PARALISIA CEREBRAL

ENCEFALOPATIA CRNICA NO EVOLUTIVA DA INFNCIA

y Encefalopatia: leso maior ou menor do encfalo

(desta forma existem crianas com pequenas alteraes)

y Crnica: O quadro clnico vai aparecendo aos

poucos conforme o tempo. Evoluo lenta do quadro clnico encefaloptico.

y No evolutiva: leso anatomopatolgica

estacionria, ela no vai piorar com o tempo.

PARALISIA CEREBRAL

uma alterao da postura e do movimento, permanente mas no imutvel, resultante de uma desordem no crebro no progressiva, devido a fatores hereditrios, eventos ocorridos durante a gravidez, parto, perodo neonatal ou durante os primeiros dois anos de vida (Bobath)

PARALISIA CEREBRAL
y O termo Paralisia Cerebral descreve uma condio de ser, um estado de sade

com implicaes que decorrem de danos ao Sistema Nervoso Central. A criana com Paralisia Cerebral geralmente no possui o controle completo dos msculos de seu corpo, o que leva a dificuldades motoras e incoordenao, que podem afetar desde seu desenvolvimento fsico at sua fonao. Essas dificuldades variam desde graus mais leves, gerando perturbaes sutis, quase imperceptveis, at mais graves, com incapacidade para andar, falar e dependentes para atividades at mesmo cotidianas. Suas causas so quase sempre decorrentes da falta de oxigenao cerebral e podem acontecer durante a gravidez, no momento do parto ou durante o perodo do desenvolvimento neuro motor.

PARALISIA CEREBRAL
y Paralisias cerebrais no so doenas, e sim, uma condio especial que, uma

vez estabelecida, no progride, podendo apresentar regresso com melhora do quadro clnico geral. As pessoas com PC tem dficits sensrio-motores que afetam sua psicomotricidade, influenciando no seu comportamento emocional e social, resultando num desenvolvimento global atrasado, que muitas vezes confundido gerando imagens distorcidas e preconceituosas sobre sua capacidade cognitiva e potencialidades para uma vida independente e autnoma. Torna-se imprescindvel o acompanhamento teraputico dessa criana desde seu nascimento, ajudando-a e estimulando-a a desenvolver o mximo de suas capacidades para adapt-la e integr-la a sociedade da melhor forma possvel.

INCIDNCIA

y Incidncia geral y y y y y

7:1000 Incidncia maior em crianas com baixo peso cerca de 50% tem PC. Peso < 1000g possibilidade de 50% Peso < 1500g 25 % a probabilidade Menor risco entre mes de 25 a 34 anos Maior risco entre mes com mais de 40 anos

ETIOLOGIA
A etiologia da PC multifatorial. Qualquer agresso ao Sistema Nervoso que ocorra em idade precoce pode levar a uma leso irreversvel e no progressiva. Dividem-se os vrios fatores em trs grupos : 1. Pr-natais (durante a gravidez) 2. Perinatais (durante ou logo aps o parto) 3. Ps Natais

ETIOLOGIA
1.
      

Pr Natais Maternas
Circulatrios (fenmenos hipxico-isqumicos, hipotenso) Eclmpsia Anemias Graves Hemorragias com ameaa de aborto Infeces (rubola, toxoplasmose) Metablicas (diabetes, desnutrio) Txicas (medicamentos, drogas) Malformaes congnitas Fsicas (radiaes, RX) Genticas e/ou hereditrias

  

ETIOLOGIA

y 2. Perinatais (durante ou logo aps o parto)

Traumatismos no parto

Sofrimento fetal Distrbios circulatrios cerebrais Nascimento prematuro Recm nascidos de baixo peso Asfixia (hipxia ou anoxia)

ETIOLOGIA
3. Ps-natais
 Encefalopatias desmielinizantes (ps

infecciosas ou ps-vacinais)  Traumatismos crnio-enceflicos  Processos vasculares  Desnutrio  Sndromes epilpticas  Meningencefalites bacterianas e virais

TIPOS CLNICOS

y Forma espstica H aumento do tono muscular que pode atingir um lado do corpo (hemiparesia), comprometimento dos membros com maior evidncia em membros inferiores (diplegia) ou os quatro membros e tronco (quadriplegia). Freqentemente a criana tambm apresenta dificuldades de fonao e deglutio. Com a evoluo, instalam-se contraturas articulares e atrofias difusas.

FORMA HEMIPLGICA ESPSTICA

y Mais freqente y Leso do sistema cortio espinhal de um dos hemisfrios y y

y y y y

cerebrais ( diagnosticado mais tarde) Na maioria as alteraes se manifestam em torno do 4 e 5 ms de vida Os pais ou os mdicos notam inicialmente que a criana mexe ou utiliza menos um MS com o passar das semanas evidente a assimetria dos movimentos. No momento que a criana comea a manipular os objetos isso bem retratado. Comprometimento do MI menos evidente, sendo notado no momento da aquisio da marcha. Maior comprometimento do MS Face raramente comprometida Hipertonia em flexo do MS e extenso do MI o p com apoio dos dedos (deformidade freqente: p eqino - varo)

FORMA HEMIPLGICA ESPSTICA

y Mais tarde

membros do lado hemiplgico atrofiam e ficam mais curtos dificuldade na marcha/posies viciosas na coluna e bacia (Leva a alterao postural como a escoliose muito freqente). y Inteligncia conservada na maioria (algumas so at hiperativas com QI em torno de 80) y Epilepsia em 1/3 y Alteraes na fala em 2/3 (disartria: dificuldade de articular algumas palavras).

FORMA DIPLGICA
Aquele que tem comprometimento quase exclusivo dos MMII, mas h um comprometimento leve dos MMSS, mesmo que seja da coordenao motora fina.
y Comprometimento quase exclusivo dos MMII, e MMSS

discretamente afetados; y Nos primeiros meses parecem normais (por causa dos MMII parecerem normais). O que chama a ateno o atraso nas atividades motoras (rola pouco, movimenta pouco os MMII, demora para sentar, apoio plantar deficiente p eqino pernas endurecidas, com tendncia a posio em tesoura aduo bilateral dos MMII com os ps em eqino e a pisar nas pontas dos ps).

FORMA DIPLGICA
y Marcha raramente atingida antes dos 30 a 36 meses. y Manipulao dos objetos possvel com dificuldade na

y y

y y y y

coordenao mais fina. Os MMSS so quase normais por isso possvel. Cifose importante com retroverso plvica Sentam com projeo da cabea; retroverso plvica e cifose importante, no flete o quadril a 90 sem ter apoio eficaz dos ps no cho. Tem comprometimento de tronco tambm Inteligncia normal ou nos limites inferiores (71 a 74) Epilepsia menos freqente do que na hemiplegia Alteraes na fala em 50% (disartria)

FORMA QUADRIPLGICA ESPSTICA

Existem crianas gravssimas e tambm no to graves, que conseguem sentar e manipular objetos tem controle do corpo e podem andar em cadeira de rodas.
y Nem toda criana quadriplgica totalmente grave. y Grandes encefalopatas com desenvolvimento psicomotor praticamente y y y y

nulo ; A maioria permanecem deitadas com os MMSS em flexo e os MMII em extenso (cruzados em X) padro tesoura; Conseguem no mximo sentar com apoio (existem crianas que conseguem sentar sem apoio em pequenos perodos de tempo); No conseguem manipular objetos; Manifestao clnica observada desde o nascimento, embora gravidade v acentuando com o tempo.

FORMA QUADRIPLGICA ESPSTICA

medida que ela vai ficando mais velha, vai agravando o quadro. Isso no significa que ela teve outra leso (ou uma leso adicional).
y comum cialorria continua (baba muito); y Cognitivo menor (QI em torno de 50); y Falar rudimentar ou ausente em crianas graves; y Tem muita deformidade se no for tratada; y Dificuldade para deglutir; y Convulso muito freqente; y Atrofia muscular importante (no tem contrao normal);

TIPOS CLNICOS

y Forma atetide Presena de movimentos anormais e involuntrios de distribuio difusa, nem sempre simtrica, que tendem a se exacerbar movimentao voluntria e aos estmulos sensoriais ou emocionais. Tnus flutuante, involuntrio e sbito, impedindo um tnus de sustentao postural.

FORMA ESPSTICA COM ATETOSE

y Tnus flutua de normal para hipertonia; y Movimentos com pequena amplitude e mais distais;

espasticidade est mais evidente nas regies proximais; Movimento com oscilao mais distal; y Tem deformidade ;
Hiper Normal Hipo

FORMA COREOATETIDE
y Tnus flutua entre hipotonia e normal com ocorrncias y y y y

passageiras de hipertonia em forma de espasmos Movimentos mais proximais com grande amplitude No tem possibilidade de deformidade devido a grande amplitude Possibilidade de luxao devido aos movimentos bruscos Tem grande instabilidade postural
Hiper Normal Hipo

DISTNICA (ATETOSE COM ESPASMOS INTERMITENTES)

y Mudanas repentinas de hipotonia para hipertonia; y So movimentos de grande amplitude; y Essas mudanas de tnus so espasmos intermitentes; y O movimento do corpo depende do movimento da cabea

(quando flete a cabea todo corpo flete); y Tem postura grotesca ; y Pode ter deformidade por causa da assimetria postural.
Hiper Normal Hipo

FORMA ATETOSE PURA

y O tnus flutua de hipotnico para normal; y Forma rara; y Os movimentos so mais distais e de menor

amplitude de movimento; y Deformidade rara porque o tnus baixo;

Hiper Normal Hipo

TIPOS CLNICOS

y Forma atxica Caracteriza-se por incoordenao, distrbios de equilbrio que dificultam a movimentao voluntria e marcha e diminuio da tonicidade muscular. Tremores, oscilao de tronco, titubeao da cabea, dismetria, nistagmo.

TIPOS CLNICOS
y Forma hipotnica ou flcida raro na paralisia

cerebral a criana puramente hipotnica. Seu tnus muscular baixo, sendo caractersticas a hipoatividade, a falta de controle postural e a dificuldade em vencer a gravidade. Hipermobilidade articular. Geralmente apresenta problemas respiratrios. Respirao tende a ser superficial, com reflexo de tosse fraco. Comprometimento motor grande . Inteligncia limitada (deficincia mental grave). Maioria no desenvolve a fala.

CLASSIFICAO
y Quanto a gravidade

 Leve:
 Desempenha

suas funes com dificuldades ou uso de rtese/prtese fase sentada e estaciona o desenvolvimento segura a cabea, rola, senta ou no possui outras funes fundamentais

 Moderada:
 Chega

 Grave:
 No

PRINCIPAIS COMPROMETIMENTOS

y Convulses Ocorrem em cerca de 30 a 50% dos pacientes. Sua

freqncia e os tipos de crise variam conforme a forma clnica. Algumas vezes as crises so raras e de fcil controle medicamentoso, no influindo no prognstico. Em outros, so freqentes, ocorrendo vrias vezes ao dia e de difcil controle clnico.

Distrbios da fala So freqentes devido no s ao comprometimento motor, o que dificulta a articulao, mas tambm pelo dficit de audio que pode vir associado. Deficincias visuais Podem ser encontradas as mais variadas formas possveis. A mais comum o estrabismo, mas pode haver catarata, glaucoma, microftalmias e leses do nervo ptico.

PRINCIPAIS COMPROMETIMENTOS
y Deficincias auditivas Podem passar despercebidas pela

dificuldade diagnstica em crianas com distrbios motores e dificuldades de comunicao. So mais comuns em determinados grupos dependentes de certas patologias como a hipebilirrubinemia.

Dificuldades de aprendizagem Por todos os motivos apresentados, essas crianas podem apresentar maior demora na absoro de ensinamentos, necessitando de um acompanhamento pedaggico especfico e aprimorado de Educao Especial, numa linguagem adaptada e tambm com recursos tecnolgicos buscando novos meios de comunicao. Outros problemas odontolgicos, salivao incontrolvel, escoliose, contraturas musculares, posturas incorretas, etc.

DIAGNSTICO PRECOCE
1. Piramidal
y Sinais de alerta (0 a 3 meses) - hiperexitabilidade, tono

ativo intenso, m esttica da cabea, excessivo tono extensor de tronco, hipotonia ou hipertonia de membros, fixao e seguimentos oculares tardios, sorriso pobre, estrabismo. y Sinais de orientao (4 a 8 meses) - hipertonia de membros, hipotonia axial, preenso ausente ou lenta, lentido psquica, irritabilidade, persistncia de reflexos primitivos. y Sinais de certeza (mais de 9 meses) - fixao dos sinais observados, funo prprias da idade no aparecem, transtornos do tnus muscular mais evidentes, lentido da compreenso, estrabismo, hipoacusia (dificuldade na audio), microcefalia.

DIAGNSTICO PRECOCE

2. Extrapiramidal y Hipotonia ou hipertonia de membros, retardo no desenvolvimento, hipoacusia, microcefalia, movimentos anormais e transtornos na fala. 3. Cerebelosa y Hipotonia muscular, retardo no desenvolvimento motor, transtornos na coordenao, marcha atxica, e transtornos na fala.

JUSTIFICATIVAS DA INTERVENO PRECOCE

1- Anatmica: manuteno da elasticidade das partes moles e melhora at o mximo do crescimento e desenvolvimento do sistema de locomoo. 2- Ligadas ao comportamento: y a) Para aumentar as oportunidades da criana de treinar os movimentos ativos e relacionar-se com o ambiente. y b) Para prevenir a interveno de comportamentos motores indesejveis a autolimitados de adaptao. 3- Fisiolgicas: y a) Para aumentar as oportunidades da criana de relacionar os estmulos importantes atravs do rgos sensoriais. y b) Para influenciar e talvez favorecer os processo de maturao e recuperao do sistema nervoso.

Persistncia do Reflexo de Moro impede :

y Noes de esquema corporal; y Aparecimento da reao cervical de retificao -

corporal y Aparecimento da reao labirntica de retificao e preenso voluntria. y Reao de extenso protetora de membros superiores e reao de equilbrio. Leva a contraturas em: abduo de membros superiores, extenso da cervical .

Persistncia do RTCA:

y Deficincia da reao labirntica de retificao; y Impede a simetria, rolar com dissociao; y Dificulta a preenso voluntria, posturas altas; y Dificulta a extenso protetora dos membros

superiores; y Dificulta o aparecimento das reaes de equilbrio.

Persistncia do RTCS:

y Noes de esquema corporal; y Reao labirntica de retificao se instala de forma

deficiente; y Extenso protetora dos braos y Sentar e engatinhar normal y Impede as reaes de equilbrio a partir de prono e supino.

Resistncia do Reflexo Tnico Labirntico (RTL):

y Impede o aparecimento das reaes de retificao e

equilbrio, assim como noes de esquema corporal, preenso voluntria, extenso protetora e reao de Landau.

Deformidades Decorrentes do RTCA:

y

- Protuso de ombro, abduo e rotao externa. - Antebrao supinado e mo espalmada. - Inclinao do tronco para o lado oposto. - Extenso e rotao interna da coxo femural. - Extenso de joelho. - P eqino. - Escoliose com concavidade para o mesmo lado. - Ombro em retrao. - Aduo e flexo do ombro. - Flexo de cotovelo. - Antebrao pronado. - Mo fechada. - Tronco inclinado para o lado flexionado. - Coxo femural flexionada e em rotao externa quando o quadril est aduzido: rotao interna e flexionado pode ocorrer luxao ou subluxao. - Joelho flexionado. - P evertido ou invertido.

Lado extensor

y Lado flexor

Deformidades Decorrentes do RTCS:

y Dorso-flexo

- Hiperlordose cervical.

- Protuso de ombro, rotao interna, extenso de membros superiores. - Pronao do antebrao. - Apoio na face dorsal da mo. - Tronco em extenso. - Flexo de quadril e rotao interna. - P eqino.
- Flexo cervical.

y Flexo ventral

- Protuso de ombros. - Membro superior fletido. - Antebrao pronado. - Mos fechadas. - Cifose dorsal aumentada. - Quadril e membros inferiores em padro intermedirio entre flexor e extensor.

Deformidade Decorrente do RTL:

y Supino

- Contratura em extenso e rotao interna de membros inferiores. - Contratura em extenso da cervical. - P eqino. - Retrao de ombro. - Abduo, flexo e rotao externa de membros superiores. - Mos fechadas, polegar incluso. - Extenso do quadril e membros inferiores. - Rotao interna e p eqino evertido. y Prono - Padro de flexo total quando RTL no for muito acentuado. - Quando for forte fica tambm em extenso (igual a supino).

Objetivos Fisioterpicos Gerais

y Alongamento de estruturas musculares retradas; y Estimular a dissociao de cinturas plvica e escapular; y Facilitar as posies que a criana no consegue executar y y y y y y y

ativamente; Inibir reaes associada; Ganhar e/ou manter as amplitudes articulares; Melhorar padres respiratrios; Estimular o desenvolvimento dos movimentos e padres normais prprios da idade; Prevenir deformidades e evitar a evoluo das j existentes, o que ir impedir os movimentos ativos da criana; Treino de equilbrio, transferncia de peso; Facilitao de suas AVD's adquirindo maior independncia no seu dia a dia.

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
y O tratamento fisioterpico tem como objetivos : y * Promover experincias normais de desenvolvimento;

* Reduzir o reforo ativo de padres de movimento e posies anormais; * Diminuir deformidades msculo- esquelticas congnitas e contraturas articulares adquiridas. * Normalizar o tnus; * Normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reaes de endireitamento, reeducando os padres centralizados dos movimentos (rotaes) e reeducando os padres recprocos dos movimentos (coordenao e ritmo); * Minimizar contraturas e deformidades; * Melhorar equilbrio; * Melhorar marcha; * Melhora da capacidade respiratria e aerbica; * Melhora da circulao perifrica; * Melhora da funo; * Benefcios psicolgicos.

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
y Uns dos tratamentos mais utilizados para portadores de paralisia

cerebral so os exerccios na gua ( Hidroterapia). Tendo objetivo de obter aumento de amplitude articular, maior equilbrio muscular, melhora nas fases da marcha, alvio da dor, melhora nas atividades de vida diria do paciente e reduo da espasticidade dentro da gua facilitando a realizao dos exerccios. Podendo utilizar o mtodo Bad Ragaz muito eficaz no tratamento , principalmente com pacientes com paralisia cerebral espstica. O mtodo Bad Ragaz o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posio de suas mos influencia na movimentao do paciente e na quantidade de trabalho isomtrico e isotnico realizado. Pode-se conseguir a irradiao dos msculos mais fortes para os que se encontram mais fracos.