SUS e Seguridade Social: em busca do Elo Perdido

SUS AND Social Security: in search of the lost link

Rosa Maria Marques
Professora-titular do Departamento de Economia e do Programa de Estudos Ps-Graduados em Economia Poltica da PUC-SP E-mail: rosamarques@hipernet.com.br.

Resumo
Passados 17 anos da inscrio do Sistema nico de Sade (SUS) na Constituio Brasileira, a definio anual de seu financiamento no isenta de conflitos. Esses conflitos cristalizam-se na luta por recursos entre os diferentes ramos da Seguridade e/ou na tentativa recorrente da equipe econmica em reduzir sua despesa ou em alterar a definio do que se entende por aes e servios de sade pblica. Mesmo depois da aprovao da Emenda Constitucional 29/2000, os objetivos expressos na poltica econmica do governo Lula obstaculizam sua implementao, colocando recorrentemente em choque os princpios fundadores tanto da Seguridade como do SUS. Este artigo reconstri o percurso do financiamento da Seguridade Social e do SUS, com destaque para os embates com a rea econmica dos governos FHC e Lula. Palavras-chave: Financiamento da Seguridade Social; Financiamento do SUS; Governo Lula.

quilas Mendes
Professor de Economia da FAAP/SP, vice-presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade e coordenador da Coordenadoria de Gesto de Polticas Pblicas do CEPAM/SP E-mail: aquilasn@uol.com.br.

Abstract
After 17 years of SUS institutionalization on brazilian constitution, its annual definition of financing is not free of conflicts. These conflicts take place in the struggle by resources between the different areas of Social Security and / or in tje appealing attempts of the economic government team in reducing its expenditure or in changing the definition of what is understood by public health services and actions. Even after the Constitutional Ammendment 29/2000 approval, the objectives of Lula government economic policy restrain its development, placing in shock with the fundamentals principles of Social Security as well as SUS. This article traces the sinuous ways of Social Security and SUS financing, giving emphasis to the existing conflicts with the economic area of FHC and Lula governments Keywords: Social Security Financing; SUS Financing; Lula Government.

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Introduo
difcil encontrar algum que no se pronuncie com preocupao sobre a situao social brasileira. Por isso, tarefa quase impossvel apontar um governante que no renda homenagem idia do fortalecimento das polticas sociais, com destaque para a sade, a previdncia e a assistncia social. primeira vista, parece que o olhar sobre o social independe de ideologias, vises de mundo, valores, posies de classe e posies polticas, no se apresentando diferenas entre os que so veementemente contra as transformaes contemporneas do capitalismo e os defensores da livre circulao do capital financeiro e da valorizao financeira da riqueza. Ambas as vises parecem entender que a ampliao das polticas sociais necessria para enfrentar os impactos da chamada globalizao financeira. Mas isso fica restrito ao nvel da aparncia, pois a forma e o contedo sugeridos s polticas sociais so significativamente diversos, quando no opostos. Em relao sade pblica, por exemplo, os anos que seguiram a inscrio do Sistema nico de Sade (SUS) no texto constitucional so repletos de momentos de tenso com a equipe econmica do governo do momento. Isso pode ser caracterizado como uma permanente situao de cabo de guerra entre os defensores do SUS e os responsveis pela poltica econmica do pas, muitas vezes se revelando abandono e/ou rechao do conceito de sade pblica e, por conseqncia, de suas bases de financiamento, reduzindo ou fazendo do princpio da universalidade letra morta. No plano do discurso, todos os atores envolvidos nessas disputas colocam-se como defensores da manuteno e da ampliao das polticas sociais. por isso que discutir publicamente a concepo de proteo social garantida pelo Estado, em particular o ramo da sade, torna-se extremamente difcil e pouco perceptvel para a maioria das pessoas. Isso porque a discusso ocorre, na maioria das vezes, com base em aspectos pontuais, sendo no s propositadamente ocultados os princpios norteadores das anlises e das propostas, como desprezadas as relaes de causalidade e a interdependncia entre o social, o poltico e o econmico. No por acaso, ento, que o grande pblico enfrenta grande dificuldade para acompanhar a discusso dos tcnicos, ficando alheio s conseqncias que se derivam de diferentes propostas.

Do ponto de vista das polticas sociais, no se pode esquecer (sob pena de empreendermos um retrocesso) que a Constituio de 1988 significou uma verdadeira inflexo no tratamento at ento concedido pelo Estado. Os constituintes, com destaque para os progressistas, ao terem clareza sobre a necessidade de se resgatar a imensa dvida social brasileira herdada do regime militar e de se avanar em termos de proteo social, procuraram introduzir na Constituio direitos bsicos e universais de cidadania, assegurando o direito sade pblica, definindo o campo da assistncia social, regulamentando o seguro-desemprego e avanando na cobertura da previdncia social. Essas conquistas foram incorporadas em captulo especfico o da Seguridade Social , consolidando a solidariedade entre a sade, a previdncia e assistncia social. As alteraes-chave nos princpios da questo social foram: a ampliao da cobertura para segmentos at ento desprotegidos; a eliminao das diferenas de tratamento entre trabalhadores rurais e urbanos; a implementao da gesto descentralizada nas polticas de sade e assistncia; a participao dos setores interessados no processo decisrio e no controle da execuo das polticas; a definio de mecanismos de financiamento mais seguros e estveis; e a garantia de um volume suficiente de recursos para a implementao das polticas contempladas pela proteo social, entre outros objetivos. Quanto Previdncia Social dos trabalhadores do setor privado, os principais avanos resultaram na criao de um piso igual ao salrio mnimo e na eliminao das diferenas entre rurais e urbanos, quanto aos tipos e valores de benefcios concedidos. A Constituio de 1988 manteve, em separado, a cobertura previdenciria dos funcionrios pblicos federais, estaduais e municipais e estabeleceu o regime nico de contratao para as trs esferas de governo, o que levou ao desaparecimento de vnculos de trabalho, no interior do setor pblico, incompatveis com a categoria de servidor. A universalizao de direitos e a participao da comunidade na definio das polticas sociais foram animadas pela adoo da cidadania como critrio de acesso, princpio que orientou a universalizao da proteo social dos pases capitalistas desenvolvidos, aps a Segunda Guerra Mundial e durante os anos 1970 e 1980.

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Na rea da sade, a mudana em direo incorporao da cidadania marcadamente reconhecvel: antes o servio pblico era voltado apenas para os trabalhadores contribuintes do mercado formal, agora todos tm esse direito. Na Previdncia Social esse critrio ficou imbricado ao anterior: paralelamente aos trabalhadores contribuintes com aposentadoria calculada a partir de suas contribuies, co-existem os trabalhadores rurais e aqueles com salrios muito baixos, os quais recebem o piso de um salrio mnimo, valor pago independentemente da ausncia de contribuies ou do fraco esforo contributivo anterior. Esse componente cidado no interior da Previdncia Social deveria ser financiado, por sua natureza, por recursos de impostos, mas isso nunca foi implementado, sendo o piso de um salrio mnimo financiado em parte pelas contribuies dos trabalhadores, constituindo uma redistribuio de renda entre os trabalhadores. Para responder s exigncias do volume de recursos necessrios a esse tipo de proteo social, ampliados no conceito de Seguridade Social, e tambm para tornar o financiamento menos dependente das variaes cclicas da economia (principalmente do emprego junto ao mercado formal de trabalho), os constituintes definiram que esses recursos tivessem vrias fontes. Dentre elas, destacam-se: o salrio (contribuies de empregados e empregadores), o faturamento (trazendo para seu interior o Fundo de Investimento Social Finsocial1 e o Programa de Integrao Social e de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico PIS/ Pasep), o lucro lquido das empresas (contribuio nova introduzida na Constituio, denominada Contribuio sobre o Lucro Lquido CLL) e a receita de concursos e prognsticos (loterias). Alm dessas fontes, a Seguridade Social contaria com recursos de impostos da Unio, dos estados e dos municpios2. Ao mesmo tempo, os constituintes preocuparam-se em definir que esses recursos fossem exclusivos da proteo social, o que no foi cumprido por nenhum governo. Tambm consideraram o tratamento dos recursos

da Seguridade Social como decorrente do conceito de proteo, de modo que no haveria vinculao de recursos em seu interior. A cada ano, quando da discusso do oramento, seria definida a distribuio do conjunto das receitas previstas para as diferentes reas. A nica vinculao definida foi a dos recursos do PIS/ Pasep, dirigida ao programa seguro-desemprego e ao pagamento do abono PIS/Pasep, e 40% de sua arrecadao lastrearia emprstimos realizados pelo BNDES s empresas3. Aps 17 anos da promulgao da Constituio de 1988, no foram poucos os conflitos ocorridos no interior da Seguridade Social. Para alguns, as tenses ocorridas durante sua implementao deixaram claro a impossibilidade de sua existncia administrativa na medida que a legislao ordinria separou as trs reas e financeira, uma vez que na prtica ocorreu uma progressiva especializao das fontes. A viso aqui subjacente a de que a Seguridade Social, como ncleo duro do sistema de proteo social brasileiro institudo na Constituio, no teve oportunidade de ser devidamente implantada e concluda, tanto do ponto de vista organizacional como financeiro. Seus princpios permanecem importantes para os movimentos e para as lutas sociais como inspiradores e norteadores dos direitos sociais universais. Alm disso, em que pese os vrios embates provocados pelos constrangimentos econmicos que se apresentaram ao longo desses 17 anos, o modelo de Seguridade Social demonstrou capacidade de resistncia s conjunturas mais problemticas. Exemplo maior dessa resistncia o movimento pela universalizao da sade, no percurso da construo do Sistema nico de Sade. O objetivo deste artigo reconstruir o processo de institucionalizao do financiamento do SUS e destacar os conflitos ocorridos na poltica econmica, com destaque para os ltimos anos. Isso pode sinalizar que o executivo federal (mas no somente ele) insiste no abandono do conceito de sade tal como con-

1 O Finsocial deu lugar, em 1991, Contribuio para o financiamento da Seguridade Social (Cofins). 2 A Constituio de 1988 no definia, entretanto, como seria a participao dos entes federados no financiamento da Seguridade Social. Em 1997, foi criada a Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), cujos recursos se somariam queles definidos na Constituio. Somente em 13 de setembro de 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, estipulando a forma da insero da Unio, dos estados e dos municpios no financiamento do Sistema nico de Sade. 3 Os juros so de propriedade do Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT), responsvel pela gesto dos recursos do PIS/Pasep.

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cebido pelos atores maiores do SUS, comprometendo, por conseqncia, suas bases de financiamento. Este artigo est dividido em trs partes. A primeira assinala as mudanas, lentas ou bruscas, que ao longo dos 17 anos de trajetria de institucionalizao do SUS, afetaram a noo e os aspectos da poltica pblica de sade universal, ancorados nos princpios da Seguridade Social. Parte-se da idia de que as tenses ocorridas somente sero compreendidas se forem analisadas como partes integrantes de um processo que teve incio quase que imediatamente aps a promulgao da Constituio cidad e contra ela. A segunda parte destaca as tenses enfrentadas durante o Governo Lula, salientando a forma como sua equipe econmica considera e trata os recursos da Seguridade Social. Por ltimo, algumas consideraes conclusivas.

O Financiamento do SUS e a Seguridade Social

Dois elementos tm condicionado o financiamento da rea da sade: a primazia de tratamento concedido previdncia social e a austeridade fiscal do governo federal em relao ao conjunto das polticas sociais, decorrente de seu objetivo de promover o equilbrio oramentrio com elevados supervits primrios. Vale lembrar que embora os constituintes tenham definido que os recursos da Seguridade Social no poderiam ser alocados para outros fins que no aqueles da Previdncia, da Sade e da Assistncia, e que, ao mesmo tempo, no haveria vinculao das fontes aos diferentes ramos4, em nenhum momento isso foi respeitado nos anos que se seguiram promulgao da Constituio. O primeiro ato de no cumprimento ocorreu em 1989, quando o ento Finsocial foi utilizado para financiar a despesa de encargos previdencirios da Unio, que no integra a Seguridade Social. Esse desvio de finalidade repetiu-se em 1990. No final deste ano, com a aprovao da Lei Orgnica da Sade, o governo federal passou a desconsiderar, como fora legal, o disposto no artigo 55 do Ato das Disposies Transitrias da Constituio, que destinava para a Sade pelo menos 30% do total dos recursos da Se-

guridade Social, com exceo da arrecadao do PIS/ Pasep, de uso exclusivo do FAT. Dessa forma, se em 1991 o Ministrio da Sade ainda podia contar com 33,1% do total dos recursos, um ano depois viu sua participao na partilha ser reduzida a 20,95%. O segundo conflito ocorreu em 1993, quando o executivo federal desrespeitou a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) que determinava o repasse de 15,5% da arrecadao das contribuies de empregados e empregadores para a Sade. Essa situao obrigou o Ministrio da Sade a solicitar trs emprstimos consecutivos junto ao FAT. A partir desse ano, a receita dessas contribuies destinou-se exclusivamente Previdncia, medida tornada legal pelo governo Fernando Henrique Cardoso, durante sua reforma previdenciria. Um terceiro e importante embate no financiamento do SUS e da Seguridade Social ocorreu em 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (posteriormente denominado por Fundo de Estabilizao Fiscal e atualmente por Desvinculao das Receitas da Unio DRU), quando foi definido, entre outros aspectos, que 20% da arrecadao das contribuies sociais estariam disponveis para uso do governo federal. Do lado da Previdncia Social, os anos ps-constituinte registram forte deteriorao financeira: a insuficiente arrecadao das contribuies sociais refletia o no crescimento da economia, altas taxas de desemprego e a elevao do mercado informal do trabalho. Nessa situao, a Previdncia passou, pouco a pouco, a fazer uso dos demais recursos da Seguridade Social, alm de se utilizar, de forma exclusiva, como j mencionado, as contribuies sobre a folha de salrios. Essa realidade teve reflexos imediatos sobre o financiamento do SUS. Na tentativa de encontrar fontes alternativas de recursos, o Conselho Nacional de Sade e a Comisso de Seguridade Social da Cmara buscaram solues transitrias por meio da criao, em 1994, do Imposto Provisrio sobre a Movimentao Financeira (IPMF). Na prtica, essa soluo vigorou a partir de 1997, sob a denominao de Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF). No entanto, o aporte de novos recursos (10,0 bilhes de reais de dezembro de 2003), correspondendo a 32,4% do total

4 Com exceo do PIS/Pasep, como anteriormente destacado.

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das fontes do Ministrio da Sade (MS), foi compensado em parte pela reduo das contribuies da Seguridade Social Cofins e Contribuio sobre o Lucro Lquido (CSLL). Nos anos que se seguiram, os problemas financeiros da rea da sade aumentaram. Trs exemplos evidenciam essa realidade. Primeiro, entre 1995 e 2003, o gasto lquido excluindo a dvida e o gasto com inativos e pensionistas realizado pelo Ministrio da Sade diminuiu em 7,0%, passando de R$ 30,2 bilhes para R$ 28,1 bilhes. Nesse perodo, o gasto federal per capita diminuiu de R$ 190,10 para R$ 158,90, tudo a preos de dezembro de 2003, deflacionados pelo IGPDI da Fundao Getlio Vargas5. Segundo, a execuo oramentria do MS tornou-se mais irregular, especialmente a partir da segunda metade dos anos 1990. Terceiro, principalmente entre 2001 e 2004, o saldo da rubrica Restos a Pagar do MS aumentou, passando de R$ 9,2 milhes para R$ 1,8 bilhes (dados divulgados pela Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade em julho de 2005). Ao mesmo tempo, para o conjunto da Seguridade Social, a situao financeira apresentou resultados positivos significativos. Partindo-se da idia inscrita na Constituio em 1988, isto , dos recursos serem de uso exclusivo da Seguridade Social e, por isso mesmo, desconsiderando o mecanismo de desvinculao dos 20% do antigo Fundo de Estabilizao Fiscal e atual DRU, a Seguridade registrou supervits de R$ 26,64 bilhes (2000), R$ 31,46 bilhes (2001), R$ 32,96 bilhes (2002), R$ 31,73 bilhes (2003) e R$ 42,53 bilhes (2004), todos em valores correntes. Esses recursos excedentes, segundo a Associao Nacional dos Fiscais da Previdncia, financiaram gastos alheios Seguridade ou formam contabilizados diretamente no clculo do supervit primrio (Anfip, 2005)6. Segundo clculo realizado pela Anfip, entre 2000 e 2004, R$ 165 bilhes da Seguridade Social auxiliaram na gerao do supervit primrio. Desse montante, R$ 76,84 bilhes excederam o disposto na DRU, de

modo que tendo em vista o total comprometimento do Oramento Fiscal com as necessidades de financiamento da dvida pblica, os supervits so alcanados atravs do oramento da seguridade social (Anfip, 2005, p. 31). Por isso mesmo, ao longo de todos esses anos, o governo federal manteve acessa a idia de existncia de dficit na Previdncia, desconsiderando que ela integra a Seguridade Social. Essa atitude aparentemente autista, mas claramente engajada na perseguio de supervits expressivos foi fundamental para a criao e a sustentao de ambiente propcio para a aprovao de reformas na Previdncia, seja no governo FHC ou no governo Lula (Marques e Mendes, 2004)7. A situao de incerteza e indefinio dos recursos financeiros para a rea da sade levou busca de uma soluo mais definitiva: o comprometimento de recursos oramentrios das trs esferas de poder. A construo de um consenso no mbito da vinculao de recursos levou sete anos, at que finalmente o Congresso aprovou a Emenda Constitucional n 29 (EC 29), em agosto de 2000. A primeira Proposta de Emenda Constitucional (PEC 169), de autoria dos Deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires, foi formulada em 1993, quando o Ministrio da Sade solicitou o primeiro emprstimo junto ao FAT. Depois disso, vrias outras propostas de vinculao foram elaboradas e discutidas no Congresso Nacional, mas nenhuma delas sustentava a idia original de vinculao tanto no mbito das contribuies sociais (30%) como no do oramento de cada nvel de governo. A ltima proposta restringiu-se a vincular somente os recursos oramentrios da Unio, dos estados e dos municpios, materializando-se na EC 298. Segundo a EC 29, estados e municpios teriam que destinar no primeiro ano pelo menos 7% dessas receitas para a sade. Esse percentual deveria aumentar anualmente at atingir, para os estados, 12%, no mnimo, em 2004 e, para os municpios, 15%.Em relao

5 Dados extrados de estudo do Ipea, em trabalho de RIBEIRO, J.; PIOLA, S; SERVO, L. Financiamento da sade. Braslia: Diretoria de Estudos Sociais do IPEA, 2005. 6 Em 2004, a desvinculao das contribuies sociais (Cofins, CSLL, CPMF) autorizaria o governo federal a gastar fora da Seguridade Social R$ 24,9 bilhes. 7 Para uma anlise da contra-reforma previdenciria do governo Lula, ver Marques e Mendes (2004). 8 Para o conhecimento das propostas de vinculao de recursos para o financiamento da sade, ver Marques e Mendes (1999).

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 Unio, no primeiro ano, deveria ser aplicado pelo menos 5% em relao ao oramento empenhado do perodo anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior seria corrigido pela variao do PIB nominal. Vale ressaltar que a EC 29 no explicita a origem dos recursos alocados pela Unio, sendo omissa em relao Seguridade Social. Essa omisso no considerava a disputa por recursos pelos diferentes ramos da Seguridade. Aps a aprovao da EC 29, a disputa foi alada a outro patamar, aparecendo como um dos atores principais o representante da equipe econmica do governo federal. Exemplo disso foi a discusso acirrada ocorrida entre os Ministrios da Sade e da Fazenda sobre a interpretao do prprio texto da emenda. Segundo o MS, o ano-base para efeito da aplicao do adicional de 5% seria o de 2000, e o valor apurado para os demais anos seria sempre o do ano anterior, ou seja, calculado ano a ano. Para o Ministrio da Fazenda, o anobase seria o de 1999, somente acrescido das variaes nominais do PIB ano a ano. Essa diferena de interpretao reduziu em R$ 1,2 bilhes a disponibilidade de recursos para o MS em 2001, o que permitiria dobrar, por exemplo, os recursos do Programa Agentes Comunitrios em relao ao ano anterior. Na poca, a Advocacia Geral da Unio (AGU) considerou o clculo do Ministrio da Fazenda, mas a discusso estendeu-se pelos anos seguintes, sem uma resoluo definitiva. Alm dos problemas de interpretao do texto, prejudicando o financiamento da sade, a EC 29 teve dificuldades em ser implementada. Segundo informaes da Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade (Cofins/CNS), o valor mnimo da aplicao com aes e servios de sade em 2005, levando em considerao a ltima reviso do PIB, deveria ser de R$ 37,1 bilhes, enquanto o valor apresentado pelo Ministrio da Sade (atualizado at 31/07/ 2005) foi de R$ 36,5 bilhes; a diferena a ser suplementada seria, portanto, de R$ 641,4 milhes9. Convm salientar que resta ainda uma diferena relativa a anos anteriores, acumulada em R$ 1,6 bilho, calculada nos termos da Resoluo 322/2003, do Conselho Nacional de Sade, a partir de 2000. Os conflitos por recursos legalmente determina-

dos pela EC 29 no se restringem Unio. Em 2003, 16 estados no cumpriram o mnimo exigido pela EC 29. So eles: Alagoas, Cear, Maranho, Paraba, Pernambuco, Piau, Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paran, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso. Em termos de recursos, esse descumprimento envolveu R$ 1,78 bilho (Siops), no aplicado no SUS. Com o passar dos anos, o descumprimento somente tem aumentado. Somando-se ao valor descumprido de 2003, o passivo de 2000, 2001 e 2002 (R$ 3,6 bilhes) o descumprimento da EC 29 alcana o montante de R$ 5,4 bilhes. Se a esse valor acrescentar-se o referente ao descumprimento da Unio, ele chega-se a R$ 7,0 bilhes (R$ 1,6 da Unio e R$ 5,4 dos estados), indicando que o financiamento do SUS continua sendo contestado ou colocado em dvida, constrangendo a sade dos cidados brasileiros. O descumprimento da EC 29 apresenta, ainda, outra dimenso: alguns dos estados que efetuaram nveis de gasto de acordo com EC 29, consideraram como gastos em aes e servios de sade (SUS) despesas assim no definidas (despesas com inativos, empresas de saneamento, habitao urbana, recursos hdricos, merenda escolar, programas de alimentao, hospitais de clientela fechada, como hospitais de servidores estaduais e militares). Para a definio de aes e servios de sade pblica, foram construdos parmetros claros nesses ltimos anos, os quais foram acordados entre o Ministrio da Sade, os estados e seus tribunais de contas. Esses parmetros esto registrados na Resoluo 322/2003 do Conselho Nacional de Sade, mencionada anteriormente. No caso dos municpios, sejam capitais ou no, as informaes do Siops indicam o cumprimento da EC 29 no que se refere ao volume de recursos. No ano de aprovao da emenda (2000), o percentual mdio destinado sade por essa instncia governamental foi de 13,64% das receitas de impostos e transferncias constitucionais. Em 2001, esse percentual passou para 14,71%; em 2002, atingiu 15,97%; e, em 2003, 17,58%. Alguns municpios desconsideraram o conceito de aes e servios de sade definido na Resoluo 322 e

9 A esses recursos devem ser acrescidos os valores correspondentes a restos a pagar do perodo de 2000-2005.

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incluram, por exemplo, as despesas com inativos da rea da sade. Mesmo em gestes ditas progressistas, registrou-se conflito entre a rea da sade e a das finanas, esta ltima pressionando para incluir despesas alheias aos SUS. Os secretrios de finanas defenderam, interpretando indevidamente a emenda; que o percentual a ser aplicado deveria ser exatamente 15% (o mnimo definido na EC 29), desconsiderando as necessidades do municpio. Para assegurar o cumprimento da EC 29 e respeitar o consenso construdo entre o Conselho Nacional de Sade, o Ministrio da Sade, os tribunais de contas e as diversas entidades na rea da sade, no que diz respeito definio de aes e servios de sade, foi elaborada a Proposta de regulamentao da EC 29 (Projeto de Lei Completar 01/2003), que comeou a tramitar na Cmara Federal em 2004. Aps intensos debates entre o governo federal (contrrio a sua vinculao, entre outros aspectos) e a Frente Parlamentar da Sade, o projeto foi aprovado na Comisso de Seguridade Social e Famlia e na Comisso de Finanas e Tributao da Cmara. A expectativa de que seja aprovado tambm na Comisso de Constituio e Justia e siga para sua votao no plenrio da Cmara. O tempo para isso ainda incerto, principalmente depois que o Congresso praticamente se voltou para discutir o contedo das Comisses Parlamentar de Inqurito (CPIs).

Os Objetivos da Equipe Econmica do Governo Lula e os Recursos da Seguridade Social e do SUS

A persistncia dos problemas relativos ao endividamento interno e externo, a manuteno das elevadas taxas de desemprego e o crescimento do mercado informal de trabalho elementos que ilustram a falta de perspectiva quanto retomada sustentvel da economia , constituem constrangimentos no caminho da garantia da Seguridade Social e da universalidade do SUS. Contudo, apesar das investidas dos defensores dos princpios neoliberais, marcadas pela diminuio do gasto pblico, as estruturas e instituies do SUS resistem. A luta contnua pela defesa de recursos muitas vezes aparece para o grande pblico como se a sade

estivesse permanentemente em crise, reforando a idia de que o SUS ineficiente. Na verdade, todas essas manifestaes apenas indicam que a sade pblica ainda conta com um razovel grau de resistncia e de defesa contra as prticas neoliberais. Mesmo durante o governo Lula, quando no foram poucas as investidas contra o financiamento da Seguridade Social, a mobilizao dos setores comprometidos com os iderios do SUS no se fez tardar, impedindo a implementao das propostas de sua equipe econmica. No primeiro ano do governo Lula, a proposta de reforma tributria sancionou o comprometimento atual das finanas dos municpios e do governo federal, mas abriu mo de repensar as condies de sustentao do conjunto da Seguridade Social, em especial da sade. Alm disso, nas negociaes para sua aprovao, foi defendida a possibilidade de mecanismos semelhantes DRU serem aplicados aos estados e municpios, o que, segundo estimativa da Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade, implicaria uma reduo de recursos para a sade de R$ 3 bilhes em nvel dos estados e de R$ 2,5 bilhes em nvel dos municpios, caso a desvinculao de 20% fosse aplicada arrecadao prevista para 2003. A partir da pronta resposta daqueles que lutam pela construo da universalidade da sade, essa proposta foi retirada do mbito do projeto do executivo. Mas o financiamento da sade ficou longe ser resolvido. Isso porque, no momento em que a austeridade fiscal alada medida prioritria pelo governo na verdade continuando a poltica anteriormente executada , isso se choca diretamente com o interesse daqueles que pretendem assegurar a implementao do SUS como uma poltica universal. Dito de outra maneira, o SUS universal encontra-se na contramo dos ditames do Fundo Monetrio Internacional (FMI), que exige corte nos gastos e supervit primrio elevado. Essa atitude emblematicamente registrada na defesa intransigente do governo Lula em manter a CPMF (mas sem dividir os recursos com os outros nveis de governo, claro) e a DRU. Uma segunda investida do governo Lula contra a sade manifestou-se no descumprimento da proposta oramentria/2004 do Ministrio da Sade. Em 31 de julho de 2003, a Sade foi surpreendida com o veto presidencial ao pargrafo 2 do artigo 59 da LDO/2004. Atravs deste ato, seriam consideradas como aes e

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servios pblicos de sade as despesas realizadas com encargos previdencirios da Unio (EPU) e com o servio da dvida, bem como a dotao dos recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. A reao contrria do Conselho Nacional de Sade e da Frente Parlamentar da Sade resultou na mensagem do Poder Executivo ao Congresso Nacional criando o pargrafo 3 para o artigo 59, segundo o qual, para efeito das aes em sade, so deduzidos os Encargos Previdencirios da Unio (EPU) e o servio da dvida. Contudo, nenhuma meno foi feita ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, cujos recursos previstos atingiam R$ 3,57 bilhes. No momento em que o Fundo da Pobreza considerado como aes de sade, no s a Sade deixa de contar com os recursos a ele destinado, como desrespeitado o processo de construo da definio do que sejam aes tpicas de sade, anteriormente mencionado. A incluso da alimentao e nutrio e saneamento bsico, atividades previstas para serem financiadas com o Fundo da Pobreza, contrariam o 2 do artigo 198 da Constituio, os artigos 5 e 6 da Lei 8.080/90 e a Resoluo n 322 do Conselho Nacional de Sade. Mesmo se fossem considerados os recursos do Fundo da Pobreza, o oramento do MS para 2004 no cumpriria o disposto na EC 29: no lugar de R$ 32,93 bilhes (oramento de 2003 mais a variao nominal do PIB 2003/2002 de 19,24%, segundo a projeo do IBGE), seriam apenas R$ 32,481 bilhes, ou seja, menor em R$ 449 milhes. Somando-se esses R$ 449 milhes aos R$ 3,571 bilhes do Fundo de Pobreza, o SUS, em nvel do Ministrio da Sade, estaria sendo (des)financiado em R$ 4,020 bilhes. Alm dos efeitos negativos dessa reduo ao oramento do MS, o descumprimento da EC/29 pela Unio abriria precedente para que estados atuassem da mesma forma, isto : considerar como despesas em sade outros itens que no se referem a aes tpicas de sade. Ao final de setembro de 2003, a governadora do Estado do Rio de Janeiro, props ao Supremo Tribunal Federal uma Ao Direta de Inconstitucionalidade (Adin) com pedido de medida cautelar, em razo da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 322, de 08 de maio de 2003, especialmente para invalidao e suspenso imediata dos seus efeitos. A governado-

ra questionava particularmente a diretriz da Resoluo que define as despesas a serem consideradas aes e servios pblicos de sade. Os motivos, como todos sabem, so para incluir gastos na sade que so vedados na Resoluo. Alm desse questionamento, a Adin indaga sobre o carter deliberativo do Conselho Nacional de Sade para determinar as formas de aplicao do gasto com aes e servios pblicos de sade. As negociaes realizadas para superar o impasse entre a institucionalizao do SUS e a austeridade fiscal preconizada pela equipe econmica chegaram a dois importantes resultados. O primeiro, inscrito na Lei n 10.777 de 25 de novembro de 2003, reintroduziu o contedo do pargrafo 2 do artigo 59 da LDO/2004 vetado pelo presidente, assegurando assim que os encargos previdencirios da Unio, os servios da dvida e a parcela das despesas do Ministrio financiada com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza no fossem considerados como aes e servios pblicos de sade. O segundo diz respeito ao Projeto de Lei Complementar de Regulamentao da Emenda Constitucional 29, que est em tramitao na Cmara Federal, como mencionado anteriormente. Espera-se que a aprovao dessa regulamentao, ancorada nas definies da Resoluo CNS n 322/ 2003, possa estabelecer as bases legais necessrias para que a Unio e tambm os estados cumpram o disposto na EC 29. As investidas do governo Lula contra o financiamento do SUS no pararam em 2004. O mesmo mecanismo de desconsiderar o conceito de sade, construdo sob o consenso das entidades do setor, foi novamente adotado pelo governo federal quando do encaminhamento da LDO 2006 ao Legislativo. De acordo com o projeto encaminhado, as despesas com assistncia mdica hospitalar dos militares e seus dependentes (sistema fechado) sero consideradas no clculo de aes e servios de sade. Dessa forma, os recursos destinados para o Ministrio da Sade sero diminudos em cerca de R$ 500 milhes, de acordo com a estimativa da Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade (CNS). Contra isso o Conselho Nacional de Sade manifestou seu repdio publicamente, reafirmando que os servios prestados aos militares no so caracterizados de acesso universal e, portanto, no podem ser considerados aes e servios pblicos de sade.

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No a primeira vez que o Conselho se manifesta contrrio ao Projeto de Lei da LDO do governo Lula, mesmo em relao ao contedo desse mesmo artigo 59, pargrafo 2. Como mencionado, a proposta da LDO de 2004 inclua o Fundo de Combate a Pobreza (Fome Zero) como aes de sade. Aps os embates polticos entre o Conselho Nacional de Sade, a Frente Parlamentar de Sade e o Ministrio do Planejamento, a Procuradoria Geral da Repblica emitiu parecer contrrio a essa incluso. Somente a partir desse parecer, o presidente Lula excluiu o Fundo de Combate a Pobreza da frmula de clculo do piso de gastos federais com os servios de sade. A histria parece se repetir. Fica a indagao: por que o governo federal insiste em desconsiderar o conceito de sade universal construdo pela Resoluo n 322 do CNS? O governo federal, ao insistir em incluir como gasto do MS aes e servios no relacionados ao SUS, no s reduz a disponibilidade do MS, como abre precedente para os estados, que buscam considerar como gasto do SUS a assistncia mdica a servidores, a integrantes da Polcia Militar e do Corpo de Bombeiros. Enquanto a EC 29 no for regulamentada, continuar o cabo de guerra entre os ministrios do Planejamento e Sade. Isso porque, embora a Resoluo 322 do CNS seja moral e politicamente aceita pelos diferentes atores que participam do SUS, sua legalidade contestada, principalmente, pelos arautos da rea econmica. Mais recentemente, outro problema tem chamado ateno dos que defendem o financiamento do SUS universal. Teme-se que junto com a possvel suplementao de R$ 1,2 bilho da Bolsa Alimentao, a partir de Projeto de Lei que ora tramita no Congresso Nacional, seja alterada sua fonte de recursos, considerando-os do SUS. O item Bolsa Alimentao consta no Oramento do Ministrio da Sade, mas no integra o gasto SUS e tem como fonte o Fundo de Pobreza (fonte 179). Tendo em vista as tentativas anteriores de descaracterizao do gasto do SUS, essa preocupao no descabida, principalmente considerando que a Lei Oramentria autoriza a troca de fonte pelo Ministrio do Oramento, Planejamento e Gesto.

Uma outra importante investida do governo Lula contra a rea da sade refere-se a recorrente tentativa de adoo da desvinculao dos seus recursos. A primeira tentativa ficou patente na correspondncia do governo com o FMI em 2003 e a segunda integra a proposta do dficit nominal zero, sugerida pelo exministro Delfin Neto (PP-SP) ao governo federal em 2005 lanada no auge da crise poltica recente. O governo federal, ao final de 2003, encaminhou correspondncia ao FMI10 atestando sua inteno em modificar radicalmente o quadro em cima do qual so desenhados os oramentos, sejam eles da Unio, dos estados ou dos municpios. No item Criando um ambiente para o desenvolvimento desse documento, menciona-se a flexibilizao da alocao dos recursos pblicos como uma entre vrias aes que seriam necessrias para trazer o pas para uma trajetria de crescimento. De acordo com o documento, (...) menos de 15% das despesas primrias so alocadas de forma discricionria pelo governo, criando uma rigidez oramentria que muitas vezes inibe de maneira significativa uma alocao mais justa e eficiente dos recursos pblicos (...). E ainda diz: (...) o governo planeja preparar um estudo sobre as implicaes das vinculaes setoriais (...) (Ministrio da Fazenda, 2003, p. 3). Mesmo que esse objetivo no seja atingido, sua declarao de inteno denuncia a investida contra o ncleo duro das polticas sociais que permeia a conduo do governo Lula. A inteno do governo federal colocar um fim aos preceitos constitucionais que obrigam Unio, estados e municpios a gastarem em educao e em sade um percentual de todo os recursos arrecadados. Na rea da sade, isso significaria que as trs esferas de poder no seriam obrigadas a aplicarem os dispositivos legais estabelecidos na Emenda Constitucional 29/2000. Se efetivar essas mudanas, o governo Lula colocaria em marcha um movimento duplo com relao ao Oramento: desvincular os recursos destinados sade e educao e redirecion-los para o pagamento da dvida externa e/ou para a realizao de investimento, provavelmente na linha do projeto Parceria Pblico Privado (PPP).

10 Carta de inteno do governo brasileiro dirigida a Khler, referente ao novo acordo com o FMI, datada de 21 de novembro de 2003 (Brasil-Ministrio da Fazenda, 2003).

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Esse o primeiro governo que, sem nenhum constrangimento, tem a coragem de propor uma medida como essa: institucionalizar, promovendo mudana no texto da lei, que o pagamento do servio da dvida preceda a preocupao de realizar os atuais nveis de gastos sociais, quanto mais de ampli-los. No caso da sade, isso significaria direcionar o gasto para algo do tipo cesta bsica, ao estilo do que proposto pelo Banco Mundial, abandonando a idia da universalizao das aes e servios pblicos em sade. A defesa da desvinculao dos recursos sociais reaparece na proposta de dficit nominal zero (receita menos despesas, incluindo os juros da dvida), de autoria do deputado Delfim Neto. Segundo Pochman (2005), esse objetivo seria alcanado mediante o aumento do supervit primrio de 4,25% para 7,85% do PIB11. Para se ter uma idia do significado desse esforo, quando se registrou o supervit primrio de 4,48% do PIB em 2004, houve um dficit nominal de 2,68% do PIB, resultado do aumento do gasto com juros. A proposta de dficit nominal zero considera que a Desvinculao da Receita da Unio (DRU), atualmente de 20%, deveria ser aumentada para 40%, acrescida de um relevante corte nos gastos com pessoal e nas demais contas pblicas operacionais. Dessa forma, no resta dvida que um supervit primrio de 7,85% do PIB teria impactos negativos no conjunto dos gastos sociais: esses passariam de 13,5% do PIB (2004) para 11,1% (2005), reduzindo-se em R$ 42,5 bilhes. Por conta disso, o supervit primrio social passaria de 34% do total dos gastos com juros, em 2004, para 61%, em 2005. Os principais itens da atual composio da despesa social federal previdncia, benefcios a servidores pblicos e sade seriam altamente prejudicados com a implantao da proposta de dficit nominal zero: seriam necessrios cortes de R$ 19,7 bilhes na Previdncia Social, de R$ 7,5 bilhes na despesa com servidores pblicos e de R$ 5,7 bilhes na Sade, valores correntes de 2004 (Pochman, 2005). Segundo o deputado Delfin Neto, para tornar exeqvel sua proposta, o governo federal deveria, por

meio de uma emenda constitucional, definir a eliminao do dficit nominal do setor pblico at 2009 e desvincular os recursos destinados sade e educao12. Essa proposta prejudicaria diretamente 145 milhes de usurios do SUS, bem como 21 milhes de beneficirios da previdncia social, a totalidade dos funcionrios pblicos federais e outras reas governamentais. evidente que essa proposta desconsidera qualquer tentativa de adoo de um outro caminho, tal como a adoo de um compromisso em torno do crescimento econmico, com reduo substantiva da taxa de juros, implicando o rompimento com o atual ciclo de financeirizao da riqueza, responsvel principal pelo endividamento pblico nacional.

A Valorizao da Seguridade Social e do SUS Universal: guisa de concluso

Vrios so os aspectos que evidenciam as iniciativas e medidas que foram desvalorizando a aplicao do conceito de Seguridade Social ao longo dos governos que se seguiram Constituio de 1988. Dentre elas, ressaltam-se: o uso indevido de parte dos recursos da Seguridade Social; a especializao da fonte de contribuies de empregados e empregadores para a Previdncia Social; a institucionalizao de mecanismos que permitiram o acesso da Unio aos recursos da Seguridade Social; as modificaes nos critrios de acesso aos benefcios previdencirios, especialmente da aposentadoria; a incluso, no plano da anlise e da discusso pblica, do regime dos servidores, em claro rompimento ao artigo 194 da Constituio. Recuperar o contedo primeiro da Seguridade Social constitui um desafio indissocivel da luta pela construo de um pas mais democrtico e menos desigual. Mas para isso preciso romper com a idia de subordinao da proteo social aos ditames da ordem econmica. A Constituio de 1988, ancorada no ascenso democrtico e na busca pelo regaste da ento chamada dvida social, foi um daqueles raros momentos em que as polticas sociais colocaram-se como soberanas.

11 Atualmente, um aumento de 1 ponto percentual na taxa de juros bsica resulta no aumento de R$ 10 bilhes de juros, considerando que o estoque da dvida pblica corresponde a cerca de 50,0% do PIB. 12 A equipe econmica do governo, especialmente o presidente do Banco Central Henrique Meirelles, viu a proposta como uma boa sada para contribuir para a poltica monetria e para assegurar a responsabilidade fiscal em tempos de elevada crise poltica e debilidade por qual passa o governo Lula (Folha de S. Paulo, 01/07/2005).

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Movimento recorrente de adoo de polticas de estabilizao e ajuste macroeconmico, desde a primeira gesto de FHC at a atual do governo Lula, constitui empecilho ao desenvolvimento da proteo social brasileira. No caso da sade em particular, preocupante o fato de insistentemente o governo procurar incluir itens que no se associam ao conceito de sade universal, o que denuncia seu no comprometimento com os princpios do SUS. Superar esses obstculos tarefa de todos ns.

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Referncias
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Recebido em: 02/07/2005 Aprovado em: 02/08/2005

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