Arq Neuropsiquiatr 2005;63(2-B):548-551

GUIA DE MANEJO CLNICO DO PACIENTE COM HTLV Aspectos neurolgicos

Carlos Maurcio de Castro-Costa1, Abelardo Queiroz-Campos Arajo2, Mrcio Menna-Barreto3, Augusto Csar Penalva-de-Oliveira4, os demais Membros da Equipe Tcnica do Programa Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade#
RESUMO - O Ministrio da Sade (Programa DST e Aids) reuniu especialistas para elaborar um guia informativo de manejo do paciente com HTLV. Dentre os diferentes tpicos, foram contemplados os aspectos neurolgicos associados infeco pelo HTLV. Um caso suspeito de doena neurolgica associada ao HTLV deve incluir alterao de fora e reflexos, parestesias distais e disfuno autonmica. A investigao do caso suspeito deve ser baseada na sndrome exibida pelo paciente. Para o paciente com sndrome medular, deve-se solicitar ressonncia magntica da medula ou mielografia, assim como, estudo do lquor. Para o paciente com sndrome neuroptica ou mioptica, deve-se solicitar eletroneuromiografia e dosagem de CPK, e para aquele com sndrome autonmica, pesquisa de hipotenso postural, ultrassonografia das vias urinrias e estudo urodinmico. O tratamento pode ser sintomtico (espasticidade, bexiga neurognica, constipao intestinal e dor neuroptica) e especfico a ser feito em centros especializados. PALAVRAS-CHAVE: Ministrio da Sade, HTLV, neurologia, investigao clnica, tratamento.

Guide of clinical management of HTLV patient: neurological aspects ABSTRACT - The Brazilian Ministry of Health (STD and Aids Program) invited specialists to make up an informative guide to deal with HTLV patients. Among the different topics, the neurological aspects associated to HTLV were contemplated. A suspected case should include changes in force and reflexes, distal paresthesiae and autonomic dysfunction. The investigation of such case should be based on the syndrome shown by the patient. For patients with spinal cord syndrome, magnetic resonance imaging or myelography as well as spinal fluid studies should be carried out. For patients with neuropathic or myopathic syndrome, electroneuromyography and CPK dosing should be done, and for those with autonomic syndrome, a search for postural hypotension, ultrasonography of urinary tract and urodynamic studies should be requested. The treatment may be symptomatic (spasticity, neurogenic bladder, intestinal constipation and neuropathic pain) and specific to be carried out in specialized centers. KEY WORDS: Ministry of Health, HTLV, neurology, clinical investigation, treatment.

Ao longo de 2002 e 2003, o Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de DST e Aids (PNDST/Aids) reuniu, por vrias vezes, em Braslia, um g rupo de pesquisadores brasileiros de HTLV, inclusive neurologistas, com o objetivo fundamental de elaborar um guia informativo para os diferentes profissionais de sade sobre o retrovrus HTLV e suas

implicaes clnicas, epidemiolgicas e de sade pblica. O contedo desse guia contempla os seguintes aspectos: histrico dos re t ro v rus I e II, descrio do HTLV, situao taxonmica do HTLV, epidemiologia, mecanismos de transmisso, patogenia, d o e nas e sndromes associadas infeco pelo HTLV, abordagem clnica do paciente infectado pelo HTLV

MD, PhD, Servio de Neurologia/HUWC/UFC / Lab. de Neurologia Experimental e Neurofisiologia/DFF/UFC Fortaleza CE, Brasil; 2MD, PhD, Fiocruz, Rio de Janeiro RJ, Brasil; 3MD, PhD, Pontifcia Universidade Catlica, Porto Alegre RS, Brasil; 4MD, PhD, Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo SP, Brasil: # Demais Membros da Equipe Tcnica do PN-DST/Aids do Ministrio da Sade; Alusio Augusto Cotrim Segurado, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); Antnio Carlos Rosrio Valinoto, Universidade Federal do Par; Carlos Brites, Universidade Federal da Bahia; Cristine Ferreira, PN-DST/Aids, Ministrio da Sade, Braslia; Denise Arakaki, PN-DST/Aids, Ministrio da Sade, Braslia; Ester Cerdeira Sabino, Fundao Pr-Sangue, Hemocentro de So Paulo; Jorge Casseb, Instituto de Infectologia Emlio Ribas e Faculdade de Medicina da USP; Josu Nazareno de Lima, PN-DST/Aids, Ministrio da Sade, Braslia; Maria Pombo de Oliveira, Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro; Orlando C. Ferreira Jr., Departamento de Hemoterapia do Hospital Israelita Albert Einstein; Paula Loureiro, Hemope, SES-PE; Ricardo Ishak, Universidade Federal do Par Recebido 5 Fevereiro 2005. Aceito 22 Fevereiro 2005. Dr. Carlos Maurcio de Castro Costa - Laboratrio de Neurologia Experimental e Neurofisiologia/DFF/UFC - Rua Cel. Nunes de Melo 1127 - 60430-270 Fortaleza CE - Brasil. E-mail: mcastro@ufc.br

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e diagnstico laboratorial do HTLV. Dentre as condies clnicas, deu-se nfase leucemia/linfoma de clulas T do adulto (LLcTA) e aos aspectos neurolgicos associados ao HTLV. Esse guia foi finalmente publicado em 2004 (Ministrio da Sade, Secre t a r i a de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids) e pode ser obtido atravs dos seguintes endereos eletrnicos: editora.ms@saude.gov.br, aids@aids.gov.br ou http://www.aids.gov.br. Considerando apenas os aspectos neuro l g i c o s do guia, objetivamos tornar pblico para a comunidade neurolgica as orientaes e informaes s o b re identificao, investigao, diagnstico e tratamento dos pacientes portadores de mielopatias ou outras expresses neurolgicas associadas ao retrovrus HTLV-I ou II. Vrias manifestaes neuro l gicas foram descritas em indivduos infectados pelo HTLV-I. A paraparesia espstica tropical/mielopatia associada ao HTLV-I (PET/MAH) costuma acometer mais mulheres e adultos jovens, entretanto, nenhuma faixa etria encontra-se livre de adoecer. caracterizada por acometimento insidioso e prog ressivo de fraqueza muscular nos membros inferiores e espasticidade, associada em grau variado a distrbios esfincterianos e sensitivos. A Tabela 1 resume as principais manifestaes de PET/MAH. Menos freqentemente, podem surgir outras sndromes listadas na Tabela 2. Essas sndromes tm um substrato patognico distinto da LLcTA. Histopatologicamente, observa-se um processo inflamatrio crnico, custa de infiltrao linfocitria. No caso especfico da PET/MAH, os elementos inflamatrios celulares so, ao longo do tempo,

substitudos por degenerao da substncia branca e reao glio-mesenquimal. Nesses casos, o stio de maior acometimento a medula torcica baixa, embora todo o neuro-eixo possa estar envolvido. Segundo dados da literatura, menos de 5% dos infectados iro desenvolver, ao longo de suas vidas, PET/MAH. Ainda no se conhecem com exatido os mecanismos pelos quais um portador assintomtico do vrus evolui para doena. Abordam-se, a seguir, algumas questes de ordem prtica. Quando encaminhar ao neurologista clnico um caso suspeito de doena neurolgica associada ao HTLV Todos os indivduos sabidamente infectados e que apresentem sinais e/ou sintomas incipientes ou estabelecidos de envolvimento do sistema nervoso central ou perifrico, tais como (um ou mais dos abaixo): i. fraqueza muscular predominando nos membros inferiores, com reflexos profundos aumentados, com ou sem clono e sinal de Babinski; fraqueza muscular generalizada, com ou sem mialgias, associada, ou no, diminuio de reflexos profundos; ii. dormncias ou formigamentos de predomnio distal nos membros superiores e/ou inferiores; iii. disfuno autonmica caracterizada por distrbio miccional (aumento da freqncia urinria, u rgncia, incontinncia, disria, jato fraco ou intermitente e sensao de esvaziamento incompleto da bexiga), distrbio intestinal (constipao ou incontinncia) e disfuno ertil.

Tabela 1. Manifestaes neurolgicas de paraparesia espstica tropical/mielopatia associada ao HTLV-I (PET/MAH). Sndrome Quadro clnico Exames complementares Paraparesia espstica tropical/mielopatia associada ao HTLV-I* Fraqueza crnica e progressiva dos membros inferiores, distrbios esfincterianos, sinais sensitivos objetivos pobres ou ausentes, sndrome tetrapiramidal** Sorologia positiva no sangue e no LCR; RM pode revelar atrofia da medula torcica, imagens hiperintensas em substncia branca cerebral; PEvSS com lentificao da velocidade de conduo sensitiva central; LCR pode apresentar leve pleocitose mononuclear, hiperproteinorraquia, bandas oligoclonais de IgG e aumento da sntese intra-tecal de anticorpos especficos; urodinmica com bexiga neurognica
* Q u a d ros clnicos similares, embora com menor freqncia, tm sido descritos em pacientes infectados pelo HTLV-II. **O diagnstico de PET/MAH baseiase na presena de sinais clnicos compatveis e dados laboratoriais que comprovem a infeco pelo HTLV no sangue e, simultaneamente, no lquido c e f a l o rr quidiano. RM, ressonncia magntica; PevSS, potenciais evocados somatossensitivos; ENMG, eletroneuromiografia; LCR, lquido cefalorraquidiano; a CPK, creatinofosfoquinase.

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Tabela 2. Manifestaes neurolgicas menos freqentes da infeco pelo HTLV-I. Sndromes Quadro clnico Exames complementares Miopatia Fraqueza muscular proximal e mialgias ENMG com padro mioptico; aumento de CPK; infiltrado inflamatrio linfomonocitrio e degenerao difusa de fibras musculares bipsia muscular Doena do neurnio motor Fraqueza muscular, amiotrofias, sndrome piramidal, miofasciculaes, sensibilidade normal ENMG com sinais de denervao ativa sugerindo acometimento da ponta anterior da medula; histopatologia do msculo com sinais de atrofia muscular por denervao (atrofia em pequenos grupos) Neuropatia perifrica Fraqueza muscular distal, hipoestesia em luvas e/ou em meias, hipo ou arreflexia profunda Disautonomia Hipotenso ortosttica, disfuno esfincteriana, hipo/hiperhidrose, disfuno ertil, urgncia/ incontinncia/reteno urinria, constipao intestinal Ataxia cerebelar Tremor de ao, dismetria, assinergia de tronco, nistagmo Disfuno cognitiva Alentecimento psicomotor, distrbios de memria de evocao, hipoateno, distrbio visuomotor Anormalidades em testes neuropsicolgicos especficos; RM do crnio Similar PET/MAH ENMG com padro axonal ou desmielinizante; acometimento sensitivo habitualmente maior que o motor Respostas cutneas simpticas anormais; sinais objetivos de hipotenso ortosttica; dissinergia detrusoresfncter urodinmica

ENMG, eletroneuromiografia; LCR, lquido cefalorraquidiano; CPK, creatinofosfoquinase; RM, ressonncia magntica.

Como investigar um caso suspeito de acometimento neurolgico pelo HTLV a. Histria e exame neurolgico indicando uma ou mais, das seguintes sndromes completas ou incompletas: i. sndrome medular (diminuio de fora, reflexos profundos e tono muscular aumentados, c l ono, sinal de Babinski e disfuno esfincteriana, d i m inuio de sensibilidade profunda); ii. sndrome neuroptica perifrica (diminuio de fora distal das extremidades, reflexos profundos e tono muscular diminudos e distrbio de sensibilidade nas pores distais das extremidades); iii. sndrome muscular (diminuio de fora proximal dos membros, tono muscular diminudo, sensibilidade normal e reflexos profundos usualmente normais); iv. sndrome autonmica (disfuno esfincteriana e ertil, hipotenso postural e distrbios da sudorese). b. Exames complementares devero ser solicita-

dos de acordo com o quadro clnico apresentado pelo paciente, a saber: i. sndrome medular: 1. ressonncia magntica ou mielografia de todo o canal medular; 2. exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) com, no mnimo, testagem para a presena de anticorpos anti-HTLV, celularidade global e especfica, dosagem de protenas totais. ii. sndrome neuroptica perifrica: 1. eletro n eu romiografia dos membros superiores e inferiore s . iii. sndrome muscular: 1. eletroneuromiografia dos membros superiores e inferiores; 2. dosagem de creatinofosfoquinase srica - CPK. iv. sndrome autonmica: 1. pesquisa de hipotenso postural com manobras desarmadas ou teste da mesa de inclinao (tilt-table test)*; [Manobras desarmadas envolvem a mensurao da presso arterial (PA) com o paciente deitado, sentado e de p, anotando-se quedas significativas da PA, associadas a sintomas sincopais; o mesmo se aplica ao teste da mesa de inclinao, em que se monitoriza continuamente a PA e o ECG enquanto o pa-

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ciente permanece deitado em uma maca especial com mecanismo de angulao motorizado da sua cabeceira; 2. ultrassonografia de vias urinrias; 3. estudo urodinmico. Critrios para o diagnstico de doenas neurolgicas associadas ao HTLV a. Infeco pelo HTLV, comprovada por mtodos s o rolgicos e/ou moleculares no sangue perifrico; b. Indivduos que apresentem uma ou mais das s n d ro mes mencionadas no item anterior (comprovadas clnica e laboratorialmente), tendo-se o cuidado de investigar outras doenas com quadro clnico similar (vide a seguir): mielopatias traumticas ou compressivas; tumores medulares; esclerose mltipla; doenas do neurnio motor; deficincia de vitamina B12 ou folato; neurossfilis; mielopatia em pacientes co-infectados pelo HIV-1; neuroesquistossomose; colagenoses; doenas neurolgicas geneticamente determinadas (e.g.: adre n o m i e l o n e u ro patias, paraparesia espstica familiar, doena de Charcot-Marie-Tooth, etc); etilismo crnico, uremia, diabetes mellitus, disfunes tireoideanas, intoxicaes exgenas, paraneoplasias. Tratamento das manifestaes neurolgicas Os pacientes com manifestaes neurolgicas c o m p rovadamente associadas ao HTLV devero ser, idealmente, acompanhados em servio mdico que disponha de neurologista clnico. a. Tratamento geral e sintomtico No que diz respeito ao tratamento sintomtico da paresia, com intuito de melhorar a fora, manter a musculatura ativa, evitando a atrofia e contraturas, fica sugerido: Fisioterapia: fortalecimento dos membros superiores e do tronco; treinamento de

equilbrio esttico e dinmico; manobras de re l a x amento muscular (e.g., alongamento de isquio-tibiais e adutores); melhora da amplitude articular; treinamento de marcha; uso de rteses, quando necessrio; nos cadeirantes: terapia ocupacional. Quanto ao tratamento sintomtico da espastici d a d e, com a finalidade de melhorar a mobilidade, sugere-se o uso de: Baclofeno VO 10-80 mg/dia e/ou Tizanidina VO 4-16 mg/dia e/ou Diazepam VO 5-40 mg/dia e/ou toxina botulnica intramuscular na musculatura dos membros inferiores (part i c u l a rm e n t e nos msculos adutores). O tratamento sintomtico da bexiga neurog nica, inclui: Cateterizao vesical intermitente de 4/4 ou de 6/6 horas, objetivando um volume residual inferior a 500 ml; Oxibutinina 5-15 mg VO/dia ou Imipramina 10-75mg VO/dia; idealmente os pacientes devem ser submetidos a estudo urodinmico e avaliao urolgica; Profilaxia de infeces urinrias: Nitrofurantona 100 mg VO/dia ou Norf l o x a c ina 400 mg VO/dia, dentre outros. O tratamento para os sintomas decorrentes da constipao intestinal crnica inclui: Avaliao nutricional, objetivando uma dieta anticonstipante, rica em fibras e com elevado teor hdrico; mucilide psyllium ou leo mineral VO 1-3 vezes ao dia, dentre outros. Dores neuropticas de origem medular, radicular ou neural perifrica: Amitriptilina, Nortriptilina ou Imipramina 25-150 mg VO/dia; Gabapentina 9001800 mg VO/dia; Carbamazepina VO 400-1200 m g /dia; Hidantona VO 200-300 mg/dia. b. Tratamento especfico No h consenso na literatura acerca da existncia de um tratamento especfico comprovadamente eficaz para as manifestaes neurolgicas do HTLV. Est sugerida, nessa circunstncia, o encaminhamento para centros especializados.