FSTULAS DO TRATO GASTROINTESTINAL Fstula gastrointestinal (FGI) a comunicao anormal entre o tubo digestivo e qualquer vscera oca ou cavidade

e abdominal (fstula interna) ou, ainda, com a superfcie cutnea (fstula externa), atravs da qual ocorre a drenagem dos lquidos digestivos. As fstulas podem ser classificadas quanto a localizao anatmica (gstrica, pancretica, duodenal, jejunal, ileal ou colnica), dbito (alto dbito >500ml/24horas ou, se pancreticas, >200ml/24horas), origem (congnitas ou adquiridas) ou ainda como primrias (devido a processos patolgicos intestinais, como por exemplo doena de Crohn ou cncer) ou secundrias (devido injria, especialmente aps intervenes cirrgicas). Fstulas adquiridas podem ter causas inflamatrias, neoplsicas, infecciosas, ou traumticas (por cirurgia, radiao, ou injria perfurativa) A morbidade e mortalidade podem aumentar devido perda de lquidos, desequilbrio eletroltico, infeco, sepse, e desnutrio. Fstulas geralmente resultam na incapacitao do paciente e no aumento de tempo e custo com a hospitalizao. O prognstico relaciona-se ao estado nutricional e presena de infeco. As fstulas externas so de mais fcil diagnstico, devido presena de secreo purulenta ou extravasamento de contedo do trato gastrointestinal (TGI) em stios de drenagem ou incises abdominais, inflamao celultica e sepse. Fstulas internas so de mais difcil diagnstico e requerem exames de imagem para sua confirmao. Sinais inespecficos, como diarria, sepse ou dispnia, podem estar presentes. Uma vez confirmada a fstula, o monitoramento dirio consiste na verificao do volume e aspecto da secreo e do balano hidroeletroltico. Periodicamente, deve ocorrer avaliao bioqumica (amilase, lipase, bilirrubina, pH), do grau de infeco e do estado metablico e nutricional do paciente. Complicaes As FGIs acarretam uma srie de complicaes de gravidade varivel, de acordo com a etiologia, tipo (drenagem interna ou externa), localizao anatmica e dbito da fstula (qualidade e quantidade do lquido perdido). As maiores complicaes das FGIs incluem perda de lquidos e eletrlitos, infeco, sepse e desnutrio. Fstulas de alto dbito constituem o grupo de maior risco para distrbios hidroeletrolticos. Fstulas altas, de duodeno e jejuno proximal, podem drenar at 4.000ml em 24 horas. A perda de grandes volumes de secrees gastrointestinais pode determinar desidratao, hiponatremia, hipocalemia e acidose ou alcalose metablica ). O quadro 1 resume as diferentes localizaes e drenagens das fstulas e possveis efeitos clnicos.

As fstulas digestivas altas (aquelas localizadas at o ligamento de Treitz gstricas, duodenais e gastrojejunais) so as que mais favorecem o estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade, como peritonite purulenta difusa, abcesso subfrnico e outros abscessos intrabdominais. Essas circunstncias, freqentemente, exigem teraputica cirrgica, tal como drenagem do abscesso e lavagem da cavidade abdominal. A desnutrio surge em decorrncia a uma srie de mecanismos interrelacionados (Quadro 2). A hipoproteinemia contribui com maiores riscos para deiscncia de sutura, infeco, prejuzo da cicatrizao e diminuio da massa muscular, com conseqente reduo da capacidade funcional. O jejum contribui para o agravamento do catabolismo imposto pelo estado hipermetablico determinado pela doena bsica, trauma cirrgico, infeco e/ou outras complicaes associadas. A ingesto de alimentos pode elevar o dbito da fstula, agravando espoliao de gua, eletrlitos e protenas endgenas. A quantidade de protenas produzidas endogenamente e secretadas para o interior do tubo digestivo diariamente cerca de duas a trs vezes a quantidade recebida de fontes exgenas com uma dieta normal. Sob condies normais, esse contedo protico , em sua maior parte, absorvido. No entanto, em presena de fstula, h perdas destas protenas, agravando o estado nutricional do paciente (Quadro 3). Quadro 1 - Fstulas digestivas: repercusses clnicas Localizao Gstrica Composio Perda de cidos, H+, Na+ e K+ Conseqncias clnicas Alcalose metablica Hipocloremia Hipocalemia Acidose metablica Intensa ao corrosiva sobre a pele (tripsina) Infeco Septicemia

Pncreas, duodeno e intestino delgado proximal Clon

Perda de HCO3, Ca++ e Mg++

Fezes Flora microbiana

Quadro 2-Mecanismos de desenvolvimento da desnutrio nas fstulas gastrointestinais2 Restrio alimentar Catabolismo inerente ao jejum Estado hipermetablico Doena de base Trauma cirrgico Infeco Outras complicaes associadas Perda protica intestinal

Quadro 3 - Sntese protica destinada s secrees digestivas Tecido Sntese protica (g/dia) % da sntese protica corporal diria Saliva Suco gstrico Suco pancretico Bile Suco intestinal Regenerao da mucosa TOTAL 3a7 5 a 13 8 a 21 1 a 2,5 120 50 187 a 214 1a2 2a4 3a7 0,3 a 0,8 38 16 60 a 68

Manejo O manejo envolve preveno e tratamento das principais complicaes associadas (Figuras 1 e 2). - Manejo hidroeletroltico: Considerar volume drenado na fstula + perdas basais (diurese,perdas insensveis Repor magnsio, zinco e mangans fstula alto dbito Repor eletrlitos conforme nveis sricos e perdas conforme dosagem no lquido drenado na fstula (alto dbito) Quadro 4

- Manejo infeccioso : diagnstico e tratamento precoce de sepse e drenagem de abscesso - Manejo da pele: uso precoce de curativos com hidrocolides. Fstulas altas devido maior quantidade de bile e suco pancretico apresentam com maior freqncia alteraes cutneas - Terapia nutricional: depende da localizao anatmica e volume drenado em 24 horas. NP associada a VO ou dieta enteral em fstulas de baixo dbito se aporte calrico por via enteral insuficiente NP exclusiva se TGI no funcionante ou fstula de alto dbito O NPO + NPT diminui o tempo de fechamento espontneo da fstula e diminui em 30 a 50% o volume das secrees intestinais. - Manejo medicamentoso A somatostatina um peptdio de efeito inibitrio sobre secrees gstrica, pancretica, biliar e entrica, de ao redutora da motilidade intestinal. Tais propriedades antisecretrias podem ser teis na reduo do dbito da fstula.

Entretanto, o uso de somatostatina tem sido limitado por necessitar administrao intravenosa contnua, possuir meia vida de apenas 1 a 3 minutos e causar um efeito rebote de hipersecreo de hormnio de crescimento, insulina e glucagon quando a infuso imperrompida (4,24). Sugere-se que sua administrao seja interrompida caso o dbito da fstula no diminua dentro de 48 horas de tratamento A octreotida, um anlogo da somatostatina, possui meia vida de cerca de 2 horas e ausncia de efeito rebote sobre hormnios e pode ter administrao subcutnea ou intra-muscular. Tais vantagens tm expandido sua utilidade clnica. Suas propriedades so: aumento do tempo de trnsito intestinal, diminuio da secreo endgena de fluidos e aumento da absoro de gua e eletrlitos. Entretanto, a comprovao de seus benefcios clnicos carece realizao de ensaios clnicos randomizados bem controlados. O uso desses medicamentos pode diminuir o tempo de fechamento da fstula, mas no altera de forma significativa a taxa de fechamento espontneo. Portanto, podem contribuir na estabilizao dos pacientes com fstula no perodo anterior interveno cirrgica. O uso de somatostatina e octreotida no aplicvel a todos os pacientes e no h consenso sobre dose, tempo de infuso e durao do tratamento. Sua indicao restrita s fstulas de alto dbito, presentes por mais de 7 dias. Bloqueadores de H2 e antagonistas da bomba de prtons podem contribuir para a reduo do dbito da fstula, por exercerem efeito inibitrio secreo gstrica . - Manejo cirrgico: deve ser a opo de tratamento aps 6 semanas do surgimento da fstula sem resoluo. Est indicado na presena de obstruo intestinal, comprometimento patolgico do intestino, fstulas mltiplas, infeco perifistular ou intra-abdominal, abscesso ou corpo estranho, orifcio ou trajeto maior de 2cm, deiscncia completa de anastomose, eviscerao, ou continuidade mucocutnea (crescimento da mucosa intestinal em continuidade com a pele). Entretanto, tambm existem complicaes interveno cirrgica, resultando em maior nmero de laparotomias, principalmente enterotomias de repetio, extensa resseco do intestino (o que pode levar sndrome do intestino curto), sepse intra-abdominal e, ultimamente, morte.

Figura 1 - Fluxo para o manejo de fstulas gastrointestinais de baixo dbito Figura 2 - Fluxo para o manejo de fstulas gastrointestinais de alto dbito

Quadro 4 - Composio das secrees gastrointestinais

Tipo de secreo Saliva Estmago Duodeno leo Clon Pncreas Bile

Volume (ml/24hs) 500-2000 100-4000 100-2000 100-9000 100-800 50-800

Na (mEq/L) 10 60 140 140 60 140 145

K Cl HCO3 (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) 26 10 5 5 30 5 5 10 130 80 104 40 75 100 30 30 115 35

Quadro 5 - Associao de NPO NP no tratamento das fstulas gastrointestinais Repouso intestinal: Diminuio da produo das secrees digestivas Diminuio do dbito da fstula Diminuio da espoliao de gua, eletrlitos e protenas endgenas Terapia nutricional: Restaurao das protenas tissulares Aumento das defesas gerais contra infeco Cicatrizao de tecidos Aumento da fora muscular Ganho de peso Melhora do estado geral Fechamento da fstula

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2. Figura 1 - Fluxo para o manejo de fstulas gastrointestinais de baixo dbito

FSTULA GASTROINTESTINAL DE BAIXO DBITO

Nutrio enteral

Acompanhamento dirio * dbito * complica es metablicas/infecciosas * peso

Mantm baixo dbito

Presena de fatores que perpetuam a fstula

Nutri o parenteral S

Desnutrio N Transio para VO Mantm NE Avaliar nec essidade c irurgia Mantm NE at recuperao do es tado nutricional e avalia neces sidade NP S

Figura 2 - Fluxo para o manejo de fstulas gastrointestinais de alto dbito

FSTULA GASTROINTESTINAL DE ALTO DBITO

Nutrio parenteral Acompanhamento dirio * dbito * complicaes metablicas/infecciosas * peso

Fechamento da fstula em 7 dias

Segue NP Adiciona Octreotida S N Persiste fstula S

Desnutrio N

Desnutrio S

Transio para VO

Considerar cirurgia S Manter NP at recuperao nutricional