Anexo 2 – Instrumento de coletas
Cru ( ) cozido( ) ( ) nenhuma
Data:_____/_____/_____
N° de Registro:_______
Dt. Nascimento:___/___/____
Local de Nascimento:_______________
NºFilhos:_________
Estado Civil;
( ) casado ( ) solteiro ( )viúvo ( )outro
Escolaridade:
( ) 1°grau completo
( ) 2° grau completo
( ) 1° grau incompleto
( ) 2° grau incompleto
( ) Superior completo
( ) Superior incompleto
Nº de moradores da casa: ___________
Pessoas que trabalham na casa:_______
Moradia:
( ) Própria
( ) Aluguel
( )outro:________________
Dados antropométricos:
Peso atual:______Kg / Altura:_______
IMC:_______Cintura:______Quadril_____
Consome frutas?
Sim ( ) Qual motivo?
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Quantas vezes?______porções por:
Dia ( ) Semana ( )
Não ( ) Qual motivo?
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__________________________________
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Consome legumes?
Sim ( )Qual o motivo?
__________________________________
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Quantas vezes?_____porções por:
Dia ( ) Semana( ) Mês ( )
Não ( ) Qual o motivo?
__________________________________
_______________________________
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Consome de verduras?
Sim ( ) Qual motivo?
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Quantas vezes?_____porções por:
Dia ( ) Semana ( ) Mês ( )
Não ( ) Qual motivo?
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Aproximadamente quantos copos de água você bebe
Por dia?________
Seu intestino funciona com que freqüência?
( ) diariamente
( ) dias alternados
Mês ( )
( )1 x por semana
( )outro_________
( )com esforço ( )sem esforço
Você apresenta algum tipo de doença?
( ) diabetes
( ) colesterol
( ) hipertensão
( ) doenças respiratória
( ) insuficiência renal
( ) constipação intestinal
( ) outra______________
Classifique as alternativas como verdadeiro (V) ou falso
(F):
( ) É importante para a saúde fazer 3 refeições por dia
( ) Quanto mais variada for a alimentação, mais rica em
vitaminas e minerais ela será.
( ) Não se deve beber água enquanto comemos, pois
engorda.
( ) Comer fora de hora não é recomendável para os
obesos.
( ) Consumir alimentos integrais, casca e bagaço de
frutas e hortaliças atrapalha o funcionamento intestinal.
( ) Consumir frutas e hortaliças evitam o risco de doenças
cardiovasculares.
( ) Se o almoço tiver arroz, feijão, carne e batata ele é
considerado equilibrado.
( ) Um café da manhã composto por café, leite, pão,
manteiga e mamão é considerado equilibrado.
( ) As gorduras fornecem energia para atividade física
melhor que o arroz, a batata e as massas.
Você já viu ou ouviu falar na pirâmide de alimentos?
Sim ( ) Não ( )
Para que ela serve?
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