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DO SCULO XIX E O SALTO DE QUALIDADE A partir do final do sculo XIX, houve um salto de qualidade nas atividades de controle de endemias, decorrncia do advento da microbiologia como cincia. Varola, febre amarela e clera foram as que mais soLuiz Jacintho da Silva freram a influncia das novas idias.(5,8). Inda tanto nos sobra, por este grandioso pas, O incio do sculo XX foi um suceder de estudos sobre a etiologia, de doenas e insectos por cuidar!... ocorrncia e outros aspectos de diferentes doenas endmicas braMrio de Andrade, em Macunama (1928). sileiras, como os estudos de Gaspar Vianna sobre a leishmaniose cutnea, de Lutz sobre a blastomicose sul-americana e a descoberINTRODUO Convencionou-se no Brasil designar determinadas ta da doena de Chagas em 1909. Este fervilhante movimento doenas, a maioria delas parasitrias ou transmitidas por vetor, cocientfico, concentrado no Rio de Janeiro e em So Paulo, se fez mo endemias, grandes endemias ou endemias rurais. Essas sentir sobre o controle das doenas. A febre amarela que vinha caudoenas foram e so, a malria, a febre amarela, a esquistossomosando epidemias sucessivas no Rio de Janeiro desde 1849, determise, as leishmanioses, as filarioses, a peste, a doena de Chagas, alm nou a mais emblemtica das aes de controle de endemias na hisdo tracoma, da bouba, do bcio endmico e de algumas helmintria do pas (4,9). tases intestinais, principalmente a ancilostomase (1). Ao mesmo tempo em que a Comisso Reed estudava a transmisA lgica era o impacto dessas doenas em sade pblica. Ainda so da febre amarela, em Cuba, e conclua de maneira definitiva hoje, esta conceituao de endemias adotada pelo Ministrio pela transmisso vetorial, Emlio Ribas, ento buscando controlar da Sade (2). a febre amarela nas cidades cafeeiras do estado de Essas doenas, predominantemente rurais, constiSo Paulo, passou a empregar o controle do Aedes aegypti como estratgia nica do controle da febre turam a preocupao central da sade pblica braINVESTIGAO amarela, em So Simo. O sucesso obtido ainda sileira por quase um sculo, at que diversos fatores, CONDUZIDA no sculo XIX, determinou a adoo da estratgia notadamente a urbanizao, desfizeram as razes de POR em outras cidades de So Paulo e, posteriormensua existncia enquanto corpo homogneo de preoITAL RAZIL te, atravs de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. cupao. Neste artigo, procuramos analisar a evoluEM ANTOS Em 1908, a febre amarela urbana havia desapareo das polticas e estratgias de seu controle. FOI cido de So Paulo e do Rio de Janeiro, ainda que EXEMPLAR PRIMRDIOS DO CONTROLE DE ENDEMIAS O conpermanecesse nas cidades costeiras do Norte e ceito doenas infecciosas resulta do desenvolviNordeste (4,5,10). mento da microbiologia como disciplina cientfiEm 1899, a peste bubnica chegava aos portos ca, no final do sculo XIX e incio do sculo XX. Nesse perodo, brasileiros, causando epidemias em Santos e no Rio de Janeiro. graas ao desenvolvimento de uma nova tecnologia, uma enorme Foi a peste bubnica, mais do que a febre amarela, o gatilho paquantidade de agentes infecciosos e seus vetores, reservatrios e ra o desencadeamento da resposta governamental s endemias e mecanismos de transmisso puderam ser identificados, permitindo epidemias que acometiam as cidades brasileiras. A investigao a consolidao de uma nosografia que j vinha se estabelecendo conduzida por Vital Brazil em Santos foi exemplar, e estabeleceu desde o final do sculo XVIII. as bases dos servios de controle da peste. A peste foi eficienteDurante sculos, o controle das doenas infecciosas se fundamenmente controlada, no chegando a causar grandes epidemias e tava na medicina dos humores. Os fatores ambientais como os venno mais surgindo no meio urbano, ainda que tenha permanecitos, a chuva, emanaes reais ou imaginrias, compunham um fido em focos silvestres e rurais, hoje silenciosos, no Nordeste e na gurino de ao tipicamente hipocrtico (3). Serra dos rgos no estado do Rio de Janeiro (1,10). A sade pblica brasileira antes da Repblica est repleta de Doena importada, de triste memria no imaginrio europeu desmedidas de interveno ambiental, quase sempre nas cidades, de a idade mdia, a chegada da peste determinou uma enrgica resainda que a maioria da populao fosse rural. A localizao dos posta, que levou constituio do Instituto Butantan em So Paucemitrios e hospitais, a drenagem dos terrenos e a influncia lo e do Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro, ambos, ainda dos ventos e at de pessoas nocivas, como mendigos, doentes hoje, duas grandes instituies de pesquisa em sade pblica e mentais ou leprosos sempre constituiu um ponto central de cincias biolgicas do pas. preocupao (4-7). A renovao urbana talvez tenha sido o grande legado da resposta

CONTROLE DAS ENDEMIAS NO BRASIL E SUA HISTRIA

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sanitria brasileira do incio do sculo XX. Pereira Passos no Rio de Janeiro, Saturnino de Brito em Santos, Orozimbo Maia em Campinas, solidamente apoiados pelos governos centrais, buscaram emular Hausmann e empreenderam reformas nas suas cidades, com destaque s obras de saneamento (5,8,9,11).
A DESCOBERTA DO SERTO E A NOVA AGENDA DO CONTROLE DE
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O impacto das endemias na primeira dcada do sculo XX se fazia sentir essencialmente nas cidades. Tanto foi que a malria, doena do serto e de pequenas cidades, somente foi alvo de aes sistemticas quando dificultava projetos de grande importncia, como a modernizao do porto de Santos, a construo de uma estrada de ferro no serto mineiro e a construo da adutora de gua para o Rio de Janeiro, em Cachoeiro do Macacu, na serra fluminense. Pas com um vasto, desconhecido e inexplorado serto, o Brasil ainda era uma constelao linear de cidades ao longo da costa. Poucos anos antes, no final do sculo XIX, a recm-proclamada Repblica havia se dado conta dos riscos decorrentes de ignorar o povo e a cultura desO PS- GUERRA E AS NOVAS TECNOLOGIAS O fise serto, quando do episdio de Canudos. S AES nal da II Guerra Mundial trouxe no s uma noTalvez impulsionado por essa trgica experincia, DE CONTROLE va ordem mundial, mas tambm a idia de que as o governo brasileiro determinou ao Instituto OsDE ENDEMIAS doenas endmicas eram passveis de controle, waldo Cruz que realizasse uma srie de expedies FORAM quando no de erradicao. A capacidade organiao interior do pas para conhecer a realidade saniPERDENDO SUA zativa adquirida pelos sanitaristas norte-americatria nacional (12). IMPORTNCIA nos durante a guerra e a percepo de que o conA mais memorvel dessas expedies foi a de ArNA LGICA trole das doenas endmicas e epidmicas poderia tur Neiva e Belisrio Penna, mas no podemos esser um importante trunfo na busca de aliados duquecer as de Oswaldo Cruz Amaznia, includa OFICIAL rante a Guerra Fria, fizeram com que o governo a a Estrada de Ferro Madeira-Mamor ento em norte-americano, atravs de diversas agncias de construo; a de Lutz e Penna ao Nordeste e a de cooperao internacional, assim como os organismos internacioLutz, Souza Arajo e Fonseca Filho ao sul do pas, chegando Arnais de sade, a Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) e gentina pelo Rio Paran (13-15). Organizao Mundial da Sade (OMS), empreendessem uma sO PERODO ENTRE AS GUERRAS E AS NOVAS ALIANAS O final da rie de aes globais ou regionais com vistas ao controle e a erradiI Guerra Mundial alou os EUA sua nova posio de destaque na cao de doenas. ordem mundial, e colocou o Brasil nos planos da Fundao RocNo Brasil, essas aes tiveram pleno desenvolvimento, graas a uma kefeller, o brao sanitrio internacional dos EUA. significativa corte de sanitaristas formados no pas e no exterior, que Na poca, o grande interesse da Fundao Rockefeller era a anciloshaviam acumulado uma invejvel experincia no controle de divertomase, cujo controle se baseava na experincia adquirida no sul sas endemias ao longo de dcadas. Apoiados pela OMS e OPAS, dos EUA no incio do sculo, a febre amarela e a malria, estas lempreenderam duas grandes campanhas cujo objetivo final era a ertimas buscando reproduzir a experincia do exrcito norte-americaradicao: a malria, com sucesso parcial, e o Aedes aegypti, com sucesso total, ainda que de durao efmera. no em Cuba e no Panam. No incio da segunda metade do sculo XX, havia uma grande proA participao da Fundao Rockefeller teve um peso considervel ximidade entre essas organizaes internacionais. O presidente da na formao do pensamento sanitrio brasileiro, influenciando-o OMS era Marcolino Candau, um sanitarista brasileiro e o da at as dcadas de 1950 e mesmo 1960. Financiou o treinamento de OPAS era Fred L. Soper, um sanitarista norte-americano anterioruma gerao de sanitaristas brasileiros nos EUA, a imensa maioria mente da Fundao Rockefeller, que trabalhara por vrios anos no na escola de sade pblica da universidade Johns Hopkins, em Bal-

timore. Os trs primeiros mdicos brasileiros a receberem bolsa de estudos foram Carlos Chagas, Geraldo H. de Paula Souza e Francisco Borges Vieira (5,16). Esse foi um perodo de intensa atividade e de grandes avanos. A parceria com a Fundao Rockefeller foi reforada devido a duas importantes circunstncias: o retorno das epidemias de febre amarela urbana, com a epidemia de 1928-29 no Rio de Janeiro, e a deteco do Anopheles gambiae no Rio Grande do Norte (5). Quando a febre amarela deixou de causar epidemias nas capitais brasileiras, a partir de 1908, as atividades de controle do Aedes aegypti foram gradativamente sendo relegadas para um segundo plano, at que, 20 anos depois, irrompe uma epidemia no Rio de Janeiro, controlada a muito custo e com um contingente de 10 mil agentes. Essa epidemia serviu como um srio alerta s autoridades, que entenderam haver a necessidade de programas de controle de endemias mais organizados e de carter permanente, o que levou o governo brasileiro a firmar um acordo com a Fundao Rockefeller para o controle da febre amarela em todo o pas (5).

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Brasil, tendo sido responsvel pelo programa de controle da febre amarela e pela erradicao do An. gambiae do Nordeste brasileiro. Ao lado das sempre lembradas campanhas de erradicao do Aedes aegypti e da malria, h uma outra, sempre esquecida, mas com resultados excelentes e duradouros, que foi a campanha de erradicao da bouba. Este foi talvez campanha de erradicao mais eficientemente conduzida e de maior sucesso de toda a histria da sade pblica brasileira, mas tambm a mais freqentemente esquecida (17).

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O DESMONTE DA MQUINA E A IMPLANTAO DO SUS A manuteno das agncias de controle de endemias e de suas aes fazia parte da ideologia desenvolvimentista dos anos 50 e 60, fortemente apoiadas e, muitas vezes financiadas, por organismos internacionais e pelo governo norte-americano. O gradual desinteresse deste ltimo pelo controle e erradicao de endemias, notadamente a malria, fez com que o governo brasileiro ps-1964 passasse a releFIN DE SICLE E O NOVO MILNIO Chegamos ao final do sculo XX gar essas atividades para um plano cada vez mais secundrio, preocom uma folha corrida no mnimo paradoxal. Algumas endemias cupado que estava com seu projeto de desenvolvimento de indsimportantes foram controladas, algumas por ao trias de base e de infra-estrutura, muito mais direta dos programas de controle, outras por fora urbano do que rural. O centro das preocupaes A MALRIA da evoluo da sociedade, como urbanizao, saem sade passou a ser o oferecimento de ateno FOI neamento e melhoria das condies de vida, no mdico-hospitalar crescente populao urbana. ELIMINADA obstante ainda termos uma parcela significativa da As aes de controle de endemias foram perdendo DA REGIO populao vivendo prximo e abaixo da linha da sua importncia na lgica oficial, ainda que fosCOSTEIRA pobreza. Dentre essas endemias, podemos citar a sem mantidas, mas no mais com a prioridade daDO PAS E doena de Chagas, resultado de uma combinao da no incio da dcada de 1950. Tanto foi que o DAS REAS Ae. aegypti, erradicado em 1955, voltou ao pas por de fatores: aes especficas de controle, urbanizaURBANAS diversas vezes, mas sempre eliminado, at que em o e reduo da populao rural. A transformao 1973 se constata a reinfestao do pas, no mais do trabalhador rural de permanente e residente no sendo alcanada a erradicao. local em trabalhador temporrio, residindo na peO desmantelamento da estrutura de controle das endemias no se riferia de cidades, tendncia observada no pas desde a dcada de restringiu aos governos militares, ao contrrio, se acelerou aps a 1960, foi um importante fator na reduo da doena de Chagas. A restituio da democracia e com a implantao do Sistema nico ancilostomase sofreu uma importante reduo, quase desaparecende Sade (SUS). A implantao do SUS implicou na enorme taredo, graas a uma conjuno de fatores: urbanizao, maior acesso fa de passar para o controle e responsabilidade do Ministrio da ao uso de calados, melhoria do saneamento e a disponibilidade de Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de todo o medicamentos especficos de baixo custo, altamente eficazes e com pas todo o sistema de assistncia mdico-hospitalar pblico, at quase total ausncia de efeitos colaterais (17). ento na sua maior parte sob o controle dos rgos previdencirios. muito difcil conseguir estabelecer uma tendncia geral das enA constituio federal de 1988, assim como as constituies estademias na virada do sculo. Ao mesmo tempo em que o pas se v duais que se seguiram, colocaram como direito do cidado e dever s voltas com repetidas epidemias de dengue, com a circulao, at do Estado, o acesso assistncia mdico-hospitalar. a data, de trs sorotipos diferentes do vrus, vrios estados vm sendo certificados pela OPAS como tendo interrompido a transmisSO PAULO, UMA HISTRIA (QUASE) PARTE O controle das enso vetorial da doena de Chagas. demias no estado de So Paulo no pode ser analisado dentro do Uma anlise sensata, ainda que sujeita a crticas, mostra que as conjunto do restante do pas. Nos demais estados do pas, o conendemias para as quais se dispe de medidas de interveno efitrole das endemias sempre foi uma responsabilidade federal, no cazes e de custo acessvel, que no dependam da melhoria dos inobstante a descentralizao prevista na primeira constituio redicadores sociais e de qualidade de vida, sofreram uma reduo

publicana, em 1891. Em So Paulo, graas a uma situao econmica privilegiada em relao ao restante do pas e de interesses especficos determinados principalmente pela agroindstria cafeeira, essa foi uma rea de atuao do governo estadual, desde a formao do Servio Sanitrio, em 1898 e mesmo antes, j no final da monarquia. A febre amarela, a peste e a clera constituram os grandes desafios do final do sculo XIX em So Paulo; j a malria somente foi enfrentada de maneira sistemtica e organizada a partir da dcada de 1930, quando se criou a Inspectoria de Prophylaxia do Paludismo, uma diviso do Servio Sanitrio (19). A malria e a doena de Chagas foram duas doenas cuja transmisso vetorial foi interrompida em So Paulo graas a campanhas bem conduzidas, muito antes do mesmo ocorrer em outras reas do pas (9,18,19).

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significativa do impacto causado sobre a sociedade. Exemplo disso a doena de Chagas, controlada mediante uma ao coordenada e sustentada (19). A esquistossomose um interessante exemplo, ao mesmo tempo em que deixou de representar um papel negativo sobre a populao, graas medicao especfica, de custo acessvel e altamente eficaz, continua a expanso da rea de transmisso da doena, agora j atingindo todas as unidades da federao, inclusive os estados sulinos do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, alm da crescente urbanizao. Esse comportamento indica que os determinantes da sua ocorrncia ainda esto presentes, apenas a doena deixou de determinar a morbidade anteriormente vista (17,20).
MALRIA A malria, muitas vezes utilizada como exemplo de fra-

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de um lado sucesso e de outro fracasso; para o futuro, essa ambigidade prpria do pas precisa ser resolvida, sob pena de um panorama sanitrio sombrio.
Luiz Jacintho da Silva professor titular de infectologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp; titular da Superintendncia de Controle de Endemias (Sucen) da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo.

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casso, foi, na verdade, um sucesso enquanto campanha de controle, ainda que tenha ficado muito longe da meta da erradicao. Quando o Brasil iniciou aes sistemticas de controle da malria, no incio da dcada de 1950, a imensa maioria dos casos de malria do pas ocorria fora da regio Amaznica, ento virtualmente despovoada. Ao longo de vinte anos, a malria foi eliminada da regio costeira do pas e das reas urbanas, restando alguns focos remanescentes, muitos de provvel origem zoontica, nas reas de mata atlntica da regio Sudeste. A malria da Amaznia torna-se representativa numericamente a partir da dcada de 1970, quando essa regio passa a ser povoada por migrantes do Sul, Sudeste e Nordeste do pas, em busca de trabalho nas obras de infra- estrutura (hidreltricas, rodovias, projetos de minerao), no garimpo, na extrao de madeira e nos projetos agropecurios. A abertura das fronteiras norte e oeste ocupao e ao desenvolvimento econmico no constava dos planos do programa de erradicao da malria proposto no incio da dcada de 1950, e uma adaptao do plano no foi feita para essa nova circunstncia no processo de desenvolvimento do pas. Desse modo, a incidncia da malria, aps atingir o seu nadir no incio da dcada de 1970, inverte a tendncia de queda imposta pela campanha de erradicao e inicia um crescimento que somente se interromperia no incio do sculo XXI (19,17,21). Apesar desse crescimento de mais de 1.000% nos casos de malria num espao de tempo de menos de duas dcadas, a malria na poro extra-Amaznica do pas, onde se concentra a quase totalidade da populao, virtualmente desapareceu. A campanha de erradicao da malria iniciada nos anos 50 foi um sucesso, o crescimento da doena na Amaznia foi resultado da inexistncia de um projeto especfico de controle, as estratgias da campanha foram delineadas para uma parte do pas e contemplavam uma Amaznia praticamente despovoada, com uma populao ribeirinha de pequena mobilidade (21). A malria exemplifica bem a situao atual do controle de endemias,

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