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Revises e Ensaios

Alergia a protena do leite de vaca em crianas: repercusso da dieta de excluso e dieta substitutiva sobre o estado nutricional.
Cows milk protein allergy in children: repercussion of the exclusion diet and replacement diet on the nutritional status Alergia a la protena de la leche de vaca en nios y nias: repercusin de la dieta de exclusin y dieta de sustitucin en el estado nutricional
Patrcia Brazil Pereira1, Cristiane Pereira da Silva2
1 Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal de Pernambuco/Hospital das Clnicas - PE (HC/UFPE), Mestranda em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco 2 Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco, Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal de Pernambuco/Hospital das Clnicas - PE (HC/UFPE)

Resumo
Objetivo: identicar as repercusses nutricio-

Descritores: Hipersensibilidade a leite. Estado

nutricional. Dieta. Criana. nais mais freqentes em crianas com alergia protena do leite de vaca. Fontes pesquisadas: artigos, livros, teses, sites governamentais e cientcos. Sntese dos dados: Crianas com alergia protena do leite de vaca, em dieta de excluso, podem ter o estado nutricional comprometido, principalmente nas formas no IgE mediadas, com comprometimento da permeabilidade intestinal, ou nas formas IgE mediadas, em tratamento com frmulas inadequadas. A ingesto alimentar insuciente pode inuenciar a condio nutricional dessas crianas, mas alguns trabalhos no encontraram associao entre estado nutricional e consumo alimentar. Concluses: No tratamento da alergia protena do leite de vaca, deve ser realizada uma dieta de excluso adequada, com monitoramento da ingesto alimentar de forma qualitativa e quantitativa, alm de avaliao regular do crescimento e desenvolvimento dessas crianas, para que se possa intervir de forma precoce nessas alteraes. Abstract
Objective: To acknowledge the most frequent consequences to nutritional status of children with cow milk protein allergy (CMPA). Sources of research: Reported papers, books, theses, and both governmental and scientic web pages. Data synthesis: Children with CMPA submitted to exclusion of diet components have their nutritional state jeopardized, namely in those with IgE-mediated variants, either with intestinal permeability impairment, or under treatment with unsuitable formulas. Poor food intake can interfere with nutritional status, despite some studies that have failed to nd the association of nutritional status and food consume. Conclusions: Wise exclusion of diet components should be undertaken in the treatment of CMPA children, with surveillance of both the quality and amount of food intake, to anticipate actions in growth and development disturbances through close evaluation of these children.

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Keywords: Milk hypersensitivity.Nutritional status.

Diet. Child. Resumen

Objetivo: identicar las repercusiones nutricionales ms frecuentes en nios y nias con alergia a la protena de la leche de vaca. Fuentes investigadas: artculos, libros, tesis, sites governamentales y cientcos. Sntesis de los dados: El estado nutricional de nios y nias con alergia a la protena de la leche de vaca e en tratamiento con dieta de exclusin, generalmente se encuentra comprometido. La ingestin alimentar insuciente puede inuenciar la condicin nutricional de estos nios y nias, pero algunos trabajos no encontraron asociacin entre estado nutricional y consumo alimentar. Conclusiones: En el tratamiento de la alergia a la protena de la leche de vaca, debe ser realizada una dieta de exclusin adecuada, con monitoramiento de la ingestin alimentar de forma cualitativa y cuantitativa adems de evaluar regularmente el crecimiento y desarrollo de estos nios y nias, para que se pueda intervenir de forma precoz en esas alteraciones. Palabras clave: Hipersensibilidad a la leche. Estado

nutricional. Dieta. Nio. Introduo Denomina-se alergia alimentar toda reao adversa dirigida ao componente protico do alimento e que envolve mecanismo imunolgico1. A alergia protena do leite de vaca (APLV) ocorre principalmente nos trs primeiros anos de vida2. Em pases desenvolvidos, a alergia protena do leite de vaca (APLV) afeta entre 2% e 7,5% das crianas, especialmente nos primeiros meses de vida3. Em recente inqurito epidemiolgico, realizado em consultrios de gastroenterologistas peditricos das regies sul e sudeste do Brasil, 7,4% de 9.478 crianas apresentaram suspeita de alergia alimentar, relacionada ao leite de vaca em 77% dos casos. Neste estudo, a incidncia e a prevalncia da suspeita de APLV, calculadas atravs dos diagnsticos relatados pelos mdicos entrevistados, foram, respectivamente, 2.2% e 5.7%, embora no se conheam os mtodos de diagnstico aplicados em cada caso4. O mecanismo siopatolgico pelo qual se desenvolve a alergia alimentar envolve, alm dos antgenos (protenas de peso molecular entre

10 e 70 kDa), processos de fundamental importncia, como a permeabilidade da barreira do trato gastrointestinal e a predisposio gentica individual5. A imaturidade siolgica do aparelho digestrio, inerente aos dois primeiros anos de vida e o sistema imunolgico tambm imaturo nessa faixa etria, so fatores importantes para que o desenvolvimento da APLV na infncia se estabelea.3,5. O diagnstico da APLV deve ser realizado de forma criteriosa, j que seu tratamento se baseia na excluso completa de leite de vaca e derivados da dieta, ou seja, importantes fontes de nutrientes, como o clcio6. A eliminao do leite de vaca sem substituio adequada pode prejudicar o crescimento normal e a qualidade nutricional da alimentao, com possibilidade de repercusses clnicas, razo pela qual se ressalta a importncia da avaliao continuada, no s da ingesto alimentar mas tambm do estado nutricional das crianas, durante todo o perodo de dieta de excluso6,7. A teraputica de excluso da protena do leite de vaca requer ateno quanto introduo de uma dieta de substituio adequada, que atenda as necessidades nutricionais das crianas e assim permita seu crescimento e desenvolvimento normal8,9. Uma dieta de excluso inadequada pode ocasionar alteraes nutricionais, como dcit de crescimento e desnutrio energtico-protica5. Objetivo Relatar atravs de reviso da literatura, as repercusses nutricionais mais freqentes em crianas com alergia protena do leite de vaca, a m de planejar uma conduta dietoterpica adequada no intuito de minimizar essas alteraes. Material e mtodos A pesquisa foi realizada atravs de uma busca sistemtica da literatura por meio de teses, sites governamentais e cientcos e de consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrnicos MedLine, SciELO e Lilacs. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: crianas e alergia ao leite de vaca e estado nutricional e dieta. Foram denidos como critrios de incluso: artigos de reviso, artigos originais e artigos experimentais de lngua portuguesa, espanhola ou inglesa, realizados com seres humanos na fase

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peditrica, publicados no perodo de 1993 a 2007 em peridicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. Resultados Repercusses da APLV no estado nutricional A eliminao de alimentos importantes na dieta, como o leite, pode afetar o estado nutricional do paciente alrgico, se no forem atendidas as recomendaes nutricionais estabelecidas para a idade e sexo10. M absoro intestinal, perda de nutrientes nas regurgitaes e nos vmitos, anorexia, perda sangunea na colite alrgica, perda protica na gastroenteropatia eosinoflica, so manifestaes que podem estar presentes em crianas com APLV. Essas manifestaes associadas ou no a uma dieta de excluso inadequada podem ocasionar alteraes nutricionais, assim como dcit de crescimento e desnutrio energtico-protica3,5. A gastrite hemorrgica decorrente da APLV um diagnstico incomum, mas o paciente desenvolve desnutrio protico-calrica grave e anemia caso o tratamento correto no tenha sido iniciado. Dois casos foram descritos de lactentes com gastrite hemorrgica devido a APLV, e ambos apresentaram hematmese, vmitos e desnutrio protico-calrica (Peso/idade e Estatura/idade < 2DP). Os valores encontrados de hemoglobina foram de 10.2 g/dL e de 6.2 g/d respectivamente11. Os pacientes com colite alrgica tm acometimento do intestino grosso com pouca repercusso ao estado nutricional, e so lactentes com aspecto saudvel. Em uma srie de 20 lactentes menores de 6 meses, com quadro de colite alrgica e manifestao de enterorragia decorrente da APLV, seu estado nutricional foi avaliado e mostrou-se que 70% dos pacientes eram eutrocos e 30% apresentam desnutrio de grau I, segundo os critrios de Gmez. A mdia de hemoglobina foi de 10.2 g/dL +/- 0.8 (8.1g/dL, 11.7 g/dL) e a de hematcrito 34% +/- 2.8 (25%, 37%)12. Outro estudo encontrou resultados semelhantes em lactentes menores que 9 meses de idade e portadores de colite alrgica por APLV associada a enterorragia13. Constipao intestinal pode ser uma manifestao de alergia alimentar, possivelmente devido dor da evacuao associada inamao do reto14. Pesquisa recente constatou que crianas

com constipao associada APLV apresentavam escores Z de peso/idade, peso/estatura e estatura/ idade inferiores aos de crianas com constipao nas quais a suspeita de APLV no se conrmou aps realizao de dieta de excluso e desencadeamento15. . Este grupo com constipao e APLV conrmada se reveste de um interesse especial por no apresentar sintomas como vmitos, diarria ou evidncia de m absoro intestinal, que poderiam explicar o dcit pondero-estatural6. Com relao excluso do leite de vaca da dieta, um trabalho comparou o estado nutricional de 26 crianas, com mdia de idade de 19,1 meses, que recebiam dieta isenta de leite de vaca e derivados, a 30 crianas, com mdia de idade de 16,8 meses, sem nenhum tipo de restrio alimentar. Observou que, para todos,os ndices (peso/idade, estatura/idade e peso/estatura), o grupo que recebeu dieta isenta de leite de vaca e derivados apresentou mdia de escore Z menor do que o grupo controle, com diferena estatisticamente signicante. O grupo que recebia dieta isenta de leite de vaca tambm apresentou menor ingesto de energia quando comparado ao grupo controle. Outro estudo acompanhou 100 crianas com idade de 1 a 17 meses portadoras de dermatite atpica e APLV, e tambm observou que a mdia de peso e estatura dos lactentes que recebiam dieta de excluso do leite de vaca foram menores quando comparadas s observadas pelo grupo controle, composto por 60 crianas saudveis. No entanto, no foi encontrada diferena no total de energia consumida entre os grupos. A inamao alrgica mantida durante a dieta de excluso por um contato contnuo com o alrgeno, decorrente de transgresses dieta ou reao frmula hipoalergnica, pode acarretar m absoro e perda de nutrientes e inuenciar o crescimento16. Pesquisadores avaliaram a evoluo do crescimento de 141 lactentes, com idade de 1 a 6 meses, e APLV isolada ou associada a outras alergias alimentares, dermatite atpica ou crise de sibilncia. Os lactentes de todos os grupos receberam leite materno exclusivo at o momento do diagnstico da APLV (3,8 meses/ DP 1,5 meses) e posteriormente o leite materno associado frmula infantil especial (frmula de soja ou hidrolisado protico). Quando comparado o grupo de pacientes que s apresentaram APLV com os que tinham alergia a outros alimentos, dermatite atpica ou quadros de

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sibilncia, observou-se uma diferena signicativa para o peso no momento do diagnstico, com um ano e aos dois anos. Essas diferenas no foram constatadas para estatura. Os resultados mostraram que crianas com APLV isolada e que receberam frmulas de substituio apresentaram, aos dois anos, um desenvolvimento pndero-estatural similar de uma populao sadia. No entanto, a presena de outras alergias alimentares, dermatite atpica ou crises de sibilncia afetaram negativamente o peso das crianas com APLV17. Decits de energia, protena, clcio e vitamina d na dieta de excluso do leite de vaca Poucos trabalhos tm sido realizados para avaliar a ingesto diettica de crianas com APLV. Estudo comparou a ingesto alimentar de 18 crianas com APLV a de 20 crianas saudveis, com idade mdia de dois anos e observou que no houve diferena signicativa no consumo de energia entre os grupos. No entanto, a quantidade de protena consumida pelas crianas alrgicas foi menor (39g/d vs 48g/d) do que a encontrada no grupo de crianas saudveis. Frmulas base de soja ou hidrolisado protico foram utilizadas por 72% das crianas e o volume das frmulas consumidas pelas crianas alrgicas foi menor do que o volume de leite consumido pelas crianas saudveis (371 ml/d vs 559 ml/d)18. Em desacordo com relao s calorias, outro trabalho2 encontrou menor ingesto de energia nas crianas que consumiam dieta sem leite de vaca (n=16), em relao as que consumiam dieta com leite de vaca (n= 10). Tambm foi encontrado menor consumo de protena e clcio nas crianas do grupo experimental. Pesquisa comparou o consumo de 98 crianas com alergia alimentar (com media de idade de 3,7 anos) ao de 99 crianas sem alergia (com media de idade de 4,1 anos) e observou que mais de 25% das crianas em ambos os grupos consumiram menos do que 67% das Ingestes Dietticas Recomendadas (DRIs) para clcio e vitamina D. Porm, 58% das crianas com APLV consumiram menos clcio diettico (p< 0,05) do que as recomendaes especcas para idade quando comparadas s crianas sem APLV (46%) e/ou alergia a um nico tipo de alimento (25% e p<0,05)19. O raquitismo uma doena ssea caracterizada pela diminuio da mineralizao da placa episria de crescimento. Est relacionada con-

centrao de vitamina D, de clcio e de fsforo, que podem se apresentar diminudas por decincias na dieta, por alteraes genticas ou por metabolismo anormal dessas minerais20. A decincia de nutrientes, principalmente de vitamina D, a causa primria de raquitismo, e a de clcio tambm pode ser observada20. O raquitismo que ocorre entre lactentes e crianas pode ser atribudo baixa ingesto diettica de clcio, quando expostos a dietas baseadas em cereais, com variedade limitada, e pouco acesso a produtos lcteos. Nessas situaes, o uso de suplementos dietticos resulta em cura da doena ssea18. Um trabalho descreveu a decincia de vitamina D e raquitismo em uma criana do sexo masculino com cinco meses de idade e alimentado com frmulas de soja no especcas para a populao infantil. O contedo da anlise da frmula de soja (frmula no infantil a base de soja) mostrou nvel muito baixo de clcio (28,9mg/dl) e nveis indetectveis de vitamina D quando comparado com as frmulas infantis base de leite de vaca21. Outro estudo descreveu o caso de um menino de dois anos com raquitismo por decincia de vitamina D secundria APLV. A descrio da dieta, isenta de leite de vaca e sem substituio adequada, revelou um dcit na ingesto de vitamina D20. A Academia Americana de Pediatria props a preveno de raquitismo nutricional atravs da ingesto de 200 UI/dia de vitamina D22. O Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) tambm endossa a suplementao de vitamina D quando a exposio luz solar inadequada23. Conduta nutricional na APLV A APLV desenvolve-se atravs de reaes associadas ou no IgE que, portanto, determinam diferenas na conduta nutricional. Quando mediadas por IgE, as reaes apresentam os sintomas prprios dessa situao, como angioedema, urticria, rinite, eczema e analaxia 24,25. Quando no associadas IgE, as reaes imunolgicas decorrentes da ingesto de leite de vaca so predominantemente gastrointestinais, como: proctocolite, enterocolite, enteropatia e esofagite,24, 25. A prevalncia de alergia a protena da soja e APLV concomitante est entre 0% e 60%, com os nveis mais elevados encontrados geralmente na alergia com sintomas gastrointestinais, como

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enterocolite /enteropatia no associadas com IgE (25-60%) 24,26. Por outro lado, pesquisadores 24 avaliaram 93 crianas menores que 3,5 anos (entre 3 e 41 meses) com APLV associada IgE, e mostraram que apenas 14% dessas crianas tambm apresentaram alergia protena da soja. No so infrequentes sintomas de alergia protena de soja quando usada como substituta do leite de vaca nos lactentes com manifestaes gastrointestinais da APLV, pois o alrgeno promove uma reao inamatria na mucosa do tubo digestrio. Em conseqncia dessa inamao, ocorre aumento adicional da permeabilidade da mucosa, que j mais permevel pela prpria imaturidade gastrointestinal dos lactentes, com maior penetrao de macromolculas, perpetuao do processo inamatrio e, muitas vezes, com aparecimento de sensibilidade tambm para a protena da soja3. A conduta teraputica em crianas com comprovada APLV se baseia na eliminao completa do leite de vaca e seus derivados da dieta24. Em crianas com APLV cujas mes no podem amamentar, deve ser oferecido um substituto do leite. Substitutos disponveis incluem frmulas de soja, hidrolisado protico e uso de frmulas base de aminocidos livres26. Estudo de provocao oral duplo cego controlado por placebo realizado com o leite de cabra mostrou que o uso deste inseguro para pacientes com APLV pois 92% dos 26 pacientes com APLV , tambm apresentaram reaes ao leite de cabra27. No momento, as frmulas mais usadas como alternativas no tratamento da APLV so a de soja e hidrolisado protico. No entanto, algumas crianas que fazem uso dessas frmulas apresentam reaes adversas a elas26. Segundo a Academia Americana de Pediatria25 uma frmula s considerada hipoalergnica quando se pode assegurar, atravs de estudo duplo cego controlado por placebo, com 95% de conana, que pelo menos 90% das crianas com APLV no iro apresentar sintomas de reao frmula em questo. Frmulas base de protena do leite de vaca parcialmente hidrolisadas tm provocado reaes signicantes em aproximadamente 50% das crianas com APLV25,26 e no devem ser usadas no seu tratamento. Frmulas extensamente hidrolisadas tambm podem provocar reaes alrgicas em crianas com APLV, mas pelo menos 90% dessas crianas toleram essas frmulas to bem

quanto s frmulas infantis base de aminocidos livres 25,26 Estudo28 avaliou 16 lactentes, com idade inferior a 16 meses e suspeita de APLV, cujos sintomas persistiam com uma dieta base de hidrolisado protico e observou que aps mudana da alimentao para uma frmula infantil nutricionalmente completa base de aminocidos livres, 13 dos 16 lactentes apresentaram melhora das reaes adversas. A Academia Americana de Pediatria (AAP) e o grupo europeu em geral concordam em suas recomendaes para o tratamento de crianas e lactentes com alergia protena do leite de vaca conrmada: o alimento causal deve ser eliminado29. Durante a dieta de excluso, preconiza-se a continuidade do aleitamento materno com retirada das protenas do leite de vaca da dieta materna. Entretanto, na impossibilidade de manuteno do leite materno, devem ser utilizadas frmulas especcas em substituio ao leite de vaca29. Segundo a recomendao da AAP no ano 200025, as frmulas , base de soja podem ser prescritas para pacientes com reaes mediadas por IgE, sem sintomas gastrointestinais, particularmente aps os seis meses de idade. Para os demais lactentes, recomendamse frmulas base de hidrolisado e, se no houver remisso dos sintomas, indicam-se as frmulas base de aminocidos. J a Sociedade Europia de Gastroenterologia Peditrica, Hepatologia e Nutrio30 no distingue o tratamento de APLV mediada por IgE da no mediada por IgE, e no recomenda uso de frmulas base de soja no incio do tratamento. Ambas as entidades recomendam a excluso de qualquer produto ou frmula que contenha a protena intacta ou parcial do leite, alm de leites de outras espcies, como cabra e ovelha. Concluso A eliminao do leite de vaca e derivados da dieta pode favorecer o dcit energtico- protico, de clcio e de vitamina D na dieta se uma alimentao de substituio que atenda as recomendaes, segundo sexo e idade, no for implantada. Inadequaes na dieta de excluso podem levar ao comprometimento pndero-estatural de crianas com APLV e por isso faz-se necessrio o monitoramento do crescimento e desenvolvimento dessas crianas, assim como do aporte de nutrientes e energia que oferecido.

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Endereo para correspondncia: Patrcia Brazil Pereira. R. Cel. Anzio Rodrigues Coelho 527/apt.702 Boa Viagem-Recife/PE. E-mail: patriciabrazil@hotmail.com

Enviado para publicao: 12/05/07 Aceito para publicao: 10/05/08