Tracoma

TRACOMA
CID 10: A71

Caractersticas gerais
Descrio
uma afeco inamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior, que podem levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando graus variados de opacicao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at a cegueira. Estimativas globais da Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2009, revelam que existem em torno de 41 milhes de pessoas no mundo com tracoma ativo, 8 milhes com triquase tracomatosa e 1,8 milho de cegos devido ao tracoma.

Agente etiolgico
Bactria gram-negativa, a Chlamydia trachomatis, dos sorotipos A, B, Ba e C.

Reservatrio
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas, com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico, nas populaes onde o tracoma endmico.

Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos.

Modo de transmisso
A principal forma de transmisso a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, atravs de objetos contaminados (toalhas, lenos, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminao da doena, por transmisso mecnica. A transmisso s possvel na presena de leses ativas.

Perodo de incubao
De 5 a 12 dias, aps contato direto ou indireto.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, o que podem durar anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, sendo as crianas as mais suscetveis, inclusive s reinfeces. Embora a Clamdia seja de baixa infectividade, sua distribuio no mundo ampla. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela C. trachomatis.

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Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
O tracoma inicia-se, sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertroa papilar e inltrado inamatrio difuso, que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folculos podem regredir espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose com formao de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas reinfeces, forma-se um nmero cada vez maior de pontos cicatriciais, levando formao de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a plpebra superior, levando sua distoro, o entrpio, fazendo com que os clios invertidos toquem no globo ocular. Essa alterao pode provocar ulceraes corneanas, com consequente opacicao, que pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira. A sintomatologia associada ao tracoma inamatrio inclui lacrimejamento, sensao de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica. Os doentes que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas, referem dor constante e intensa fotofobia. Infeces bacterianas secundrias podem estar associadas ao quadro, contribuindo para a disseminao da doena.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite folicular txica e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico e, geralmente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento. O diagnstico laboratorial deve ser utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade, e no para a conrmao de cada caso, individualmente. A tcnica laboratorial padro, para o diagnstico das infeces por C. trachomatis, a cultura. A Clamdia um microorganismo, de vida obrigatoriamente intracelular, portanto s cresce em cultura de clulas. Por tratar-se de um procedimento complexo e caro, no est disponvel para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma. A partir da segunda metade da dcada de 80, vem sendo utilizada a tcnica de imunouorescncia direta para o diagnstico laboratorial das infeces por C. trachomatis. O mtodo baseia-se na identicao de corpsculos elementares extracelulares (EB) da Clamdia, utilizando um anticorpo monoclonal dirigido contra um antgeno comum aos 15 sorotipos da C. trachomatis. A tcnica consiste na observao, ao microscpio, de campo escuro, de lminas contendo raspado de clulas da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais anti C. trachomatis uorescentes. Trata-se de uma tcnica mais simples e disponvel nos laboratrios da rede pblica (ver no Anexo A as normas para coleta de material). Apesar de sua alta especicidade, sua sensibilidade baixa para o tracoma sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de focos endmicos. Ultimamente, as tcnicas de amplicao do cido nuclico - reao da polimerase em cadeia (PCR) - apresentam maior sensibilidade para a deteco da clamdia, mas tambm no se encontram disponveis para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.

Tratamento
O objetivo do tratamento a cura da infeco e a interrupo da cadeia de transmisso da doena.

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As condutas, a seguir relacionadas, so recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e adotadas no Brasil.
Tratamento tpico

Tetraciclina a 1% (pomada oftlmica) utilizar, 2 vezes ao dia, durante 6 semanas. Sulfa colrio usar uma gota, 4 vezes ao dia, durante 6 semanas, na ausncia de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma.
Tratamento sistmico

Tratamento seletivo, com antibitico sistmico via oral, indicado para casos portadores das formas ativas do tracoma - tracoma inamatrio folicular (TF) e/ou tracoma inamatrio intenso (TI)). O tratamento sistmico deve ser usado com critrio e acompanhamento mdico, devido s possveis reaes adversas. Azitromicina 20mg/kg de peso para menores de 12 anos de idade, e 1g para adultos, em dose nica oral. Esse medicamento vem sendo utilizado com bons resultados em termos de efetividade para o tratamento e sua utilizao vem sendo ampliada para o controle da endemia no mundo. O Ministrio da Sade regulamentou o uso do azitromicina para o tratamento do tracoma, conforme Portaria GM/MS n 67, de 22 de dezembro de 2005. Outros antibiticos tambm so utilizados para o tratamento do tracoma ativo: Eritromicina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (50mg por kg de peso, por dia); na sua falta, utilizar Tetraciclina 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para maiores de 10 anos); Doxiciclina 50mg, de 12 em 12 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para maiores de 10 anos); Sulfadiazina (Sulfa) 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas.
Tratamento em massa

A OMS orienta a utilizao de tratamento sistmico, em massa, quando as prevalncias de tracoma inamatrio (TF e/ou TI), em crianas de 1 a 9 anos de idade, so maiores ou iguais a 10% em localidades, territrios, comunidades e distritos (Quadro 1).
Tratamento cirrgico

Os casos de entrpio e/ou de triquase tracomatosa (TT) devem ser encaminhados para servios de referncia oftalmolgica, para a correo cirrgica. Todos os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados a um servio de referncia oftalmolgica e ter avaliada sua acuidade visual. Alm do tratamento medicamentoso, so fundamentais as medidas de promoo da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo, disponibilidade de gua e saneamento.
Quadro 1. Estratgia de tratamento, indicada segundo a proporo de crianas (de 1 a 9 anos), com tracoma inamatrio na comunidade a ser trabalhada
Proporo de crianas de 1 a 9 anos Tracoma inamatrio folicular (TF) >10% <10% de tracoma folicular (TF) Tratamento sistmico Tratamento em massa Individual e/ou familiar/domiciliar

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A Organizao Mundial de Sade recomenda a realizao do tratamento em massa por, no mnimo, 3 anos consecutivos, at que a prevalncia de tracoma inamatrio, em crianas de 1 a 9 anos de idade, se encontre abaixo de 5%.
Controle do tratamento

Todos os casos positivos de tracoma inamatrio (TF/TI) devem ser examinados aos 6 e aos 12 meses aps o incio do tratamento. Critrios de alta A alta clnica do caso ativo ocorre quando transcorridos 6 meses aps o incio do tratamento, quando no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inamatrio (TF/TI). A alta curado sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inamatrio TF/TI , nem esto presentes as formas cicatriciais do tracoma. O critrio para encerramento do caso o da alta curado sem cicatrizes, situao em que o caso sai do sistema de informao. Indivduos que apresentam formas clnicas sequelares TS, TT e/ou CO sempre sero casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema de informao.

Aspectos epidemiolgicos
O tracoma no existia entre as populaes nativas do continente Americano. A doena foi trazida pela colonizao e imigrao europias. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil, a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos ciganos, estabelecendo-se o foco do Cariri e, a partir da segunda metade do sculo XIX, os focos de So Paulo e Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado com a intensicao da imigrao europeia para esses dois estados. Com a expanso da fronteira agrcola para o oeste, o tracoma disseminou-se e tornou-se endmico, em praticamente todo o Brasil, sendo um importante problema de sade at a primeira metade do sculo XX. Apesar da diminuio acentuada na prevalncia do tracoma no pas, dados do ltimo inqurito nacional de prevalncia, realizado em 26 estados e no Distrito Federal, revelam que a doena, na sua forma inamatria, ocorre em todos os estados e regies do pas, acometendo as populaes mais carentes e desassistidas. O tracoma est relacionado com precrias condies socioeconmicas, de saneamento e de desenvolvimento humano. Em pases desenvolvidos, o controle da doena foi alcanado com melhoria das condies de vida.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa de casos e visita domiciliar dos contatos. Acompanhar os focos da doena, para vericar a tendncia de expanso da infeco. Realizar o diagnstico e tratar os casos com infeco ativa, adotando medidas de controle pertinentes.

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Denio de caso
Suspeito

Indivduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada, ou referem sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos de idade. Os comunicantes de casos conrmados de tracoma tambm devem ser considerados casos suspeitos.
Caso conrmado

Considera-se caso conrmado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais: Inamao tracomatosa folicular (TF) quando se verica a presena de folculos de, no mnimo, 0,5mm de dimetro, na conjuntiva tarsal superior; Inamao tracomatosa intensa (TI) quando se verica a presena de espessamento da conjuntiva tarsal superior, com mais de 50% dos vasos tarsais profundos no visualizados; Cicatrizao conjuntival tracomatosa (TS) presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, com aparncia esbranquiada, brosa com bordas retas, angulares ou estreladas; Triquase tracomatosa (TT) quando, pelo menos, um dos clios atrita o globo ocular ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de tracoma; Opacicao corneana (CO) caracteriza-se pela sua ntida visualizao sobre a pupila, com intensidade suciente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar. A conrmao do caso essencialmente clnica, atravs da vericao dos sinais chaves, ao exame ocular externo. O caso inicial conrmado deve ser tomado como caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao epidemiolgica para a deteco de casos a ele associados. S aps a investigao epidemiolgica, com a deteco de outros casos, que se ter a conrmao clnico-epidemiolgica denitiva do caso ndice, pois no existem casos isolados de tracoma. Mesmo que o caso ndice tenha conrmao laboratorial de C. trachomatis, se no houver caso associado a ele, o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A exceo feita, aos casos de tracoma cicatricial (TS), que indicariam uma infeco no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inamatrias (TF e/ou TI), que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo.
Caso descartado

Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais clnicos de tracoma.

Noticao
O tracoma no uma doena de noticao compulsria nacional, entretanto uma doena sob vigilncia epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos positivos conrmados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Alm de registrar os casos no Sistema, deve-se preencher a cha de acompanhamento dos casos positivos, no nvel local, para controle do tratamento e cura.

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Medidas a serem adotadas

Qualidade da assistncia

Vericar se os casos esto sendo atendidos por prossionais capacitados para realizar o diagnstico clnico e se esto sendo seguidas as recomendaes quanto ao diagnstico, tratamento e controle.
Conrmao diagnstica

Quando houver indicao de coleta de material para diagnstico laboratorial, dever ser colhido raspado conjuntival da plpebra superior, de acordo com as orientaes do Anexo 1. O material colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais.
Investigao

A investigao epidemiolgica deve dirigir-se, prioritariamente, s instituies educacionais e/ou assistenciais e domiclios dos casos, que constituem locais com maior probabilidade de transmisso da doena. Desde que haja a conrmao da existncia de um ou vrios casos na comunidade (escola, creche, bairro, territrio, povoado, etc.), devero ser desencadeadas medidas visando a deteco de casos associados. A investigao epidemiolgica dos casos importante no s para elucidar a situao epidemiolgica do caso ndice, como para fornecer subsdios ao conhecimento do quadro epidemiolgico da doena no pas, possibilitando o desenho de estratgias de interveno mais amplas e adequadas s realidades regionais. Investigao em instituies educacionais a busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita da ocorrncia de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao em sade, envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas, para o sucesso das medidas de controle do tracoma. Por tratar-se de uma doena crnica e endmica, no h necessidade de isolamento dos casos. Os indivduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a frequentar a instituio, pois a doena est ocorrendo no local onde as pessoas j foram expostas ao agente etiolgico e o contgio, se houve, j ocorreu. E, certamente, haver casos no perodo de incubao, sem sinais e sintomas, que no sero detectados na visita inicial. Da a importncia do trabalho permanente nessas instituies. Investigao domiciliar deve ser realizada, para todos os casos novos de tracoma inamatrio, de forma a identicar casos associados ao caso ndice. Investigao na comunidade o sistema de informaes poder revelar grupos populacionais com maior concentrao de casos. Deve-se realizar inquritos epidemiolgicos populacionais, visando conhecer melhor a situao nas localidades identicadas.

Roteiro de investigao epidemiolgica

Identicao do paciente

Os dados de identicao dos casos diagnosticados devem ser preenchidos no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan), modulo agregado, pelas instncias locais. Preencher chas especicas para acompanhamento e controle de cura. Deve ser realizada, ainda, busca ativa dos comunicantes que residem nos domiclios dos casos ndices identicados.

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Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Tem o objetivo de orientar o diagnstico e o tratamento e demais medidas de preveno. Permite caracterizar a existncia do foco: o tracoma indica uma situao clnico-epidemiolgica na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado na populao propiciando a contnua reinfeco da conjuntiva. incomum a existncia de casos de tracoma isolados. A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica de seus comunicantes. Caso no se identique relao com os comunicantes, provavelmente um caso importado, que contraiu a doena em outro local. A constatao de uma criana com diagnstico de conjuntivite por C. trachomatis deve ser acompanhada pela investigao epidemiolgica dos seus comunicantes. Em reas onde no existe registro da ocorrncia, ao ser detectado um caso novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, recomenda-se que seja colhido raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para a conrmao do foco endmico. O material colhido deve ser examinado, pelo mtodo de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo A). Se o resultado do exame de uma das lminas for positivo, ca estabelecido o foco, ou seja, conrma-se a presena de circulao da clamdia. A partir da caracterizao do foco, devem-se proceder as aes de vigilncia epidemiolgica e controle do agravo.

Anlise de dados
A anlise dos dados obtidos pela investigao epidemiolgica e pelo sistema de informaes deve permitir o conhecimento e acompanhamento da magnitude do problema, o conhecimento das necessidades para o controle da endemia nas populaes, com objetivos de adequao das medidas de planejamento adotadas e da priorizao das aes de preveno e controle, que devem ser implantadas/implementadas e/ou mantidas nas reas de risco. Os dados provenientes do Sinan e das chas de acompanhamento de casos devem ser periodicamente analisados para conhecimento da ocorrncia e distribuio da endemia no municpio/localidade/territrio, de acordo com as caractersticas do espao, das pessoas, do tempo e da efetividade das aes de controle. Busca-se com a anlise dos dados, conhecer as reas prioritrias de risco e de atuao com vistas ao controle da endemia, bem como as reas onde o tracoma encontra-se sob controle. A Organizao Mundial de Sade considera o tracoma uma doena negligenciada e recomenda a estratgia SAFE S-cirurgia, A-antibiticos, F- lavagem facial, E-melhorias ambientais e de saneamento, para sua eliminao como causa de cegueira no mundo. Estabelece, tambm, critrios para indicar que a doena encontra-se sob controle quando: a prevalncia de tracoma inamatrio (TF/TI) encontra-se abaixo de 5%, em populao de 1 a 9 anos de idade, em todos os municpios, distritos, territrios e comunidades; o nmero de casos de triquase tracomatosa (TT) for menor que 1 caso por mil habitantes, em populao maior de 15 anos de idade, em todos os municpios, distritos, territrios e comunidades. Os municpios devem realizar avaliaes das atividades de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma, com as seguintes sugestes de acompanhamento: nmero de instituies (escolas, creches, etc.) e onde foi feita a busca ativa; nmero de casos de tracoma inamatrio que recebeu visitar domiciliar para exame de comunicantes; mapeamento da prevalncia de tracoma no municpio, por faixa etria, forma clnica e por localidade (bairros) e territrios da estratgia de sade da famlia; avaliao das aes educativas desenvolvidas;

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cobertura das atividades de saneamento, em reas de risco, programadas e realizadas; cobertura do tratamento e impacto na prevalncia da doena; avaliao do cumprimento das metas nais de eliminao do tracoma, como causa de cegueira.

Instrumentos disponveis para controle

Medidas de controle
Medidas relativas fonte de infeco

Tratamento individual todo caso de tracoma inamatrio (TF e/ou TI) deve ser tratado com os esquemas de tratamento, segundo orientaes j descritas. Tratamento em massa havendo indicao epidemiolgica, indicada anteriormente, o tratamento em massa dever ser adotado. Busca ativa a busca ativa de novos casos dever ser procedida, visando tratamento e conscientizao da populao.
Medidas referentes s vias de transmisso

As reas endmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precrias condies de saneamento e higiene, sendo esses fatores determinantes para a manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, a melhoria sanitria domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de gua representam importantes aes no controle da doena.

Aes de educao em sade

O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto nas atividades de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade, para criar recursos e participar ativamente do processo. Recomenda-se: planejar as aes educativas, antes do incio do projeto, organizando a equipe de sade com prossionais aptos, no s para detectar e tratar casos de tracoma, mas tambm para assumir a responsabilidade de transmisso do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade; contar com material de apoio suciente para o desenvolvimento das aes educativas, organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizaes, histrias, criao de cartazes e folhetos; buscar apoio dos meios de comunicao de massa, como meio de divulgao e preveno da doena, como reforo para as prticas propostas. A ao educativa constitui importante estratgia para o controle do tracoma, mediante a qual se deve buscar a conscientizao da populao sobre a necessidade e adoo de hbitos de higiene, como lavar regularmente o rosto das crianas, alm de enfatizar a importncia do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lenis, entre outros. A abordagem da populao, quanto aos aspectos relacionados higiene, dever ser tratada com cuidado, para no ocorrer entendimento errneo quanto transmisso da doena, ou discriminao do paciente quanto a maus hbitos de higiene. Ainda em relao ao tratamento, compete equipe de sade orientar o uso correto da medicao, observao dos prazos do tratamento e do comparecimento aos retornos de avaliao clnica, para garantir a efetividade do tratamento.

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Anexo A
Normas para procedimentos laboratoriais
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial

Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunouorescncia direta com anticorpos monoclonais, deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivduos. Material necessrio Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta. Kits de coleta de exames - lminas apropriadas e swabs. Frasco com metanol. Lpis e caneta para identicao. Isopor com gelo reciclvel. Saco de lixo. Gaze. Soluo salina isotnica. Orientaes para a coleta Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta e a data. Anotar o mesmo nome no livro apropriado. Remover, com gaze, lgrimas e secrees; se necessrio, limpar com soro siolgico. A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso. Everter a plpebra superior. Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab rmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por 10 vezes), rolando o swab. Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina, rolando-o em uma direo. Levantar o swab em relao lmina, sem mudar sua posio na mo; girar a lmina 180. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a metade restante do crculo. Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o crculo. Esperar secar o raspado, por 5 minutos, e, ento, xar a lmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danicadas pelo metanol. Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas dentro de um freezer a uma temperatura de 20C, no nal de cada dia de trabalho. Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo, que deve ser levado a local apropriado.

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