Nome: _____________________________________ Idade: ___ anos Cama: _____

Razão de internamento: ________________________________ Data: __ / __ / ____

Previsão de alta: __ / __ / _____
Antecedentes: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dependência: Elevado  Moderado  Reduzido 

Autocuidado: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cognição: Consciente  Colaborante  Orientada: tempo  espaço  pessoa 
_________________________________________________________________________________________

Nutrição: _____________________________________________________________________
SNG: Sim  Não  porquê? _____________________________________________ Muda: __ / __ / ______

Respiração: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Circulação: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Eliminação _____________________________________________________________________
Urinária: SV: Sim  Não  porquê? _____________________________________________ Muda: __ / __ / ____
Eliminação _____________________________________________________________________
Intestinal: _____________________________________________________________________
Actividade _____________________________________________________________________
Motora: _____________________________________________________________________
Volume de _____________________________________________________________________
líquidos: _____________________________________________________________________
Tegumentos: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sensações: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Família: Vive com: _____________________________________________________________________
Prestador de cuidados: ___________________________________________________________

Exames: _____________________________________________________________
Hora: ___ h ___ Preparação: _____________________________________________

Soro: _______________________________________________________ a ___ ml/h

PGC: sim  não  Insulatard _____________________________________

09h → ____ → ___ UI ; 12h → ____ → ___ UI ; 19h → ____ → ___ UI

Oxigenoterapia: por Canula  VM  a ___ L/min

Medicação em SOS: ____________________________________________________

SINAIS VITAIS:
Esquema 1 Esquema 2
9h
0 - 160 0 UI 0 - 140 0 UI
TA: ____ /____ mmhg
161 – 240 4 UI 141 - 160 2 UI
241 – 300 6 UI 161 – 200 4 UI FC: ___ bat/min
301 – 400 8 UI 201 – 300 6 UI T: ___ ºC
> 400 12 UI 301 – 400 8 UI 15h
> 400 12 UI TA: ____ /____ mmhg
FC: ___ bat/min
T: ___ ºC
Nome: _____________________________________ Idade: ___ anos Cama: _____
Razão de internamento: ________________________________ Data: __ / __ / ____
Previsão de alta: __ / __ / _____
Antecedentes: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dependência: Elevado  Moderado  Reduzido 

Autocuidado: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cognição: Consciente  Colaborante  Orientada: tempo  espaço  pessoa 
_________________________________________________________________________________________

Nutrição: _____________________________________________________________________
SNG: Sim  Não  porquê? _____________________________________________ Muda: __ / __ / ______

Respiração: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Circulação: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Eliminação _____________________________________________________________________
Urinária: SV: Sim  Não  porquê? _____________________________________________ Muda: __ / __ / ____
Eliminação _____________________________________________________________________
Intestinal: _____________________________________________________________________
Actividade _____________________________________________________________________
Motora: _____________________________________________________________________
Volume de _____________________________________________________________________
líquidos: _____________________________________________________________________
Tegumentos: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sensações: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Família: Vive com: _____________________________________________________________________
Prestador de cuidados: ___________________________________________________________

Exames: _____________________________________________________________
Hora: ___ h ___ Preparação: _____________________________________________

Soro: _______________________________________________________ a ___ ml/h

PGC: sim  não  Insulatard _____________________________________

09h → ____ → ___ UI ; 12h → ____ → ___ UI ; 19h → ____ → ___ UI

Oxigenoterapia: por Canula  VM  a ___ L/min

Medicação em SOS: ____________________________________________________

SINAIS VITAIS:
Esquema 1 Esquema 2
9h
0 - 160 0 UI 0 - 140 0 UI TA: ____ /____ mmhg
161 – 240 4 UI 141 - 160 2 UI FC: ___ bat/min
241 – 300 6 UI 161 – 200 4 UI T: ___ ºC
301 – 400 8 UI 201 – 300 6 UI 15h
> 400 12 UI 301 – 400 8 UI TA: ____ /____ mmhg
> 400 12 UI
FC: ___ bat/min
T: ___ ºC