Debate em sade

A medicina est longe de ser uma cincia exata. Tal qual uma partitura musical que permite vrias interpretaes, lidar com doentes e doenas tambm permite diferentes opes, ainda que solidamente embasadas em conhecimentos tcnico-cientcos. Dessa diversidade de abordagem surge a idia desta subseo, na qual reas da medicina so abordadas e discutidas em diferentes ngulos, por renomados especialistas. Nelson Hamerschlak Gisela Dias de Matos
Editores da seo

Cateter de insero perifrica

Nelson Hamerschlak1, Gisela Dias de Matos2, Claudia Cndido da Luz3, Rolf Francisco Bub4, Sergio Kuzniec5
Hematologista, Chefe do Servio de Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 2 Enfermeira responsvel pelo Espao Sade do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 3 Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 4 Cirurgio Cardiovascular do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 5 Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP; Mdico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil.
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O cateter central de insero perifrica (PICC, do ingls peripherally inserted central catheter) representa um grande avano na terapia intravenosa. Sua utilizao vem crescendo como alternativa de escolha para manter o acesso venoso central e prolongado, principalmente na criana e no recm-nascido, evitando exp-los s punes perifricas de repetio e disseces venosas. A tcnica requer do profissional habilidade e experincia em puno venosa perifrica, conhecimento de anatomia e histofisiologia da rede vascular, adoo de medidas asspticas e critrios rigorosos na indicao, manuteno e retirada, assim como o conhecimento de suas possveis complicaes. O enfermeiro capacitado e bem preparado est apto a realizar o procedimento. Para debater sobre esse assunto, convidamos trs especialistas: Claudia Cndido da Luz (CCL), enfermeira snior do Hospital Israelita Albert Einstein, responsvel pelo grupo de PICC, o doutor Rolf Francisco Bub (RB), cirurgio cardiovascular do Hospital Israelita Albert Einstein e o doutor Sergio Kuzniec (SK), doutor em clnica cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Nelson Hamerschlak (NH) e Gisela Dias de Matos (GDM): Quando e por que indicada a passagem do PICC? CCL: O cateter central de insero perifrica (PICC) indicado, prioritariamente, para perodos de terapia superiores a seis dias e pode ser utilizado por longos perodos, para qualquer tipo de soluo, o que contribui com a preservao da rede venosa, eliminando a necessidade de mltiplas punes perifricas e as trocas frequentes de acesso. considerado um dispositivo que permite a infuso de medicamentos ou fluidos que no podem ser administrados diretamente em veias perifricas (em razo de sua osmolaridade, do pH, da velocidade de infuso, do volume a ser infundido e de propriedades irritantes/vesicantes), como quimioterpicos, medicaes para analgesia, nutrio parenteral, e na medida de presso venosa central, na coleta de sangue e em hemotransfuses. Os cateteres PICC so frequentemente usados para obter acesso venoso central nos pacientes em cuidados intensivos, domiciliares e de Enfermagem especializados. Uma vez que os riscos de complicao so menores, prefervel a outras formas de cateteres venosos centrais. Em razo de suas caractersticas, esse dispositivo aumenta o conforto do paciente e propicia uma assistncia ambulatorial e domiciliar de melhor qualidade, o que, em ltima anlise, reduz custos. RB: O surgimento dos acessos venosos PICC permitiu o tratamento, a longo prazo, dos pacientes que necessitam de antibioticoterapia, quimioterapia, suporte nutricional etc. Apesar de no serem desprovidos de riscos, estes so menores com os acessos por meio de PICC em comparao manuteno dos outros acessos venosos. Esses

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dados so encontrados repetidamente na literatura especializada, mostrando menor incidncia de trombose e infeco local ou hematolgica. Outro dado importante o fato de sua implantao ser cercada de menores riscos do que a instalao de um cateter venoso central, a qual acompanhada de ndices importantes de complicaes (punes arteriais inadvertidas, pneumotrax, sangramentos torcicos etc.). No podemos nos esquecer do certo desconforto que os pacientes referem por ter um cateter venoso central implantado. As veias perifricas, quando acessadas por sistemas perifricos, evoluem com alto ndice de tromboflebites e ocluses, aps poucos dias de uso de medicaes que, frequentemente, so potentes irritantes da camada interna das veias (chamada de ntima), o que desencadeia os processos inflamatrios locais. SK: O PICC indicado para terapia endovenosa que possa se prolongar por mais do que alguns dias, ou quando o tratamento envolve drogas que devem ser ministradas em veias centrais. Pelo seu calibre reduzido e comprimento longo, tem limitaes de fluxo para medicaes muito viscosas. muito til para evitar punes repetidas em membros superiores ou os riscos inerentes puno venosa central. Desde que as medicaes a serem usadas possam ser infundidas pelo PICC, prevendo-se tratamento por mais do que cinco dias, h indicao para a sua instalao. NH e GDM: Para o paciente, quais as vantagens e as desvantagens do PICC em relao aos demais cateteres venosos centrais? CCL: O cateter de PICC no possui restries de uso no que se refere idade. Sua utilizao estende-se desde a idade neonatal at a geritrica. fabricado com materiais bioestveis e biocompatveis, como o silicone e o poliuretano, disponveis em vrios calibres e comprimentos, valvulados ou com ponta aberta, com um ou mais lumens. Ele inserido nas veias perifricas do brao, mas tem sua localizao na veia cava, permitindo um tratamento que no poderia ser realizado a partir de acesso perifrico, devido s caractersticas de algumas solues e medicamentos, como osmolaridade e pH. Sua utilizao reduz riscos no que se refere s complicaes. Sua insero no demanda anestesia, sutura ou puno s cegas; menos traumtico e permite facilmente sua localizao pelo raio X. Atualmente, com a utilizao dos aparelhos portteis de ultrassom, algumas situaes de excluso puderam ser revertidas. Alm disso, as inseres com PICC so menos invasivas, tm diminuio do risco de complicaes associadas a elas e permanecem por um perodo muito mais longo do que outros dispositivos de acesso central.

No , no entanto, prescrito para situaes de emergncia. RB: Os pacientes que tm a possibilidade do implante de um PICC beneficiam-se por terem um acesso venoso, com a vantagem do fluxo das medicaes ser central, o que oferece menor risco de tromboflebites, causadas pela ao dessas drogas nas paredes das veias perifricas. Alm disso, em relao aos cateteres venosos centrais, o implante menos trabalhoso, pois se trata de uma puno perifrica, sendo normalmente executado por uma equipe de enfermeiros treinados para esse procedimento. Seu implante bastante seguro, podendo ser realizado em ambiente hospitalar ou domiciliar. O dia a dia dos pacientes que tm um PICC bastante confortvel. Entretanto, quando h necessidade de um aporte maior de volume de solues ou medicaes, esses cateteres no conseguem atender s necessidades, sendo esta uma desvantagem considervel em algumas situaes. SK: A principal vantagem o menor risco da puno, pois esta feita em veia perifrica. Alm disso, cateteres centrais de longa durao necessitam ser implantados e retirados em procedimento cirrgico, enquanto a retirada do PICC mais simples, no leito. As desvantagens so: o fluxo menor, devido ao menor calibre, o desconforto devido aos cuidados com curativos, em comparao com cateteres totalmente implantveis (do tipo port), e a interferncia na mobilidade do brao em que est implantado. Pela sua caracterstica perifrica, o PICC provoca maior risco de flebites superficiais e trombose venosa profunda no membro superior do que o acesso central por puno de veia jugular interna. Em situaes especficas como insuficincia renal dialtica com programao de confeco de fstula arteriovenosa em membro superior o uso do PICC pode impossibilitar a confeco da fstula. NH e GDM: Em sua experincia, ainda h resistncia por parte dos mdicos em indicar a passagem do PICC? CCL: Na verdade, a eventual resistncia no est ligada a aspectos tcnicos do cateter, e sim ao desconhecimento que ainda existe em relao s vantagens de utilizao do cateter PICC quanto qualidade e segurana do paciente, minimizando a possibilidade de flebite, hematomas, equimoses e edema, causados por frequentes punes perifricas. RB: Isso ocorre, talvez, por ser uma tcnica ainda pouco difundida em nosso meio; no a primeira opo do mdico ao pensar em um acesso venoso central. Temos que levar em conta que, por ser algo relativamente novo no cenrio mdico, o PICC tem ainda um longo
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caminho a percorrer at chegar a ser algo corriqueiro para a grande populao de profissionais da Sade, incluindo a Enfermagem. Sempre que oferecida e explicada aos mdicos, essa opo passa a ser considerada. No acredito que haja predisposio para contraindic-la. SK: Menos do que resistncia, creio que h desconhecimento. NH e GDM: Em sua opinio, o fato de o procedimento ser realizado por enfermeiros habilitados pode ser motivo de desconfiana, por parte de alguns mdicos, para que no indique a passagem do PICC em seus pacientes? CCL: No, ao contrrio. O fato de o procedimento ser realizado apenas por enfermeiros habilitados traz uma maior segurana para o paciente e para toda a equipe mdica e de Enfermagem. Uma equipe qualificada e dedicada exclusivamente s questes ligadas terapia intravenosa tem melhores condies de avaliar qual o procedimento mais adequado ao paciente e est mais atenta preveno de eventuais problemas, antecipando-se na sua resoluo. Creio que essa desconfiana est intimamente ligada falta de conhecimento em relao s vantagens e desvantagens da utilizao desse tipo de dispositivo. RB: A Enfermagem sempre foi um dos braos mais importantes no tratamento de qualquer paciente e, nos ltimos tempos, com a grande modificao da Medicina, por meio do surgimento de novas tcnicas, fica impossvel pensar em uma menor participao dos enfermeiros em certos procedimentos. Como em qualquer rea de atuao da Sade, precisa-se de pessoas treinadas exaustivamente para a realizao de todos os procedimentos. Portanto, se o corpo de Enfermagem for treinado seriamente, hoje seria impensvel termos ainda esse tipo de raciocnio. SK: No, talvez seja at o contrrio, pois isso indica que os riscos do procedimento so menores. NH e GDM: H evidncias e/ou relatos cientficos de que o PICC seja menos seguro que os outros tipos de cateteres centrais? CCL: O PICC apresenta baixo risco de complicaes em relao aos outros dispositivos utilizados em terapia intravenosa. Entretanto, a literatura relata que os maiores riscos esto relacionados com obstruo e

flebite. Lamblet et al.(1) relatam a ocorrncia de taquicardia e tamponamento ventricular ocorridos durante a passagem e utilizao do cateter. De acordo com esses autores, a literatura registra tambm a ocorrncia de casos de migrao do cateter pela abduo e aduo do membro superior. Sterba(2), em seu estudo sobre complicaes relacionadas ao PICC, de forma similar, menciona riscos de ocluso decorrentes de tcnica de permeabilizao inadequada. Outros autores, como Chemaly et al.(3), citam a presena de riscos relacionados trombose e flebite, e Hertzog e Waybill(4) afirmam que a ocorrncia de infeco o risco mais comum relacionado a essa terapia. Entretanto, autores como Lopez et al.(5) e Hornsby et (6) al. , entre outros, afirmam que esses riscos esto muito mais associados s questes ligadas existncia de treinamento e educao continuada da equipe de PICC do que aos riscos inerentes do procedimento. Portanto, as instituies devem ter polticas e protocolos bem definidos, alm de equipes alinhadas na busca constante do aperfeioamento de tcnicas e novas tecnologias que possam garantir, assim, o sucesso do procedimento com qualidade e segurana para os pacientes. RB: No. Na literatura encontramos inmeros relatos mostrando a segurana do PICC, com nveis de complicaes bastante baixos, dentro de suas indicaes. SK: Desconheo. No encontrei artigo recente demonstrando que o PICC seja menos seguro que os outros tipos de cateteres venosos centrais.

REFERNCIAS
1. Lamblet LCR, Guastelli LR, Moura Jnior DF, Alves MAY, Bittencourt AC, Teixeira APP, et al. Cateter Central de Insero Perifrica em Terapia Intensiva de Adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2005;17(1):23-7. 2. Sterba KG. Controversial issues in the care and maintenance of vascular access devices in the long-term/subacute care client. J Infus Nurs. 2001;24(4): 249-54. 3. Chemaly RF, de Parres JB, Rehm SJ, Adal KA, Lisgaris MV, Katz-Scott DS, et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters: a retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience. Clin Infect Dis. 2002;34(9):1179-83. 4. Hertzog DR, Waybill PN. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs. 2008;31(3):159-63. 5. Lopez V, Molassiotis A, Chan WK, Ng F, Wong E. An intervention study to evaluate nursing management of peripheral intravascular devices. J Infus Nurs. 2004;27(5):322-31. 6. Hornsby S, Matter K, Beets B, Casey S, Kokotis K. Cost losses associated with the PICC, stick, and run team concept. J Infus Nurs. 2005;28(1):45-53.

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