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BIPOLARIDADE, TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS

Dr. Diogo Lara
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com menos tempo de eutimia2. é grande e comum o desafio de diferenciar os quadros de bipolaridade leve daqueles de transtorno de personalidade borderline e de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).br) Bipolaridade em um conceito amplo Cada vez mais se entende a bipolaridade como uma entidade heterogênea e com diversos graus de intensidade. M. Dessa forma. A sobreposição de sintomas e de comorbidade entre a bipolaridade e o transtorno de personalidade borderline ocorre nos pacien3 tes com temperamento ciclotímico3. II. como: • instabilidade do humor. já que se caracteriza por um curso de oscilações rápidas e breves de humor em que a hipomania geralmente não chega a 4 dias. pesquisador em Neuropsicofarmacologia do CNPq e autor do livro Temperamento forte e bipolaridade: dominando os altos e baixos do humor. Diogo Lara. alta intensidade emocional. pelo menos nos primeiros anos de doença. • baixa persistência. ciclotimia)1 é a desregulação ou instabilidade de humor. V. (www. os tipos II. velocidade de pensamento. entusiasmo em iniciar novas atividades seguido de perda de interesse. transtorno de personalidade borderline e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: semelhanças e diferenças Dr.com. III. Enquanto o transtorno bipolar do tipo I tende a ter ciclos bem marcados e espaçados. • padrão de pensamento do tipo “tudo ou nada”. Professor de Psiquiatria da PUC-RS. O transtorno bipolar do subtipo II e ½ mostra-se particularmente associado a traços de personalidade borderline. Bipolaridade e transtorno de personalidade borderline Akiskal enfatiza a importância de se avaliar o temperamento dos pacientes. e a bipolaridade está mais associada aos temperamentos hipertímico e ciclotímico. VI.Bipolaridade. Ph. tempo requerido pelo DSM-IV para configurar um transtorno bipolar do tipo II.1 Há várias características comuns entre o transtorno de personalidade borderline e a bipolaridade (principalmente do tipo II com temperamento ciclotímico. II e ½ e III tendem à maior instabilidade de humor.D.. II e ½. • relações pessoais instáveis.D. ciclagem rápida e sintomas mistos). disforia e irritabilidade. • comportamentos excessivos. alternância entre estados de alta e de baixa energia. A característica comum aos vários subtipos de bipolaridade (I. caracterizado por oscilação de humor constante.bipolaridade. IV. . • ideação suicida.

No entanto. • irritabilidade. a grande diferença no transtorno de personalidade são as alterações de caráter. • menos depressão. é pouco freqüente a comorbidade com TDAH. se houver . Assim. entre 10% e 20% podem ter bipolaridade associada. • atitude não-cooperativa.7 Claramente. diante da sobreposição de sintomas e características entre a bipolaridade leve e o transtorno de personalidade borderline. Nos adultos. diminuição da necessidade de sono e hipersexualidade.5 Já no TDAH. na última década. apesar de a irritabilidade estar presente também no TDAH. dificuldade de seguir instruções e manter a atenção). • melhora com estabilizadores de humor. De acordo com o modelo de personalidade de Cloninger4.5 Quando a bipolaridade se inicia após os 20 anos de idade. a literatura tem mostrado consistentemente que ambos os transtornos podem estar presentes desde a infância até a idade adulta. sugere a bipolaridade como diagnóstico principal. A grande diferença está na maior necessidade de tratamento psicoterápico dos pacientes com transtorno de personalidade. o transtorno bipolar é diagnosticado em adultos e o TDAH. grandiosidade. os estabilizadores de humor constituem a base do tratamento. perda de pertences.8 Em ambos. • inquietude física e excesso de energia. a disfunção executiva é mais característica (desorganização. • história familiar de transtornos de humor. vôo de idéias. Os sintomas que mais diferenciam a bipolaridade do TDAH em crianças são: euforia. 4 Em crianças. é mais comum que pacientes com transtorno de personalidade borderline apresentem traços como: • maior constância dos sintomas afetivos (sem períodos eutímicos). menos comuns nos quadros clínicos de transtorno de humor.6 Já em crianças com TDAH. • atitudes egoístas e manipuladoras. há sobreposição de sintomas entre a mania e o TDAH. • desinibição ou inadequação social. É aconselhável evitar o uso de antidepressivos (especialmente os tricíclicos) como monoterapia nos dois transtornos. • piora com antidepressivos tricíclicos. “tempestades afetivas” e ataques de fúria (superangry) são mais comuns nos quadros de bipolaridade. há um grupo de pacientes que apresenta a comorbidade. conforme a necessidade de cada caso. Bipolaridade e TDAH Tradicionalmente. Em relação aos pacientes com bipolaridade. • distratibilidade.• uso de substâncias psicoativas. Apesar da possibilidade de se diferenciar a bipolaridade do TDAH na maioria dos casos. e de 30% a 50% dos casos quando estes se manifestam já no início da adolescência. principalmente ansiedade e abuso de múltiplas drogas. • alta raiva e comportamento agressivo. Dessa forma. Quanto ao curso. o tratamento farmacológico pode e deve ser conduzido de modo semelhante. ocorre: • fala excessiva. baixa empatia. a presença de mais comorbidades. • alta impulsividade. • falta de objetivos e metas pessoais. chegando a 80% ou 90% dos casos quando o surgimento de sintomas de bipolaridade ocorre ainda na infância. No entanto. podendo-se também administrar antipsicóticos (de preferência atípicos) e antidepressivos como adjuvantes. outras características sugerem a ocorrência do transtorno de personalidade borderline. em crianças.

que pode ser confundida com a oscilação dos quadros de bipolaridade leve (II. principalmente do tipo combinado.12. ainda assim. tratando posteriormente o TDAH se os seus sintomas persistirem. • em doses mais altas (em geral. mas alguns pacientes podem apresentar cefaléia.5 Do ponto de vista do tratamento. • menor eficácia no tratamento da mania. No caso de urticária. como comprova um estudo controlado com placebo. Mas. insônia ou urticária (rash cutâneo). apresentando-se segura no tratamento de sintomas de raiva e agressividade. • particularmente eficaz no transtorno bipolar do tipo II16.21 5 • doses de 3 mg a 5 mg na mania aguda9. duração contínua. mostra-se eficaz na mania aguda9. sem interferir na eficácia. primeiramente se faz necessária a estabilização do humor (ou até mesmo uma “superestabilização” do humor). como: • eficácia principalmente nos sintomas depressivos. com predomínio do tipo misto. a bipolaridade tem características próprias. alguns pacientes com TDAH. pode ocasionar aumento da prolactina mesmo nas doses usuais.fases claras de humor alto ou baixo durante alguns dias. • doses de 0. • eficácia quando associada ao lítio ou ao divalproato11. • eficácia aparente em quadros com humor misto. a lamotrigina mostrou-se eficaz em casos refratários que não apresentavam critérios para transtorno de humor19 e reduziu de 40% a 50% os sintomas de personalidade borderline em pacientes com comorbidade com transtorno bipolar do tipo I20. acima de 5 mg/dia). verificada pela sensação de que o humor basal ou o temperamento não foi abafado de maneira adequada16. . muito bem tolerado18. é provável que seja um caso de bipolaridade. prevenindo novos episódios15. pode induzir sintomas extrapiramidais. • doses de 1 mg a 3 mg na hipomania e na bipolaridade leve. Lamotrigina no transtorno de personalidade borderline No tratamento do transtorno de personalidade borderline. deve ser suspensa a medicação em razão do pequeno risco de síndrome de Stevens-Johnson. naqueles pacientes que apresentam comorbidade entre TDAH e bipolaridade. ciclagem ultra-rápida e ultradiana em vez de episódios demarcados e espaçados. • fácil posologia (1 vez ao dia).5 mg a 2 mg como tratamento para sintomas depressivos e de ansiedade13.10. • pouca interferência sobre outras medicações18.10. • geralmente. II e ½ e III). Lamotrigina A lamotrigina é um estabilizador de humor com características vantajosas para o tratamento dos transtornos bipolares. • induz pouco ganho de peso e sedação9-12.17. De outro lado. • uma única tomada ao dia. ciclagem rápida e depressão resistente16. Risperidona A risperidona apresenta o seguinte perfil para tratamento do transtorno bipolar: • como monoterapia.14. Nas crianças. apresentam labilidade afetiva. • pode reduzir sintomas depressivos e de ansiedade13.

Spencer T. Hirschfeld RM. Eerdekens M et al. Am J Psychiatry 2000. 17. Asnis GM. Faraone SV. 157: 466-468. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. 6: 293-300. Comes M et al. 4. 84: 259-266. Geller B. Leiberich PK.and late-onset bipolar disorder. Canuso C. and IV. Cunningham PD. 19. Brawman-Mintzer O. 21. Biederman J. Combination of a mood stabilizer with risperidone or haloperidol for treatment of acute mania: a double-blind. Wozniak J. placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2004. Kramer M. Sanchez-Moreno J. Sachs GS. Preston GA. Long S. Am J Psychiatry 2002. 60: 261-269. Brugue E. 16. Risperidone in the treatment of acute mania: double-blind. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Mood stabilisers plus risperidone or placebo in the treatment of acute mania. Arch Gen Psychiatry 2003. Current concepts in the validity. Goodwin GM. Augustyns I. 14: 99-108. Kramer M. Nickel C. Sustained remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. Ghaemi SN. Br J Psychiatry 2005. 65: 432-441. III. Manning JS. 5. Pinto OC. Drug Saf 2004. Biederman J. A prepubertal and early adolescent bipolar disorderI phenotype: review of phenomenology and longitudinal course. • 100 mg para avaliação da resposta. PE. Int J Neuropsychopharmacol 2003. J Psychopharmacol 2005. 7. double-blind. Hedges DW. J Clin Psychiatry 2005. Guille C. Cuidados com a lamotrigina Alguns pacientes podem apresentar um quadro de “virada” hipomaníaca. Faraone SV. randomised controlled trial. 161: 1057-1065. double-blind. Elhaj O. 182: 141-147. 12. Acute and continuation risperidone monotherapy in mania. 79: 297-303. a dose inicial deve ser baixa e lentamente aumentada. Akiskal HS. Cloninger CR. 15. Leadbetter R. Baldassano CF. Poucos pacientes requerem doses maiores (até 400 mg/dia). Knapp RG. J Affect Disord 2004. Calabrese JR. J Affect Disord 2003. deve-se dobrar as doses indicadas. Rapid antimanic effect of risperidone monotherapy: a 3week multicenter. 73: 49-57. 50 mg e 100 mg. Bowden CL. placebo-controlled study. Lyons B. J Psychiatr Res 2005. O esquema de doses deve ser o seguinte: • 25 mg/dia por 2 semanas. Endicott J. Bowden CL. Haykal RF. 2. Vieta E. Hantouche EG.Esquema posológico Para evitar o aparecimento de urticária (rash). Tritt K. Vieta E. (426): 21-28. Lahmann C. • 50 mg/dia por 2 semanas. 159: 1146-1154. double-blind. Referências bibliográficas 1. Goikolea JM. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early. J Clin Psychiatry 2004. Akiskal HS. Khanna S. Strong RE. Grossman F. Grunze H. Hum Psychopharmacol 2004. Clinical correlates of bipolar disorder in a large. devendo-se esperar 2 semanas para elevar a dose até 200 mg/dia. II. Karcher K. 19: 287-291. Schettler PJ. referred sample of children and adolescents. Ginsberg LD. 14. 3. Adjunctive risperidone in generalized anxiety disorder: a double-blind. Allilaire JF. Kwon A. Truman CJ. Borderline personality disorder in patients with bipolar disorder and response to lamotrigine. 5: 243-256. J Affect Disord 2005. 8. Craney JL. Br J Psychiatry 2003. International. Pinto O. placebo-controlled trial. Bipolar Disord 2003. deve-se reduzir à metade as doses descritas anteriormente. J Personal Disord 2000. Loew TH et al. Gao K. Wozniak J. Psychiatr Clin North Am 1999. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. Muzina DJ. Mick E. Com carbamazepina. Rother WK. Bipolar II with and without cyclothymic temperament: ìdarkî and ìsunnyî expressions of soft bipolarity. Nietert PJ. Bowden CL. Connor PD. Akiskal HS. 51: 333-343. 20. Grossman F. placebo-controlled comparison of efficacy and safety. White R. Calabrese JR. Cayton GA et al. Lamotrigine as a promising approach to borderline personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood disorder. 18. A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal. Reimherr FW. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized. 22: 517-534. Gajwani P. O surgimento de algum sinal de rash cutâneo deve ser acompanhado de perto pelo médico e fazer a interrupção imediata da medicação. Akiskal HS. placebo-controlled study. Grossman F. 13. Sachs GS. Eerdekens M. Vieta E. Bentley B. Maser JD et al. Jackson WC. semelhante a antidepressivos. J Affect Disord 1998. Lamotrigine and antiepileptic drugs as mood stabilizers in bipolar disorder. 6. 27: 173-184. 10. 66: 1321-1325. diagnosis and treatment of paediatric bipolar disorder. The evolving bipolar spectrum: prototypes I. Acta Psychiatr Scand 2005. 187: 229-234. Keck Jr. A apresentação deste medicamento consta de comprimidos de 25 mg. 9. Reinares M. Mick E. Okamoto A. Ravindran A. Judd LL. Coryell W. White R et al. Yatham LN. 19: 41-45. 11. Marchant BK. 39: 611-622. 6 . IMPORTANTE: Nos casos de associação com ácido valpróico ou divalproato. Kasper S. Wilens TE.

Devido ao risco de exantema (“rash”). Os “rashes” cutâneos levaram à suspensão do tratamento com lamotrigina em 2%. 2 vezes ao dia. seguido por 25 mg. “A PERSISTIREM OS SINTOMAS. Venda sob prescrição médica. 40%-60% da concentração sérica. Fluoxetina pode aumentar a concentração plasmática de risperidona. para o tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas. Todos os pacientes devem começar o tratamento clínico com 1 mg. Não existem dados disponíveis suficientes para avaliar a segurança do uso na gravidez humana. 2 vezes ao dia. Recomenda-se cuidado no tratamento de pacientes epilépticos. O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.com. não se mostraram superiores em eficácia às doses mais baixas e podem provocar mais sintomas extrapiramidais. geralmente. Os conceitos emitidos são de exclusiva responsabilidade de seus autores. o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomático e de suporte apropriados. A suspensão abrupta de LAMITOR pode provocar crises de rebote. o benefício potencial para a mãe justifique qualquer risco possível ao desenvolvimento fetal. ejaculação e orgasmo. Esta substância passa pelo leite materno. Contra-indicações: Indivíduos com conhecida hipersensibilidade à lamotrigina. tontura. em dias alternados. A manutenção de medicamentos antiparkinsonianos deve ser periodicamente reavaliada. www. Neste caso. Todos os pacientes (adultos e crianças) que desenvolverem exantema devem ser rapidamente avaliados. não refletindo necessariamente a opinião da editora e do patrocinador. devem ser reduzidas em aproximadamente 50%. a dose deve sofrer redução gradual ao longo de 2 semanas. síndrome de Stevens Johnson (SJS). antidepressivos tricíclicos e alguns beta-bloqueadores podem aumentar as concentrações plasmáticas da risperidona. Só pode ser vendido com retenção de receita. dificuldade de concentração. seguida por 50 mg. Interações medicamentosas: Os agentes antiepilépticos que induzem as enzimas hepáticas de metabolização de drogas aumentam o metabolismo da lamotrigina. SP. Não se sabe se RESPIDON é eliminado no leite materno. Raramente foram observados “rashes” cutâneos graves. Posologia: Adultos: atingir uma dose de 3 mg. exantemas graves e potencialmente ameaçadores da vida. Produto de controle especial C1. segmentofarma@segmentofarma. 2 vezes ao dia. 2o andar. Outras reações durante estudos incluíram: diplopia. Reações adversas: “Rashes” cutâneos em até 10%. Apresentações: Embalagem contendo 30 comprimidos de 25 mg.11. A dose habitual ideal é de 2 a 4 mg.segmentofarma. Os pacientes devem ser desaconselhados de dirigir e operar máquinas até que sua susceptibilidade individual ao novo medicamento seja conhecida. todos os medicamentos antipsicóticos devem ser interrompidos. 2 vezes ao dia no segundo dia. RESPIDON pode interferir com as atividades que exigem uma boa vigilância. administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas. geralmente de leve intensidade e reversíveis com a redução das doses e/ou a administração de medicação antiparkinsoniana. idealmente até 2 a 4 horas após a ingestão. Advertências e precauções: Hipotensão ortostática: RESPIDON deve ser usado com cautela em pacientes com doença cardiovascular. a dose inicial e o escalonamento de doses subseqüente não devem ser excedidos. cefaléia. Não deve ser usado na gravidez. progressivamente. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Projeto gráfico: Eduardo Magno Diagramação: Renata Variso Revisão: Michel Kahan Apt e Jandira Queiroz Produção gráfica: Marcelo Barra e Fabio Rangel Cód.com. 75% (Child-Pugh grau C). Há informação limitada sobre o uso da lamotrigina na lactação. em 3 dias. LAMITOR (lamotrigina) Registro MS nº 1. rinite. Precauções: Existem relatos de reações adversas dermatológicas que. Pinheiros – 05421-001 – São Paulo. Alguns pacientes podem necessitar de até 500 mg/dia para alcançar a resposta desejada. têm ocorrido nas primeiras 8 semanas após o início do tratamento. USO ADULTO.5 mg. em insuficiência hepática moderada (Child-Pugh grau B). Na maioria são leves e autolimitados. Doença de Parkinson: deve-se ter cuidado quando se prescreve RESPIDON devido à possibilidade teórica de deterioração do estado destes pacientes. deve ser feita lavagem gástrica. visão turva. Indicações: Adultos e crianças a partir de 12 anos: LAMITOR é uma droga antiepiléptica indicada. sonolência. na opinião dos médicos. incluindo crises tônico-clônicas e crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut. de escalonamento e manutenção. ataxia. ansiedade e cefaléia. a dose inicial de LAMITOR deve ser de 25 mg. 2 mg e 3 mg. Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem.0003. 412.05 . Crianças: falta experiência do uso em crianças menores de 15 anos. Esta dose pode ser ajustada com aumentos de 0.0002. por 2 semanas. A dose usual de manutenção é de 100-200 mg/dia. Rua Cunha Gago. RESPIDON só deve ser usado durante a gestação se os benefícios forem mais importantes que os riscos. a 1-2 mg. Em seguida. a cada 1 ou 2 semanas. (Mar 05). se necessário. A possibilidade de ocorrência de síndrome neuroléptica maligna com RESPIDON não pode ser descartada. dor abdominal. Quando a mãe é tratada durante a gravidez. 50 mg e 100 mg. falta de firmeza de movimentos. A segurança de RESPIDON para uso durante a gestação em seres humanos não foi estabelecida. Se indicada. uma vez ao dia. Valproato de sódio reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida média da lamotrigina em cerca de duas vezes. diminuída no caso de uma suspensão do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas. doses que excedam o escalonamento recomendado e/ou com o uso concomitante de valproato (vide dose). Em alguns casos podem ocorrer sintomas extrapiramidais. Doses acima de 5 mg. RESPIDON deve apresentar um risco menor do que os neurolépticos clássicos na indução de discinesia tardia. cansaço.RESPIDON (risperidona) Registro MS nº 1. administrados uma vez ao dia ou fracionados em 2 tomadas. 2 vezes ao dia no terceiro dia. náusea/vômito. Superdosagem: Ingestão aguda de doses de até 10 a 20 vezes a dose terapêutica máxima. Pacientes idosos e com insuficiência renal ou hepática: recomendase que nestes pacientes as doses iniciais e os subseqüentes aumentos das doses deverão ser reduzidos pela metade. As reações adversas mais freqüentemente relatadas nos estudos clínicos são: insônia. a dose deve ser aumentada até um máximo de 25-50 mg. A dose usual de manutenção é de 100-200 mg/dia. “A PERSISTIREM OS SINTOMAS.5 mg. 2 vezes ao dia. Dose em terapia combinada: em pacientes recebendo valproato.(Mar 05). 21. O benefício potencial da amamentação deve ser considerado. até que uma resposta adequada seja alcançada. Além disso. 2 vezes ao dia.br. dispepsia. a cada 1-2 semanas. Menos comuns: sonolência. Só pode ser vendido com retenção da receita. Fenotiazínicos.br Diretor geral: Idelcio D. O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. “rash” cutâneo e outras reações alérgicas. tontura. Produto de controle especial C1. RESPIDON deve ser interrompido. visão turva. o risco global de aparecimento de um exantema pode estar fortemente associado com altas doses iniciais. A partir daí a dose deve ser aumentada em até o máximo de 50-100 mg. uma vez ao dia. priapismo. 2 vezes ao dia. e o uso da lamotrigina descontinuado. a menos que. Sintomas incluem sonolência. A menos que seja necessário. por 2 semanas. A dose deve ser reduzida em caso de hipotensão. Fone/fax: 11 3039-5669. como adjuvante ou em monoterapia. Pacientes idosos (acima de 65 anos de idade): nenhum ajuste de dose é necessário. fadiga. Interações medicamentosas: A dose de RESPIDON deve ser reavaliada e. distúrbios da ereção. Evitar a ingestão excessiva de alimentos devido ao risco de ganho de peso. existe um risco teórico de ocorrerem malformações fetais humanas. Transferência de outros antipsicóticos para RESPIDON: é recomendável que seja feita uma descontinuação gradativa do tratamento anterior. Idosos e pacientes com doença renal ou hepática: a dose inicial recomendada é de 0. Reações adversas: RESPIDON é geralmente bem tolerado. incontinência urinária. inconsciência e coma. Contra-indicações: pacientes com conhecida hipersensibilidade à risperidona ou aos componentes de sua fórmula. cj.0525. por 2 semanas. agitação. Posologia: Dose em monoterapia: adultos e crianças acima de 12 anos: dose inicial 25 mg. e a 3 mg. 2 vezes ao dia. Indicações: tratamento das psicoses esquizofrênicas agudas e crônicas e de outros distúrbios psicóticos nos quais os sintomas positivos e/ou negativos são proeminentes. distúrbios gastrintestinais e irritabilidade/agressividade. até que uma resposta ótima seja alcançada. Apresentações: Embalagens com 20 comprimidos de 1 mg. A dose deve ser aumentada a 2 mg. Venda sob prescrição médica. No caso de superdose. RESPIDON também alivia outros sintomas afetivos associados à esquizofrenia. da publicação: 2351. Insuficiência hepática: as doses iniciais.0525. por 2 semanas. uma vez ao dia. a dose deve ser adaptada gradualmente como recomendada. necrólise epidérmica tóxica têm sido relatados. constipação.