NOME: PRISCILA LEMOS MARTINS SEXO: F

DATA DE NASCIMENTO: 02/02/1987 IDADE: 34a 4m 7d

DATA DA CONSULTA: 09/06/2021 RESPONSAVEL: O PAI

xxxx- Ambulatorio de Neurologia - 1º consulta - xxxx

1. QP.
CONVULSÃO HÁ 33 ANOS

2. H.D.A
Paciente natural de Divinopolis-Mg, dular apresentou a primeira convulsão aos 11 meses de idade
junto com uma virose e seguida de febre, começou usando gardenal sem melhora das crises, sem
fator de piora e sem fator de melhora. Atualmente essa em uso de carbamazepina 4 cp, e gardenal
sem melhora do quadro, as convulsões duram em torno de 4 a 30 minutos e costumam ser em torno
de 2x a 5x por semana, no domingo 6/6 teve uma crise forte de tremores, repuchão de olhos que
perdurou de 30 a 40 min, sem perca de consciência. Relata sensação estranha de angustia antes de
iniciar as crises (sic), e após as crises sente cabeça ruim (sic). Também relata queimação após
ingestão de fritura, tomate, laranja e como melhora utiliza medicações caseiras. crise focal
perceptiva de inicio não motor emocional, evoluindo para generalidade

Semiologia da crise
Crise tipo 1 - inicio com mal estar, referindo angustia com duraçao de 1 minuto
Crise tipo 2- inicio com mal estar, referindo angustia com choro, taquicardia, perda de consciencia
alteracao motora de MMSS, sialorreia e pos ictal com sonolencia ( aproximadamente com
40minutos) - duração de aproximadamente 3 minutos

Classificaçao da crise
Crise tipo 1 - inicio focal, perceptiva nao motora - emocional
Crise tipo2 - inicio focal, disperceptiva , nao motora--> emocional, com generalizaçao- movimento
motor de MMSS, sialorreia e pos ictal com sonolencia

Dados da crise:
Inicio da crise: aos 11meses ( Primeira convulsao febril)
Frequencia das crises: atualmente 3 a 4crise/semana, crise do tipo 1
Crise noturna: sim
DUC: 06/06/21 ( crise do tipo 2 )

3. H.Patologica Progressa
nega has e dm
nega câncer
epilepsia
cirurgia por hernia inguinal
g0p0a0
gastrite (sic)
em uso de:
carbamazepina 200 mg 2-0-2
gardenal 100 mg 1-0-1
nega alergia a medicamentos

4. H.Fis.
geniourinario: sem queixas
gastrointestinal: relata habitos normais
relata cefaleia após crises
possui sono de 8 horas por dia e acorda durante a noite para fazer xixi

5. H. Faml.
nega historico de câncer na familia
tio com epilepsia
pai e mãe sem comorbidades

6. H. Soc.
nega tabagismo
nega etilismo
casa de tijolo
alimentação: alimentação saudavel rica em verduras
reside: com os pais e uma cachorra

EXAME DO ESTADO MENTAL:

Faz desenho e escreve nome com dificuldade
faz contas com dificuldade
memória recente : carro,casa, tijolo
orientação: lembra o mês e ano e dia com dificuldade
reconhecimento: reconhece as cores e objetos, dobra papel com dificuldade
escrita: escreveu frase o nome de Deus é jeova

7. Exame Físico
lúcida orientada e tempo e espaço hipocorada hidratada anicterica acianoica e eupneica
spo2:98%
bpm: 81
PA: 110X80
AC: BNF 2T S/S E S/D
AR: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios
EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO:
-mucosas hipocorada(+/++++) e hidratadas, sem linfonodos palpáveis em região mentual, infra e
supra clavicular
-tireoide palpável de consistência fibroelastica sem nodulações

EXAME NEUROLÓGICO:
Vigil, algo bradipsiquica, lentificada, MOE sem alterações com nistagmo a mirada lateral.
mímica facial preservada, sem distúrbios da linguagem, fala algo arrastada.
ROT exaltados globalmente
Reflexo palmomentoniano ausente, glabelar, orbicular da boca ausente.
Dismetria bilateral
Marca atípica, algo ataxica

EXAME ABDOMINAL:
abdomem plano, sem cicatriz e abaulamento, com presença de dor em periumbilical e suprapúbica a
palpalção superficial e profunda, dor em hipocondrio esquerdo a palpação profunda.

8. H.D.
Crises convulsivas
Sd epileptica em investigaçao
gastrite?

9. Conduta
-Solicito exames laboratoriais: hemograma completo, ureia, creatinina, tgo, tgp, ac urico, sodio,
potássio, tsh, t4 livre, eas, glicemia de jejum, hidroxivitamia vitamina D, cálcio serico.
-Solicito ressonância magnética de crânio com contraste e eletroencefalograma
-Encaminho: ginecologia
Modifico medicações: Inicio clobazam 10 mg- 1/2cp a noite - aumentar para 1 cp apos 7 dias
Aumento dose de carbamazepina para 400mg - 200mg -400mg ( introduzida dose do dia)
Inicio desmame de fenobarbital - iniciou ha 4 dias na dose de 200mg/dia
(tomar 1/2 cp pela manhã e 1 cp a noite, apos 7 dias, retirar dose da manha ate retorno.
Solicito diário de crises
Reavaliaçao em 15 dias.