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Agrupamento Vertical de Escolas de Sabrosa

Escola EB 2,3/S Miguel Torga


Rua das Eiras 5060 - 320 SABROSA
Tel: 259937340 Fax: 259937349

MODELO DE REFERENCIAÇÃO
Modelo baseado no Art. 5º do Dec. Lei 3/2008 de 7 de Janeiro de 2008

Nome do(a) aluno(a): Ana


Estabelecimento de Ensino:
_____________________________________________________________________
Nascido(a): ____ / ____ / ______ Idade: _____ Ano que Frequenta: _____
Turma:5ºB
Filho de:
Esta é a primeira Referênciação para integração do(a) aluno(a) em Medidas
____________________________________________________________________________ e de:
Especiais de Ensino? Sim Não

1. Quem Referencia?

Encarregado de Educação/Pais  Titular de turma / D.T. Outro Quem?

___________________

a. Identificação

Nome:
______________________________________________________________________
Contactos:
___________________________________________________________________

2. Razões que o(a) levam a referenciar este aluno:

Domínio de vocabulário básico;

Aquisição e relacionamento de conhecimentos;

Compreensão/Interpretação de ideias;

Aplicação de conhecimentos;

Atenção/Concentração;

3. Existem documentos educativos, médicos e/ou psicológicos que comprovem o


carácter permanente das suas limitações ou incapacidades?

a. Sim_
1
Agrupamento Vertical de Escolas de Sabrosa
Escola EB 2,3/S Miguel Torga
que Rua das Eiras 5060 - 320 SABROSA
i. Documentos anexa
Tel: 259937340 Fax: 259937349

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________

b. Não

4. Declaração dos Encarregados de Educação

Nós abaixo assinado(a), declaramos por nossa honra, que autorizamos que se
proceda a uma avaliação do nosso (a) educando(a),
________________________________________________ e
________________________________________ no sentido de implementar Medidas
Educativas, previstas no art. 16º do Dec. Lei 3/2008 de 7 de Janeiro de 2008.
5. Completar com o preenchimento do documento em anexo

Sabrosa , __ de _______________ de 200__


O/A Encarregado de Educação
___________________________________________

a) Solicitar Relatório Técnico-Pedagógico Conjunto aos Serviços de Psicologia


e Departamento de Educação Especial.

b) Solicitar Relatório Técnico-Pedagógico Conjunto a


_________________________________

O Director do Agrupamento

____/____/_____

_____________________________