Biossegurana

Biossegurana

Biossegurana

Nilton Jos Fernandes Cavalcante Ana Lcia Carvalho Monteiro Dagmar Deborah Barbieri PROGRAMA ESTADUAL DST/AIDS So Paulo

Biossegurana

Secretrio de Estado de Sade Dr. Luiz Roberto Barradas Barata Coordenador dos Institutos de Pesquisa Prof. Dr. Jos da Rocha Carvalheiro Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS-SP Dr. Artur O. Kalichman Dra. Maria Clara Gianna Organizadores Julio Barroso Pacca / Dra. Naila Janilde Seabra Santos Autores Dr. Nilton Jos Fernandes Cavalcante Ana Lcia Carvalho Monteiro Dra. Dagmar Deborah Barbieri Reviso Tcnica Dra. Carla Sakuma de Oliveira Bredt Dra. Giovanna de Sabia Orrico Dra. Marta de Oliveira Ramalho Dra. Naila Janilde Seabra Santos
Uma Publicao do Programa Estadual de DST/AIDS da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo So Paulo 2003 2 Edio Revisada e Ampliada
6

Biossegurana

APRESENTAO
Desde o surgimento da AIDS, no incio da dcada de 80, os profissionais da rea da sade experimentaram uma intensa preocupao com a possibilidade de adquirirem o vrus HIV em decorrncia de suas atividades profissionais. Esse medo, em parte exagerado em relao ao risco oferecido pelo HIV e subestimado em relao a outras viroses de transmisso por contato com sangue e outros fluido biolgicos, provocou um ressurgimento dos conceitos de biossegurana. A dcada de 80 foi importante tambm pelo estabelecimento e reviso dos conceitos de precaues universais. A publicao, no final de 1995, de um estudo caso-controle sobre os fatores de risco para a aquisio do HIV aps acidentes com exposio a fluidos biolgicos constituiu-se a base para a recomendao posterior acerca da instituio de quimioprofilaxia com anti-retrovirais para os indivduos acidentados. Muito tem sido pesquisado e publicado na rea dos acidentes com exposio a sangue e outros fluidos biolgicos. No Brasil, em 1999, o Ministrio da Sade e a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo publicaram recomendaes para o atendimento a profissionais acidentados. Em 2001, o Ministrio da Sade incorporou mudanas no atendimento nas Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2001. O interesse em biossegurana crescente. Bem como crescente a necessidade de atualizarmos os conhecimentos a ampliarmos as ferramentas de proteo aos indivduos que lidam com pacientes portadores de doenas infecciosas transmissveis. Esperamos que esta publicao venha ao encontro dos questionamentos e necessidades daqueles que trabalham direta ou indiretamente com questes relacionadas segurana dos trabalhadores da rea de sade. E, ainda, que sirva de base para novas reflexes sobre o tema. Artur O. Kalichman
Coordenador do Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo

Maria Clara Gianna

Coordenadora Adjunta do Programa Estadual DST/Aids de So Paulo

Biossegurana

Biossegurana

NDICE

1. Introduo .............................................................................................................................................. 13 2. Conceito de biossegurana ........................................................................................................... 15 3. Riscos profissionais ............................................................................................................................ 17 3.1 Doenas infecciosas ........................................................................................................... 17 Exposio a sangue (HIV-HBV-HCV) ......................................................................... 17 Via area (M. tuberculosis) .............................................................................................. 20 Prions novos desafios ..................................................................................................... 21 4. Conduta aps acidente .................................................................................................................... 23 4.1 Cuidados locais ..................................................................................................................... 23 4.2 Notificao .............................................................................................................................. 23 4.3 Avaliao do acidente ........................................................................................................ 23 4.4 Quimioprofilaxia .................................................................................................................. 25 4.5 Coleta de material e seguimento clnico .................................................................. 30 5. Aspectos Legais ............................................................................................................................... ..... 33 5.1 Sade do trabalhador ......................................................................................................... 33 5.2 Acidentes de trabalho ........................................................................................................ 34 5.3 Molstias profissionais ....................................................................................................... 35 5.4 Doenas de trabalho (riscos ocupacionais) ............................................................ 35 5.5 Contaminao acidental em biotecnologia ............................................................ 35 5.6 Regulamentao de Biossegurana em Biotecnologia ...................................... 35 6. Aspectos ticos ............................................................................................................................... ..... 37 7. Como reduzir riscos .......................................................................................................................... 39 7.1 Normas de PU e PP (EPI) .................................................................................................. 39 Luvas ........................................................................................................................................... 40 Avental ....................................................................................................................................... 41 Mscara ..................................................................................................................................... 41 culos protetores ................................................................................................................. 41 Botas ............................................................................................................................................ 42
9

Biossegurana

7.2

Viabilizao e otimizao de recursos ...................................................................... 42 Planejamento e previso ................................................................................................... 42 Educao e treinamento ................................................................................................... 42 Responsabilidade e participao .................................................................................. 42 Adoo de Precaues Universais nos diversos setores .................................. 42 Coleta de exames ................................................................................................................. 42 Laboratrio ............................................................................................................................... 43 Patologia ................................................................................................................................... 43 Dilise ........................................................................................................................................ 43 Odontologia ............................................................................................................................ 43 Endoscopia ............................................................................................................................... 44 Lavanderia ................................................................................................................................ 44 Velrio ........................................................................................................................................ 44

7.3

8. Imunizao ............................................................................................................................................ 47 9. O profissional como agente de infeco ................................................................................ 49 10. Programa de controle em profissionais de sade relacionado com o risco de aquisio de tuberculose .................................................... 51 10.1 A instituio e o paciente ................................................................................................. 51 10.2 A instituio e os funcionrios ...................................................................................... 52 10.3 Os funcionrios no cuidado com pacientes e equipamentos ....................... 53 11. Processamento de artigos e superfcies em servios de sade .................................... 55 11.1 Tratamento de artigos ......................................................................................................... 55 11.2 Tratamento das superfcies ............................................................................................... 56 12. Lixo hospitalar ............................................................................................................................... ....... 59 12.1 Coleta de lixo ......................................................................................................................... 60 12.2 Descarte de resduos prfuro-cortantes ..................................................................... 61 13. Biossegurana em lavanderia ....................................................................................................... 63 13.1 Recomendaes gerais para tratamento da roupa suja .................................... 63 13.2 Processamento da roupa na lavanderia .................................................................... 64 13.3 Roupa limpa ............................................................................................................................ 65
10

Biossegurana

14. Laboratrio ............................................................................................................................................. 67 Anexo I Ficha de Notificao de Acidentes Biolgicos com Profissionais de Sade ............................................................................................. 69

Anexo II Fluxo de Informao para Notificao de Acidentes Ocupacionais com Exposio a Fluidos Biolgicos .......................................................................... 71 Anexo III Critrios para Notificao dos Acidentes com Material Biolgico em Profissionais de Sade no SINABIO .................................................................... 72 Referncias bibliogrficas ........................................................................................ 73 Ficha Tcnica .......................................................................................................... 80

11

Biossegurana

12

Biossegurana

1. INTRODUO
A primeira referncia de aquisio profissional de doenas infecciosas, atribuda a Tucdides (apud Lopes1), do sculo IV aC, durante um surto de tifo exantemtico ocorrido na Grcia; relata que os mdicos morriam em nmero igual ou maior que os habitantes da localidade. No transcorrer dos tempos, a ao curativa associou-se a rituais religiosos e trouxe a falsa idia, de que ao exercer ao curativa, o profissional de sade estaria protegido da aquisio de doenas. Nos dias atuais, ainda deparamos com profissionais que no valorizam medidas de proteo, individuais e coletivas, de eficcia amplamente comprovadas. Tanto o exagero quanto o desprezo s medidas de biossegurana devem ser evitados. O desejvel que se possa continuamente divulgar e aprimorar medidas de proteo para profissionais e usurios luz dos novos conhecimentos. medida em que a humanidade evoluiu, o maior conhecimento sobre agentes etiolgicos e fatores envolvidos na susceptibilidade individual tem permitido o estabelecimento, de forma mais racional, de medidas que reduzem o risco de aquisio e propagao de vrias doenas, com especial destaque para as infecto-contagiosas. O principal objetivo deste trabalho oferecer subsdios para uma ao integrada entre profissionais de sade, tcnicos em segurana de trabalho e dirigentes de instituies visando reduzir riscos de exposio a material biolgico e aquisio de agravos infecciosos. Como o tema biossegurana muito amplo, esta exposio restringir-se- rea de sade, com enfoque na reduo dos riscos biolgicos.

13

Biossegurana

14

Biossegurana

2. CONCEITO DE BIOSSEGURANA
Biossegurana, que significa Vida + Segurana, em sentido amplo conceituada como a vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurana so aes que contribuem para a segurana da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurana, faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurana englobam todas as medidas que visam evitar riscos fsicos (radiao ou temperatura), ergonmicos (posturais), qumicos (substncias txicas), biolgicos (agentes infecciosos) e psicolgicos, (como o estresse). No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de sade (p.ex., radiaes, alguns medicamentos etc.).

15

Biossegurana

16

Biossegurana

3. RISCOS PROFISSIONAIS
Os servios de sade possuem muitas reas de insalubridade, com graduao varivel que dependem de sua hierarquizao e complexidade (ex. hospital tercirio ou posto de sade), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a molstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratrio, endoscopia, lavanderia etc.). Os riscos de agravo sade (ex. radiao, calor, frio, substncias qumicas, estresse, agentes infecciosos, ergonmicos etc.) podem ser variados e cumulativos. Por suas caractersticas, encontram-se nos servios de sade exemplos de todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta de manuteno de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptao de estruturas antigas a aparelhos de ltima gerao.

3.1 Doenas infecciosas

A transmisso de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV2) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis3) j foi documentada aps acidente prfuro-cortante, sendo o sangue humano uma das principais fontes de contgio. A via area representa outra forma importante de contgio, seja pela inalao de aerossis com o risco de aquisio de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalao de partculas maiores, associadas a doenas como difteria e doena meningoccica. Discriminar-se-o a seguir alguns dos principais agentes etiolgicos envolvidos em infeces adquiridas pelo contato profissional. EXPOSIO A SANGUE HIV No existem evidncias de que os profissionais de sade tenham risco aumentado de aquisio do HIV em relao populao geral (Figura 1). Figura 1 Profissionais de sade infectados pelo HIV e investigados pelo CDC.
1.357 Profissionais de Sade infectados pelo HIV sem risco identificado 556 801 Com informaes incompletas Entrevistados ou sob seguimento 375 Sob investigao 181 Morreram, negaram-se a dar entrevista ou perderam seguimento 108 Sem outro risco identificado 693 Reclassificados como UDI*, homossexuais e heterossexuais

Fonte: Chamberland e col., 19956.

17

Biossegurana

A primeira publicao de aquisio do HIV por acidente ocupacional de profissional da rea da sade de 19844. At junho de 2001, haviam sido relatados 99 casos documentados e 180 suspeitos de aquisio ocupacional do HIV por profissionais de sade (quadros 1 e 2). Quadro 1 Casos documentados e suspeitos de aquisio de HIV por profissionais de sade.
Pas EUA (CDC) Outros pases Total Casos Documentados 57 42 99 Casos Suspeitos 137 43 180 Total 194 85 279

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention9, 10, 11.

Quadro 2 Distribuio por categoria profissional dos casos documentados e suspeitos de aquisio ocupacional de HIV nos EUA.
Categoria Profissional Enfermeiro Tcnico de laboratrio Tcnico de laboratrio no clnico Mdico no cirurgio Mdico Cirurgio Terapeuta Respiratrio Tcnico de dilise Tcnico de cirurgia Tcnico de Autpsia/Embalsamador Tcnico de Emergncia/Paramdico Dentista e Auxiliares de Odontologia Auxiliar de limpeza/Manuteno Atendente de Sade Outros Profissionais da Sade Total Casos Documentados (EUA) 24 16 3 6 0 1 1 2 1 0 0 2 1 0 57 Casos Suspeitos (EUA) 34 16 0 12 6 2 3 2 2 12 6 12 15 14 136

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention 9, 12.

No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionria que ganhou, na justia, uma indenizao por ter adquirido HIV aps acidente com material prfuro-cortante (agulha) em um hospital no municpio de So Paulo5. Entre os critrios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisio profissional do HIV, podem ser citados: contato comprovado com material infectante; sorologia inicial anti-HIV do funcionrio acidentado negativa, realizada at 10 dias aps o acidente; ocorrncia de soroconverso durante o acompanhamento sorolgico;
18

Biossegurana

realizao, quando possvel, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto; ausncia de outros determinantes de risco para a infeco pelo HIV. Em geral, a infeco est relacionada ao contato com sangue atravs de leso prfuro-cortante e a soroconverso, na maioria das vezes, ocorre em at seis meses aps o acidente. Os casos documentados de soroconverso ocorreram, com maior freqncia, entre duas e seis semanas aps o acidente7; no entanto, h referncia de at 5% de soroconverso aps 6 meses8. O risco atual de aquisio da infeco aps acidente percutneo ou exposio de mucosa de 0,3% (variao de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variao de 0,006 a 0,5%), respectivamente7. Henderson13 acredita que a combinao de fatores relacionados ao acidente (via, profundidade, tamanho e condies do inculo, tempo de contato entre a fonte e o profissional), fonte de infeco (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estdio da doena), s caractersticas do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presena de doenas de base) e ao atendimento inicial aps o acidente, poderia influenciar na chance de aquisio do HIV. Em 1994, foi publicado um estudo multicntrico14, retrospectivo, caso-controle o qual evidenciou, em anlise logstica mltipla, que os fatores de risco associados aquisio ocupacional de HIV, por exposio percutnea foram: leso profunda; paciente fonte em fase terminal (morte em at dois meses aps o acidente); sangue visvel no dispositivo do acidente; acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangneo; ausncia de profilaxia com AZT. Estima-se que a reduo na transmisso de HIV seja de 81% para indivduos que utilizaram AZT como profilaxia ps-exposio15. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e reduo na transmisso materno-fetal de HIV16, o CDC foi elaborou uma recomendao17 para administrao de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasio do acidente. Esta recomendao foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 200111. Vrus da hepatite B HBV O primeiro caso descrito de aquisio profissional do vrus da hepatite B foi feito por Leibowitz, h quase 50 anos18. O risco de aquisio aps acidente com material
19

Biossegurana

prfuro-cortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida profiltica for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina especfica reduz o risco de aquisio do VHB em 70 a 75%11. Vrus da hepatite C HCV O risco de aquisio de HCV aps exposio percutnea de aproximadamente 1,8% . A possibilidade de complicaes na evoluo da doena 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doena crnica19. A ausncia de medidas preventivas (vacinas) e a ineficcia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relao aquisio profissional deste agente etiolgico.
11

No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisio de infeco ocupacional, segundo os agentes etiolgicos HIV, HBV, HCV. Quadro 3 Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biolgicos envolvidos*.
Risco de Infeco Aps acidente percutneo (sangue) Aps contato de sangue com mucosa Aps contato de sangue com pele no-ntegra Fluido biolgico mais envolvido* Fluidos biolgicos com risco improvvel* HIV 0,2 0,5% 0,09% No medido Sangue Urina, fezes, saliva HVB 6 40% No medido No medido Sangue Urina, fezes HVC 1,8% No medido No medido Sangue Urina, fezes, saliva

* Teoricamente, oferecem risco: lquor, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido pleural, lquido amnitico, lquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: No medido = risco no quantificado; no h dados epidemiolgicos disponveis, porm estima-se que o risco seja muito menor do que a exposio percutnea. Fonte: Adaptada de Manrique20.

Mycobacterium tuberculosis Em decorrncia do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalncia na populao de pessoas infectadas pelo HIV 21, 22, 23, voltou-se a discutir sua importncia como risco ocupacional.
20

Biossegurana

Sabe-se que o risco de aquisio de tuberculose maior entre profissionais que realizam ou assistem necrpsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomticos respiratrios (clnicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas de proteo24,25,26. Adicionalmente, dados dos EUA referem que no mnimo 20 casos de tuberculose ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a mltiplas drogas, ocasionando nove bitos, dos quais sete em profissionais tambm infectados pelo HIV21. Em nosso meio, h tambm relatos de aquisio de tuberculose multirresistentes entre profissionais de sade27,28, que geraram modificaes na adoo de uso de equipamentos de proteo e no fluxo de atendimento dos pacientes. Diante disso, o Ministrio da Sade do Brasil e o Centro de Vigilncia EpidemiolgicaSP recomendam a aplicao da vacina BCG para profissionais com PPD no-reator ou fraco-reator e no imunodeprimidos29. Prions novos desafios Recentemente, a imprensa divulgou casos de "doena da vaca louca" que acometeu indivduos na Inglaterra, levando a proibio da importao de gado da Inglaterra por parte de outros pases europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entre humanos, associada doenas como Creutzfeldt-Jacob (CJ), GerstmannStraussler-Scheinker, Kuru e Insnia Familiar Fatal30. Todas elas so doenas transmissveis, mas seus agentes etiolgicos ainda no foram isolados. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenas, tem sido encontrada uma protena modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP)30. Foram descritos casos de aquisio de Creutzfeldt-Jacob (CJ) aps transplante de rgos (incluindo crnea) e enxertos de dura-mter. Determinados procedimentos so considerados de alto risco para a transmisso da doena: neurocirrgicos, oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos (quando envolvendo sistema nervoso). At o momento, no h casos conhecidos de transmisso por transfuso de sangue. Todos os pacientes com histria familiar de CJ ou doena neurolgica degenerativa sem diagnstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem 132C por 1,5 hora ou hipoclorito de sdio a 2%, a 20C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam protenas so eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uria, entre outros). Alerta-se que formaldedo a 4% no-inativo e perxido de hidrognio so pouco eficazes contra prions30.

21

Biossegurana

22

Biossegurana

4. CONDUTA APS ACIDENTE

Na eventualidade de exposio acidental a material biolgico, o profissional de sade deve seguir as instrues abaixo citadas:

4.1 Cuidados locais

Leses decorrentes de acidentes com materiais prfuro-cortantes, como agulhas, bisturis e tesouras potencialmente contaminados, devem ser, imediatamente, lavadas com gua e sabo ou soluo anti-sptica detergente (PVPI, Clorexidina). As membranas mucosas e a pele devem ser lavadas com gua corrente em abundncia, soro fisiolgico 0,9% ou gua boricada, repetindo a operao varias vezes. Deve-se evitar o uso de substncias custicas (como hipoclorito de sdio) pois estas aumentam a rea lesada e, conseqentemente, a exposio ao material infectante.

4.2 Notificao
No momento do acidente, dever ser feita a notificao chefia imediata, a qual, por sua vez, notificar o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) e/ou o setor responsvel para avaliar o acidente e determinar a conduta, conforme o Fluxograma da pg. 27, o mais precocemente possvel, nas primeiras duas horas, e no mximo, at 72 horas aps o acidente. O Departamento Pessoal deve emitir a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), cujo verso ser preenchido pelo mdico do trabalho que atender o acidentado, a fim de documentar o acidente para efeitos legais. importante que tais casos sejam bem documentados e notificados ao Programa Estadual DST/AIDS para que se possa ter dados consistentes da ocorrncia dos acidentes no estado e para que se possa trabalhar com controle e preveno dos mesmos. Com este objetivo, foi criado em 1999, um sistema informatizado para notificao dos acidentes ocupacionais com material biolgico (SINABIO). O modelo da ficha de notificao, o fluxo da informao e os critrios de notificao destes acidentes esto nos anexos I, II e III.

4.3 Avaliao do Acidente

O acidente dever ser analisado pela equipe responsvel (S.C.I.H./Vigilncia Epidemiolgica/Mdico do Trabalho) quanto aos aspectos abaixo relacionados. A Material biolgico envolvido Devem ser considerados fluidos biolgicos de risco, os seguintes materiais: sangue, lquido orgnico contendo sangue e lquidos orgnicos potencialmente
23

Biossegurana

infectantes (smen, secreo vaginal, lquor e lquidos sinovial, peritoneal, pericrdico e amnitico). Suor, lgrima, fezes, urina e saliva so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional do HIV. Nestes casos, a quimioprofilaxia e o acompanhamento sorolgico no so recomendados. B Tipo de acidente PRFURO CORTANTE: compreende a penetrao atravs da pele de agulha ou material mdico-cirrgico contaminado com sangue ou outros lquidos orgnicos e potencialmente infectantes. CONTATO COM MUCOSA OCULAR, ORAL OU PELE COM SOLUO DE CONTINUIDADE: compreende o contato direto da mucosa ou pele com soluo de continuidade (p.e., dermatite ou ferida aberta) com sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel ou outros lquidos orgnicos potencialmente infectantes. CONTATO COM PELE NTEGRA: compreende o contato da pele ntegra com sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel ou outros lquidos orgnicos potencialmente infectantes. O contato de material biolgico com pele ntegra no constitui situao de risco para infeco pelo HIV e, portanto, dispensa o uso de quimioprofilaxia. Porm, se a exposio envolve grande volume de sangue com alta carga viral em extensa rea de pele por um perodo prolongado, a quimioprofilaxia pode ser considerada. C Situao sorolgica do paciente fonte C.1 Em relao ao HIV Paciente-fonte comprovadamente HIV negativo envolve a existncia de documentao laboratorial disponvel recente para o HIV (at 03 meses antes da data do acidente) ou no momento do acidente; no est indicada a quimioprofilaxia anti-retroviral. Paciente-fonte comprovadamente HIV positivo um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de AIDS; conforme a gravidade do acidente, deve-se iniciar a quimioprofilaxia anti-retroviral. Paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida ou paciente-fonte desconhecido um paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida deve, sempre que possvel, ser rapidamente testado para o vrus HIV, aps obtido o seu consentimento; deve-se colher tambm sorologias para HBV e HCV. Na impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou de no se conhecer o mesmo (p.e., acidente com agulha encontrada no lixo), recomenda-se a avaliao do risco de infeco
24

Biossegurana

pelo HIV, levando-se em conta o tipo de exposio e dados clnicos e epidemiolgicos11. C.2 Em relao ao vrus da hepatite B Vide a recomendao para a profilaxia da hepatite B para profissionais de sade expostos a material biolgico (quadro 3). C.3 Em relao ao vrus da hepatite C No existe quimioprofilaxia. Recomenda-se acompanhar a sorologia do profissional acidentado por 06 meses (1 coleta da sorologia no momento do acidente e 2 coleta da sorologia 06 meses aps o acidente). Se a sorologia do profissional de sade para HCV for positiva, o mesmo deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial especializado. Caso o paciente fonte tenha sorologias negativas para HIV, VHB e VHC, o funcionrio acidentado dever receber alta aps o resultado dos exames. No existe necessidade de se fazer o seguimento do acidente por seis meses nesta situao.

4.4 Quimioprofilaxia
A administrao de anti-retrovirais (ARVs) para profissionais de sade que sofreram exposio acidental material biolgico de pacientes HIV positivos foi defendida inicialmente pelo National Comission on Aids dos EUA em 1993 e, posteriormente, foi recomendada pelo CDC7,11,17, que considerou os seguintes dados: Reduo de 69% na transmisso materno-fetal de HIV com AZT 16; Reduo da viremia associada ao uso de ARV 31; Identificao de efeito protetor de AZT ps-exposio para profissionais, em estudo retrospectivo multicntrico e caso-controle15. O aumento de sobrevida com reduo de viremia com os esquemas combinados de ARV 31 e a identificao de casos de falha na profilaxia ps-exposio com AZT isoladamente 32 levaram opo de associao de drogas. importante sempre considerar que o uso indiscriminado dos ARV propicia a seleo de cepas resistentes, aumenta o risco de toxicidade para o profissional de sade e eleva custos no sistema de sade.
25

Biossegurana

A deciso de se considerar ou recomendar a administrao de anti-retrovirais para funcionrios expostos a fluidos biolgicos deve levar em considerao o tipo de exposio (gravidade, volume de material biolgico, profundidade) e o paciente fonte11. As situaes no previstas devem avaliadas caso a caso, visando benefcio do acidentado. No Brasil, a administrao de quimioprofilaxia ps-exposio foi preconizada pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo33 e pelo Ministrio da Sade34 em 1999. O Programa Estadual de Aids e o Instituto de Infectologia Emlio Ribas iniciaram, em 1999, um programa para o atendimento dos profissionais acidentados com material biolgico. A partir de 2001, a Prefeitura do Municpio de So Paulo iniciou o seu programa de atendimento a profissionais acidentados, com ampliao da rede pblica de atendimento. Em dezembro de 2001, a Coordenao Nacional DST/AIDS do Ministrio da Sade35 publicou as "Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2001" (fluxograma 1). Neste documento, algumas modificaes em relao s recomendaes anteriores devem ser ressaltadas: 1. Em situaes de menor risco, recomenda-se o uso de esquemas envolvendo duas drogas anti-retrovirais anlogas de nucleosdeo, preferencialmente a associao AZT + 3TC. 2. Em situaes de maior risco, recomenda-se o uso de esquemas potentes com inibidores de protease, preferencialmente, o AZT + 3TC juntamente com o nelfinavir, indinavir ou a associao indinavir com ritonavir (este como adjuvante farmacolgico para o indinavir). 3. A nevirapina no recomendada em esquemas de profilaxia ps-exposio devido aos relatos de reaes adversas graves com o medicamento nessas situaes. 4. Deve-se considerar a possibilidade de utilizar esquemas alternativos em situaes de exposio com risco elevado de resistncia. 5. Recomenda-se enfaticamente que as sorologias dos pacientes-fonte sejam realizadas. 6. Acidentes com fonte desconhecida ou com paciente com sorologia antiHIV, em geral, no devem ser medicados com anti-retrovirais. Nestas situaes, o uso da profilaxia ps-exposio dever ser considerada com base na gravidade do acidente e na histria clnico-epidemiolgica do paciente.
26

Fluxograma 1 Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional35

Biossegurana

+ grave: agulha de grosso calibre e grande lmen, leso profunda, sangue visvel no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente-fonte. grave: leso superficial, agulha sem lmen. pequeno volume: poucas gotas de material biolgico de risco. grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco. (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral <1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Considerar uso em locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST. (*) Consultar texto

27

Biossegurana

Observaes: Pelo fato de a quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposies com risco desprezvel de transmisso pelo HIV. Alm disso, pelo fato de no existirem evidncias suficientes de benefcio, o uso de esquemas expandidos no recomendado para todos os tipos de exposio (quadro 1 e quadro 2). Quadro 1 Posologia e Administrao da Quimioprofilaxia
DROGA AZT DOSE 300 mg 3 caps. (100 mg) 150 mg 1 comp. (150 mg) INTERVALO INTERV 12/12 horas 2x / dia 12/12 horas 2x / dia DURAO 4 semanas 28 dias 4 semanas 28 dias

3TC

ou
BIOVIR (AZT+3TC) 1 cap. 150 mg 3TC + 300 mg AZT 4 semanas 28 dias

12/12 horas

Quando indicado Inibidor de Protease (IP), recomendar Indinavir (Crixivan) ou Nelfinavir (Viracept).
INDINAVIR INDINAVIR 800 mg 2 caps. (400 mg) 8/8 horas 3x / dia 4 semanas 28 dias

ou
NELFINAVIR NELFINAVIR 1250 mg 5 caps. (250 mg) 12/12 horas 2x / dia 4 semanas 28 dias

Quando o acidente for avaliado como sendo de alto risco e um inibidor de protease for introduzido, deve-se monitorizar os efeitos colaterais e, quando presentes e de grande intensidade, este deve ser substitudo.
28

Biossegurana

Quadro 2 Efeitos Adversos e Interaes dos Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia

Medicamento e relao com ingesta alimentar ZIDOVUDINA (AZT) c/ alimento Efeitos Adversos Anemia, neutropenia, leucopenia, plaquetopenia, nuseas, vmitos, astenia, malestar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal e de mucosas, alterao das provas hepticas, hepatite. Pancreatite, diarria, dor abdominal, anemia, neutropenia. Nefroltiase, hematria, cefalia, insnia, nusea,vmitos,astenia, fadiga, distrbios do paladar, pele e boca secas, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes. Diarria (efeito mais freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular, fraqueza, aumento de triglicerdieos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes. Interaes

Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol ( nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT. Estavudina e ribavirina (potencial para reduo da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante. Sulfametoxazol + trimetoprim ( biodisponibilidade de 3TC). No h necessidade de ajuste de dose. Zalcitabina (potencial antagonismo). Evitar uso concomitante. O indinavir no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam. Rifabutina (nveis sricos de indinavir, e o indinavir nveis sricos da rifabutina). Cetoconazol e itraconazol ( nveis sricos de indinavir). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600mg 8/8h. Didanosina (absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina ( nveis sricos de IDV). Considerar a reduo da dose de indinavir para 600mg 8/8h. Nevirapina (nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam. Rifabutina (nveis sricos de nelfinavir, e o nelfinavir nveis sricos de rifabutina). Bloqueadores de clcio (possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Saquinavir ( nveis sricos de SQV). No h necessidade de ajuste de doses. Nevirapina ( nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona (nveis sricos dos hormnios). Usar mtodos contraceptivo alternativo ou adicional.

LAMIVUDINA (3TC) c/ alimento INDINAVIR (IDV) Jejum de 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao ou com alimentos com baixo teor de gordura (*) (ingerir diariamente 1,5 litros ou mais de lquidos para evitar aparecimento de nefrolitase). NELFINAVIR (NFV) c/ alimento

(*)

leite desnatado, suco, caf ou ch, ou com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar.

29

Biossegurana

4.5 Coleta de Material e Seguimento Clnico/ Laboratorial do Profissional Acidentado (fluxograma 2)

1. Relatar a histria do acidentado em uma ficha de evoluo clnica para documentao do caso. Na anamnese, deve-se perguntar ao profissional acidentado, se este for do sexo feminino, a data da ltima menstruao, para descartar gravidez. Para as gestantes, vtimas de acidente profissional, os benefcios da utilizao dos antiretrovirais e os riscos inerentes para o feto no so conhecidos e devem ser discutidos e analisados conjuntamente com o mdico, principalmente no primeiro trimestre de gestao, perodo em que possveis efeitos adversos ao feto no esto bem estabelecidos. Dependendo do tipo de exposio do material da fonte e da gravidade do acidente, a profissional acidentada deve ser informada dos riscos e, se optar pelo uso dos anti-retrovirais, a mesma dever assinar um termo de consentimento. Sabe-se que o AZT reduz a transmisso materno-infantil do HIV e pode ser administrado com segurana a partir do segundo trimestre de gravidez. 2. Verificar no pronturio do paciente fonte os resultados de sorologias do mesmo; solicitar exames que porventura sejam necessrios para identificar a necessidade de medidas adicionais de profilaxia ao acidentado (se, por exemplo, o paciente fonte tiver HbsAg reagente, recomendar profilaxia para Hepatite B) (Quadro3). 3. O SCIH ou setor responsvel dever proceder coleta de amostra de sangue do profissional de sade para sorologia imediata para HIV, HBsAg, Anti-HBs e Anti HCV. A identificao da amostra deve ser codificada, buscando preservar o sigilo e evitando constrangimentos para o profissional acidentado. A situao vacinal do acidentado para Hepatite B deve ser investigada e, se este no estiver com o esquema vacinal em dia, dever ser encaminhado para complet-lo. 4. Programar o seguimento clnico/ laboratorial. O anti-HIV dever ser colhido: na data do acidente (at, no mximo, 15 dias depois), aos 45 dias (06 semanas), 90 dias (03 meses) e 180 dias (06 meses) aps o mesmo. Exames bioqumicos (amilase, bilirrubinas, creatinina, fosfatase alcalina, TGO, TGP e uria) e hemograma completo devero ser realizados antes do incio dos anti-retrovirais, 15 dias aps o incio e ao trmino dos 30 dias da medicao para avaliao da funo heptica e renal do acidentado devido aos efeitos adversos dos anti-retrovirais. Caso se tenha documentao de que o paciente-fonte negativo para HIV,HBV e HCV, o funcionrio acidentado no necessitar ser seguido e poder receber alta to logo receba os resultados das sorologias. Caso o paciente-fonte tenha a situao de risco recente para aquisio dessas viroses, deve ser considerada a possibilidade de ampliar o seguimento do funcionrio para 6 meses. 5. A avaliao clnica dever ser semanal durante o uso dos anti-retrovirais.
30

Biossegurana

Quadro 3 Recomendao para profilaxia de hepatite B para profissionais de sade expostos a material biolgico
Situao do Profissional de Sade Exposto No Vacinado Vacinado ou Vacinao Vacinao Incompleta Vacinado com Resposta adequada2 Vacinado sem Resposta adequada3 Vacinado com Resposta No Conhecida Paciente Fonte HBsAg Positivo ou desconhecido COM RISCO* 01 dose de HBIG1 e iniciar esquema vacinal**ou completar vacinao No imunizar Paciente Fonte HBsAg desconhecido SEM RISCO Iniciar esquema vacinal** ou completar esquema vacinal No imunizar Paciente Fonte HBsAg Negativo Iniciar esquema vacinal** ou completar esquema vacinal No imunizar

01 dose de HBIG4 e revacinar5 Fazer Anti-HBs6 Com Resposta adequada No Imunizar Sem resposta adequada: 01 dose de HBIG4 e revacinar5

Revacinar5 Fazer Anti-HBs7 Com Resposta adequada No Imunizar Sem resposta adequada: revacinar5

Revacinar5 Fazer Anti-HBs No imunizar

Modificado de CDC, 199736. * Pacientes usurios de drogas, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, homossexuais e bissexuais masculinos, indivduos com histria prvia de DST, pacientes provenientes de prises, pacientes HIV+, ** A vacina anti-Hepatite B consiste em 03 doses (0, 1 e 6 meses). 1. HBIg (Imunoglobulina Humana contra a Hepatite B): administrar o mais precocemente possvel at 7 dias aps o acidente; dose = 0.06 ml/Kg, administrada por via IM. Solicitar o HBIg aos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 2. Anti-HBs 10 UI/ml 3. Anti-HBs < 10 UI/ml 4. Apenas para as pessoas que, mesmo aps revacinao, continuam sem resposta adequada. 5. Administrar novamente 03 doses da vacina contra Hepatite B (0,1 e 6 meses). Caso continue sem resposta adequada, cada caso ser discutido individualmente. 6. Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIg + 01 dose de vacina contra Hepatite B. 7. Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs, tratar o profissional acidentado com 01 dose de vacina contra Hepatite B.

O tratamento tem como objetivo principal evitar a contaminao. Alm do acompanhamento sorolgico, faz-se necessrio o aconselhamento em todas as etapas do seguimento, incluindo orientaes como: evitar a amamentao, usar preservativos em relaes sexuais e no doar sangue ou rgos durante o perodo de acompanhamento (clnico/laboratorial), que dever ser de seis meses, quando houver risco para aquisio do HIV, HBV e HCV.
31

Biossegurana

Vale lembrar que este indivduo pode se expor ao risco de adquirir estas infeces em seu cotidiano e que isto deve ser, previa e cuidadosamente, investigado para descartar outras situaes de risco. Este deve ser um momento oportuno para reforar as orientaes gerais de preveno. Figura 2 Fluxograma de conduta aps acidente.

32

Biossegurana

5. ASPECTOS LEGAIS
5.1 A sade do trabalhador
A proteo da sade do trabalhador fundamentava-se basicamente na Lei Federal 6514 de 22/12/1977 (que alterou o captulo V, ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho aprovada pelo Decreto Lei 54522 de 1/5/1943). Mais recentemente, tem sido motivo de preocupao e discusso nas vrias esferas governamentais, encontrando amparo em legislaes especficas: a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080 de 19/9/1990) cita textualmente a sade do trabalhador no mbito do Sistema Unificado de Sade (SUS) em seu art. 6, pargrafo 3. Da mesma forma procede a Lei Estadual Complementar 791 de 9/3/1995 (parte 2, ttulo 1, cap. II, seo II, art. 17, inciso VI). As leis orgnicas municipais, em sua grande maioria, enfocam e destacam os programas de Ateno Sade do Trabalhador, a exemplo do municpio de So Paulo (ttulo VI, cap. II, art.216 inciso II e ttulo VI, cap. III artigos 219 e 220). O Ministrio do Trabalho, atravs da Portaria 3214 (de 8/6/1978), estabelece as Normas Regulamentadoras (NR). So aqui destacadas apenas as que enfocam prioritariamente a rea de Biossegurana: NR4 A organizao dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) tem a finalidade de promover a sade e proteger a integridade do trabalhador em seu local de trabalho; o dimensionamento dos SESMT, o nmero de funcionrios e a graduao de risco (atividades de ateno sade tem risco 3). NR5 Regulamenta a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), que dever manter contato estreito e permanente com o SESMT. NR6 Regulamenta os Equipamentos de Proteo Individual (EPI), conceituados como todo dispositivo de uso individual destinado a proteger a sade e a integridade fsica do trabalhador no local de trabalho. NR7 Estabelece o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). Refere-se obrigatoriedade de exames mdicos peridicos por ocasio de admisso, demisso, mudana de cargo/funo ou setor e retorno s atividades, aps afastamento por mais de 30 dias por motivo de sade, inclusive gestao. Destaca-se que "o empregador livre para decidir a quem deve empregar, mas no lhe permitido exigir teste sorolgico como condio de manuteno ou admisso do emprego ou cargo pblico, por caracterizar interferncia indevida na intimidade dos trabalhadores e restrio ou discriminao no prevista na CLT e Cdigo Penal Brasileiro" (Ofcio CRTVE/DST-AIDS 175/95).
33

Biossegurana

NR9 Estabelece o Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). So considerados riscos ambientais os agentes agressivos fsicos, qumicos e biolgicos que possam trazer ou ocasionar danos sade do trabalhador em ambientes de trabalho, em funo da natureza, concentrao, intensidade e tempo de exposio ao agente. So considerados agentes biolgicos os microorganismos como bactrias, fungos, rickettsias, parasitas, bacilos e vrus presentes em determinadas reas profissionais. Estas duas importantes Normas Regulamentadoras NR-7 e NR-9 ,que cuidam da sade do funcionrio e controle do ambiente, foram alteradas pela Portaria n 24 de 29.12.94. NR15 Conceitua as atividades ou operaes insalubres, assegurando ao trabalhador, nestes casos, remunerao adicional (incidente sobre o salrio mnimo regional). O anexo 14, sobre a relao de atividades que envolvem agentes biolgicos e cuja insalubridade avaliada qualitativamente, teve seu texto complementado pela Portaria 12 de 12/11/1979, em seu pargrafo nico: "contato permanente com pacientes, animais ou material infecto-contagiante o trabalho resultante da prestao de servio contnuo e obrigatrio, decorrente de exigncia firmada no prprio contrato de trabalho, com exposio permanente aos agentes insalubres". Obs.: Nos contratos com empresas terceirizadas para prestao de servios devero constar a responsabilidade dos exames e acompanhamento de cada caso.

5.2 Acidentes de trabalho

A Lei Federal 8213/91 conceitua o acidente do trabalho, em sentido restrito, englobando o acidente-tipo (art.19, caput) e as doenas profissionais (art. 20), como aqueles que apresentam relao de causalidade direta com o trabalho; em sentido amplo (art. 21), como os de causalidade indireta. Considera-se acidente de trabalho todo evento que: ocorre pelo exerccio do trabalho; acarreta perturbao funcional (doena fsica ou mental) ou leso corporal; resulta em morte ou incapacidade laborativa (temporria ou permanente, total ou parcial). O vnculo causal constitui a relao de causa e efeito entre o evento danoso e o desempenho do trabalho realizado em proveito da empresa, instituio ou empregador. A comunicao do acidente de trabalho pela empresa deve ser feita pelo empregador Previdncia Social (em caso de profissionais regidos pela CLT) ou a outro rgo previdencirio competente (em caso de funcionrios pblicos estatutrios). O prazo alcana o primeiro dia til posterior ao da ocorrncia e, no caso de morte, dever ser feita imediatamente autoridade policial competente. A empresa dever entregar cpia fiel da comunicao ao prprio acidentado e ao sindicato da categoria ao qual pertence a vtima.
34

Biossegurana

5.3 Molstias profissionais

Consistem em molstias caractersticas de determinadas ocupaes ou atividades; considerando sua tipicidade, prescindem de comprovao de vnculo de causalidade com o trabalho, existindo presuno legal em tal sentido. Decorrem de agresses cotidianas que vulneram as defesas orgnicas, e por efeito cumulativo, desencadeiam o processo mrbido; resultam de risco especfico direto (ex.: ocorrncia de saturnismo em trabalhadores que operam com chumbo).

5.4 Doenas do trabalho

Tambm denominadas molstias profissionais atpicas referem-se a males originados, desencadeados ou agravados por condies especiais do trabalho; exigem comprovao do vnculo causal com o trabalho, resultam de risco especfico e direto, havendo necessidade de notificao e documentao que comprovem o nexo. Por exemplo: como comprovar que o funcionrio adquiriu hepatite B aps uma exposio acidental, j que a doena pode ser adquirida por contato sexual? Somente com documentao adequada da fonte de contgio, do acidente e da soroconverso laboratorial poder ser estabelecido nexo causal.

5.5 Contaminao Acidental

A doena proveniente de contaminao acidental do empregado, no exerccio de sua atividade, prevista em lei. Ex.: se um funcionrio de hospital, responsvel pela triagem de pacientes, entre eles portadores de doenas infecto-contagiosas, eventualmente contrair tuberculose, a hiptese estar coberta pelo seguro infortunstico, ou seja, presume-se que a tuberculose tenha sido adquirida no hospital ou servio de sade e o profissional ter direito aos benefcios previstos em lei.

5.6 Regulamentao de Biossegurana em Biotecnologia

Conforme Decreto 1752 de 20.12.95, que regulamenta a Lei Federal 8974 de 5.1.95, ficam estabelecidas vinculao, competncia e composio da Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio). Entre suas funes, conforme o artigo 2, item VII, est em estabelecer os mecanismos de funcionamento das Comisses Internas de Biossegurana no mbito de cada Instituio que se dedique a ensino, pesquisa, desenvolvimento e utilizao das tcnicas de engenharia gentica 37.
35

Biossegurana

36

Biossegurana

6. ASPECTOS TICOS
Frente diversidade de formaes morais das vrias sociedades, as respostas para as questes formuladas diante dos novos problemas devem ter como meta o que for benfico e til para o maior nmero de seus componentes, levando em considerao a preservao dos direitos individuais. Deve ser estimulada a discusso dos temas relacionados a tais problemas para que se possa estabelecer pontos em comum na soluo das situaes de conflito, as quais podero ser resolvidas visando-se o equilbrio entre a proteo efetiva e o custo que viabiliza sua execuo nos contextos tico e legal. No mbito da tica em biossegurana, vrias questes so suscitadas, entre elas: Considerando-se que a pessoa infectada pelo HIV mais susceptvel de adquirir determinadas infeces (por exemplo, a tuberculose), correto determinar aos funcionrios que iro exercer suas funes em reas de risco para aquisio de tuberculose, a triagem sorolgica para o HIV? 38 A triagem pr-admissional no deve ser rotineira (Resoluo 1359/92 do CFM; Parecer 11/92 do CFM); quando realizada, devem ser asseguradas a voluntariedade e o sigilo. A Portaria Interministerial 869, de 11/8/92, probe a realizao de sorologia anti-HIV no mbito do servio pblico federal, tanto nos exames pr-admissionais quanto nos peridicos de sade. Recomenda-se afastar pessoas imunodeprimidas de reas de risco. Tal avaliao dever ser procedida pelo servio de sade do trabalho. A soluo proposta desenvolver um programa que permita a procura voluntria dos interessados, realize exames codificados, mantenha o sigilo e, adicionalmente, tenha autonomia para realocao ou transferncia dos envolvidos. Na verdade, esse procedimento deveria ser aplicado a vrias doenas imunossupressoras. Em relao tuberculose, a melhor opo seria desenvolver aes programadas com o intuito de avaliar riscos, detectar susceptibilidades dos profissionais, como parte de um programa de preveno de doena e proteo de funcionrio (mantendo a autonomia e o sigilo devidos). O teste de PPD deveria ser includo e associado a medidas de isolamento respiratrio e sensibilizao da equipe de sade para diagnstico e tratamento precoces. Na prtica, todas as medidas que visam proteo do trabalhador devem ser fortemente recomendadas. Recomenda-se realizar teste tuberculnico para profissionais da rea de sade e discutir com os funcionrios os resultados obtidos. Havendo novas vacinas disponveis na sociedade para a preveno de doenas, qual a prioridade que se deve dar para os profissionais de sade susceptveis? A quem cabe custear a vacina, empregado ou empregador? A adequao da vacina atividade de risco seria o primeiro aspecto a ser observado. Um bom exemplo na
37

Biossegurana

rede pblica refere-se vacinao anti-hepatite B para profissionais de assistncia direta aos pacientes. H vantagens para o empregador ao investir em preveno de doenas utilizando vacinas. Aps a exposio a material biolgico, como fica o conflito de interesses (vontade do paciente de no fazer exame versus a necessidade de informar ao funcionrio a sorologia para hepatite e AIDS do paciente fonte) visando adequar as medidas a serem adotadas com o profissional acidentado? A soluo seria sensibilizar o paciente para o problema, realizar as sorologias codificadas sem nus para ele e garantindo o direito de sigilo. O conflito que se origina est relacionado ao paciente que se recusa a fazer o exame ou, quando o faz, no quer saber seu resultado. Nesses casos, torna-se mais importante o trabalho de aconselhamento. No Brasil, no existe legislao que obrigue a realizao de teste anti-HIV em paciente fonte de acidente que no queira faz-lo. Em caso da no realizao dos exames, deve-se considerar a epidemiologia do paciente para a deciso de se medicar ou no o acidentado. Caso a sorologia do paciente fonte seja coletada, fundamental que o paciente fonte seja informado sobre o resultado.

38

Biossegurana

7. COMO REDUZIR RISCOS

REDUO DE RISCOS NAS DIVERSAS REAS DE ATUAO E SUGESTES DE TCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTGIO E MEDIDAS DE PROTEO DE BARREIRA
Primordialmente, h que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde so maiores e estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situaes anmalas aos especialistas em sade ocupacional e controle de infeco hospitalar, estar-se- estabelecendo uma base de dados que, aps anlise, poder reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existncia dos Servios Especializados de Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) necessria e obrigatria (Manual de Legislao, 1996) e sua atuao deve ser estimulada. Outro aspecto a ser discutido est relacionado ao estudo de tcnicas e produo de equipamentos que reduzam a exposio de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. Tais temas tm sido objeto de especializao de engenheiros e outros tcnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constri e testa equipamentos mdicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das diversas aes, equipamentos e estruturas, para propor a implantao de melhorias tecnolgicas que reduzam os efeitos indesejados).

7.1 Normas de Precaues Padro

O conhecimento das vias de transmisso de microrganismos permite a racionalizao das medidas de isolamento, necessrias para interromper a cadeia de propagao dos agentes infecciosos em servios de sade39. Segundo informaes disponveis, os casos de infeco profissional pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secrees sexuais, fludos e secrees contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorolgico dos pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precaues Universais (PU). Devido s dificuldades detectadas em sua aplicao, essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmisso de microorganismos a partir de fontes em
39

Biossegurana

hospitais, surgindo a proposta de utilizao de novas medidas, chamadas de Precaues Padro 39. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteo Individual) e so aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue, secrees, excrees e fluidos corpreos (exceto suor), mucosas e pele no-ntegra. Incluem tambm os seguintes isolamentos: precaues com aerossis, no qual obrigatrio o uso de mscaras N-95 para doenas como sarampo, varicela e tuberculose; precaues com gotculas, includas todas as doenas que necessitem de isolamento com mscaras, exceto as trs j citadas, como exemplo, difteria e doena meningoccica; precaues de contato, tipo de isolamento em que so includas as doenas como clera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), tais como luvas, aventais, mscaras, protetores oculares e botas, para proteger reas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Faz-se necessrio evitar tanto o exagero quanto a displicncia na utilizao dos materiais usados nas precaues, discriminados a seguir. LUVAS As luvas de ltex so superiores s de vinil por apresentarem maior resistncia e menor nmero de defeitos de fabricao 41. Em procedimentos cirrgicos recomendase o uso de luvas reforadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a chance de exposies em acidentes prfuro-cortantes 41. Estudos in vitro 42 concluem que a existncia de camadas internas de algodo, polister ou kevlar aumenta a proteo de funcionrios e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importncia da adequao das luvas s caractersticas de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza no precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirrgicas). Deve-se ainda frisar que as luvas, durante seu processo de fabricao, so desidratadas; durante o uso, sofrem nova hidratao, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpreos, mucosas ou pele no ntegra, para manuseio de itens ou superfcies sujas com sangue e fluidos e para puno venosa ou outros acessos vasculares. As luvas devero ser trocadas aps contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importncia de conhecer as limitaes de suas atividades, de forma a no prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionrios com luvas a apertar botes de elevadores, atender telefones ou tocar maanetas).Vale lembrar que o uso de luvas no dispensa a lavagem das mos.
40

Biossegurana

AVENTAL O seu uso indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirrgicos. Em situaes com grande exposio a sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrpsia) convm usar aventais impermeveis que protejam tronco, membros superiores e, se necessrio, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, so satisfatrios para a maioria das situaes em servios de sade. Apesar das dificuldades vividas na prtica quanto quantidade de aventais necessrios e impossibilidade de compra de aventais descartveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trnsito desnecessrio em outras dependncias do hospital. MSCARA As mscaras de pano, por se tornarem midas, so menos eficientes que as demais para a filtragem de partculas. Tm sido substitudas por mscaras descartveis que, no entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem maioria das situaes clnicas. Mscaras que filtram partculas de at 5 micra 43 so as melhores para impedir a aquisio de tuberculose. Este tipo de mscara, embora mais dispendioso, indispensvel em determinadas situaes. As mscaras ou respiradores (chamadas N-95) devem ser utilizadas pelos profissionais de sade em contato com pacientes com: tuberculose, sarampo ou varicela; sintomticos respiratrios; em procedimentos cirrgicos; durante necrpsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma mscara adequada quando se adapta bem ao rosto do usurio e filtra partculas de tamanho correto, de acordo com sua indicao. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas, observou-se que 66% dos profissionais de ateno direta entrevistados referiram adeso ao uso do respirador N-95. A principal queixa alegada para no utilizao foram o desconforto e a dificuldade para respirar 44. CULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rgidos (acrlico, polietileno) so bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas pores superiores e laterais dos olhos. So indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirrgica nos tecidos, cavidades ou rgos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados tambm em necrpsia. As maiores limitaes ao seu uso tm sido relacionadas a embaamento ou distoro de imagens, especialmente por ocasio de cirurgias. Para a correo do problema, algumas mudanas quanto a material e uso de substncias surfactantes tm sido estudadas.
41

Biossegurana

BOTAS Seu uso indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da rea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autpsias. A necessidade do uso de EPI varivel segundo a doena, estado clnico dos pacientes e procedimento a ser executado. Vale salientar a importncia da lavagem das mos independentemente do uso de EPI, como mtodo preventivo para a quebra da cadeia de transmisso do profissional para os pacientes; os portadores de leses exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes at a resoluo do problema. Onde houver paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado prefervel que haja lavatrio do tipo que dispensa o uso das mos para o fechamento da gua. Na impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com lcool a 70% para desinfeco das mos entre exames de pacientes.

7.2 Viabilizao e otimizao de recursos

Diversas outras medidas, alm das Precaues Padro, devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biolgicos, como a adoo de tcnicas mais seguras, entre as quais: Planejamento e previso: em setores de emergncia, o material de proteo deve estar em local de fcil acesso. Atendendo s caractersticas de cada servio, alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sesso de hemodilise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergncia. Educao e treinamento: a sensibilizao dos funcionrios imprescindvel para o uso racional dos equipamentos de proteo individual e para a adoo das Precaues Universais, incluindo fundamentalmente a noo de descarte e lavagem apropriada das mos, entre outras. Responsabilidade e participao: evitar acidentes um trabalho de todos; deve-se estimular a participao do grupo atravs da idia de um por todos e todos por um. Caso uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repar-lo e tal fato deve ser valorizado.

7.3 Adoo de precaues nos diversos setores

Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que possvel, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo, a coleta a vcuo. Recomenda-se identificar os tubos, coloc-los em saco
42

Biossegurana

plstico e transport-los em recipiente que proteja o material e evite exposio do profissional em caso de acidente. Os locais para descarte de materiais prfurocortantes devem ser seguros e estar prximo do local de procedimento. Laboratrio: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto soluo de hipoclorito de sdio a 1% ou lcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer derramamento de material contaminado, o profissional dever cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de Precaues Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contgio. Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossis (p.ex., serra manual ao invs da eltrica) atentando para os riscos da necrpsia nas primeiras horas aps a morte e para a transmisso de doenas infecto-contagiosas (p. ex., tuberculose). As opes para reduzir os riscos de aquisio de tuberculose podem incluir: uso de fluxo laminar (difcil em nosso meio pelo alto custo); sistema de exausto para a remoo de partculas em suspenso; uso de mscaras com filtro menor ou igual a 5 micra; uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossis (filtros HEPA e raios ultravioleta); evitar que profissionais sabidamente portadores de doenas imunossupressoras atuem nesses procedimentos. Dilise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda s necessidades de cada caso. Para a hemodilise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfeco com formaldedo a 10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilizao de Precaues Universais (PU), atendendo s peculiaridades da atividade. Por exemplo, todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem estar recobertos com material lavvel ou que possa ser trocado a cada paciente (plstico, papel impermevel, folha de alumnio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formao de aerossis a fim de minimizar os riscos de aquisio de tuberculose. Com relao s medidas de desinfeco, recomenda-se seguir orientaes dos fabricantes e, sempre que possvel, dar preferncia a mtodos fsicos em vez de qumicos, por segurana e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema, a leitura de Manual do Ministrio da Sade 45.
43

Biossegurana

Endoscopia: endoscpios digestivos e broncoscpios so considerados artigos semicrticos e a recomendao desinfeco de alto nvel. O desinfetante indicado o glutaraldedo a 2% por 30 minutos. recomendvel o enxge com gua estril. Lavanderia: na coleta de roupa suja necessrio o uso de botas, avental e luvas de borracha. Os profissionais da rea suja, obrigatoriamente, devero usar botas, avental e luvas de borracha (na rotina); na separao das roupas, necessrio o uso de mscara e culos. Velrio: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, mscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifcios para impedir a exposio de participantes do velrio aos lquidos corporais dos pacientes. Alm disso, h algumas consideraes a serem feitas, iniciando-se por uma reviso da legislao. A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o sepultamento com caixo lacrado quando do falecimento por molstia infectocontagiosa. Tal deciso era, poca, decorrente do medo de disseminao de varola. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5 da Lei 10.095, em seu artigo 5, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadveres necropsiados, quando o falecimento decorra de molstia infecto-contagiosa, deva ser de acordo com Legislao Sanitria vigente, o que define a necessidade de uso de caixo lacrado. Publicao do Ministrio da Sade, srie AIDSInformaes, intitulada AIDS nos Servios de Necrpsia e Velrio46, item 13, refere que deve haver preferncia por uso de caixo lacrado com visor, mas admite a existncia de casos de velrio com caixo aberto, desde que a famlia receba as devidas orientaes, entre elas, evitar contato com material infectante. A Comisso Cientfica de AIDS, na Informao 56, julga desnecessria a lacrao de cadver, autopsiado ou no, morto pelo HIV46 Enfatiza ainda as recomendaes de biossegurana necessrias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteo individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasio, referiu que no existe relato de veiculao de HIV a familiares, profissionais da rea de sade e outros contactantes com cadveres. No Manual de Vigilncia Epidemiolgica-AIDS/ 1995 47, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, h nfase no parecer da Comisso Cientfica. Um parecer tcnico da Coordenao Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessrias as medidas de isolamento, como o lacre de caixo ou uso de cordes de isolamento, para cadveres com HIV/AIDS 69.
44

Biossegurana

Concluindo, recomenda-se o uso de caixo lacrado somente em situaes nas quais a famlia assim o deseje ou diante de novas doenas infecciosas que representem riscos para os participantes do velrio at que sejam esclarecidos os mecanismos de transmisso. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfcies em servios de sade, lixo hospitalar, lavanderia e laboratrio, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente.

45

Biossegurana

46

Biossegurana

8. IMUNIZAO
Com o intuito de reduzir a aquisio de doenas aps algum contato acidental, fundamental o procedimento de vacinao em profissionais de sade para aquelas doenas imunoprevinveis. No quadro 4 apresentam-se recomendaes quanto s vacinas a serem administradas aos profissionais de sade. Obs.: Outras vacinas dependendo das caractersticas da regio, da populao a ser atendida e do profissional podem ser indicadas vacinas anti-amarlica (febre amarela), anti-hepatite A, anti-meningoccica quadrivalente (A/C/Y/W 135), anti-poliomielite, anti-rbica, contra febre tifide, anti-varicela, contra Influenza ou anti-pneumoccica. ESQUEMA DE IMUNIZAO DISPONVEL PARA PROFISSIONAIS DA SADE Quadro 4.1 Vacinaes para Profissionais da rea da Sade 48, 49
Vacina Hepatite B (Vacina (Vacina recombinante) Esquema de doses 03 doses IM (0, 1 e 6 meses) no msculo deltide Indicaes Profissionais da sade com risco de exposio a sangue e fluidos corpreos. Precaues e Contra-indicaes No considerada contra indicada na gestao. Consideraes Especiais Sem efeitos adversos em funcionrios infectados pelo HBV. Fazer sorologia (Anti-HBs) 02 meses aps completado esquema de vacinao. Gravidez (as mulheres vacinadas devero evitar a gravidez, por pelo menos 03 meses aps a aplicao. O risco de malformao associada vacina bastante baixo. MMR a vacina de escolha se os indivduos forem tambm susceptveis ao sarampo e caxumba).

Rubola (Vacina de (Vacina vrus vivo)

01 dose subcutnea

Profissionais da sade, de ambos os sexos, que no tenham documentao comprovada de ter recebido vacina ou evidncia laboratorial de imunidade. Adultos nascidos antes de 1957 podem ser considerados imunes, exceto mulheres em idade frtil. Profissionais da sade em situaes epidemiolgicas especiais (p.e., surtos).

Gestao, imunocomprometidos*, histria de reao anafiltica aps ter feito uso de neomicina.

Sarampo (Vacina de (Vacina vrus vivo, atenuado) BCG (Bacilos vivos, cepas atenuadas) Ttano e Difteria (dT)

Dose nica de 0,5 ml Subcutnea

Em pacientes com imunodeficincia congnita ou adquirida, com exceo de pacientes HIV+ assintomticos e sintomticos. Gestantes. Neoplasia Maligna. Pacientes HIV+ assintomticos e sintomticos. Imunossupresso grave e gravidez. Primeiro trimestre da gravidez; histria de reao neurolgica ou de hipersensibilidade imediata; indivduos com reao local grave (tipo Arthus) seguindo dose prvia de vacina dT no devero receber futuras doses de rotina ou em emergncia por no mnimo 10 anos. Profilaxia contra ttano em caso de ferimentos.

Dose nica 0,1 ml Intradrmica Duas doses com Intervalo de 60 dias (mnimo de 30 dias) e uma terceira dose 06 meses aps a segunda

Profissionais da rea da sade com PPD fraco-reator ou no reator. Todos os adultos.

* Imunocomprometidos: com infeco pelo HIV, leucemia, linfomas, malignidades ou uso de terapia imunossupressora (corticosterides, agentes alquilantes , antimetablitos ou radioterapia).

47

Biossegurana

48

Biossegurana

9. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECO

Desde a dcada de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col.51 estudaram um surto com soroconverso recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgio portador de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. A presena de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmisso 47. Para hepatite C, Esteban e col.52 identificaram cinco casos suspeitos de aquisio a partir de cirurgio com hepatite C crnica. Finalmente, aps quase 20 anos de epidemia de AIDS, apenas seis casos suspeitos de aquisio de HIV foram descritos, tendo como fonte de transmisso o contato profissional com um dentista 53. Um outro caso de transmisso do HIV envolveu a transferncia do vrus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado54 Existe a recomendao tica de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorolgico sempre que houver risco de contgio como, por exemplo, profissional portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. H que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presena de HBsAg ou HCV. Tal obrigao tica e no jurdica. Deve ser sempre adotada quando houver riscos 55. Embora no haja legislao especfica sobre o assunto, o artigo 132 do Cdigo Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Sade de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena deteno, de trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave. Dessa forma, deve-se seguir as recomendaes para evitar a transmisso de doenas de pacientes para profissionais de sade e vice-versa, lembrando as possveis limitaes cientficas existentes no momento.

49

Biossegurana

50

Biossegurana

10. PROGRAMA DE CONTROLE EM PROFISSIONAIS DE SADE RELACIONADO COM O RISCO DE AQUISIO DE TUBERCULOSE
A implantao do programa de controle deve ser incentivada sempre que 29: a populao apresentar elevada prevalncia de infeco por M. tuberculosis e alto grau de adoecimento; as pessoas encontrarem-se em ambientes que apresentem elevado risco de transmisso do M. tuberculosis; for elevada a incidncia e prevalncia de tuberculose infeco nos pacientes internados e nos profissionais de sade.

10.1 A instituio e o paciente

O isolamento dever ser adotado para pacientes portadores de tuberculose, nas formas larngea e pulmonar, com baciloscopia de escarro positiva. Deve tambm ser adotado em casos de suspeita de tuberculose, ainda sem diagnstico. O diagnstico tardio tem sido considerado o mais importante fator de risco para a transmisso da doena. Assim, qualquer paciente com infeco ou suspeita de estar infectado pelo HIV que tenha tosse, febre e/ou outro sintoma respiratrio (na ausncia de outras doenas pulmonares diagnosticadas) deve ser isolado em quarto privativo at a excluso de tuberculose 24. A insolao e a ventilao apropriadas do ambiente so necessrias para o quarto de isolamento. Vrios surtos foram imputados recirculao de ar contaminado 25, 26; a recomendao norte-americana inclui ventilao com presso negativa e pelo menos seis trocas de ar por hora (dificilmente vivel para instituies com ar condicionado centralizado por sobrecarga no sistema) bem como a adio de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) nos ductos. As portas do quarto devem ter vedao perfeita e estar sempre fechadas. Com relao s recomendaes para controle da disseminao do bacilo, alguns trabalhos56 referem reduo no nmero de casos secundrios intra-hospitalares em profissionais de sade e para outros pacientes com a adoo de medidas de isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento precoces, sem a utilizao de filtros HEPA. As pessoas que entram em contato com o paciente devem usar mscaras N-95. As mscaras com filtros N-95 impedem a contaminao por evitar a inalao das partculas de Wells do ar ambiente 43. No existem trabalhos que evidenciem melhor
51

10

Biossegurana

custo/benefcio da utilizao de filtros HEPA, comparando-se com mscaras N-95. O uso de avental e luvas desnecessrio. O paciente dever ser ensinado a cobrir a boca e o nariz quando tossir e expectorar; no entanto, ser obrigatrio o uso de mscaras quando houver sintomatologia e no for possvel seguir as orientaes anteriores por estarem em coma, debilitados etc. Mscaras comuns devero ser colocadas no paciente ao transport-lo dentro da Instituio para realizao de exames, por exemplo. Sempre que possvel os exames devem ser realizadas dentro do quarto de isolamento. A restrio s visitas assunto controverso; entende-se que as visitas no devem ser facilitadas s pessoas com deficincia de imunidade reconhecida. aconselhvel que, quando permitida, a visita seja curta enquanto os pacientes apresentarem baciloscopia positiva no escarro. No CRT, onde h permisso para permanncia de acompanhantes, a mscara N-95 fornecida para todo o perodo de permanncia no quarto. O isolamento respiratrio s dever ser suspenso aps o paciente apresentar trs baciloscopias negativas. Recomenda-se reduzir a realizao de procedimentos que formem aerossis, como inalao. A ttulo de exemplo, o IIER iniciou em agosto de 1996 um projeto de isolamento precoce de suspeitos de tuberculose no pronto socorro, denominado TSN. Assim, ao entrar no Pronto-Socorro cada paciente recebe uma identificao relacionada tuberculose: T (tuberculose bacilfero), S + (fortemente suspeito), S ( fracamente suspeito) e N ( no bacilfero). Os pacientes so alocados pela enfermagem segundo a classificao acima, T com T e assim por diante. Os pacientes T e S + que necessitam de internao so priorizados para vagas nas enfermarias. A CCIH tem realizado visitas dirias para avaliar o grau de concordncia entre a proposta e a aceitao da equipe do Pronto Socorro. Com um resultado superior a 80% de pacientes classificados e acima de 90% de concordncia com a CCIH, pode-se propor a ampliao deste projeto para todo o hospital57, 58.

10.2 A Instituio e os funcionrios

Recomenda-se: Oferecer informao sobre a tuberculose (suas formas de aquisio, medidas de proteo individual e aspectos epidemiolgicos) aos funcionrios por ocasio da admisso e, permanentemente, sob a forma de educao continuada. Fornecer EPIs indicados para cada tipo de isolamento. Oferecer teste PPD na admisso ao servio de sade.
52

Biossegurana

Repetir o PPD aps uma a trs semanas nos indivduos no-reatores ou reatores fracos ao teste inicial, para avaliar o efeito booster. Realizar, nos reatores ao PPD, radiografia de trax. Estes devem ser orientados a procurar assistncia mdica caso se tornem sintomticos respiratrios. Instituir quimioprofilaxia com isoniazida durante seis meses quando ocorrer a viragem tuberculnica e a radiografia de trax for normal. A adoo dessa prtica, porm, de difcil aceitao por parte dos profissionais de sade. Proceder busca ativa dos sintomticos respiratrios. Oferecer vacinao BCG aos no reatores e reatores fracos ao PPD 29. Atender s recomendaes para mudana de fluxo de ar e uso de filtros HEPA. Prever mudanas no fluxo de pacientes com suspeita de tuberculose, visando isolamento, diagnstico e tratamento precoces.

10.3 Os funcionrios no cuidado com pacientes e equipamentos

Uso de EPI: mscaras com filtro HEPA (tambm chamados de respiradores) so recomendveis, apesar de seu custo elevado e do desconforto que apresentam; alguns estudos demonstraram que na vigncia de seu uso a converso de testes PPD tem diminudo 56. Como opo mais vivel no contexto tem-se utilizado mscaras N-95 que tambm protegem os funcionrios de aerossis. O M. tuberculosis resistente a alguns agentes qumicos e desinfetantes. Na prtica, a adequada lavagem dos artigos mdico-hospitalares seguido do uso de glutaraldedo a 2% ou outros desinfetantes de alto nvel para a desinfeco de medida muito eficaz para a desinfeco dos broncoscpios. Apenas os materiais contaminados pela expectorao devem ser desinfetados, sendo dispensvel a desinfeco diria de fmites 47.

10

53

Biossegurana

54

Biossegurana

11. PROCESSAMENTO DE ARTIGOS E SUPERFCIES EM SERVIOS DE SADE (MS, 1994)59

11.1 Tratamento dos artigos
De forma sucinta, apresentam-se alguns conceitos que facilitaro o entendimento de como tratar artigos e superfcies. Artigos so instrumentos utilizados e manuseados pelos pacientes, de natureza diversa, tais como utenslios (comadres, papagaios, louas, talheres etc.) instrumentos de corte e outros instrumentos: prteses, drenos etc. Podem ser classificados em: artigos crticos: aqueles que penetram, atravs da pele e mucosas, nos tecidos subepiteliais e no sistema vascular (bisturis, agulhas etc.); artigos semi-crticos: os que tm contato com a pele no-ntegra ou com mucosas ntegras (endoscpios, laringoscpios, entre outros); artigos no crticos: que tm contato com a pele ntegra (termmetro axilar, estetoscpios etc.). Descontaminao o processo de eliminao total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfcies para um manuseio seguro. Limpeza o procedimento pelo qual se processa a remoo da sujidade; pode ser feita por: frico mecnica com gua e sabo; mquinas de limpeza com jatos de gua quente ou detergentes; mquinas de ultra-som com detergentes/desencrostantes. Desinfeco o processo de destruio de microorganismos em forma vegetativa, mediante a aplicao de agentes fsicos ou qumicos, sendo principalmente utilizados: Hipoclorito de Sdio a 0,5% (meio qumico lquido); lcool Etlico a 70% (meio qumico lquido); Formaldedo a 4% (meio qumico lquido); Glutaraldedo a 2% (meio qumico lquido); Pasteurizao de 60 a 90C por 30 min (meio fsico lquido).
55

11

Biossegurana

Esterilizao o processo de destruio de todas as formas de vida microbiana (bactrias, esporos, fungos e vrus) mediante a aplicao de agentes qumicos e fsicos. O processo de esterilizao deve ser monitorado, pelo menos, semanalmente atravs de testes biolgicos com Bacillus stearothermophylus ou Bacillus subtilis; nas manutenes realizadas, deve-se assegurar que todos os pacotes estejam identificados com fita termossensvel. No esquecer de validar o processo, o que oferece razovel garantia quanto ao mtodo utilizado. Autoclavagem 127C por 30 min (meio fsico); Estufa ou forno de Pasteur 170C por 120 min (meio fsico); Glutaraldedo a 2% por 10 h (meio qumico lquido); Formaldedo a 4% por 18 h (meio qumico lquido); ET xido de Etileno tempo de aerao 6 a 24h (meio qumico gasoso). Vale a pena lembrar que nos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao, os artigos devem ser imersos totalmente nas solues, livres de bolhas, obedecendo o tempo de exposio ao produto, conforme recomendao do fabricante. Utilizar EPI no manuseio dos produtos, mantendo sempre os recipientes tampados durante todo o processo (Ministrio da Sade do Brasil59).

11.2 Tratamento das superfcies 59, 60, 61

As superfcies fixas (pisos, paredes, tetos, portas, mobilirios e demais instalaes) no representam risco significativo de transmisso de infeces na rea hospitalar. desnecessria a desinfeco rotineira de superfcies, a menos que haja depsito ou respingo de matria orgnica; os locais que contem matria orgnica podem causar riscos a pacientes e profissionais de sade. Assim, necessitam de descontaminao, antes ou juntamente com a limpeza, procedimento no qual h necessidade de se usar EPI (luvas de borracha e botas de polietileno). A seguir, apresenta-se o fluxo proposto no processo de desinfeco/ descontaminao e limpeza de superfcies nos estabelecimentos de sade (fig 4).

56

Biossegurana

Figura 3 Fluxo de procedimentos de desinfeco e descontaminao de superfcies com presena de matria orgnica.
Desinfeco retirar matria orgnica com pano ou papel; aplicar o desinfetante por 30 minutos; aps este tempo de ao remover desinfetante da rea; limpar com gua e sabo o restante da rea; secar as superfcies. Descontaminao aplicar o produto por 30 minutos; aps este tempo de ao retirar produto/resduo com pano ou papel; limpar com gua e sabo o restante da rea; secar as superfcies. Fonte: Ministrio da Sade, 1994 59.

Quadro 5 Mtodos de esterilizao e desinfeco de material contaminado pelo HIV.

Esterilizao: elimina todas as formas de vida, incluindo os esporos. por 20 minutos, pelo vapor sob presso a 121C em autoclave. pelo calor seco: duas horas a 170C, em forno eltrico. Desinfeo de alto nvel: inativa todos os vrus e bactrias, mas no os esporos. Mtodos qumicos: Formaldedo a 4% Glutaraldedo a 2% Perxido de Hidrognio (3 a 6%) cido peractico a 0,2% Desinfeco de nvel intermedirio: inativa bactrias vegetativas, vrus, fungos e

M. tuberculosis Mtodos qumicos: lcool etlico a 70% lcool isoproplico a 70% Polivinilpirrolidona iodada a 2,5% Hipoclorito de sdio a 1% Compostos fenlicos 0,5 a 3%
Segundo fonte do M.S. (1994) 59. Fonte: Adaptado de OMS (1988) 60.

11

Deve-se lembrar sempre que as reas midas ou molhadas tornam-se meios de cultura nos quais fungos e bactrias Gram-negativas podem se reproduzir, assim como as reas empoeiradas podem albergar micobactrias, bactrias Gram-positivas, entre outros. necessria a secagem adequada das superfcies e dos artigos; a varredura seca est terminantemente proibida em reas hospitalares por causa da produo de aerossis, que podero se tornar risco de infeco para todos os pacientes. Recomenda-se que
57

Biossegurana

sejam observados os requisitos da Portaria n 15 de 23/8/1988 (BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 15, Dirio Oficial da Unio, Braslia, 23 de agosto de 1988), que solicita dos fornecedores de antisspticos os seguintes documentos: certificado de registro do Ministrio da Sade, em vigor (5 anos); laudo do produto; laudos de testes do INCQS ou laboratrio credenciado. No contato com materiais potencialmente infectantes, torna-se necessrio observar as orientaes tcnicas para lavagem bsica, anti-sepsia e lavagem cirrgica das mos. Recomenda-se a adoo das orientaes contidas no Manual do Ministrio da Sade 59.

58

Biossegurana

12. LIXO HOSPITALAR (RESDUOS HOSPITALARES)

A classificao do lixo hospitalar pode ser feita de diversas maneiras. Em Guias para Controle de Infeces Hospitalares (OMS, 1992 61) faz-se a distino entre lixo contaminado e no contaminado (este ltimo, caracterizado por papel, caixas, garrafas e recipientes plsticos). Outras maneiras utilizadas para classificar o lixo hospitalar so: segundo a natureza do lixo: discriminando em resduos orgnicos e inorgnicos; segundo a origem do lixo: compreendendo aquele proveniente das diversas unidades hospitalares e que assumem determinada caracterstica perante normas de sade pblica. De acordo com o Centro de Vigilncia Sanitria do Estado de So Paulo (1989) 62, estes so classificados em resduos desinfetantes, especiais e gerais ou comuns. infectantes: considerados como lixo contaminado, compreendem resduos provenientes de locais de isolamento, material biolgico, sangue humano e hemoderivados, resduos cirrgicos e antomo-patolgicos, resduos prfurocortantes e animais contaminados, alm daqueles inorgnicos que tenham entrado em contato com o paciente e apresentem riscos de estar contaminados; especiais: compostos por materiais radioativos, farmacuticos (medicamentos vencidos ou contaminados) e resduos qumicos perigosos (txicos, corrosivos, inflamveis, mutagnicos ou genotxicos); gerais ou comuns: os que se caracterizam por ser de origem administrativa (papis, papelo, restos de madeira); alimentares (material rejeitado na seleo e no preparo de alimentos na cozinha e sobras de alimentos no distribudos aos pacientes); provenientes de reas abertas ao pblico e da limpeza geral do prdio. necessria a adoo de ensacamento e transporte diferenciados segundo a origem e a natureza do resduo: o lixo proveniente de material contaminado (resduos infectantes) dever ter ensacamento duplo, at a metade da capacidade volumtrica, acondicionado em sacos brancos leitosos e impermeveis, segundo norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) e pela Norma Brasileira Regulamentadora (NBR 9190). O ensacamento de resduos comuns dever ser feito em sacos plsticos, de cor preta (recomenda-se o saco para lixo tipo I, indicado pela NBR 9190, ABNT).
59

12

Biossegurana

Quadro 6 Acondicionamento e transporte de lixo hospitalar.

Tipo Resduo comum Acondicionamento saco plstico de tipo I segundo NBR 9190 (ABNT) de cor preta. saco plstico duplo tipo II segundo NBR 9190, com capacidade volumtrica somente at a metade da capacidade e fechamento total. recipientes resistentes com tampa e ensacados segundo descrio contida na norma sobre resduos infectantes (NBR 9190). embalados de forma segura, compatvel com as caractersticas fsico-qumicas dos produtos. Transporte ransporte lixo domiciliar

Resduo infectante

lixo sptico

Material prfuro-cortante

lixo sptico

Resduos especiais

lixo sptico ou especial, conforme as caractersticas fsico-qumicas dos produtos.

Deve-se salientar que, uma vez adotada a identificao do lixo pela cor do saco, tal sistemtica no deve ser alterada (motivada por descuido ou pela falta de sacos de determinada cor). O planejamento dever prever possveis falhas no sistema de distribuio ou de compras. Alm disso, os funcionrios envolvidos no processo devero estar informados sobre tais padronizaes e rotinas. Adicionalmente, recomenda-se a identificao por escrito de Material Contaminado ou Lixo Infeccioso para os recipientes contendo prfuro-cortantes e, quando possvel, para os resduos infectantes.

12.1 Coleta de lixo hospitalar

A coleta e o transporte do lixo hospitalar seguem princpios especficos que visam a proteger profissionais e pacientes do material infectante. Classicamente a coleta procedida de duas formas: Interna: realizada dentro da unidade, consiste em recolhimento do lixo, acondicionamento nos sacos e seu transporte at o local de armazenamento (lixeiras). Todo o lixo transportado dentro e fora da unidade dever circular sempre em carro fechado, produzido com material resistente lavagem, liso, sem arestas, com tampa leve, e de fcil manejo. Externa: refere-se ao recolhimento do lixo armazenado em lixeiras externas, pela coleta pblica. A lixeira dever ficar situada em local de fcil acesso para o caminho de coleta; estar coberta; possuir cho e paredes lavveis; ter telas (quando necessria
60

Biossegurana

para evitar a entrada de insetos); ponto de gua e, se houver containers, estes devero possuir tampas e permanecer fechados. O destino ideal do lixo hospitalar contaminado infectado a incinerao. Na impossibilidade de transporte adequado e incinerao, os resduos infectantes podero ser tratados por mtodos alternativos (incinerao no prprio hospital, esterilizao a vapor-autoclave, desinfeco qumica, calor seco-estufa). Vale lembrar, porm que, no caso de utilizao de tais procedimentos, estes devero ser monitorados por testes biolgicos, com obrigatoriedade de registro dos seus resultados, a serem apresentados quando solicitado pelas autoridades sanitrias. Os resduos submetidos a esse tipo de processo tornam-se lixo comum e como tal devero ser considerados; apenas os resduos prfuro-cortantes continuaro a exigir cuidados contra exposies acidentais. Deve-se lembrar que, durante a coleta externa, o lixo infectante ou especial no poder ser transportado juntamente com o lixo comum. A armazenagem do lixo hospitalar, ou a guarda temporria dos resduos, dever ser feita em lixeiras ou sacos para material sujo. No interior das unidades ou em andares especficos, o lixo pode ser temporariamente armazenado em salas de material sujo, as quais devero ter rea mnima de quatro metros quadrados, pisos e paredes de material liso, resistente e lavvel, ralo ligado rede de esgoto, ventilao adequada, telas e pia (Ministrio da Sade 63) devendo ser transportado em carro fechado.

12.2 Descarte de resduos prfuro-cortantes

Define-se como lixo prfuro-cortante itens potencialmente contaminados usados no atendimento mdico, que possam causar ferida (picada, corte, rasgos na pele ou mucosas) incluindo agulhas hipodrmicas, cirrgicas, de sutura ou tipo IV, pipetas Pasteur, lancetas, navalhas, bisturis e outras lminas ou objetos cortantes. O lixo prfuro-cortante deve ser embalado em recipientes de material resistente antes de ser acondicionado em sacos plsticos, como anteriormente especificado. No Brasil, existem descartadores para materiais prfuro-cortantes fabricados segundo especificaes internacionais, mas no h normatizao nem fiscalizao sobre o assunto. Pesquisa realizada por CCIH-APECIH e Becton Dickison em 14 hospitais de So Paulo (1992), demonstrou que: 80% dos hospitais pesquisados possuam descartadores improvisados; 43% dos descartadores improvisados j haviam sido perfurados ou cortados;
61

12

Biossegurana

30% dos funcionrios destes hospitais desconectavam seringas de agulhas, antes do descarte; 50% dos funcionrios destes hospitais reencapavam agulhas. Com a divulgao destas informaes, espera-se possa formar uma massa crtica de profissionais que procure modificar tais procedimentos, melhorando as condies de descarte de prfuro-cortantes que so responsveis por grande nmero de acidentes originados por material biolgico com risco de transmisso de doenas infecciosas.

62

Biossegurana

13. BIOSSEGURANA EM LAVANDERIA

O paciente a principal fonte de contaminao da roupa. Um fluxo entre o leito do paciente e a lavanderia estabelecido em forma de duas correntes: uma que leva a roupa suja e outra que traz a roupa limpa. Mesmo em hospitais considerados de primeira linha, relativamente freqente o cruzamento de roupa suja com roupa j processada em lavanderia hospitalar (limpa), fato de extrema relevncia considerandose que a roupa suja fonte de transmisso indireta de infeces. A higiene da roupa s ser satisfatria quando houver condies materiais e sensibilizao dos profissionais, atravs de treinamento e reciclagem dos responsveis por coleta, processamento e distribuio de roupa hospitalar, quanto importncia de evitar cruzamentos em transporte e proceder ao acondicionamento adequado, observando horrios propostos e paramentao correta. Com relao rea fsica, a localizao da lavanderia deve ser preferencialmente no andar trreo, com espao varivel conforme o porte do hospital, o nmero de pacientes (e o conseqente peso da roupa), o tipo de atendimento da instituio etc. fundamental que se estabelea uma barreira de contaminao e, assim, o fluxo s ocorrer aps lavagem/ descontaminao da roupa. Todas as recomendaes aqui apresentadas so vlidas para servios terceirizados.

13.1 Recomendaes gerais para tratamento da roupa suja

Devem ser seguidas as especificaes da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) quanto a coleta e transporte de roupa suja (Ministrio da Sade do Brasil, 1986): a roupa suja dever ser acondicionada em sacos de plsticos brancos duplos, resistentes e fechados; durante a manipulao da roupa deve-se agit-la o menos possvel; os suportes dos andares (hampers) devero ser limpos, pelo menos, uma vez ao dia; deve-se utilizar local apropriado nas unidades e andares de atendimento para a guarda da roupa suja, at o momento da coleta; os horrios de recolhimento da roupa suja devem ser estabelecidos; usar luvas de borracha, mscara e gorro durante a coleta de roupa suja; no se pode tocar em maanetas, portas, paredes e telefones quando as mos estiverem enluvadas;
63

13

Biossegurana

no se deve entrar nos quartos com o carrinho; o carrinho dever ser fechado e de uso exclusivo para transporte de roupa suja. semelhana do recomendado para lixo, os carros para transporte de roupa suja devem ser leves, resistentes e pouco profundos (para facilitar a operao de retirada da roupa e limpeza) e dever ser de uso exclusivo; a lavagem e a descontaminao do carro de transporte devem ser feitas diariamente, aps o ltimo recolhimento do dia, em local apropriado da lavanderia (rea suja). No encostar o carro em paredes, equipamentos, portas. Os carros no devem permanecer nas unidades de internao e/ou corredores. Quando no estiverem sendo utilizados, devem ser guardados na lavanderia.

13.2 Processamento da roupa na lavanderia

Pesagem da roupa suja: pesar a roupa separadamente, conforme as unidades de origem. A pesagem tem como finalidade, alm do controle dos estoques, o clculo do material de limpeza a ser utilizado, custos e adequao capacidade da mquina de lavar roupa. Separao da roupa suja: os critrios utilizados so o grau de sujidade, tipo de tecido e cor. O funcionrio que processa a separao deve utilizar luvas de borracha, avental, mscara e culos de proteo (para evitar o respingamento de matria orgnica), botas de borracha (at os joelhos) e gorro. Contagem de roupa suja: no se recomenda tal procedimento, porque pode aumentar as infeces hospitalares devido disperso de microorganismos (aerossis); se a contagem for feita, o local de sua realizao deve ser desinfetado todos os dias e ter vedao perfeita. Mtodos e tcnicas de lavagem: podem ser de ordem fsica (mecnica, temperatura e tempo) ou qumica (detergncia, alvejamento, acidulao, amaciamento e desinfeco). Mecnica: consiste em bater, esfregar e torcer a roupa para tirar a sujidade. Temperatura: um dos principais fatores na lavagem a temperatura adequada para cada operao. Em geral, de 75% a 85% da quantidade de gua utilizada para lavagem da roupa fria e 15% a 25% morna ou quente (Ministrio da Sade 64). A temperatura elevada, tem algumas vantagens: aumenta a ao dos produtos qumicos; destri os microorganismos, exceo de esporos; facilita a remoo de sujidades.
64

Biossegurana

Tempo: um dos fatores da lavagem que devem ser corretamente obedecidos, para se obter maior eficincia e economia nas diversas operaes do processo, conforme o tipo de tecido, grau de sujidade e funcionamento de cada mquina. Detergncia: ao qumica mais comum, dissolve gorduras e leos removendo a sujeira. Alvejamento: aplicado apenas em roupas brancas, deve ser adicionado ao ltimo ensaboamento ou ao primeiro enxge, para evitar que o efeito do cloro seja diminudo em presena de matria orgnica. Quanto ao uso adequado do cloro, preferencialmente em p, devem ser seguidas as recomendaes do fabricante. Acidulao: no ltimo enxge adiciona-se um produto cido, em geral base de cido actico, para neutralizar os resduos alcalinos da roupa. Tal procedimento reduz danos qumicos, favorecendo a desinfeco, o amaciamento das fibras do tecido e a eliminao do cloro residual, firmando o alvejamento. Amaciamento: consiste em adicionar ao ltimo enxge, em determinados tecidos, um produto base de glicerina que aumenta a elasticidade das fibras, torna o tecido suave e macio, facilita a secagem e passamento das roupas, auxilia o poder bacteriosttico, reaviva as cores do tecido, evita o desgaste precoce da roupa e reduz o atrito da fibra do tecido na mquina. Desinfeco: processo de destruio de todas as formas vegetativas (menos esporos) mediante a aplicao de agentes qumicos e fsicos. Existem apenas duas maneiras que podem destruir com segurana as formas vegetativas de microorganismos patognicos (Ministrio da Sade 64). Termodesinfeco: equilbrio entre a temperatura e o tempo de aplicao onde a lavagem se torna eficaz na destruio dos microorganismos. Para desinfeco completa deve-se usar temperatura entre 85C e 95C, durante 15 minutos. A temperatura elevada aumenta a ao dos produtos, podendo ocorrer dano aos tecidos. Clorodesinfeco: os componentes clorados eliminam as bactrias patognicas presentes na roupa. Os mesmos podem causar deteriorizao das fibras do tecido. As solues cloradas devem ser aplicadas de 5 a 10 minutos (7 minutos em mdia) temperatura mxima de 35C, com o pH de 9 no mnimo, a fim de reduzir o desgaste qumico da roupa.

13.3 O que fazer com as roupas que esto limpas 65

Deixar a roupa limpa (lavada) descansar no mnimo por 24 horas, o que reduz o desgaste do tecido;
65

13

Biossegurana

Os armrios para guarda das roupas devem ser vedados (filtros) e limpos periodicamente, de forma a evitar a entrada de traas e baratas, por exemplo; Para o transporte e distribuio da roupa limpa, o funcionrio dever fazer a lavagem das mos (antes e aps o trmino do procedimento) e usar uniforme exclusivo para a tarefa; Usar carro aberto exclusivo para transporte da roupa limpa, fazer desinfeco peridica do mesmo e no transitar na rea suja, evitando assim uma nova contaminao da roupa nas dependncias do hospital; Recomenda-se trabalhar com trs mudas de roupas para que haja um perodo de descanso das fibras e reduo do desgaste; Verificar a qualidade da lavagem da roupa por sua boa aparncia (colorao) e conservao.

66

Biossegurana

14. LABORATRIO
Sabe-se que algumas medidas bsicas de biossegurana associadas boas prticas laboratoriais reduzem os riscos de acidentes; assim, devem-se seguir normas e rotinas dentro de padres tcnico-cientficos. Alm de efetuar o controle de qualidade e a padronizao das atividades tcnicas e dos equipamentos, importante entender que o laboratrio apresenta caractersticas prprias, que devem ser levadas em considerao para a correta aplicao das medidas de biossegurana. Alguns procedimentos bsicos para diminuir acidentes com funcionrios merecem referncia 66: inativao de materiais infectantes antes da manipulao ou descarte, pela utilizao de autoclave, por exemplo; utilizao de autoclave para placas de cultura, previamente ao descarte, mesmo quando encaminhadas para incinerao; orientao aos funcionrios da coleta quanto ao acondicionamento do material (vedao dos frascos e embalagem individual em sacos plsticos resistentes); desinfeco, com hipoclorito a 1% ou lcool a 70%, das bancadas e de outras superfcies de trabalho, antes e aps o expediente; realizao de exames peridicos para funcionrios anualmente, incluindo a pesquisa de tuberculose; no comer, fumar ou beber no local de trabalho; deve haver um lugar prprio para tal; utilizao de aventais para proteo da pele e das roupas; orientao a todos que fazem parte da equipe, quanto lavagem adequada das mos; no pipetar diretamente com a boca (pipeta de vidro); recomenda-se o uso de pipetas automticas, bulbos de borracha (pera) com proteo de rolhas de algodo para diminuir o risco de contaminao do bulbo; utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI); reduo da formao de aerossis, ao se evitar: destampar frascos que foram fechados com tampa de presso; eliminar o ar das seringas; assoprar pipetas; centrifugar tubos ou frascos sem tampas; flambar ala de platina. Finalmente, a adequao da estrutura fsica, com a utilizao de cabine de segurana biolgica (fluxo laminar) deve ser combinada com equipamentos de proteo
67

14

Biossegurana

individual. As cabines de segurana biolgica tm como uma de suas funes evitar a fuga de aerossis para o ambiente. Resumidamente, os laboratrios so classificados em nveis de segurana, da seguinte forma 67, 68: BL 1 ou P1 (Basic Laboratory Laboratrio Bsico nvel 1 (BL1) ou Proteo (P1): apresenta pequeno risco individual e comunitrio e tambm denominado laboratrio bsico I. As instalaes e equipamentos so para trabalho com microorganismo no-patognico e para pessoas com sistema de defesa normal. BL 2 ou P2: o risco individual moderado e o comunitrio limitado; tambm chamado de laboratrio bsico II. Destina-se ao trabalho com microorganismos patognicos para o homem, habitualmente presentes na comunidade, como por exemplo, toxoplasmose, HIV etc. A maioria dos laboratrios clnicos atinge at este nvel. BL 3 ou P3: laboratrio de proteo, onde o risco individual elevado e o comunitrio pequeno. Neste caso, h necessidade de medidas adicionais para evitar a transmisso area de doenas: uso de mscaras, cabines de segurana com fluxo laminar, presso negativa dentro do laboratrio e ante-cmara. usado para manipulao de material infectante contendo fungos dimorfos em fase micelar ou culturas positivas de Mycobacterium tuberculosis, por exemplo. BL 4 ou P4: laboratrio de proteo mxima, cujos riscos individuais e comunitrios so elevados.

68

Biossegurana

ANEXO I
Ficha de Notificao de Acidentes Biolgicos com Profissionais de Sade

69

Biossegurana

ANEXO I

verso Ficha de Notificao de Acidentes Biolgicos com Profissionais de Sade

70

Biossegurana

ANEXO II
Fluxo de Informao para Notificao de Acidentes Ocupacionais com Exposio a Fluidos Biolgicos

71

Biossegurana

ANEXO III
Critrios para Notificao dos Acidentes com Material Biolgico em Profissinais de Sade no SINABIO
Notificar todos os acidentes, independente do risco com os risco, seguintes materiais biolgicos: sangue, lquor, secrees sexuais, lquido amnitico, fluidos com sangue, lquido pleural, pericrdico, asctico, articular em: profissionais de sade bombeiros policiais profissionais de limpeza em servios de sade cuidadores domiciliares indivduos em situao de atendimento de sade eventual, por ex. cidado comum socorrendo algum com sangramento. Os acidentes com materiais biolgicos potencialmente infectantes, em indivduos que no se enquadram em nenhuma das categorias acima descritas, devem ser avaliados quanto ao risco e a pertinncia de se utilizar ou no quimioprofilaxia e fazer o acompanhamento, no devendo entretanto, ser includos no SINABIO devendo, SINABIO. Os acidentes com as seguintes secrees humanas: lgrima, suor, urina, fezes, secreo nasogstrica, escarro e secreo purulenta no devem ser notificados no SINABIO Fica a critrio de cada servio a SINABIO. necessidade e a forma de registro destes acidentes. No caso de fonte desconhecida, avaliar o acidente(gravidade) e a epidemiologia do acidentado; com base nestes dois fatores indicar ou no ARV. Nunca deixar de fazer a sorologia da fonte e adequar ou ARV suspender o ARV de acordo com o resultado da mesma.

72

Biossegurana

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. LOPES, OC. A medicina no tempo: novas histrias da medicina. So Paulo: Melhoramentos EDUSP; 1970. 2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for prevention of transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to health care and public safety workers. MMWR 1989;38 (65):1-17. 3. Goette DK, Jacobson KW, Doty RD. Primary inoculation tuberculosis of the skin. Prosectors paronychia. Arch Dermatol 1978 Apr;114(4):567-9. 4. ANONYMOUS. Needlestick transmission of HTLV-III from a patient infected in Africa. Lancet 1984;2:1376. 5. SEGATTO, C. Quando o medo veste branco. In Revista poca 07 de julho, 1999:86-90. 6. CHAMBERLAND ME, CIESIELSKI CA, HOWARD RJ, FRY DE, BELL DM. Occupational risk with human immunodeficiency virus. Surgical Clin. North Am. 1995;75(6):1057-1070. 7. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7):1-33. 8. CIESIELSKI CA, METLER, RP. Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare workers with occupacionally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am. J. Med. 1997;102 (suppl 5B):115-116. 9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. HIV/AIDS Surveillance Report. Atlanta, GA: Department of Health and Human Services, CDC, 2000:24 (vol 12, n 1). 10. CARDO, D. Comunicao pessoal em palestra proferida no XIII Congresso Brasileiro de Controle de infeco e Epidemiologia Hospitalar. Belo Horizonte, 2000. 11. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updated U.S. Public Health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50 (RR-11):1-52. 12. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Center for HIV, STD and Tuberculosis Prevention. Divisions of HIV/AIDS Prevention, 2002.
73

Biossegurana

13. HENDERSON, DK. Human immunodeficiency virus infection in patients and providers. In: Wenzel RP, editor. 2nd ed. Prevention and control of nosocomial infections. Williams & Wilkins ed; 1993.p 42. 14. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood. France, United Kingdom, and United States. MMWR 1995;44:929-933. 15. CARDO DM, CULVER DH, CIESIELSKI,CA, SRIVASTAVA PU, MARCUS R, ABITEBOUL D ET AL. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N. Engl. J. Med. 1997;337:1485-90. 16. CONNOR EM, SPERLING RS, GELBER R, KISELEV P, SCOTT G, OSULLIVAN MJ, VANDYKE M, BEY M, SHEARER W, JACOBSON RL. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N. Engl. J. Med. 1994;331:1173-1180. 17. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Update: provisional public health service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR 1996;45(22):468-472. 18. SEPKOWITZ KA. Nosocomial hepatitis and other infections transmitted by blood and blood products. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases, 5th ed. New York: Churchill Livinstone ed.; 2000. p. 3039-3052. 19. ALTER HJ, SEEFF LB. Recovery, persistance, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome. Semin Liver Dis 2000;20:17-35. 20. MANRIQUE E, LEVIN AS, AMATO NETO V. Medidas preventivas da exposio ocupacional dos profissionais da sade aos vrus veiculados pelo sangue assistncia mdica para os profissionais da sade aps exposio ocupacional com sangue contendo HIV, HBV e HCV. Infeco Ocupacional, Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 1997. 21. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR 1992;41(RR-11):1-70. 22. HAAS DW, Des Prez RM. Tuberculosis and acquired immunodeficiency syndrome, a historical perspective on recent developments. Am. J. Med 1994;5:439-450. 23. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL, Boletim epidemiolgico AIDS 1993;6(10).
74

Biossegurana

24. CATANZARO, A. Preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Lancet 1995;345:204-205. 25. MALONEY SA, PEARSON ML, GORDON MT, DEL CASTILHO R, BOYLE JF, JARVIS WR. Efficacy of control measures in preventing nosocomial transmission of multiresistant tuberculosis to patients and health care workers. Ann Intern Med. 1995;122:90-95. 26. WENGER PN, OTTEN J, BREEDEN A, ORFAS D, BECK-SAGUE CM, JARVIS WR. Control of nosocomial transmission of multidrug-resistants Mycobacterium tuberculosis among health care workers and HIV-infected patients. Lancet 1995;345:235-240. 27. COSTA MCA, BRITO RC, SIQUEIRA H, SUCUPIRA RF, LOJA TB, MIRANDA LV. Diagnstico da situao epidemiolgica da tuberculose (TB) no Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE), Rio de Janeiro, com deteco de possvel risco de transmisso intra-hospitalar de tuberculose. VI Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar, Campos de Jordo, SP, 1998:249-250. 28. CAVALCANTE NJF, MEDEIROS CSA, SILVA AC, ABREU ES, FONSECA MO, RAMALHO MO, RICHTMANN R. Ocorrncia de casos de tuberculose, inclusive multidroga-resistente, entre profissionais da instituio avaliao de risco de aquisio de tuberculose e medidas preventivas. Prmio de Controle de Infeco Hospitalar, outorgado por ABIMO SINAEMO APECIH, 1997. 29. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL - Fundao Nacional de Sade Centro Nacional de Epidemiologia Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria. Segundo Informe Tcnico sobre Vacinao/Revacinao BCG, 1994. 30. DORMONT D. How to limit the spread of Creutzfeldt-Jacob disease. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996;17(8):521-528. 31. LI TS, TUBIANA R, KATLAMA C, CALVEZ V, AIT MOHAND H, AUTRAN B. Longlasting recovery in CD4 T cell function and viral load reduction after highly active antiretroviral therapy in advanced HIV-disease. Lancet 1998;351(9117):1682-6. 32. JOCHIMSEN EM. Failures of zidovudine post-exposure prophylaxis. Am J Med 1997;102(suppl 5B):52-55. 33. MONTEIRO ALC, RUIZ EAC, PAZ RB. Recomendaes e condutas aps exposio ocupacional de profissionais de sade. Boletim Epidemiolgico do Programa DST/AIDS da Secretaria do Estado de Sade de So Paulo,1999;1:3-11.
75

Biossegurana

34. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e AIDS. Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV, 1999. 35. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e AIDS. Recomendaes para Terapia AntiRetroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2001. 36. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997;46 (RR-18):1-42. 37. VALLE, SILVIO. Regulamentao da biossegurana em biotecnologia: legislao brasileira. Rio de Janeiro, Fiocruz, 1996. 38. SECRETARIA DO ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Quinze informaes para a comunidade ou tcnico cientficas para profissionais da rea da sade. Segunda Coletnea. 39. GARNER JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996;17(1):53-80. 40. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. MMWR 1988;37:377-82, 387-8. 41. CASEY KM. General precautions to prevent the transmission of blood-borne and aerosolized pathogens. In: DeVitta & Hellmann & Rosemberg. AIDS, etiology, diagnosis, treatment and prevention, 3rd ed. Editora J.B.Lippincott Company, 1993, p. 517. 42. JONHSON GK, NOLAN T, WUH HC, ROBINSON WS. Efficacy of glove combinations in reducing cell culture infection after glove puncture with needles contaminated with human immunodeficiency virus type 1. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1991;12(7):435-438. 43. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 1994;43(RR-13):1-132.
76

Biossegurana

44. LIMA, MA., Adeso dos profissionais de sade do Instituto de Infectologia Emlio Ribas ao respirador N-95 Monografia apresentada no curso de aprimoramento de enfermagem em infectologia no Instituto de Infectologia Emlio Ribas,1998 45. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS. Hepatites, AIDS e herpes na prtica odontolgica. Braslia, 1994. 46. SECRETARIA DO ESTADO DA SADE DE SO PAULO. AIDS, servios de necrpsias e velrios. Quinze informaes para a comunidade ou tcnico cientficas para profissionais da rea da sade. Quarta Coletnea, n. 48-62, p. 2324 infomao 56, 1993. 47. SECRETARIA DO ESTADO DA SADE DE SO PAULO. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Professor Alexandre Vranjac. Manual de vigilncia epidemiolgica. Sndrome da imunodeficincia adquirida AIDS normas e instrues. So Paulo, 1995. 48. BOYLARD EA, TABLAN OC, WILLIANS WW, PEARSON ML, SHAPIRO CN, DEITCHMAN, S.D., HOSPITAL INFECTION CONTROL PRACTICES ADVISORY COMMITTEE. Guideline for Infection Control in Healthcare Personnel, 1998. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1998;19(6):407-463. 49. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes. Norma do Programa de Imunizao, 1998. 50. GERBERDING JL. The infected health care provider. N. Engl. J. Med. 1996; 334(9):594-595. 51. HARPAZ R, VON SEIDLEIN L, AVERHOFF FM, TORMEY MP, SINHA SD, KOTSOPOULOU K, LAMBERT SB, CHERRY JD, SHAPIRO CN. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N. Engl. J. Med. 1996;334 (9):549-554. 52. ESTEBAN JI, Gmez J, Martell M, Cabot B, Quer J, Camps J, Gonzalez A, Otero T, Moya A, Esteban R et al. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N. Eng. J. Med. 1996;334 (9):555-560. 53. BELL DM, SHAPIRO CN, CIESIELSKI CA, CHAMBERLAND ME. Preventing bloodborne pathogen transmission from health-care workers to patients. Surgical Clin North Am. 1995;75(6):1089-1203.
77

Biossegurana

54. HIV transmission from an infected surgeon to one patient in France. Press release, French National Public Health Network (Reseau National de Sante Publique RNSP) Ministry of Health and Social Security: Paris: January 15,1997. 55. SECRETARIA DO ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Treze informaes para a comunidade ou tcnico cientficas para profissionais da rea da sade. AIDS e trabalho. Informao 30. p. 21-23. Segunda coletnea, 1989. 56. MENZIES D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald M. Tuberculosis among health care workers. N. Engl. J. Med. 1995;332(2):92-98. 57. RAMALHO M, ABREU E, FONSECA M, CAVALCANTE N. Early suspicion and isolation of tuberculosis (Tb) in an infectious diseases hospital in Brazil. Journal of Hospital Infection. 4th International Conference of the Hospital Infection Society, 1998. 58. SECRETARIA DO ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Tuberculose: Recomendaes para Reduo do Risco de Transmisso em Servios de Sade, 1998. 59. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de sade, 2 ed., Braslia, 1994. 60. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. SIDA, Srie 2. Diretrizes sobre mtodos de esterilizao e desinfeco eficazes contra o virus da imunodeficiencia humana (HIV), 1988. 61. ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE. Guias para controle de infeces hospitalares, 1992. 62. CENTRO DE VIGILNCIA SANITRIA. SUDS-SP. Subsdios para organizao de sistemas de resduos em servios de sade. So Paulo, 1989. 63. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Secretaria de Assistncia Sade. Equipamentos para estabelecimentos assistenciais de sade: planejamento e dimensionamento, 2 ed. Braslia, 1994. 64. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade. Diviso Nacional de Organizao de Servios de Sade. Manual de lavanderia hospitalar. Srie A. Normas e manuais tcnicos. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1986.
78

Biossegurana

65. MEZZOMO AA. Lavanderia hospitalar: organizao e tcnica. 4 ed. So Paulo: Centro So Camilo de Desenvolvimento em Administrao da Sade; 1988. Tcnicas de processamento da roupa e Cuidados gerais na lavanderia. p. 219-270. 66. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Manual de procedimentos bsicos em microbiologia clnica para o controle de infeco hospitalar. Braslia, Diviso de Controle de Infeco Hospitalar SNAS, 1991. 67. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Department of health and human services. Guidelines for research involving recombinant DNA molecules. Washington, DC, 1995. 68. ADVISORY COMUNITEE ON GENETIC MODIFICATION DA COMUNIDADE EUROPIA. Laboratory containment facilities for genetic manipulation nota 8. Precautions applicable to different categories of laboratory in genetically modificade organism (contained up) regulations, 1992. 69. MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Secretaria de Polticas de Sade. Parecer da Coordenao Nacional de DST/Aids sobre cuidados em velrios e sepultamento de pessoas portadoras de HIV/AIDS. Braslia, Coordenao Nacional de DST/AIDS, 1998.

79

Biossegurana

FICHA TCNICA

Autores: Nilton Jos Fernandes Cavalcante Ana Lcia Carvalho Monteiro Dagmar Deborah Barbieri

Reviso tcnica na segunda edio: Carla Sakuma de Oliveira Bredt Giovanna de Sabia Orrico Marta de Oliveira Ramalho Naila Janilde Seabra Santos

Apoio: Programa Estadual de DST/AIDS-SP Artur Olhovetchi Kalichman

Coordenador do Programa Estadual DST/AIDS-SP

Maria Clara Gianna

Assessora Tcnica de Diviso de Sade

A todos que colaboraram para a realizao deste trabalho, nosso muito obrigado!
80