INTRODUO A ceratoconjuntivite seca (CCS), tambm conhecida como olho seco, pode ser definida pelo ressecamento de pequenas

ou grandes reas da crnea ou da conjuntiva, geralmente causada por uma produo inadequada de lgrimas, causando secreo ocular mucopurulenta, desconforto ocular, opacidade da crnea, hiperemia conjuntival e, em casos mais graves lceras de crnea (PETERSEN-JONES, 2001). Vrias so as causas dessa produo inadequada de lgrimas, podendo ser congnitas ou adquiridas, por traumatismo, leso na inervao das glndulas lacrimais, secundria a utilizao de drogas ou a doenas endcrinas, dentre outras causas. Sendo mais comum em ces, ocorrncia CCS imunomediada (STADES et al, 1999). A CCS uma doena comum nos ces, porm rara em outras espcies. Algumas raas de ces so mais susceptveis a esta doena. Esta doena afeta aproximadamente 4% dos ces, sendo os ces de pequeno porte mais acometidos, e algumas raas apresentam maior susceptibilidade para a enfermidade (WILLIAMS, 2008). O diagnstico da CCS baseado nos achados clnicos e no teste de Schirmer com menos de 10 mm/ min de produo lacrimal. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico dependendo do caso, sendo que o tratamento cirrgico geralmente feito com reposio lacrimal artificial ad eternum e com ciclosporina (STADES, 1999; RIIS, 2005). Este trabalho tem como objetivo fazer uma reviso de literatura sobre a CCS, devido sua grande importncia na clnica de pequenos animais e ao fato que essa enfermidade bastante diagnosticada pelo servio de oftalmologia do Hospital Veterinrio da UFG.

2 2 REVISO DE LITERATURA 2.1 Definio A ceratoconjuntivite seca (CCS), tambm conhecida como olho seco, pode ser definida pelo ressecamento de pequenas ou grandes reas da crnea ou da conjuntiva, e por isso no uma ceratite primria (STADES et al, 1999). A CCS uma enfermidade comum em pequenos animais, principalmente em ces, e consiste em um grupo de sinais clnicos relacionados a ausncia de lgrimas, causando inflamao da crnea e da conjuntiva, desconforto ocular e diminuio da acuidade visual (PIGATTO et al, 2007). A principal caracterstica desta doena o resultado do teste lacrimal de Schirmer, que menor que 10 mm por minuto (RIIS, 2005). A CCS pode ser dividida em dois tipos, um devido a uma produo inadequada de lgrimas pelas glndulas lacrimais, geralmente da frao aquosa. Vrias so as causas dessa produo inadequada de lgrimas, podendo ser congnitas ou, mais comumente, adquiridas (PETERSEN-JONES, 2001). O outro tipo devido a evaporao aumentada da lgrima por deficincia da superfcie ocular, comum em ces braquioceflicos com lagoftalmo, isto , falncia completa do encarceramento ocular, levando a uma rea central de deficincia de filme lacrimal devido a perda de lgrima por evaporao (WILLIAMS, 2008).

2.2 Patofisiologia A produo da frao aquosa da lgrima fita 70% pela glndula lacrimal principal e 30% pela glndula da terceira plpebra. Anormalidades da quantidade e da qualidade do componente aquoso da lgrima pode alterar a dinmica do filme lacrimal e comprometer sua funo. O componente aquoso da lgrima o responsvel pela manuteno da integridade da crnea (ALMEIDA et al, 2004). A deficincia da frao aquosa da lgrima aumenta a osmolaridade do filme lacrimal, promovendo conjuntivite, ceratite e leso progressiva na crnea.

3 Em alguns casos podem ser observadas lceras de crnea secundrias. A deficincia crnica do filme lacrimal usualmente causa pigmentao e vascularizao da crnea, juntamente com dor e diminuio da viso. A CCS pode se desenvolver devido a um processo nico ou a uma combinao de condies que afetam as glndulas lacrimais (ALMEIDA et al, 2004).

2.3 Etiologia Ceratoconjuntivite seca pode ser primria, secundria ou de causa desconhecida (idioptica). O tipo primrio resulta de falta de secreo lacrimal congnita, e possivelmente hereditria, da evaporao de lgrimas em ces com lagoftalmo ou em conseqncia de atrofia senil das glndulas lacrimais (produo inadequada de camada aquosa), a CCS congnita geralmente ocorre em um nico olho, principalmente em raas de ces pequenos. O tipo secundrio ou adquirido o que ocorre na maioria dos casos (OLIVIERA, s.d.). Leses traumticas das glndulas lacrimais ou na inervao prxima da base da orelha podem resultar em inflamao e atrofia das glndulas lacrimais ou um distrbio da sua inervao, o que pode ocorrer tambm por um traumatismo cirrgico do suprimento nervoso das glndulas lacrimais, das prprias glndulas ou de seus ductos. Inflamaes do ouvido podem causar distrbio na inervao parassimptica das glndulas lacrimais (STADES et al, 1999). Ocluso dos ductos lacrimais devido conjuntivite bacteriana e leses txicas das glndulas lacrimais produzidas por certas drogas podem causar CCS. Medicaes como a fenazopiridina e derivados de sulfa podem causar CCS permanente em menos de 14 dias, atropina e anestesia geral causam CCS temporria (STADES et al, 1999). A CCS tambm pode ser causada por exciso da glndula da terceira plpebra prolapsada, uma vez que a glndula da terceira plpebra responsvel por 20% da produo de lgruma (ALMEIDA et al, 2004). Segundo PETERSEN-JONES (2001) e WILLIAMS (2008), doenas imunomediadas so as principais causas de leses das glndulas ou ductos lacrimais em ces, resultando em CCS. Segundo PIGATTO et al (2007)

4 ceratoconjuntivite seca tambm pode estar relacionada a doenas metablicas, como hipotireodismo, diabetes mellitus e Sndrome de Cushing. Outras possveis causas de CCS so: deficincias nutricionais, como a hipovitaminose A; doenas auto-imunes degenerativas; intoxicaes por astrgalo e beladonas; botulismo; cinomose; neoplasias podem destruir direta ou indiretamente as glndulas lacrimais (STADES et al, 1999). Leses traumticas da poro petrosa do osso temporal freqentemente produzem, simultaneamente, deficincia dos nervos facial e vestibular. A principal complicao da paralisia do nervo facial, alm da esttica, a possibilidade de ceratite por exposio, se as glndulas lacrimais estiverem denervadas (NOGUEIRA et al, sd).

2.4 Susceptibilidade No co, a CCS ocorre regularmente e no gato ela vista com menos freqncia. Entretanto o filme lacrimal quebra muito rapidamente na rea central da crnea pode facilmente ser o fator iniciador do desenvolvimento de sequestro da crnea em gatos com olhos grandes ou de nariz pequeno (STADES, 1999). A CCS geralmente bilateral, cerca de 60% dos casos, principalmente quando a causa imunomediada, CCS unilateral pode ocorrer em casos de traumatismos ou de leses na inervao da glndula lacrima. A CCS ocorre com mais frequencia nas fmeas, cerca de 65% dos casos (WILLIAN, 2008). Uma srie de raas so desproporcionalmente acometidas pela CCS, principalmente ces pequenos e braquiceflicos. Buldogue ingls, cavalier king charles spaniel, cocker spaniel, pequins, west highland white terrier, schnauzer e yorkshire terrier, shitzu e pug so as raas mais comumentes observadas com a sndrome. Relata-se que o yorkshire terrier e o shihtzu apresentam hipoplasia acinar congnita e por essa razo a CCS encontrada em exemplares jovens destas raas (RIIS, 2005; WILLIAN, 2008). A CCS adquirida tambm descrita em equinos com doena vestibular e na osteo-artropatia temporo-hiidea (doena do ouvido mdio), porm menos comum que em ces e gatos (BROOKS, 2005).

5 2.5 Sinais e achados clnicos A CCS geralmente uma afeco crnica, com incio incidioso. Inicialmente, ela pode apresentar conjuntivite recorrente, mas desenvolve, tipicamente, potologia superficial ocular mais grave. A CCS de incio agudo menos comum, mas resulta mais frequentemente em ulcerao e at perfurao corneanas (PETERSEN-JONES, 2001). Os sinais clnicos variam bastante, dependendo da gravidade do decrscimo na produo de lgrimas. A reduo em produo de lgrimas serosas resulta em lubrificao diminuda da crnea e da conjuntiva. Esses tecidos tornam-se doloridos, resultando em desconforto ocular, fotofobia, blefarospasmo e enoftalmia. Com o decrscimo na produo de lgrimas, a lavagem da superfcie da crnea inadequada e um resduo de muco se acumula, aderindo-se conjuntiva. medida que a doena progride, o resduo torna-se mais pegajoso e mucopurulento, se acumulando na parte central da crnea (OLIVEIRA, sd). Hiperemia, espessamento e pigmentao conjuntivais constituem caractersticas; a crnea perde o brilho e desenvolve ceratite superficial pigmentar. Ocasionalmente ocorre ulcerao corneana, que pode ser complicada por infeco bacteriana secundria. Se houve CCS por algum tempo, sinais de ceratite crnica superficial so esperados, geralmente comeando na parte centro-lateral da crnea, a qual a parte mais exposta ao ressecamento. Estes sinais incluem edema, neovascularizao corneana, deposio de pigmentos, defeitos epiteliais e no gato, seqestro da crnea. Alm disso, a metade ipsilateral da superfcie nasal e a cavidade oral tem aparncia seca. Algumas vezes, a superfcie nasal seca o nico sinal de CCS que chamou a ateno do dono (STADES et al, 1999). Casos agudos podem produzir ulceraes superficiais, profundas e at a perfurao da crnea. Tambm podem ocorrer manifestaes superficiais crnicas com deteriorao progressiva da viso, bem como vascularizao e pigmentao da crnea (NOGUEIRA et al, sd). As alteraes histolgicas so degenerao, eroso, adelgaamento e ulcerao do epitlio da crnea. O estroma contm vasos, e o epitlio sofre epidermalizao com desenvolvimento de cristas epiteliais interpapilares e

6 queratinizao em casos crnicos. Pode ocorrer pigmento no estroma e no epitlio em reas vascularizadas. A infiltrao celular ocorre em reas vascularizadas, e plasmcitos e linfcitos so abundantes. (OLIVEIRA, sd)

2.6 Diagnstico O diagnstico estabelecido com base na combinao das informaes da anamnese, dos sinais clnicos, da avaliao visual do filme lacrimal (PETERSEN-JONES, 2001) e do exame oftalmolgico incluindo biomicroscopia com lmpada de fenda, corantes vitais e do teste da lgrima de Schirmer. importante que os testes sejam realizados numa seqncia lgica para minimizar alteraes nos testes subseqentes (PIGATTO et al, 2007). A oftalmoscopia direta padro e indireta so importantes na avaliao da superfcie ocular e do filme de lgrimas. A avaliao da reflexo de uma luz focal na superfcie ocular permite visualizar a integridade do epitlio superficial e do filme de lgrima, porm o teste de Schirmer o mais indicado para o diagnstico da CCS (WILLIAMS, 2008). Normalmente a quantificao da camada aquosa da lgrima avaliada utilizando-se o teste da lgrima de Schirmer, que mede o lacrimejamento basal de reflexo. O teste de Schirmer consiste na colocao de tiras de papel absorvente estril (papel filtro) no 1/3 mdio do saco conjuntival inferior, durante 1 minuto (PIGATTO et al, 2007). A tira de papel filtro, que est geralmente impregnado de corante para facilitar a leitura, dobrada no vinco indicado e inserida no fundo de saco conjuntival inferior na margem palpebral. A quantificao da produo de lgrima feita realizada pela medida da extenso do papel filtro que ficou mida. Valores menores do que 10 mm/min so sugestivos de ceratoconjuntivite seca em ces (RIIS, 2005). Se o valor do teste de Schirmer for normal, mas houver sinais clnicos consistentes com CCS, encaminhamento para colorao da crnea com rosa bengala e medida do tempo de quebra do filme lacrimal global, ambos com auxlio de biomicroscopia com lmpada de fenda, podem ser de grande valia diagnstica adicional. Muitas formas de conjuntivite e ceratite so consideradas

7 no diagnstico diferencial, mas nestes distrbios, produo normal ou at elevada de lgrimas esperada (STADES et al, 1999).

2.7 Tratamento O tratamento da CCS leve clnico, sendo suficiente apenas lavar os olhos e aplicar cromoglicato e leo de vitamina A quatro vezes ao dia, ou ciclosporina duas vezes ao dia. Em CCS aguda grave, o tratamento consiste em dissolver a secreo mucopurulenta com acetilcistena 10%, lavar os olhos, e aplicar cloranfenicol e vitamina A. Este tratamento deve ser repetido quatro vezes por dia por quatro a seis semanas, juntamente com a aplicao de lgrimas artificiais muitas vezes ao dia. Pilocarpina administrada via oral e um antibitico e um corticide so administrados via oral por sete a dez dias (STADES, 1999). Em muitos pacientes a produo de lgrima pode ser aumentada com a administrao de ciclosporina 0,2% a 2%, uma gota, duas a quatro vezes ao dia. Demora pelo menos trs semanas para a droga atingir seu nvel efetivo, por isso deve-se associar terapia auxiliar por este perodo. Em alguns pacientes a produo aumentada de lgrima no ocorre, mas sinais subjetivos da patologia ficam reduzidos e o paciente fica mais confortvel (STADES, 1999). Ulcerao corneana requer frequentemente tratamento cirrgico, flape da terceira plpebra, flapes ou enxertos conjuntivais, dependendo da gravidade. Deve-se aplicar antibiticos tpicos caso se desenvolva uma infeco bacteriana secundria. Ceratite superficial pode ser tratada por meio de ciclosporina tpica ou, se no for ulcerativa, mediante corticides tpicos. A dacrioadenite imunomediada deve ser tratada com ciclosporina, aplicada duas vezes ao dia, tambm se tem utilizado corticosterides tpicos para suprimir a dacrioadenite ativa (PETERSEN-JONES, 2001). Aps quatro semanas do incio do tratamento feito novo exame para avaliar sua eficcia, no dia do exame devem-se suspender todas as medicaes, exceto a pilocarpina. Se a produo lacrimal voltar ao normal a terapia pode ser reduzida lentamente, caso contrrio a medicao deve ser

8 mantida e o paciente monitorado como for necessrio, na maioria das vezes o tratamento ad eternum (STADES, 1999). Um perodo de tratamento de 60 dias de terapia tpica o suficiente para determinar sua eficcia, desde que o tratamento seja seguido de forma correta pelo proprietrio. Se houver modificao positiva em 60 dias a medicao deve ser mantida por tempo indeterminado, caso contrrio indica-se a cirurgia (RIIS, 2005). O tratamento cirrgico feito pela transposio do ducto da glndula partida da boca ao fundo de saco conjuntival inferior, este pode ser bastante eficaz no controle da afeco, quando a terapia mdica falhou em faz-lo. As complicaes incluem epfora salivar (especialmente nos horrios das refeies, e que resulta em blefarite) e cristalizao corneana, que causa irritao (PETERSEN-JONES, 2001). O prognstico para CCS frequentemente melhor em gatos que em ces. O prognstico para a recuperao da produo lacrimal geralmente reservado (STADES, 1999).

9 3 CONSIDERAES FINAIS A ceratoonjuntivite seca (CCS) uma doena que acomete os ces com relativa frequencia, principalmente os ces de raas pequenas, sendo algumas raas de ces predispostas a esta enfermidade. Os principais sinais observados so conjuntiva hipermica, desconforto ocular, secreo ocular mucopurulenta, neovascularizao e pigmentao ocular, a crnea perde o brilho e torna-se opaca. A CCS geralmente ocorre devido a uma diminuio ou uma deficincia na produo do componente aquoso da lgrima, sendo que a causa mais comum em ces a imunomediada. O diagnstico baseado no teste de Schirmer que mede a produo lacrimal, se o resultado for menor que 10 mm/ min, associado aos sinais clnicos da CCS pode se fechar o diagnstico. O tratamento baseado na causa primria da CCS, porm muitas vezes a causa da CCS idioptica e o tratamento apenas conservador com reposio de lgrima artificial, ciclosporina e, se necessrio, colrio antibitico. Em alguns que no so responsivos ao tratamento clnico necessrio tratamento cirrgico. O prognstico para a recuperao da produo de lgrimas reservado, e muitas vezes o tratamento com lgrima artificial e ciclosporina precisa ser mantido por toda a vida do animal.

10 REFERNCIAS 1. ALMEIDA, D. E.; MAMEDE, F. V.; ORTIZ, J. P. D.; LAUS, J. L. Iatrogenic keratoconjuntivitis sicca in a dog. Cincia rural [on line], Santa Maria, v. 34, n. 3, p. 921-924, 2004. Disponvel em: <http://redalyc.uaemex.mx/pdf /331/33134 341.pdf>. Acesso em: 20 de jun. 2010. 2. BOOKS, D. E. Plpebras, conjuntiva, membrana nictitante e sistema nasolacrimal. In: _____. Oftalmologia para veterinrios de eqinos. So Paulo: Roca, 2005. p. 41-53. 3. NOGUEIRA, S. S. S.; FARIA, E. G.; PRADO, T. D.; SOUSA, M. G. ; CARARETO, R. Ceratoconjuntivite seca por paralisia do nervo facial traumtica em um gato [on line]. 4p. Disponvel em: <http://www.sovergs. com.br/conbravet2008/anais/cd/resumos/R0685-3.pdf>. Acesso em: 20 de jun. 2010. 4. OLIVEIRA, D. M. Patologia do olho e do ouvido: crnea [no line]. Faculdade de Veterinria. Universidade Estadual do Cear. 8p. Disponvel em: <http://nugen.uece.br/arquivos/anatpatologica/patologiaolhoouvido/cornea2.pdf >. Acesso em: 20 de jun. 2010. 5. PETERSEN-JONES, S. M. Oftalmopatias. In: DUNN, J. K. Tratado de medicina de pequenos animais. So Paulo: Roca, 2001. p. 815-863. 6. PIGATTO, J. A. T. P.; PEREIRA, F. Q.; ALMEIDA, A. C. V. R.; REDAELI, R.; FAGANELLO, C. S.; FRANZEN, . A. Ceratoconjuntivite seca em ces e gatos. Acta Scientiae Veterinariae [on line], v. 35, n. 2, p. 250-251, 2007. Disponvel em: <http://www.ufrgs.br/actavet/35-suple-2/11-%20ANCLIVEPA.pdf>. Acesso em: 20 de jun. 2010. 7. RIIS, R. C. Ceratoconjuntivite seca. In: COCH, S. A.; SYKES, J. Segredos em oftalmologia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 80-83. 8. STADES, F. C.; BOEV, M. H.; NEUMANN, W.; WYMAN, M. Aparelho nasolacrimal. In: _____. Fundamentos de oftalmologia veterinria. So Paulo: Manole, 1999. p. 55-63. 9. WILLIAMS, D. L. Immunopathogenesis of keratoconjuntivitis sicca in the dog. Veterinary clinics: small animal practice [on line], v. 38, p. 251-268, 2008.

11 Disponvel em: <http://davidlwilliams.org.uk/resources/file0259.pdf>. Acesso em: 20 de jun. 2010.