Capitulo6 SB

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Situao da preveno e controle das doenas transmissveis no Brasil
SADE BRASIL 2004 UMA ANLISE DA SITUAO DE SADE
INTRODUO O
CONTEXTO EPIDEMIOLGICO ATUAL DAS DOENAS INFECCIOSAS
E TRANSMISSVEIS
As doenas transmissveis eram a principal causa de morte nas capitais brasileiras na dcada de 1930, respondendo por mais de um tero dos bitos registrados nesses locais, percentual provavelmente muito inferior ao da rea rural, da qual no se tem registros adequados. As melhorias sanitrias, o desenvolvimento de novas tecnologias, como as vacinas e os antibiticos, a ampliao do acesso aos servios de sade e as medidas de controle fizeram com que esse quadro se modificasse bastante at os dias de hoje. As doenas do aparelho circulatrio passaram a ser a principal causa de morte no pas a partir da dcada de 1960, superando a mortalidade por doenas transmissveis, que passaram a representar o quinto grupo de doenas responsveis pelo bito, dentre as causas conhecidas, nos ltimos anos. Apesar da reduo significativa da participao desse grupo de doenas no perfil da mortalidade do nosso pas, ainda h um impacto importante sobre a morbidade, principalmente por aquelas doenas para as quais no se dispe de mecanismos eficazes de preveno e/ou que apresentam uma estreita associao com causas ambientais, sociais e econmicas. A alterao do quadro de morbi-mortalidade, com a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, d a impresso de que essas doenas estariam todas extintas ou prximas disso. Esse quadro no verdadeiro nem no Brasil nem mesmo em pases mais desenvolvidos. Nas sries histricas de Doenas de Notificao Compulsria nos Estados Unidos para o ano de 2003, divulgadas na pgina do Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta (EUA), pode-se verificar que naquele pas foi registrado um total de 1.588 casos de doena meningoccica. As meningites asspticas (geralmente causadas por vrus) registraram uma mdia anual de 10 mil casos no incio da dcada passada, quando ainda eram de notificao compulsria. A doena de Lyme, transmitida por um tipo de carrapato, acometeu 18.387 pessoas no ano de 2003. A coqueluche apresentou uma tendncia de crescimento desde o incio da dcada de 1980, chegando ao patamar de 8.483 casos em 2003, e a varicela (catapora) apresentou um registro de 13.474 neste mesmo ano. Agregando-se
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
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SITUAO DA PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL
ocorrncia dessas doenas infecciosas que j vinham sendo registradas no pas nas ltimas dcadas, novas doenas infecciosas tm sido introduzidas e disseminadas em todo seu territrio. A Aids tem sido uma das doenas mais emblemticas desse processo denominado de emergncia das doenas infecciosas, a partir do seu surgimento no incio da dcada de 1980 naquele pas. Mais recentemente uma doena originada na frica e transmitida por mosquitos, a febre do oeste do Nilo, a partir de sua introduo em Nova York, desde 1999 vem gerando surtos com elevado nmero de casos e bitos. Somente no ltimo ano foram registrados 1.933 casos. Na Europa, a Dinamarca apresentou no ano de 1998 uma incidncia de doena meningoccica de 3,1 por 100 mil habitantes, semelhante do Brasil. Na Inglaterra, desde 1984 at 1999 a doena meningoccica vinha apresentando um aumento na incidncia, alcanando um patamar de 2.967 casos em 1999. J no ano de 2000, observou-se uma reduo para 2.778 casos dessa doena. Mesmo doenas que j esto sendo eliminadas em todo o continente americano, como o sarampo, apresentam transmisso ainda em vrios pases do continente europeu, representando um risco constante para sua disseminao para os pases que conseguiram sua eliminao. A referncia a esses dados ajuda na compreenso do verdadeiro momento em que se encontram as doenas transmissveis. O enorme xito alcanado na preveno e no controle de vrias dessas doenas, que hoje ocorrem em proporo nfima quando em comparao com algumas dcadas atrs, no significa que foram todas erradicadas. Essa uma falsa percepo e uma expectativa irrealizvel, pelo menos a curto prazo e com os meios tecnolgicos atualmente disponveis. A idia de que, naturalmente, todas as doenas transmissveis seriam erradicadas contribuiu para que, no passado, as aes de preveno e controle fossem sendo subestimadas na agenda de prioridades em sade, com evidentes prejuzos para o desenvolvimento de uma adequada capacidade de resposta governamental e com a perda de oportunidade na tomada de deciso sobre medidas que teriam tido um impacto positivo nessa rea. Com diferenas associadas s condies sociais, sanitrias e ambientais, as doenas transmissveis ainda constituem um dos principais problemas de sade pblica no mundo. Doenas antigas ressurgem com outras caractersticas e doenas novas disseminam-se com uma velocidade impensvel h algumas dcadas. A erradicao1 completa de doenas, como
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no caso da varola, ainda o nico e solitrio exemplo em escala mundial, produto de anos e dcadas de esforo continuado de governos e sociedade e da disponibilidade de medidas amplamente eficazes e efetivas.
SITUAO EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO BRASIL

A situao das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que pode ser resumido em trs grandes tendncias: doenas transmissveis com tendncia descendente, doenas transmissveis com quadro de persistncia e doenas transmissveis emergentes e reemergentes.
DOENAS
TRANSMISSVEIS COM TENDNCIA DESCENDENTE
Em um grande nmero de doenas transmissveis para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues drsticas nos ndices de incidncia. A varola est erradicada desde 1978, a poliomielite recebeu a certificao da erradicao da transmisso autctone em 1994, o sarampo encontra-se eliminado. Ainda nesta dcada ser atingida a meta de erradicao da raiva humana transmitida por animais domsticos, da rubola congnita e do ttano neonatal. Ainda dentro deste grupo de doenas transmissveis com tendncia ao declnio, esto a difteria, a rubola, a coqueluche e o ttano acidental, que tm em comum o fato de serem imunoprevenveis,2 a doena de Chagas e a hansenase, ambas endmicas3 h vrias dcadas em nosso pas, e a febre tifide, associada a condies sanitrias precrias. Por fim, esto tambm a oncocercose, a filariose e a peste, todas com reas de ocorrncia restritas. As estratgias do Ministrio da Sade para esse grupo de doenas visam manuteno da situao de controle ou mesmo a erradicao, quando esta factvel. Para o xito dessas estratgias, o Ministrio da Sade tem investido no fortalecimento da capacidade dos municpios e dos estados de detectarem rapidamente os casos suspeitos e adotarem medidas eficazes de bloqueio, dentre outras aes de vigilncia epidemiolgica. Tambm tem investido no aumento da homogeneidade da cobertura vacinal de rotina para que se
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atinjam nveis adequados em cada um dos municpios e na adoo de estratgias especficas, como vacinaes casa-a-casa, intensificaes e campanhas de vacinao. Difteria A difteria uma doena transmissvel aguda, toxiinfecciosa, causada por bacilo toxignico que freqentemente se aloja nas amgdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. O nmero de casos de difteria notificado no Brasil vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrncia do aumento da utilizao da vacina trplice bacteriana (DTP). Em 1990, foram notificados 640 casos, com coeficiente de incidncia de 0,45/100 mil habitantes, nmero que foi progressivamente decaindo at 58 casos em 2000 (coeficiente de incidncia de 0,03/100 mil habitantes). Em 2003, registraram-se 40 casos (coeficiente de incidncia de 0,02). A cobertura vacinal com a DTP vem se elevando neste perodo, passando de 66% em 1990 para mais de 90% desde 2002. A letalidade tem variado de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situaes. No Brasil, observaram-se variaes desta taxa no decorrer dos anos, sendo de 8,5% em 2002. A estratgia adotada para essa doena o aprofundamento de seu controle por meio do fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e da elevao e homogeneidade das coberturas vacinais com a vacina DTP, que protege contra a difteria, o ttano e a coqueluche. Coqueluche A morbidade da coqueluche no pas tambm j foi elevada. No incio da dcada de 1980, eram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o coeficiente de incidncia era superior a 30/100 mil habitantes. Este nmero caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde ento, uma tendncia decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidncia de 10,64/100 mil habitantes, mas a partir de 1996 o nmero de casos anuais no excedeu 2.000, mantendo-se com coeficiente de incidncia em torno de 1/100 mil habitantes. Desde a instituio do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973, quando a vacina trplice
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bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianas menores de 7 anos, observa-se um declnio na incidncia da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais no fossem elevadas. Na dcada de 1990, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em uma modificao importante no perfil epidemiolgico desta doena. Entretanto, nos ltimos anos, surtos de coqueluche vm sendo registrados em populaes com baixa cobertura vacinal, principalmente em populaes indgenas. A estratgia para essa doena tambm a manuteno de seu controle, por meio do fortalecimento da vigilncia epidemiolgica, reforo deteco precoce e bloqueio imediato de qualquer surto detectado, evitando-se sua propagao, alm da obteno das coberturas vacinais adequadas (95% dos menores de 1 ano com a vacina tetravalente DTP + Hib) em todos os municpios. Ttano O ttano uma doena transmissvel, no contagiosa, que apresenta duas formas de ocorrncia: acidental e neonatal. A primeira forma geralmente acomete pessoas que entram em contato com o bacilo tetnico ao manusearem o solo ou por meio de ferimentos ou leses ocorridas por materiais contaminados, em ferimentos na pele ou na mucosa. O ttano neonatal causado pela contaminao durante a seco do cordo umbilical pelo uso de instrumentos cortantes ou material de hemostasia inadequadamente esterilizados ou no esterilizados, pelo uso de substncias contaminadas no coto umbilical, como teia de aranha, p de caf, fumo, esterco. A doena reduziu-se de 2.226 casos em 1982 para menos de 600 desde 2002. Nos ltimos quatro anos tem sido evidenciado que mais de 70% dos casos esto na faixa etria abaixo de 60 anos de idade e cerca de 20% a 30% na faixa etria de 60 anos e mais. As mortes pelo ttano acidental tambm acompanham a tendncia declinante: das 713 ocorrncias anuais registradas em 1982 para menos de 300 desde 1998. No mesmo perodo ocorreu uma reduo no nmero de casos de ttano neonatal, de 584 em 1982 para 15 em 2003. Considerando que esta enfermidade apresenta uma letalidade mdia de 70%, essa reduo tem um impacto importante na mortalidade infantil neonatal.
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O ttano acidental pode ser evitado pelo uso da vacina DTP na infncia e com a vacina dupla adulto (dT) em adultos, alm dos reforos a cada dez anos para quem j tem o esquema completo. Outra medida importante a adoo de procedimentos adequados de limpeza e desinfeco de ferimentos ou leso suspeita para ttano nas unidades de sade. A manuteno do esquema de vacinao preconizado atualizado de extrema importncia, porque a vacina apresenta uma eficcia de quase 100%. A conscientizao da populao sobre algumas medidas de preveno contra o ttano tambm um fator que tem contribudo na reduo dos casos. Essa conscientizao deve ser estendida ao ambiente de trabalho para algumas categorias profissionais de maior exposio a ferimentos e contato com material contaminado. O ttano neonatal pode ser evitado principalmente por meio da vacinao das gestantes durante o pr-natal, iniciando com o recebimento precoce do esquema vacinal preconizado. Desde 2003, visando assegurar uma maior proteo das futuras gestantes, vem sendo adotada no pas a vacinao das mulheres em idade fertil, priorizando-se os estados com maior ocorrncia de casos de ttano neonatal. Segue-se a isso a importncia do parto assptico ou limpo e o tratamento correto do coto umbilical. Esses fatores so bsicos para que o ttano neonatal seja eliminado em todo o territrio nacional. Poliomielite A poliomielite (paralisia infantil), doena que pode deixar seqelas graves e levar ao bito, chegou a acometer 3.596 crianas no ano de 1975. A intensificao da vigilncia e aes de controle, particularmente a ampliao da vacinao de rotina e a introduo das Campanhas Nacionais de Vacinao, estratgia que nosso pas adotou em carter pioneiro em 1980, levaram diminuio do nmero de casos confirmados nos anos de 1987 e 1988 e culminaram em 1989 com a notificao do ltimo caso com isolamento do poliovrus selvagem no pas. Em 1994, o pas recebeu o certificado de erradicao da transmisso autctone pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A persistncia da poliomielite em outros continentes, com o permanente risco de importao do vrus, enquanto no for alcanada a erradicao em escala mundial, justifica a permanncia da estratgia dos dias nacionais de vacinao e o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica das paralisias
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flcidas agudas. As estratgias fundamentais para manuteno da erradicao so o alcance de coberturas vacinais adequadas de forma homognea em todo o territrio nacional e o cumprimento de metas adequadas dos indicadores de vigilncia epidemiolgica. Sarampo O sarampo uma doena transmissvel e contagiosa que acometia de 2 a 3 milhes de crianas nos anos epidmicos na dcada de 1970. Apresentou uma ntida tendncia de reduo da sua incidncia no perodo de 1991 a 2000, e em 2001 alcanou-se a eliminao da circulao do vrus autctone, apesar da epidemia ocorrida em 1997. O comportamento cclico da doena, com a ocorrncia de epidemias peridicas em mdia a cada cinco anos, ocorre pela velocidade com que se acumulam susceptveis, caso no sejam adotadas estratgias adequadas de vacinao, com altas coberturas na vacinao de rotina (mais de 95% em crianas de 1 ano de idade), estratgias de campanhas peridicas e a investigao imediata de todos os casos suspeitos de sarampo. No incio dos anos 1990, em razo das caractersticas epidemiolgicas do sarampo, da disponibilidade de uma vacina de alta eficcia e da ocorrncia de um surto importante naquele momento, foi assumida a estratgia de eliminao regional dessa doena. O primeiro passo foi a realizao de uma campanha indiscriminada4 de vacinao, o que foi cumprido em 1992, atingindo-se uma alta cobertura vacinal (96%). Os outros passos, porm, no foram realizados a contento, e mesmo aps 1992 a cobertura vacinal anti-sarampo de rotina continuou a no atingir os nveis adequados (< 95). A campanha de seguimento realizada em 1995 obteve cobertura menor de 77,32%, insuficiente para cumprir seu objetivo.5 Esses fatores, aliados fragilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, possibilitaram a ecloso de um surto, iniciado no final de 1996 pelo Estado de Santa Catarina e que se estendeu para outros 18 estados em 1997, registrando um total de 53.664 casos confirmados. A realizao de uma campanha nacional de vacinao em junho de 1997, que atingiu a cobertura adequada acima de 95%, juntamente com o reforo das aes de vigilncia epidemiolgica para detectar e bloquear rapidamente os casos suspeitos, possibilitou o controle dessa epidemia. A continuidade dessas aes
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possibilitou a interrupo da transmisso em 2000, quando foram registrados os ltimos casos autctones de sarampo em todo o territrio nacional. O nmero de bitos por sarampo tambm demonstra o benefcio conquistado com o controle da doena. Em 1980, essa doena provocou 3.236 mortes, nmero provavelmente ainda subestimado porque no inclui as mortes indiretas causadas por complicaes, como as pneumonias, que se sucediam com freqncia ao sarampo. No ano de 1999, ocorreram os ltimos dois bitos por sarampo no pas, o que no vem mais ocorrendo, com a interrupo da transmisso do vrus. Para consolidar essa conquista e avanar rumo erradicao, desde o ano de 1999 o Ministrio da Sade implantou o Plano de Erradicao do Sarampo. Dentre as estratgias deste plano, destaca-se a manuteno de um Grupo Tarefa, que est atuando em todas as 27 unidades da Federao, simultaneamente, para intensificar as aes de vigilncia epidemiolgica realizadas pelos tcnicos dos municpios com o objetivo de detectar e investigar de forma oportuna todos os casos suspeitos de sarampo e rubola, realizar de forma oportuna o bloqueio vacinal diante de todos os casos suspeitos e garantir que todos os municpios atinjam a cobertura vacinal adequada na rotina de 95% nas crianas de 1 ano de idade. Em 2000, foi realizada uma campanha vacinal de seguimento, quando foram vacinadas cerca de 15 milhes de crianas menores de cinco anos em todo o pas. No h registro de casos autctones no pas desde outubro de 2000. Em 2001 e 2002, apenas um caso de sarampo foi confirmado em cada ano, importado do Japo. Em 2003, mais dois casos importados foram confirmados, sendo o caso ndice procedente da Alemanha. Ressalte-se que as aes de investigao epidemiolgica e as medidas de controle foram tomadas prontamente pelas SES/SP e SES/SC e seus respectivos municpios, evitando-se a ocorrncia de casos secundrios. Esse quadro refora a expectativa de garantir a execuo do objetivo de erradicar essa doena em nosso pas. Rubola A rubola foi introduzida na lista de doenas de notificao compulsria no Brasil somente na segunda metade da dcada de 1990. Em 1997, ano em que o pas enfrentou a ltima epidemia de sarampo, foram notificados cerca
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de 30 mil casos de rubola, com ocorrncia de surtos desta doena em vrios estados do Brasil no perodo 1999/2001. Nesse mesmo perodo, observouse um aumento progressivo no nmero de casos de SRC (de 200 para 600), o que reflete tanto o aumento da circulao do vrus (a taxa de incidncia de rubola na populao feminina em 2001 chegou a 5/100 mil mulheres na faixa etria de 15 a 19 anos e de 6,3/100 mil mulheres na faixa etria de 20 a 29 anos) como o incremento de estratgias de vigilncia para a deteco de casos. A implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, a partir de 1999, impulsionou a vigilncia e o controle da rubola. Em 2002, ocorreram 443 casos de rubola no Brasil, o que corresponde a um decrscimo superior a 90%, quando comparado incidncia de 1997. Destaca-se a realizao de uma campanha de vacinao em massa dirigida s mulheres em idade frtil em todo o pas nos anos de 1998 a 2002, quando foram vacinadas 29 milhes de mulheres, com alcance de cobertura mdia de 95,68%. Tambm foi completada a introduo da vacina dupla ou trplice viral no calendrio bsico de imunizao, processo iniciado em 1992. O fortalecimento da vigilncia do sarampo e da rubola no pas revelou a necessidade de controle e preveno da Sndrome da Rubola Congnita (SRC). Os esforos atuais esto dirigidos implementao de uma vigilncia ativa em todos os estados, com a realizao oportuna de exames laboratoriais e complementares que possam no s definir o diagnstico, mas tambm oferecer um acompanhamento clnico adequado s crianas com SRC. A vacinao de mulheres em idade frtil tem possibilitado uma importante reduo dos casos de SRC, alcanando a ocorrncia de 13 casos registrados em todo o pas, o que indica a possibilidade de interrupo na sua transmisso. Raiva humana A raiva uma doena infecciosa aguda, de etiologia viral, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais de transmisso: urbano e silvestre. uma zoonose de grande importncia na sade pblica por apresentar letalidade de 100%. uma doena passvel de ser eliminada no ciclo urbano pela existncia e pela disponibilidade de medidas eficientes de preveno tanto em relao ao homem quanto fonte de infeco. As principais
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fontes de infeco no ciclo urbano so co e gato. No Brasil, o morcego hematfago o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Nas duas ltimas dcadas, houve uma reduo significativa no nmero de casos humanos registrados por ano, caindo de 173 em 1980 para 17 casos em 2003, tendo o co como o principal transmissor da doena. Atualmente, esses casos esto concentrados principalmente nas regies Norte e Nordeste. Desde 2003, todas as unidades da Federao disponibilizam, na rede de servios de sade, vacina de alta qualidade para a profilaxia da raiva humana, a vacina de cultivo celular. A raiva humana transmitida pelo co est controlada na regio Sul e em alguns estados da regio Sudeste, havendo a perspectiva de sua eliminao nesta dcada. Para cumprir esse objetivo, foram reforados o monitoramento da circulao viral e a intensificao da vacinao anti-rbica canina nos municpios de maior risco, com a realizao de duas campanhas anuais. Foram vacinados, no ano de 2003, aproximadamente 24.274.049 animais, entre ces e gatos. Nos ltimos dez anos, o aumento de deteco de casos de raiva em outros mamferos, como morcegos, raposas e sagis, e a identificao de novas variantes virais vm apontando para uma mudana no perfil epidemiolgico da raiva no pas, com a caracterizao dos ciclos areo e silvestre terrestre, alm dos ciclos urbano e rural. Diante desse fato, o Ministrio da Sade vem promovendo discusses no sentido de estabelecer novas estratgias para o controle da raiva, de acordo com as diferentes realidades epidemiolgicas encontradas no pas. No presente ano, a ocorrncia de surtos de raiva humana transmitida por morcegos na Amaznia destaca a importncia desse ciclo de transmisso, que requer estratgias diferenciadas para seu controle. Doena de Chagas A doena de Chagas uma doena transmitida principalmente por triatomneos (insetos hematfagos6), conhecidos como barbeiros, e apresentava uma elevada incidncia em nosso pas, estimada, no final da dcada de 1970, em cerca de 100 mil casos novos por ano. Hoje, com a estratgia de monitoramento entomolgico para identificar a presena do vetor e desencadear as aes de combate utilizando inseticidas
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especficos, assim como as melhorias habitacionais realizadas nas reas endmicas, essa doena encontra-se sob controle. Esse fato pode ser constatado a partir do consolidado dos inquritos sorolgicos para a doena de Chagas realizados sistematicamente entre escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endmicos no perodo de 1989 a 1999. Nesse consolidado, de 244.770 amostras colhidas, apenas 329 foram positivas, resultando em uma prevalncia mdia geral de 0,13%. Com esses resultados e a reduo da rea onde encontrado o Triatoma infestans, a Comisso Internacional de Especialistas constituda pela Opas e pelos pases do Cone Sul, com a finalidade de avaliar a situao epidemiolgica de cada pas, conferiu o certificado de interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans a dez estados brasileiros: So Paulo, Rio de Janeiro, Paraba, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais, Pernambuco, Tocantins e Piau. Os Estados do Paran e do Rio Grande do Sul, onde os estudos esto sendo concludos, sero certificados brevemente. O Estado da Bahia, onde ainda existem municpios com infestao pelo T. infestans vm sendo intensificados esforos visando eliminao desse vetor para os prximos anos. Os Estados da regio Amaznica no esto includos no Plano de Eliminao do T. infestans, por esta regio ser considerada rea indene. Nos Estados do Maranho, do Cear, do Rio Grande do Norte, de Alagoas, de Sergipe, do Esprito Santo e de Santa Catarina, apesar de pertencerem rea endmica, no existe a espcie T. infestans. Dentre outras medidas importantes desenvolvidas no pas, destaca-se o controle da transmisso transfusional e de vetores de outras espcies transmissoras, alm da realizao de melhorias habitacionais, o que representa uma soluo mais definitiva para uma futura interrupo da transmisso vetorial. Visando avaliar o impacto das aes de preveno e controle da doena de Chagas, vem sendo desenvolvido em todo o pas novo inqurito sorolgico, que tem indicado uma importante reduo na prevalncia de infeco na populao menor de 5 anos. Hansenase A hansenase, outra doena endmica, tem apresentado uma reduo significativa de sua prevalncia, de 16,4 por 10 mil habitantes em 1985 para 4,52 por 10 mil habitantes em 2003, aproximando-se da meta proposta pela
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OMS de eliminar essa doena como problema de sade pblica, com a reduo de sua prevalncia para 1,0 por 10 mil habitantes no ano de 2005. Esse resultado vem sendo obtido inclusive pelo aumento da deteco de novos casos, que alcanou a taxa de 2,77 casos por 10 mil habitantes em 2003. Tal aumento, numa doena contagiosa como a hansenase, tem sido fator importante para reduzir a possibilidade de que casos no diagnosticados e tratados continuem alimentando a cadeia de transmisso da doena. A estratgia para alcanar a prevalncia de 1/10 mil habitantes est concentrada na integrao com a ateno bsica, tornando mais acessvel o diagnstico e o tratamento, impedindo assim a manuteno da cadeia de transmisso de pessoa a pessoa. Febre tifide A febre tifide uma doena transmissvel associada s precrias condies sanitrias, de higiene pessoal e ambiental, sendo freqente sua ocorrncia sob a forma de surtos relacionados com gua e/ou alimentos contaminados. A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva, e a vacina no apresenta efetividade para o controle de surtos. A doena persiste de forma endmica no Brasil, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Desde a dcada de 1980, e especificamente na dcada de 1990, observa-se um declnio no coeficiente de incidncia de 1,4/100 mil habitantes em 1990 para 0,5/100 mil habitantes em 2000, como tambm na letalidade, de 2,4% em 1990 para 1,3% em 2000. Nos anos de 2002 e 2003, tem sido registrado um total de casos inferior a 500 em todo o pas. A estratgia de controle da febre tifide est dirigida, no setor sade, para o fortalecimento das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental visando deteco de casos precoces e adoo de medidas que impeam sua propagao. Nesse sentido, o Ministrio da Sade vem implantando, em todas as unidades federadas, a vigilncia epidemiolgica de doenas de transmisso hdrica e alimentar. Com isso, tem sido trabalhado de forma integrada com outras doenas diarricas, as capacitaes de profissionais de sade, com utilizao do Manual Integrado de Febre Tifide. Destacam-se ainda a ampliao da capacidade laboratorial para o diagnstico especfico e adoo de informaes sobre a ocorrncia de casos de febre tifide como
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um dos critrios de priorizao de municpios para a aplicao de recursos em saneamento bsico. Oncocercose A oncocercose uma doena causada por um verme nematdeo transmitido de uma pessoa infectada a outra por meio da picada de mosquitos vetores do gnero Simulium. Um aspecto extremamente importante dessa doena que pode causar cegueira. A oncocercose comum na frica e na regio das Amricas, principalmente no Mxico, na Guatemala e na Venezuela. tambm conhecida como cegueira dos rios, pela sua maior incidncia em margens de rios e riachos, onde se desenvolve o vetor. No Brasil, a oncocercose restrita rea Yanomami, no Estado de Roraima, onde inqurito epidemiolgico realizado pelo Ministrio da Sade no perodo de 1993 a 1997, em 28 plos-base, encontrou 1.247 infectados (29,12%) entre os 4.283 indgenas examinados. Em 1995, com a disponibilizao de drogas mais eficazes contra a oncocercose, foram iniciadas atividades de controle, com distribuio de medicamentos, que atingiram 100% da rea endmica no Distrito Sanitrio Yanomami em 2001. Desde ento, essas atividades vm sendo executadas regularmente com altos nveis de cobertura, o que possibilitar a eliminao da doena. Filariose A filariose uma doena causada por um nematdeo, a Wucheceria bancrofti, sendo transmitida por mosquitos, principalmente o Culex quinquefasciatus. uma doena comum na frica. Em nosso pas j foi muito prevalente, mas atualmente est localizada apenas em focos endmicos na regio metropolitana do Recife e, em menor escala, em Macei, cidades onde as condies ambientais e de drenagem favorecem a permanncia de alto ndice de populao vetorial. Em Belm, onde a eliminao se encontra prxima, a infeco ocorre de forma residual. Nos ltimos anos, o combate filariose est apoiado no tratamento da populao que vive em rea de foco com Dietilcarbamazina. No Brasil, a primeira experincia com essa forma de abordagem foi realizada no Recife em novembro de 2003. Faz-se tambm o controle do vetor, visando reduzir
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a densidade populacional do mosquito transmissor, alm de atividades de educao em sade, para que as pessoas residentes nas reas de foco aprendam a manejar os potenciais criadouros visando sua eliminao. A prevalncia da doena aferida mediante exames hemoscpicos e a deteco de microfilrias em residentes das reas de foco. Nas ltimas duas dcadas, houve uma variao nas atividades operacionais do programa de filariose, o que pode ter se refletido na deteco dos filarimicos. Entretanto, h uma clara reduo no ndice de Lminas Positivas (ILP), que no pode ser atribuda somente a questes operacionais. Em Belm, no se detectaram filarimicos a partir de 2002, mesmo tendo sido examinados um total de 171.702 residentes em rea de foco. Em Macei, o ILP de 2003 foi de 0,08, mantendo a tendncia de reduo. Atualmente, a filariose encontra-se em fase de eliminao. Entretanto, a descoberta recente de drogas mais potentes contra a W. bancrofti, assegurando maior efetividade nas aes de tratamento dos portadores, e experincias positivas em aes de controle do vetor permitem colocar a filariose como uma doena candidata eliminao no futuro prximo. Peste A peste, doena transmitida por roedores silvestres, atualmente est restrita a algumas reas serranas ou de planalto, principalmente na regio Nordeste, sendo geralmente associada com o cultivo e a armazenagem de gros. Nessa regio, os ltimos casos foram registrados no ano 2000, restritos ao Estado da Bahia. As atividades permanentes de vigilncia sobre os roedores, com captura e exames de laboratrio para detectar a infeco, tm possibilitado a manuteno e o aprofundamento da situao de controle, sendo sua ocorrncia restrita forma bubnica. A mortalidade por essa doena praticamente inexiste atualmente no pas, com apenas um bito registrado em toda a dcada de 1990.
DOENAS TRANSMISSVEIS COM QUADRO DE PERSISTNCIA

Algumas doenas transmissveis apresentam um quadro de persistncia ou de reduo em perodo ainda recente, configurando nossa agenda inconclusa nessa rea. Para essas doenas, necessrio o fortalecimento de
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novas estratgias, recentemente adotadas, que propem uma maior integrao entre as reas de preveno e controle e a rede assistencial, j que o principal foco da ao nesse conjunto de doenas est voltado para o diagnstico e o tratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso. importante tambm enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e o controle desse grupo de doenas, j que grande parte das razes para a endemicidade reside em processos externos ao setor sade urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, alteraes do meio ambiente, desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas). Malria A malria acometia cerca de 6 milhes de brasileiros por ano na dcada de 1940 em todas as regies. As mudanas sociais ocorridas e o intenso trabalho de controle desenvolvido por meio da Campanha de Erradicao da Malria possibilitaram o relativo controle da doena, que passou a apresentar uma ocorrncia de menos de 100 mil casos anuais, restringindose espacialmente s reas de proximidade da floresta na Amaznia Legal. A partir da dcada de 1970, os projetos de desenvolvimento da Amaznia, com abertura de estradas, construes de hidroeltricas, expanso de reas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migrao interna no pas, com alteraes ambientais importantes e exposio de grande contingente populacional rea malargena. Essa situao provocou a disperso da malria pela regies Norte e Centro-Oeste, com um aumento significativo do nmero de casos, passando-se a alcanar nveis de 450 a 500 mil casos anuais. Atualmente, a malria concentra-se na regio da Amaznia Legal, que responde por mais de 99% dos casos registrados no pas. Nos estados das demais regies, os casos registrados so quase totalmente importados da regio Amaznica ou de outros pases onde ocorre transmisso. Aspectos socioeconmicos, como a valorizao de produtos originrios de atividades extrativistas e um intenso processo de assentamento rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais para o interior
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das florestas, intenso processo migratrio para reas periurbanas das grandes cidades na busca de emprego, e fatores ambientais, como a variao de ndices pluviomtricos, foram responsveis por um incremento de casos at 1999, com mais de 637 mil casos, com um crescimento de 34% em relao a 1998. Essa situao levou o Ministrio da Sade a elaborar o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria (PIACM), desencadeando uma srie de aes na regio Amaznica. Essas aes, executadas em parceria com estados e municpios, colaboraram na inverso da tendncia de crescimento desta endemia. Com o PIACM, que vigorou no perodo de 2000 a 2002, houve uma reduo de 50,2% na incidncia da malria na regio da Amaznia Legal, ao final do ano de 2002 (15,9 casos de malria por mil habitantes), comparandose com 1999 (31,9 casos de malria por mil habitantes). Em nmeros absolutos, passou-se de 637 mil casos em 1999 para 349 mil casos em 2002. Nesse mesmo perodo, o nmero de municpios de alto risco passou de 160 para 72. As internaes reduziram-se em 69,2%, e o nmero de bitos por malria diminui em 54,7%. Alm da melhoria desses indicadores, cabe ressaltar outros avanos obtidos, como a capacitao de profissionais de sade, a insero das atividades de controle da malria nos sistemas locais de sade, principalmente na ateno bsica, a expanso da rede de diagnstico e tratamento, para propiciar um diagnstico rpido e tratamento oportuno, composio de equipes de vigilncia epidemiolgica em alguns municpios e o controle seletivo de vetores. Entretanto, aps essa importante reduo na transmisso, a malria voltou a apresentar aumento na incidncia nas reas endmicas dos estados da Amaznia. Entre 2002 e 2003, foi observado um aumento na incidncia de 17,9%, chegando a um total de 410.475 casos no ano passado. Como o objetivo de manter os avanos alcanados no controle da malria at o ano de 2002, assegurando sustentabilidade ao processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle da doena para estados e municpios, o Ministrio da Sade vem assegurando uma poltica permanente para preveno e controle da endemia, por intermdio do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM).
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Tuberculose Com a introduo de novos esquemas de curta durao, na dcada de 1980, a tuberculose vem apresentando uma mdia anual de 85 mil casos novos nos ltimos anos. O modelo adotado no seu controle, de excessiva centralizao da assistncia, o longo tempo exigido para os tratamentos atualmente disponveis (mnimo de seis meses), o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades sem adequada condio sanitria, entre outros fatores, influram para essa situao. Sobre a tuberculose, registre-se ainda que a associao com a Aids tem impulsionado seu crescimento em todo o mundo. No Brasil, cerca de 25,5% dos casos de Aids apresentam a tuberculose como doena associada. A tuberculose tem sido objeto de aes e investimentos recentes do Ministrio da Sade e demais instncias do Sistema nico de Sade (SUS), visando descentralizar o atendimento e adotar novas formas de garantir a continuidade do tratamento, para ampliar a capacidade de deteco de novos casos e aumentar o percentual de cura. Essa estratgia tem envolvido inclusive o repasse de recursos financeiros para ampliar a deteco de casos, elevar a taxa de cura e reduzir a taxa de abandono, visando produzir um impacto positivo j nos prximos anos. Meningites O termo meningites designa um quadro caracterizado por processos inflamatrios das meninges,7 que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes, infecciosos (vrus, bactrias, fungos e protozorios) ou no. Para a sade pblica, so relevantes as meningites infecciosas, causadas por agentes etiolgicos transmissveis. O quadro clnico da doena pode variar de acordo com a etiologia, mas em geral a doena grave e pode evoluir para bito. A meningite constitui um problema complexo e multifacetado, por ser uma doena com diferentes etiologias, distintos impactos sobre a sade pblica e estratgias de preveno e controle diversas. As meningites bacterianas e virais so as mais importantes, na perspectiva da sade pblica, pela magnitude de sua ocorrncia, potencial de
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transmisso, patogenicidade e relevncia social. Dentre as primeiras, merecem destaque as meningites meningoccicas, as meningites por pneumococo, meningites por Haemophilus influenzae tipo b e a meningite tuberculosa. A doena meningoccica8 tem ocorrncia em praticamente todo o mundo, apresentando-se em forma hiperendmica na regio do sub-Saara africano, com alguns pases chegando a apresentar uma incidncia anual de 150 casos por 100 mil habitantes. O Brasil registrou uma grande epidemia de doena meningoccica na dcada de 1970, que teve seu epicentro em So Paulo, mas se alastrou por todo o pas. Na poca, foi realizada uma grande campanha nacional de vacinao de toda a populao com a vacina antimeningoccica AC. Possivelmente pelo efeito combinado de dois fatores, a utilizao da vacina e o esgotamento de suscetveis, a epidemia foi controlada. A partir da dcada de 1980, houve uma mudana importante no comportamento epidemiolgico da doena meningoccica no pas, com o desaparecimento do sorogrupo A e o predomnio do sorogrupo B. Durante a primeira metade da dcada de 1990, observou-se um aumento no nmero de casos notificados de doena meningoccica, atingindo o pico em 1996, com o registro de 7.321 casos. Esse aumento decorreu, em grande parte, de surtos localizados em municpios com grande contingente populacional, como So Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. A partir de 1996, h uma tendncia de reduo constante no nmero de casos, de 7.321 casos, neste ano, para 2.923 casos em 2003. Alguns fatores podem ter colaborado com essa reduo, dentre eles destacam-se a adoo oportuna das medidas de controle (quimioprofilaxia e vacinao de bloqueio), decorrente da ampliao da assistncia sade da populao. Dentre as medidas adotadas pelo Ministrio da Sade e demais esferas gestoras do SUS para a vigilncia e o controle das meningites destacam-se o aprimoramento do diagnstico laboratorial, da assistncia mdica; a adoo de medidas de controle, tais como a quimioprofilaxia, quando indicada; a utilizao das vacinas antimeningoccicas AC e C em situaes de surto; as altas coberturas vacinais de BCG e a implantao (em 1999) da vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no esquema bsico de imunizaes para todas as crianas menores de 5 anos de idade do pas.9 Destaca-se que antes da introduo da vacina contra Hib este agente ocupava o segundo lugar dentre as meningites bacterianas especificadas, e
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hoje os dados disponveis apontam para um impacto altamente positivo dessa vacina, com uma reduo de 95% na incidncia de meningites por Haemophilus influenzae em menores de 5 anos, quando comparados os anos de 1998 e 2003. Leishmaniose visceral A leishmaniose visceral (tambm conhecida por calazar) era uma doena praticamente silvestre com caractersticas de ambientes rurais que tem tido uma mudana de comportamento, fundamentalmente por modificaes socioambientais, como o desmatamento que reduziu a disponibilidade de animais para servir de fonte de alimentao para o mosquito transmissor, colocando-lhe o co e o homem como alternativas mais acessveis e o processo migratrio, que trouxe para a periferia das cidades populaes humana e canina originrias de reas rurais onde a doena era endmica. Alm disso, para essa doena ainda no se dispe de formas de preveno completamente efetivas, como uma vacina. O comportamento epidemiolgico da leishmaniose visceral cclico, com elevao dos casos em perodos mdios a cada cinco anos, alm de uma tendncia crescente, se considerarmos o perodo de 1980 a 2003. Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos de LV ocorreram na regio Nordeste, e atualmente essa regio representa 74% do total de casos do pas. O aumento do nmero de casos registrados, nos anos recentes e em outras regies, pode ser explicado pela modificao do padro de ocorrncia geogrfica, com o registro de casos em centros urbanos, como Belo Horizonte, Natal, So Lus, Teresina, Fortaleza, Montes Claros, Araatuba, Imperatriz, Timon, Caxias e, mais recentemente, Palmas e Campo Grande, caracterizando uma expanso da rea tradicional de ocorrncia dessa doena, em decorrncia do intenso processo migratrio da populao rural para a periferia das cidades de mdio e grande portes. Alm disso, o processo de organizao da rede assistencial, associado ao melhor preparo para diagnstico e tratamento, proporcionou uma maior deteco de casos. A partir de 2003, as normas tcnicas de vigilncia e controle foram revisadas, e as recomendaes de vigilncia e controle passaram a ser especficas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser
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trabalhada. Os municpios de transmisso foram classificados de acordo com a mdia de casos nos ltimos cinco anos. O novo enfoque o de incorporar os estados e os municpios silenciosos para a doena, visando evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas. Leishmaniose Tegumentar Americana A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta-se em fase de expanso geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos de LTA tm sugerido mudanas no comportamento epidemiolgico da doena. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas. Observa-se a coexistncia de um duplo perfil epidemiolgico expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas, como garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena. No perodo de 1980 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco que oscilam entre 3,83 a 22,94 por 100 mil habitantes. Ao longo desse perodo, observou-se uma tendncia ao crescimento, registrando os coeficientes mais elevados nos anos de 1994/1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou uma queda significativa neste coeficiente (13,47/ 100 mil habitantes), fato este que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica no incio da dcada de 1980 foram registrados casos em vinte unidades federadas, e nos ltimos anos todas as unidades federadas registraram casos autctones da doena. No ano de 1994, houve um registro de casos autctones em 1.861 municpios, o que representa 36,9% dos municpios do pas; em 2002, houve uma expanso da doena para 2.302 municpios (41,1%). As regies Nordeste e Norte vm contribuindo com o maior nmero de casos registrados no perodo (cerca de 36,9% e 36,2% respectivamente), e a regio Norte com os coeficientes mais elevados (99,85/
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100 mil habitantes), seguida das regies Centro-Oeste (41,85/100 mil habitantes) e Nordeste (26,50/100 mil habitantes). Por ser uma doena que apresenta grande diversidade e constantes mudanas nos padres epidemiolgicos de transmisso, em virtude das diferentes espcies de vetores, reservatrios e agentes etiolgicos, associados ao do homem sobre o meio ambiente, a LTA apresenta dificuldades de controle. As estratgias para o controle da LTA devem ser especficas, conforme a situao epidemiolgica de cada local e regio, destacando-se que fundamental o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos; o diagnstico e o tratamento precoce dos casos confirmados; a identificao do agente etiolgico circulante na rea; o conhecimento das reas de transmisso e a reduo do contato homem vetor por meio de medidas especficas. Para a implementao e o fortalecimento das aes de controle da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, a Secretaria de Vigilncia em Sade, em parceria com o Departamento de Endemias Samuel Pessoa (Ensp/Fiocruz), desenvolveu um modelo de vigilncia e monitoramento da LTA para identificao de reas prioritrias para ao de preveno e controle. Procedeu-se a uma anlise da distribuio espao-temporal da endemia, utilizando-se, alm do nmero de casos e do coeficiente de deteco, a densidade de casos por rea. Tambm foram analisados dados ambientais, sociais e demogrficos das reas de relevncia epidemiolgica para este agravo. A partir dessas anlises, foram identificados os principais circuitos e plos de produo de LTA no Brasil. Somado a essa proposta, tem-se investido na capacitao de recursos humanos; na organizao dos servios para o atendimento primrio, secundrio e tercirio; na aquisio e na distribuio de medicamentos para o tratamento dos doentes e de inseticidas para o controle vetorial, alm do aprimoramento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e entomolgica. Febre amarela silvestre A febre amarela apresenta duas formas de expresso, a urbana e a silvestre. A febre amarela urbana encontra-se erradicada de nosso pas desde 1942. No possvel erradicar a febre amarela silvestre, porque a doena tem um importante ciclo natural de circulao entre os primatas no humanos das florestas tropicais.
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No Brasil, com o desaparecimento da modalidade urbana da doena e a manuteno de epizootias e casos humanos silvestres, estudos anteriores dcada de 1970 tornaram possvel definir trs reas epidemiologicamente distintas, com risco de transmisso da doena, que foram sendo modificadas a partir de 1997: endmica ou enzotica (regio Norte e Centro-Oeste e Estado do Maranho); epizotica ou de transio (faixa que vai da regio centro-sul do Piau, oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul); e rea indene (rea onde no h circulao comprovada do vrus amarlico e que abrange os estados da regio Nordeste, Sudeste e Sul). Em funo da ltima epidemia ocorrida em Minas Gerais no ano de 2003, foi definida uma rea indene de risco potencial para circulao viral contgua rea de transio, que apresenta ecossistemas semelhantes, considerando critrios histricos, hidrogrficos e de vegetao, compreendendo os municpios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a regio centro-norte do Esprito Santo. Em funo da epidemia de Minas Gerais, o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, em conjunto com rgos de turismo e transporte, realizaram uma campanha de divulgao para alertar os viajantes que se dirigem s regies endmicas da necessidade de vacinao prvia, sendo ampliado o acesso vacina para toda a rede de sade. As aes de vigilncia epidemiolgica tambm foram fortalecidas, buscando detectar o nmero real de casos de febre amarela que ocorrem durante os surtos e a adoo oportuna de medidas de bloqueio. O surto verificado no Parque Nacional da Chapada dos Veadeiros, em Alto Paraso, Gois, local que atraiu cerca de 3 mil turistas nas festas do final do ano de 1999, e os surtos ocorridos em 2001 e 2003 em Minas Gerais reforaram a necessidade de se garantir a proteo para um novo grupo de risco os praticantes do turismo ecolgico ou rural e de se redefinir as reas de transmisso para febre amarela no Brasil, o que foi feito em 2003. Foram adotadas novas aes de intensificao da vigilncia epidemiolgica, com especial ateno para a vigilncia de epizootias entre primatas no humanos nas florestas brasileiras, considerando sua importncia como evento sentinela para identificar a circulao do vrus amarlico e assim prevenir a ocorrncia de casos humanos. Aliado a isso, tem sido recomendada a implantao da vigilncia sindrmica das doenas febris que cursam com ictercia e hemorragia, com a finalidade de melhorar a sensibilidade da deteco de
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casos de febre amarela, bem como das doenas que entram no leque do diagnstico diferencial. Em 2003, foram registrados 64 casos da doena, com 23 bitos. O surto de Minas Gerais foi responsvel por 58 desse total de casos e por 75% de todos os bitos do perodo (21 bitos). Os demais casos de febre amarela foram registrados em Mato Grosso (n = 5) e Par (n = 1). A vacina antiamarlica o nico meio eficaz para prevenir e controlar a doena, j que interrompe o ciclo de transmisso, e tem por objetivos: conferir proteo individual e coletiva populao, bloquear a propagao geogrfica da doena, criando uma barreira de imunidade, e prevenir epidemias. A partir de 1998, visando evitar a ocorrncia de surtos de grande magnitude, o Ministrio da Sade iniciou uma ampla campanha de intensificao da vacinao contra a febre amarela na rea de risco, totalizando at 2001 58 milhes de doses de vacina aplicadas. Nos 1.341 municpios da rea de transio, at o ano de 2002 foram aplicadas 21,4 milhes de doses de vacina numa populao de 26,3 milhes de habitantes (81,2% de doses aplicadas). No pas como um todo, no perodo de 1993 a 2003 foram aplicadas 176.626.490 de doses de vacina no Brasil. Somente em 2003 foram vacinados contra febre amarela 5.224.672 habitantes. Na rea indene, a estratgia de vacinao visa assegurar que todas as pessoas que se dirijam s reas endmicas ou de transio sejam vacinadas com antecedncia de dez dias. Com a intensificao das aes de vacinao e aps a ocorrncia dos primeiros eventos adversos graves associados temporalmente vacina contra febre amarela, foi implantado um protocolo para esses eventos, tendo sido detectados cinco casos graves com quatro bitos no perodo de 1999 a 2003 no pas. As aes de preveno e controle da febre amarela tm como meta atingir a cobertura vacinal de 100% em todos os municpios, com estratgias diferenciadas de vacinao: nas salas de vacinas, vacinao casa-a-casa na zona rural, nas escolas, em campanhas e ao conjunta com Pacs e PSF. Outras estratgias incluem: monitoramento rpido da cobertura local; avaliao sistemtica dos eventos adversos; estmulo ao porte de carto; atividades de sensibilizao para adeso da vacinao do adulto; vacinao de grupos de maior vulnerabilidade e especficos, tais como bias-frias, assentamentos, acampamentos de sem-terra, caminhoneiros e reas indgenas; articulao e parcerias de aes conjuntas com outras instituies governamentais e no governamentais.
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Hepatites virais As hepatites virais apresentam distribuio universal e magnitude varivel de acordo com a regio do pas. As hepatites A e E apresentam alta prevalncia nos pases em desenvolvimento, onde as condies sanitrias e socioeconmicas so precrias. A prevalncia de hepatite B tem sido reduzida em pases onde a vacinao foi implementada, porm permanece alta em populaes de risco acrescido e em pases onde a transmisso vertical e horizontal intradomiciliar no controlada. A Organizao Mundial de Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B, com 325 milhes tornando-se portadores crnicos. A prevalncia de hepatite C, com base em dados de pr-doadores de sangue, pode variar entre ndices menores que 1% em pases como Reino Unido, Escandinvia, Nova Zelndia e algumas reas do Japo, ou chegar a altas taxas, como 14% no Egito e 26% no Cairo. Em geral, a infeco pelo vrus da hepatite D ocorre em reas com prevalncia moderada a alta de hepatite B crnica, visto que o vrus delta depende do vrus B para ser infectante. As maiores prevalncias de hepatite delta ocorrem no sul da Itlia e em algumas reas da ex-URSS e frica, alm da regio da Bacia Amaznica. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) possui estimativa de infeco pelo HAV de aproximadamente 130 casos novos por 100 mil habitantes ao ano e de que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Entretanto, com as melhorias nas condies de saneamento, alguns estudos tm demonstrado um acmulo de suscetveis em adultos jovens acima desta idade. Alguns estudos do final da dcada de 1980 e incio da de 1990 sugeriram uma tendncia crescente do VHB em direo s regies Sul e Norte. Assim, considerava-se que ocorriam trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, presente na regio Amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, com prevalncia entre 2% e 7%, nas regies Nordeste, CentroOeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2% na regio Sul do pas. No entanto, esta infeco muito dinmica e varivel. Com a implementao de campanhas de vacinao contra a hepatite B em algumas regies do Estado do Amazonas, desde 1989, e a implantao da vacina em
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menores de 1 ano e em menores de 15 anos, nos anos de 1991 e 1996, respectivamente, esse padro vem se modificando na regio, como atestam estudos mais recentes. Na regio de Lbrea, Estado do Amazonas, a taxa de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na regio de Ipixuna, essa queda foi de 18% para 7%. No ano de 1992, implantou-se a vacinao no Estado do Acre para as mesmas faixas etrias, e em 1993, para o restante da Amaznia Legal. Essa ao tambm teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classificam a regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par. Em 1993, foi implantada a vacinao para menores de 4 anos nos estados de Santa Catarina, Esprito Santo, Paran, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no mesmo ano para o restante do pas para menores de 1 ano. Na regio Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalncia moderada a regio oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paran, regio que teve a faixa etria para a vacinao estendida para menores de 15 anos em 1998. A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do Esprito Santo e do nordeste do Estado de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao de baixa endemicidade. Com o objetivo de encurtar coortes de susceptveis para a infeco pelo VHB, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a idade de at 19 anos. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na cidade de So Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalncia realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de portadores de anti-HCV. Atualmente, a transmisso da hepatite C via transfuso sangnea
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e hemoderivados rara; porm, essa forma de contgio teve grande importncia nos anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue aps a disponibilizao de kits comerciais. Em 2004 e 2005, inqurito soroepidemiolgico de base populacional ser realizado nas capitais brasileiras, levantando prevalncia das hepatites A, B e C e fatores associados nas macrorregies brasileiras. A hepatite delta concentra-se na Amaznica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias do mundo deste agente. O vrus da hepatite delta responsvel por surtos epidmicos ictero-hemorrgicos e tambm pela alta prevalncia de hepatopatias crnicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acredita-se que a Amaznia oferea condies ambientais, sociais, culturais e aspectos genticos da populao que contribuem para a circulao viral do VHD. Em estudo recente no Estado do Acre, a prevalncia encontrada de antidelta foi de 1,3%. Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental a infeco est ausente. O VHE importante causador de surtos e desenvolve quadros graves, principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo VHE. Alguns casos isolados tm sido notificados, demonstrando que h circulao deste vrus no pas. A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao de casos suspeitos. O nmero de notificaes no reflete a real incidncia da infeco, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomticas ou oligossintomticas, sendo dificilmente captados. Estados e municpios esto em diferentes estgios de implantao, refletindo diferentes nveis de sensibilidade e de capacitao das equipes das vigilncias epidemiolgicas. Esquistossomose A esquistossomose mansnica tem ampla distribuio geogrfica no Brasil, com maior intensidade de transmisso na regio Nordeste do pas e no norte de Minas Gerais. Entretanto, 18 estados e mais o Distrito Federal apresentam reas de transmisso, ainda que alguns deles sejam constitudos de reas focais.
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Desde o incio da dcada de 1950 at o presente ano tem sido observado reduo nas prevalncias de infeco, detectadas mediante inquritos coproscpicos populacionais. Entretanto, tem ocorrido uma maior distribuio espacial com o processo de urbanizao e migrao. Tambm os indicadores de morbidade hospitalar e mortalidade tm evidenciado reduo em anlises realizadas nos sistemas de informaes existentes. Nos ltimos vinte anos, o percentual de positividade detectado em inquritos coproscpicos realizados inicialmente pelo Ministrio da Sade e mais recentemente pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tem se situado entre 5,5% e 11,6% da populao examinada. Observam-se variaes anuais na positividade em funo da heterogenidade das reas que so submetidas aos inquritos em cada estado. Dentre os estados destacamse Alagoas, Pernambuco, Bahia, Sergipe, Paraba e Minas Gerais, com os maiores percentuais. Nos estados de maior percentual de positividade, tambm tm sido registrados os maiores coeficientes de mortalidade e proporo de internaes por esquistossomose. A tendncia histrica para esses indicadores aponta para uma reduo na morbidade e na mortalidade por formas graves da doena para o pas como um todo. Entretanto, nas reas endmicas da regio Nordeste do Brasil, a ocorrncia da forma hepatoesplnica, que pode levar ao bito por hemorragia digestiva, ainda representa um importante problema de sade. A ampliao da oferta de abastecimento e esgotamento sanitrio tem contribudo para a melhoria dos indicadores da esquistossomose. A utilizao de critrios epidemiolgicos para seleo de municpios elegveis para aplicao de recursos para saneamento pela Funasa contribui para a reduo na transmisso da esquistossomose. Por outro lado, a maior disponibilidade de assistncia mdica e a adoo de tratamento especfico tm contribudo para a reduo dos indicadores de morbidade e mortalidade. Desde meados da dcada de 1970, tem sido desenvolvido um programa de controle da esquistossomose no pas, baseado na realizao de inquritos coproscpicos e no tratamento de portadores e, em menor escala, nas aes de saneamento, no tratamento de criadouros e na educao em sade. Nos municpios onde o programa tem alcanado uma boa cobertura e regularidade, tem sido observado impacto na reduo dos indicadores. Desde 1993, vem sendo implementada a descentralizao das aes de controle da
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esquistossomose, intensificando-se a partir de 1999 e 2000, quando as Secretarias Municipais passaram a assumir gradativamente o controle desta endemia em seu territrio. Leptospirose A leptospirose uma zoonose de carter endmico, podendo apresentarse na forma de surto ou epidemia sob determinadas condies climticas, ambientais, de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores. Os roedores sinantrpicos (ratazanas, ratos de telhado e camundongos) so os principais reservatrios da doena. So afetados tambm e podem atuar como portadores ces, bovinos, sunos, ovinos, caprinos e eqinos. No perodo de 1994 a 2003, foi registrada um mdia anual de 3.324 casos e 334 bitos, correspondendo a uma letalidade mdia de 10%. Os principais grupos etrios afetados so os de 20 aos 49 anos. No Brasil, a maior parte dos casos est ligada s condies de vida e infra-estrutura sanitria, principalmente em nvel domiciliar. Ocorre em reas urbanas e rurais, mas a maioria dos casos notificados provm das capitais e das regies metropolitanas. Enchentes e chuvas fortes contribuem para o contato do homem com gua e lama contaminadas pela urina de roedores, favorecendo a infeco. Apesar de no ser tipicamente ocupacional em nosso pas, algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas e bombeiros, dentre outras. O Ministrio da Sade investe no fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e ambiental realizada por estados e municpios por meio de elaborao de normas, apoio e assessorias tcnicas, fornecimento de kits diagnsticos para a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, realizao de treinamentos em clnica e tratamento de casos, dentre outros. de fundamental importncia que os nveis perifricos de ateno visem a um aumento na suspeita clnica, ateno adequada e oportuna ao paciente e conseqente diminuio da letalidade, juntamente com o aprimoramento das etapas da investigao epidemiolgica e ambiental e do controle de roedores. O desafio maior para a vigilncia da leptospirose reside atualmente na promoo da sensibilidade do sistema para detectar casos leves e moderados da doena e sua notificao ao Sistema de Informao de Agravos
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de Notificao (Sinan), alm do aprimoramento das etapas da investigao epidemiolgica, a determinao de reas de risco e a adequao e continuidade de medidas direcionadas ao controle de roedores. Todas essas medidas devem estar integradas com outras atividades intersetoriais que possam levar s mudanas ambientais e sociais necessrias para que ocorra um declnio sustentvel no aparecimento dos casos da doena. Acidentes por animais peonhentos Os acidentes por animais peonhentos no constituem doena transmissvel, porm tm sido abordados juntamente com as zoonoses, uma vez que se trata de agravo, a exemplo da raiva, na qual ocorre a agresso por um animal e o quadro clnico conseqente ao de toxinas inoculadas pelas picadas. As serpentes, os escorpies e as aranhas so os principais agentes causadores de envenenamentos. Mais recentemente, acidentes com lagartas do gnero Lonomia e envenenamentos causados por enxames de abelhas tm merecido ateno em razo da gravidade e da alta letalidade. A distribuio dos acidentes ofdicos no pas indica incidncias mais elevadas nas regies Centro-Oeste e Norte, apesar de o nmero absoluto de casos ser maior no Sudeste. Da mesma forma, a ocorrncia dos acidentes ao longo do ano apresenta marcada sazonalidade, com predomnio dos casos nos meses quentes e chuvosos. Os acidentes botrpicos (causados por serpentes do gnero Bothrops, conhecidas popularmente por jararacas) representam 88% dos casos, enquanto os acidentes crotlicos (Crotalus, cascavis), laquticos (Lachesis, surucucu-pico-de-jaca) e elapdicos (Micrurus, corais verdadeiras) correspondem a, respectivamente, 9%, 2,5% e 0,5% do total das notificaes. O conhecimento das caractersticas epidemiolgicas dos acidentes tem orientado a distribuio e a utilizao dos soros antipeonhentos de acordo com as necessidades regionais, ao mesmo tempo em que as aes de vigilncia e controle da fauna peonhenta determinam abordagens especficas, segundo os ecossistemas em que os animais so encontrados. A interferncia humana sobre o meio ambiente est provavelmente muito associada ao incremento dos casos de escorpionismo, aranesmo (particularmente aranhas do gnero Loxosceles). Por outro lado, em que pese
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o processo crescente de urbanizao, no se verifica diminuio dos acidentes ofdicos, sugerindo uma possvel aproximao e adaptao das serpentes s periferias das cidades, onde as precrias condies de saneamento bsico propiciam a proliferao de roedores, que servem de alimento para esses animais. Paralelamente s aes de preveno e controle dos animais peonhentos, tem-se buscado o fortalecimento das atividades de capacitao dos profissionais de sade no diagnstico e no tratamento, com nfase na correta administrao dos soros especficos, visando reduo da freqncia de seqelas e da letalidade dos acidentes.
DOENAS TRANSMISSVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES

Um terceiro grupo de doenas expressa, em nosso pas, o fenmeno mundial de emergncia e reemergncia de doenas transmissveis. Para o propsito do presente documento, sero consideradas algumas doenas transmissveis que foram introduzidas ou ressurgiram no pas nas ltimas duas dcadas, que o perodo de anlise que est sendo considerado para as doenas transmissveis. Destacam-se o surgimento da Aids no incio da dcada de 1980; a reintroduo da clera, a partir do Peru, em 1991; e a epidemia de dengue, que passou a constituir-se no final da dcada de 1990 em uma das maiores prioridades de sade pblica no continente e no pas. Aids A Aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980 e apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100 mil habitantes. A partir de ento, observou-se uma desacelerao nas taxas de incidncia de Aids no conjunto do pas, a despeito da manuteno das principais tendncias da epidemia: heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao do paciente, aproximando-o cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio. Desde o incio da dcada de 1980 at setembro de 2003, o Ministrio da Sade notificou 277.154 casos de Aids no Brasil. Desse total, 197.340 foram verificados em homens e 79.814 em mulheres.
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No ano de 2003, foram notificados 5.762 novos casos da epidemia, e, desses, 3.693 foram verificados em homens e 2.069 em mulheres, mostrando que, atualmente, a epidemia cresce mais entre as mulheres. Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da Aids em relao faixa etria de 13 a 19 anos em adolescentes do sexo feminino. Tal fato explicado pelo incio precoce da atividade sexual em relao aos adolescentes do sexo masculino, normalmente com homens com maior experincia sexual e mais expostos aos riscos de contaminao por DST e pela Aids. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de Aids, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%. Entre as mulheres, a transmisso do HIV tambm se d, predominantemente, pela via sexual 86,7%. As demais formas de transmisso, em ambos os sexos, de menor peso na epidemia, so: transfuso, transmisso materno-infantil ou ignoradas pelos pacientes. Clera Dentro do elenco de doenas reemergentes inclui-se a clera, que alcanou o continente americano e o territrio brasileiro em 1991, trinta anos aps o incio dessa que a stima pandemia a acometer a humanidade e a primeira a ser causada pelo Vibrio cholerae El Tor. Esta patologia, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios no somente em funo das caractersticas do agente, mas principalmente pela vulnerabilidade de grande parcela da populao mundial, que sobrevive em condies de pobreza extrema. A stima pandemia chegou ao Brasil em 1991 e at 2001 atingiu todas as regies do pas, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 bitos, com registro de grandes epidemias na regio Nordeste. O coeficiente de incidncia de clera em 1993, ano em que ocorreu o maior nmero de casos, foi de 39,81/100 mil habitantes, com 670 bitos e letalidade de 1,11%. A magnitude da doena no territrio brasileiro esteve relacionada s condies altamente favorveis sua disseminao, principalmente as condies de vida da populao, tendo encontrado nas regies Norte e Nordeste condies altamente favorveis sua implantao e disseminao.
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Porm, a vulnerabilidade doena tambm pode ser constatada em reas mais desenvolvidas do pas, principalmente nos bolses de pobreza existentes nas periferias dos centros urbanos. Apesar da intensidade com que a doena atingiu principalmente a regio Nordeste entre os anos de 1992 e 1994, os esforos do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente esses valores a partir de 1995, e com o registro em 2001 de somente sete casos confirmados (quatro casos no Cear e um caso em Pernambuco, Alagoas e Sergipe). Em 2002 e 2003, no foram detectados casos confirmados de clera no Brasil. Contudo, o risco de sua reintroduo em reas j atingidas ou ainda indenes continua presente, tendo em vista que persistem as baixas coberturas de saneamento. Em abril de 2004, foram registrados trs casos no agreste de Pernambuco, cuja investigao epidemiolgica se encontra em andamento para determinar as possveis fontes de infeco e interromper a transmisso. Nesta fase atual, em que a clera se encontra sob controle no pas, importante que sejam intensificados estudos que permitam detectar precocemente a presena do Vibrio cholerae O1 toxignico e avaliar as caractersticas genticas das cepas eventualmente encontradas. Para alcanar esse objetivo, importante realizar o mapeamento e a pesquisa de ambientes reconhecidamente favorveis sobrevivncia do agente, alm do aprofundamento de estudos acerca do comportamento do agente diante de alteraes ambientais. As equipes tcnicas de vigilncia epidemiolgica e ambiental dos trs nveis de governo tm desenvolvido atividades de preveno, com a realizao de investigao de casos suspeitos, envolvendo a coleta de amostras clnicas e de amostras de gua e de meio ambiente, principalmente nos mananciais que abastecem os sistemas de captao da gua para consumo humano. A Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (MDDA), atualmente implantada em 4.227 municpios do pas, representa a mais importante estratgia para a deteco precoce de casos de clera. A manuteno desse sistema de vigilncia epidemiolgica integrado e o fortalecimento do sistema de vigilncia de controle da qualidade da gua para consumo humano so as principais aes que garantiro que essa doena se mantenha sob controle no pas.
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Dengue A dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de sade pblica realizadas no pas. O mosquito transmissor da doena, o Aedes aegypti, que havia sido erradicado de vrios pases do continente americano nas dcadas de 1950 e 1960, retorna na dcada de 1970 por falhas na vigilncia epidemiolgica e pelas mudanas sociais e ambientais propiciadas pela urbanizao acelerada dessa poca. Atualmente, o mosquito transmissor encontrado numa larga faixa do continente americano, que se estende desde o Uruguai at o sul dos Estados Unidos, com registro de surtos importantes de dengue em vrios pases como Venezuela, Cuba, Brasil e Paraguai. As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado tm exigido um esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado de quase R$ 1 bilho por ano, quando computados todos os custos dos dez componentes do Programa Nacional de Controle da Dengue. Essas dificuldades so decorrentes do fato de o mosquito se multiplicar nos vrios recipientes que podem armazenar gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, como garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domiclios, como vasos de plantas. As atividades de preveno da dengue perpassam o setor sade e necessitam ser articuladas com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social sobre a necessidade de as comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito. Entre 1999 e 2002, foi registrado um aumento na incidncia de dengue, alcanando 794.219 casos notificados em 2002. J em 2003, observou-se uma reduo de 56,6% no total de casos notificados em relao a 2002, refletindo, em parte, a intensificao das aes para controlar a doena. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia da dengue, destacase a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual uma grande parcela da populao ainda permanece susceptvel. Por esse motivo, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade e em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, vem executando um conjunto de aes, onde se destacam: (1) a intensificao das aes de combate ao vetor, focalizando-se os municpios com maior participao na gerao dos casos; (2) o fortalecimento das aes de vigilncia
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epidemiolgica e entomolgica para ampliar a oportunidade da resposta ao risco de surtos; (3) a integrao das aes de vigilncia e de educao sanitria com o Programa de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade; (4) e uma forte campanha de mobilizao social e de informao para garantir a efetiva participao da populao. Tem sido priorizada tambm a melhoria na capacidade de deteco de casos de dengue hemorrgica, com vistas a reduzir a letalidade por esta forma da doena. Hantaviroses As hantaviroses constituem uma doena emergente com duas formas clnicas principais, a renal e a cardiopulmonar. A forma renal mais freqente na Europa e na sia, enquanto a forma cardiopulmonar ocorre somente no continente americano. A doena faz-se presente em quase todos os pases da Amrica do Norte e da Amrica do Sul. Nestes, Argentina e Estados Unidos apresentam o maior registro de casos. Na Amrica Central, somente tm sido registrados casos no Panam. A infeco humana ocorre, mais freqentemente, pela inalao de aerossis formados a partir de secrees e excrees dos reservatrios, que so roedores silvestres. Os primeiros casos no Brasil foram detectados em 1993 em So Paulo, e a doena tem sido detectada principalmente na regio Sul, alm dos Estados de So Paulo, Minas Gerais e Mato Grosso. Desde o incio da deteco de casos no pas j foram registrados 338 casos em onze estados at 2003, com uma letalidade mdia de 44,5%. As medidas adotadas pelo Ministrio da Sade possibilitaram a implantao da vigilncia epidemiolgica dessa doena, o desenvolvimento da capacidade laboratorial para realizar diagnstico, a divulgao das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situao de circulao de alguns hantavrus nos roedores silvestres brasileiros, objeto de aes de vigilncia ecoepidemiolgica. Essas aes aumentaram a capacidade de deteco, possibilitando um quadro mais apropriado da realidade epidemiolgica das hantaviroses em nosso pas, assim como a adoo de medidas adequadas de preveno e controle.
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PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

Para que consegussemos as importantes vitrias no controle e na erradicao de doenas imunoprevenveis, foi fundamental a evoluo recente obtida nas coberturas alcanadas pelas vacinas que compem o Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A partir de 1998, nosso pas tem conseguido atingir todas as coberturas vacinais recomendadas tecnicamente para as quatro vacinas bsicas do PNI.10 Nos ltimos cinco anos, o PNI introduziu novas vacinas, como a antihepatite B, em todo o territrio nacional, a vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, vacina tetravalente (DTP + Hib), vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) aos 12 meses e a vacinao do idoso para gripe, ttano e pneumonia pneumoccica. Em 2001 e 2002, as mulheres em idade frtil foram alvo de campanha para controle da rubola congnita, alcanando 95,68% de cobertura nesta faixa etria. Tambm para este grupo populacional tem sido realizada vacinao contra ttano, visando eliminao do ttano neonatal. Com essas novas vacinas, o pas tem, em seu calendrio bsico, todas as vacinas recomendadas por organismos internacionais, como a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e a Organizao Mundial da Sade (OMS). Entre as vacinaes de rotina em menores de 1 ano, o pas atingiu nveis adequados de cobertura vacinal a partir de 1998 para a maioria das vacinas. Em 2003, foram atingidos os ndices de 96% de cobertura com a vacina tetravalente (DTP + Hib), de 99% para a vacina contra a plio e 100% com a vacina BCG (contra formas graves de tuberculose na infncia). A vacinao contra gripe atingiu 87,3% de cobertura vacinal, uma das maiores do mundo, na faixa etria de 65 anos ou mais, no ano de 1999, imunizando 7,5 milhes de pessoas. A partir de 2000, a faixa etria foi ampliada para a partir de 60 anos, vacinando-se 1,8 milho de pessoas a mais do que no ano anterior, um total de 9,3 milhes. No ano de 2001, foram vacinadas 10,8 milhes de pessoas com 60 anos e mais de idade. Em 2002, foram vacinadas 11 milhes, e 12,3 milhes em 2003. Os dados preliminares da vacinao em 2004, analisados em 30/04/2004, apontam para uma melhoria na cobertura vacinal. Dos 27 estados, 15 (55,6%) j alcanaram a cobertura vacinal de 70%. Ressaltamos que ao longo desses
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anos de campanhas de vacinao do idoso contra a gripe o Programa tem superado a meta preconizada de 70% de cobertura vacinal. O PNI nesses anos tornou-se referncia e cooperao tcnica para outros pases, tais como: Timor Leste, Palestina (Cisjordnia e Faixa de Gaza), Suriname, Angola, Senegal e Arglia. Em 1997, o PNI implantou a vigilncia para eventos adversos: elaborando manuais, capacitando profissionais, implantando o sistema informatizado (SI-EAPV) em 2000, que visa detectar possveis eventos adversos temporalmente associados vacina. Hoje, o PNI conta com 13 vacinas disponveis na rotina, em cerca de 23 mil salas de vacinao, nos 5.560 municpios do pas e oferece nos estados, por intermdio de 36 Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), um total de 19 tipos de imunobiolgicos s crianas e aos adultos com indicao para seu uso. De 1995 a 2003, o Ministrio da Sade disponibilizou cerca de 2,4 bilhes de doses de vacinas, saltando de 214 milhes de doses em 1995 para 295,4 milhes de doses em 2003, representando um acrscimo de 38%. Os investimentos na compra de imunobiolgicos saltaram de R$ 57,41 milhes, em 1995, para R$ 439,58 milhes em 2003, havendo um acrscimo de R$ 382,17 milhes no oramento do Programa. Cabe registrar que no ano passado 71% do total de imunobiolgicos que consumimos no Brasil foram produzidos por laboratrios nacionais. No mesmo perodo, foi feito um investimento de aproximadamente R$ 25 milhes na construo e na aquisio de equipamentos para a Rede de Frio dos estados. Das construes das Centrais Estaduais da Rede de Frio, 7 j foram concludas, 17 esto em construo e 3 sero edificadas em 2004. A manuteno da credibilidade da populao um ponto de grande importncia para o Programa. Dessa forma, tem-se investido em pesquisas e tambm em aes conjuntas, dentre elas com o Ministrio de Minas e Energia para a instalao de equipamentos a energia solar em 2 mil localidades de difcil acesso Projeto Sol Nascente. Essas aes demonstram a constante preocupao com a segurana das vacinas oferecidas a populao brasileira. Entre os desafios do PNI esto a busca de homogeneidade da cobertura vacinal em todos os municpios brasileiros, o incentivo descoberta de novas vacinas, a garantia da manuteno das doenas j erradicadas e a consolidao da eliminao do sarampo no Brasil.
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Notas Controle quando se observa a reduo do nmero de casos de determinada doena a um patamar aceitvel, em conseqncia da adoo de medidas adequadas, que precisam ser continuadas para evitar a recrudescncia. Erradicao quando se elimina totalmente a circulao de um agente infeccioso causador de determinada doena, podendo at mesmo serem suspensas as medidas de preveno e controle. Alguns autores propem o termo eliminao para significar uma erradicao circunscrita a determinada regio (pas ou continente), outros preferem usar o termo erradicao regional para caracterizar essa situao.
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Doenas imunoprevenveis so aquelas prevenveis por vacinas.
Doena endmica doena que persiste, geralmente em nveis semelhantes ao longo dos anos, em contraposio a doena epidmica, que surge onde no havia ou experimenta um crescimento inusitado em relao aos valores apresentados anteriormente. Vacinao indiscriminada quando todas as crianas da faixa etria alvo so vacinadas, independentemente de sua situao vacinal anterior. Vacinao seletiva quando s se vacinam os no vacinados. A estratgia para a eliminao do sarampo prev as seguintes aes: (1) atingir coberturas vacinais de rotina acima de 95% em crianas de 1 ano; (2) realizar uma campanha de vacinao indiscriminada, vacinando-se todas as crianas, independentemente da situao vacinal prvia; (3) repetir essa campanha a cada cinco anos, ou menos, a depender da situao epidemiolgica, garantindo o seguimento, impedindo o acmulo de susceptveis que vo se originando dos no vacinados e dos vacinados que no se imunizam, a cada ano.
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Insetos que se alimentam de sangue.
Meninges so membranas que envolvem as estruturas anatmicas componentes do sistema nervoso central.
A doena meningoccica manifesta-se, geralmente, sob a forma de meningite ou como infeco generalizada.
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No primeiro ano da implantao, a faixa etria foi para menores de 2 anos.
Para cada vacina estabelecida uma meta de cobertura na vacinao de rotina, levando-se em conta as caractersticas epidemiolgicas de cada doena e os nveis estimados para propiciar a proteo pretendida. Para a vacina BCG essa meta de 90%, para a tetravalente e contra a poliomielite a meta de 95% da populao menor de 1 ano, e para a trplice viral de 95% da populao com 1 ano de idade.
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