Resumo Sepse

Por Sidney Junior sdmjunior@gmail.com Temos no Brasil uma incidncia de 27% de Sepse Grave nos pacientes com mais de 24 horas de internao em UTI e uma mortalidade em 28 dias de 47%. 2/3 dos casos de Sepse so provenientes de Infeces hospitalares. Nos ltimos 10 anos a incidncia de Sepse aumentou em 91.3%, representando um alto custo para os Sistemas de Sade. Conceitos: Infeco: Invaso de um tecido por microrganismo determinando uma leso localizada pela ao direta do microrganismo e pela resposta inflamatria. Bacteremia: Presena de bactrias vivel no sangue detectado por hemocultura. SIRS: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica Resposta inflamatria inespecfica do organismo a vrios tipos de agresso (pancreatite, politraumatismo, grandes queimaduras, infarto agudo do miocrdio, ps-operatrios, Lpus Eritematoso, infeco), manifestada por 2 ou mais das seguintes condies: Temperatura > 38C ou < 36C Freqncia cardaca > 90 bpm Freqncia respiratria > 20 irpm ou PCO2 < 32mmHg Leuccitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou 10% das formas jovens Sepse: Evidncia CLNICA de infeco mais SIRS. No necessria uma Hemocultura positiva para o diagnstico de Sepse. Somente 20% das Hemoculturas em pacientes Spticos do positivas. Sepse ento uma SIRS de etiologia infecciosa ou suspeita. Sepse Grave: Sepse associada com disfuno de rgos, Hipoperfuso ou Hipotenso, podendo haver Acidose Ltica, Oligria (< 0,5 ml/kg/h), Hipoxemia (PaO2/F1O2 < 280) , alteraes agudas do nvel de conscincia ou SARA (Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto). Choque Sptico: Diagnstico clnico de Sepse mais Hipotenso por menos de 1 hora e responsivo a reposio volmica e a vasopressinas. *Hipotenso = 90x40 na ausncia de outra causa para hipotenso. Choque Sptico Refratrio: Choque Sptico que persiste por mais de uma hora apesar de tratamento adequado (reposio de volume e vasopressinas). *Vasopressinas utilizadas na Sepse: Noradrenalina (1 escolha) e Noradrenalina. Sndrome da Disfuno Mltipla de rgos: Disfuno de um ou mais rgos que obrigam a interveno teraputica para se manter a homeostasia. O mecanismo de Taquipnia na Sepse justificado pela compensao da Acidose Metablica causada pela infeco.

Fatores Predisponentes para Sepse: Sepse por Gram Negativos: Diabete Mellitus, Queimaduras, Cirrose, Procedimentos Invasivos ou Dispositivos, tratamentos com drogas que induzam a Neutropenia. Sepse por Gram Positivos: Catteres vasculares, Queimaduras, Usurios de Drogas EV. Sepse por Fungos: Catter vascular, uso prvio de antibitico, cirurgia abdominal, alimentao parenteral total, imunodeprimidos.

Mecanismo da Sepse: Induo da Cascata Inflamatria: Toxinas bacterianas/fngicas/virais/protozorios (LPS no caso de bactrias Gram Negativas e no caso de Gram Positivas cido Lipoteicico e Peptideoglicano) ativam clulas do Sistema Imune Inato (Macrfagos, Neutrfilos, NK) que por sua vez produzem Citocinas, chamadas de Protenas de Fase Aguda (IL-1, IL-6, TNF-Alfa, Derivados do cido Aracdnico como Prostaglandinas, Prostaciclinas e outros) que ativam clulas do Endotlio (importantes para resposta inflamatria). Ativam tambm o Sistema Complemento que ir contribuir para a exacerbao do quadro inflamatrio. Com isso teremos uma resposta do organismo que inclui: Aumento da permeabilidade vascular, Taquicardia, Taquipnia, Febre, Leucocitose. Com o tempo essa resposta do organismo pode levar a Edema, Destruio de Tecidos, Falha de rgos, Leucopenia, Disfuno de Neutrfilos e Macrfagos (imunoparalisia) aumentando assim a sucessibilidade de uma maior infeco. Toxinas Sistema Imune Citocinas (Protenas de Fase Aguda) Sist. Complemento Reao Sistmica Grave Imunoparalisia Aumento da sucessibilidade infeces.

Algumas pessoas respondem a Sepse com uma resposta Hiperativa, faz uma Super inflamao. Essas pessoas tm uma maior chance de cursarem com Choque Sptico Refratrio. H tambm pessoas que respondem normalmente aos mecanismos da Sepse porm fazem tardiamente uma reao de Imunoparalisia e Disfuno Mltipla de rgos. Mediadores Qumicos e seus efeitos: PgE2: Febre PgI2 e PgE2: Vasodilatao perifrica PAF: Ativao plaquetria e estimulao e desgranulao de Neutrfilos.

Manifestaes Clnicas da Sepse: Manifestaes Inespecficas: No sugerem o Agente Etiolgico Febre Taquicardia Taquipnia Leucocitose Mialgia Sonolncia Hiperventilao Hipotenso Coagulao Intra Vascular Disseminada Alterao do comportamento ou agravamento de condio neurolgica prvia. Quando h disseminao para a pele pode haver: Celulite, Pstula, Bolhas, Leses Hemorrgicas.

A pele do paciente sptico deve sempre ser examinada, j que pode dar indcios de qual o principal Agente Etiolgico responsvel pelo quadro sptico. Por exemplo: Petquias (leses puntiformes) e Prpura (coalescncia de petquias) sugerem Meningococcemia, infeco por S. aureus, Gonococcemia, Bacteremia por Pseudomonas, Rickettiose e, dependendo da histria do paciente, Febre Maculosa (se tiver tido possvel contato com carrapatos). Essas Leses sugerem embolia distal. Em um doente Neutropnico (< cls 500-1000/mm) temos uma leso cutnea caracterstica que a Ectima Gangrenosum, que uma leso escura, de vasculite e causada por P. Aeruginosa. S. aureus e S. pyogenes produzem uma toxina chamada Eritrognio. Essa toxina pode causa Sndrome do Choque Txico durante o curso de uma Sepse e manifestar-se na pele do paciente com vermelhido (eritroderma difuso). H tambm com freqncia em pacientes spticos a Ulcerao Gstrica de Stress, devendo o profissional de sade estar atento a isso para prevenir a formao dessas lceras.

SARA Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto A SARA definida por Infiltrado Intersticial nos 4 quadrantes pulmonares e ocorre porque o aumento da permeabilidade vascular favorece extravasamento para interstcio pulmonar de Exsudato Proteinceo, resultando numa hipoxemia grave. A SARA no exclusiva de infeco, pode-se desencadear a sndrome por qualquer etiologia que desencadeie resposta inflamatria exacerbada, como grandes cirurgias, politraumas e grandes queimaduras.

 Outras possveis Manifestaes Clnicas da Sepse: Diarria pr-sepse e diarria como foco da sepse: Muitos pacientes abrem o quadro de infeco e Sepse com febre alta, calafrios de diarria. Essa Diarria causada pela liberao macia de mediadores qumicos que acabam por estimular a evacuao intestinal. Ictercia Colesttica: Aumento de Bilirrubina Conjugada e de Fosfatase Alcalina. Representa critrio de gravidade pois significa que o fgado no est conseguindo fazer a conjugao das bilirrubinas. Injria Heptica Aguda e necrose do Intestino por hipotenso grave e/ou prolongada: Tambm representam critrio de gravidade. Aumento do Lactato por aumento da glicose e hipoperfuso tecidual: Levam a Acidose Metablica. Hiperglicemia ou Hipoglicemia: Hiperglicemia comum em pacientes portadores de Diabetes Mellitus e Hipoglicemia frequente em casos de sobrecarga/disfuno heptica onde a gliconeognese estar prejudicada. Catabolismo Protico Complicaes da Sepse: Pulmes: Desequilbrio entre ventilao e perfuso levando a Hipoxemia, aumento da permeabilidade capilar com infiltrados pulmonares progressivos, SARA (ocorre em 20% a 50% dos pacientes spticos) Corao: Diminuio da Resistncia Vascular Perifrica (RVP) com hipotenso e m distribuio geral do fluxo sanguneo. No incio do quadro sptico temo o corao normofuncionante ou at mesmo em suprafuno. Depois de 24 horas o corao comea a sofrer Miocardite Sptica devido a atuao de mediadores inflamatrios na estrutura cardaca. Rim: Oligria, proteinria, azotemia (elevao de uria e creatinina), cilindrria no especficos. Pode-se ter tambm Poliria (onde a hiperglicemia entra como fator contribuinte). Coagulao: Vemos Trombocitopenia em 20 a 30% dos casos de Sepse, e quando a Coagulao Intravascular Disseminada (CID) a contagem de plaquetas < 50.000 e usualmente reflete injria endotelial difusa.

Diagnstico Clnico: Deve-se sempre tentar detalhar o estado geral do doente, os sinais vitais e tentar descobrir qual o rgo foco da infeco afim de buscar o melhor esquema antimicrobiano. Atentar-se para o uso de Marcapasso, Prtese Ortopdica, Cirurgia da Coluna com material sinttico pois esses podem ser o foco da doena. Deve-se tambm buscar alguma doena de base no paciente e saber se esta foi adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar, tambm com a finalidade de escolher certo o antimicrobiano para o tratamento. O uso de medicamentos Imunossupressores tambm deve ser investigado. Perguntas sobre viagens recentes devem ser feitas ao paciente ou acompanhante. Deve-se investigar tambm se houve possvel exposio a Tuberculose.

Diagnstico Laboratorial: Hemoculturas: Sempre deve-se solicitar esse exame, onde para pacientes Imunossuprimidos (Imunossupresso farmacolgica, HIV+, transplantados, neutropnicos) devemos ainda abrir o diagnstico para Micobactrias e Fungos. Lembrando que no necessrio Hemocultura positiva para confirmao de quadro sptico, a simples suspeita de quadro infeccioso junta a Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica j define a Sepse. Gasometria Arterial: Mandatria para quadros spticos. Permite avaliar se est havendo Hipoxemia e se h necessidade de ventilao mecnica VHS PCRt Radiografia simples: PA e Perfil para suspeita de foco pulmonar. EAS e Urinocultura Drenagem e anlise de pus nos focos cutneos Microscopia de Escarro e Cultura Marcadores da funo Renal: Uria, Creatinina, Na, K Marcadores da funo Heptica: Transaminases, Gama Gt, Fosfatase Alcalina Coagulograma: TAP e PTT Sorologia para atpicos Imunofluorescncia para P. jiroveci e Legionella A evoluo do paciente e a mortalidade vo depender de como o paciente responde ao quadro sptico. Se ele responde ao quadro com uma inflamao exacerbada teremos o risco de uma mortalidade precoce relacionada com o Choque Sptico Refratrio. Caso ele responda com uma Imunoparalisia teremos uma mortalidade tardia.

Tratamento Antibitico: Adulto Imunocompetente: 1. Ticarcilina + Clavulanato ou Piperaciclina + Tazobactan com gentamicina 2. Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina 3. Imipenem-Cilastatina 4. Ciprofloxacina+Gentamicina+Clindamicina Neutropnico (<500 neutrfilos/mm): 1. Ticarcilina ou Pipracilina ou Gentamicina + Ceftazidima 2. Imipenem + Cilastina 3. Cefepima *Acrscimo de Vancomicina se houver critrio de gravidade para neutropenia febril. Esplenectomizados: 1. Cefotaxime 2g 4/4 horas 2. Ceftriaxona 2g 8/8 horas 3. Vancomicina + Ciprofloxacina em casos de alergia a Beta-lactmicos Usurios de Drogas Injetveis: 1. Oxacilina 2g EV 4/4 horas *Se alta prevalncia de MRSA ou alergia: Vancomicina + Gentamicina Pacientes com AIDS: 1. Ticarcilina + Clavulanato + Gentamicina 2. Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacina se alrgico a Beta-Lactmico O tratamento com antibiticos devem ser iniciados logo aps a coleta do material para exame. Devem der administrados por via Endovenosa e nas maiores doses toleradas (No fazer via oral ou intramuscular pois o paciente no ter absoro eficiente devido ao quadro sptico).

Doses: Vancomicina: 15mg/kg, 12/12 horas, diluda em 150 a 200ml de Soro Fisiolgio 0,9% ou Soro Glicosado 5% ao longo de 1 hora. Gentamicina: Diluir em 50ml de SF ou SG e correr em 30 min/ Ciprofloxacina: 400mg EV 12/12 horas Ticarcilina+Clavulanato: 3,1g EV 4/4 horas Piperacilina+Tazobactan: 4,5 EV 6/6 horas Ampicilina: 2g EV 4/4 horas Clindamicina: 900mg EV 8/8 horas Imipenem: 0,5g EV 6/6 horas Tratamento para controle de SIRS: Repor corticide se insuficincia adrenal for considerada Aminas vasopressoras/inotrpicas de no houver resposta a Reposio Volmica. Bicarbonato de pH < 7,2 Transfuso de plasma fresco, congelado, crioprecipitado, sangue e plaquetas em caso de Coagulao Intravascular Disseminada (CID) com sangramento Aporte proteico e calrico