Insulinoterapia - Caderno de Casos - Padrões de Glicemia

IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES DE GLICEMIA
CADERNO DE CASOS CLÍNICOS

Cassyano J Correr
OBJETIVO
Esta atividade apresenta cenários clínicos curtos que descrevem um problema
específico que um paciente apresenta no tratamento com insulina. Os cenários
incluem informações clínicas essenciais e uma tabela com monitoramento intensivo
da glicemia. O estudante deverá avaliar a situação clínica e os padrões de glicemia e
fornecer uma explicação sobre o quadro e decidir sobre possíveis condutas para o
problema apresentado. A opinião de especialistas é também apresentada para
comparação.
Universidade Federal do Paraná / Departamento de Farmácia
Fonte: http://www.realcme.com
Caso 1: Uma mulher de 62 anos com diabetes tipo 2 tratada com insulina
NPH
PRÉ TESTE
1) Qual das sentenças seguintes não se aplica como possível causa em um paciente
com diabetes tipo 2 apresentando A1c elevada, mas níveis de Automonitorização
da glicemia normais?
a) Diabetes instá vel

b) Teste A1c impreciso
c) Glucosímetro impreciso ou defeito nas tiras de glicemia
d) Automonitorizaçã o realizado apenas em horá rios do dia que nã o representam o
padrã o glicêmico diá rio
2) Um homem de 65 anos com história de diabetes tipo 2 há 22 anos apresenta-se

para uma avaliação geral. Sua HbA1c é 8,5%, mas os resultados do seu diário de
glicemia capilar mostram bom controle glicêmico (120-160 mg/dL). Os
medicamentos atuais incluem insulina NPH (40 U antes do jantar e 24 U antes do
café da manhã) e insulina regular (4 U antes do café da manhã e do jantar). Qual
seria a abordagem de manejo apropriada neste momento?
a) Aumento da NPH no café e jantar
b) Aumento da insulina regular no café e jantar
c) Pedir ao paciente que realize monitoramento glicêmico mais frequente durante o dia
d) Solicitar dosagem de peptídeo-C a fim de avaliar a possibilidade de reiniciar o

tratamento com antidiabéticos orais
APRESENTAÇÃ O DO PACIENTE
Mulher de 62 anos com histó rico de diabetes tipo 2 há 20 anos. Ela está em tratamento
com insulina há 10 anos. Seu regime terapêutico atual inclui insulina NPH e insulina
regular. Ela aplica 36 U de NPH e 4 U de regular a cada manhã antes do café da manhã .
Aplica também 26 U de NPH e 4 U de regular antes do jantar. Sua A1c mais recente foi
8,4%. Ela esteve com a nutricionista há 6 meses para avaliaçã o perió dica e desde antes e
apó s esta consulta seu peso tem se mantido relativamente está vel, com IMC na faixa de
29-30 Kg/m2. Ela realiza Automonitorizaçã o da glicemia duas vezes ao dia, antes do café
e do jantar, e relata que suas leituras tem estado na maioria das vezes abaixo de 100
mg/dL. Devido à discrepâ ncia entre as leituras de glicemia e a A1c, o medico solicitou
que verificasse a glicemia antes e apó s as refeiçõ es durante 4 dias. Os resultados foram
os seguintes:
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Resultados de Automonitorização da Glicemia (mg/dL)

Seg Ter Qua

Jejum 109 143 124
Após café 220 273
Antes almoço 178 214
Após almoço 265 250
Antes jantar 125 101 138
Após jantar 241 293
Hora de dormir 214 273
Madrugada

Comentário

Qui Sex Sab Dom

Jejum 99 133 103 128
Após café 205 173
Após almoço 199 248
Antes jantar 129 112 141 109
Após jantar 281 232
Madrugada
Comentário
PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO DO CASO:
Qual das seguintes sentenças melhor descreve o padrão glicêmico desta paciente?
a) Leituras altas durante todo o dia

b) Leituras altas apenas no jejum
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c) Leituras altas no pó s-prandial

d) Diabetes instá vel, nã o há um padrã o definido
Qual dos seguintes ajustes na insulina é mais provável de levar a uma melhora no
controle glicêmico desta paciente?
a) Aumento da dose de insulina NPH

b) Reduçã o da dose de insulina NPH e aumento da dose de insulina regular
c) Aumento da dose de insulina regular
d) Nã o ajustar a dose de insulina. Paciente tem diabetes instá vel.
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Caso 2. Uma mulher de 56 anos com diabetes tipo 2 tratada com insulina
premix
PRÉ-TESTE
Um paciente com diabetes tipo 2 tratado com insulina pré-mistura apresenta uma
A1c próxima da meta, mas hiperglicemia significativa no Automonitorização da
glicemia. Qual das seguintes sentenças poderia explicar melhor este achado?
a) A insulina premix está distorcendo os valores de A1c

b) A insulina premix está distorcendo os valores de automonitorizaçã o da glicemia
c) Está ocorrendo hipoglicemia durante o dia
d) A A1c nã o é apropriada para esta populaçã o do paciente
Um homem de 54 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos, IMC 30, vai à consulta para
uma avaliação geral. Ele está usando atualmente insulina pré-mistura 54 U antes
do café da manhã e 8 U antes do jantar. Sua A1c na consulta é 7,5%. O
Automonitorização da glicemia mostra grande variabilidade nas leituras da hora
de dormir (variando de 70 a 300 mg/dL). Mostra também uma leitura em jejum
moderadamente ou muito alta pela manhã (150-350 mg/dL), estando o pré-
almoço e pré-jantar com resultados melhores. Qual seria a abordagem apropriada
no manejo deste caso?
a) Titular a insulina premix do jantar até os níveis de glicemia de jejum estarem na

meta
b) Titular a insulina premix da manhã para baixo até que nenhum valor no jantar ou
na hora de dormir esteja abaixo de 120 mg/dL.
c) Mudar para regime de insulina basal-bolus com contagem de carboidrato
d) Mudar a dose de insulina premix para 40U antes do café da manhã e 20 U no
jantar e entã o fazer novos ajustes conforme necessá rio
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
Uma mulher de 56 anos com histó ria de diabetes tipo 2 há 13 anos se apresenta como
uma avaliaçã o do diabetes de rotina. Ela havia iniciado o tratamento com mudanças no
estilo de vida e entã o medicamentos antidiabéticos, mas, com o tempo, precisou iniciar
insulina. Ela iniciou em um regime de insulina mistura-fixa duas vezes ao dia 1 ano atrá s,
mas nunca sentiu que o tratamento funcionava bem. Os resultados mais recentes de A1c
mais recentes tem estado abaixo de 7,5%, mas a maioria do seu histó rico mostra
resultado na faixa de 8%.
Ela trabalhar 3 dias por semana como vendedora em uma loja de roupas femininas. Ela é
casada com aquele que foi seu namorado no colégio, que é gerente em uma fá brica e
trabalha muitas horas por semana. O casal tem 3 filhos, 2 casados e 1 na universidade.
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Ela também tem um neto de 3 anos, do qual toma conta de vez em quando. Ela gosta de
fazer caminhadas, mas nã o faz isso com a frequência que acha que deveria.

Ela relata que tem ganhado peso porque tem sentido muita fome, principalmente no fim
da tarde, e nã o consegue ficar sem lanchar. Ela nega sintomas de hipoglicemia
frequentes e nã o teve nenhum evento sério neste sentido.

Ela tem dislipidemia e hipertensã o, ambos bem controladas com medicamentos
apropriados. Ela nega dor no peito e seu ECG é normal. Exames de funçã o renal e
hepá tica sã o normal, ainda que a microalbuminú ria tenha dados resultados entre 30 e
50 mcg/mg. Ela tem 1,7 m de altura e 83 Kg (IMC = 28,7 Kg/m2)

Sua dose atual de insulina premix: 38 U diá rias pela manhã antes do café da manhã e 8 U
diá rias antes do jantar. Sua ú ltima A1c é 8,5%.

Resultados de Automonitorização da Glicemia (mg/dL)

Seg Ter Qua

Jejum 215 143 254
Após café
Após almoço
Antes jantar 165
Após jantar
Hora de dormir 108 301 73
Madrugada
38 U AM, 38 U AM,
38 U AM,
8 U PM; 8 U PM;
Comentário e 8 U PM;
Nã o trabalhou. Jantar for a trabalhou.
dose aplicada Trabalho
com marido e amigos Boliche à
u de dia
noite.

Qui Sex Sab Dom

Jejum 373 343 173 166
Após café
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Após almoço
Antes jantar 167 154
Após jantar
Hora de dormir 84 91 304 295
Madrugada
38 U AM,
8 U PM;
38 U AM, 38 U AM, 38 U AM, AM -
8 U PM; 8 U PM; 8 U PM; Igreja, PM-
Comentário e
Trabalho, Ficou de compras à à noite em
dose aplicada
jantar babá com o tarde, jantar casa, filhos
leve neto fora e cinema e neto
visita para
jantar

Qual das sentenças seguintes descrever mais precisamente o padrã o de glicemia que se
trata de um problema no tratamento?
a) Glicemias em jejum muito altas

b) Glicemias pré-almoço com variabilidade
c) Glicemias pré-jantar muito altas
d) Glicemias da hora de dormir estã o divergentes, tendendo a muito altas ou muito
baixas
e) Todas as alternativas anteriores
f) Nenhuma das alternativas anteriores
Qual seria sua abordagem para resolver o problema no tratamento, identificado na

questã o anterior?
a) Aumentar a dose de insulina premix pré-jantar pouco a pouco até atingir níveis
de glicemia de jejum entre 80-120 mg/dL
b) Aumentar a dose de insulina premix da manhã para 40U e entã o para 42 U, mas
reduzir a dose nos dias com mais atividade física
c) Mudar o programa para basal-bolus usando insulina de açã o longa e ultrarrá pida
e contagem de carboidratos
d) Reduzir a dose de insulina pré-jantar nos dias de trabalho para 6 U e aumentar a
dose nos dias de trabalho para 10 U
e) Mudar a dose de insulina premix para 30 U de manhã , 16 U pré-jantar e entã o
variar a dose com base na atividade diá ria.
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Caso 3. Um homem de 63 anos com diabetes tipo 2 tratado com insulina

premix
PRÉ-TESTE
A administração de insulina premix em pacientes com diabetes tipo 2 não precisa

ser ligada às refeições. Verdadeiro ou falso?
a. Verdadeiro
b. Falso
Um homem de 54 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos vai ao consultório para uma
checkup. Seus medicamentos atuais incluem metformina 2000 mg/dia,
pioglitazona 20mg/dia e insulina basal 40U na hora de dormir. A1c está 8%. A
revisão do diário de automonitorização da glicemia mostra resultados elevados
no pós-prandial (200-260 mg/dl). O paciente refere que não está disposto a fazer
múltiplas injeções de insulina por dia, especialmente no trabalho. Qual pode ser
uma abordagem apropriada para o manejo deste caso?
a) Aumentar a dose de insulina basal para 60U HD

b) Descontinuar a insulina e iniciar agonista de GLP-1
c) Descontinuar a insulina basal e iniciar insulina premix 2x dia
d) Iniciar sulfonilureia e aumentar a dose de insulina basal para 60U HD
APRESENTAÇÃ O DO PACIENTE
O paciente é um homem branco de 63 anos, com diabetes tipo 2 há 14 anos.

Recentemente, ele tinha sido tratado com metformina 1000mg 2xdia, uma sulfoniluréia
em dose má xima e insulina basal 40U na hora de dormir. Apesar deste tratamento, sua
A1c permaneceu entre 8,8% e 9,2%. A revisã o dos valores de AMGC mostrou valores de
glicemia em jejum entre 80 e 130 mg/dl. Suas leituras pré-café da manhã e pré-jantar
estavam entre 160 e 220 mg/dl e sua glicemia na hora de dormir estava entre 200 e 280
mg/dl. Além disso, leituras de glicemia 2-3 horas pó s-prandial estavam tipicamente
entre 100 e 200 mg/dl mais altas do que leituras pré-refeiçã o.
Baseado nestes resultados do AMGC, a dose de insulina basal foi ajustada, mas a
combinaçã o da insulina basal e agentes orais foi ainda inadequada em manter o controle
glicêmico ao longo do dia, especialmente apó s as refeiçõ es. Sendo assim, o paciente
precisou de uma combinaçã o insulina basal-bolus.
Apó s discussã o com o paciente, ficou claro que ele nã o queria administrar 4 ou mesmo 3
injeçõ es de insulina por dia. Ele frisou que nã o queria ter que aplicar uma injeçã o
durante o trabalho e também nã o gostava da ideia de ter que aplicar um dose antes de
cada refeiçã o. Ele reportou que costuma fazer as refeiçõ es por volta do mesmo horá rio
todos os dias e que a qualidade de sua alimentaçã o era mais ou menos consistente no
dia-a-dia. Ele concordou em tentar um tratamento com duas injeçõ es diá rias e estava
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disposto a ver como esse tratamento poderia funcionar. Baseado nisso, foi acordado que
o paciente poderia trocar para insulina premix duas vezes ao dia. Ele foi orientado para
parar a sulfonilureia e a insulina basal. Ele deveria continuar a metformina e iniciar
insulina premix 20U 2x dia. O paciente iniciou premix usando uma caneta aplicadora, a
mesma técnica que usava para a insulina basal.
Apó s o início deste regime de insulina, seu AMGC antes do café da manhã , almoço e
jantar variou no má ximo entre 150 e 200 mg/dl. Sua glicemia na HD esteve entre 250 e
300mg/dl. Ele comentou que o jantar é a maior refeiçã o dele e ele tentava cuidar na
escolha do alimento principalmente neste horá rio. Comentou ainda que havia
consultado um nutricionista, que o havia ensinado a usar o método do prato na escolha
dos alimentos. Sua escolha de carboidratos mais comum era arroz ou batatas, limitada a
nã o mais do que ¼ do prato. Ele reserva tipicamente 1/3 a ½ do prato para vegetais
pobres em amido e o restante do espaço usa para proteína, como frango, carne de vaca
ou peixe.
Com base nestas leituras de glicemia elevadas, sua dose de insulina premix foi
aumentada para 25U 2x dia (antes do café e antes do jantar). Nesta dose de insulina, sua
glicemia antes do café, almoço e jantar ficou entre 90 e 140 mg/dl. Sua glicemia da HD
ficou entre 200 e 250 mg/dl. Dado que suas glicemias durante o dia estiveram em uma
faixa boa, sua insulina da manhã foi mantida em 25U. No entanto, considerando suas
leituras altas na hora de dormir, sua dose do fim da tarde foi aumentada para 30 U.

Na semana seguinte, ele teve uma reaçã o hipoglicemia durante a noite, tendo que fazer
um lanche para melhorar. Seu diá rio de glicemias mostra (mg/dl):

Seg Ter Qua

Jejum 109 124
Após café
Antes almoço 143
Após almoço
Antes jantar 125 138
Após jantar
Hora de dormir 234
Madrugada
Hipoglicemia de
Comentário
48 à s 2:00 AM

Qui Sex Sab Dom

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Jejum 133 128
Após café
Após almoço
Antes jantar 99 103
Após jantar
Madrugada
Comentário
Qual das seguintes opçõ es melhor descreve o padrã o glicêmico visto nas ú ltimas leituras
deste paciente?
a) Elevaçã o da glicemia pó s-prandial e queda dos níveis noturnos

b) Glicemia pó s-prandial está vel e elevaçã o da glicemia noturna
c) Glicemia pó s-prandial está vel e glicemia noturna está vel
d) Elevaçã o das glicemias pó s-jantar e queda nos níveis noturnos
Qual das seguintes opçõ es melhor descreve o problema com a dose noturna de insulina?
a) Muita insulina agindo no jantar e muita insulina agindo na hora de dormir

b) Muita insulina agindo no jantar e pouca insulina agindo na hora de dormir
c) Pouca insulina agindo no jantar e muita insulina agindo na hora de dormir
d) Pouca insulina agindo no jantar e pouca insulina agindo na hora de dormir
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Caso 4. Uma mulher de 64 anos com diabetes tipo 2 em tratamento com

insulina NPH e análogo de ação ultrarrápida
PRÉ-TESTE
Para pacientes com diabetes tipo 2 em terapia com insulina 2xdia, as doses de
insulina no café a jantar são tipicamente não equilibradas, com a maior parte da
dose diária administradas em apenas um horário.
a) Verdadeiro
b) Falso
Um homem de 65 anos com diabetes tipo 2 há 18 anos se apresenta para uma

avaliação. Sua A1c é 8,5% e sua AMG mostra resultados elevados no jejum (160-
190 mg/dl), caindo durante o dia (120-140 mg/dl pré-jantar) e aumentando
durante a noite (220-280 mg/dl). Medicação atual inclui insulina NPH (40 U antes
do café e 5 U antes do jantar) e insulina regular (10 U antes do café e 5 U antes do
jantar). Qual seria uma abordagem adequada para este caso no momento?
a) Aumentar NPH no café e jantar

b) Aumentar regular no café e jantar
c) Aumentar NPH e regular no jantar
d) Aumentar NPH no café e regular no jantar
APRESENTAÇÃO DO CASO
Uma mulher de 64 anos se apresenta com a preocupaçã o de que sua diabetes nã o está
controlada adequadamente. Ela tem diabetes tipo 2 há 18 ano e usa insulina há pelo
menos 5 anos. Seu esquema atual inclui 45 U de NPH e 15 U de aná loga de insulina
ultrarrá pida administrada antes do café e, entã o, 5 U de NPH e 5 U de ultrarrá pida antes
do jantar. Sua Ac1 está 8,4%. Seu diá rio de glicemia mostra o seguinte (mg/dl):

Seg Ter Qua

Jejum 149 164 154
Após café
Antes almoço 123 143 156
Após almoço
Após jantar
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Madrugada
Comentário

Qui Sex Sab Dom

Jejum 169 173 160 168
Após café
Antes almoço 141 128 112 131
Após almoço
Antes jantar 83 99 75 103
Após jantar
Madrugada
Comentário
Qual a melhor descrição para o padrão glicêmico visto no diário?
a) Glicemia alta no jejum e demais valores bem controlados

b) Glicemia alta na hora de dormir e demais valores bem controlados
c) Instá vel, sem padrã o.
d) Glicemia reduzindo ao longo do dia, com valores altos na hora de dormir
e) Níveis mais errá ticos de glicemia no final de semana
Com base no padrão identificado por você, que mudança na terapia com insulina
você faria neste momento?
a) Reduzir a dose da manhã da NPH e ultrarrá pida e aumentar a dose de ambas no

pré-jantar
b) Aumentar a dose da manhã da NPH e ultrarrá pida e reduzir a dose de ambas no
pré-jantar
c) Reduzir a dose de NPH da manhã e entardecer e aumentar a dose de ultrarrá pida
nos dois horá rios.
d) Aumentar a dose da manhã e entardecer da NPH e reduzir a dose da ultrarrá pida
nos dois horá rios.
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Caso 5. Um homem de 72 anos com diabetes tipo 2 tratado com insulina

basal
PRÉ-TESTE
Para um paciente com diabetes tipo 2 que requer insulina basal para manter o
controle glicêmico, os ajustes no dia-a-dia da dose de insulina basal não devem ser
feitos com base nas leituras de glicemia da hora de dormir.
a) verdadeiro
b) falso
Uma mulher de 73 anos com diabetes tipo 2 há 13 anos se apresenta para uma
avaliação. Ela é tratada com metformina, uma glitazona e insulina basal HD 20 U
por dia. Sua A1c está 7,4%. Revisão da glicemia capilar revela leituras com
variações, particularmente muito altas ou muito baixas na hora de dormir. Ela
ajusta com frequência a dose de insulina basal na hora de dormir, a fim de
compensar estes resultados, relatando que chega a modificar a sua dose de 20U
para mais ou para menos 10U, conforme leituras de glicemia na hora de dormir.
Qual seria sua conduta neste caso?
a) Recomendar que a paciente nã o faça mudanças como essas que está fazendo e
foque em mudanças na sua alimentaçã o
b) Mudar para um programa basal-bolus com doses de insulina ultrarrá pida antes
de cada refeiçã o conforme contagem de carboidratos
c) Recomendar que ela aplique a mesma dose de insulina basal a cada dia, faça um
pequeno lanche antes de dormir se a glicemia capilar estiver baixa e aplique uma
pequena dose de insulina ultrarrá pida no jantar para os dias em que comer muito
no jantar
d) Pedir à paciente que verifique sua glicemia capilar no meio da noite e faça ajustes
na insulina basal da noite seguinte com base nestas leituras.
Este paciente é um homem de 72 anos com diabetes tipo 2 há 9 anos. Para além do
diabetes, ele apresenta boa saú de e nã o tem complicaçõ es da doença. Ele foi tratado
inicialmente com metformina, depois foi adicionado uma sulfoniluréia a fim de manter o
controle glicêmico. Mais ou menos 1 ano atrá s, sua A1c estava 8,1% e foi iniciado
programa com insulina basal na hora de dormir (HD). Desde entã o, sua A1c melhorou,
variando entre 7,1% e 7,5%. No entanto, suas leituras de glicemia capilar tem
apresentado variabilidade. Ele verifica sua glicemia 3x dia. Ele aplica atualmente 20U de
insulina basal HD e faz ajustes nesta dose conforme leituras de glicemia capilar da hora
de dormir. Se sua glicemia está abaixo de 100mg/dL ele aplica apenas 10U de insulina
basal; se sua glicemia está mais de 250 mg/dL, ele aplica 40U. Seu diá rio de glicemia é o
seguinte:
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Seg Ter Qua

Jejum 109 123 178
Após café
Antes almoço
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Aplic
Aplicou Aplicou
Comentário ou 20
40 U 10 U
U

Qui Sex Sab Dom

Jejum 204 123 134 128
Após café
Antes almoço
Após almoço
Após jantar
Madrugada
Jantar
grand Aplic
Aplicou Aplicou
Comentário e; ou 20
20 U 40 U
Aplico U
u 40 U
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Qual as seguintes opções melhor explica a variabilidade significativa na glicemia

deste paciente?
a) A variaçã o da insulina basal noturna, ambos os aumentos e diminuiçõ es, têm

muito impacto sobre o controle subsequente da glicemia ao longo do dia.
b) O paciente está aplicando muito pouca de insulina basal, à s vezes.
c) O paciente está aplicando muita insulina basal, à s vezes.
d) O problema é a alimentaçã o variá vel ao longo do dia, e nã o o ajuste de
compensaçã o de dose de insulina durante a noite.
O que você recomendaria como uma solução para o problema de controle

glicêmico atual deste paciente?
a) Nã o verificar sua glicemia antes de dormir, porque ela vem depois do jantar e,
portanto, nã o é precisa;
b) Manter a mesma dose de insulina basal, ao deitar, independentemente do nível
de glicemia. Considerar a adiçã o de uma pequena dose de insulina de açã o
ultrarrá pida na hora do jantar com base no nível de glicemia e/ou ingestã o de
alimentos para acertar as leituras da hora de dormir.
c) Dividir sua insulina basal em duas doses, de modo que você possa ajustar uma
delas de acordo com a necessidades de insulina na hora do jantar e início da
noite;
d) Reduzir o grau de ajuste da dose de insulina basal HD, para que ele nã o faça mais
sobre-dose ou subdose das necessidades para o dia seguinte.
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Caso 6. Uma mulher de 43 anos com diabetes tipo 1 tratada com esquema
de insulina basal-bolus
PRÉ-TESTE
Qual é a razão típica basal/bolus de insulina usada para pacientes com diabetes
tipo 1?
a) 30:70
b) 50:50
c) 70:30
d) 80:20
Uma mulher de 44 anos com diabetes tipo 1 há 22 anos se apresenta para uma
avaliação. Ela atualmente utiliza insulina basal-bolus. Sua dose de insulina basal é
10U HD. Sua dose bolus é baseada em contagem de carboidratos e fica entorno de
10-14 U no café, 10-14U no almoço e 14-18 no jantar. A1c 7,7%, IMC 29,8 Kg/m2.
Seu diário de glicemia mostra valores ocasionalmente baixos no pós-prandial
(~70 mg/dl) e alguns poucos valores altos (> 200 mg/dl) no café da manhã e hora
de dormir. Qual seria uma conduta apropriada de modificação da dieta/insulina
neste momento?
a) reduzir a dose de insulina bolus;

b) aumentar a ingestã o de carboidratos nas refeiçõ es
c) recalcular o programa de contagem de carboidratos para dar mais insulina basal e
menos insulina bolus pré-refeiçã o
d) Aumentar ambos a ingestã o de carboidratos e a dose de bolus relacionada
Uma mulher de 43 anos com diabetes tipo 1 há 19 anos está sendo tratado com esquema
de insulina basal-bolus, com doses determinadas por contagem de carboidratos. No
ú ltimo ano e meio, ela vem tendo problemas com reaçõ es de hipoglicemia no final da
manha, final da tarde e durante a noite. Os eventos do fim da manhã em particular foram
um problema porque ela é professora e algumas vezes isso ocorreu dentro da sala de
aula. Como resultado, sua dose de insulina basal foi gradualmente reduzida. Para
compensar, ela tem aumentado sua dose de insulina bolus nas refeiçõ es. Sua A1c
permanece na faixa de 7% durante este período, antes da consulta atual.
Ela se apresenta para uma avaliaçã o de rotina. Ela relata que teve menos episó dios de
hipoglicemia apos reduçã o da dose de insulina basal, mas sua glicemia antes das
refeiçõ es esteve alta em algumas ocasiõ es. Seu peso atual reflete um recente ganho de
peso ao redor de 1,5 Kg nos ú ltimos 3-4 meses. Ela se sente bem e nã o tem queixas
específicas. Sua A1c mais recente é 7,4%. Seu IMC é 24,1 Kg/m2.
Sua dose total de insulina num dia típico é de 38U, sendo 8U de insulina basal na hora de
dormir.
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Esquema de insulina bolus pré-refeições:

gramas aprox. No. de U
Razão
de CH atual
Café da manhã 1:4 50 12
Almoço 1:7 60 8
Jantar 1:10 100 10

Fator de sensibilidade: 1 U extra para cada 40 pontos acima de 120 mg/dL

Seg Ter Qua

Jejum 143 165 147
Após café 78
Após almoço
Após jantar 84
Madrugada
13-9- 13-10-13-8 13-9-12-8

10-8 Dor de cabeça jantar fora
Comentário
A.M. com amigos
Almoço grande

Qui Sex Sab Dom

Jejum 201 183 147 130
Após café
Antes almoço 183 102 178 87
Após almoço 68
Após jantar
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Madrugada
14-10- 11-8- 13-9-13- 11-7-10-8

11-8 9-8 8 Tênis de
Mais jantar e manhã
Comentário ativid cinema
ade de com
manh marido
ã
Que afirmação descreve melhor o padrão principal da glicemia atual desta

paciente?
a) A glicemia pó s-prandial tende a ser muito baixa

b) Ela está tendo problemas de compensaçã o das variaçõ es de alimento ingerido e
atividade física
c) A glicemia pré-prandial está muito alta
d) A A1c está muito baixa com base no que mostram os níveis de glicemia pré-
prandial. A questã o pode estar relacionada com a técnica de monitorizaçã o ou
acurá cia do glucosímetro.
e) A & C
f) B & D
Qual seria a conduta a fim de resolver o problema do tratamento identificado por

você na questão anterior?
a) Aumentar a ingestã o de CH nas refeiçõ es, mas manter o mesmo sistema de

dosagem da insulina
b) Sessõ es de educaçã o em diabetes com um profissional certificado a fim de rever a
técnica de monitorizaçã o, verificar o glucosímetro e instruçõ es sobre ajuste da
dose de insulina com base nas variaçõ es na alimentaçã o e atividade física
c) Mudar a insulina basal para 12 U e ajustar a razã o pré-refeiçõ es para: café da
manhã 1:5, almoço 1:8 e jantar 1:12
d) Muita insulina bolus em relaçã o à dose de insulina basal utilizada. Recalcular o
programa de contagem de carboidratos do zero, baseado na dose total de insulina
atual de 38U.
e) A dose de insulina basal está muito baixa e precisa ser aumentada, aumentando
assim a dose diá ria total de insulina.
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Caso 7. Um homem de 41 anos com diabetes tipo 1 que ajusta sua insulina
baseado em contagem de carboidratos
PRÉ-TESTE
Quando da revisão de um diário de monitorização de glicemia de um paciente, a

falta de um padrão de comportamento glicêmico geralmente significa qual das
seguintes situações:
a) Nã o há um evento ou fator regular afetando o controle glicêmico

b) As doses de insulina estã o muito altas
c) O paciente requer insulina de açã o longa
d) O paciente está maquiando suas leituras de glicemia
Um homem de 39 anos com diabetes tipo 1 há 23 anos se apresenta para uma

avaliação de rotina. Sua A1c está 7,6%. Seu diário de automonitorização da
glicemia revela valores com grande variação entre os dias e horários do dia. Ele
relata alguns episódios de hipoglicemia no último mês, um deles requerendo
tratamento com glucagon. Seu regime atual de insulina inclui 20U de insulina
basal à noite e insulina rápida antes das refeições baseado em uma razão 1:10 de
insulina: carboidrato. Qual seria uma conduta apropriada neste momento?
a) Trocar para regime com insulina premix

b) Internar o paciente para uma avaliaçã o dentro do hospitalar
c) Questionar o paciente com relaçã o aos horá rios de administraçã o de insulina,
dieta e atividades diá rias
d) Substituir o glucosímetro do paciente e as tiras teste; a variabilidade sugere que
estejam fora da validade
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
O paciente é um homem de 41 anos com diabetes tipo 1 desde os 25 anos de idade. Ele
está em tratamento com programa de insulina basal-bolus usando contagem de
carboidratos. Sua dose de insulina basal a cada noite é 20U e sua razã o a cada refeiçã o é
de 1:10. Seu fator de sensibilidade é 25, tendo como alvo 140mg/dl.
Ele tem sido atendido pelo mesmo medico desde pouco tempo depois do diagnó stico.
Durante este tempo, ele tem mantido valores de A1c entre 7% e 8,3%. Seu peso tem sido
está vel. Ele já teve 3 episó dios de hipoglicemia grave durante todo este tempo,
geralmente com causas bem elucidadas.
O paciente está casado desde os 23 anos e tem 2 filhos: uma menina com 14 anos e um
menino com 11 anos. Ele trabalha na á rea de construçã o civil e reforma. Ele é ativo
fisicamente através do seu trabalho, ainda que a variabilidade na atividade possa ser
grande, dependendo se ele está fazendo uma demoliçã o, erguendo uma nova construçã o
ou trabalhando com acabamentos. Ele tem muitos amigos e frequentemente faz
“programas de homens” ou participa de eventos sociais juntamente com sua esposa e
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outros casais ou familiares.

Ele vem à consulta desta vez acompanhado por sua esposa, apó s ter feito a ú ltima
consulta 1 ano atrá s.
A esposa do paciente nã o o acompanhou na ú ltima consulta. Naquela altura, sua A1c

estava 7,3% e ele negou problemas recentes ou hipoglicemia significativa. Sua glicemia
média do meio-dia estava um pouco alta e eu sugeri que ele aumentasse sua insulina
basal de 22 para 24 U/dia, com subsequentes aumentos de 2 ou 4 U se sua glicemia de
jejum nã o estivesse regularmente abaixo de 100mg/dL e ele nã o tivesse hipoglicemia,
particularmente durante a noite ou ao final do dia. Além disso, orientei que ele apos o
aumento da dose de insulina basal, caso ele tivesse mais hipoglicemia imediatamente
apos uma ou mais refeiçõ es, ele poderia ajustar a razã o de insulina rá pida a fim de tomar
menos insulina antes dessas refeiçõ es, talvez mudando a razã o para 1:11 ou 1:12. Eu
sugeri que ele enviasse por e-mail seus resultados de glicemia capilar ao profissional
educador de diabetes que trabalhava comigo a fim de fazer uma revisã o, caso ele tivesse
feito ajustes na insulina e a glicemia ainda nã o baixasse.
Ele retornou agora com sua esposa, apó s ter postergado dias consultas durante o ú ltimo
ano. Apesar das orientaçõ es da consulta 1 ano atrá s, ele nã o fez nenhum ajuste na sua
insulina, a nã o ser o aumento na insulina basal e nã o chegou a enviar nenhum resultado
por e-mail para a clínica. Ele declara que te tido episó dios ocasionais de hipoglicemia
moderada, por isso nã o se sentiu seguro para fazer nenhum aumento adicional na
insulina basal.

Ademais, ele nã o tem queixas. A1c neste momento está 7,5%.
O paciente tem um IMC de 27,9 Kg/m2 e um peso de 90,7 kg. Sua dose total de insulina
num dia típico é de 52 U, incluindo 24U de insulina basal diariamente antes de dormir.
Insulina rápida pré-prandial:
Gramas de CH No. De U
Razão
aprox. atual
Café da manhã 1:10 60 6
Almoço 1:10 80 8
Jantar 1:10 140 14

Fator de sensibilidade: 1 U para cada 25 pontos acima de 140 mg/dL.

Seg Ter Qua

Jejum 70 267 402
Após café
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Antes almoço 143 261 221
Após almoço
Após jantar
Madrugada
11-11-17-
Comentário 4-9-14-24 11-13-25-24
24

Qui Sex Sab Dom

Jejum 421 81 179 312
Após café
Antes almoço 312 293 186 204
Após almoço
Após jantar 386
Madrugada
17-15-24- 5-14- 8-10- 13-11-21-

Comentário
24 25-24 18-24 24

Que afirmação descreve melhor o padrão principal da glicemia atual deste

paciente?
a) A glicemia de jejum está tanto alta como baixa

b) O padrã o é que nã o há padrã o
c) A glicemia pré-almoço está muito alta
d) A glicemia HD está tanto alta como baixa
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Insulinoterapia - Caderno de Casos - Padrões de Glicemia

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IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES DE GLICEMIA

CADERNO DE CASOS CLÍNICOS

a) Diabetes instá vel

2) Um homem de 65 anos com história de diabetes tipo 2 há 22 anos apresenta-se

a) Aumento da NPH no café e jantar

b) Aumento da insulina regular no café e jantar

d) Solicitar dosagem de peptídeo-C a fim de avaliar a possibilidade de reiniciar o

Resultados de Automonitorização da Glicemia (mg/dL)

Jejum 109 143 124

Após café 220 273

Antes almoço 178 214

Após almoço 265 250

Antes jantar 125 101 138

Após jantar 241 293

Hora de dormir 214 273

Jejum 99 133 103 128

Após café 205 173

Antes almoço 190 205

Após almoço 199 248

Antes jantar 129 112 141 109

Após jantar 281 232

Hora de dormir 242 208

PERGUNTAS DE AVALIAÇÃO DO CASO:

a) Leituras altas durante todo o dia

c) Leituras altas no pó s-prandial

a) Aumento da dose de insulina NPH

a) A insulina premix está distorcendo os valores de A1c

a) Titular a insulina premix do jantar até os níveis de glicemia de jejum estarem na

Jejum 215 143 254

Antes almoço 215 121

Antes jantar 165

Hora de dormir 108 301 73

Jejum 373 343 173 166

Antes almoço 184 248

Antes jantar 167 154

Hora de dormir 84 91 304 295

a) Glicemias em jejum muito altas

Qual seria sua abordagem para resolver o problema no tratamento, identificado na

Caso 3. Um homem de 63 anos com diabetes tipo 2 tratado com insulina

A administração de insulina premix em pacientes com diabetes tipo 2 não precisa

a) Aumentar a dose de insulina basal para 60U HD

O paciente é um homem branco de 63 anos, com diabetes tipo 2 há 14 anos.

Jejum 109 124

Antes almoço 143

Antes jantar 125 138

Hora de dormir 234

Jejum 133 128

Antes almoço 141 112

Antes jantar 99 103

Hora de dormir 222 238

a) Elevaçã o da glicemia pó s-prandial e queda dos níveis noturnos

a) Muita insulina agindo no jantar e muita insulina agindo na hora de dormir

Caso 4. Uma mulher de 64 anos com diabetes tipo 2 em tratamento com

Um homem de 65 anos com diabetes tipo 2 há 18 anos se apresenta para uma

a) Aumentar NPH no café e jantar

Jejum 149 164 154

Antes almoço 123 143 156

Antes jantar 125 68 138

Hora de dormir 244 234 289

Jejum 169 173 160 168

Antes almoço 141 128 112 131

Antes jantar 83 99 75 103

Hora de dormir 222 259 238 275