Sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono.

Fisiopatologia*
Physiopathology of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
ANDREA BARRAL MARTINS1, SRGIO TUFIK2, SONIA MARIA GUIMARAES PEREIRA TOGEIRO MOURA3

RESUMO
A fisiopatogenia da apnia obstrutiva do sono multifatorial. O sexo, a obesidade, os fatores genticos, anatmicos e hormonais e o controle da ventilao interagem diversamente na fisiopatogenia e expresso clnica da doena. A obesidade o principal fator de risco, sendo a elevao do ndice de massa corprea, da gordura visceral e da circunferncia do pescoo, fortes preditores de sua ocorrncia. A progesterona, por aumentar a atividade dos msculos dilatadores das vias areas superiores, tem papel protetor nas mulheres antes da menopausa, justificando a maior prevalncia da doena na ps-menopausa, no sexo masculino e na sndrome dos ovrios policsticos. Evidncias apontam para o fato de que o aumento da idade promove diminuio do tnus muscular, com reduo da luz das vias areas superiores. O dismorfismo crnio-facial, como na retrognatia ou micrognatia, est associado ao posicionamento posterior da lngua, e pode resultar em estreitamento da luz das vias areas superiores. Finalmente, comando ventilatrio reduzido tem sido detectado em pacientes com sndrome de apnia obstrutiva do sono e hipercapnia. Descritores: Apnia do sono tipo obstrutiva/fisiopatologia; ndice de massa corporal; Obesidade

ABSTRAcT
The physiopathology of obstructive sleep apnea syndrome is multifactorial. Gender and obesity status, as well as genetic, anatomic, and hormonal factors, together with ventilatory drive, interact in a diverse manner in the physiopathology and gether clinical expression of the disease. Obesity is the main risk factor, since increases in body mass index, visceral fat, and neck circumference are strong predictors of the disease. Progesterone increases the activity of the upper airway dilator muscles and therefore plays a protective role in premenopausal women. This explains the fact that the prevalence of the disease is higher in postmenopausal patients, in patients with polycystic ovary syndrome, as well as in males. Evidence supports the fact that, as individuals grow older, there is a decrease in muscle tonus, with a consequent reduction in the dimensions of the upper airway lumen. Craniofacial anomalies, such as in retrognathia or micrognathia, are accompanied by posterior positioning of the tongue and can result in narrowing of the upper airway lumen. Finally, decreased ventilatory drive has been detected in patients with obstructive sleep apnea syndrome and hypercapnia. Keywords: Sleep apnea obstructive/physiopathology; Body mass index; Obesity

* Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil. 1. Ps-Graduanda em Medicina do Sono da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP) Brasil. 2. Professor Titular da Disciplina de Biologia e Medicina do Sono da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP) Brasil. 3. Docente responsvel pelo curso de especializao em medicina do sono - Disciplina de biologia e medicina do sono UNIFESP So Paulo (SP) Brasil. Endereo para correspondncia: Snia Maria G. P. Togeiro. Rua Napoleo de Barros, 1.113, Vila Clementino, CEP 04024-000, So Paulo, SP, Brasil. Tel 55 11 5083-7664. E-mail: andrea@atarde.com.br/sonia@psicobio.epm.br

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INTRODUO
Esta reviso prope-se a analisar os principais artigos da literatura referentes fisiopatogenia da sndrome de apnia-hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS). Abordamos o conceito da doena e a influncia do sono na respirao, assim como a interao dos fatores anatmicos, funcionais, genticos e neurais na sua gnese.

cONcEITO
A SAHOS caracterizada por episdios recorrentes de obstruo parcial ou completa das vias areas superiores (VAS) durante o sono. O fluxo areo diminudo na hipopnia ou completamente interrompido na apnia, a despeito do esforo inspiratrio. A falta de ventilao alveolar adequada geralmente resulta em dessaturao da oxihemoglobina e, em casos de eventos prolongados, em aumento progressivo da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). Esses eventos respiratrios so normalmente interrompidos por microdespertares. De acordo com os critrios da Academia Americana de Medicina do Sono, para o diagnstico de SAHOS necessrio que sejam preenchidos os seguintes critrios:(1) sonolncia diurna excessiva no explicada por outros fatores ou no mnimo dois dos seguintes sintomas, tambm no explicados por outros fatores - engasgos durante o sono, despertares recorrentes, sono no reparador, fadiga diurna ou dificuldade de concentrao; monitorizao polissonogrfica durante a noite mostrando cinco ou mais eventos respiratrios obstrutivos por hora de sono. Estes eventos podem ser indistintamente apnias, hipopnias ou esforo respiratrio relacionado ao despertar.

area superior.(2) Estruturas de tecido mole formam as paredes da via area superior, incluindo as amgdalas, palato mole, vula, lngua e parede lateral da faringe. As principais estruturas sseas crniofaciais que determinam o tamanho da via area so a mandbula e o osso hiide. Acredita-se que seja nestas estruturas que os msculos e os tecidos moles se sustentem.(2) A medida da rea transversa dos vrios segmentos das VAS pode ser feita de diversas maneiras, entre elas: a refleco acstica, a tomografia convencional ou de alta resoluo e a ressonncia nuclear magntica. Estudos utilizando essas vrias tcnicas mostraram uma grande diversidade nos valores obtidos. Essa ampla diferena de achados pode ser justificada pela variabilidade individual, mas tambm por diferentes locais de medida.(2) H um consenso de que o menor calibre das VAS durante a viglia encontrado na orofaringe retropalatal, o que faz deste ponto um local potencial para seu colapso durante o sono.(2) No entanto, sabe-se que a obstruo pode ocorrer em qualquer dos quatro subsegmentos, de forma simultnea ou seqencial.

RESPIRAO E SONO
A ventilao pulmonar controlada por dois sistemas: um automtico, localizado no tronco cerebral e outro voluntrio, no crtex cerebral. Os quimiorreceptores centrais so sensveis a variaes do pH; o aumento do gs carbnico reduz o pH, estimulando-os. Os quimiorreceptores perifricos so sensveis diminuio da presso parcial de oxignio no sangue arterial e do pH. Esses quimiorreceptores estimulam os centros respiratrios localizados no tronco cerebral, controlando a ventilao de forma automtica ou metablica. O controle voluntrio capaz de dominar a funo do tronco cerebral, dentro de certos limites. Por exemplo, podemos diminuir a PaCO2 por hiperventilao voluntria. No entanto, a hipoventilao mais difcil, j que a interrupo da ventilao limitada por fatores metablicos.(3) O aumento da PaCO2 estimula o centro respiratrio e aumenta a ventilao. A hipercapnia ativa os msculos dilatadores das VAS e diminui sua colapsibilidade por aumentar a tenso das paredes das VAS.(4) Durante o sono, o nico sistema de controle respiratrio que est atuando o automtico. Dessa

ANATOMIA
As VAS so divididas em quatro subsegmentos anatmicos, que so: nasofaringe, entre as narinas e o palato duro; velofaringe ou orofaringe retropalatal, entre o palato duro e o palato mole; orofaringe, que se estende do palato mole at a epiglote; e hipofaringe, que se estende da base da lngua at a laringe. A poro colapsvel da faringe compreende os trs ltimos subsegmentos. A ausncia de ossos ou cartilagens nestes segmentos faz com que a sua luz se mantenha prvia por ao de msculos, os quais ativamente constringem e dilatam o lmen da via
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forma, durante o sono a respirao depende de fatores metablicos e da ativao de quimiorreceptores centrais e perifricos. O sono reduz a sensibilidade dos quimiorreceptores, desativa neurnios bulbares e diminui a atividade motora geral, ou seja, ocorre um relaxamento dos msculos incluindo os das VAS. Esses fenmenos so bem tolerados por pessoas normais, mas em alguns indivduos podem predispor a distrbios respiratrios. Alguns pacientes com SAHOS apresentam hipoxemia crnica, a qual pode afetar a sntese e a atividade de diversos neurotransmissores, alterando, assim, a funo de quimiorreceptores centrais e perifricos responsveis pelo controle ventilatrio. Acredita-se que as alteraes decorrentes de distrbios do sono se perpetuam durante a viglia.(5,6) Pacientes com SAHOS e hipercapnia apresentam uma menor resposta ventilatria hipercapnia, mesmo durante a viglia. No entanto, quando tratados com presso positiva contnua nasal demonstram um aumento da resposta ventilatria diurna hipercapnia e hipoxemia, melhorando a troca gasosa diurna.(6) Por outro lado, em pacientes com SAHOS e normocapnia o comando ventilatrio encontra-se dentro dos parmetros da normalidade. As alteraes que ocorrem na ventilao durante o sono dependem das fases do sono.(7) Nos estgios 3 e 4, a ventilao extremamente regular, sem alterao do volume corrente e da freqncia respiratria. Em um indivduo normal, no ocorrem apnias no sono de ondas lentas. No sono Rapid Eye Moviment (REM), a ventilao torna-se irregular, com volume corrente e freqncia respiratria variveis, h perda do tnus da musculatura das VAS em relao ao sono Non Rapid Eye Moviment (NREM) e em certos momentos o limiar para despertar pode estar elevado. Dessa forma, o sono REM o momento de maior risco para os pacientes com apnia do sono, com eventos graves e longos.(2,7) As apnias e hipopnias ocorrem com freqncia mxima durante o sono REM e nos estgios 1 e 2 do sono NREM.(7) Ocasionalmente a apnia pode ser mais freqente no sono NREM do que no sono REM, mas ainda assim as que ocorrem no REM so as mais graves e duradouras.(2) Numa respirao tranqila, os pulmes so ativamente insuflados atravs da contrao do diafragma, dos msculos intercostais externos e dos msculos acessrios da inspirao. Nesse processo outros msculos desempenham um pequeno papel.

So eles: os msculos das asas do nariz que promovem a abertura das narinas e pequenos msculos do pescoo e cabea, ou seja, os msculos das VAS (laringe e faringe).(3,7) A ativao coordenada desses msculos mantm permeveis os segmentos da via area propensos ocluso. Uma onda de ativao inicia-se no msculo da asa do nariz e desloca-se caudalmente, precedendo a inspirao. Se a atividade dos msculos das VAS for descoordenada ou diminuda, a presso negativa gerada pela contrao do diafragma poder superar a fora de suporte dos msculos abdutores da faringe e ocasionar ocluso ou subocluso da faringe.(7) Na obstruo extratorcica varivel das VAS, existe uma tendncia ao colabamento durante a inspirao, enquanto que na expirao permanece patente.(8) Dessa forma, considerando as VAS como uma estrutura extratorcica, o momento mais crtico do ciclo respiratrio para colapso seria a inspirao. No entanto, em pacientes com SAHOS, ao fim da expirao ocorre uma reduo acentuada do calibre das VAS, devendo esse perodo ser tambm considerado crtico.(9) A presso intratorcica negativa transmitida para as VAS durante a inspirao, promovendo uma reduo da rea transversa da faringe.(2) A permeabilidade das VAS mantida atravs do balano entre a presso intratorcica e a fora abdutora da musculatura da faringe.(2) Em indivduos normais, durante a viglia o tamanho das VAS permanece praticamente constante durante toda a inspirao e atinge o mnimo durante o fim da expirao. A inspirao o perodo da ventilao em que os msculos dilatadores da faringe mais atuam para mant-la prvia. Acredita-se que as VAS sejam mais complacentes e mais fceis de colapsar em pacientes com SAHOS, por isso os msculos dilatadores tm atividade aumentada durante a viglia, ocorrendo uma diminuio durante o sono.(9) Em indivduos normais necessria uma presso intratorcica muito negativa para as VAS colabarem, enquanto que em pacientes com SAHOS o colapso ocorre com presses pouco negativas ou at mesmo positivas.(2,9)

FISIOPATOGENIA
Idade
O efeito da idade na prevalncia da SAHOS na populao geral merece ser melhor esclarecido.
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Estudos de prevalncia especficos para a idade foram realizados com homens e mulheres, dos vinte aos 100 anos, separados em grupos. Nas mulheres a idade de maior prevalncia foi acima dos 65 anos, enquanto que nos homens foi no grupo etrio dos 45 aos 64 anos.(10,11) Quando a prevalncia foi avaliada estratificando-se a amostra por dcadas, observou-se um pico entre 60 e 69 anos nas mulheres e entre 50 e 59 anos nos homens.(10,11) Quanto gravidade, um estudo mostra que a SAHOS em idosos menos grave que nos jovens, sugerindo que o critrio diagnstico deve ser ajustado pela idade.(11) Existe uma correlao positiva entre idade, obesidade e circunferncia do pescoo, ou seja, com o avanar da idade aumentam o peso e o tamanho da circunferncia do pescoo, que so fatores de risco para a apnia.(12) Existem dados controversos sobre a atividade da musculatura dilatadora da faringe com o avanar da idade. Alguns trabalhos mostram semelhanas entre jovens e idosos, durante o sono e a viglia, enquanto que estudos mais recentes demonstram que a ao da musculatura fica diminuda nos idosos.(2) Alguns autores mostraram que o calibre das VAS diminui com o avanar da idade tanto em homens quanto em mulheres.(12) Nas mulheres, a idade avanada tem tambm outro fator de risco muito importante, o climatrio.(10)

(IMC > 32,3 Kg/m). J as em ps-menopausa sem terapia de reposio hormonal tinham prevalncia de obesidade similar dos homens de mesma idade (49,4% x 42,1%).(10) Isso confirma, mais uma vez, que a idade avanada, obesidade e menopausa so fatores de risco para apnia. Uma outra diferena entre os sexos quanto ao tnus do msculo genioglosso. Acredita-se que ele maior nas mulheres, sugerindo um mecanismo de defesa para manuteno da permeabilidade das VAS. Dessa forma, quando deitados na posio de decbito dorsal, os homens tm uma maior reduo da luz das VAS do que as mulheres. Uma outra situao que corrobora essa hiptese que quando h aumento da circunferncia do pescoo, por acmulo de gordura, as mulheres mantm o dimetro transverso das VAS maior que o dos homens, sugerindo, mais uma vez, que elas apresentam um melhor mecanismo de defesa.(12)

Postura e gravidade
A forma e o tamanho das VAS dependem das posies das estruturas do tecido mole (palato, vula, lngua e parede da faringe), as quais podem ser influenciadas pela gravidade. No decbito dorsal, a lngua e o palato mole projetam-se posteriormente reduzindo a rea da orofaringe.(2) Alguns autores realizaram um estudo antropomtrico das VAS, usando a tcnica de refleco acstica. A avaliao foi feita durante a viglia e com indivduos dos diferentes sexos, sentados e em decbito dorsal. No houve diferena estatstica entre os sexos, considerando reas e volumes das VAS na posio de decbito dorsal. No entanto, os homens tiveram mudanas mais importantes nas VAS quando deitados do que as mulheres. Na posio sentada, eles apresentaram maior rea farngea mxima, maior juno orofarngea e maior rea de seco transversal da juno orofarngea para a glote.(12)

Sexo
A prevalncia da apnia do sono maior em homens do que em mulheres. Usando-se critrios clnicos e polissonogrficos, a relao encontrada foi de 1,2% de mulheres para 3,9% de homens.(10) A maioria das estimativas mostra que a relao homem/mulher varia entre 2:1 e 4:1.(10) Mulheres no climatrio apresentam prevalncia de apnia maior que as mulheres em pr-menopausa, mas ainda assim significativamente menor que a prevalncia nos homens, quando controlados para idade e ndice de massa corprea (IMC). A terapia de reposio hormonal, para mulheres em ps-menopausa, parece estar associada a menor prevalncia de apnia. Essa terapia iguala a prevalncia de apnia das em ps com as em pr-menopausa.(10) Alguns autores mostraram que mulheres em pr-menopausa e em ps-menopausa em uso de terapia de reposio hormonal, que apresentavam SAHOS, eram em 100% dos casos obesas
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Fatores anatmicos
Alteraes na anatomia externa da cabea e pescoo podem ser fatores de risco para desenvolvimento da SAHOS, independentemente da obesidade. O dismorfismo craniofacial pode envolver um atraso no desenvolvimento da mandbula, produzindo uma retroposio mandibular. Essa micrognatia ou hipoplasia mandibular associada com o posicionamento posterior da base da lngua, o que

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estreita as VAS.(9,13) Tambm comum a presena de palato ogival em pessoas com SAHOS porque a posio posterior da lngua pode forar os processos palatinos laterais a se expandirem sobre a lngua, erroneamente posicionada, antes da fuso na linha mdia.(13) No modelo morfomtrico de Kushida, considera-se alm da medida da altura do palato, o overjet, ou seja, a distncia horizontal, nteroposterior, dos incisivos superiores para os inferiores, assim como a distncia entre os segundos molares maxilares e mandibulares (em milmetros). Essas medidas seriam indicadoras de uma cavidade oral pequena, com possvel estreitamento das VAS e predisposio a SAHOS. Essas alteraes ocorrem independentemente do peso do paciente, justificando a presena de SAHOS em pessoas magras. As VAS em pessoas normais apresentam dimetro lateral maior do que o dimetro ntero-posterior. Em pacientes com SAHOS ocorre o inverso: o dimetro lateral torna-se menor que o ntero-posterior, o que corresponde a um estreitamento num ponto crtico, que a regio retropalatal. As estruturas que podem causar esse efeito so as paredes laterais da faringe e a gordura lateral da faringe.(2,14) As paredes laterais da faringe so mais espessas em pacientes com SAHOS. Este achado levou alguns autores a conclurem que o espessamento das paredes laterais da faringe, ao invs do tamanho da lngua, das amgdalas e do palato mole, o principal fator anatmico causador do estreitamento das VAS em pacientes com SAHOS. Contudo, a explicao para o espessamento das paredes laterais desconhecida. Especula-se sobre a existncia de um aumento na massa muscular das paredes laterais relacionado ao ganho de peso ou exerccio respiratrio que ocorre na apnia, ou at mesmo uma dobra na parede da faringe (a qual poderia ser desfeita com o uso de presso positiva contnua nas vias areas).

Gordura corporal
A obesidade um importante fator patognico da apnia.(1,2,9,12,15,16) Aproximadamente 70% dos pacientes com SAHOS so obesos e a obesidade o nico fator de risco de importncia que reversvel.(16) Avaliamos essa varivel atravs do IMC e classificamos o grau de obesidade: IMC > 25 j obesidade tipo 1.(17) Alguns autores fixaram o ponto de corte do IMC > 30, como risco para apnia obstrutiva.(16)

Outros estudos tm demonstrado que a obesidade central, refletida pela relao entre cintura e quadril um preditor semelhante ou at melhor que o IMC para a apnia, e que a correlao entre circunferncia abdominal e circunferncia do pescoo um fator muito importante, sustentando a idia de que a apnia estreitamente relacionada obesidade central.(15) Os ndices de circunferncia corprea identificam pessoas com padro de obesidade central, as quais esto sob maior risco de problemas relacionados obesidade, independentemente do IMC.(18) A obesidade central ou visceral tem sido associada mais freqentemente apnia do que as outras formas de obesidade.(19) Alguns autores analisaram a distribuio de gordura corporal atravs de ressonncia nuclear magntica do pescoo e abdmen em pacientes com suspeita clnica de apnia. Os resultados mostraram correlao significativa entre apnia e a quantidade de gordura intra-abdominal, relao limtrofe com a gordura abdominal subcutnea e nenhuma relao com a gordura parafarngea ou gordura subcutnea da regio do pescoo.(19) A circunferncia abdominal medida altura da cicatriz umbilical, em ortostase, e ao final da expirao. A obesidade abdominal constatada quando achamos um valor > 94 cm nos homens e > 80 cm nas mulheres, o que significa um marcador de risco. Valores > 102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres identificam alto risco de hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e doena cardiovascular.(20) A circunferncia do pescoo um fator predisponente para SAHOS.(9) Em um estudo estimou-se o ponto de corte em 40 cm e mais tarde outros autores identificaram o local da medida como sendo a membrana crico-tireodea.(12,15) Presume-se que a deposio aumentada de gordura ou de tecido mole na regio do pescoo ou adjacente s VAS seja responsvel pela apnia em obesos.(15,19) Uma grande circunferncia do pescoo provavelmente reflete maior deposio de gordura e tecido mole, sendo mais significativamente associada a apnia.(19) Acromegalia, sndrome de Down, hipotireoidismo, sndromes genticas e doenas de depsito (mucopolissacaridoses e amiloidose), entre outras condies, podem promover um estreitamento das VAS, predispondo apnia. A leptina um hormnio antiobesidade, predominantemente produzida pelo tecido gorduroso
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branco.(18) Nveis elevados de leptina correlacionam-se com ndices de adiposidade, incluindo IMC e percentagem de gordura corprea.(15) A leptina liga-se a receptores especficos no hipotlamo e altera a expresso de neuropeptdeos que regulam funes neuroendcrinas, como ingesta calrica e gasto energtico.(18) Uma grande porcentagem de obesos tem elevados nveis de leptina circulante, indicando que, em muitas circunstncias, obesidade um estado de resistncia leptina. possvel que defeitos em receptores ou ps-receptores sejam os responsveis pela resistncia leptina em obesos.(16,18,19) Estudos sugerem que tanto a obesidade quanto a apnia obstrutiva esto relacionadas resistncia mencionada.

Hormnios femininos e masculinos

Existe alguma evidncia de que o status hormonal pode influenciar a atividade dilatadora dos msculos da VAS. Mulheres em pr-menopausa tm grande atividade da musculatura do genioglosso, quando comparadas com mulheres em psmenopausa e homens da mesma idade. Acreditase, ento, que a progesterona pode ter um papel protetor da apnia antes da menopausa.(10) O maior nvel de progesterona ocorre na fase ltea do ciclo menstrual, e nesse perodo as mulheres experimentam um aumento no comando ventilatrio, evidenciando uma das funes desse hormnio. Progesterona exgena tem sido associada a uma pequena, mas definitiva, melhora na ventilao durante o sono de homens e mulheres com apnia. Outro hormnio tambm importante o estrognio, e a sua administrao est associada diminuio plasmtica de interleucina 6, a qual est elevada em pacientes com apnia.(10) Portanto, mulheres em ps-menopausa em uso de terapia de reposio hormonal (progesterona e estrognio) tm menor prevalncia de SAHOS, pois possuem dois mecanismos protetores. Por outro lado, a administrao exgena de testosterona em mulheres e homens sadios induz apnias sem aumentar o peso, pois tem sido associada a uma maior colapsibilidade das VAS.(10,21,22) Acredita-se que nveis elevados de andrgenos podem alterar a composio da gordura corprea e levar a maior depsito de tecido mole na faringe, podendo atuar tambm sobre os msculos dilatadores da faringe, relaxando-os.(21) A apnia resolvida
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aps a retirada exgena do hormnio ou, em casos de tumores produtores de testosterona, com a sua resseco.(10) Outro importante papel da testosterona d-se a nvel central, nos quimiorreceptores centrais controladores da ventilao.(22) Quando hiperventilamos voluntariamente ou em situaes de elevada altitude (tentativa de captar mais oxignio num ar rarefeito), o nvel de PaCO2 baixa no sangue e os quimiorreceptores centrais entendem que no mais necessrio ventilar, provocando dessa forma uma apnia central. O menor nvel de PaCO2 capaz de provocar apnia central varia individualmente. No entanto, sabemos que o limiar para apnia hipocpnica menor nas mulheres do que nos homens, ou seja, as mulheres suportam um valor de PaCO2 muito menor que os homens, sem desenvolverem apnia central. Conquanto o exato papel da testosterona nos quimiorreceptores centrais seja desconhecido, uma hiptese que ela aumente a sensibilidade dos quimiorreceptores a mnimas variaes da PaCO2.(22) Alguns autores realizaram um estudo com oito mulheres em pr-menopausa, s quais administraram testosterona e evidenciaram elevao do limiar hipocpnico e facilitao para o desenvolvimento de apnia central quando alteraes ventilatrias eram provocadas durante o sono NREM. O mecanismo de atuao da testosterona foi relacionado com o aumento da sensibilidade dos quimiorreceptores centrais, pois no houve tempo suficiente para o desenvolvimento de alteraes anatmicas nas VAS.(22) A sndrome do ovrio policstico (SOP) o distrbio endcrino mais comum em mulheres antes da menopausa. Alguns autores compararam dezoito jovens obesas com SOP com dezoito jovens sadias, pareadas por peso e idade e concluram que as jovens do primeiro grupo tm uma chance significativamente maior de desenvolver apnia do que as do grupo controle.(21) Outro estudo, realizado com 53 mulheres com SOP comparadas com um grupo controle, mostrou uma prevalncia de apnia muito maior no grupo da SOP, com uma relao de 30:1. Concluiu tambm que mesmo as mulheres em pr-menopausa no obesas, mas com SOP, apresentam uma maior prevalncia de apnia.(23) O uso de contraceptivos orais parece proteger as mulheres com SOP do desenvolvimento de SAHOS.(23) Existem estudos mostrando que mulheres com SAHOS tm maior nvel de hor-

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mnios andrognios circulantes do que grupos controles pareados para idade e peso.(21) Assim, mulheres com diagnstico de SOP devem ser criteriosamente investigadas para sinais e sintomas relacionados aos distrbios respiratrios do sono. Conclumos ento que, em relao apnia do sono, os hormnios femininos so protetores e os masculinos so malficos.

Fatores genticos
A agregao familiar para SAHOS tem sido demonstrada atravs de famlias com diversos membros afetados. Fatores genticos relacionados com a estrutura craniofacial, a distribuio de gordura corprea, o controle neural das VAS e o comando central da respirao interagem para produzir o fentipo da sndrome.(24) Portanto, membros da mesma famlia que compartilham dessas caractersticas genticas podem apresentar esse distrbio respiratrio. A prevalncia de SAHOS em parentes de primeiro grau de pacientes com SAHOS definida varia de 22% a 84% nos diversos estudos. Sendo assim bastante evidente a importncia de se investigar a histria familiar na avaliao dos pacientes.(25)

A literatura sugere que fatores tnicos tm importante valor na investigao de indivduos com SAHOS, pois existem diferenas cefalomtricas que podem influenciar na patognese da doena. Um estudo recente sugere a medida antropomtrica da cabea como importante critrio para avaliar a suscetibilidade para SAHOS.(26) Genes especficos responsveis pelo desenvolvimento da SAHOS ainda no foram identificados.

cONcLUSO
A SAHOS uma doena prevalente com expresso clnica varivel, em que fatores anatmicos, funcionais, neurais e genticos interagem na sua gnese (Quadro 1).

REFERNcIAS
1. Sleep-related breathimg disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22(5):667-89. 2. Ayappa I, Rapoport DM. The upper airway in sleep: physiology of the pharynx. Sleep Med Ver. 2003;7(1):9-33.

Quadro 1 - Mecanismos envolvidos na gnese da sndrome da apnia obstrutiva do sono Idade Acredita-se que com o avanar da idade, a ao da musculatura das VAS est diminuda. Sexo Prevalncia em homens > mulheres. As mulheres tm um maior tnus do msculo genioglosso, o que pode ser considerado um mecanismo de defesa para manuteno da permeabilidade das VAS. Hormnios Estrognio e progesterona promovem a manuteno da permeabilidade das VAS, atravs da melhora do tnus da musculatura, assim como do aumento do comando ventilatrio. Os andrognios propiciam um maior depsito de gordura e relaxamento dos msculos dilatadores da faringe. A sndrome dos ovrios policsticos caracteriza-se por maior nvel de andrognios circulantes, portanto maior risco de apnia. O climatrio aumenta a chance de ocorrncia de apnia. Fatores anatmicos Micrognatia ou hipoplasia de mandbula esto associadas a posicionamento posterior da base da lngua, com estreitamento das VAS. Espessamento das paredes laterais da faringe tambm causa estreitamento das VAS. Fatores genticos Alguns fatores de risco podem ser herdados, como estrutura craniofacial, distribuio de gordura corprea, controle neural das VAS e comando central da respirao. Postura e gravidade O decbito dorsal promove o posicionamento posterior da lngua e do palato mole reduzindo a rea da orofaringe. Gordura corporal IMC elevado. Obesidade central ou visceral muito importante. Fatores predisponentes: circunferncia abdominal, homens > 94 cm e mulheres > 80 cm, e circunferncia do pescoo > 40 cm. Outras causas Acromegalia, sndrome de Down, hipotireoidismo, sndromes genticas e doenas de depsito (amiloidose e mucopolissacaridose) podem promover o estreitamento das VAS predispondo apnia.
VAS: vias areas superiores; e IMC: ndice de massa corprea.

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