1 ALTERAES DA MOTILIDADE DO ESFAGO

Ulysses G. Meneghelli Roberto O. Dantas

MOTILIDADE NORMAL DO ESFAGO

A passagem do bolo alimentar da boca at o estmago denominada de deglutio. Classicamente, esse ato fisiolgico composto de trs fases sucessivas; ao esfago compete a execuo da terceira, correspondente ao transporte do material ingerido desde a faringe at o estmago, aps a fase oral (a nica voluntria) e a faringea. O material ingerido propelido ao longo da luz do esfago, em direo caudal, por dois tipos de foras: a fora gravitacional, sempre que a deglutio tenha sido feita em posio erecta, e a fora de contrao do tipo peristltico, executados pela musculatura do prprio rgo e capaz de movimentar o contedo em direo crnio-caudal, mesmo com o corpo em posio supina ou contra a fora gravitacional. Em posio erecta, o trnsito esofgico se faz em at 10 segundos. O movimento propulsivo que, depois da ingesto, percorre toda a extenso do esfago em sentido crnio-caudal denominado peristaltismo primrio. O peristaltismo desencadeado pela presena de algum material slido ou lquido na luz do rgo, independente da deglutio, chamado de secundrio. Movimentos no-peristlticos que ocorrem espontaneamente ou aps a deglutio so conhecidos como contraes tercirias; esses movimentos podem ocorrer de forma espordica em indivduos normais, mas, se repetitivos, indicam disfuno motora. A musculatura do esfago, responsvel pela motilidade do rgo, formada por uma camada circular (interna) e uma longitudinal (externa). As fibras musculares encontradas nos 55 a 60% distais do esfago so do tipo liso, ao passo que, nos 10% proximais, so estriadas; na poro intermediria, mesclam-se fibras lisas e estriadas. A atividade contrtil da musculatura lisa coordenada pelo sistema nervoso entrico com seus neurnios intramurais reunidos, principalmente, nos plexos de Auerbach, enquanto que as contraes da musculatura estriada ocorrem por intermediao de vrios nervos cranianos, sobretudo, do vago. Os movimentos propulsivos do corpo do esfago tem a finalidade de conduzir em direo oral-aboral o material ingerido, bem como, o refluido do estmago. Na transio entre a faringe e o esfago, em zona relacionada anatomicamente com o msculo cricofarngeo, encontrase o esfncter superior do esfago (ESE), formado por musculatura estriada inervada, principalmente, pelo vago. Entre o corpo do esfago o estmago, interpe-se o esfncter inferior do esfago (EIE). A presso intra-esofgica mais baixa do que a

2 intragstrica; o EIE caracterizado por ser uma zona de 2 a 4 cm de extenso com presso superior do estmago e, por isso, constituir eficiente barreira contra o refluxo gastro-esofgico. A atividade tnica basal do EIE dada, predominantemente, pela prpria ao miognica, com participao dos nervos excitatrios colinrgicos e de hormnios. O relaxamento do EIE depende, das fibras nervosas que contm VIP, do neuropeptdio Y e principalmente do xido ntrico (NO).

DISFUNES DO CORPO E DO ESFNCTER INFERIOR DO ESFAGO

FISIOPATOLOGIA E APRESENTAAO CLNICA

Disfunes motoras primrias Reune um conjunto de alteraes motoras do esfago que tem a acalsia idioptica como entidade clnica mais representativa. Junto com as outras disfunes descritas abaixo, nem todas perfeitamente individualizadas, parece fazer parte de um nico espectro de condies patolgicas inter-relacionadas. As mais simples tem potencialidades de evoluir para as mais complexas, culminando no grau mais avanado de disfuno que a acalsia, ou ento, de retornar normalidade motora. Acalsia - a mais clssica das disfunes motoras do esfago, sendo disfagia e dor torcica os sintomas mais proeminentes dessa doena. Manometricamente caracterizada pela presena de ondas no peristlticas no corpo do esfago, associadas com relaxamento parcial ou incompleto do EIE e, frequentemente, a hipertenso esfincteriana (valores acima de 45 mmHg). As ondas no peristlticas so de amplitude varivel, no mais das vezes, diminudas. A elevada presso basal intraesofgica, relatada ainda por muitos autores, devida a presena de material lquido retido. A etiologia desconhecida, podendo ser de um processo patolgico especfico ou, o que mais provvel, o resultado comum de mltiplas fatores patognicos incluindo-se auto-imunes, hormonais, genticos e vrus neurotrpicos. As anormalidades da acalsia idioptica so de natureza, fundamentalmente, neurognica. Em geral, as leses degenerativas so mais evidentes nos neurnios dos nervos inibitrios no-colinrgicos no-adrenrgicos, poupando nervos excitatrios colinrgicos. Evidenciou-se ainda que nervos VIPreativos esto muito reduzidos no EIE de pacientes com acalsia idioptica. Como os nervos viprgicos so de potente efeito relaxante, presume-se que a falta desses elementos neurais inibidores seja responsvel, ao menos em parte, pelas aberturas incompletas e pelo aumento do tnus basal do EIE, caractersticos da doena. Mais recentemente, evidenciou-se que pacientes com acalsia idioptica no apresentam xido ntrico sintase ao nvel da juno gastro-esofgica;falta dessa enzima, essencial para a

3 gerao do xido ntrico, importante mediador do relaxamento muscular e provavelmente operante no EIE, teria relevante papel patognico na acalsia. Esfago em quebra nozes ("nutcraker esophagus") Manometricamente caracteriza-se por contraes peristlticas de elevada amplitude, principalmente no esfago distal, alcanando valores acima de 180 mmHg. Dor torcica o sintoma mais frequente. Espasmo difuso do esfago - Dor e disfagia, ocorrendo de forma intermitente, associadas imagem radiolgica de esfago em saca-rolha representa a clssica caracterizao do espasmo difuso do esfago. O critrio manomtrico para a definio diagnstica dessa disfuno motora a presena de contraes aperistlticas em mais de 10% das degluties; alm disso, as ondas de presso podem apresentar trs ou mais picos, serem repetitivas, terem durao e amplitude aumentadas; o EIE pode mostrar contraes espontneas e relaxamento incompleto. Esfncter inferior hipertenso - a condio definida pela presena de EIE com presso basal que excede a 45 mmHg, mas, que mostra relaxamento normal, como tambm normal se apresenta o peristaltismo no corpo. Disfuno motora no-especfica Um grande nmero de pacientes com sintomas de origem esofgica apresenta anormalidades manomtricas que no se encaixam nas modalidades de disfuno acima mencionadas: o EIE tem presso basal normal, mas pode apresentar relaxamentos incompletos; a manometria pode revelar ondas de trs picos e contraes em sentido retrgrado; a peristalse normal pode se alternar com contraes no propulsivas. Alm disso, o esfago pode apresentar retarde no esvaziamento de refeio semi-slida, indicando que a disfuno motora noespecifica no , simplesmente, uma entidade manomtrica. encontrada com frequncia contraes de baixa amplitude, denominadas contraes ineficazes, uma vez que, embora peristlticas, no so propulsivas. Disfunes motoras secundrias

As manifestaes clnicas e os achados manomtricos das disfunes motoras secundrias no as diferenciam das disfunes primrias. Como caracterstica distintiva, o comprometimento do esfago nas disfunes secundrias faz parte de uma doena geral do organismo ou que afeta outros setores do tubo digestivo. Doenas do sistema nervoso entrico- O melhor exemplo de disfuno motora decorrente dessa modalidade de leso a esofagopatia chagsica, muito frequente no Brasil. Em consequncia da infeco pelo T. cruzi estabelece-se a destruio neuronal do sistema nervoso entrico, em grau varivel, ao longo de todo tubo digestivo, fazendo com que o comprometimento funcional e a dilatao de outras vsceras digestivas, em particular do clon e do reto, sejam acompanhantes frequentes da esofagopatia. A desnervao dos plexos mientricos do esfago manifesta-se clinicamente por disfagia, por dor torcica, pela reteno do ingerido e pela evoluo para megaesfago. As anormalidades

4 manomtricas elementares so a aperistalse e acalsia, sendo frequentemente observadas aberturas esfincterianas incompletas e ondas de presso de baixa amplitude. Outra doena em que as anormalidades do plexo mientrico do esfago so responsveis bsicos por disfunes do rgo a rara neuropatia visceral familiar. Doenas do tecido conjuntivo - Anormalidades da motilidade do esfago tm sido descritas em todas as doenas do tecido conjuntivo: esclerose sistmica, lpus eritematoso sistmico, doena de Raynaud, dermatomiosite e artrite reumatide. A mais estudada e a que mais frequentemente causa alteraes na motilidade do esfago a esclerose sistmica. Ao contrio do que se pode imaginar, o esfago na esclerose sistmica no fibrtico ou rgido, mas flcido e atrofiado. Microscopicamente, observa-se atrofia da musculatura lisa, leses esclerticas em pequenas artrias e arterolas com proliferao da ntima e difusa deposio de colgeno. Os neurnios intramurais podem ser total ou parcialmente destruidos. admitido que as leses iniciais sejam as vasculares, ocorrendo, secundariamente, os comprometimentos muscular e nervoso. Afetando a musculatura lisa, o comprometimento esofgico na esclerose sistmica reside nos 2/3 distais, incluindo o EIE. Manometricamente, o quadro de aperistalse com ondas de baixa amplitude e de baixas presses esfincterianas. A incomptencia do EIE leva, frequentemente, ao refluxo gastroesofgico, que tem suas consequncias agravadas pelo distrbio do peristaltismo do corpo do esfago. A pirose, consequente a esofagite de refluxo, o sintoma mais frequente, seguido pela disfagia. O comprometimento do esfago ocorre em cerca de 50 a 75% dos casos de esclerose sistmica mas consideravelmente menos frequente nas outras doenas do colgeno. Nas chamadas doenas mistas do tecido conjuntivo, quando ocorre a superposio de duas ou mais doenas do colgeno em um mesmo paciente, as disfunes motoras do esfago so semelhantes s observadas na esclerose sistmica.

Doenas musculares - Schuffler em 1977 descreveu um caso de uma paciente com leve disfagia e sndrome de pseudo-obstruo intestinal, na qual observou leses degenerativas do msculo liso intestinal ao lado de plexos mientricos normais. A doena mostrava incidncia familial inequvoca. O comprometimento esofgico era caracterizado por aperistalse com ondas de baixa amplitude, esfncter hipertenso, mas com normal relaxamento deglutio. Desde ento foram descritos inmeros casos semelhantes e reconhecidas cinco subdivises do que foi ento chamado de miopatia visceral familial. Alm da forma familial descrevem-se casos espordicos de miopatia visceral.

Doenas endcrinas e metablicas - Tm sido descritas diversas anormalidades no funcionamento do esfago em pacientes diabticos. Essas anormalidades, mais prevalentes entre os diabticos com neuropatia perifrica, so, basicamente, a presena de frequentes contraes sincrnicas aps a deglutio, a diminuio de presso

5 do EIE e retarde do tempo de trnsito. Entretanto, em outro estudo essas anormalidades no foram observadas em diabticos com neuropatia, mas assinalou-se a presena de ondas sob forma de complexos multifsicos de 2, 3 ou 4 picos na poro esofgica dotada de musculatura lisa, em 80% das degluties. Sintomas esofgicos, entretanto, so pouco frequentes entre os diabticos com comprovada disfuno motora do esfago. Admite-se que a causa bsica da disfuno seja relacionada a alteraes neurolgicas provocadas pelo diabetes, ainda no bem caracterizadas. No hipotireoidismo foi relatada reduo da amplitude e da velocidade das ondas peristlticas que se normalizaram com a teraputica hormonal; os pacientes com essas anormalidades apresentavam disfagia. Na amiloidose e na polineuropatia amiloidtica familiar tambm so descritas anormalidades na funo motora do esfago. Na amiloidose primria pode haver comprometimento da presso e relaxamento do EIE, associado com contraes simultneas de amplitude diminuida no corpo do esfago. Essas alteraes ocorrem com menor frequncia na amiloidose secundria. As contraes esofgicas so normais em regio de musculatura estriada. Na polineuropatia amiloidtica familiar as alteraes motoras ocorrem em reas de musculatura lisa e estriada. A funo da deglutio tem sido pouco estudada nos indivduos com etilismo crnico. As poucas descries referem, principalmente, reduo na frequncia do peristaltismo primrio, preservao da funo esfincteriana e quadro manomtrico de espasmo. Utilizando-se das tcnicas manomtricas atuais, observouse que os alcolatras com ou sem neuropatia apresentam frequentemente alteraes na motilidade caracterizadas como esfago em quebra-nozes, bem como elevao de presso esfincteriana, as quais desaparecem em quatro semanas, mantida a abstinncia. A disfagia de rara ocorrncia. Presbiesfago - O termo presbiesfago foi empregado para designar as anormalidades manomtricas descritas em grupo de pacientes com mais de 90 anos de idade. Foi demonstrado aumento das contraes no peristlticas em parte distal do esfago, causando maior tempo de exposio do esfago ao material refluido do estmago, quando ocorre refluxo gastroesofgico. Distrbios psicolgicos e estresse - Como outros segmentos do tubo digestivo, o esfago pode mostrar alteraes de sua motilidade em pacientes com distrbios psquicos ou frente a situaes estressantes. Ilustrando a possvel relao entre distrbios emocionais e disfunes motoras do esfago, foi demonstrado em pacientes psiquitricos a ocorrncia de uma srie de anormalidades, incluindo: aumento da amplitude mdia e da durao das ondas de presso, acalsia, EIE hipertenso e aperistalse. Admite-se, tradicionalmente, que a dor esofgica representa a manifestao mais notvel da influncia de fatores emocionais sobre o esfago. Entretanto, apenas 40% dos pacientes com comprovada dor esofgica referiam que ela era provocada por emoes. Verificou-se tambm que a resposta ao estresse emocional se faz por significativos aumentos na amplitude das ondas

6 peristlticas e ocorre igualmente em indivduos normais e em pacientes com dor esofgica. Por outro lado, disfunes motoras primrias podem se manifestar sob a forma psicobiolgica da anorexia nervosa, confundindo clnicos e psiquiatras. Mostrou-se que a investigao sistemtica do esfago em pacientes com o diagnstico de anorexia nervosa, detectou frequentes anomalias motoras como acalsia, espasmo difuso, ondas repetitivas no propulsivas de alta amplitude, alm de esofagite de refluxo. Neoplasias (pseudo-acalsia) - O comprometimento da regio da cardia por invaso neoplsica pode produzir quadro clnico e manomtrico semelhante ao da acalsia, conhecido na literatura como pseudo-acalsia. O adenocarcinoma do fundo gstrico com extenso para a regio do EIE o tumor que mais frequentemente determina a pseudo-acalsia, mas uma variedade de outros tumores tambm o fazem. O tumor forma um segmento estentico no EIE ou infiltra a submucosa provocando destruio da inervao esfincteriana.

Refluxo gastro-esofgico e disfunes motoras A presena de suco gstrico ou de bile por tempo excessivamente prolongado em contacto com a mucosa do esfago determinante de esofagite. O refluxo frequentemente associado com doenas bem definidas como a hrnia hiatal, a esclerose sistmica ou a condies que aumentam a presso intra-abdominal a ponto de superar a barreira anti-refluxo. Nos pacientes em que no se identificam doenas reconhecidamente associadas com esofagite de refluxo, admite-se que defeitos primrios da atividade motora do esfago distal podem ser os responsveis pela reduo na eficincia dos mecanismos de proteo de sua mucosa. Muitos pacientes com esofagite de refluxo apresentam baixa presso esfincteriana. Tomando com referncia dados de pHmetria intra-esofgica, observou-se que a presso basal do EIE dos que refluem , estatisticamente, mais baixa do que a daqueles que no refluem, mas h considervel superposio entre as duas populaes. Assim, a hipotonia esfincteriana parece ser o principal fator da esofagite em uma pequena parcela de pacientes. Deve ser o elemento patognico bsico da esofagite da gravidez, em decorrncia da ao de hormnios, particularmente, da progesterona. Na procura de outros mecanismos de refluxo que no a hipotonia do EIE, demonstrou-se que relaxamentos espontneos, transitrios e completos do EIE ocorrem em indivduos assintomticos e podem ser responsabilizados por refluxos considerados como normais. Em indivduos com sintomas, os relaxamentos espontneos podem ser responsabilizados por at 60% de todos os episdios de refluxo. Mostrou-se ainda que os refluxos espontneos podem ocorrer na ausncia de qualquer evento motor farngeo ou esofgico, bem como, imediatamente aps uma sequncia peristltica ou a contraes sincrnicas do corpo do esfago. Pensa-se que um expressivo contingente dos pacientes com esofagite de refluxo deve ter um defeito no mecanismo que disciplina os

7 relaxamentos espontneos do EIE. H evidncias de que seja a distenso do fundus gstrico por ar deglutido o fator gerador do estmulo que provoca o relaxamento espontneo do EIE e, consequentemente, o refluxo. O relaxamento transitrio acompanhado de inibio do peristaltismo do esfago. Admite-se que o nervo vago participa destes fenmenos. A eliminao de parte do contedo areo do estmago pode acompanhar o relaxamento espontneo. Assim, parece que o mecanismo mais frequente de refluxo o relaxamento espontneo transitrio, porm, entre os casos de esofagites graves torna-se mais frequente a baixa presso do EIE. Verificou-se, tambm, que pacientes com refluxo apresentam reduo na eficincia dos movimentos peristlticos no trabalho de depurao esofgica do cido refluido do estmago. A eficincia do cido depende da amplitude das ondas peristlticas do esfago inferior. Nos pacientes com refluxo, essas ondas so significantemente menos intensas do que em normais, havendo, ainda, aumento da ocorrncia de falhas de contrao aps a deglutio. H controvrsias sobre se essa anormalidade seja primria ou secundria s alteraes inflamatrias provocadas pela esofagite. H observaes que mostram que, aps o tratamento cirrgico da esofagite (fundoplicatura), a diferena com a motilidade normal desaparece, sugerindo que a anormalidade seja secundria ao refluxo. Ao contrrio, achados recentes mostram que as ondas de menor amplitude persistem aps a cura clnica ou cirrgica da esofagite, indicando que a disfuno precede as leses da mucosa, ou que, uma vez estabelecidas, tornam-se irreversveis. Alguns pacientes apresentam ausncia total de contraes na parte distal do esfago; neles, a esofagite assume a maior gravidade e de difcil tratamento. A deteco pr-operatria desta condio patolgica por meio da manometria, indica mau prognstico para um tratamento cirrgico. Ao contrrio do que se supunha, o peristaltismo primrio e no o secundrio, o responsvel pela depurao esofgica de cido em mais de 80% dos episdios de refluxo.

DIAGNSTICO

Sintomas A disfagia o principal sintoma das disfunes motoras do esfago, tanto das primrias como das secundrias. Esse sintoma definido como a sensao de dificuldade para a deglutio. Expresses como "entalo", "engasgo", "embuchamento" e outras semelhantes so usadas pelos pacientes para indicar que o material ingerido encontra obstculo no trnsito entre a boca e o estmago. Do ponto de vista clnico, til para a conduo do processo diagnstico, o reconhecimento de dois tipos de disfagia: a alta ou orofaringeana e a baixa ou esofgica.

8 A primeira, prpria das disfunes da orofaringe e do ESE, caracteriza-se pela sensao de parada do alimento a nvel da garganta, dificuldade para iniciar a deglutio, regurgitao, e pelos sintomas decorrentes do escape do material ingerido para a laringe, advindo tosse, e para as fossas nasais. A dificuldade de ingesto pode ser predominante para os lquidos. Disartria e voz anasalada, em decorrncia das disfunes motoras locais, podem acompanhar esse tipo de disfagia. A disfagia esofgica est presente no s nas disfunes motoras primria e secundrias, como tambm nas leses estruturais do esfago (estenose pptica, tumores, anis, etc.) e nas compresses extrnsecas. Nas disfunes motoras, a disfagia, em geral, de curso crnico, no raro, ao longo de vrios anos, incidindo de forma contnua, lentamente progressiva, ou intermitente. Quando intermitente,a disfagia pode ser desencadeada por estados de tenso emocional, pela ingesto rpida ou por alimentos frios. Os pacientes referem que o material ingerido retido em nvel retro-esternal, frequentemente na regio esternal baixa ou at mesmo no epigstrio. A dificuldade para a deglutio costuma ser maior para os alimentos slidos, principalmente nas fases iniciais da doena, mas tambm lquidos podem ser ingeridos com dificuldade. Muitas vezes, a disfagia evolui progressivamente, afetando inicialmente a deglutio dos slidos, depois a dos pastosos e finalmente a dos lquidos. A disfagia pode ser aliviada pela ingesto de pequenos goles de gua, por degluties secas e repetidas ou por manobras especiais como a de Valsalva, hiperextenso do tronco, deambulao ou alguma que o prprio paciente acaba por encontrar. Quando a doena motora evolui para o megaesfago, a disfagia pode at desaparecer, visto o esfago terse transformado de rgo de transporte para rgo de reteno. A dificuldade para a deglutio pode ser acompanhada de dor, caracterizando a odinofagia, uma variante da disfagia. A histria clnica detalhada, considerando as caractersticas da disfagia e de outros sintomas e sinais que o paciente possa apresentar, pode levar a uma hiptese diagnstica que se mostra correta em cerca de 80% dos casos. Deve ser mencionado, entretanto, que no h um padro de disfagia que seja especfico para qualquer das doenas motoras do esfago. As que mais frequentemente se expressam por disfagia so aquelas caracterizadas por acalsia do EIE. A presena de disfagia quase sempre indica a presena de doena no esfago, mas eventualmente, ocorre na ausncia de qualquer anormalidade demonstrvel radiologia, endoscopia e manometria. Outro importante sintoma das alteraes motoras do esfago a dor. Esse sintoma pode ainda estar relacionado ao refluxo cido ou a uma condio de irritabilidade do esfago que vem sendo denominada de esfago irritvel. O esfago em "quebra nozes" a disfuno motora que mais frequentemente se associa com dor torcica, seguido pela disfuno motora no-especfica. A dor esofgica pode ser confundida com a dor de origem cardaca e viceversa, sendo o diagnstico diferencial entre ambas, como bvio, um fato da maior relevncia clnica. As caractersticas clinicas que so sugestivas de dor de origem esofgica so: 1) ocorre conjuntamente com a deglutio (odinofagia) ; 2) associa-se com outros sintomas de doena esofgica (disfagia, regurgitao); 3) do tipo pirose (mas pode ser constrictiva); 4) melhora com anti-

9 cidos; 5) intensa no incio e persiste como dor leve e contnua durante horas; 6) no precipitada pelo exerccio, nem aliviada pelo repouso; 7) irradia-se para o abdome, sem irradiao lateral; 8) precipitada pela posio horizontal ou inclinao do corpo. So caractersticas de dor cardaca: 1) precipitada pelo exerccio fsico; 2) melhora com o repouso; 3) do tipo constrictivo; 4) associa-se com dispnia, alteraes na ausculta cardaca e com fenmenos gerais decorrentes da falncia cardaca; 5) irradia-se para ambos ou para um dos membros superiores, pescoo e faces laterais do trax. Exames mais especficos e invasivos devem ser empregados para excluir a possibilidade de dor cardaca. Observa-se tambm que em casos de dores atpicas pode haver a concomitncia de doena cardaca e esofgica. O soluo e a regurgitao, cida ou no, so outros sintomas das disfunes motoras do esfago.

Exames Complementares

O estudo radiolgico o primeiro exame complementar a ser feito no paciente com sintomas que sugerem disfuno motora do esfago. Esse procedimento pode demonstrar a presena de ondas tercirias, afilamentos da crdia, reteno, aperistalse, megaesfago e a clssica imagem em saca-rolhas do espasmo difuso. As anormalidades podem ser melhor evidenciadas se o estudo radiolgico for feito com o paciente em posio supina. O exame radiolgico de capital importncia para afastar a possibilidade da presena de doena estrutural (estenoses, tumores, anis, etc.) como responsvel pela disfagia ou dor esofgica. O refluxo gastroesofgico tambm pode ser detectvel pelo exame radiolgico. A endoscopia do esfago auxilia no diagnstico diferencial entre as doenas estruturais e as disfunes motoras identificando, por um lado, leses mucosas inflamatrias, tumores, anis, membranas, hrnias, e por outro, a motilidade anormal, a dilatao e o refluxo. No substitui o exame radiolgico como procedimento inicial na investigao de uma esofagopatia que se manifesta clinicamente por disfagia. Nas disfunes motoras diagnosticadas, a endoscopia tem particular indicao nos casos de magaesfago para a deteco das complicaes da estase prolongada, inclusive o carcinoma. Se o exame radiolgico no demonstrar disfunes motoras ou estruturais, o procedimento recomendado, a seguir, a manometria. A identificao das anormalidades motoras elementares, ao lado do quadro clnico, indicar o diagnstico. Ao se pensar em atribuir ao esfago a responsabilidade de uma dor torcica do tipo constrictivo, imperioso que antes se

10 esgotem as investigaes no sentido de excluir a origem cardaca. Uma ampla avaliao das coronrias pode ser necessria, lembrandose de que uma angina vaso-espstica ou a produzida pela obstruo de pequenos vasos (angina microvascular) podem passar despercebidas em uma angiografia convencional. Aps a excluso de doena coronria e afastada a possibilidade da dor ser explicada por uma esofagopatia motora, primria ou secundria, ou esofagite de refluxo, o passo seguinte o de verificar se a dor coincide com a presena de cido no esfago. possvel que alguns indivduos apresentem receptores esofgicos muito sensveis que destorcem a sensao comum de pirose para dor do tipo anginoso. Pela facilidade, inicia-se a investigao com o clssico teste de Bernstein, cuja positividade definida pela reprodutibilidade da dor espontnea quando da infuso de cido, mas no na de salina; o teste negativo no tem significado diagnstico negativo. Esse teste, de fcil execuo, tem excelente especificidade, cerca de 90%, mas, baixa sensibilidade. O teste mais sensvel a monitorizao do pH esofgico durante 24 horas que pode indicar o refluxo cido como responsvel por 25 a 50% dos casos de dor anginosa no cardaca. O estudo do trnsito esofgico por meio da gamacintilografia, aps a ingesto de substncias marcadas com radioistopos, mtodo simples, no invasivo e considerado sensvel para a investigao das disfunes motoras do esfago, bem como, para a avaliao de resultados de teraputica medicamentosa ou cirrgica nas doenas que causam reteno. O uso prtico limitado pela pouca disponibilidade de laboratrios que realizam esse exame.

TRATAMENTO As medidas teraputicas empregadas nas alteraes motoras do corpo e esfncter inferior do esfago tem alcance limitado e, muitas vezes, so insatisfatrias. Frequentemente, apenas objetivam o controle sintomtico, uma vez que muitas das doenas que provocam as disfunes motoras so irreversveis, como o caso, por exemplo, da esofagopatia chagsica. Sempre que possvel, a doena responsvel pelas alteraes motoras secundrias deve receber o tratamento adequado. Para alguns pacientes, tenham eles disfunes primrias ou secundrias, a ateno, o apoio psicolgico, os esclarecimentos sobre a natureza e o prognstico da doena, a esperana do controle dos sintomas, especialmente, assegurando que a dor que sente no de origem cardaca, so medidas suficientes para aliviar os sofrimentos. A prescrio de medicao especfica para a reduo dos estados de ansiedade ou de depresso contribuem muito para melhorar os sintomas, mesmo quando a doena tenha um substrato orgnico importante, como na esofagopatia chagsica. Drogas psicotrpicas, ao lado de terapia comportamental, mostram resultados animadores no controle da dor provocada por doenas esofgicas funcionais. Adaptaes na dieta podem ser teis e incluem a recomendao de alimentos de consistncia branda,

11 evitando-se os secos, os gelados, os irritantes e aqueles que o prprio paciente reconhece como relacionados aos sintomas. Aconselha-se ainda a boa mastigao, o comer devagar e a tomada das refeies em ambiente tranquilo.Essas medidas podem ser suficientes para o controle dos pacientes com sintomas pouco frequentes ou de pequena intensidade. No caso da presena de esofagite de refluxo, os procedimentos gerais pertinentes devem ser adotados. Os nitratos mio-relaxantes, como o dinitrato de isosorbitol e a nitroglicerina, e os bloqueadores de canais de clcio como a nifedipina e o diltiazem, como mio-relaxantes da musculatura lisa, tem sido indicados nas disfunes hipercontrteis, como no espasmo difuso e no "esfago em quebranozes" e para promover o relaxamento do EIE na acalsia. Pacientes com dores de origem esofgica ou disfagia ocasionais podem ser tratados durante os ataques. Quando os sintomas so frequentes, podem ser tomados de forma sistemtica ou em preparaes de ao prolongada. A nifedipina mostrou ao relaxante sobre o EIE em indivduos normais e em pacientes com acalsia idioptica e chagsica. Mostrou-se efetiva no controle sintomtico da disfagia da acalsia idioptica, devendo ser administrada na dose de 10 a 20 mg por via sublingual, 20 a 30 minutos antes das refeies. A nifedipina, entretanto, no foi significativamente melhor que um placebo no controle dos sintomas do espasmo difuso e do "esfago em quebra nozes". O diltiazem mostrou-se efetivo em pacientes com "esfago em quebra-nozes", mas foi sem efeito para o tratamento da dor em um grupo de pacientes com distrbios motores de vrios tipos. O dinitrato de isosorbitol, na dose de 5 mg por via sublingual, sistematicamente, provoca reduo da presso do EIE, durante 60 minutos ou mais, e mostra-se efetivo no controle da disfagia de pacientes com acalsia idioptica. Na esofagopatia chagsica, o isosorbitol mostrou melhor eficcia que a nifedipina tanto no controle sintomtico, como, objetivamente, na velocidade de esvaziamento esofgico. A frequente ocorrncia de cefalia, constitui-se em fator limitante do uso do iso-sorbitol. Deve ser lembrado que as drogas mio-relaxantes usadas para o tratamento das esofagopatias, bem como, de doenas cardio-vasculares, relaxando o EIE, podem predispor ao refluxo cido e s suas consequncias. As manifestaes dolorosas relacionadas ao refluxo cido, mesmo quando assumem o carter de dor anginosa, so tratadas eficazmente com inibidores da secreo cida associadas ou no com droga procintica. O tratamento invasivo est indicado, particularmente, nos casos de acalsia primria ou secundria. A inteno a de romper a musculatura a nvel do EIE por meio de dilatao pneumtica ou por miotomia. Na acalsia idoptica, a dilatao muito utilizada e com bons resultados; a miotomia pode ser reservada como alternativa para os casos que no melhoram com a dilatao pneumtica. Na esofagopatia chagsica, em geral, prefere-se a miotomia esfincteriana ou a resseco do esfago nos grandes megaesfagos. Mais recentemente, vai se avolumando a experincia com a miotomia esfincteriana por via traco ou laparoscpica, tanto na acalsia idioptica, como na chagsica.

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DISFUNES DO ESFNCTER SUPERIOR DO ESOFAGO E DA FARINGE

O ESE localiza-se na transio faringo-esofgica e composto, principalmente, pelo msculo cricofarngeo. A sua abertura se adapta ao volume e consistncia do material deglutido, e se d na sequncia de eventos motores que se iniciam na faringe, que permitem a rpida passagem do material deglutido para o esofago, ao mesmo tempo em que protegem contra o acesso do bolo alimentar s vias areas. O mecanismo de abertura do ESE envolve o relaxamento da musculatura, a trao anterior da laringe e a presso intrabolus, quando o ingerido (bolus) chega ao esfncter. A presso intrabolus aquela existente no material deglutido, consequente distenso da parede da faringe, no sendo dependente da onda contrtil, que ocorre imediatamente atrs do bolus. O comprometimento da musculatura ou da inervao do ESE e/ou da faringe provocam alteraes de seus movimentos dificultando a deglutio. Os sintomas mais frequentemente referidos pelos pacientes so: disfagia orofaringeana, aspirao para as vias areas e regurgitao nasal; em casos menos complicados, a disfagia para slidos pode ser o nico sintoma. Por outro lado, alteraes funcionais do ESE podem ocorrer na ausncia de evidncias de doena neurolgica ou muscular, mas na presena dos sintomas acima referidos. Doenas do tecido conjuntivo e musculares Na dermatomiosite-polimiosite a disfuno motora de esfago superior e faringe porque o comprometimento da musculatura estriada. A sintomatologia a disfagia alta e, frequentemente, aspirao para as vias areas. Doenas musculares, como a distrofia miotnica e a sndrome oculofaringeana, causam disfagia alta, reteno proximal e aspirao para vias areas. Na miopatia associada ao hipertireoidismo foram relatadas disfunes da musculatura estriada do esfago. Doena da placa mioneural - A miastenia gravis, caracteristicamente, afeta a musculatura estriada e, portanto, atinge a musculatura de faringe e do esfago proximal. Nessa rea o peristaltismo est ausente, mantendo-se porm normal no esfago inferior. Radiologicamente observa-se reteno parcial do material radiopaco ingerido no esfago superior. Os pacientes apresentam disfagia tipo orofaringeana e considervel fadiga a degluties repetidas. Doenas neurolgicas - Diversas doenas que afetam o sistema nervoso central ou perifrico podem dificultar a deglutio em suas fases oral, faringeana e esofgica. So os acidentes vasculares cerebrais, a paralisia pseudobulbar, os tumores do tronco cerebral, a doena de Wilson, a poliomielite, a esclerose mltipla e a doena de Parkinson. Leses traumticas, compresses por neoplasias, irritaes por agentes qumicos ou

13 bacterianos no tronco vagal superior, tambm podem levar a disfunes do ESE e esfago proximal. A disfagia que ocorre da primeira terceira semana que se segue vagotomia para tratamento da lcera pptica provavelmente mais relacionada ao trauma e edema da regio do EIE do que a leses do vago. Globus hysterius - referido pelo paciente a sensao de uma massa na garganta. A hiptese de que esse sintoma fosse devido a hipertonia do ESE no se confirmou quando foi demonstrado a ausncia de hipertonia do esfncter e de resposta anormal a estmulo estressante. Como muitos desses pacientes tem ntidos traos neurticos, possvel que tenham intolerncia respostas fisiolgicas ao estresse. Acalsia do esfncter inferior do esfago - Na acalsia do EIE tambm so observadas alteraes no ESE. A durao do relaxamento menor que o normal e a presso residual no esfncter, durante seu relaxamento, esta aumentada. Ocorre tambm proeminncia do cricofaringeo e maior incidncia de divertculo de Zenker. Quando ar injetado rapidamente no esfago a reao do ESE na pessoa normal de relaxamento, o que permite a eliminao do ar, enquanto que na acalsia do EIE o esfncter superior se contrai. Esta reao interpretada como sendo uma resposta que dificulta a regurgitao, e seria responsvel por grande reteno de ar no esfago, o que pode provocar obstruo de vias areas. A acalsia do ESE no de ocorrncia frequente. Divertculo de Zenker - Consiste de herniao da mucosa (pseudo-divertculo) na face posterior da juno faringo-esofgica que pode adquirir tamanho suficiente para provocar disfagia por compresso do esofago. aqui mencionado porque fenmenos motores parecem estar envolvidos em sua patognese. Estudos recentes tm demonstrado que o divertculo ocorre por deficincia na abertura do ESE, ou seja, seu dimetro no atinge dimenso suficiente para a passagem do material deglutido, embora o relaxamento da musculatura seja normal. Na tentativa da manuteno do fluxo atravs do ESE, a presso intrabolus aumenta fazendo com que, durante a passagem do bolus, haja presso elevada na hipofaringe. Em casos da presena de barra esfincteriana (sinal radiolgico que aparece como uma proeminncia na parte posterior do ESE), ocorre a mesma deficincia de abertura e aumento da presso intrabolus, na ausncia de espasmo da musculatura e de acalsia. A dificuldade de abertura deve ser consequente a defeito estrutural e no funcional, uma vez que o relaxamento do msculo cricofaringeo e a trao anterior da laringe esto normais e a presso intrabolus na hipofaringe est aumentada. A miotomia do cricocofaringeo o tratamento mais indicado para os defeitos de abertura do ESE. A dilatao no deve ser empregada. No diagnstico das doenas que comprometem o ESE o exame radiolgico o mais importante. A endoscopia pode ser realizada, lembrando-se que pode haver dificuldade na passagem do aparelho pelo esfncter. O exame manomtrico, pelas dificuldades tcnicas de registro da motilidade de faringe e ESE, geralmente no utilizado.

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