ACUPUNCTURA

FICHA DE AVALIAO
NOME: ____________________________________________________
NATURALIDADE: ________________________________
DATA DE NASC.: _________________
ESTADO CIVIL: __________________
FILHOS: ___________________
ENDEREO: ________________________________________________
TELEFONE: ____________________________________________________
PROFISSO: _______________________________________________

1.

QUEIXA PRINCIPAL:

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2. HISTRIA DA MOLESTIA ATUAL:
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3. INSPEO
3.1 LNGUA
( )Plida e seca (def. XUE)
( ) Plida e hmida (def. YANG QI)
( ) Vermelha (calor, def. YIN QI)
( ) Vermelha com reas avermelhadas (estagnao de XUE)
( ) Ulcerada e vermelha (ascenso de fogo do C)
( ) Com fissuras (calor excessivo, def. YIN QI do R)
( ) Com saburra branca (frio interno)
( ) Com saburra amarela (calor interno)
( ) Sem saburra (insuf. De QI do BP)
( ) Denteada (humidade em BP)
( ) Inchada (humidade em BP)
( ) Prpura ou violcea (estase de XUE)
OBS:
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3.2 COMPLEIO
3.2.1 GERAL
( ) Yin

( ) Yang

3.2.2 ASPECTO GERAL DO CORPO (forma, postura, locomoo, astenia):

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3.2.3 COR DA PELE

( ) Face brilhante (normal)
( ) Face opaca (def. QIi)
( ) Face plida (def. QI XUE, def. QI do C, frio)
( ) Face amarelada (E e BP)
( ) Face avermelhada (ascenso do fogo do F, calor)
( ) Face esverdeada ou azulada (estagnao de QI DO F, dor grave)
( ) Face escurecida (def. de R)
( ) Pele seca (def. QI e meridianos)
( ) Pele hmida (def. YIN QI)

3.2.4 EXPRESSO DO ROSTO:

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3.2.5 CABEA E CABELOS: _____________________________________________________________________________________________
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3.2.6 OLHOS (brilho, aspecto, colorao, movimentos, edema de plpebras):
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3.2.7 NARIZ (deformidades, secrees):
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3.2.8 ORELHAS (colorao, brilho, aspecto interno):
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3.2.9 PELE (alteraes da cor, textura, cicatrizes, alteraes morfolgicas):
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4. AUSCULTAO
4.1 FALA
( ) Fala alta (sndrome de excesso, calor)
( ) Fala baixo (sndrome de def., frio)
( ) Fala inocente (debilidade do C)
( ) Fala muito (def., YIN do C)
( ) Gagueira (obstruo dos colaterais por QI perverso vento/fleuma)
( ) Pouca fala (sndrome deficincia, QI perverso frio ou leso interna)
( ) Sem fala (frio interno, leso interna)
( ) Afonia sbita (estase de QI do P, obstruo de QI do P)
( ) Rouquido, afonia gradual (def. YIN QI do P e R)
OBS: __________________________________________________________________________________________________________
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4.2 Respirao
( ) Respirao fraca (def. QI do C e P)( ) Falta de ar (def. QI do P)
( ) Suspiro (estase do QI do F)
( ) Tosse seca (QI perverso secura, def. YIN do P)
( ) Respirao forada (flegma, QI perverso humidade em P)
( ) Dispnia (estase de QI do P)
( ) Tosse rouca (QI perverso vento-frio frio/fleuma no P)
( ) Tosse clara (QI perverso vento/calor ou fleuma/calor no P)
5. INTERROGATRIO5.1 TRANSPIRAO
( ) Sua pouco (normal)
( ) No sua (QI perverso frio, def. YANG QI, def. XUE)
( ) Sua muito (QI perverso vento/calor)
( ) Suor na cabea (def. YIN QI, calor no E)
( ) Suor frio (def. YANG QI)
( ) Suor nas mos e ps (debilidade dos R)
( ) Suor nocturno (def. YIN QI, calor interno)
HORRIO:
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5.2 SONO
( ) Dorme bem
( ) Insnia
( ) Muito sono
( ) Pouco sono
( ) Sonhos
OBS:
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5.3 EMOES
( ) Medo
( ) Preocupao/pensamento excessivo
( ) Raiva/irritabilidade
( ) Ansiedade
( ) Tristeza
( ) Alegria
OBS:
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5.4 ALIMENTAO
( ) Come muito (calor no E)
( ) Come pouco (def QI do BP, calor/humidade em BP, reteno de alimentos no E)
( ) Sem apetite (vazio de QI em BP e E)
( ) Prefere alimentos quentes (sndrome de frio)
( ) Prefere alimentos frios ( sndrome de calor)
OBS:
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5.5 SABORES
( ) Salgado (def. QI do R)
( ) Doce (def. QI do BP)
( ) Picante (def. QI do P)
( ) Amargo (def. QI do C)
( ) Azedo/cido (estagnao de QI do F)
OBS:
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5.6 SEDE
( ) Sem sede (plenitude e QI perverso frio/humidade em BP)
( ) Pouca sede (def. YANG QI, estagnao em meridianos, acmulo de frio no E)
( ) Muita sede (calor interno)
( ) Preferncia por gua gelada (calor interno)
OBS
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5.7 DISFUNES GASTRO-INTESTINAIS
( ) Halitose (reteno de alimentos no E)
( ) Azia (QI do E em ascenso)
( ) Nuseas, enjoos (QI perverso calor-humidade em E)
( ) Gastrite (QI perverso calor em E)
( ) Constipao (QI perverso calor em IG)
( ) Diarreia (QI perverso calor ou frio/humidade)

5.8 EXCREES
5.8.1 FEZES
( ) Fezes retidas (excesso de YIN QI do R)
( ) Fezes finas com gua (QI perverso humidade/frio em BP e E)
( ) Fezes secas (calor interno/def. YIN QI
( ) Fezes com sangue (QI perverso calor no IG)
( ) Fezes com muco (QI perverso humidade/frio no IG)
( ) Diarria seguida de alvio (def. YANG QI do R)
( ) Diarria com alimentos no digeridos (def. QI de BP)

5.8.2 URINA
( ) Escura (QI perverso calor em R e B)
( ) Clara (QI perverso frio)
( ) Muita (def. YANG QI do R, QI perverso calor/humidade em BP e E)
( ) Pouca ( sndrome de calor)
( ) Incontinncia/solta (def. QI do R, afundamento do QI do BP)
( ) Com sangue/reteno (QI perverso calor/humidade em B)
( ) Enurese noturna (def. de QI do R, disf. de B)
( ) Noctria (def. YANG QI do R)
OBS:
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5.9 MENSTRUAO
( ) Ciclo prolongado e escasso com colorao clara (def. de QI e XUE, QI perverso)
( ) Menorragia/ciclo diminudo com muito sangue e colorao escura (estagnao de sangue, calor no sangue, def. QI de BP, hiperatividade do
YANG QI do F)
( ) Metrorragia/irregular (estagnao e QI perverso calor em XUE)
( ) Dismenorria/clicas (estagnao de QI e XUE do F)
( ) Amenorria (def. de QI + XUE, def. do F)
( ) Leucorria com corrimento branco, e aquoso (def. de YANG QI do BP e do R)
( ) Leucorria espessa com cor amarela e odor desagradvel (QI perverso humidade-calor em TA inferior)
OBS: ______________________________________________________________________________________________________________

5.10

RGOS DOS SENTIDOS

5.10.1 OLHOS E VISO

( ) Fraca (estagnao de QI do F, def. de YIN QI na B e R)
( ) Turva (QI perverso vento, def. XUE do F)
( ) Vermelhido (fogo, ascenso do YANG QI do F)
( ) Secura (vazio de YIN QI do F)
( ) Lacrimejamento (QI perverso vento)
OBS: ______________________________________________________________________________________________________________

5.10.2 OUVIDOS E AUDIO

(

) Zumbido (def. YIN QI na B e R, vento)

) Prurido (coceira)

) Fraca (def. YIN QI da B e R)

) Surdez (def. sangue no C, def. YIN QI na B e R)

) Surdez sbita (fogo no F)

5.10.3

NARIZ E OLFATO

( ) Fraco (def. YIN QI dos P, QI perverso vento/frio)

( ) Anosmia (debilidade de IG)
( ) Coriza/mucosidade (QI perverso calor no P)
( ) Prurido (QI perverso vento no P)
( ) Obstruo (QI perverso vento no P)

5.10.4 BOCA E PALADAR

(

) Lbios azulados (estase de XUE do C)

) Lbios plidos (QI perverso frio/humidade em BP)

) Lbios brancos (def. de YIN QI e XUE doC)

) Salivao (QI perverso humidade em BP)

) Secura (XIE em P e WEI QI)

) Garganta seca (subida do fogo do F)

) Boca amarga (QI perverso calor/humidade em F e VB)

) Sangramentos (def. de QI do BP)

OBS:_________________________________________________________________________________________________________________

6. DORES DE CABEA
( ) Frontal (reteno de alimentos no E)
( ) Orbital (def. XUE do F)
( ) Temporal (hiperatividade de YANG QI do F, calor/humidade de F e VB)
( ) Occipital (distrbio de B e ID)

7. PULSOLOGIA
DIREITA (YIN)
METAL P ________

ESQUERDA (YIN)
FOGO C _________TERRA BP _______

MADEIRA F ________FOGO CS ________

GUA R _________

DIREITA (YANG)

ESQUERDA (YANG)

METAL IG _________

FOGO ID _______TERRA E __________

MADEIRA VB ________FOGO TA _________

GUA B __________

8. EIXO ENERGTICO
9. TRATAMENTO
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