DISTRBIOS RESPIRATRIOS NOS RECM-NASCIDOS Paulo R. Margotto Captulo do Livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco,Editado por Paulo R.

Margotto,2a Edio/2004
A grande causa de internao na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais a Dificuldade Respiratria, seguida pela prematuridade, pelos distrbios metablicos e pelas infeces. So inmeros as patologias que se expressam no perodo neonatal sob a forma de Dificuldade Respiratria. Assim, comumente agrup-los em categorias. A causas mecnicas ou mecnica-cirrgicas B causas cardiovasculares C causas neuromusculares D causas metablicas E causas pulmonares MANIFESTAES CLNICAS: taquipnia bradipnia ou apnia gemido respiratrio batimento de asas do nariz tiragens, retraes intercostais, esternal, xifoidia, supra e infraclaviculares e frcula hipo ou hipereatividade

CAUSAS DA DIFICULDADE RESPIRATRIA A) Causas Mecnicas ou Mecnica Cirrgicas: Atresia de esfago com fstula traqueoesofgica, pneumotrax, pneumomediastino, pneumopercrdio, hrnia diafragmtica, paralisia ou eventrao diafragmtica, deformidade congnita do trax, displasia do gradil torcico, distenso abdominal (impedimento do movimento do diafragma), malformao adenomatide cstica do pulmo, enfisema lombar, quilotrax, obstruo de vias areas superiores (atresia de coanas), estenose congnito da traquia ou hipoplasia da traquia, estridor congnito da laringe, higroma cstico, teratoma, anomalia vascular

com compresso da traquia. Entre estas, abordaremos a Atresia de Esfago, a Hrnia Diafragmtica, a Malformao Adenomatide Cstica do Pulmo, o Enfisema Lobar Congnito, o Quilotrax, a Atresia de Coana e o Teratoma Cervical Congnito - Atresia de esfago: A Atresia de Esfago (AE), com ou sem fstula traqueoesofgica ocorre entre 1:3000 a 1:4000 nascimentos. Em 85% dos casos, est presente a fstula traqueoesofgica distal (coto proximal termina em fundo cego e o distal fistulado na traquia). O coto proximal dilatado e hipertrofiado devido aos movimentos de deglutio do liquido amnitico na vida intra-uterina. A poro distal bastante fina em virtude do desuso e se comunica com a traquia a nvel da poro flcida posterior, em geral 1 a 1,5cm acima da carina. A distncia entre os cotos varivel podendo chegar at 4-5cm. Estas anomalias resultam de um defeito de diferenciao do intestino anterior primitivo em traquia e esfago. O defeito do crescimento das clulas endodrmicas leva a atresia e uma fuso incompleta das paredes laterais do intestino anterior durante separao da traquia do intestino anterior resulta na fstula traqueoesofgica. Em 50% dos casos a AE est associada a outras malformaes sendo as anomalias cardiovasculares as mais importantes (15-20% dos casos). Quando h outras malformaes associadas mortalidade aumenta 3 vezes mais. No aparelho respiratrio, importante destacar a laringotraqueomalcia, secundria a compresso do coto proximal (o superior) sobre a laringe e a traquia na vida intra-uterina. A EA deve ser suspeita quando h histria de polihidrmnio materno (ocorre em 80% dos casos de AE sem fstula e em 32% em AE com fstula). A ultra-sonografia realizada no 3 trimestre pode sugerir AE dilatao do coto superior do esfago e ausncia do contedo gstrico. A taxa de deteco pr-natal tem variado de 9,2 a 24%. Na sala de parto, o diagnstico pode ser sugerido pela impossibilidade de passagem da sonda orogstrica calibre 8 (a mesma se enrola no coto proximal; evitar usar sondas de material muito flexvel, pois se dobram com facilidade, dando a impresso que chegou ao estmago). No havendo feito o diagnstico, o recm-nascido (RN) passa a apresentar salivao excessiva, aerada pela boca e nariz, surgindo roncos pulmonares(aspirao da saliva). Se o RN for alimentado, apresentar cianose, tosse e sufocao.

Havendo fstula traqueoesofgica, observamos distenso abdominal (devido passagem de ar ao estmago pela fstula); nos casos sem fstula, o abdmen escavado. O diagnstico confirmado pela injeo de 10-20ml de ar pela sonda orogstrica (contraste incuo), seguida da realizao do Rx de trax e abdome, que evidenciar o coto superior do esfago cheio de ar, a presena de ar no abdmen (indicativo de fstula), alm de deteco de outras anomalias associadas (Fig 1).

Fig. 1 O no diagnstico precoce leva a aspirao de saliva para a rvore traqueobrnquica. O refluxo do suco gstrico a arvore traqueobrnquica pela fstula distal a maior agresso pulmonar que ocorre nesta malformao. O RN ao chorar, ocluindo a glote, fora a entrada de ar ao estmago pela fstula e este distendido, exerce presso no esfago, forando a passagem do suco gstrico rvore traqueoesofgica, com instalao imediata de pneumonia qumica e posterior contaminao bacteriana. A distenso de alas intestinais e do estmago causa compresso diafragmtica com desconforto respiratrio.Observe na figura abaixo:

A conduta clnica no RN com AE e fstula traqueoesofgica distal consiste na colocao do beb em posio semi-sentado (para evitar o refluxo gstrico), aspirao contnua no coto proximal do esfago (sonda de Reploge), evitar ventilao com presso positiva, incluindo CPAP ou amb (risco aumentado de distenso ou rotura gstrica; se necessrio, posicionar a cnula orotraqueal alm da fstula, lembrando que esta se localiza geralmente 1 a 1,5 cm acima da carina) gastrostomia. A AE uma emergncia cirrgica e consiste na ligadura da fstula e anastomose das duas pores do esfago. Havendo tenso na sutura, usamos o curare (VecurnioR na dose de 0,1mg/kg de ataque e 0,1mg/kg/hora; frasco de 10mg; diluir 1 frasco em 5ml de gua destilada e 1ml=2mg), sedoanalgesia contnua e antibioticoterapia de largo espectro. A sada de saliva pelo dreno torcico indicativo de deiscncia da anastomose esofgica. Embora menos freqente (1%), havendo a fstula que conecta o esfago proximal a traquia, a primeira tentativa de alimentao resultar em uma macia aspirao traqueobrnquica. Nos casos de fstula sem atresia (Tipo H-4%), o sinal clnico comum a aspirao recorrente e o diagnstico frequentemente retardado (esta variante no cursa com polihidrmnio). Na clnica observam-se tosse, asfixia e cianose s mamadas; alm da distenso abdominal (passagem de ar da traquia para as vias digestivas pela fstula). Muitas vezes o diagnstico feito devido a pneumonias de repetio. Ao alimentar a criana com sonda orogstrica e os sintomas melhoram (suspeitar de fstula em H). Quanto ao tratamento, veja captulo correspondente. - Hrnia Diafragmtica Congnita e

A Hrnia Diafragmtica Congnita (HDC) um defeito de nascimento letal; 30 a 50% da mortalidade se deve a hipoplasia pulmonar. Esforos tm sido centralizados na cirurgia fetal, avanos nos cuidados intensivos e nascimentos eletivo em centros especializados. A incidncia da HDC aproximadamente 1 em 3000 nascimentos e ocorre devido ao no fechamento dos canais pleuroperitoneais durante o desenvolvimento embrionrio, na 8 a 10 semana de gestao. A herniao ocorre mais comumente nos segmentos pstero-laterais do diafragma com uma freqncia maior no lado esquerdo do que no direito (Forame de Bochadelek: dimetro em geral de 2 a 3 cm) com uma taxa de aproximadamente 8:1 (Fig 2). O efeito de massa do intestino herniado pode comprometer a ramificao e a proliferao das vias areas em desenvolvimento e dos vasos da 5 a 17 semana tanto no pulmo do lado da hrnia como no pulmo contra-lateral. Dados de autopsia tm revelado que ao invs de 20 milhes de alvolos normalmente encontrados, o pulmo adjacente hrnia pode ter 5% do nmero esperado de alvolos (1 a 2 milhes), e o pulmo contra-lateral, 10% ou menos, se severamente comprometido pelo desvio do mediastino. Embora a relao nmero de alvolos para cada brnquio seja constante, a diminuio da via area distal resulta em poucos alvolos. A diminuio do desenvolvimento vascular pulmonar distal leva a um menor volume vascular pulmonar com aumento da resistncia vascular pulmonar. O fato de que outras leses com efeito de massa no afetar o pulmo da mesma magnitude descrita na HDC, h sugesto de que a anormalidade primria teratognica no pulmo leva a falha do pulmo para a induo do fechamento diafragmtico. O impacto do desenvolvimento anormal do pulmo nestes RN tem estimulado pesquisa na biologia do desenvolvimento da HDC(Fig 2)

Fig 2

A hrnia diafragmtica congnita associa-se com outras malformaes em 44 a 66% dos casos e incluem, anormalidades cromossmicas (4-16%), malformaes do sistema nervoso central e genitourinrias. A gravidade da insuficincia respiratria, assim como o prognstico depende diretamente do grau de hipoplasia pulmonar e de hipertenso pulmonar associada. O diagnstico de hrnia diafragmtica fetal at a 25% semana de gestao est associado com 100% de mortalidade. A HDC deve ser pensada no pr-natal atravs da ultra-sonografia que revela vsceras abdominais na cavidade torcica, desvio do mediastino e polihidrmnio (este geralmente aparece no 3 trimestre e est associado a um prognstico ruim em alguns estudos) e no ps-natal; abdmen escavado (ausncia das alas intestinais), insuficincia respiratria grave, rudos hidroareos no trax, bulhas cardacas abafadas, ictus cardaco desviado para o lado contra-lateral. Atravs do Doppler nas artrias pulmonares fetais, pode-se predizer no pr-natal a presena de hipoplasia pulmonar. O RN com HDC apresenta logo ao nascer insuficincia respiratria, cianose, palidez com piora progressiva devido deglutio de ar que vai distender as alas intestinais e comprimir o pulmo. O Rx de trax evidencia um hemitrax preenchido com estruturas semelhantes a cistos (alas intestinais), desvio do mediastino e abdome sem gs (Fig 3). O diagnstico diferencial deve ser feito com a malformao adenomatide cstica do pulmo (considerar esta condio nos casos de achados radiolgicos ocorrerem no lado direito ou quando a posio do estmago est abaixo do diafragma, alm da distribuio normal de gases no abdome).

Fig 3 Abordagem Pr-Natal: uso de corticosteride pr-natal Semelhanas entre os pulmes dos RN pr-termos e os RN com HDC pode indicar um papel do uso de esterides no pr-natal, na tentativa de acelerar a maturao pulmonar. Os estudos experimentais tm demonstrado baixos nveis de fosfatidilcolina (3 vezes menos) e aumento de protenas alveolares nos pulmes de animais com HDC. Nos fetos a termo com diagnstico de HDC, tem sido evidenciado relao L/E imatura e ausncia de fosfatidilglicerol, achados semelhantes aos RN prematuros com deficincia de surfactante. Nos entanto, estudos mais recentes como o de Janssen e cl, no evidenciaram diminuio do pool de fosfatidilcolina em RN com HDC que requereram ECMO (oxigenao por membrana extra-corprea), assim como a sua vida mdia em relao aos RN com sndrome de aspirao meconial que requereram ECMO e os RN ventilados que no requereram ECMO (73mg/kg versus 50mg/kg e 69mg/kg). O pool de surfactante em RN com Doena da Membrana Hialina 10mg/kg e em RN a termo saudveis 100mg/kg. Assim, os autores evidenciaram que o grau de deficincia de surfactante no correlacionou com a severidade da doena. Segundo o comentrio de Jobe a respeito deste estudo, o metabolismo do surfactante complexo e as medidas que podem ser feitas em humanos so de baixa resolutividade, mas a concluso que no h diferenas entre o pool de surfactante entre RN com HDC e RN com aspirao meconial razovel para fins comparativos. A despeito de intensa investigao e teraputica agressiva, estes RN continuam com uma inaceitvel alta mortalidade: a hipoplasia pulmonar e a hipertenso pulmonar frustram esforos para manter a troca gasosa. Estudos experimentais com o uso de esteride pr-natal evidenciaram a preveno de alteraes estruturais na artria pulmonar, diminuindo significativamente o espessamento na adventcia e mdia. Na regio intra-acinar h uma significativa reduo na percentagem de vasos sanguneos intra-acinares muscularizados com o uso do esteride pr-natal. Tambm h evidncia da produo das protenas do surfactante no pulmo hipoplsico.

Estudo recente de Ford e cl, na Austrlia, evidenciou benefcio do esteride pr-natal em 3 RN iniciado entre 24 a 26 semanas de gestao (os trs sobreviveram e foram extubados dentro de 10 dias). Quanto ao tratamento, consulte o captulo de Hrnia Diafragmtica. - Malformao Adenomatide Cstica do Pulmo A malformao adenomatide cstica congnita (MACC) do pulmo, acredita-se, que seja causada pela falha do mesnquima pulmonar em progredir para o desenvolvimento alveolar, sendo considerado um defeito do desenvolvimento embrionrio dos bronquolos terminais e respiratrios e dos ductos alveolares. Supridas pela circulao pulmonar, estas leses exibem dilatao anormal e proliferao dos bronquolos distais, contendo msculo liso e com aparncia de hamartomas do pulmo. Os cistos comunicam-se entre si e com os bronquolos normais, atravs de canais malformados e sem suporte cartilaginoso, os quais podem manter-se ocludos (neste caso os cistos contm lquido) ou abertos (casos em que os cistos contm ar). Casos os canais colapsarem na expirao, os cistos se tornam expansivos. A incidncia na Austrlia de 1/10.000 nascimentos. So descritos, originalmente por Stocker, 3 tipos de MACC do pulmo: 1- grande cistos (> 10cm), cercado por pequenos cistos que lembram bronquolos. Os cistos se assemelham a cisto congnito. E o tipo mais freqente (ocorre em 60 a 70% dos casos).Maior possibilidade de recuperao total 2- de origem brnquica (15-20% dos casos). H mltiplos cistos de 0,5cm e microscopicamente tem aparncia bronquiolar. O prognstico menos favorvel, devido gravidade das malformaes associadas 3- ocorre em 8-10% dos casos; considerado derivar das estruturas bronquiolar-alveolar, sendo observados exclusivamente em RN do sexo masculino. H volumosas leses com mltiplos cistos de 0,5-1,5cm de parede fina, lembrando bronquolos e estruturas alveolares. O prognstico mais grave, devido ao tamanho da leso. Os RN podem desenvolver severo desconforto respiratrio ao nascer, com persistente hipertenso pulmonar. Em alguns casos, a hipoplasia pulmonar coexiste devido compresso exercida durante o desenvolvimento embrionrio. Este fato pode explicar a persistncia da dificuldade respiratria em alguns RN, mesmo aps a resseco do parnquima pulmonar acometido.

O diagnstico pode ser feito no pr-natal com 18-20 semanas de gestao evidenciando as leses csticas no pulmo fetal. Em 19% dos casos, em gestantes < 22 semanas, Duncombe e cl relataram regresso dos cistos. No p-natal, os sintomas so decorrentes da compresso do cisto, de infeco do prprio cisto ou do parnquima comprometido. O Rx de trax mostra hipertransparncia e ausncia de trama correspondente ao cisto. A leso caracteriza-se pela presena de mltiplos cistos ou massa slida (Fig 4).

Fig 4 O tratamento baseia-se na resseco do lobo pulmonar acometido pelo cisto nos RN com clnica. Nos assintomticos, a cirurgia pode ser adiada at 6 meses, a 1 ano de idade e em alguns casos, at 4 anos de idade. Prognstico da malformao adenomatide do pulmo est muito relacionada com a precocidade do diagnstico e da interveno cirrgica. Enfisema Lobar Congnito Enfisema Lobar Congnito (ELC) consiste na hiperinsuflao ou grande distenso de um determinado lobo pulmonar na ausncia de infeco ou corpo estranho na luz brnquica. Geralmente esta hiperinsuflao ocorre juntamente com o desenvolvimento de um mecanismo valvular a nvel brnquico que permite a entrada de ar, mas dificulta a sada de ar dos alvolos. Como o lobo no desinsufla normalmente, ocorrer compresso e atelectasia dos outros lobos, desvio do mediastino e hrnia do pulmo para o lobo contra-lateral. O lobo superior esquerdo o mais acometido (50% dos casos), seguido dos lobos superiores ou mdio direito em 40% dos casos. Os 10% restantes correspondem aos lobos inferiores. H um predomnio no sexo masculino. Por volta da metade dos casos no se sabe a etiologia do ELC, mas o mesmo pode resultar de anomalia do desenvolvimento de um brnquio lobar ou segmentar entre a quarta e a sexta semana do desenvolvimento embrionrio.

A ocorrncia familiar tem sido relatada. Os sintomas geralmente so aparentes no perodo neonatal, mas em 5% dos casos podem no aparecer at a idade de 5-6 meses. Em muitos casos, a obstruo no demonstrada, mas se aceita que seja produzida por um mecanismo tipo valvular, como j comentado. H evidncias de distribuio desordenada das cartilagens brnquicas e aumento de tecido fibroso em torno dos alvolos distendidos que seriam os responsveis pela permanente insuflao alveolar, mesmo durante a expirao. O Rx de trax (Fig 5) mostra um lobo radioluscente com uma delicada trama vasobrnquica e desvio do mediastino. Se a distenso considervel, o enfisema pulmonar comprime a poro no afetada do pulmo de mesmo lado e hrnia para o lado oposto. Cuidado para no confundir com pneumotrax. Interessante que nos primeiros dias de vida, o Rx de trax revela opacificao do lobo acometido, pois a reabsoro de lquidos retardada (o lobo pulmonar enfisematoso retm lquido da mesma forma que retm ar)

Fig 5 O diagnstico diferencial deve ser feito com enfisema compensador por atelectasia (pulmo vicariante), enfisema por corpo estranho, malformao adenomatide cstica do pulmo, hrnia diafragmtica e pneumotrax. A cirurgia imediata a resseco do lobo afetado que pode salvar a vida do beb, quando a cianose e o severo desconforto respiratrio esto presentes. - Quilotrax a causa mais frequente de efuso pleural fetal. O quilotrax definido como a presena de linfa no espao pleural. uma causa comum de derrame pleural em RN, iniciando, o quadro clnico (desconforto respiratrio) em metade dos casos, j nas primeira 24 hs de vida. A gravidade dos sintomas respiratrios est relacionada com a intensidade do derrame. Ocorre duas vezes mais em

meninos e em 60% dos casos, ocorre no lado direito do trax. O Rx de trax (Fig 6) revela derrame pleural no lado acometido. A drenagem pleural revela lquido de aspecto leitoso, se o RN j foi alimentado; caso contrrio, o lquido claro, amarelo e transparente. Sem a dieta oral, a distino entre efuso quilosa e efuso no quilosa difcil e s vezes, impossvel. Assim, no RN, uma dieta oral mnima e mandatria para o diagnstico do quilotrax.

Fig 6 Na etiologia, citado a rotura do ducto torcico pelo aumento brusco da presso da veia cava superior, conseqente s manobras vigorosas de reanimao ou parto traumtico. Devido alterao na embriognese podem formar-se pequenas fstulas linftico-pleurais. No estudo de Echeverria, 6 trissomas do 21(Sndrome de Down) foram identificados em 8 caritipos de quilotrax congnito. Ibrahim e cl descreveram um RN de 29 semanas com tireotoxicose que apresentava ao nascer severo desconforto respiratrio devido a um macio quilotrax bilateral (a me tinha Doena de Graves e foi submetida a uma terapia de ablao com I e terapia de reposio com levotiroxina). Com 28 semanas, foi detectado taquicardia fetal (> 180) e a me estava com tireotoxicose. Os autores explicam a o, o quilotrax pode ser produzido pelo aumento da produo de linfa secundrio a um aumento da filtrao capilar pulmonar associada com uma obstruo do fluxo linftico causado pelo aumento da presso na veia subclvia esquerda. A

resposta dramtica ao propiltiouracil e ao propranolol sugere que a tireotoxicose fetal possa ser realmente a causa do quilotrax. A criana teve alta com 6 semanas. O quilotrax no recorreu. O quilotrax pode ocorrer como complicao de cirurgia torcica (cirurgia reparadora de hrnia diafragmtica) e cardaca (anastomose de Blalok Taussig) devido leso acidental do ducto torcico. O diagnstico do quilotrax no RN (e paciente peditrico) pode ser feito quando a anlise do fludo pleural mostrar nvel de triglicrides maior que 1,1mmol/litro (96mg%) com dieta, contagem absoluta de clulas ( 1000 clulas/mm, com uma frao de linfcitos ( 80%. O tratamento baseia-se em punes pleurais para esvaziamento (geralmente 3 a 5 punes so suficientes no quilotrax espontneo). Nos casos de quilotrax secundrio a cirurgia torcica e cardaca, necessria a instituio de drenagem torcica em selo dgua. No suporte nutricional deve ser oferecido dieta hiperprotica, rica em hidratados de carbono e com triglicrides de cadeia mdia (estes so absorvidos diretamente no sistema porta, no passam pelo ducto torcico e assim, no aumentam o fluxo linftico). Em outros casos, a nutrio parenteral necessria. Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, utilizamos o leite humano na dieta aps modificao da dieta materna em um caso de quilotrax, havendo resoluo total do mesmo. Em um RN de 41 semanas de idade gestacional com quilotrax refratrio complicado por hipertenso venosa central secundria a cirurgia cardaca de transposio dos grandes vasos da base, o xido ntrico (NO) mostrou-se eficaz e seguro. Mais estudos controlados so necessrios antes de usar o NO de rotina no manuseio de quilotrax ps-operatrio. A efuso quilosa geralmente permanece por'(-,t@Vf@!.,>-Ls) BskY2 um longo tempo, no entanto, aps 6 semanas a maioria das efuses cessam. No se recomenda atrasar a abordagem cirrgica do quilotrax mais de 4 semanas. - Atresia de Coana A atresia de coana (septo membranoso que oclui a coana) uma malformao das vias areas superiores relativamente rara, que pode resultar em grave desconforto respiratrio no RN. frequentemente associada com outras malformaes, especialmente a associao CHARGE (Coloboma; Heart disease- doena cardaca ; Atresia de coana; Restrio do crescimento intrauterino e desenvolvimento e/ou anomalias do sistema nervoso central, anomalias Genitais e/ou hipogonadismo e anomalias na orelha- Ear- e/ou surdez).

A atresia de coana ocorre em 1/8000 nascidos vivos, podendo ser completa ou incompleta, unilateral (60%) ou bilateral (40%) e membranosa (10%) ou ssea (90%), ocorrendo duas vezes mais comum em meninas. H uma falha na perfurao da placa mesenquimal, levando a obliterao completa ou incompleta das aberturas nasais posteriores. Apesar da atresia de coana ter sido descrita em 1755 por Roedener, o seu padro de herana pouco conhecido. Brenner e cl recentemente descreveram a recorrncia da atresia de coana bilateral em irmos de pais no consangneos, sugerindo haver um padro gentico para atresia de coana bilateral. Ocorre em associao com outras anomalias em 43 a 72%. A associao CHARGE deve ser sempre lembrada. O RN com atresia de coana apresenta severo desconforto respiratrio imediatamente ao nascer, que aliviado com o choro. Devido alta posio da epiglote e laringe, a lngua forada contra o palato mole pela presso negativa na faringe, levando a apnia obstrutiva nos RN com atresia/estenose coanal bilateral. Dave assinala que a ausncia do batimento de asas nasais retraes intercostais, associada com significante desconforto respiratrio caracterizado por

subcostais e supraesternal so sinais diagnsticos especficos. A dificuldade em passar a sonda nasogstrica altamente sugestivo. O diagnstico pode ser confirmado por imagem, sendo a tomografia computadorizada a melhor modalidade. O tratamento consiste em assistncia respiratria, aspirao de secreo e colocao de chupeta oral com orifcio largo para permitir a respirao bucal. A dieta deve ser feita pela sonda orogstrica. A cirurgia consiste na perfurao sob viso direta. - Teratoma Cervical Congnito Apesar destas leses serem histologicamente benignas, os teratomas cervicais congnitos so geralmente muito grandes, podendo causar obstruo da via area. Histologicamente so tumores de clulas germinativas, havendo predomnio de tecidos neurais. Geralmente o diagnstico feito ao nascimento. Usualmente os teratomas so encontrados na regio sacrococcigeana e em apenas 5% so localizados na cabea ou pescoo. Os teratomas crvico-faciais em RN representam 3% de todos os teratomas neonatais. Os teratomas crvico-faciais em RN ocorrem numa frequncia de 1 para cada 20.000 a 40.000 nascimentos vivos.

O diagnstico tambm pode ser feito no pr-natal (a ultra-sonografia evidencia uma massa semi-cstica e semi-slida). importante este diagnstico, pois se pode programar o tratamento precoce da obstruo da via area mediante interveno cirrgica. O polidrmnio tem sido descrito em mais da metade dos casos (55%) e resulta, provavelmente, de presso exercida pela tumorao no esfago, evitando que o feto engula o lquido amnitico. Os grandes teratomas podem causar severo desconforto respiratrio devido obstruo da via area. A entubao nestes bebs pode ser difcil e s vezes, at impossvel (Fig 7)

Fig 7 O Rx do pescoo mostra uma massa de tecido mole com calcificao em 50% dos casos. A exciso cirrgica completa e precoce representa o timo manuseio. Uma vez completamente retirado, o prognstico bom, no havendo relato de ocorrncia em 6 RN que tiveram a exciso com um follow-up de 3-14 anos. Ocasionalmente os teratomas podem causar injria pr-natal a hipofaringe e laringe. A determinao seriada de alfa-feto-protena tem sido til, no somente no pr-natal, como no follow-up ps-cirrgico. Mas recentemente, grupo de Israel coordenado (Sickel e cl) tem proposto 2 procedimentos para estes casos, quando o diagnstico feito intra-uterino: 1- tratamento intra-parto ex-tero (aps a inciso intra-tero transversa baixa, apenas a cabea e uma das mos so retiradas; este procedimento permite o exame da via area com o laringscopio e o broncoscpio, entubao ou traqueostomia, se necessrio, alm da monitorizao com o oxmetro de pulso. 2- Operao com o suporte placentrio (o RN s tem o cordo umbilical clampeado aps ter sido entubado ou traqueostomizado). Em ambos os procedimentos importante a manuteno do mximo relaxamento uterino para evitar a separao da placenta do tero.

O tratamento atravs da resseco cirrgica precoce de todo o tumor constitui-se na abordagem mais adequada, uma vez que a degenerao maligna ocorre em at 90% dos casos no tratados at a adolescncia ou na vida adulta. A exciso cirrgica geralmente curativa. B) Causas Cardiovasculares O desconforto respiratrio devido insuficincia cardaca congestiva (ICC). Um RN com ICC usualmente tem cardiopatia congnita, mas pode ter distrbio cardaco no estrutural, com disfuno do miocrdio (isquemia, miocardite) ou distrbio da freqncia cardaca. Pode ter anormalidade metablica ou hematolgica, como pode estar hiper-transfundido ou hiper-hidratado. Pode simular quadros como pneumonia, meningite, sepse, bronquitite. Consulte o captulo de Distrbios Cardiolgicos C-Causas Neuromusculares Os distrbios neuromusculares podem causar dramtica incapacidade no perodo neonatal. A caracterstica dominante destes distrbios so a fraqueza muscular e a hipotonia. Volpe considera como distrbios neuromusculares aqueles que predominantemente envolve o sistema motor desde a sua origem no crtex cerebral a sua terminao nos msculos. Uma forma de melhor compreender os grandes distrbios do sistema motor neonatal organizar a abordagem destes distrbios sob a base do stio anatmico afetado no sistema motor: 1-a nvel do 1 neurnio 2-a nvel do 2 neurnio 3-a nvel de nervo perifrico e craniano 3-a nvel de juno neuromuscular 4-a nvel do msculo Aqui vamos comentar os nveis 1 e 2. A NVEL DO 1 NEURNIO Nestas causas ditas centrais, a hipotonia geralmente mais severa do que a fraqueza. Entre as causas, temos: sndrome hipxico-isqumica, hemorragia intracraniana, infeco intracraniana, distrbios metablicos (eletrolticos; acidemia; hipoglicemia; hiperbilirrubinemia; aminoacidopatias; intoxicao fetal por administrao de drogas analgsicas e sedativos ou

analgsicas a me, geralmente no perodo intra-parto) sepses, hipotireoidismo, aberraes no desenvolvimento cerebral (como distrbios na migrao neuronal, encefalopatias degenerativas, principalmente as relacionadas aos distrbios dos lipdios) NIVEL DO 2 NEURNIO Os distrbios afetando o neurnio inferior constituem as mais comum e a mais importante. Doena de Werdnig-Hoffmann Esta doena refere-se forma infantil e hereditria de degenerao celular do corno anterior da medula. Este distrbio uma herana autossmica recessiva. tambm conhecida como atrofia muscular espinhal infantil (forma severa, aguda ou Tipo I). para distinguir de outras variedades menos severas, de origem mais tardia. Esta doena foi descrita na ustria por Werdnig e Hoffmann na Alemanha entre 1891 e 1900. A doena se manifesta ao nascimento ou nos primeiros meses de vida (antes de 6 meses). O incio no tero sustentado pelo relato de que em aproximadamente todos os pacientes com a doena que se apresenta ao nascimento ou no perodo neonatal imediato a mes destes pacientes relatam que os movimentos fetais eram fracos no ltimo trimestre da gravidez. Nos RN severamente afetados , ocorrem severa asfixia perinatal e desconforto respiratrio logo ao nascer. O Rx de trax revela deformidade da caixa torcica costelas finas, caracterstico da severa doena neuromuscular. As caractersticas neurolgicas incluem, hipotonia severa e generalizada, assim como a fraqueza generalizada, havendo uma distribuio mais proximal que distal. As extremidades inferiores so mais severamente afetadas do que as extremidades superiores. O envolvimento da musculatura axial do tronco e do pescoo severo, sendo evidente o dficit ao se realizar manobras de suspenso ventral. A atrofia muscular tambm severa e generalizada, podendo ocorrer. tremores finos e rtmicos dos dedos (poliminimioclonia). A pacientes assumem a postura de pernas de r (Fig 8). arreflexia total a regra. Os mais frequentes causas de severa hipotonia e fraqueza no perodo neonatal. Destes distrbios, a Doena de Werdnig-Hoffmann a

Fig 8 O envolvimento dos nervos cranianos menos evidente, principalmente na fase inicial do curso clnico. A suco e a deglutio so precocemente afetadas em metade dos casos. A mdia de sobrevivncia destes pacientes aproximadamente 2-4 anos. Morte destes pacientes geralmente ocorre por complicaes respiratrias. Estas complicaes so causadas pela aspirao, devido a dificuldades na deglutio, hipoventilao devido a deficiente funo dos msculos intercostais e deficiente tosse devido fraqueza da musculatura abdominal. A bipsia muscular revela atrofia panfascicular (atrofia de todas as fibras de ambos os tipos). H um aumento do tecido conectivo, que est consistentemente associado com severa atrofia muscular. O stio do defeito gentico est na regio q11,2-13,3 do cromossoma 5. Em aproximadamente 98% destes pacientes possvel detectar deleo no gene SMN (Survival Motor Neuron ou Sobrevida do Neurnio Motor) atravs de tcnicas de Biologia Molecular, utilizando a tcnica de PCR (polymerase chain reaction ou reao em cadeia da polimerase). Atravs desta metodologia so amplificados os exons 7 e 8 do gene SMN separadamente. Em seguida, os produtos de PCR so fracionados por eletroforese em gel de poliacrilamida de acordo com a tcnica de SSCP (Single-strand conformation polymorphism ou Polimorfismo de conformao da hlice simples de DNA). No manuseio destes RN a aspirao da orofaringe mandatria, assim como a administrao da dieta pela sonda orogstrica. Cuidados especiais com as infeces respiratrias so mandatrios. fundamental prov suporte emocional aos pais e assegurar o maior e melhor conforto ao paciente. Volpe no recomenda ventilao mecnica por um longo tempo. D- Causas Metablicas Entre as causas metablicas se destacam a hipoglicemia (apnia, insuficincia cardaca no RN pequeno para a idade gestacional), hipocalcemia (insuficincia cardaca), erros inatos do

metabolismo

(defeitos

do

ciclo

da

uria,

acidemias

orgnicas,

aminoacidopatias

ou

galactosemia).Consulte os captulos correspondentes captulos. E- Causas Pulmonares: - Doena da Membrana Hialina Doena da Membrana Hialina (DMH) ou tambm conhecida por Sndrome de Angustia Respiratria do RN ocorre devido a uma deficincia de surfactante, substncia que reduz a tenso superficial nos alvolos. A ausncia do surfactante teria como consequncia aumento da tenso superficial alveolar, diminuio da distensibilidade dos alvolos, culminando como difuso colapso e atelectasia alveolares. um quadro exclusivo do RN pr-termo (a prematuridade o fulcro em torno do qual gera todo o processo fisiopatolgico). Veja o esquema a seguir: Deficincia / Insuficincia do Surfactante Tenso superficial Atelectasia Progressiva Complacncia pulmonar (pulmo rgido) Ventilao / Perfuso desigual Hipoventilao

Hipercapnia

Hipoxemia

Acidose (Metablica/Respiratria) produo do surfactante vasoconstrico arteriolar pulmonar

Hipoperfuso pulmonar Leso epitelial alveolar Aumento da permeabilidade capilar Edema intersticial Perda de plasma para os espaos alveolares Fibrinognio Fibrina que reveste os alvolos Clssica Membrana Hialina (Fig 9) O Rx de trax evidencia padro granular difuso com broncograma areo (devido a presso positiva que distende as vias areas terminais) at opacidade total dos pulmes.

Fig 9 A poca em que ocorre maturao pulmonar est em torno de 35 semanas. Havendo imaturidade pulmonar aps 35 semanas chamamos de maturao pulmonar retardada, como pode ocorre no RN de me diabtica com deficiente controle na gestao (estes RN com 37 38 semanas de me diabtica nas classes iniciais de Priscila White, tem geralmente um pulmo de RN de 31 32 semanas); havendo maturao pulmonar antes de 35 semanas, chamamos de maturao pulmonar acelerada. Diferente da Pneumonia Intra-tero (veja a seguir), estes RN no tm histria de que suas mes apresentaram rotura prematura de membranas, infeco urinria nos ltimos 15 dias no tratada, febre intra-parto, bacteriria ou RN anterior com infeco por Streptococcus do Grupo B.

Os RN com DMH geralmente no necessitam de drogas vasoativas e respondem bem a 1 ou no mximo a 2 doses de surfactante. A teraputica consiste do surfactante pulmonar (Consulte o captulo Surfactante Pulmonar)) de preferncia nas primeiros 2hs de vida (nos RN < 1.250g ao nascer, fazemos o surfactante pulmonar nos primeiros 15 minutos de vida e a seguir, o RN imediatamente colocado em CPAP nasal para evitar o colabamento alveolar aumentando assim a capacidade residual funcional). Do ponto de vista clnico, observa-se instantaneamente aps o uso do CPAP que os gemidos praticamente desaparecem e a respirao fica mais regular. Usamos o CPAP nasal com a velha coluna de gua, ocorrendo a produo de uma onda parecida com a ventilao de alta frequncia. Entre o CPAP tradicional com a coluna de gua e o sistema de CPAP pelo ventilador, convencional, foi evidenciado que se obtinha a mesma paCO2 e a mesma saturao de O2 com um volume corrente menor, com uma freqncia respiratria menor (por um buraco se produz um efeito similar ao da ventilao de alta freqncia). A indicao da ventilao mecnica se faz na presena de PSaO2 < 90 (oximetria de pulso) ou paO2 < 80 em FiO2 > 40%. - Pneumonia Intra-uterina O Streptococcus do Grupo B (GBS) o agente mais importante na pneumonia intrauterina, cuja mortalidade est entre 20-50 % e 15% a 30% de sequelas neurolgicas no sobreviventes que apresentaram pelo GBS. Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o Streptococcus do Grupo B foi responsvel por 4,7% das infeces no 2001 Entre os fatores de risco, temos: a prematuridade, a corioamnionite, a rotura prematura de membranas > 18 hs, cepas virulentas, mes com bacteriria pelo GBS (o GBS est presente no trato gnitourinrio em 15-25% das gestantes; a erradicao da bacteriria com o uso de antibitico reduz o nascimento prematuro), idade menor que 20 anos, raa negra e RN previamente infectado. O trato gastrintestinal o reservatrio humano mais provvel, constituindo o trato gnitourinrio o foco secundrio de disseminao. Em algumas populaes, a taxa de colonizao na meningite. A incidncia da doena cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos. A infeco precoce responsvel por aproximadamente 80% das infeces

vagina ou reto varia de 10 a 30% (gestantes). De todos os RN de gestantes colonizadas, aproximadamente 1-2% desenvolveram a infeco precoce. Os critrios de gravidade na infeco precoce pelo GBS incluem, segundo Payne cl: peso < 1.500g, efuso pleural ao Rx inicial, total de neutrfilos < 1.500g/mm, apnia (estes 4 sinais recebem 5 pontos), hipotenso (3 pontos) e a acidose (1 ponto). Um escore de pontos > 10 e < 10 correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivncia de 93%. O diagnstico diferencial deve ser feito com a Doena da Membrana Hialina. O Rx de trax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo padro; a evoluo rpida com hipotenso necessitando de agentes inotrpicos e vasoativos; a presena de acidose metablica, de sinais de hipotenso pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnstico de pneumonia. A histria materna importante (diagnsticos aparentemente insolveis em neonatologia so feitos com cinco minutos de conversa com a me) para a evidncia de rotura prolongada de membranas, febre materna, ausncia de uma causa obsttrica para a prematuridade. No leucograma, valoriz-lo quando alterado. O leucograma normal no exclui infeco. Raciocinar com a Protena C Reativa (esta aumenta 24-48 horas aps o incio de sepses, porque existe primeiro a invaso bacteriana e posterior liberao de citocinas e estas que vo produzir a liberao heptica da PCR; a sua vida mdia cerca de 19 horas). No leucograma valoriza a leucopenia (leuccitos abaixo de 5000ml/mm), a neutropenia total (anormal em 87% dos casos: 78% nos RN pr-termos e 36% nos RN a termo) e a relao imaturos/total de neutrfilos (elevada em 91% dos casos). Interessante que neutrfilos imaturos aumentados estiveram presentes em 42% (falha diagnstica em 58%). Assim, no leucograma, valorizar a neutropenia total e a relao I/T (imaturos/total de neutrfilos). Quanto ao uso do surfactante pulmonar exgeno: como comentamos, difcil distinguir, nas primeiras horas de vida a pneumonia pelo Streptococcus do Grupo B e doena da membrana hialina (inclusive ocorre deficincia de surfactante na pneumonia pelo Streptcoccus do grupo B). Por volta de 25% dos RN infectados no tem uma boa resposta ao surfactante, como foi observado no estudo de Herting e cl, mas vejam que muitos RN respondem. Aqueles que no respondem, segundo Jobe, se deve a presena de disfuno do miocrdio e hipertenso pulmonar persistente. Interessante que o surfactante natural contm fatores inatos de defesa, como defensinas e lisozimas, assim como as protenas SP-A e SP-D que tm a capacidade de se ligar a endotoxina, a bactria e vrus, promovendo assim a fagocitose. Estas protenas tambm modulam a

resposta inflamatria ao estmulo infeccioso, diminuindo o recrutamento de granulcitos e ao aumento da expresso das citocinas pr-inflamatrias no pulmo. As protenas hidrofbicas do surfactante SP-C e SP-B tambm tm algumas funes de defesa. Uma atrativa linha de pesquisa seria a produo de surfactante com funes de defesa que seriam teis no tratamento de RN com infeco pulmonar, aumentando assim a resposta pr-inflamatria pulmonar que sem dvida alguma contribuiria na diminuio da displasia broncopulmonar. A infeco pelo GBS em RN nos RN gemelares com peso menor que 2500g ao nascer ocorreu aproximadamente 5 vezes mais em relao aos RN nicos. Em RN prtermos gemelares < 1000g com quadro radiolgico de DMH, o antibitico introduzido (ampicilina x gentamicina), aps a coleta de hemocultura e PCR, sendo feito PCR dirio nos primeiros 3 dias de vida. No 4 dia de vida, RN com PCR negativo, hemocultura , hemograma normal, sem instabilidade hemodinmica, boa resposta ao surfactante, o antibitico suspenso. A deciso mais difcil na antibioticoterapia neonatal no deve ser a sua introduo e sim a sua retirada. Temos que brigar para retirar o antibitico o mais rpido possvel, devido ao risco de emergir cepas multirresistentes na Unidade de Neonatologia, com conseqncias desastrosas. Consulte o captulo de Infeces Bacterianas.

- Taquipnia Transitria do Recm-Nascido Durante a vida fetal, os pulmes so expandidos com fluido, um ultra-filtrado do soro fetal que contribui com o volume do lquido amnitico (LA). Durante e aps o nascimento, o fluido deve ser removido e trocado por ar. A passagem pelo canal de parto prov uma importante mecanismo de prensa que ajuda na expulso do lquido do pulmo fetal. O restante removido pelos capilares e linfticos pulmonares. A taquipnia transitria do Recm-Nascido (TTRN) representa uma reteno do fluido pulmonar fetal, sendo conhecida tambm como doena do pulmo mido. A TTRN ocorre quando h uma remoo lenta ou incompleta do lquido do pulmo fetal. Ocorre em situaes de nascimento por cesariana (principalmente cesariana eletiva), em RN hipotnicos ou muitos sedados e em nascimentos precipitados. O desconforto respiratrio leve ou moderado, sem cianose, iniciado logo ao nascer.

O Rx varia dependendo da quantidade de fluido pulmonar presente. O achado mais comum uma leve hipoaerao, leve cardiomegalia, e proeminente estrias perihilares intersticiais, congesto hilar e espessamento das cisuras (Fig 10).

Fig 10 Ambos os pulmes so acometidos, embora o direito seja mais opacificado que o esquerdo. A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma aparncia granular difusa da Doena da Membrana hialina, mas geralmente sem subaerao pulmonar. A resoluo radiogrfica ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento convencional consiste na apropriada administrao de O2 e em alguns casos, o uso de presso positiva contnua. No h dados que confirmem a recomendao do uso de furosemide neste RN. A meta-anlise da Cochrane/2002) evidenciou maior perda de peso nas primeiras 24 hs no grupo tratado com furosemida sem evidncias de diferena entre os grupos na durao da hospitalizao. - Sndrome de Aspirao Meconial A presena de lquido amnitico tinto de mecnio um sinal potencialmente srio de comprometimento fetal e est associado com aumento da mortalidade perinatal. Muitos autores acreditam que a causa da passagem de mecnio para o lquido amnitico (LA) seja devido a hipoxia que leva ao relaxamento do esfncter anal. O comprometimento do bem estar fetal pode levar ao LA tinto de mecnio e este comprometimento pode ser devido infeco, evidenciado pela corioamnionite. A infeco poderia aumentar a sensibilidade a hipxia e poderia ser um fator contribuinte de sofrimento fetal durante o trabalho de parto.

Rao e cl recentemente relataram incidncia de LA tinto de mecnio significativamente maior no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente do sofrimento fetal como fator de risco. O mesmo foi observado quanto admisso na UTI Neonatal, desconforto respiratrio, sndrome de aspirao meconial e sepses ( o risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com sndrome de aspirao meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os autores alertam que a presena de mecnio no LA deveria alertar ao mdico o potencial para a infeco (isto no implica que todo beb com LA tinto de mecnio esteja infectado). O mais importante predictor de severa Sndrome Aspirao Meconial (SAM) na monitorizao fetal a taquicardia (esteve associada com 26 vezes o aumento da necessidade de ventilao mecnica). Taquicardia fetal uma indicao de infeco intra-uterina na ausncia de arritmia fetal/ou administrao de drogas simpaticomimticas `a me e tem sido mostrado preceder febre materna. A sndrome de aspirao meconial ocorre em 2 a 3% dos nascimentos (o LA tinto de mecnio ocorre em 7 a 22% dos nascimentos sendo mais frequente em RN de cor negra, peso ao nascer 4 kg/ maior paridade). A SAM ocorre 3x mais em RN ps-termo (Idade gestacional 42 semanas) em RN pequenos para a idade gestacional (RN abaixo do percentil 10 na curva de crescimento intra-uterino de peso/idade gestacional). Dos RN com LA tinto de mecnio em torno de 11% (2-36%) apresentam SAM. Na fisiopatologia da SAM, a obstruo das vias areas por partculas de mecnio desempenha papel importante. A obstruo parcial das vias areas terminais produz um mecanismo de vlvula (na expirao, o ar permanece aprisionado devido ao colapso das vias areas em torno da obstruo); este ar aprisionado pode alcanar o interstcio, levando ao enfisema intersticial, sendo o pneumotrax uma outra complicao freqente. Associado a este quadro obstrutivo mecnico, a presena de mecnio nos alvolos leva a uma inibio do surfactante pulmonar devido ao alto teor de cidos graxos livres no mecnio, agravando mais ainda o colapso alveolar. Na SAM no h evidencia de diminuio de surfactante e sim aumento de vrios inibidores do surfactante, razo pela qual estes RN respondem mal ao surfactante em bolus. A alternativa seria o uso de lavagem broncoalveolar com surfactante diludo, pelo fato deste procedimento remover os inibidores do surfactante. As possibilidades teraputicas futuras seria o emprego de inibidores dos surfactante.

Este conhecimento importante na ventilao mecnica destes RN: na SAM a constante de tempo (a constante de tempo produz a velocidade com que uma unidade pulmonar se enche ou se esvazia) maior, devendo ser proporcionado um tempo inspiratrio prolongado para que o equilbrio pressrico seja atingido entre a via area e os alvolos; difcil ventilar estes RN, pois como alguns alvolos esto mais obstrudos (constante de tempo maior) do que outros (constante de tempo menor), ao propiciarmos um tempo inspiratrio curto, estaremos ventilando apenas reas no obstrudas. Tambm necessrio que seja usado tempo expiratrio maior, pois o esvaziamento alveolar e mais lento, pois caso contrrio, vamos ter aprisionamento de ar-air trapping- com risco maior de pneumotrax. Outra complicao da SAM a hipertenso pulmonar persistente (Consulte o captulo de Hipertenso Pulmonar Persistente); a hipertenso pulmonar persistente ocorre principalmente devido a um quadro de epxi crnica intra-uterina que levaria a alteraes estruturais na vasculatura pulmonar (66% do RN com SAM apresentam HPP, sendo o risco maior, at 6,7 vezes, na SAM severa). Os RN com SAM desenvolvem desconforto respiratrio caracterizado por taquidispnia, principalmente nos RN que nascem com asfixia grave, restrio do crescimento intra-tero e impregnados de mecnio. No exame clnico chama a ateno o abaulamento do trax. O Rx de trax (Fig 11) revela, nos casos graves, reas extensas de infiltrados nodulares grosseiros (reas de atelectasias) e difusos, alternando com reas hiperaeradas e de hipertenso alveolar.

Fig 11 Na teraputica, importante a atuao na sala de parto, principalmente no RN com mecnio espesso: este mecnio deve ser retirado atravs da entubao endotraqueal imediata. A cnula

endotraqueal conectada a uma pea intermediria ligado diretamente ao sistema de aspirao. A ventilao por presso positiva s deve ser realizada aps a remoo do mecnio. O estmago tambm deve ser aspirado (diminui risco de vmitos). No RN vigorosos, tintos de mecnio, segundo estudo multicntrico coordenado por Wiswell , no h necessidade de qualquer interveno, como aspirao endotraqueal (a incidncia de SAM no diferiu entre os RN entubados e aspirados e os RN no entubados). No estudo de Sedaghation e cl, nenhum RN com LA tinto de mecnio fluido apresentou SAM, ao passo que o RN com LA com mecnio espesso, a SAM ocorreu em 5%. A oxigenoterapia nestes RN realizada com o objetivo de ser obter uma paO 2 entre 50 e 70 mmHg e usamos coloc-los no Hood at 100%. No usamos CPAP nasal nestes RN. - Sndrome de Aspirao de Sangue O desconforto respiratrio do RN pode ocorrer aps a aspirao de diferentes contaminantes do lquido amnitico (LA), incluindo mecnio, vernix caseosa e debris celulares. H mais de 3 dcadas tem-se relatado que a inalao de sangue ou LA tinto de sangue causa sndrome de aspirao do RN. Esta sndrome de aspirao de sangue como entidade diagnstica no tm sido muito valorizada, recebendo pouca ateno nos livros textos. Gordon e cl, na Austrlia, relataram 3 casos de RN com caractersticas clnicas de sndrome de aspirao de sangue, incluindo incio precoce do desconforto respiratrio e alteraes radiolgicas muito semelhante sndrome de aspirao meconial (SAM). Em cada caso, era evidente a inalao (aspirado traqueal sanguinolento logo aps a entubao e a presena de sangue e cogulos no aspirado gstrico, sugerindo que o sangue foi deglutido assim como inalado, anlogo ao que ocorre na SAM em que frequentemente observamos mecnio no aspirado gstrico). O sangue est presente na nasofaringe ou hipofaringe em mais de 25% dos RN de parto vaginal, sendo altamente provvel que o sangue seja inalado ocasionalmente dentro dos primeiros gasps de vida ps-natal. Nos casos de LA tinto de sangue com baixo Apgar, a aspirao de sangue provavelmente ocorre durante o trabalho de parto como resultante de gasp fetal. Este inclusive, o mecanismo provvel de inalao em muitos casos de SAM. A hemorragia pulmonar um importante diagnstico diferencial nestes RN (veja captulo correspondente), embora os fatores de risco conhecidos de hemorragia pulmonar estavam ausentes nestes RN, como: severo comprometimento respiratrio, asfixia perinatal grave e fluxo de sangue

das vias areas, coagulopatia, trombocitopenia, sepses e hipotermia. A ausncia destes fatores, associado a uma concentrao normal de surfactante nestes 3 casos, afasta hemorragia pulmonar. O Rx de trax em ambos os casos difere: na hemorragia pulmonar, o Rx de trax se assemelha a um quadro de Doena da Membrana Hialina e na aspirao de LA tinto de sangue, o Rx (Fig 12) se assemelha a SAM.

Fig 12 Rx de trax de um RN com hemorragia pulmonar - Hipertenso Pulmonar Persistente (Consulte o captulo correspondente) - Displasia Broncopulmonar (Consulte o captulo correspondente) DIAGNSTICO-HISTRIA CLINICA MATERNA Diagnsticos aparentemente insolveis em neonatologia so resolvidos aps 5 minutos de conversa com a me. No diagnstico diferencial do Desconforto Respiratrio d RN, a histria materna antecipa ao neonatologista uma srie de complicaes no perodo neonatal imediato, como: -Hipertenso arterial: RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), Taquipnia Transitria do RN, Apnia -Diabetes: Isquemia miocrdica transitria, Doena da Membrana Hialina Rotura Prematura de Membranas: Pneumonia, Sepses Prematuridade: Doena da Membrana Hialina, Taquipnia Transitria do RN, Pneumonia

Sangramento Materno (Descolamento prematuro da placenta, placenta prvia): Anemia, Choque, Doena da Membrana Hialina, Sndrome de aspirao de sangue Asfixia: Aspirao de Mecnio, Hipertenso Pulmonar Persistente Trabalho de Parto Prolongado; Asfixia, Taquipnia Transitria do RN Bradicardia Fetal/Taquicardia Fetal: Asfixia, Taquipnia Transitria do RN Referncias Bibliogrficas 1. -Newman B. Imaging of medical disease of the newborn lung. Radiol Clin N Am 37:1049,1999
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