Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

PULSOS E PRESSO ARTERIAL

Texto de Apoio

Tiago Henriques-Coelho Roberto Roncon de Albuquerque Joo Ferreira Martins Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira Porto, Ano Lectivo 2004 / 05

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia Pulsos e Presso Arterial Texto de Apoio

NDICE
PULSOS
Avaliao dos Pulsos Arteriais Perifricos.................................................................. Pg. 3 Pulsos Temporais Superficiais, Carotdeos e Subclvios .................................. Pg.4 Membros Superiores ......................................................................................... Pg.4 Membros Inferiores ........................................................................................... Pg.4 Comparao entre um Pulso Central e um Pulso Perifrico......................................... Pg.7 Avaliao do Pulso venoso jugular.............................................................................. Pg. 8

PRESSO ARTERIAL
Sistema Vascular Perifrico....................................................................................... Pg. 10 Conceitos Hemodinmicos ........................................................................................ Pg. 10 Determinantes da Presso Arterial.............................................................................. Pg.13 Medio da Presso Arterial ...................................................................................... Pg.14 Variao da Presso Arterial ...................................................................................... Pg.17 A Hipertenso............................................................................................................ Pg. 17

BIBLIOGRAFIA
1. Berne RM, Levy MN, editors. Physiology. St Louis: Mosby, 1998: 400-426. 2. Crawford MH, Flinn RS, editors. Examination of the heart: inspection and palpation of venous and arterial pulses. American Heart Association, 1990. 3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. London: Mosby, 1992:7.23-7.32. 4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison's principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:1231-1233. 5. Guyton AG, Hall JE, editors. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Saunders, 2000:144-160. 6. Opie LH. The Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 3-16; 421-445. 7. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW, editors. Mosbys Guide to Physical Examination. St. Louis: Mosby, 2003 :462-465.

PULSOS
AVALIAO DOS PULSOS ARTERIAIS PERIFRICOS
A avaliao dos pulsos arteriais perifricos integra-se no Exame Clnico do Sistema Vascular. Deve ser precedido por uma avaliao da temperatura e da humidade das extremidades. Para tal, o examinador utiliza a superfcie dorsal dos dedos das mos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria. Se um aumento da humidade acompanhado de diminuio da temperatura sugerem hiperactividade simptica, membros com um aumento simtrico da temperatura e da humidade podero indicar hipertiroidismo. A observao de assimetrias, por sua vez, constitui uma informao clnica relevante: um arrefecimento sbito do p direito com palidez poder corresponder, por exemplo, a uma situao de obstruo aguda de uma artria troncular do membro inferior direito por um mbolo com origem cardaca. A avaliao dos pulsos arteriais perifricos compreende a pesquisa de um conjunto de parmetros: frequncia, ritmo, amplitude e regularidade. Se a frequncia e o ritmo nos informam cerca da actividade elctrica do corao, devendo ser pesquisados preferencialmente pelo pulso radial, a amplitude e a regularidade, por seu turno, traduzem a funo do ventrculo esquerdo, devendo ser pesquisadas preferencialmente por pulsos centrais (e.g. pulsos carotdeos). A amplitude de um pulso pode ser caracterizada numa escala de 0 a 4:

0 ausente, pulso no palpvel 1 diminuda, pulso pouco palpvel 2 normal 3 Aumentada 4 Muito Aumentada (Bounding)

Como se sabe, a regularidade de um pulso distinta do seu ritmo. De facto, a regularidade diz respeito estabilidade (ou no) da amplitude do pulso enquanto que o ritmo se refere uniformidade (ou no) do intervalo de tempo entre os pulsos. Deste modo, podem existir pulsos rtmicos mas irregulares. O exame dos restantes pulsos perifricos reveste-se igualmente de um grande interesse clnico: na coarctao da aorta, por exemplo, os pulsos femorais tm uma amplitude diminuda e encontram-se atrasados relativamente aos pulsos radiais.

PULSOS TEMPORAIS SUPERFICIAIS, CAROTDEOS E SUBCLVIOS

Os pulsos temporais superficiais devem ser palpados em simultneo, ao nvel da fossa temporal, acima das arcadas zigomticas. Os pulsos carotdeos podem-se pesquisar de duas formas: 1) Colocando os dedos do examinador na laringe, deslizando posteriormente at sentir a artria cartida contra os msculos pr-vertebrais; 2) O examinador coloca-se anterior- ou posteriormente ao Doente e palpa a artria com os dedos em gancheta, colocados lateralmente no pescoo. A palpao simultnea dos pulsos carotdeos requer algumas precaues, pelo perigo de isquemia cerebral, nos Doentes idosos com doena aterosclertica.
Os pulsos subclvios so palpveis acima ou abaixo do tero mdio da clavcula, com o examinador colocado anterior- ou posteriormente ao Doente e com os dedos em gancheta.

MEMBROS SUPERIORES

Os membros superiores devem ser examinados com o Doente sentado e com os membros desnudados. A avaliao dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpao das artrias radiais, cubitais, braquiais e axilares. Os pulsos axilares palpam-se no vrtice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abduo de 90, estando o membro superior direito pousado no antebrao direito do examinador. O pulso ento palpado com a mo esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpao do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. Os pulsos braquiais pesquisam-se com os dedos na superfcie medial do tero mdio do brao, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. Os pulsos radiais e cubitais devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisa da simetria. O pulso radial normalmente utilizado para determinar a frequncia e o ritmo cardaco (vide supra).

MEMBROS INFERIORES

Os membros inferiores devem ser examinados com o Doente em decbito dorsal e com os membros desnudados. A avaliao das artrias dos membros inferiores compreende a palpao dos pulsos femorais, poplteos, tibiais posteriores, tibiais anteriores e pediosos. Os pulsos femorais palpam-se ao nvel da arcada crural, no ponto mdio entre a snfise pbica e a espinha ilaca ntero-superior. Os pulsos poplteos so geralmente de difcil palpao, uma vez que no so superficiais nem atravessam nenhuma proeminncia ssea, existindo vrios mtodos de palpao. Uma das formas mais prticas

de palpao consiste na flexo do joelho a cerca de 90: o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os restantes dedos em gancheta na fossa popltea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfcie posterior da tbia. Os pulsos tibiais posteriores palpam-se posteriormente ao malolo medial. Os pulsos pediosos palpamse lateralmente ao tendo do extensor longo do hlux, no prolongamento dos pulsos tibiais anteriores. Na prtica clnica, os pulsos pediosos so habitualmente usados para investigar a presena de doena vascular perifrica dos membros inferiores.

F B

F E

G H

Figura 1 Pontos para pesquisa dos principais pulsos arteriais dos membros superiores (A) e inferiores (B). Tcnica de palpao de alguns dos principais pulsos arteriais: Carotdeo (C), Braquial (D), Radial (E), Poplteo (F), Tibial posterior (G) e Pedioso (H).

COMPARAO ENTRE UM PULSO CENTRAL E UM PULSO PERIFRICO

A onda de pulso vai sofrendo alteraes medida que se desloca do centro para a periferia. Deste modo, na onda do pulso artico, aps a abertura da vlvula artica, a velocidade do fluxo sanguneo aumenta rapidamente e atinge o pico de presso mxima. O ramo descendente da curva de presso artica interrompido por uma pequena deflexo negativa, a incisura que corresponde ao encerramento da vlvula artica. Segue-se uma pequena onda dcrota que produzida pelo elastic recoil da artria. A onda arterial de um pulso perifrico sofre algumas modificaes relativamente a um pulso central (Fig. 2). Estas alteraes tm como base o aumento gradual da rigidez das artrias mais perifricas ( devido ao aumento do ratio da espessura da parede/dimetro do vaso ) em relao s artrias centrais ( em que este ratio menor ). Assim, de esperar que, em artrias progressivamente mais rgidas:

1. aumente o declive do ramo ascendente da onda de pulso 2. aumente o valor do pico da presso mxima ( sistlica ) 3. diminua a proeminncia da onda dcrota, tornando-se tambm mais tardia 4. diminua o valor da presso diastlica

A elasticidade da artria aorta permite com que esta, durante a sstole, aumente de dimetro e armazene energia potencial na sua parede, que ser convertida em energia cintica durante a distole atravs do elastic recoil. Esta propriedade elstica permite com que, durante a sstole, o aumento da presso artica seja mais lento e o pico de presso mxima, menor, em relao aos vasos mais perifricos, onde as capacidades de distenso e retraco so mais reduzidas. A maior rigidez nos vasos perifricos responsvel por uma maior Presso de Pulso, ou seja, uma maior diferena entre os valores das presses sistlica e diastlica. Os componentes de alta frequncia atenuam-se ou desaparecem (e.g. a incisura esbate-se e acaba por desaparecer).

B C

Presso Arterial

A. Aorta

A. Femoral

Tempo Figura 2 - Ondas arteriais nas artrias Aorta e femoral. A Incisura; B Onda dcrota; C Presso arterial mdia.

AVALIAO DO PULSO VENOSO JUGULAR

A sua avaliao revela-se importante no estudo da funo direita do corao. Apesar de, freqentemente ser referido como um pulso, difere dos pulsos arteriais porque, enquanto estes se devem a um fluxo antergrado do sangue a partir do corao esquerdo, o Pulso Venoso Jugular um refluxo retrgrado de sangue a partir do corao direito. Alm disso, apenas pode ser submetido inspeo (visualizao), enquanto que os pulsos arteriais podem tambm ser sujeitos palpao. O exame do pulso venoso jugular realiza-se com o paciente deitado a 45. Para avaliao do carcter do pulso venoso jugular, aplica-se uma luz tangencial ao pescoo para que as pulsaes venosas de baixa amplitude possam ser visualizadas. Para obter uma estimativa aproximada da presso venosa central, mede-se a distncia vertical desde o nvel superior das pulsatilidades at ao nvel do ngulo de Louis (geralmente 3 cm), e somam-se 5 cm (distncia aproximada entre o centro da aurcula direita e o ngulo esternal); assim, os valores normais no ultrapassam os 8 cm de sangue.

Figura 3. Obteno de uma estimativa da presso venosa central atravs da avaliao do pulso venoso jugular. RA- right auricle

Na curva do pulso venoso jugular podem ser definidas vrias ondas (Fig. 3). A Onda a uma onda pr-sistlica positiva produzida pela distenso venosa devido contraco da aurcula direita; a onda dominante do pulso venoso jugular, particularmente durante a inspirao. A Onda c uma onda positiva produzida pelo abaulamento da vlvula tricspide para o interior da aurcula direita (durante a fase de contraco isovolumtrica) e pelo impacto do fluxo da artria cartida, adjacente veia jugular. A Onda v uma onda telessistlica positiva que resulta do aumento de volume do sangue na veia cava superior, veia cava inferior e aurcula direita (na sequncia do retorno venoso ao corao) durante a sstole ventricular em que a vlvula tricspide est encerrada. A Onda x uma onda negativa descendente produzida pelo relaxamento auricular e pela descida da

vlvula tricspide durante a sstole ventricular. A Onda y uma onda negativa descendente produzida pelo influxo rpido do sangue para o ventrculo direito, aps a abertura da vlvula tricspide.

a c x v y
Figura 4 - Morfologia de uma onda de Pulso Venoso

Na prtica existem algumas caractersticas que permitem distinguir a origem (arterial ou venosa) das pulsatilidades que se podem observar a nvel do pescoo (Quadro I).

Quadro I - Comparao entre o Pulso Venoso Jugular e o Pulso Carotdeo. PULSO VENOSO JUGULAR N de ondas Localizao das pulsaes Presso na base do pescoo Efeito da respirao Trs ondas positivas Mais laterais Cessao das pulsaes venosas Nvel da onda de pulso diminudo na inspirao e aumentado na expirao Maior com o doente deitado e menor com o doente sentado Pode tornar o pulso mais visvel PULSO CAROTDEO Uma onda Mais mediais Sem efeito Sem efeito

Efeito da mudana de posio

Sem efeito

Aumento da presso abdominal

Sem efeito

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PRESSO ARTERIAL
A Presso Arterial (PA) definida atravs das presses mxima e mnima obtidas por puno arterial directa e expressa-se em milmetros de mercrio (mmHg). Estes valores no podem ser de referncia uma vez que so obtidos por monitorizao invasiva. Embora menos precisa mas universalmente aceite a determinao da PA utilizando o esfigmomanmetro e o estetoscpio. Apesar das variaes fisiolgicas da PA, so reconhecidos certos limites de normalidade.

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

Existem dois circuitos vasculares anatomicamente separados. O ventrculo esquerdo bombeia o sangue para a circulao sistmica e o ventrculo direito para a circulao pulmonar. Em ambos os casos, os vasos que ligam o corao aos capilares (artrias) tm que suportar presses superiores e tm paredes mais espessas do que os vasos que ligam os capilares s aurculas (veias). Os vasos classificam-se em artrias, arterolas, capilares, vnulas e veias. Estes segmentos vasculares diferem entre si por caractersticas fsicas, morfolgicas e funcionais. As Artrias so vasos de parede espessa (rica em elastina e colagnio)que podem estirar e armazenar temporariamente energia durante a sstole, para recolherem passivamente na distole. As Arterolas so vasos de parede muito espessa (rica em fibras musculares) que regulam o fluxo dos rgos perifricos. Os Capilares so vasos com parede constituda por uma nica camada de clulas endoteliais. As Veias e as Vnulas so vasos de parede muito fina e altamente distensveis, pelo que os seus dimetros variam passivamente em resposta a pequenas variaes da presso.

CONCEITOS HEMODINMICOS A equao bsica do fluxo, Q=P/R pode ser aplicada a sistemas de tubos, aplicando as mesmas regras pelas quais a lei de Ohm (I=E/R) usada para sistemas de resistncias elctricas. Fluxo (Q) pode ser definido como a quantidade de sangue que atravessa um determinado local da circulao num determinado perodo de tempo (mL ou L/min). Resistncia (R) a oposio ao fluxo num vaso (PRU - peripheral resistance unit ou dyne seg/cm5). As arterolas so responsveis por dois teros da resistncia na circulao sistmica. Presso a fora exercida pelo sangue sobre uma unidade de rea da parede de um vaso (mm Hg ou cm H2O). Afirmar que a presso de um vaso de 100 mm Hg, por exemplo, significa que a fora exercida suficiente para deslocar uma coluna de mercrio at aos 100 mm.

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A distino entre fluxo sanguneo (volume/tempo) e velocidade do fluxo (distncia/tempo) reveste de particular importncia, uma vez que, num sistema de tubos em srie, o fluxo sempre o mesmo mas a sua velocidade varia inversamente com a rea de seco transversal. Deste modo, o sangue flui com maior velocidade na regio com a menor rea de seco (Aorta), e mais lentamente na regio com maior rea de seco transversal local (capilares). O fluxo capilar lento maximiza o tempo disponvel para as trocas transcapilares. O sangue circula normalmente nos vasos de uma forma ordenada em Fluxo Laminar. Neste tipo de fluxo cada camada de sangue permanece sempre mesma distncia da parede do vaso e desloca-se segundo uma trajectria paralela a esta. Ocorre segundo um padro parablico, i.e., a velocidade do fludo no centro do vaso superior da periferia. muito eficiente porque a energia gasta exclusivamente na produo de movimento. Uma vez que o sangue um lquido viscoso, o seu movimento atravs de um vaso exerce shear stress na parede do mesmo. Shear Stress () a fora que tenta arrastar a parede endotelial medida que o sangue flui. Expressa-se em funo da viscosidade do sangue (), do fluxo (Q) e do raio interno do vaso (r): = 4 Q / r3 Quando o sangue forado a circular a altas velocidades por vasos estreitos ou estenosados, o fluxo passa a turbulento. O Fluxo Turbulento descreve trajectrias irregulares com diferentes direces, formando autnticas espirais de sangue (eddy currents). Gera-se um som que pode ser audvel com o estetoscpio. O fluxo laminar quando o nmero de Reynolds (NR) inferior a 2000, de transio entre laminar e turbulento entre os 2000 e os 3000 e turbulento aps ultrapassar este ltimo valor. NR = D v / em que a densidade de fludo, D o dimetro do tubo, v a velocidade mdia e a viscosidade do fludo.

A turbulncia ocorre

B A Figura 5 Fluxo Laminar (A) e Turbulento (B).

O padro de presso da circulao varia entre valores mximos nas artrias e mnimos nas veias. A Aorta tem o papel crucial de transformar a variao abrupta da presso ventricular esquerda em um padro mais suave e com uma presso diastlica muito mais elevada. Desta forma, assegura que o sangue circule at aos vrios rgos. A nvel arteriolar h uma queda brusca da presso. A presso vai diminuindo nos capilares e veias at atingir um valor prximo dos 0 mmHg na aurcula direita.

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As arterolas, pequenas artrias com dimetro luminal de cerca de 30 m e paredes musculares espessas, constituem a principal resistncia ejeco ventricular esquerda e so o principal componente da Resistncia Vascular Perifrica (RVP). A constrio arteriolar causa uma queda abrupta da presso nas arterolas e tende a aumentar a PA e a diminuir a presso nos capilares e veias. O oposto ocorre na dilatao arteriolar.

O Volume de sangue circulante varia de acordo com as diferentes regies vasculares. Cerca de 20% do volume total est no Sistema Pulmonar e Cmaras Cardacas. A maior parte do sangue circulante est contida nas veias dos rgos perifricos, constituindo o pool venoso perifrico. O pool venoso central constitudo pelo sangue presente nas grandes veias torcicas e na aurcula direita.

O comportamento elstico das artrias e veias de grande importncia para o funcionamento cardiovascular. As propriedades elsticas dos vasos so caracterizadas por um parmetro denominado Complacncia ou Capacitncia (C). A complacncia descreve como varia o volume (V) em resposta a determinada alterao na presso transmural (P) obtida pela diferena entre as presses interna e externada parede do vaso: C = V / P. As propriedades elsticas das Veias so fundamentais para a sua funo de reservatrio. As veias so muito mais complacentes que as artrias e, como tal, pequenas variaes da presso venosa perifrica implicam grandes variaes no volume de sangue circulante, recrutando ou armazenando sangue do pool venoso perifrico. As propriedades elsticas das Artrias permitem-lhes que funcionem como um reservatrio beat-tobeat. Durante a fase de ejeco, o volume arterial aumenta porque o sangue entra na Aorta mais rapidamente do que sai para as arterolas sistmicas. Desta forma, parte do trabalho do corao na fase de ejeco utilizado para estirar as paredes elsticas das artrias. Durante a distole, o volume arterial diminuiu porque o fluxo das artrias excede o artico. Assim, as artrias previamente estiradas vo recolher e libertar a energia potencial armazenada, gerando a fora de propulso do sangue durante a distole.

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DETERMINANTES DA PRESSO ARTERIAL

A Presso Arterial Mdia (PAm) uma varivel fundamental porque representa a mdia da presso efectiva que conduz o sangue aos rgos sistmicos. Uma das equaes mais importantes da Fisiologia Cardiovascular aquela que relaciona a PAm com o dbito cardaco (DC) e com a resistncia perifrica total (RPT). PAm = DC RPT

Esta equao uma aplicao da equao bsica do fluxo a toda a circulao sistmica, partindo do pressuposto que a presso venosa central zero (e assim P= PAm). Qualquer alterao na PAm, resulta de modificaes do dbito cardaco ou da RPT. O clculo do valor real da PAm requer uma mdia aritmtica da onda de pulso de um ou mais ciclos cardacos completos. Na prtica, como conhecemos a Presso Sistlica (PS - presso que corresponde a um volume mximo atingido no fim da fase de ejeco rpida) e a Presso Diastlica (PD - presso atingida durante a distole, imediatamente antes da ejeco ventricular), pela auscultao, podemos estimar a PAm pela seguinte regra: PAm PD + 1/3(PS-PD) A Presso de Pulso arterial (Pp) define-se simplesmente pela diferena entre a PS e a PD: Pp = PS-PD Sabendo que a magnitude do aumento da presso (P) causada por um aumento de volume arterial depende da magnitude da variao do volume (V) e da Complacncia (CA) do espao arterial, P=V/ CA. Se assumirmos que o aumento do volume arterial em cada batimento cardaco igual ao volume de ejeco (VE), i.e., que nenhum sangue sai da Aorta durante a sstole, a presso de pulso ser, aproximadamente, o quociente entre o volume de ejeco e a complacncia arterial: Pp VE / CA

A presso de pulso tende a aumentar com a idade porque a complacncia arterial tende a diminuir. Deste modo, para um dado volume de ejeco, a presso de pulso superior no paciente mais velho relativamente ao mais novo. As variaes agudas na presso de pulso devem-se sobretudo a modificaes no volume de ejeco. As alteraes da RVT tm apenas um efeito ligeiro ou at ausente sobre a presso de pulso porque alteram, em paralelo, as presses sistlica e diastlica. Os valores das presses sistlica e diastlica no devem ser analisados de forma independente, uma vez que ambas so influenciadas pela frequncia cardaca, volume de ejeco, RVT e CA.

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MEDIO DA PRESSO ARTERIAL

A medio da PA pode ser avaliada de forma directa atravs da introduo de um catter conectado a um transdutor de presso. Contudo a PA determinada, por rotina, de forma indirecta utilizando um Estetoscpio e um Esfigmomanmetro aneride ou de mercrio. O Esfigmomanmetro composto por um braal com um balo insuflvel no seu interior, por um manmetro de presso ou coluna de mercrio e por uma bomba de ar com uma vlvula (para insuflar ou desinsuflar o balo). Se utilizar um esfigmomanmetro de mercrio, deve manter a coluna de mercrio em posio vertical e fazer a leitura ao nvel dos olhos. Se utilizar um esfigmomanmetro aneride deve proceder sua calibrao peridica (idealmente, de 6 em 6 meses). Esto tambm disponveis os Esfigmomanmetros electrnicos que detectam vibraes, convertem-nas em impulsos elctricos, enviam-nos para um transdutor onde so transformados em sinais digitais. Dispensam o uso do estetoscpio e podem avaliar simultaneamente a frequncia do pulso. O tamanho do Braal deve ser adequado ao tamanho do membro do paciente. Vrios factores devem presidir na escolha do braal. O balo presente no braal dever ter uma largura cerca de 20% superior ao dimetro do brao do paciente, e um comprimento suficiente para cobrir 2/3 do membro. Quando se utilizam braais de largura inferior recomendada, podem ser obtidos valores de PA falsamente aumentados. Quando o paciente tiver um brao obeso e no dispuser de um braal com as dimenses correctas, dever medir a PA no antebrao, colocando o estetoscpio sobre a artria radial.

Para uma medio correcta e precisa, necessrio que estejam reunidas vrias condies, a saber. A determinao da PA deve ser realizada em um ambiente calmo, silencioso e aquecido. No dever fumar nos 15 minutos que antecedem a medio da PA nem ingerir cafena uma hora antes. O doente deve estar descontrado antes e durante o exame (o esforo e a emoo influenciam, positivamente, os valores da PA). O doente dever estar sentado (para medies de rotina) ou deitado em decbito dorsal por forma a que o seu brao se encontre ligeiramente flectido, sensivelmente ao nvel do plano do corao e apoiado sobre uma superfcie dura. Como a artria habitualmente explorada na determinao da PA a braquial, o brao dever estar totalmente descoberto at raiz do membro, regio que, de modo algum, poder estar comprimida por quaisquer peas de vesturio ou outras.

Em cada momento de avaliao da PA, devem ser realizadas um mnimo de 2 medies (idealmente 3), com os intervalos de tempo que forem possveis (habitualmente, 15 segundos). De incio, a PA deve ser determinada bilateralmente. Se as presses diferirem, usar o membro com a presso mais elevada (geralmente, o a PA do brao direito cerca de 10 a 15 mmHg superior do esquerdo). Em doentes idosos, diabticos ou medicados com anti-hipertensores, devem ser pesquisadas variaes ortostticas. Para tal, a PA determinada com o doente deitado e 2 minutos aps se ter levantado. Geralmente, aps o doente se levantar, a presso sistlica ou no varia ou diminui ligeiramente, enquanto que a presso diastlica aumenta ligeiramente.

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Para o diagnstico de certas patologias cardiovasculares, nomeadamente de Hipertenso Arterial, devem ser realizadas 3 medies com um intervalo mnimo de uma semana. Nestes casos, poder ser necessrio, e mesmo prefervel, a medio em casa ou os registos em ambulatrio de 24 horas. Classicamente, distinguem-se dois mtodos de determinao da PA, o palpatrio e o auscultatrio, que na realidade, se complementam e se utilizam-se associados.

MTODO PALPATRIO 1. Aplicar o braal sobre brao do paciente, 2 dedos acima da prega cubital (de modo que a braadeira fique ao nvel do corao); de extrema importncia que o manmetro esteja ao mesmo nvel. 2. 3. Palpar o pulso radial. Rodar totalmente a vlvula no sentido horrio; insuflar a braadeira lentamente (10 mm Hg/s) at deixar de se palpar o pulso radial; insuflar mais 30 mm Hg. 4. Abrir lentamente a vlvula (cerca de 3 mm Hg/s), rodando no sentido anti-horrio, at que se palpe novamente o pulso radial: a presso indicada na coluna de mercrio neste preciso momento corresponde presso sistlica. 5. Desinsuflar rpida- e totalmente o braal.

MTODO AUSCULTATRIO 1. Aplicar a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial, um pouco abaixo do bordo inferior da braadeira do esfigmomanmetro (vide supra); a campnula revela-se mais eficaz porque os sons de Korotkoff so sons de baixa frequncia. 2. 3. Insuflar o braal rapidamente para alm da extino do pulso radial. Desinsuflar lentamente (5 mm Hg/s) e auscultando os sons de Korotkoff: a fase 1 corresponde PS e a fase 5 (desaparecimento dos sons) PD. Nas crianas, pode ser prefervel utilizar a fase 4 (quando os sons se tornam abafados). 4. Repetir mais duas vezes, eliminar a primeira medio e fazer a mdia aritmtica entre as duas ltimas. Quando os sons de Korotkoff forem fracos, o paciente deve elevar o brao e abrir e fechar a mo (5 a 10 vezes), antes de insuflar novamente.

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Os Sons de Korotkoff produzidos pela passagem turbilhonar do sangue atravs de uma artria estenosada pelo braal, definem vrias fases. Quando a presso exercida pelo braal diminui aparece, de modo sbito, um som ntido que corresponde passagem do primeiro fluxo atravs do lume arterial, ainda parcialmente colapsado. Equivale Presso Sistlica e marca o incio da Fase I de Korotkoff. A Fase II consiste nos sons da fase I seguidos por sons sibilantes ou por sopros. A Fase III corresponde a uma amplificao dos sons da fase II medida que aumenta o volume de sangue que passa por um artria parcialmente comprimida. Quando os sons se tornam subitamente abafados, marcam o incio da Fase IV. Na Fase V os sons cessam completamente porque a artria deixa de estar comprimida e o fluxo passa a laminar. A presso indicada no manmetro corresponde Presso Diastlica.

A
Presso Arterial (mmHg) 120

80

Sons de Korotkoff

Figura 6 Medio da Presso Arterial pelo mtodo Auscultatrio. A Presso Sistlica; B Presso Diastlica.

A medio da PA est sujeita a inmeras fontes de erro que a seguir se enumeram. 1. Vazio Auscultatrio ou Fenmeno do poo - em certos indivduos surge um intervalo auscultatrio entre as PS e PD, durante o qual no se ouvem sons de Korotkoff e a seguir ao qual se voltam a ouvir. O desconhecimento da possibilidade de haver um vazio auscultatrio pode fazer com que se subestime a PS e se sobre-estime a PD. A execuo do mtodo palpatrio previamente determinao auscultatria permite obviar este fenmeno. 2. Transmisso de rudos provenientes do braal podem ser interpretados como presso sistlica que , na realidade, mais baixa; este erro pode tambm ser evitado pela prvia determinao da presso arterial pelo mtodo palpatrio. 3. Braal de tamanho inadequado ao dimetro do brao do paciente conduz a valores errados de PS e de PD. Braais sujeitos a grandes tenses durante perodos prolongados ou incompletamente vazios do ar

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insuflado na medio anterior podem, tambm conduzir a valores errneos.

Variao da Presso Arterial

A PA est dependente de inmeros factores e varia com:

1.

Ritmo Diurno A PA diminui durante a noite em conformidade com a actividade vagal. A Hipertenso Matinal ao acordar deve-se inibio vagal e activao adrenrgica. Durante o dia, a PA vai diminuindo.

2.

Stress Emocional O stress emocional aumenta os nveis circulantes de adrenalina e de noradrenalina. A frequncia cardaca aumenta de forma considervel mas a PA apenas sofre um pequeno aumento. A explicao provvel que a activao adrenrgica dilata as arterolas e contrai os vasos esplnicos.

3.

Exerccio Fsico O exerccio fsico isotnico produz um moderado aumento na presso arterial (mais significativo na PS do que PD). Contraces musculares isomtricas sustentadas conduzem a um aumento rpido nas presses sistlica, mdia e diastlica.

4.

Idade Com o avanar da idade a presso sistlica aumenta por duas ordens de razes. A perda de elasticidade da Aorta e o aumento da presso artica intraluminal pelo aumento da RVP. Deste modo, a aorta rgida conduz a onda de pulso mais rapidamente nas duas direces, o que explica o aumento e a diminuio abruptos da onda de pulso que se verifica nos velhos.

A HIPERTENSO
Na Hipertenso Arterial sistmica h um distrbio da complexa regulao da circulao, e a PA permanece, de forma consistente, acima dos valores considerados normais. Uma PA Normal foi definida com base me valores includos em 2 desvios-padro da mdia das presses obtidas de uma enorme amostra de indivduos aparentemente saudveis. Desta forma, considera-se actualmente que valores de PA sustentadamente superiores a 140/90 mmHg so geralmente considerados excessivos. Cerca de 5 a 10% dos doentes hipertensos tm uma causa, renal ou endcrina, que explica a sua Hipertenso Secundria. Os restantes doentes hipertensos tm Hipertenso Essencial, uma condio complexa de etiologia multifactorial. As RVP ou esto muito elevadas, como acontece nos hipertensos de meia-idade e idosos, ou diminuem quando o dbito est aumentado, como nos hipertensos jovens. A Hipertenso uma patologia cardiovascular muito prevalente (cerca de 20% da populao adulta do Mundo Ocidental) e um factor de risco para inmeras situaes como doena coronria, enfarte do miocrdio, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral.

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Categoria Presso Sistlica ( mmHg ) Optimo <120 Normal <130 Normal/Elevado 130-139 Hipertenso Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

e e ou

Presso Diastlica ( mmHg ) <80 <85 85-89

140-159 160-179 >180

ou ou ou

90-99 100-109 >110

Quadro 2. Valores das Presses Arteriais Sistlicas e Diastlicas e correlaes fisiopatolgicas.