Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diabetes Mellitus Gestacional

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Elaborao Final: 20 de junho de 2006 Participantes: Miranda PAC, Reis R

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Fornecer as principais recomendaes relacionadas identificao e ao manuseio da gestante com diabetes. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) definido como qualquer nvel de intolerncia a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade varivel, com incio ou diagnstico durante a gestao. Sua fisiopatologia explicada pela elevao de hormnios contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiolgico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genticos ou ambientais). O principal hormnio relacionado com a resistncia insulina durante a gravidez o hormnio lactognico placentrio, contudo, sabe-se hoje que outros hormnios hiperglicemiantes como cortisol, estrgeno, progesterona e prolactina tambm esto envolvidos. A incidncia de DMG de 3% a 7%, variando de acordo com a populao estudada e com os critrios diagnsticos utilizados. Nos Estados Unidos, so diagnosticados 135.000 novos casos por ano, tendo uma prevalncia de 1,4% a 2,8%, nas populaes de baixo risco e de 3,3% a 6,1%, nas populaes de alto risco1(A). No Brasil, estima-se prevalncia de 2,4% a 7,2%, dependendo do critrio utilizado para o diagnstico2(A). Devido a implicaes ticas, estudos aleatorizados a respeito do DMG so raros e, sendo assim, as recomendaes desta diretriz sero sustentadas, na maior parte das vezes, por estudos com outro tipo de desenho. POR
QUE DIAGNOSTICAR O DMG?

A gestante portadora de DMG no tratada tem maior risco de rotura prematura de membranas (OR 10,07), parto pr-termo (OR 6,42), feto com apresentao plvica (OR 3,47) e feto macrossmico (OR 2,42)3(A). H tambm risco elevado de pr-eclmpsia nessas pacientes, com OR 2,264(D). Com relao ao feto, alm da macrossomia, o risco para o desenvolvimento de sndrome de angstia respiratria, cardio-

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miopatia, ictercia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia com hiperviscosidade sangnea, encontra-se fortemente aumentado5,6(D). O resultado perinatal est diretamente relacionado ao controle metablico materno, com evidncia de 52,4% de macrossomia, 14,3% de bito fetal e 8,2% de m formaes em gestantes com controle metablico no adequado, caracterizado por mdia glicmica superior a 130 mg/dl no terceiro trimestre7(C). COMO
DIAGNOSTICAR DMG?

O teste inicial recomendado para a triagem de DMG a dosagem da glicemia plasmtica 1h aps teste oral com 50g de dextrosol, devendo ser realizado entre a 24a e 28a semanas de gestao. So aceitos como valores de corte tanto 140 mg/dl quanto 130 mg/dl, com cerca de 80% e 90% de sensibilidade, respectivamente5(D). A dosagem da glicemia plasmtica em jejum tambm pode ser utilizada como rastreamento e diagnstico de DMG. A associao glicemia de jejum (GJ) + fator de risco (FR) mtodo alternativo de rastreamento, orientado pelo Ministrio da Sade do Brasil, considerando a praticidade e o baixo custo, pois a GJ exame de rotina e a investigao de riscos para DMG obrigatria na anamnese da primeira consulta no pr-natal8(D). Durante o primeiro trimestre de gestao, os nveis glicmicos tendem a valores mais baixos, contudo, mais estudos so necessrios para a determinao de valores de referncia para esta

O diagnstico envolve duas fases distintas rastreamento e confirmao diagnstica. Os critrios e testes utilizados para o rastreamento e diagnstico do DMG so controversos, pela existncia limitada de estudos comparativos (Tabela 1).

Tabela 1 Critrios e testes para o rastreamento e diagnstico do DMG RASTREAMENTO/SCREENING Tempo/Testes Jejum 1h 2h 3h GJ + FR* 85 90 mg/dl ___ ___ ___ TOTG 50g** ___ 130-140 mg/dl ___ ___ DIAGNSTICO/TOTG ADA 100g***# 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl ADA 75g***# OMS 75g*** 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl ___ 126 mg/dl ___ 140 mg/dl ___

* - glicemia de jejum (GJ) associado presena de fatores de risco (FR), na primeira consulta de pr-natal8(D). ** - entre 24-28 semanas de gestao. *** - com intervalo mnimo de 1 semana aps o TOTG50g. # - pelo menos dois valores iguais ou maiores que os limites para confirmar o diagnstico de DMG.

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fase. Como no existe uma definio clara, valores acima de 100 mg/dl devem ser considerados alterados. A partir da 24 semana de gestao, a glicemia de jejum com valores acima de 85 mg/dl pode ser considerada como rastreamento positivo. Este parmetro, por sua vez, apresenta um VPN (valor preditivo negativo) de 97%, porm baixa sensibilidade e especificidade9(B). Valores acima de 110 mg/ dl confirmam o diagnstico de DMG, em qualquer fase de gestao. Resultados anteriores observados em nosso meio demonstraram equivalncia estatstica no rastreamento feito pelo Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG) 50g e pela associao GJ + FR10(C). Estudo recente ratificou tais resultados e evidenciou semelhana estatstica entre os dois mtodos (TOTG 50g e GJ+FR) nos ndices de sensibilidade (S) (86,4 e 76,9%), valor preditivo negativo (VPN) (98,7 e 98,9%), razo de probabilidade negativa (RPN) (0,3 e 0,3) e resultados falso negativos (FN) (15,4 e 23,1%), respectivamente comparados ao teste diagnstico (TOTG 100g)11(B). Estudo comparando os critrios diagnsticos adotados pela ADA (American Diabetes Association) com parmetros adotados pela OMS (Organizao Mundial de Sade), para o teste oral de tolerncia a glicose com 75g de dextrosol, concluiu que os ltimos so mais sensveis, sem alterar o intervalo de confiana para deteco de risco de complicaes relacionadas ao DMG2(A). Colaborando com este dado, outro estudo, utilizando os critrios da OMS, demonstrou um alto ndice de complicaes em pacientes portadoras de DMG no tratadas3(A). Estudos observacionais demonstraram que grvidas com apenas um valor al-

terado, segundo os critrios de Carpenter e Coustan, esto mais propensas a complicaes do que pacientes controle12(D) O TOTG 100g mau preditor da macrossomia fetal13,14(C). O perfil glicmico (PG) teste utilizado no diagnstico e no controle de tratamento do DMG e da hiperglicemia diria, padronizado pela avaliao das glicemias plasmticas maternas, a cada duas horas, por um perodo de 12 horas (diagnstico) ou 24 horas (tratamento). Os limites de normalidade so valores abaixo de 90 mg/dl, no jejum e inferiores a 130 mg/dl, nas psprandiais. A resposta, normal ou alterada, do PG independente do resultado do TOTG 100g e pode estar alterada de forma isolada, confirmando a hiperglicemia diria (grupo IB de Rudge), ou associada resposta anormal ao TOTG 100g, diagnosticando o DMG (grupo IIB de Rudge)15(C). Este grupo representa 13,8% da populao de gestantes com rastreamento positivo para DMG, com percentual elevado de macrossomia e morte perinatal comparvel s gestaes associadas ao diabetes e 10 vezes maior que a gestao normal16(B). Sob a luz destas informaes, acreditamos que adotar critrios mais abrangentes, com a inteno de evitar ao mximo falso-negativos durante a pesquisa diagnstica, a melhor conduta no DMG (Figura 1). QUAIS
PACIENTES DEVEM SER

PESQUISADAS?

Vrios so os fatores de risco pr-gestacionais e gestacionais relacionados ao desenvolvimento

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Figura 1 Recomendaes para screening e diagnstico RASTREAMENTO GJ + FR (1 consulta pr-natal) < 85 / 90 mg/dl FR presente > 90 mg/dl FR presente ou ausente RASTREAMENTO POSITIVO CONFIRMAO DIAGNSTICA TOTG (24-28 sem.) 100g ou 75g TOTG + PG (24-28 sem.) TOTG 50g (24-28 sem.) 1 hora > 140 / 130 mg/dl

Fonte:- Diabete e hipertenso na gravidez: manual de orientao / FEBRASGO editores: Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus Jos do Amaral. III. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia - So Paulo, 2004.

do DMG (Tabela 2), que devem ser usados como guia para ateno individualizada paciente. A triagem em todas as gestantes o mais recomendado, pois quando nos baseamos em fatores de risco, diminumos a necessidade de confirmao diagnstica12(D). A ADA2(A) orienta os seguintes limites para indicao de insulinoterapia associada dieta, o que, indiretamente, caracteriza as metas para as glicemias plasmticas no controle de tratamento: Glicemia de jejum 105mg/dl Ps-prandial de1hora 155mg/dl Ps-prandial de 2 horas 130mg/dl O manual de orientao da FEBRASGO, Diabete e Hipertenso na

gravidez, mais rgido quanto ao controle glicmico materno. Preconiza o limite de 90 mg/dl para o jejum e de 130 mg/dl para qualquer ps-prandial, o que refletiria em mdia glicmica diria inferior a 120 mg/dl 17(D). COMO
TRATAR O DIABETES

GESTACIONAL?

Reviso sistemtica sobre a eficcia da insulina na preveno da macrossomia em fetos de mes diabticas gestacionais, incluindo 1281 gestantes, mostrou benefcios da insulina comparada dieta. Porm, os achados (reduo de risco 0,098; IC: 0,168 a 0,028) indicam a necessidade de novos estudos controlados, pela heterogeneidade na literatura 18(A).

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Tabela 2 Fatores de risco e fatores protetores para DMG Fatores de risco para DMG Obesidade e sobrepeso Histria familiar de diabetes Sndrome do ovrio policstico Ganho excessivo de peso durante a gestao Complicaes obsttricas prvias Idade > 25 anos Baixa estatura Tabagismo Fatores protetores para DMG Peso normal antes da gestao Idade < 25 anos Histria familiar negativa para diabetes Ausncia de complicaes obsttricas prvias

QUAIS

SO AS METAS PARA O

TRATAMENTO?

trs principais e trs lanches. O lanche noturno importante para evitar a cetose durante o sono5(D). Grvidas obesas devem ser submetidas a leve restrio calrica, com total de 25 Kcal/kg de peso atual por dia. Grvidas com peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calrico dirio em torno de 30 Kcal/kg de peso e grvidas de baixo peso 35 Kcal/kg. Nos 2 e 3 trimestres de gestao, deve-se adicionar 300 Kcal por dia. O valor calrico total deve ser bem distribudo durante o dia, com 15% no caf da manh, 10% na colao, 30% no almoo, 10% no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia20(D). A distribuio sugerida dos nutrientes de 40% a 50% de carboidratos, 25% a 30% de protenas e 25% a 30% de gorduras.

A - Glicose plasmtica em jejum < 105 mg/dl. ou Glicose de jejum em sangue total < 95 mg/dl. B - Glicose plasmtica 1h ps-prandial < 155mg/dl ou Glicose 1h ps-prandial em sangue total < 140mg/dl TRATAMENTO ALIMENTAR Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrio de mais de 50% do metabolismo basal no so recomendadas, pois esto relacionadas com desenvolvimento de cetose19(A). A grvida portadora de DMG deve fazer aproximadamente seis refeies por dia, sendo

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ATIVIDADE FSICA Atividade fsica leve a moderada, em pacientes sem contra-indicaes clnicas ou obsttricas, contribue para a reduo e o controle da glicemia. INSULINOTERAPIA Insulinizao indicada quando: Jejum > 90 mg/dl e qualquer ps-prandial > 130 mg/dl na vigncia de dieta exclusiva, com dose inicial calculada pela seguinte frmula9(D): Jejum - 90 4 Aps uma semana de adoo das medidas dietticas sem atingir alvo de tratamento; Parmetros ultra-sonogrficos indicativos de macrossomia ou polidrminio, mesmo na vigncia de parmetros laboratoriais adequados. Deve-se dar preferncia insulina humana em detrimento da animal, pelo fato da primeira ser menos imunognica, prevenindo a formao de anticorpos, que ultrapassam a barreira placentria. Apesar de alguns estudos demonstrarem que a insulina lispro no encontrada na circulao fetal e do uso clnico espordico em gestantes, ainda no existem evidncias que embasam esta conduta5,21(D). No existem trabalhos sobre o uso de insulina aspart ou glargina em gestantes. ANTIHIPERGLICEMIANTES ORAIS No existem evidncias que justifiquem ou embasem o uso de antihiperglicemiantes durante a

gestao. Entretanto, um estudo sobre o uso do gliburide, sulfoniluria de segunda gerao, que no cruza a placenta, demonstrou ao comparvel insulina e necessidade de substituio por insulina em menos de 10% das diabticas randomizadas22(A). O uso desta droga em gestantes diabticas ainda no foi aprovado pelo Food and Drugs Administration (FDA), sendo necessrios mais estudos, em maior nmero de gestantes, para estabelecer a segurana deste tipo de terapia. Assim, mantm a orientao de se usar insulina, e no anti hiperglicemiantes orais, durante a gestao5(D). ATENO PR-NATAL So pontos de destaque na assistncia prnatal das portadoras de DMG, a freqncia das consultas, o controle metablico materno e a avaliao do bem-estar fetal17(D). As consultas de pr-natal devem ser quinzenais, do diagnstico de DMG at a 32 semana e, da em diante, semanais at o parto; O controle glicmico materno coincide com as consultas de pr-natal e realizado pelo Perfil Glicmico (PG) de 24 horas, nas gestantes usurias de insulina e de 12 horas, nas controladas com dieta e exerccio fsico; Deve ser realizado um ultra-som no primeiro trimestre para datar a idade gestacional, um segundo entre a 24/25 semanas para avaliao da morfometria fetal e, a partir da 30a semana, deve ser mensal para avaliao da biometria-desenvolvimento fetal, ndice de lquido amnitico (ILA) e grau placentrio, com Doppler das artrias umbilical e cerebral mdia, de preferncia, a cada quinze dias; Cardiotocografia anteparto a partir da 28/ 30 semana de gestao, semanal, nas gestantes seguidas em ambulatrio e diria, nas gestantes durante as internaes.

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ATENO PERI E PS-PARTO No existem recomendaes especficas para via de parto, sendo esta determinada pelas condies obsttricas especficas da paciente. Por existir um risco maior de desenvolvimento de macrossomia aps a 38 semana, recomendado que a gestao no se prolongue alm deste perodo. No perodo pr-parto, a meta do controle glicmico deve estar entre 80 e 120 mg/dl. O controle da hiperglicemia de grande importncia, pois a maioria das complicaes fetais est relacionada elevao da glicemia materna no pr e peri-parto.

Gestantes que no usaram insulina durante a gestao, geralmente, no necessitam de cuidados especiais durante o parto. A partir do incio do jejum, deve-se iniciar infuso venosa de soluo glicosada a 5% a 100 ml/h. A medida da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora para monitorizao adequada. Bolus de insulina regular podem ser usados caso ocorram elevaes glicmicas significativas. Pacientes em uso de insulina podero ser controladas com insulinoterapia venosa contnua (indicada para pacientes com maior labilidade glicmica), ou sob regime de controle intermitente com insulina regular, como descrito na Tabela 3.

Tabela 3 Medidas de controle glicmico no perodo peri-parto. Infuso contnua de insulina No administrar dose habitual de insulina Iniciar SGI5% 100 ml/h Iniciar infuso de soluo com insulina a 0,5Ui/h Monitorizar glicemia a cada hora Ajustar infuso de insulina para manuteno da glicemia entre 80-120 mg/dl Aplicao intermitente de insulina subcutnea Aplicar metade da dose habitual de insulina NPH Iniciar SGI5% 100 ml/h Monitorizar glicemia a cada hora Administrar doses intermitentes de 2-6Ui de insulina regular caso necessrio para manuteno da glicemia entre 80-120 mg/dl

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Para o dia do parto: 1/3 da dose total de insulina usada na gestao; soro glicosado a 10%, via intravenosa, 40 gotas/minuto, glicemia capilar de 4/4 horas e reposio com insulina regular, se necessrio17(D). Aps o parto, com a retirada da placenta, as alteraes metablicas so revertidas, e os nveis glicmicos normalizados. O aleitamento materno deve ser estimulado5,23(D). C UIDADOS
PRAZO E ORIENTAES EM LONGO

rem DM tipo 2, num perodo de 10 a 20 anos 5,23(D). Em nosso meio, observou-se que 44,8% das portadoras de DMG desenvolveram DM tipo 2 aps 12 anos da gestao-ndice25(A). Alm das complicaes no ps-parto imediato, estudos demonstraram que fetos macrossmicos tm risco aumentado de desenvolverem obesidade e DM durante a adolescncia26(A). recomendado que a parturiente realize TOTG com 75g de dextrosol aps seis a oito semanas do parto. Orientaes gerais sobre melhoria dos hbitos de vida com estmulo alimentao mais saudvel, perda de peso e realizao de atividade fsica regular devem ser adotadas como medidas preventivas.

Pacientes que desenvolvem DMG tm alto risco de recorrncia em gestaes futuras 24(B). Estas pacientes apresentam tambm risco de 20% a 40% de desenvolve-

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REFERNCIAS 1. Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003; 101:380-92. 2. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, Branchtein L, Matos MC, Costa e Forti A, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151-5. 3. Yang X, Hsu-Hage B, Zhang H, Zhang C, Zhang Y, Zhang C. Women with impaired glucose tolerance during pregnancy have significantly poor pregnancy outcomes. Diabetes Care 2002;25:1619-24. 4. Pettitt DJ. The 75-g oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes Care 2001; 24:1129. 5. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S88-90. 6. Jones CW. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonatal Netw 2001;20:17-23. 7. Rudge MVC, Calderon IMP, Ramos MD, Maest I, Souza LMS, Peraoli JC. Perspectiva perinatal decorrente do rgido controle pr-natal em gestaes complicadas pelo diabete. Rev Bras Ginecol Obstet 1995;17:26-32.

8. Brasil. Ministrio da Sade. Pr-natal de baixo risco (Manual tcnico). Braslia: Ministrio da Sade; 2000. 9. Reichelt AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, Schmidt MI. Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational diabetes. Brazilian Study of Gestational Diabetes (EBDG) Working Group. Diabetes Care 1998;21:1246-9. 10. Rudge MVC, Calderon IMP, Ramos MD, Brasil MAM, Peraoli JC. Comparao de dois mtodos de rastreamento do diabete na gestao. Rev Bras Ginecol Obstet 1994;16:2035. 11. Ayach W, Calderon IMP, Rudge MVC, Costa RAA. Associao glicemia de jejum e fatores de risco como teste para rastreamento do diabete gestacional. Rev Bras Sade Matern Infant 2005;5:329-35. 12. Hanna FW, Peters JR. Screening for gestational diabetes; past, present and future. Diabet Med 2002;19:351-8. 13. Backx CJ, Lotgering FK, Cornelis H, Wallenburg S. Oral glucose tolerance test is a poor predictor of hyperglycemia during pregnancy. J Perinat Med 1989;17:253-7. 14. Rudge MV, Peracoli JC, Berezowski AT, Calderon IM, Brasil MA. The oral glucose tolerance test is a poor predictor of hyperglycemia during pregancy. Braz J Med Biol Res 1990;23:1079-89.

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15. Rudge MVC, Calderon IMP, Ramos MD, Suetake H, Peraoli JC. Investigao diagnstica do diabetes na gestao. Rev Bras Ginecol Obstet 1996;18:21-6. 16. Rudge MV, Calderon IM, Ramos MD, Abbade JF, Rugolo LM. Perinatal outcome of pregnancies complicated by diabetes and by maternal daily hyperglycemia not related to diabetes. A retrospective 10-year analysis. Gynecol Obstet Invest 2000;50:108-12. 17. Diabete e hipertenso na gravidez: manual de orientao. FEBRASGO. Rudge MVC, Amaral MJ, eds. vol. III. So Paulo: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia; 2004. 18. Giuffrida FMA, Castro AA, Atallah A, Dib SA. Diet plus insulin compared to diet alone in the treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Braz J Med Biol Res 2003;36:1297-300. 19. Franz MJ, Bantle JP Beebe CA, Brunzell JD, , Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002; 25:148-98. 20. Vidaeff AC, Yeomans ER, Ramin SM.

Gestational diabetes: a field of controversy. Obstet Gynecol Surv 2003;58:759-69. 21. Garcia-Bournissen F, Feig DS, Koren G. Maternal-fetal transport of hypoglycaemic drugs. Clin Pharmacokinet 2003;42: 303-13. 22. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8. 23. Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. Guideline for detection and Management of Diabetes in Pregnancy. Comunication Department 2003;617-732-2695. 24. MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC, Armson BA, VandenHof M. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:659-62. 25. Silva MR, Calderon IM, Gonalves LC, Aragon FF, Padovani CR, Pimenta WP. Ocorrncia de diabetes melito em mulheres com hiperglicemia em gestao prvia. Rev Sade Pblica 2003;37:345-50. 26. Catalano PM, Kir wan JP, Haugel-de Mouzon S, King J. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and longterm implications for mother and fetus. J Nutr 2003;133:1674S-83S.

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