendo um sistema conceitual para
classificar os diagnsticos em uma taxonomia.
Esperamos que este trabalho desperte nas enfermeiras
a curiosidade, em saber o motivo pelo qual durante todos esses
anos, tantos profissionais tm dedicado todo seu tempo na
tentativa obter um sistema de classificao uniforme de
diagnstico em enfermagem.
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ma
g em da N
AND
A (Nor
th Amer
ican
diagnstico
erma
mag
NAND
ANDA
(North
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186
CAPTULO 13
Sistema de Classificao das

Intervenes de Enfermagem NIC
(Nursing Intervention Classification)
MARIA SNIA SANTANA

DENYSE LUCW MARTINS
TELMA RIBEIRO GARCIA
APRESENTAO
A proposta dos sistemas de classificao em enfermagem
organizar termos que tenham o mesmo significado para os
profissionais de enfermagem em qualquer parte do mundo.
Se isso for alcanado, teremos conseguido a padronizao do
vocbulo em enfermagem, conseqentemente, uma linguagem
padronizada comum, que favorecer tanto o crescimento do
conhecimento na Enfermagem, como a utilizao do processo
de enfermagem, contemplando desta forma os elementos da
prtica de enfermagem. Este captulo tem como objetivo
relatar o processo de construo da NIC e descrever a
importncia do Sistema de Classificao das Intervenes de
Enfermagem.
187
1. INTRODUO
Desenvolver sistemas de classificao envolve reflexes,
observaes, estudos e pesquisas. um trabalho exaustivo,
porm de grande utilidade prtica e de aumento do
conhecimento. A classificao permite organizar, ordenar o
conhecimento, possibilitando perceber seus fundamentos. A
linguagem se torna padronizada, facilitando a descrio da
pratica, determinando comportamentos, facilitando a
compreenso e comunicao das aes profissionais.
Na busca de seus prprios conhecimentos e da
autonomia profissional, a Enfermagem percebeu a necessidade
de ter alicerado seu fazer e encontrou na sistematizao da
assistncia de enfermagem o instrumento que precisava para
organizar, melhorar e torn-la mais cientfica. Diante disto,
observamos diversos estudos sendo desenvolvido com o
intuito de aperfeioar esta sistematizao da assistncia, tanto
na prtica quanto no ensino da profisso (NAKAMURA,
2003, p. 14).
Uma taxonomia para as intervenes traz benefcios a
todos os nveis da prtica da Enfermagem, ou seja, assistncia,
ensino e pesquisa. Alm disso, facilita a comunicao, ao
proporcionar uma terminologia comum para a troca de
informaes de todas as reas da profisso.
Um sistema de classificao das intervenes de
enfermagem essencial em virtude de: [...] 1 delinear o
corpo de conhecimento nico para a Enfermagem; 2
determinar o conjunto de servios de enfermagem; 3
desenvolver um sistema de informao; 4 refinar o sistema
de classificao do paciente; 5 ser um elo entre os
diagnsticos de enfermagem e os resultados esperados; 6
alocar recursos para os planos de enfermagem; 7 articular
outros profissional na funo especfica da Enfermagem.
(TITLER et al., 1991, p.46).
188
Sistema de Classificao das Intervenes de Enfermagem

NIC (Nursing Intervention Classification)
Entre esses sistemas de classificao, est o das

intervenes de enfermagem, correspondente fase de
tratamento, que ao longo dos anos tem recebido vrias
denominaes, como: Interveno, Ao, Prescrio, Conduta
e Tratamento. Esses termos utilizados na Enfermagem
constituem-se, na concepo de Gutirrez e Souza (2000),
em ns conceituais, impulsionando os profissionais de
enfermagem a buscarem o entendimento desses conceitos, para
que sua utilizao tenha um significado apropriado para o
desenvolvimento do conhecimento da Enfermagem.
Para melhor entendimento dos significados desses
termos se faz necessrio definir aqueles que aparecem com
mais freqncia nos registros profissionais. Segundo Ferreira
(1986), o termo Ao (do latim actione) o ato ou efeito de
atuar, atuao, obra, modo de proceder a atitude entre outros;
o termo Tratamento (do latim tratar-tractare) o ato ou
efeito de tratar, trato, acolhimento, recepo, processo de
escr
io
curar; o termo Pr
Prescr
escrio
io, o ato ou efeito de prescrever,
ordem expressa e formal, determinao, significa a
determinao e descrio por escrito das decises sobre
medicamentos e outros procedimentos usado nos relatrios
mdicos; o termo Interveno (do latim interventione) o
ato de intervir, interferncia.
Independente de como esses termos encontram-se
definidos, eles representam uma estreita relao do fazer
da Enfermagem, cuja vinculao pode ser percebida em
Horta (1979, p.36), quando afirma que a prescrio de
enfermagem a etapa do processo de enfermagem que
compreende a [...] implementao do plano assistencial
pelo roteiro dirio que coordena a ao da equipe de
enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao
atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser
humano. Da mesma forma o termo interveno significa
189
literalmente [...] colocar-se entre o cliente e o problema

para modificar ou influenciar o problema e isto implica em
interferncia ativa do enfermeiro para auxiliar o cliente a
chegar aos resultados desejados. (PEREIRA, 1997, p.30).
2. EVOLUO HISTRICA DO SISTEMA DE CLASSIFICAO NIC
A Classificao das Intervenes de Enfermagem
(NIC), foi elaborada a partir do Projeto de Intervenes
de IOWA, iniciado em 1987, por um grupo de
pesquisadores da Faculdade de Enfermagem de Iowa,
Estados Unidos, e recebeu vrios suportes financeiros
para a sua construo, teste e refinamento, aplicao e
manuteno (CHIANCA, 2002).
A estruturao da NIC passou por quatro fases, cada
uma destas fases com alguma sobreposio temporal da fase
subseqente. Para Mccloskey e Bulechek (2002), estas fases
foram as seguintes: Fase I: Construo da Classificao (1987
1992) (Mtodo Indutivo); Fase II: Construo da
Taxonomia (1990 1995) (Mtodo Dedutivo); Fase III:
Teste Clnico e Aperfeioamento (1993 1997) (Etapas de
implementao: NANDA, NIC e NOC); e Fase IV: Uso e
Manuteno (1996, em desenvolvimento).
De acordo com as referidas autoras, para a elaborao
desta taxonomia, foram utilizados diversos mtodos de
pesquisa, como por exemplo, o mtodo indutivo, na fase
I , para a construo da classificao baseada na prtica
existente. As fontes originais constaram de livros-texto
atuais, de planos de cuidados e sistemas de informao de
enfermagem. Anlise de contedo, reviso com grupos
focais e questionrios para especialistas de vrias reas
foram empregados para ampliar os conhecimentos de
prtica clnica dos membros da equipe de pesquisa. A fase
II
II, por sua vez, caracterizou-se pelos mtodos dedutivos.
190

Os mtodos para construir a taxonomia incluram anlise

de similaridade, agrupamento hierrquico e escalonamento
multidimensional. A fase III
III, por meio de testes clnicos
de campo, etapas de implementao foram desenvolvidas
e testadas, tendo sido identificada a necessidade de ligaes
entre NANDA, NIC e NOC. Com o passar do tempo, mais
de mil enfermeiros preencheram questionrios e cerca de
cinqenta Associaes pr
of
issionais of er ecem
prof
ofissionais
lassif
icao. A ffase
ase IV
contr ib
uies sobr e a cclassif
lassificao.
IV,
ibuies
caracteriza-se pelo uso e manuteno do sistema de
classificao, continua em desenvolvimento.
A primeira edio da NIC foi apresentada em 1992
com 366 intervenes de enfermagem; a segunda edio,
publicada em 1996, inclui 433 intervenes de enfermagem;
e a terceira publicada em 2000, inclui 486 intervenes.
McCloskey e Bulechek (1996, p.18), descrevem o
termo classificao das intervenes de enfermagem como,
[...] o ordenamento ou arranjo das atividades de enfermagem
dentro de um grupo ou dispostos numa base de suas relaes
e determinao dos nveis de intervenes para estes grupos
[...]. E explica a Taxonomia das Intervenes de
Enfermagem como, [...] uma organizao sistemtica da
interveno baseada em semelhanas dentro das quais pode
ser considerada uma estrutura conceitual.
No entendimento de McCloskey e Bulechek (2002
citados por GARCIA; NBREGA, 2003, p.16) a NIC
definida como, [...] qualquer tratamento, baseado em
julgamento e conhecimento clnico, que a(o) enfermeira(o)
desempenha para melhorar os resultados do paciente/
cliente. De acordo com as autoras citadas a NIC um
sistema til para: documentao clnica; comunicao
acerca do cuidado realizado, quer entre profissionais ou
quer entre outros setores pelos quais o paciente caminhe
191
durante a ateno sade; integrao de informaes em

pesquisas e em bases de dados relacionados; avaliar a
produtividade em termos da relao custo/benefcio da
interveno de enfermagem e incluso nos currculos de
formao de profissionais de enfermagem.
Segundo McCloskey e Bulechek (1996), as ligaes
entre diagnsticos e intervenes so necessrias por muitas
razes, como: identificar intervenes de enfermagem, que
so opes de tratamento para resoluo de um diagnstico
de enfermagem; ajudar os enfermeiros a se familiarizarem
com a linguagem da NIC facilitando seu uso na prtica, na
educao e na pesquisa; oferecer uma estrutura inicial para
uma base de dados de um sistema de informaes clnicas
de enfermagem; e facilitar a testagem em campo e validao
das ligaes.
3. ESTRUTURA DA NIC
De acordo com McCloskey e Bulechek (2002), as
intervenes da NIC esto relacionadas aos diagnsticos de
enfermagem da NANDA, aos problemas do Sistema
OMAHA e aos resultados da Classificao dos Resultados
de Enfermagem (NOC Nursing Outcomes Classification).
A estrutura taxonmica da NIC constituda por trs
nveis. O primeiro nvel, o mais abstrato, representado por
sete domnios: Fisiolgico bsico, Fisiolgico complexo,
Comportamental, Segurana, Famlia, Sistema de Sade,
Comunidade. O segundo nvel representado por 30 classes,
organizadas dentro dos domnios. O terceiro nvel constitudo
pelas 486 intervenes de enfermagem, agrupadas por classes
e domnios (GARCIA; NBREGA, 2003).
192

O domnio Fisiolgico bsico definido como

cuidados que do suporte ao funcionamento fsico do
organismo. Este domnio tem seis Classes: Controle de
atividades e exerccios contm dez intervenes para
organizar ou auxiliar a atividade fsica e a conservao de
gasto de energia; Controle das eliminaes com vinte
e quatro intervenes para estabelecer e manter padres de
eliminaes, intestinal e urinria, normais e controlar
complicaes resultantes de padres alterados; Controle de
imobilidade apresenta nove intervenes para controlar
a restrio de movimentos corporais e as seqelas; Suporte
nutricional com dezessete intervenes para modificar
ou manter o estado nutricional; Promoo do conforto
fsico contm doze intervenes para promover conforto
utilizando tcnicas fsicas; e Facilitao do autocuidado
apresenta vinte e trs intervenes para proporcionar ou
auxiliar nas atividades de rotina da vida diria.
O domnio Fisiolgico complexo
complexo, definido como
cuidados que do suporte a regulao homeosttica, possui
oito Classes: Controle cido-base e eletrlitos com
vinte e seis intervenes para regular o equilbrio
eletroltico/cido-bsico e prevenir complicaes;
Controle de drogas que apresenta vinte e sete
intervenes para facilitar efeitos desejados de agentes
farmacolgicos; Controle neurolgico com doze
intervenes para otimizar as funes neurolgicas;
Cuidados perioperatrios com onze intervenes para
oferecer cuidados antes, durante e imediatamente aps
cirurgia; Controle respiratrio apresentando dezoito
intervenes para promover a permeabilidade das vias
areas e a troca de gases; Controle da pele/leses
193
com quatorze intervenes para manter ou restaurar a

mor
integridade tissular; Ter
ermor
morrr egulao contendo seis
intervenes para manter a temperatura corporal dentro dos
parmetros normais e Controle da perfuso tissular
com quarenta e duas intervenes para otimizar a circulao
do sangue e lquidos dos tecidos.
O domnio Comportamental
Comportamental, definido como
cuidados que do suporte ao funcionamento psicossocial e
facilitam mudanas no estilo de vida, possui seis Classes:
Ter
tamental com vinte e cinco intervenes
eraapia compor
comportamental
para reforar ou promover comportamentos desejveis ou
gniti
va
alterar comportamentos indesejveis; Ter
eraapia co
cogniti
gnitiv
apresentando nove intervenes para reforar ou
promover o funcionamento cognitivo desejvel ou alterar o
funcionamento cognitivo indesejvel; Melhora da
com
unicao com onze intervenes para facilitar o envio
comunicao
e o recebimento de mensagens verbais e no-verbais;
Assistncia no enfrentamento (coping) com trinta e
trs intervenes para auxiliar o outro a contar com seus
pontos fortes, adaptar-se a uma mudana de funo ou
alcanar um nvel mais elevado de funcionamento;
Educao do paciente com vinte e quatro intervenes
para facilitar o aprendizado; Promoo do conforto
psicolgico com nove intervenes para promover
conforto, utilizando tcnicas psicolgicas.
O domnio Segurana definido como cuidados que
do suporte contra danos. Este domnio possui duas Classes:
Controle de crise com doze intervenes para oferecer
ajuda imediata e em curto prazo em crises psicolgicas e
fisiolgicas;; Controle de risco apresenta trinta e nove
intervenes para iniciar atividades de reduo de riscos e
manter a monitorizao contnua de riscos.
194

No domnio Famlia
Famlia, definido como cuidados que do
suporte unidade familiar, possui trs Classes: Cuidados
no perodo de gestao ao nascimento de filho
com trinta e nove intervenes para apoio no preparo para o
nascimento e controle das mudanas psicolgicas e
fisiolgicas antes, durante e imediatamente aps o parto;
Cuidados na criao de filhos apresenta vinte e quatro
intervenes para auxiliar na educao/criao de filhos;
Cuidados no ciclo da vida com onze intervenes para
facilitar o funcionamento da unidade familiar e promover a
sade e bem-estar dos membros da famlia ao longo da vida.
O domnio Sistema de sade
sade, definido como cuidados
que do suporte ao uso eficaz do sistema de atendimento
sade, possui trs Classes: Mediao com o sistema de
sade com quatorze intervenes para facilitar a interface
entre paciente/famlia e o sistema de atendimento sade;
Controle do sistema de sade com vinte intervenes
para proporcionar e melhorar os servios de apoio ao
oferecimento de cuidados; Controle das informaes
apresenta treze intervenes para facilitar a comunicao
sobre os cuidados de sade.
O domnio Comunidade, definido como cuidados que
do suporte sade da comunidade, e possui duas Classes:
Promoo da sade comunitria com sete intervenes
que promovem sade de toda a comunidade; Controle de
riscos comunitrios apresenta nove intervenes para
auxiliar a deteco ou preveno de riscos sade de toda a
comunidade (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)
As intervenes de enfermagem includas na NIC
possuem: ttulo, definio e uma lista de atividades, que
descrevem as aes profissionais ao executar a interveno
de enfermagem, como podem ser visualizadas no exemplo
de uma interveno de enfermagem a seguir (Quadro 1).
195
Ttulo: Controle de convulses

Definio: Cuidado do paciente durante e aps um episdio de
convulso
Atividades
Atividades:
Restringir os movimentos para prevenir leses
Monitorar a direo da cabea e dos olhos durante o episdio
Afrouxar as roupas
Permanecer com o paciente durante a convulso
Manter via area prvia
Estabelecer acesso IV, quando adequado
Administrar oxignio, quando adequado
Monitorar o estado neurolgico
Monitorar os sinais vitais
Reorientar aps a convulso
Registrar a durao da crise convulsiva
Registrar as caractersticas da crise convulsiva: partes do
corpo envolvidas, atividade motora e progresso da convulso
Documentar as informaes sobre a convulso
Administrar medicamentos, quando adequado
Administrar anticonvulsivante, quando adequado
Monitorar os nveis das drogas antiepilpticas, quando adequado
Monitorar a durao e as caractersticas do perodo ps-convulso
Quadro 1: Elementos estruturais de uma Interveno de Enfermagem da NIC
F onte
onte: McCLOSKEY, J.C., BULECHEK, G.M. Classificao das Intervenes
de Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004, p.329.
4. COMO ESCOLHER INTERVENES DE ENFERMAGEM

McCloskey e Bulechek (2004) afirmam que existem
mais de 12.000 atividades distribudas entre as 486
intervenes de enfermagem includas na NIC, e pelo fato
de se tratar de uma linguagem padronizada, o ttulo e a
definio no podem ser mudados, s sendo possvel por
meio de um processo formal de reviso. J as atividades
podem ser modificadas, dependendo da necessidade de uma
situao particular do paciente para que ocorra a
196

individualizao do cuidado. As intervenes devem incluir

verbos de ao que reflitam as atividades a serem executadas.
A NIC apresenta, para cada diagnstico de enfermagem
desenvolvido e aprovado pela NANDA, as possveis
intervenes de enfermagem, apresentando as principais para
atender os diagnsticos.
Segundo Garcia e Nbrega (2004) foram identificados
por McCloskey e Bulechek, em 1992, e por Johnson e
colaboradores, em 2002, seis fatores que devem ser
considerados ao se selecionar uma interveno de
enfermagem: o resultado desejado para o paciente; as
caractersticas definidoras do diagnstico de enfermagem; a
base de pesquisa associada com a interveno; a viabilidade
da execuo da interveno; a aceitao da interveno pelo
paciente e a capacidade fsica, intelectual e legal do
profissional para execut-la.
5. COMO ESCOLHER ATIVIDADES DE ENFERMAGEM
Na escolha das atividades de enfermagem deve-se
levar em considerao a possibilidade de: modificar os
fatores relacionados (causas) dos diagnsticos de
enfermagem; atenuar ou eliminar as caractersticas
definidoras (sinais e sintomas) dos diagnsticos de
enfermagem e melhorar ou alterar os resultados esperados
(GARCIA; NBREGA, 2003).
A NIC no prescreve intervenes para situaes
especficas. A deciso de quando e para que paciente usar
uma interveno faz parte da tomada de deciso clnica do
enfermeiro. Os enfermeiros precisam selecionar a(s)
interveno(es) apropriada(s), tendo por base o que
conhecem do paciente e as condies dos mesmos. Observase que o nmero demasiado de sistemas no padronizados
197
notadamente, a questo principal da dificuldade em se obter

grandes conjuntos de dados para que possam ser
comparados com o custo do trabalho do enfermeiro
(GUIMARES, 2000).
A linguagem utilizada na classificao das
intervenes de enfermagem clara, formulada com
consistncia, refletindo a linguagem utilizada na prtica.
Levantamentos com profissionais da sade tm demonstrado
que todas as intervenes so usadas na prtica. Embora
toda a lista de 486 intervenes possa parecer exagerada,
num primeiro momento, para estudantes e profissionais,
temos visto que os enfermeiros logo descobrem aquelas
intervenes que so mais empregadas em suas
especialidades ou com a sua populao de pacientes
(McCLOSKEY; BULECHEK, 2002).
A importncia da classificao das intervenes no
processo de ensino iniciado pelos enfermeiros ressaltada
por Souza (1997), para determinar as necessidades do
paciente com respostas apropriadas; a determinao dos
custos dos servios de enfermagem, o que poder facilitar
o clculo de cada interveno; o planejamento para resolver
necessidades nas tendncias da prtica de enfermagem; a
unificao da linguagem na comunicao da Enfermagem;
e a articulao com o sistema de classificao de outros
cuidados de sade.
O aspecto operacional do cuidado de enfermagem
descrito por Garcia e Nbrega (2003, p.19), quando relatam
que as pesquisadoras responsveis pelo desenvolvimento da
NIC afirmam, que [...] as intervenes executadas pelos
profissionais de enfermagem podem ser consideradas o
produto do cuidado de enfermagem e que, dessa forma, devese procurar conhecer seu custo operacional. As autoras
ressalvam que, para facilitar os custos das intervenes, a
198

Enfermagem deve observar: que intervenes funcionam

melhor para o alcance de um determinado resultado; que
intervenes so executadas em conjuntos e as que so
executadas por outras especialidades.
Quando a Enfermagem conseguir determinar os custos
de cada interveno realizada, dar um passo substancial,
para reduzir os custos do cuidado e reembolsar pelos seus
servios, e isto ser concretizado quando existir uma
padronizao das intervenes de enfermagem.
A NIC representa uma das mais avanadas propostas
em termos de pesquisas sobre intervenes de enfermagem,
com uma estrutura taxonmica apresentada com 486
intervenes voltadas para os diagnsticos de enfermagem.
As intervenes de enfermagem consistem em unidades de
trabalho visando primordialmente a promoo da qualidade
da assistncia de enfermagem. Esforos para desenvolver e
usar linguagens uniformizadas de enfermagem so
necessrios porque dados de enfermagem devem ser
includos em estudos sobre qualidade e custos. Por este
motivo, concordamos que atualizar os conhecimentos sobre
a classificao das intervenes de enfermagem, facilita os
enfermeiros e demais membros da equipe de enfermagem
acompanhar a evoluo do assunto, contribuindo assim, para
a assistncia, ensino e pesquisa.
Acreditamos que a utilizao da Classificao de
Intervenes de Enfermagem, juntamente com as
Classificaes de Diagnstico e de Resultados de Enfermagem
tornar o trabalho invisvel da Enfermagem em visvel, por
meio da documentao das atividades de enfermagem.
199
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201
CAPTULO 14
Sistema de Classificao dos Resultados

de Enfermagem NOC
(Nursing Outcomes Classification)
KENYA DE LIMA SILVA
APRESENTAO
Neste captulo, enfocamos o Sistema de Classificao
dos Resultados de Enfermagem, considerado como a primeira
linguagem ampliada e padronizada, usada para descrever os
resultados dos clientes produzidos pelas intervenes de
enfermagem, alm de ser um sistema complementar a
taxonomia da NANDA. Este captulo tem como objetivo
descrever o sistema de classificao dos resultados de
enfermagem e enfatizar a sua importncia como instrumento
tecnolgico do processo de cuidar em enfermagem.
1. INTRODUO
O processo de enfermagem reconhecido como uma
metodologia universal para prestao de cuidados de sade,
sendo utilizado como instrumento para apoiar a prtica de
203
enfermagem, alm de favorecer o desenvolvimento de

conceitos e sistemas de classificao (OPAS, 2001;
ANTUNES, 2000).
A introduo do processo de enfermagem na prtica
assistencial, a partir da dcada de 1970, favoreceu o
desenvolvimento de sistemas de classificao em
enfermagem uma vez que esses esto relacionados a algumas
fases do processo, como por exemplo: Sistema de
classificao dos diagnsticos de enfermagem da NANDA;
Classificao das intervenes de enfermagem (Nursing
Intervention Classification); Classificao dos resultados
esperados de enfermagem ( Nursing Outcomes
Classification), dentre outros (NBREGA; GUTIRREZ,
2000). Neste estudo iremos abordar sobre o Sistema de
Classificao dos Resultados de Enfermagem ( Nursing
Outcomes Classification NOC).
H dcadas, os resultados das intervenes de
enfermagem eram classificados, pois Florence Nightingale
registrava sistematicamente os resultados dos cuidados por
ela prestado aos soldados da Guerra da Crimia, com a
finalidade de selecionar os cuidados, de acordo com o
problema apresentado por cada cliente. Com a reestruturao
do sistema norte-americano de cuidados de sade, cujo
objetivo era aumentar a economia e estabelecer critrios para
selecionar provedores de cuidados (o que corresponde no
Brasil aos planos de sade), houve uma preocupao com o
tipo de cuidado prestado por esses provedores e os seus
resultados. Frente ao processo de reestruturao, a
Enfermagem teve que definir suas intervenes e resultados
para poder manter sua identidade e ser reconhecida pelos
sistemas de sade, pois geralmente os resultados apresentados
por esses provedores traziam informaes sobre a prtica
mdica e os resultados das organizaes, excluindo as
204
Sistema de Classificao dos Resultados de Enfermagem

NOC (Nursing Outcomes Classification)
intervenes e os resultados da prtica de enfermagem

(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004). Diante disso,
houve um esforo dos enfermeiros para categorizar os
resultados e identificar as medidas essenciais dos mesmos.
Na dcada de 1980, foram formuladas duas categorias
de resultados, a primeira de Lang e Clinton com seis
categorias: estado de sade fsica; estado de sade mental;
funcionamento social e fsico; atitudes, conhecimento e
comportamento de sade; uso de recursos profissionais de
sade; percepes do paciente a respeito da qualidade do
cuidado de enfermagem . A segunda de Marek, cujas
categorias descrevem o estado do paciente e o uso de
recursos, so elas: medidas fisiolgicas; medidas
psicossociais; medidas funcionais; comportamentos do
cliente; conhecimento do cliente; controle de sintomas;
manuteno do lar; bem-estar; conquista de metas; satisfao
do paciente; segurana; freqncia do servio; custo; rehospitalizao; soluo dos diagnsticos de enfermagem.
(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).
Porm, s na dcada de 1990, houve o aumento da
importncia da eficincia dos cuidados de sade, resultando
na nfase do desenvolvimento dos resultados de
enfermagem, pois para que a Enfermagem trabalhasse junto
s organizaes era preciso medir e documentar os resultados
dos clientes que fossem influenciados por seus cuidados
(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).
2. EVOLUO HISTRICA DO SISTEMA DE CLASSIFICAO
DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC)
Em agosto de 1991, na Universidade de Iowa, nos
Estados Unidos, surgiu a equipe de desenvolvimento da
NOC ( Nursing Outcomes Classification), equipe essa
pertencente tambm ao grupo da Classificao das
205
Intervenes de Enfermagem (NIC). A NOC uma

linguagem reconhecida e aprovada pela Associao
Americana de Enfermeiras (ANA), para ser usada na
padronizao de linguagem de enfermagem nos Estados
Unidos; considerado ainda, um sistema de classificao
complementar a taxonomia da NANDA e da NIC
(NBREGA; GUTIRREZ, 2000).
A OPAS (2001, p. 64) define Resultados como um
[...] conceito varivel que representa o estado de uma pessoa,
famlia ou comunidade medida ao longo de um continuum, e
que representa as respostas s intervenes de enfermagem,
ou seja, os resultados representam a real condio do cliente
e no as metas esperadas.
Os resultados em enfermagem no se baseiam apenas
em exames laboratoriais, inclui dados relacionados ao
conhecimento do cliente, comportamento, segurana, uso de
recursos de manuteno, entre outros, ou seja, descrevem o
estado, os comportamentos e as percepes ou sentimentos
dos clientes em resposta ao cuidado que lhe foi prestado. Inclui
categorias que so influenciadas mais pelos cuidados de
enfermagem do que pelos cuidados mdicos (MARIN, 2004;
GARCIA; NBREGA, 2004).
Portanto, a NOC a primeira linguagem ampliada e
padronizada, usada para descrever os resultados dos clientes
produzidos pelas intervenes de enfermagem (MARIN, 2004).
A NOC definida como uma classificao integral e
normalizada, dos resultados obtidos com os clientes,
desenvolvida para avaliar os efeitos das intervenes
(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004). Essas
intervenes so avaliadas levando em considerao se elas
produziram ou influenciaram um resultado positivo, se
foram realizadas com a intenso de influenciar ou produzir
um resultado.
206

Identificar, rotular, validar e classificar resultados de

enfermagem; testar em campo e validar a classificao; definir
e testar procedimentos de medidas para os resultados e
indicadores usando dados clnicos, so os propsitos da NOC.
At o presente podemos diferenciar cinco fases da pesquisa
1993) caracterizada como fase
da NOC: Fase I (1992 1993
do trabalho piloto, o qual tinha como objetivo provar a
Metodologia; Fase II (1993 1996) construo dos
resultados; Fase III (1996 1997) fase da construo da
taxonomia e experimento clnico; Fase IV (1998 2000)
avaliao das escalas de medio; Fase V fase do
refinamento e uso clnico, iniciada em 1997 at a presente
data (NURSING..., 2003).
A primeira publicao da NOC foi em 1997, com 190
resultados distribudos em 06 domnios e 26 classes. A segunda
representou a concluso das fases I e II da pesquisa, constava
de uma lista de 260 resultados distribudos em 07 domnios e
29 classes, e foi editada em portugus no ano de 2004. A
terceira edio encontra-se apenas na lngua original, consta
de 07 domnios e 31 classes, com 330 resultados, destes 311
esto relacionados ao indivduo, 10 famlia e 09
comunidade (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).
3. ESTRUTURA DA NOC
A segunda edio em portugus apresenta a estrutura
atual da NOC, com uma lista de 260 resultados, distribudos
em ordem alfabtica, sendo que destes 247 esto relacionados
ao indivduo, 07 a famlia e 06 a comunidade.
Os sete domnios da NOC so distribudos em: sade
ocupacional, sade fisiolgica, sade psicossocial,
comportamento e conhecimento em sade, sade percebida,
sade da famlia e sade da comunidade (NURSING..., 2003).
207
Esses domnios possibilitam a aplicao deste sistema tanto

na rea hospitalar como na extra-hospitalar, ao indivduo ou
comunidade. Cada domnio possui um conjunto de classes,
totalizando 29 classes, conforme demonstrado no quadro 1.
Quadro 1: Domnios e classes da estrutura da NOC

F onte: OPAS (2001)
208

Para cada domnio h uma definio, conforme

demonstrado a seguir: Sade Funcional resultados que
descrevem capacidade para o desempenho de tarefas
bsicas de vida; Sade Fisiolgica resultados que
descrevem funcionamento orgnico; Sade psicossocial
resultado que descrevem funcionamento fisiolgico e
social; Comportamento e Conhecimento em sade
resultados que descrevem atitudes, compreenses e aes
com relao a sade e a doena; Sade Percebida
resultados que descrevem impresses do indivduo sobre
sua sade; Sade da Famlia resultados que descrevem
os estados de sade, comportamento ou funcionamento da
famlia como um todo e do indivduo como membro da
famlia; Sade da Comunidade resultados que
descrevem a sade, o bem-estar e o funcionamento de uma
populao (MARIN, 2004).
Cada resultado da NOC possui um ttulo (nome); uma
definio; uma lista de indicadores objetivos e subjetivos
que descrevem especificamente o cliente, o prestador do
cuidado, a famlia ou a comunidade; uma escala tipo Liket,
de cinco pontos, que serve para avaliar o estado de sade,
os comportamentos e percepes ou sentimentos dos
clientes, em momentos especficos. Alm desses dados
cada resultado tem um nmero de cdigo, o que possibilita
seu acesso em um banco de dados eletrnico. No final
possui uma coleo de referncias que foram utilizadas na
elaborao dos resultados (GARCIA; NBREGA, 2004;
MARIN, 2004).
A seguir exemplificamos um resultado encontrado na
segunda verso da NOC.
209
4. ESTADO NUTRICIONAL: INGESTO DE ALIMENTOS E

LQUIDOS (1008)
Domnio: Sade Fisiolgica
Classe
Classe:
Nutrio
Escala
Escala:
No adequada a completamente adequada
Definio
Definio: Quantidade de alimentos e lquidos consumidos
nas 24 horas.
Quadro 2: Estado Nutricional: ingesto de alimentos e lquidos.

Fonte
Fonte: JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. Classificao dos
r esultados de enf
er
ma g em
enfer
erma
em. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

A utilizao do sistema de classificao dos resultados, alem

de possibilitar a padronizao da linguagem de enfermagem,
permite avaliar e analisar o efeito das intervenes de
enfermagem elaboradas para o cliente, famlia ou comunidade,
bem como a prtica de enfermagem.
REFERENCIAS
ANTUNES, M. J. M. A prtica de enfermagem e os sistemas de
classificao: a tica da ABEn. In: GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M.
L. Sistema de classificao da prtica de enfermagem: um
trabalho coletivo. Joo Pessoa: Associao Brasileira de Enfermagem;
Idia, 2000.
GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M. L. Processo de enfermagem e os
instrumentos metodolgicos e tecnolgicos do cuidar. In: SANTOS, I.
et al. (Org.). Enfermagem assistencial no ambiente hospitalar
hospitalar:
realidade, questes, solues. So Paulo-SP, 2004, v. 2, p. 37-63.
JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. Classificao dos
resultados de enf
er
ma
gem
enfer
erma
mag
em. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
el em:
T
er
minolo
g ias em enf
er
ma
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Disponvel
MARIN, H. F. erminolo
minolog
enfer
erma
mag
<http://www. u n i fesp.br/denf/NIEn/AULAS/
AULA04_04.pdf
Acesso em : 12 jan 2005
ULA04_04.pdf>Acesso
NBREGA, M. M. L.; GUTIRREZ, M. G. R. Sistema de classificao
M. M. L. Sistema de classificao da prtica de enfermagem:
um trabalho coletivo. Joo Pessoa: Associao Brasileira de
Enfermagem; Idia, 2000.
Desarrrollo de
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Desar
sistemas normalizados de informacin de enfermera
enfermera.
Washington, D.C.: OPS, 2001.
A utilizao do processo de enfermagem como

metodologia assistencial possibilita um planejamento da
assistncia de enfermagem voltada para o atendimento dos
problemas apresentados pelo paciente, famlia ou comunidade.
210
211
CAPTULO 15
Classificao Internacional para

a Prtica de Enfermagem CIPE
KENYA DE LIMA SILVA
LUCIANA GOMES FURTADO
SUZANA DE OLIVEIRA MANGUEIRA
CANDICE CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE
APRESENTAO
A Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem um sistema de classificao, que tem o intuito
de uniformizar e estabelecer uma linguagem comum que
represente a prtica de enfermagem no mundo, os conceitos
da prtica, os cuidados de enfermagem, possibilitar a
comparao de dados de enfermagem entre populaes,
estimular pesquisas, propiciar dados sobre a prtica, capazes
de influenciar a educao em enfermagem e polticas de sade,
projetar tendncias sobre as necessidades dos pacientes, a
proviso de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos
e resultados do cuidado de enfermagem. Para que isso ocorra
necessrio a utilizao de termos que sejam capazes de
reproduzir um universo nico de conhecimento, para que a
213
comunicao ocorra de forma clara, precisa, objetiva e

entendvel por todos que compem a equipe de enfermagem,
de modo a garantir a continuidade dos cuidados. Este captulo
tem como objetivo fazer um resgate do processo de construo
da CIPE e apresentar as modificaes nas diversas verses
publicadas com nfase na CIPE Verso 1.0.
1. EVOLUO HISTRICA DO SISTEMA DE
CLASSIFICAO CIPE
A Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE) um sistema de classificao criado
para tentar suprir a necessidade de uma linguagem universal
dentro da Enfermagem. Os esforos para a construo de uma
classificao universal tiveram seu incio no final da dcada
de 1980, quando o Conselho Internacional de Enfermagem
(CIE), devido s recomendaes da Organizao Mundial de
Sade (OMS), decidiu acrescentar s Classificaes
Internacionais de Diagnsticos e Procedimentos Mdicos uma
Classificao de Problemas/Diagnsticos de Enfermagem, de
Intervenes de Enfermagem e dos Resultados de
Enfermagem (NIELSEN, 1996 apud NBREGA;
GUTIRREZ, 2000b).
O desenvolvimento da CIPE ocorreu aps a tentativa
de um grupo de enfermeiras, membros da American Nursing
Association (ANA) e da North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), em 1986, de incluir na Classificao
Internacional de Doenas (CID-10) um esquema de
classificao de Diagnsticos de Enfermagem, como
condies necessrias para o cuidado de enfermagem. Porm,
a resposta enviada pela OMS aos enfermeiros, quanto ao
documento proposto, explicava que o mesmo no
representava a Enfermagem no seu contexto mundial,
214
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem CIPE
sugerido que um rgo internacional da Enfermagem

desenvolvesse um sistema de classificao, que fosse capaz
de abranger os mais diferenciados contextos da prtica da
Enfermagem. Assim, em atendimento a esta solicitao, no
Congresso Quadrienal do Conselho Internacional de
Enfermagem (CIE), realizado em Seul, em 1989, foi votada
e aprovada a proposta para desenvolver um Sistema de
Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem
(NBREGA; GUTIRREZ, 2000a).
A elaborao deste projeto teve como justificativa a
falta de um sistema e de uma linguagem especfica da
Enfermagem, que pudessem colaborar com a formulao
das polticas de sade, na conteno dos custos, na
informatizao dos servios de sade, na crescente
importncia das classificaes mdicas, e ainda no controle
do seu prprio trabalho. Este fato tem impulsionado a
Enfermagem a demonstrar sua importncia e sua
contribuio nos servios de sade, bem como a importncia
urgente de padronizar uma linguagem, que seja capaz de
descrever e comunicar as atividades de enfermagem (ICN
apud NBREGA; GUTIERREZ, 2000b).
Aps aprovao da proposta e elaborao do Projeto,
as atividades do CIE foram iniciadas em 1991, tendo como
primeira ao o levantamento bibliogrfico na literatura de
enfermagem e de uma proposta junto s associaes
membros do CIE, para identificar os sistemas de
classificao utilizados pelos enfermeiros que auxiliavam a
prtica de enfermagem no mundo (CIE, 1996).
De forma geral o desenvolvimento de uma
classificao pode ser descrito em trs etapas: a primeira
envolve identificar os termos que se quer classificar (o
vocabulrio); a segunda exige que os conceitos sejam
agrupados por caractersticas comuns e a terceira que se
215
organize em uma hierarquia lgica os termos escolhidos e

agrupados (a classificao) (CIE, 1996).
O levantamento do CIE quanto s classificaes
existentes forneceu os elementos iniciais para a primeira etapa.
Isto , os termos das classificaes existentes foram
trabalhados em termos das suas caractersticas para serem
agrupados. Quanto ao arranjo dos termos, ou melhor, quanto
a arquitetura da classificao, afirma-se que no h apenas
uma maneira de conceb-la, vrios enfoques podem ser
utilizados, pois o que faz que uma estrutura de classificao
seja slida a sua lgica interna e a coerncia com que se
aplicam as suas regras de classificao (CIE, 1996).
Em julho de 1993, no Congresso Quadrienal do CIE,
em Madrid, que teve como foco central questo dos
Diagnsticos, Intervenes e Resultados de enfermagem, foi
apresentado o primeiro resultado dos trabalhos iniciados em
1991, a lista com os termos identificados a partir dos 14
sistemas de classificao encontrados. Nesse Congresso, foram
realizadas sesses especiais, de plenria e de psteres, sobre
o Projeto do CIE, despertando o interesse de inmeros
enfermeiros pela CIPE (CIE, 1996).
A consultora Randi Mortensen e o conselheiro tcnico
Gunnar H. Nielsen empreenderam a tarefa de desenvolver
uma arquitetura para ambas as classificaes dos fenmenos
de enfermagem, problemas de enfermagem ou diagnsticos,
e a classificao das intervenes de enfermagem ou
atividades. Essa arquitetura foi apresentada no sexto encontro
do grupo de desenvolvimento da CIPE em junho de 1995,
em Geneva. Algumas das idias sobre a arquitetura da CIPE
tinham sido apresentadas em agosto de 1994 e depois em maio
de 1995, durante a segunda Conferncia Europia de
Diagnsticos de Enfermagem, Intervenes e Resultados.
(COENEN, 2003).
216
O entusiasmo pela possibilidade da construo de uma

classificao internacional para a Enfermagem, levou a
formao de grupos de pesquisa por todo o mundo (Amrica,
Europa, frica, sia e pases do Pacfico), para comprovar
a aplicabilidade e a viabilidade do que j se encontrava
escrito. Todo esse trabalho culminou, em 1996, com a
divulgao da Verso Alfa da CIPE, ponto de partida de
mudana na histria da Enfermagem em nvel mundial.
Todavia, esta Verso continha a Classificao dos Fenmenos
de Enfermagem e a Classificao das Intervenes de
Enfermagem. Assuntos relacionados aos resultados clnicos
tinham sido deixados de lado pelo Grupo de desenvolvimento
da CIPE (COENEN, 2003).
Mortensen (apud RULAND, 2001) refere que a CIPE
um marco unificador, pois reconhece o trabalho das outras
classificaes de enfermagem existentes e proporciona um
marco em que os termos existentes nessas classificaes
podem ser nomeadas de forma cruzada.
A CIPE Verso Alfa, como afirmou o prprio CIE
(1996), teve o intuito de estimular comentrios, observaes
e criticas, para o melhoramento e a construo da Verso Beta,
numa matriz unificadora, onde as taxonomias pudessem ser
identificadas, objetivando a uniformizao da linguagem das
prticas clnicas de enfermagem, e a incluso da mesma na
Classificao Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com Sade. A Verso Beta foi apresentada
durante as comemoraes dos 100 anos do Conselho, em julho
de 1999 concretizando mais um dos objetivos do Projeto da
CIPE (CIE, 1999).
Abordando melhor essa etapa histrica, COENEN
(2003) lembra que em 1997 a primeira proposta terica para
incluso dos resultados emergiu na Verso Beta da CIPE
que foi publicada por membros do Grupo de Trabalho
217
interessados com a arquitetura. A Verso Beta da CIPE,

publicada em 1999, seria assim a primeira Verso da CIPE
incluindo as classificaes dos fenmenos de enfermagem,
aes de enfermagem e resultados de enfermagem.
Essa verso tambm tem como prioridade provocar
modificaes no modo de cuidar, e proporcionar a elaborao
de manuais tcnicos e educativos e materiais para treinar os
enfermeiros, na utilizao desta classificao (CIE, 2000).
Porm, como obra ainda no acabada, outra verso foi
publicada em janeiro de 2003, a Beta 2, na perspectiva de
que, a partir desta edio, novas revises viessem a ocorrer
em perodos maiores.
Em maio de 2005 foi lanada no Congresso do CIE em
Taipei Taiwan a CIPE Verso 1.0, que teve como principal
mudana a juno das Classificaes de Fenmenos e Aes
de Enfermagem em apenas uma com sete eixos, de modo a se
tornar mais simples e compreensvel tanto pelos profissionais
como pelos computadores, bem como buscar se adequar s
exigncias da ISO 18.104 (CIE, 2005a).
A Organizao Internacional de Normalizao (ISO),
publicou em 2002 um modelo de terminologia referencial para
a Enfermagem, a ISO 18.104, que buscou padronizar a
linguagem dos sistemas de classificao de enfermagem,
estabelecendo normas para a construo de diagnsticos e
aes de enfermagem (ISO, 2002).
2. CIPE VERSO ALFA
Lanada em 1996 a CIPE Verso Alfa no teve a
pretenso de ditar regras, mas ser um instrumento para
estimular os enfermeiros a desenvolverem comentrios,
observaes crticas e recomendaes para seu
desenvolvimento, a fim de que o sistema de classificao
218
tivesse uma real aplicabilidade e utilizao pelos enfermeiros

em todo o mundo (CIE, 1996).
Na construo da Verso Alfa foram determinados os
pilares de sustentao de toda a estrutura da CIPE. Realizada
sob trs pirmides conceituais, estabelecidas aps a
identificao dos termos utilizados nas classificaes, os quais
foram agrupados segundo caractersticas comuns e,
posteriormente, agrupados de modo hierrquico, dando origem
a duas das trs pirmides conceituais classificao dos
fenmenos de enfermagem e das intervenes de enfermagem
(CIE, 1996; NBREGA; GUTIRREZ, 1999).
A CIPE caracteriza-se por regras de classificao
segundo as quais todos os conceitos se definem e se situam
sistematicamente em um marco de relaes hierrquicas. Esse
tipo de relao aquele em que um conceito de ordem
superior dividido em conceitos subordinados para formar
outros nveis, designados de nveis de abstrao. Dessa
forma, deve-se ter em mente, ao analisar a CIPE, que o
termo cspide o que d origem aos outros termos nos
quais vai se subdividindo , deve expressar um conceito
que tenha todas as caractersticas dos termos a ele
subordinados. Alm disso, faz-se necessrio que os termos
subordinados de um mesmo nvel compartilhem
caractersticas do termo superior e, ao mesmo tempo,
diferenciem-se entre si por caractersticas especficas. Diz-se
que essas relaes so do tipo gnero e espcie (CIE, 1996).
A terceira pirmide, no momento da divulgao da
verso alfa encontrava-se em construo, porm, era
definida como resultado de enfermagem, tendo como termo
preferido o resultado sentido pelo enfermeiro, definido
como [...] produto do efeito mediante uma interveno
de enfermagem sobre o fenmeno diagnosticado pelo
enfermeiro (CIE, 1996, p.5).
219
Os fenmenos de enfermagem na Verso Alfa so

definidos como [...] condies de sade relacionadas ao
paciente/cliente, mas tambm pode ser fenmenos
ambientais de interesse para a Enfermagem por interferir
nas condies de sade do paciente (CIE, 1996, p.15). A
Classificao de Fenmenos de Enfermagem foi constituda
de forma mono hierrquica, tendo um nico princpio de
diviso, o foco da prtica de enfermagem, direcionado a
dois elementos o ser humano e o ambiente (NBREGA;
GUTIRREZ, 1999).
As intervenes de enfermagem so definidas como
aes realizadas pelo enfermeiro em resposta aos fenmenos
diagnosticados (abarcando toda diversidade de atividade de
enfermagem cognitiva, afetiva e psicomotora) e inclui a
promoo da sade, preveno de enfermidades, restaurao
da sade e alivio de sofrimentos (CIE, 1996). Construda
numa estrutura multiaxial, a classificao das intervenes
de enfermagem compostas por seis eixos, onde se tem:
A: AES intervenes de enfermagem subdividas de
acordo com a prtica do enfermeiro.
B: OBJETOS de acordo com os objetos da prtica de
enfermagem, fenmenos ou objetos que no sejam
fenmenos.
C: MTODOS mtodos de prticas de enfermagem
procedimentos e intervenes.
D: MEIOS meios e prticas instrumentos e recursos
humanos.
E: LUGAR DO CORPO lugar do corpo da prtica de
enfermagem localizao e vias anatmicas
F: TEMPO/LUGAR tempo/local da prtica.
220
3. CIPE VERSO BETA

A CIPE Verso Beta foi apresentada aos enfermeiros
em 1999, como uma classificao constituda por fenmenos
de enfermagem, aes de enfermagem substituindo
intervenes de enfermagem (Verso Alfa) e a definio dos
resultados de enfermagem (CIE, 2000).
Para facilitar a implantao da CIPE num sistema de
informao e assim agilizar o registro dos diagnsticos e
intervenes de enfermagem na assistncia ao paciente, a
Verso Beta organiza seus fenmenos, aes e resultados
numa estrutura multiaxial com oito eixos, onde para a
construo dos diagnsticos, intervenes e resultados
esperados faz-se com a juno dos conceitos contidos nos
eixos das Classificaes de Fenmenos e de Aes de
Enfermagem, respectivamente (CIE, 2000).
4. CLASSIFICAO DE FENMENOS DE ENFERMAGEM
A CIPE Verso Beta define fenmeno de
enfermagem como dado aspecto de sade de relevncia
para a prtica de enfermagem, e como diagnstico o titulo
dado pelo enfermeiro para uma deciso sobre um
fenmeno, que foco das intervenes de enfermagem
(GARCIA; NBREGA, 2003).
Para elaborao do diagnstico de enfermagem
segundo a CIPE necessria a utilizao dos seguintes
eixos: foco da prtica, julgamento e/ou probabilidade, a
incluso dos outros eixos serve para expandir e aumentar a
compreenso do diagnstico de enfermagem devendo ser
utilizado apenas um termo de cada eixo (CIE, 2000).
O diagnstico de enfermagem constitudo ento, a
partir dos oito eixos de Classificao dos Fenmenos de
Enfermagem apresentados na Verso Beta como:
221
A: FOCO DA PRTICA DE ENFERMAGEM rea de

ateno da prtica de enfermagem.
B: JULGAMENTO opinio clnica para determinar o
estado do fenmeno.
C: FREQNCIA nmero de ocorrncia ou repetio do
fenmeno no intervalo de tempo.
D: DURAO intervalo de tempo durante o qual acontece
um fenmeno de enfermagem.
E: TOPOLOGIA regio anatmica em relao a um ponto
mediano ou extenso da rea anatmica de um fenmeno
enfermagem.
F: LOCALIZAO ANATMICA posio ou
localizao no organismo de um fenmeno de
enfermagem.
G: PROBABILIDADE possibilidade de ocorrncia do
fenmeno de enfermagem.
H: PORTADOR entidade que possui o fenmeno de
enfermagem.
EXEMPLOS:
Dor extrema intermitente no p direito

Ansiedade moderada
Higiene dos cabelos deficiente
realizada em resposta a um diagnostico de enfermagem, com

a finalidade de produzir um resultado de enfermagem.
Para a construo de uma interveno de enfermagem
utilizam-se os conceitos existentes nos eixos da Classificao
das Aes. Sendo, o eixo A: tipo da ao, o que deve estar
presente na construo de qualquer interveno, os demais
servem para expandir ou reforar o diagnstico, devendo ser
utilizando apenas um termo de cada eixo (CIE, 2000).
As intervenes so constitudas pelos seguintes eixos:
A: TIPO DA AO realizaes que levam a prtica de
enfermagem.
B: ALVO entidade que afetada ou confere contedo a
ao de enfermagem.
C: MTODOS entidade usada no desempenho da ao
(instrumento ou servio).
D: TEMPO orientao temporal da ao de enfermagem
(ponto no tempo e intervalo no espao).
E: TOPOLOGIA regio anatmica em relao a um ponto
mediano ou extenso da rea anatmica de um fenmeno
enfermagem.
F: LOCALIZAO orientao anatmica e espacial da
ao de enfermagem (locais do corpo e localizao).
G: VIA trajeto por meio do qual se realiza uma ao de
enfermagem.
H: BENEFICIRIO entidade a favor da qual a ao de
enfermagem realizada.
EXEMPLOS:
5. CLASSIFICAO DAS AES DE ENFERMAGEM

Ao de enfermagem na CIPE Verso Beta definida
pelo CIE (2000, p.xvii) como o [...] desempenho das
enfermeiras na prtica, enquanto, interveno a [...] ao
222
223
Intervenes:
Aliviar a dor da criana por meio da aplicao de
compressa fria
Reduzir ansiedade da criana com tcnicas de relaxamento
Orientar higiene do cabelo da criana com sabo diariamente
6. RESULTADOS DE ENFERMAGEM
Entende-se por resultado de enfermagem a [...] medio
ou condio de um diagnstico de enfermagem a intervalos de
tempo aps uma interveno de enfermagem. Este tem por
finalidade [...] identificar e distinguir os contributivos nicos
da Enfermagem, nesta perspectiva complexa dos resultados dos
cuidados de sade (CIE, 2000, p.xv).
Para a elaborao do resultado de enfermagem segundo a
CIPE, necessrio a utilizao dos seguintes eixos: foco da
prtica, julgamento ou probabilidade; sendo a incluso de outros
eixos opcional, servindo apenas para expandir ou reforar o
diagnstico. Dever ser utilizado apenas, um termo de cada eixo.
Exemplos
Ex.1: Uma criana que, em uma avaliao inicial
apresentava o diagnstico de enfermagem, dor extrema
intermitente no p direito, aps a realizao das intervenes
de enfermagem, pode passar a apresentar dor moderada no
p direito ou ainda, pode continuar com dor extrema
intermitente no p direito.
Ex.2: Uma criana que, aps avaliao inicial apresenta,
ansiedade freqente, aps a realizao das intervenes de
enfermagem, pode ter como resultado ansiedade reduzida.
Ex.3: Uma criana que numa avaliao inicial apresenta
o diagnstico de enfermagem de higiene deficiente do cabelo,
aps a realizao interveno de enfermagem, pode apresentar
como resultado higiene adequada do cabelo.
224
7. CIPE VERSO 1.0

Em 2002, o Comit de Aconselhamento Estratgico
da CIPE recomendou ao CIE a constituio de uma
comisso para investigar qual software poderia ser usado
para dar suporte ao complexo desenvolvimento da CIPE
e sua manuteno. O estudo contou com a participao
de lderes mundiais, no campo de vocabulrios de
cuidados de sade, com a inteno de assegurar que a
CIPE Verso 1.0 fosse consistente com as normas de
vocabulrios (ICN, 2005).
As principais recomendaes emergidas do estudo
foram prover uma base mais formal para a CIPE e usar
software que fosse capaz de satisfazer as necessidades atuais
e propiciar alguns critrios para um vocabulrio completo
e vivel. Alguns desses critrios visavam a evitar
redundncia e ambigidade de termos e assegurar que os
cdigos associados a termos, em um vocabulrio, no
refletissem a estrutura hierrquica do vocabulrio, critrios
estes que no eram consistentes nas verses Beta e Beta 2
da CIPE (ICN, 2005).
Portanto, a CIPE Verso 1.0, lanada em julho de 2005
no 23 Congresso Quadrienal do ICN, em Taiwan, mais do
que meramente um vocabulrio; um recurso que pode
acomodar vocabulrios existentes por meio do mapeamento
cruzado que pode ser usado para desenvolver novos
vocabulrios como uma terminologia composicional, e que
pode identificar relaes entre os conceitos e vocabulrios
como uma terminologia de referncia. Essa verso reflete
principais reformulaes na direo de tornar os sistemas de
classificao tecnologicamente mais fortes, enquanto, ao
mesmo tempo, sejam acessveis ao uso dos enfermeiros.
Apresenta-se por meio de uma simples estrutura multiaxial,
por empregar um mtodo de descrio lgica (ICN, 2005).
225
No boletim, publicado em junho de 2006, o CIE destaca

a definio, a viso e as metas estratgicas mais atuais da
CIPE, que, desse modo, passa a ser definida como um sistema
de linguagem unificado de enfermagem, uma terminologia
instrumental para a prtica de enfermagem, que facilita a
combinao cruzada de termos locais com as terminologias
existentes. parte integrante de uma infra-estrutura mundial
de informao que engloba a prtica e a poltica de ateno
sade, para melhorar os cuidados dos pacientes no mundo
inteiro. Apresenta-se servindo de marco importante para
articular a contribuio que a Enfermagem traz para a sade e
a ateno sade, em todo o mundo, fomentando a
harmonizao com outras classificaes amplamente utilizadas
no trabalho dos grupos de normalizao em sade e em
Enfermagem (ICN, 2006).
Nessa verso, apresentado um novo grupo de eixos
que unificou os oito eixos das estruturas das Classificaes
de Fenmenos e de Aes da CIPE Verso Beta 2 (16 eixos
no total), consistindo apenas numa estrutura de classificao
compreendida por sete eixos, denominada de Modelo de
Sete Eixos, que deve facilitar ao usurio o acesso s
definies e conceitos da CIPE, por meio dos quais se
podero construir, tanto os diagnsticos, as intervenes,
como os resultados de enfermagem. Essa nova verso
apresenta explicitamente algumas vantagens determinadas
pela sua nova estruturao, que extremamente simplificada
e resolvem alguns problemas das outras verses, como a
redundncia de termos e as ambigidades, que eram inerentes
estrutura da CIPE Verso Beta 2. Alm desses benefcios,
a CIPE Verso 1.0 facultar o mapeamento cruzado de
termos locais e das terminologias existentes, por ser um
sistema de linguagem de enfermagem unificado e uma
terminologia composicional (ICN, 2005).
226
F igur
iguraa 1: Modelo de Sete Eixos da CIPE Verso 1.0.
Fonte
Fonte: ICN (2005)
Nesse modelo, os sete eixos so definidos, como: Foco

Foco:
a rea de ateno que relevante para a Enfermagem e contm
816 termos. Ex: dor, expectativa de vida, eliminao,
conhecimento; Julgamento
Julgamento: opinio ou determinao clnica
relacionada com o foco da prtica de enfermagem, com 34
termos. Ex: risco, interrompido, anormal; Meios
Meios: a maneira
ou mtodo de se realizar uma interveno, com 269 termos.
Ex: atadura, servio de nutrio; Ao
Ao: um processo
intencional aplicado ou realizado para um cliente, com 214
termos. Ex: educar, trocar, administrar, monitorar; Tempo
empo: o
ponto, perodo, instante, intervalo ou a durao de uma
227
ocorrncia, com 60 termos. Ex: admisso, nascimento de uma

criana, crnico; Localizao
Localizao: orientao espacial e
anatmica de um diagnstico ou interveno, com 238 termos.
Ex: posterior, abdome, escola, centro de sade comunitrio;
Cliente
Cliente: sujeito a quem o diagnstico se refere e que o
recipiente de uma interveno, com 27 termos. Ex: recmnascido, famlia, comunidade. (ICN, 2005).
A CIPE Verso 1.0 constituda no total por 1.658
termos, distribudos nos sete eixos, os quais se destinam
composio das afirmativas diagnsticas, de resultados e de
intervenes, podendo essas afirmativas ser organizadas em
grupos significativos para a prtica de enfermagem e para os
Catlogos CIPE. Para o ICN (2005), esses catlogos so
definidos como subconjuntos de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem, especificamente direcionados para
uma rea ou especialidade selecionada da prtica, que podem
satisfazer uma necessidade da prtica, na construo de sistemas
manuais ou eletrnicos de registros de pacientes, com o
benefcio de serem parte de um sistema de linguagem unificado.
Esse novo modelo destina-se tambm composio das
afirmaes diagnsticas, de intervenes e resultados de
enfermagem, de maneira mais simples, apresentando as
diretrizes para a composio das mesmas, seguindo o modelo
de referncia da Organizao Internacional para Normalizao:
ISO 18.104 Integrao de um Modelo de Terminologia de
Referncia para Enfermagem. Essa normalizao foi publicada,
em 2003, com o intuito de estabelecer um modelo de
terminologia de referncia para a Enfermagem coerente com
as metas e objetivos das terminologias em sade especficas,
de modo a promover uma referncia unificada em sade
(NBREGA; GARCIA, 2004).
A ISO 18.104 tem o propsito de fornecer uma estrutura
para gerao de expresses, de conceitos atmicos em uma
terminologia de referncia por meio da apresentao de normas
228
para a construo de diagnsticos e intervenes de

enfermagem, que devem ser obedecidas por todos os sistemas
de classificao da rea unificada. Isso tornaria mais fcil o
alcance dos objetivos to almejados, que so a possibilidade de
comparar a prtica da Enfermagem no mbito nacional e
internacional, por meio da utilizao dos sistemas de informao.
Nesta norma, o diagnstico de enfermagem
considerado um julgamento sobre um foco ou um julgamento
sobre uma dimenso particular de um foco. Os descritores,
foco e julgamento so essenciais na construo de um
diagnstico de enfermagem. O foco pode ser qualificado em
relao ao tempo e lugar, e o julgamento pode ser qualificado
pelo grau, pela potencialidade, pelo tempo e pela acuidade.
Por fim, o descritor sujeito da informao, entidade qual o
diagnstico se refere, pode ser um indivduo, grupo ou
ambiente fsico (ISO, 2002).
A ao de enfermagem considerada um ato intencional
aplicado a um alvo por meio de uma ao. Esses dois
descritores so essenciais na construo de uma interveno
de enfermagem. Outros descritores podem ser utilizados para
melhor esclarecimento: tempo, lugar, via, meios e recipiente
do cuidado (ISO, 2002).
Desse modo, observa-se que a CIPE Verso 1.0 est
adequada ao modelo da ISO 18.104, visto que apresenta os
descritores mnimos obrigatrios para a construo de
diagnsticos e intervenes de enfermagem e, ainda, outros
descritores para melhor detalh-los.
Para a construo dos diagnsticos e resultados de
enfermagem, de acordo com a CIPE Verso 1.0, necessria
a utilizao dos eixos: foco e julgamento, podendo ser
includos termos adicionais dos demais eixos. Para construir
a declarao de uma interveno de enfermagem, deve-se
incluir um termo do eixo ao e deve-se incluir um termo
alvo, ressalta-se que o termo alvo pode ser um termo de
229
qualquer eixo exceto o eixo julgamento; e podem-se incluir

termos adicionais tanto quantos necessrios da ao ou
qualquer outro eixo. (CIE, 2005b).
EXEMPLOS:
Deste modo, o CIE espera que esta nova verso da

CIPE , mais simplificada, seja bastante difundida e utilizada,
de modo a facilitar a prtica e unificar a linguagem da
Enfermagem em todo o mundo, possibilitando comparaes
da prtica no mbito nacional e internacional.
Fonte: CIE (2005b, p.31)
Diagnstico de Enfermagem: Risco de no

aderncia medicao em domiclio.
Intervenes de Enfermagem: Explicar ao
indivduo o regime medicamentoso em domiclio;
Ensinar os efeitos colaterais; Monitorar a aderncia
medicao em domiclio por meio da caixa de
comprimido.
Resultado de Enf
er
ma
g em: Aderncia
Enfer
erma
mag
medicao em domiclio.
230
O trabalho que vem sendo desenvolvido para a

elaborao de uma classificao internacional durante todos
esses anos, tem transformado a histria da Enfermagem em
todo o mundo, pois, tem direcionado os enfermeiros envolvidos
com o projeto, na busca de um ideal, o de tornar visveis s
aes da Enfermagem clnica. Para que isso ocorra,
necessria, a utilizao de termos que sejam capazes de
reproduzir um universo nico de conhecimento, onde a
comunicao ocorra de forma clara, precisa, objetiva e
entendvel por todos que compem a equipe de enfermagem,
de modo a garantir a continuidade dos cuidados.
O projeto do CIE por meio das diversas modificaes feitas
na CIPE pretende uniformizar a linguagem na Enfermagem,
para que o profissional, possa dispor dos conceitos dos fenmenos
de enfermagem, identificando o que necessita de sua
interveno, guiando assim, as aes de enfermagem, traando
e registrando toda a sua prtica assistencial.
REFERNCIAS
icao
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Classificao
Inter
nacional par
er
ma
gem CIPE/CNP. Geneva.
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Interna
national
Nursing
Revie
view
Norwegian project. Inter
International Council of Nurses, 2001.
232

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Fundamentos

Aben Nacional (Gesto 2007 2010)

Maria Goretti David Lopes

Maria Miriam Lima da Nbrega e

Maria Salete Silva Pontieri Nascimento

Simone Aparecida Peruzzo

Maria Miriam Lima da Nbrega e

Maria Goreti Lima

Telma Ribeiro Garcia

Regina Coeli Nascimento de Souza

Relao Diretoria ABEn PB:

Ana Paula de Oliveira Coutinho

Maria Miriam Lima da Nbrega

A Coleta de Dados ........................................................................... 27

Captulo 6 Avaliao da assistncia: quinta fase do processo

Captulo 9 Mensurao: instrumento bsico do processo

Consideraes Iniciais ................................................................... 118

Captulo 10 Observao: instrumento bsico do processo

4. Observao e os clientes da Enfermagem ....................................... 144

Introduo .................................................................................... 188

Captulo 14 Sistema de Classificao dos Resultados de Enfermagem

CIPE Verso Beta ......................................................................... 221

sta publicao, a segunda edio da obra,

Esperamos que esta publicao auxilie voc a utilizar o

Processo de enfermagem: instrumento

Enfermagem ao longo da sua histria tem atribudo

Fundamentos do cuidar em Enfermagem

pelo desenvolvimento dos modelos conceituais surgiu em

Processo de enfermagem: instrumento metodolgico do cuidar

fases: levantamento (assessment), diagnstico, planejamento,

Fundamentos do cuidar em Enfermagem

Entretanto, em funo dos inmeros referenciais

Processo de enfermagem: instrumento metodolgico do cuidar

com o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar, que

Fundamentos do cuidar em Enfermagem

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IYER, P. W.; TAPTICH, B. J.; BERNOCCHI-LOSEY, D. Pr

Coleta de dados: primeira fase

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Coleta de dados: primeira fase do processo de enfermagem

de avaliar suas aes, as quais devem produzir melhoria na

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utilizado para avaliar as necessidades especficas e as

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de dados onde conseguimos, inicialmente, visualizar os

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biolgicas, (anatomia, fisiologia, microbiologia,

3 . Habilidades do enfermeiro para o

Coleta de dados: primeira fase do processo de enfermagem

ponto fundamental para que a coleta seja realizada com

Objetivos so informaes referentes ao paciente

Fundamentos do cuidar em Enfermagem

sentidos durante a realizao do exame fsico:

Subjetivos so os dados obtidos no momento da

Primria a principal fonte de obteno de dados

Coleta de dados: primeira fase do processo de enfermagem

5. MTODOS DE COLETA DE DADOS

Interao o processo que compreende a

Fundamentos do cuidar em Enfermagem

dados sistemtica e envolve o uso dos sentidos (tato,

Mensurao nessa fase onde o enfermeiro valida

O histrico de enfermagem hoje amplamente

Material extrado da dissertao de mestrado em enfermagem do