Mtodos qumico-mecnicos de remoo de tecido cariado

Cristiane Sampaio de MATOS1 Ramiro Borba PORTO2

RESUMO
Palavras-chave: Crie dentria. remoo de tecido cariado. Mtodo qumico-mecnico.

A remoo do tecido cariado, com o auxlio dos meios qumicos, como Caridex, Dentisolv, Carisolv gel, Papacrie, tem sido usada como alternativa no tratamento dessa doena como um mtodo atraumtico. A ausncia de rudos e a ausncia de desconforto, alm de no necessitar de anestesia na maioria dos casos, seriam as principais vantagens desse sistema. O objetivo deste estudo foi avaliar as caractersticas desse novo sistema. A partir dos trabalhos encontrados na literatura, observa que a remoo qumico-mecnica de tecido cariado apresenta algumas desvantagens, como seu tempo de trabalho, e dificuldade de visualizao dos sinais de identificao da dentina cariada (necrtica) e infectada; e vanta-

Data de recebimento: 1-11-2006 Data de aceite: 6-7-2007

gens, como a possibilidade de realizar um procedimento atraumtico.

1 Aluna de graduao do Curso de Odontologia da Faculdade So Lucas, Porto Velho-RO. Professor da disciplina Clnica Infantil do Curso de Odontologia da Faculdade So Lucas, Porto Velho-RO; especialista em Odontopediatria pela UFRGS; mestrando em Dentstica pela UNITAU.

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IntROdUO
Nas ltimas dcadas, podemos observar um declnio considervel nos ndices da doena crie na populao, devido, em grande parte, ao conhecimento sobre a sua etiologia, de maneira que esses fatores, associados ao surgimento da doena, podem ser diagnosticados de maneira precoce e controlados (aRaJO; BaRata, 2003). No entanto, mesmo com a reduo da incidncia de crie, a busca por meios de diagnstico precoce da doena e o desenvolvimento de tcnicas e procedimentos cada vez menos invasivos, muitas vezes, o procedimento restaurador indispensvel. Dessa forma, o profissional se depara constantemente, na prtica clnica, com situaes de medo e ansiedade por parte dos pacientes, j que muitos deles apresentam averso a determinados procedimentos odontolgicos. Objetivando uma interveno sem as sensaes desconfortveis ao paciente, os mtodos qumico-mecnicos vm sendo estudados e desenvolvidos nas ltimas dcadas. A possibilidade de realizar uma interveno restauradora, sem necessidade de anestesia e instrumentos rotatrios, o principal atrativo para o clnico, o que possvel com esses novos sistemas de remoo de tecido cariado. As primeiras publicaes referentes aos sistemas de remoo qumico-mecnico de tecido cariado foram realizadas na dcada de 70, com avaliaes do sistema chamado Caridex, produto que foi, inicialmente, introduzido no mercado americano, em 1985 (MORROW et al., 2000). apesar de representar importncia significativa para o desenvolvimento dos sistemas qumico-mecnicos de remoo de tecido cariado, esse produto acabou no tendo uma boa aceitao no mercado, devido ao seu alto valor comercial e dificuldade de utilizao, j que necessitava ser aquecido e requeria instrumentais especficos para sua utilizao, alm do prolongado tempo de trabalho. Na seqncia do desenvolvimento dos sistemas qumico-mecnicos, surge no mercado, em 1998, um novo produto, tambm com o objetivo principal de realizar remoo de tecido cariado de forma atraumtica, reduzindo a dor, a necessidade de anestesia e utilizao de instrumentos rotatrios, alm de no remover tecido dentrio considerado sadio no preparo cavitrio. Esse produto o Carisolv gel. Composto por dois agentes: um gel, cuja base carboximetil-celulose com uma soluo de trs aminocidos diferentes. Alm de soluo de hipoclorito de sdio a 0,5% e eritrosina, evidenciador de dentina cariada (MaGalHEs et al.,2006) , e curetas especficas para utilizao associada ao gel. Mais recentemente, foi lanada, no mercado nacional, uma alternativa para as marcas j existentes, quase sempre im-

portadas e com custo elevado para o clnico. O Papacrie aparece como uma possibilidade de utilizao em mbito de sade pblica, devido ao seu baixo valor. Uma soluo totalmente nacional tem trs componentes bsicos que lhe conferem poder bactericida, bacteriosttico e antiinflamatrio. O Papacrie constitudo de papana, cloramina e toluidina (SIlVa et al., 2005). Quando realizamos uma anlise de todos os sistemas elaborados at hoje, a principal vantagem deles seria que seu agente ativo agiria sobre o colgeno pr-degradado, amolecendo o tecido cariado e facilitando a sua remoo, sem afetar os tecidos sadios e sem gerar estmulos dolorosos. Baseado no princpio da remoo qumico-mecnica do tecido cariado, estudos que encontramos na literatura buscam sempre avaliao de aspectos como: eficcia do mtodo na remoo do tecido cariado, reduo da quantidade de bactrias da cavidade aps a sua utilizao, alm de aceitao, pelos pacientes, da necessidade do uso de anestesia local e tempo de trabalho quando da sua utilizao. Ericsson, et al. (1999) realizaram um estudo clnico, objetivando avaliar a eficcia do sistema Carisolv. Diferentes aspectos clnicos foram abordados em uma amostra de 116 dentes permanentes com leso de crie e 21 dentes decduos. Um examinador independente avaliava se a cavidade estava livre de crie ou no, aps a remoo do tecido cariado com o gel ou broca, e 113 dentes receberam o tratamento com o Carisolv e 24 com broca. No houve diferena entre a eficcia de remoo de tecido cariado entre os dois grupos. J em relao ao tempo de trabalho com os dois mtodos, a broca se mostrou significativamente mais rpida que o gel, porm a percepo dos pacientes foi que o Carisolv seria mais rpido. Com relao ao uso de anestesia e percepo dolorosa, os pacientes do grupo do Carisolv necessitaram, significativamente, de menos anestesia, alm de relatarem menos desconforto ou dor que os pacientes do grupo tratado com brocas. Outro estudo de avaliao clnica tambm foi realizado por Nadanovsky et al. (2001). Os autores compararam o uso do sistema de remoo qumico-mecnica Carisolv com a utilizao de curetas tradicionais de remoo de tecido cariado. As variveis comparadas foram: completa remoo do tecido cariado, dor durante o procedimento, necessidade de anestesia e tempo de realizao do procedimento. Participaram desse estudo, 66 pacientes, com idades variando entre 6 e 44 anos. A partir dos resultados obtidos, os autores concluram que o mtodo qumico-mecnico se comportou de forma menos desconfortvel e representou menos necessidade de anestesia, quando comparado com o mtodo tradicional. Alm disso, no houve diferena entre as tcnicas com referncia ao tempo utilizado.
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Em trabalhos mais recentes encontrados na literatura, apesar de demonstrarem a mesma eficcia de remoo de tecido cariado nos mtodos qumico-mecnicos, autores contestam os aspectos relacionados com o conforto do paciente na utilizao desse mtodo. O tempo de consulta mostrou-se excessivamente aumentado na utilizao do Carisolv gel, quando comparado com o tempo na utilizao de brocas e curetas, alm da no alterao da cooperao do paciente. Esses so alguns dos achados encontrados na literatura (KAVVADIA et al., 2004; FlCKIGER et al., 2005; BaNNERJEE et al., 2000). A contagem de bactrias, aps a utilizao de sistemas qumico-mecnicos, tambm uma questo bastante discutida na literatura. alguns autores (laGER et al., 2003; azRaK et al., 2004) avaliaram a quantidade de bactrias logo aps o uso desses sistemas, comparando-os com tcnicas tradicionais, como brocas e escavadores manuais, e no observaram diferena significativa entre os grupos, em trabalhados utilizando o Carisolv. Com relao ao sistema Papacrie, produto nacional composto por papana, cloramina (substncias sabidamente com potencial antimicrobiano), azul de tuluidina, sais e espessantes (PaCHECO et al., 2005; SIlVa et al., 2005), alguns trabalhos tambm procuraram avaliar a sua capacidade de reduzir a quantidade de microorganismos causadores do processo de doena crie (Streptococcus mutans e Lactobacillus acidophllus). No entanto, os estudos encontrados na literatura, apesar do sabido potencial bactericida das substncias ativas do produto, no conseguiram demonstrar essa capacidade, quando testados em cepas de microorganismos cariognicos. Esse o caso do estudo realizado por Pacheco et al. (2005). Avaliando a ao bactericida do Dentisolv, produto de composio semelhante ao carisolv, e o Papacrie, apenas o primeiro demonstrou ao antimicrobiana esperada para cepas de Streptococcus mutans e Lactobacillus acidophllus. O mesmo resultado pode ser observado no trabalho de Bortoletto et al. (2005), que tambm no conseguiram comprovar a ao antimicrobiana do Papacrie para bactrias responsveis pelo processo de doena crie. A busca por um produto que possa remover tecido cariado de forma adequada, com mnima sensao dolorosa e desconforto para o paciente, com um tempo de trabalho para paciente e profissional no excessivamente prolongado e com custo baixo, faz com que os mtodos qumico-mecnicos se desenvolvam cada vez mais. O objetivo principal seria substituir mtodos tradicionais utilizados pelo clnico, muitas vezes abominados por pacientes que apresentam medo ou ansiedade em procedimentos odontolgicos.

dISCUSSO
Ao longo dos anos, diferentes estudos vm procurando avaliar os efeitos de uma parcial remoo do tecido cariado e o fechamento da cavidade cariosa em leses profundas (1/2 interna de dentina). A quantidade de tecido cariado a ser mantido e o nmero de bactrias presentes, aps a remoo desse tecido, so as principais dvidas nesse importante passo clnico. O que a literatura tem demonstrado, a partir de trabalhos clnicos, que a manuteno de tecido cariado abaixo da restaurao permite a paralisao da evoluo da leso de crie, deixando as bactrias remanescentes inviveis (KIDD; FEJERSKOV, 2005). a constatao da paralisao do processo carioso se daria clinicamente, por meio da observao do escurecimento, endurecimento e ressecamento da dentina, assim como a manuteno da radiolucidez da imagem da leso de crie ao exame radiogrfico. A remoo parcial da dentina cariada est baseada na constatao de Fusayama (1979), que define a leso de crie com duas camadas: uma mais externa, denominada dentina infectada, irreversivelmente desnaturada, com grande invaso bacteriana e no remineralizvel; e outra mais interna, com pouca presena de bactrias, fibras colgenas e processos odontoblsticos normais, podendo ser remineralizada. Essa camada denominada zona afetada. As principais preocupaes com os mtodos qumico-mecnicos de remoo de tecido cariado tambm seriam a quantidade de dentina cariado que poderia remover e o quanto de bactrias permaneceria (efeito bactericida). Com relao remoo do tecido, a maioria dos trabalhos avaliou a capacidade dos sistemas em realizar a sua eliminao total (BANERJEE et al., 2000; MaGalHES et al., 2006; NaDaNOVSKY et al., 2001; PaCHECO et al., 2005). Como o desenvolvimento dos estudos sobre remoo de tecido cariado aponta a possibilidade de remover parcialmente o tecido, com resultados positivos de avaliaes clnicas, radiogrficas e microbiolgicas, os mtodos qumico-mecnicos parecem induzir o operador a realizar a remoo completa do tecido cariado, aumentando o risco de exposio pulpar. Alm disso, alguns desses sistemas possuem, em sua composio, corantes evidenciadores de tecido cariado, como a eritrosina no sistema Carisolv (MaGalHES et al., 2006).Os corantes, sabidamente, evidenciam zonas da dentina com menor mineralizao, como a juno amelodentinria e a dentina circumpulpar profunda. Isso representa uma possibilidade maior de eliminao de tecido dentrio sadio e exposio do rgo pulpar. Outro aspecto importante a ser considerado, no que diz respeito etapa clnica de remoo de tecido cariado, seria o fato de que, ao utilizarmos o gel do sistema qumico-mecnico, os

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critrios clnicos normalmente utilizados para avaliar o quanto de tecido deve ser removido sero alterados pela ao do gel. Consistncia, colorao, umidade e sensibilidade seriam modificadas e essa avaliao dificultada (KIDD et al., 1996). J em relao quantidade de bactrias que poderiam permanecer na dentina remanescente do preparo cavitrio, sem que ocorresse a evoluo da leso de crie, as pesquisas referentes tcnica de remoo de parcial tecido cariado j demonstraram que a quantidade de bactrias na zona mais profunda consideravelmente menor que o nmero de bactrias na zona logo acima. Alm disso, avaliaes microbiolgicas ps-remoo de tecido cariado indicam a reduo da quantidade de microorganismos do tecido que permaneceu e a inviabilidade das bactrias remanescentes. Portanto, a capacidade antimicrobiana dos sistemas no representa uma vantagem ou desvantagem significativa para o sucesso de sua realizao. No tem neste caso significncia o fato de o sistema Papacrie no apresentar a mesma ao sobre bactrias cariogncias de outros sistemas, como o Carisolv (BORtOllEtO et al., 2005; PaCHECO et al. ,2005). Diferentes estudos encontrados na literatura realizam avaliaes clnicas da utilizao dos sistemas qumico-mecnicos de crie. Com relao aceitao dos pacientes, esses sistemas mostraram-se capazes de proporcionar um conforto maior para os pacientes, alm de necessitarem de anestesia no seu uso em uma quantidade menor de pacientes (ERICSON et al., 1999; KaVVaDIa et al., 2004; NaDaNOVSKY et al., 2001). Porm, o tempo de trabalho para a remoo do tecido cariado utilizando tcnicas tradicionais, como brocas e escavadores de dentina, significativamente menor. Devemos considerar que os trabalhos encontrados na literatura compararam as tcnicas na eficcia da remoo total do tecido cariado, o que gera uma sensao dolorosa maior do que o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), por exemplo. Essa tcnica tambm estaria baseada na no necessidade de utilizao de procedimentos anestsicos e instrumentos rotatrios, removendo por completo o tecido cariado na parede lateral da cavidade e apenas a dentina infectada na parede pulpar (FRENCKEN; HOlMGREM, 2001), reduzindo, assim, o desconforto e a ansiedade do paciente e apresentando resultados clnicos satisfatrios. A grande limitao da ART seria a mesma dos sistemas qumico-mecnicos, ou seja, dificuldade de acesso leso de crie em alguns casos e a necessidade de utilizao de brocas de alta rotao, o que nem sempre possvel, j que a tcnica foi criada para ser aplicada em programas de sade pblica.

COMEntRIOS FInAIS
Os sistemas qumico-mecnicos de remoo de tecido cariado apresentam limitaes para sua utilizao na clnica diria para o cirurgio-dentista, como a possibilidade de remoo excessiva de tecido cariado e o aumento do risco de exposio pulpar. Devido boa aceitao por parte dos pacientes, a sua principal indicao seria o auxlio a tcnicas restauradoras atraumticas j realizadas em sade pblica, facilitando a remoo do tecido cariado, com o objetivo de diminuir a sensibilidade e o desconforto para o paciente, principalmente em casos de leso aguda profunda em dentina.

AbStRACt
CHEMOMECHANICAL METHOD OF TISSUE CARIES REMOVAL The chemomechanical caries removal like Caridex, Dentisolv, Carisolv gel, Papacrie has been used as alternative in the treatment of this illness as an atraumatic method. The absence of noises and discomfort, and dont need anesthesia in the majority of the cases would be the main advantages of these systems. The aim of this study was to evaluate the characteristics of these new systems. Based in works founds in literature, we can observe that the chemomechanical caries removal have some disadvantages, as your time of work, and the difficulty of visualization of the identification signs of carious dentin (necrotic) and infected; and advantages, as the possibility to do a atraumatic procedure. Key words: Dental materials. Dental caries. Chemomechanical method.

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