A RTI O D E REVI O G S

Morte enceflica: conceitos essenciais, diagnstico e atualizao

Br deat es ent s concept diagnos and updat ain h: s ial s, is e
Eric Grossi Morat 1 o

RESU M O A m ort encef ica represent o est e l a ado cl nico irrevers em que as f vel unes cerebrais (t encf o e diencf o) e do t el al al ronco encef ico est irrem ediavel ent l o m e com prom et idas. So necessrios t pr-requisit para def a: com a com causa rs os ini-l conhecida e irrevers ; ausncia de hipot vel erm ia,hipot enso ou dist rbio m et abl ico grave; excl uso de int oxicao exgena ou ef o de m edicam ent psicot eit os rpicos. B aseia-se na presena concom it e de com a sem respost ao est m ul ext ant a o erno, inexist ncia de refl exos do t ronco encef ico e apneia. O diagnst est l ico abel ecido aps dois exam es cl nicos,com int erval de no m o seis horas ent el o nim re es, real izados por prof issionais dif erent e no vincul es ados equipe de t ranspl es. ant obrigat ria a com provao,por int erm dio de exam es com pl ent em ares,de ausncia no sist a nervoso cent de perf em ral uso ou at ividade el rica ou m et t abol o. Mort ism e encef ica signif m ort t o l l ica e ant egalquant cient icam ent necessrio que t o if e. odo prof issionalde sade,especial ent o m dico,est a f il m e ej am iarizado com o conceit o de m ort encef ica,para que a apl e l icao da t ecnol ogia na sust ao da vida sej ent a benf ica,individuale social ent com prom et m e ida,e no apenas prom ovedora de int erveno inadequada,ext enso do sof ent e angst f il e prol rim o ia am iar ongam ent int e art icialda vida. o il if Palavras-chave: Mort Mort Encef ica; Com a; D oadores de Tecidos; Cuidados I ene; e l nt sivos; Transpl es de rgos. ant A B S TR A C T Br deat r esent t ir ever e medicalcondit in w hich t br f ions ain h epr s he r sibl ion he ain unct (el t encephal and diencephal ) and t br on ons he ainst ar hopel y compr em e essl omised. Thr pr equisit ar necessar t def it t is ir ever e coma w it know n ee er es e yo ine , hat : r sibl h cause;absence ofhypot mia,hypot her ension orsever met e abol disor ;excl ic der usion ofexogenous int oxicat ion,orpsychotopic dr efect I is based on t concomit r ugs f . t he ant pr esence ofcoma unr esponsive t ext nalst o er imul absence ofbr st r l i, ain em efexes, and t pr he esence ofapnea.The diagnosis is est ished afert o cl abl t w inicalt s w it an est h int valofatl er eastsix hour car ied outby t o difer pr essional notl s, r w f ent of s inked t t o he tanspl t r ant eam.I is mandat y t pr t or o ove,t ough compl hr ement y exams,t absence ar he ofcentalner r vous syst perusion,orel r act y ormet em f ectic ivit abol ism.Br deat ain h means deat bot l l and scient icaly I is necessar f al healh car pr essionh h egaly if l . t y or l t e of al especialy t physician,t be f iarw it t conceptofbr deat so t t s, l he o amil h he ain h, hat he appl ion ofl e suppor t icat if t echnol is benef ,individualy and socialy commited, ogy icial l l t notonl t pr y o omot inadequat int vent e e er ion,ext ension ofsufer and f iardistess f ing amil r and f il and arif ut e t icialpr ongat ofl e. ol ion if Key words: Deat Br Deat Coma;Tissues Donat s I ensive Car O r h; ain h; or ; nt e; gans Tr anspl at ant ion.
1 N eurocirurgio do H ospitaldas Cl nicas da U FMG. N eurocirurgio do H ospitalPront o-Socorro Joo X X I I I - FH EMI I G. nstrut do A TLS (A dvanced Traum a Lif or e Support )

Recebido em: 09/09/2009 Apr ovado em: 24/09/2009 Ender par cor espondncia: eo a r A v. A l fredo B al ena,n 110 / 10 andar Servio de N eurocirurgia H ospitaldas Cl nicas da U FMG B el H orizont - MG o e CEP: 30130-100 Em ail ericneuro@ gm ail : .com

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I TRO D U O N
O surgim ent do m t o odo cient f ico observacional e a sua ut izao na const il ruo racional da expl icao m dica do et hos (m eio), da vit (vida) e, ae consequent ent do f do m eio e da vida (m ort em e, im e) f oram essenciais e m arcant no desenvol ent da es vim o cincia ocident . al Essa herana hel nica perm anece na concepo icao sim pl es, do real e do poss .1 A m esm a expl vel aut onm ica, sim pt e arist l ica ot ica, que at ava as rel em oes hum anas a um m scul invol rio t o unt orcico,cont inua hoj enraizada no conceit de m ort dee o e, f inida pel cessao das funes cardiopul onares. a m O conhecim ent f o isiopat gico at ,ent ant ol ual ret o, assegura que a m ort som ent pode ser det inada e e erm quando ocorre l eso irrem ediveldo encf o. al A m aioria das pessoas ent ende a ausncia de incurses vent at il rias pul onares ou de bat enm im t card os acos, de f orm a cart esiana, com o a im inncia da m ort Porm , o que nos f hum anos e. az a at ividade vigorosa e incessant de t hes de e ril neurnios l ocal izados no encf o. Logicam ent al e, a cessao irrevers dessa at vel ividade encef ica l det erm ina a m ort hum ana. e A vent ao m ecnica, inst u desde os anos il it da 50,associada ao suport bsico e avanado de vida, e perm it abordagem capaz de expandir os cuidados iu aos pacient graves. N esse novo e f es ascinant cone t o de suport da vida surgiu um a condio cl nica ext e indit pacient com encf o irrem ediavel ent a: es al m e com prom et ido ainda m ant inham preservadas suas principais f unes hem odinm icas e vent at il rias, excl usivam ent devido int e erveno da t ecnol ogia m dica. Com o dif erenciar esses pacient daquel es es v im as de grave dano cerebral ent ant com post , ret o, sibil idade de al gum a recuperao neurol gica? O adequado t reinam ent na percepo dos sinais o sem it icos da disf uno irrevers do sist a nervel em voso cent a m ort encef ica pode m odif ral e l icar a abordagem a esses pacient O reconhecim ent es. o da f ude da vida signif init ica,nat m ent o t ino ural e, rm de t odas as m edidas t cnicas e t ecnol gicas apl icadas em sua sust ao. I o represent reduo da ent st a dist ansia,da angst que envol os f il ia ve am iares dos pacient nessa sit es uao, de gast com recursos os apl icados indevidam ent na m anut e eno art icial if da vida, al de possibil ar o aum ent da doao m it o hum anit ria de rgos e t ecidos para as pessoas que aguardam nas int inveis f as por novo rgo. erm il

necessrio qual icar exam inadores m dicos if para que est am at os, at izados e, com base ej ent ual em crit rios am pl ent discut am e idos e unif orm izados, possam prover inf orm ao adequada e at para a ual sociedade e para os diversos prof issionais da rea de sade, expondo um novo conceit de t anha im o am port ncia,com o o da m ort encef ica (ME). e l A ME a const ao irrem edivel e irrevers at vel da l eso cent nervosa e signif m ort sej cl niral ica e, a ca,l egale/ social ou .

HI ST RI CO
Foi inicial ent descrit com o coma depase por m e a iarem 23 pacienMolarete Goudon2,em 1959,ao aval l t em com a sem respost ao est m ul dol es a o oroso,sem refl exos do t ronco cerebral e com el roencef ograet al m a isoel rico. Foram rel ados, at 1968, poucos t at casos de com a sem respost que na m aioria das vea, zes est avam associados aos t ranspl es al ant opt icos experim ent ais. A real izao do prim eiro t ranspl e ant card aco na f rica do Sul em dezem bro de 1967, , dest acou a necessidade de crit rios m ais espec icos f para a det inao do com a irrevers e, assim , erm vel de quais pacient poderiam doar rgos.3 A Facul es dade de Medicina de H arvard, em 1968, organizou um com it com post de 11 prof o issionais, sendo set e m dicos,um bil ogo,um hist oriador,um j urist e um a socil ogo,para def crit inir rios que perm it issem con4 ceit o est uar ado de com a irrevers . vel O RoyalColege ofM edicine da Gr-B ret l anha int roduziu, em 1976, o t e da apneia (especif est icidade de 99, ) com o t at de padronizar e especif 9% ent iva icar al guns dos crit rios j ut izados desde 1968 e t bm il am int roduziu a opo de se ut izarem out exam es il ros com pl ent em ares al m do el roencef ogram a.5 O et al conceit de que a l o eso com pl a do t et ronco cerebral era incom pat vel com a vida f det inado nessa oi erm reviso.5 A presena de refl exos m edul ares no f oi considerada inviabil izadora do diagnst de m ort ico e a encef ica.5 (Tabel 1) l A s at uais diret rizes para o diagnst ico de ME f oram del ineadas em 1981,durant os t e rabal hos da Com isso Presidencialpara o est udo de probl as em t icos em Medicina nos EU A . O s crit rios t ornaram se m ais seguros, incl uindo a ident icao adequaif da do pacient e da causa do com a, sua irreversie bil idade, a excl uso de causas m et abl icas e de int oxicao exgena.6

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Tab ela 1 - Evoluo dos critrios p ara o diagnstico de ME em adultos. O b serva-se n tido aum ento das exigncias e do rigor durante os anos
Evol uo dos cri os de M E adul - 1968 a 1997 tri tos Cri o tri H arvard 68
-

RoyalColege 76 l
Causa coma conhecida Tax>35 C Ausncia de drogas Coma sem resposta Um Teste da apneia PCO2>60mmHg

A A N 95
Causa coma conhecida e documentada TC/RM/LCR Irreversvel Tax > 32C Ausncia de drogas intoxicao e alt. metablica Coma sem resposta a estmulo na face Um Teste da apneia PCO2>60mmHg ou 20mmHg Pupilas mdias ou dilatadas (4 a 9mm) fixas Corneano, vestbulo calrico, culo ceflico Tosse Aceita Aceita No obrigatrio Artrio, TCD, EEG, Cintilografia, SPECT Extrao O2 Dois exames - 6hs Um mdico Sim

CFM B rasi 97 l
Causa coma conhecida e documentada TC/RM/LCR Irreversvel Tax > 32C Ausncia de drogas (24/48hs) intoxicao e alt. metablica Coma sem resposta a estmulo na face Dois testes da apneia PCO2> 55 mmHg

Pr-Requisitos

Tax > 32C Ausncia de drogas Coma sem resposta

Bases Clnicas do diagnstico

Apneia de 3min

Ausncia de Reflexos do Tronco Enceflico Mesencfalo Ponte Bulbo Movimentos Espontneos Reflexos Medulares Exame Complementar Intervalo entre exames N de mdicos Respaldo legal
o

Pupilas fixas e dilatadas Corneano Vmito Ausncia Ausncia Obrigatrio EEG Dois exames - 24hs Um mdico No

Pupilas fixas e dilatadas Corneano e culo ceflico Tosse Ausncia Aceita No necessrio Trs exames - 6hs Trs mdicos No

Pupilas mdias ou dilatadas (4 a 9mm) fixas Corneano, vestbulo calrico, culo ceflico Tosse Aceita Aceita Obrigatrio Artrio, TCD, EEG, Cintilografia, SPECT, PIC, Extrao O2 Dois exames - 6hs Dois mdicos Sim

A A ssociao A m ericana de N eurol ogia (A A N ) organizou um com it para est abel ecer e unif orm izar os crit rios de m ort encef ica. Em 1995,esse com ie l t publ icou reviso da l erat m dica associada it ura cl assif icao,baseada em graus de evidncia cient f ica,de m ais de 200 art igos sobre ME,que possibil ait ram a def inio dos crit rios ut izados at m ent 7 il ual e. N unca f dem onst oi rado ou rel ado um nico at caso de recuperao de qual quer f uno cort ical e/ do t ou ronco cerebral aps o diagnst de ME ico ut izando os crit il rios da A A N de 1995.7 Exist at m ent em t em ual e, odo o m undo,87 prot ocol nacionais para o diagnst de ME e na m aioos ico ria dos pa ses el apresent -se respal es am dados por l ou decret espec icos.8 eis os f I nm eros aut ores ressal am o obj ivo ainda t et no al canado de m ais unif orm idade ent os dire versos prot ocol para o diagnst de ME.9,10 O b os ico serva-se na U nio Europeia e nos E st ados U nidos da A m rica t axas de conf orm idade ent o prot re ocol da A ssociao A m ericana de N eurocirurgia e os o prot ocol prat os icados inf eriores a 62% , com m dia de 82% .10 A unif orm idade gera um conceit m ais o

conf ivel e f idedigno, ent ant pode det ret o, erm inar piora na operacional idade do diagnst ico, principal ent considerando os dif m e erent n es veis de invest ent em sade, educao da popul im o ao, rel igio e disponibil idade de m dicos e l os em eit Medicina int ensiva. O D ecret o-Lei no 9.434, 1997, dispe sobre a rem oo de rgos, t ecidos e part do corpo hues m ano para f ins de t ranspl e e del ant ega, em seu art igo 3o, ao Consel Federal de Medicina (CFM) ho a norm at izao do diagnst de ME. E ssa norm aico t izao f est oi abel ecida na publ icao da diret riz 1.480 do CFM.11 O diagnst segue no B rasilquase ico com pl am ent as diret et e rizes f adas pel A A N em irm a 1995, excl uindo-se a obrigat oriedade da real izao de exam e com pl ent em t em ar odos os pacient e es a orient ao de que a concent rao do PCO 2 deve ser superior a 55 m m H g,com ausncia de incurses vent at il rias para que o t e da apneia sej consiest a 11 derado posit ivo. N o m om ent em que o segundo t e de apneia f o est inal izado,decl aram os a m ort do pacient Legal ent e e. m e, a hora da m ort aquel do t ino do t e de apneia.11 e a rm est
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N esse cont o,a ME im pl im ediat ent dois ext ica am e cenrios dist os,a seguir. int

Potencial doador de rgos

A o ser est abel ecido o diagnst de ME,t in ico em cio, im ediat ent o escl am e, arecim ent aos f il o am iares sobre o que el signif e a perspect de que a ica iva poss a doao hum anit vel ria de rgos e t ecidos. A not icao do diagnst cent de t if ico ral ranspl e ant obrigat ria por l e nesse m om ent os exam es de ei o cl assif icao do pot encialdoador so iniciados. H el s etal , acom panhando 164 poss m .12 veis doadores por 21 m eses,sal aram que a presena,nos ient escl arecim ent e discusses para o t os ranspl e de ant rgos, do neuroint ensivist que def a iniu o diagnst de ME ou assist a doena neurol ico iu gica reduziu a incidncia do consent ent f il para doao. im o am iar

A Resol uo no 1.98614, de 2007, do CFM aut oriza, chancel e est ul a ret a im a irada do suport int e ensivo para esses pacient O conhecim ent sobre ME e o es. o entrosam ent entre as vrias equipes que part o icipam da procura de doadores de transpl e, com o: neuroant cirurgies, int ensivist socorrist equipe de ret as, as, irada de rgos, so, m uit vezes, insuf as icient para a es ef icincia da obt eno aj uizada de rgos e t ecidos.15,16

B A SES A N ATO M O CL I S D A M E N CA
O t o m ort cereb ral no deve ser usado,porerm e que crebro com preende o t encf o e o diencf el al a17 l no engl o, obando o t ronco encef ico. A com pl a l et disf uno do t ronco encef ico sinne qua non para l o diagnst de ME. ico A m ort encef ica represent o est e l a ado cl nico ir revers em que as f vel unes cerebrais (t encf o e el al diencf o) e do t al ronco encef ico est irrem edial o vel ent com prom et m e idas.18

Pacientes sem critrio clnico para doao ou que a famlia no consentiu com o transplante
O pacient considerado, aps o diagnst de e ico ME, sob o aspect l o egal t e m oral um cadver. , ico , D eve ser m ant o respeit ent ant a inst uio ido o, ret o, it t eraput int . ica il B at D . et al acom panharam prospect es .13 ivam ent e 310 pacient com diagnst de m ort encef ica que es ico e l f oram m ant idos sob suport int e ensivo m esm o aps o diagnst ico. O bservou-se que 88% evol ram para pau rada card em at 24 horas e 100% em at cinco dias. aca

PA R A IN IC IA R O P R O T O C O LO
N ecessri trs pr-requi tos: os si
A Com a com causa conheci e i da rrevers vel (Causa deve estar comprovada por TC/RM ou LCR); B A usnci de hi a poterm i hi a, potenso ou di strbi m etablco grave o i (PIA > 60, Tax > 36,5, 160 < Na <120); C A usnci de i a ntoxi cao exgena ou efei de m edi to cam entos psi cotrpi cos (12 horas sedao/curare, 24 horas barbitricos);

Figura 1 - Leso progressiva do tronco enceflico

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B ases C ln icas d a M E
Trs condi es obri gatri e concom i as tantem entes
A Com a sem resposta ao estmulo externo; B A usnci com pl de refl a eta exos do tronco enceflico; C A pnei a

A subnot icao a regra no B rasil sendo o priif , m eiro dos inm eros obst cul para a m el os hora da cap t ao de rgos em nosso m eio. A pesar de ser obrigat rio por l diversos hospit ei, ais, principal ent os m e privados,no inf am aos centros de capt orm ao o nm ero de pacient com poss diagnst de ME.19 es vel ico

O diagnst ico est abel ecido aps a real izao de dois exam es cl nicos por prof issionais dif erent e es no vincul ados equipe de t ranspl es. obrigat ant ria a real izao de exam e com pl ent com pat vel em ar com ausncia de perf uso cerebral ou de at ividade el rica cort t ical ou de m et abol o encef ico. O inism l t erval ent os exam es cl nicos deve ser de no m o re ni8, 18 11, m o seis horas (adulo). t

M O RTE EN CEF LI N A CRIA N A CA

A im at uridade do sist a nervoso central da crianem a det ina crit erm rios m ais r gidos para a det inao erm da ME. O diagnstico s poss aps o stim o dia de vel vida. O grupo et rio que varia entre set dias e dois m ee ses de vida necessit de int a erval entre os exam es clnio cos de no m o 24 horas,al da real nim m izao de dois el etroencef ogram as. O diagnstico em crianas com al idades entre dois m eses e dois anos requer el etroencef al ogram a isoel trico e int erval m o de 12 horas entre o nim os exam es clnicos conf at irm rios de ME. A s causas de com a nas crianas so,usual ent dif m e, erent daquel es as observadas em adulos,sendo a encef opatia hipxicot al isqum ica e o traum atism o crnio-encef ico responsl veis por m ais de 80% dos casos.21

EPI EM I LO G IA D O
Estim a-se que a incidncia de ME sej de 60 casos a por m il de habit es por ano,correspondendo a 12% ho ant das m ort ocorridas no Centro de Trat ent I ensivo es am o nt de um grande hospit geral Em 1999,f al . oram registrados 2.897 diagnsticos de ME no B rasil porm , de acordo , com a incidncia de ME,deveriam ser aproxim adam ent e 9.000 casos. O bserva-se, inf izm ent que 60% dos pael e, cient que poderiam receber o diagnstico de ME no es o so devido,principal ent f t de condies t m e, al a cnicas, desinf ao m dica e ao despreparo da f ia orm am l frent m ort 19 O traum atism o crnio-encef ico (TCE), e e. l o acident vascul cerebral (AVC) e a l e ar eso cerebral hipxico-isqum ica respondem por quase 90% das causas do com a na ME.18,20

M O RTE EN CEF LI PA SSO A PA SSO CA

O exam e clnico neurol gico a base do diagnstico de ME e em m uit pa os ses, entre el o Est es ados U nidos, no necessria a real izao de nenhum exam e com pl em ent para o seu diagnstico. O pacient sob suspeit ar e a de ME deve ser exam inado de f a precisa e seguindo orm um a rotina invarivel recom endado que pel m enos . o um dos exam es neurol gicos sej real a izado por neurol ogist ou neurocirurgio. O s f ores que possam confundir a at o exam inador ou dissim ul o diagnstico devem ser rapiar dam ent descobert e ent e os endidos. Recom enda-se consul a l eratura m dica pertinent ou a um neurocirurt it e gio ou neurol ogist treinado se houver al a gum a dvida. A persist ncia da dvida indica o rein do prot cio ocol o, a troca do exam inador ou a cl assificao do pacient e 22-30 com o im prprio para o diagnstico de ME. (Figura 3)

Pr-requisitos: Causa do com a conheci e i da rrevers : vel

Figura 2 - Prevalncia de ME no B rasil
R . O - R etirada de m ltip los rgos M. Fonte: R egistro B rasileiro de Transp lantes 2007 A B T O

o pacient deve est ident icado, seus exam es e ar if conf eridos e a f ia avisada do in do proam l cio
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t ocol A causa do com a deve ser conhecida e o. dem onst rvel por exam es de im agem ou pel o exam e do lquor; o prot ocol para a ME no deve ser iniciado quano do a causa do com a desconhecida.8 a irreversibil idade do processo causador do com a deve t sido const ada e ordinariam ent descrier at e t no pront a urio m dico.18

Exame N eurolgico: Com a sem respost - G l a asgow 3:

im pl descobrir por com pl o o pacient exponica et e, do os quat m em bros. O est m ul dol ro o oroso deve ser real izado na f ace, ut izando a regio supraoril bit ria ou a art ao t poro-m andibul O esicul m ar. t m ul dol o oroso na f ace perm it t ar a via t e est rigem inalaf erent se houver qual e; quer reao m ot ora, sinalque o t ronco encef ico no est com pl al et m ent com prom et e ido. O est m ul dol o oroso sobre as unhas ut izando o cabo do m art o de refl il el exo pode ser ut izado observando se ocorre alerao il t da m ica f m acial O est m ul no est . o erno ou nos m am il no o m ais adequado porque no t a os est vias do t ronco encef ico e pode el l ucidar refl exo m edul o que no excl o diagnst de ME.8,18 ar, ui ico O pacient com suspeit de ME apresent e a a-se com grave inj ria neurol gica,que f requent ent l o em e esa diencf o e o t al ronco cerebral im pedindo que vias , inibit rias originrias do t encf o e do t el al ronco possam at na m edul Consequent ent os refl uar a. em e, exos de origem m edul so com uns nesses pacient (30 ar es a 56% ).23 A ps o diagnst de ME,quant m ais l ico o ongo f o t po em que se m ant o suport m ais or em m e, possibil idades h de surgirem refl exos m edul ares.24 Refl exos ost endinosos,cut eot neo-abdom inal cut , neo-pl ar em ext ant enso ou fl exo,crem ast rico superf iciale profundo,ereo peniana refl exa,arrepio,sudorese, rubor, refl exos fl exores de retirada dos m em bros inf eriores ou superiores, refl exo t nico-cervical e sinal de Lzaro (fl exo dos braos com ou sem apreenso) so t odos sinais de reatividade m edul e no af am o ar ast diagnstico de m ort encef ica.08,11,18,23-25 e l

Figura 3 - Protocolo p ara o diagnstico de ME

Excl r causa m et ui ablca: i

Tax<36oC, PI < 60 m m H g,Sat O 2 < 90% ; A . deve ser excl do dist u rbio hidroel rolt graet ico ve, com o sdio srico superior a 160 ou inf erior a 120 m Eq/L.

A usnci de refexos do t a l ronco encef i lco Reflexo pupilar

via af erent - nervo pt (I - t am o. e ico I) l via ef erent - nervo cul ot (I I) - m esencf o. e o-m or I al A s pupil devem est com dil ao m dia ou as ar at com pl a (3 a 9 m m ) e na l et inha m dia. A f orm a pupil no im port e para o diagnst ar ant ico da ME.7 N o devem apresent qual ar quer respost (cont a rao) est ul im ao l inosa por 10 segundos. O refl um exo consensual deve est ausent D eve ser dada at ar e. en-

Excl r i oxi ui nt cao exgena:

Pesquisar uso de bl oqueador neurom uscul drogas ar, psicotrpicas, agent anest es sicos e barbit ricos. A guardar 48 ou 24 horas para o pacient que usou e barbit rico ou as dem ais drogas,respectivam ent 22 e.

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o especial hist ria de cirurgia oft m ol al gica,uso de m idrit icos t picos,at ropina venosa (no alera a t cont rao) e t raum a ocul ou da f ar ace. (Figura 4)

Reflexo de tosse
via af erent - nervo gl e ossof ngeo (IX ) - bul ar bo via ef erent - nervo vago (X ) - bul e bo. N o ocorre qual quer reao de t osse, nusea, suco, m ovim ent ao f acial ou degl io ao inut t roduzir um a sonda de aspirao al do t m ubo t raqueal que est ul a t im a raqueia. V deo dispon em : vel ht p:/ w w .neurocirurgia.bl t /w ogspot .com / (Figura 4) .

Reflexo corneano
via af erent - nervo t e rigm eo (V ) - pont e. via ef erent - nervo f e acial(V I - pont I) e. A est ul im ao da crnea com a pont de um a a gaze ou al godo no produz respost de def a esa ou f echam ent ocul (Figura 4) o ar.

Teste da apneia
essencial para o diagnst da ME. Possui vaico l predit posit prxim o de 100% , ent ant or ivo ivo ret o, ressal a-se a possibil t idade de ef os del rios para eit et o pacient Por isso deve ser o l im o t e a ser ree. t est al izado e abort ado quando surgirem sinais de hip xia ou isquem ia (PI < 90 m m H g ou Sat O 2 < 75% ). A (Figura 5)

Reflexo vestbulo calrico

via af erent - nervo vest bul e o-cocl (V I I) - pont ear I e via ef erent - nervo cul ot abducent t e om or, e, rocl (I I I V I) - f cul l ear I , V, asc o ongit udinal m edial m esencf o/pont al e. D eve ser certif cada ausncia de obstruo do canal i auditivo. A cabeceira da cam a deve est el ar evada a 30 , sem fl o pescoo. I etir nfundir 50 m L de N aCl 0, a 0C 9% atravs de um a sonda f ina, introduzida del icadam ent e no canalauditivo. Essa infuso deve ser l a,atravs de ent seringa ou equipo. O s ol devem ser m antidos abert hos os, sob vigil ncia cont nua por dois m inut para surpreenos der qual quer m ovim ent ou desvio ocul (Figura 4) o ar.

Reflexo culo-ceflico
via af erent - nervo vest bul e o-cocl (V I I) - pont ear I e via ef erent - nervo cul ot abducent t e om or, e, rocl (I I I V I) - f cul l ear I , V, asc o ongit udinal m edial m esencf o/pont al e.
Not No deve serr izado em casos suspeit de tauma cer a: eal os r vical .

Figura 5 - Teste da ap neia.

D esconexo do resp irador, O 2 p or sonda, ausncia de b radicardia, hip otenso e hip xia. V ia arterial p ara PIA e gasom etria. PC O 2>55 m m H g sem incurses resp iratrias confirm a a p resena de ap neia.

A cabea m ovim ent em rot ada ao l eral para am at , bos os l ados,ou fl etida e ext endida,enquant se observa o o surgim ent de qual o quer m ovim ent ocul V o ar. deo dipon em : htt /w w w .neurocirurgia.bl vel p:/ ogspot .com / .

Figura 4 - R eflexos do tronco enceflico e suas vias aferentes e eferentes

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A sua real izao consist em : e aj e os parm et ust ros do vent ador para obt il er PaCO 2 em t orno de 45 m m H g; aum ent a concent e rao de oxignio no vent ail dor para 100% pel m enos durant 10 m inut o e os; m ant enha um acesso int ra-art erial (art ria radial ou f oral acopl em ) ado a um a conexo de t vias rs para f it a col a das gasom et acil ar et rias; desconect o vent ador (m arque o t po) e inse il em t e um a sonda prof al unda na t raqueia, com fl uxo de oxignio de 6 L/m in em adulos ou 1 L/5 kg/ t m in em crianas; observe at am ent o aparecim ent de qual ent e o quer incurso respirat ria por 10 m inut ou at que a os PaCO 2 est a acim a de 55 m m H g. ej
Not A pr a: ova deve serint r er ompida se ocor erdissat ao gr r ur ave ( 75% ) br < , adicar ou hipot dia enso.Nessas condies,o t e ser est consider ado vl se const ada apneia em vigncia da PaCO 2 aciido at
11 ma de 55 mmHg.

pl ent em ares na ME e dem onst ausncia de perf ra uso encef ica. (Figura 6) l

EX A M ES CO M PLEM EN TA RES
O diagnst de ME essencial ent cl nico e ico m e em m uit pa no necessria a real os ses izao de exam es com pl ent em ares.7 N o B rasil obrigat , ria a real izao de pel m enos o um exam e com pl ent dem onstrando a inat em ar, ividade el trica,m et abl ou perfusionaldo encf o.11,30-41 ica al

Figura 6 - A rteriografia digital das cartidas e vertebrais m ostrando ausncia de fluxo intracraniano. I agem t m pica de bloqueio do fluxo nas cartidas internas (setas).

A parada do fl uxo de cont e deve ser docum enrast t ada na regio do f oram e m agno e na poro pet rosa da cart int ida erna,bil eral ent 18 at m e.

D oppler transcraniano
O doppl t er ranscraniano vem sendo cada vez m ais ut izado no diagnst de ME. A present sensibil il ico a idade de 94 a 99% e especif icidade de 100% .23 U t izail se um t ransdut de 2 H z pul il com insonao das or st art rias cart idas int e ext ra racranianas e da basil ar. Em 10% dos pacient o exam e im poss de ser rees vel al izado devido a j anel ssea incom pat vel O achado a . m ais espec ico de ME a reverberao de fl f uxo no 18 n das cart vel idas int racranianas. (Figura 7) A port idade,a real abil izao por m dico t reinado, a possibil idade de repet io para acom panham ent o e a especif icidade so caract st er icas que t ornam o doppl t er ranscraniano um a opo m uit int o eressant e no diagnst da ME. ico A cint ograf cerebral m onit il ia , orizao da presso int racraniana, t ograf com put om ia adorizada com xennio, t ograf por em isso de posit om ia rns e a ext rao cerebral de oxignio t bm podem am ser ut izadas com o m t il odo com pl ent no diagem ar nst de ME.11 ixo

Eletroencefalografia
O el etroencef ogram a f o prim eiro m t al oi odo usado para corroborar o diagnstico de ME e at hoj o m ais e usado,t o em nosso m eio quant no m undo.2 D eve ser ant o real izado com pel m enos oit derivaes com im pedno o cia entre 100 e 10.000 ,sensibil idade de ao m enos 2 V e durao m a de 30 m inut com pat com o nim os. vel diagnstico de ME quando m ostra sil ncio isoel trico.18,26 Em caso de atividade el trica ou dvidas quant o qual idade t cnica, prudent aguardar seis horas para a e real izao de novo EEG. O pt ando por outro exam e com pl ent est poder ser real em ar, e izado im ediat ent 18,26 am e.

A rteriografia
A art eriograf cerebraldas cart ia idas e vert ebrais considerada o padro ouro ent os exam es com re

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Figura 7 - Fluxo carot deo no doppler transcraniano. I agem t m pica de reverb erao de fluxo na distole (onda invertida).

capaz de abol com pl am ent os refl ir et e exos do t ronco encef ico,part arm ent pupil 7 l icul e ar. A adm inist rao de doses m uit m aiores que o as habit m ent ut izadas na prt cl nica a ual e il ica m aior causa de event que m im et os izam ME . D evem ser de especial at eno as int oxicaes por andidepressivos t cl ric icos (am it il ript ina, nort il ript ina, cl ipram ina, im ipram ina) e barbit om ricos (f enobarbit , prim idona, t al iopent , penal t obarbit ), devido possibil al idade de abol io com pl a dos ref exos do t et l ronco encef ico.18 A l hist ria cl nica, nesses casos, e os exam es com pl ent em ares revel aro a incapacidade para o diagnst ico de ME .

H ipotermia CO N D I ES Q U E PO D EM M I ETI R M E M ZA Sndrome de encarceramento ( locked-in)

Um a l eso dest iva, em geral um inf o ou rut art pequena hem orragia,na base da pont det ina a e erm s ndrom e cl nica do encarceram ent caract o, erizada por: t rapl et egia, paral isia dos nervos cranianos (V, V I V I , IX , X , X I e X I ) e conscincia int a. A m o, I I act vim ent ao vol ria do ol unt har vert m ent e a ical e capacidade de piscar est preservadas,bem com o o a viso e a audio. O exam e neurol gico m ost rar cont edo da conscincia preservado associado refl exo pupil piscar e m ovim ent ar, ao vert ical do ol norm al18,27 har . Const ui-se em event idade rara ent ns, it ual re podendo l evar ao com a sem respost e abol a io com pl a dos ref exos do t et l ronco encef ico. l A hipot erm ia causa pot encial ent revers m e vel de com a, t perat em uras corpreas ent 24 e re 28C est associadas ao com a sem qual o quer ref exo de t l ronco.29

CO N CLU S O
A s condies cl nicas acim a descrit nunca as podero m im et izar com pl am ent a ME,porque o et e prim eiro e m ais im port e pr-requisit para esse ant o diagnst conhecer e docum ent (im agem ou ico ar l quor) a causa do com a, al de const ar sua ir m at reversibil idade. O diagnst de ME precisa ser ent ico endido e conhecido por t odos os prof issionais de sade. Para isso, f undam ent que sej discut al a ido obrigat oriam ent em t e odo curr o m dico. cul A possibil idade da doao de rgos e t ecidos represent paradoxal ent diant da angst e a, m e, e ia t eza da m ort a perspect de que out pesrist e, iva ras soas possam recom ear e buscar nova vida e com qual idade. Por isso, necessria a f il am iaridade com os conceit da ME, sua ident icao corret e rigoos if a rosa. A part icipao t ica de t odos os m dicos nessa rdua m isso possibil ar o aum ent subsit o t ancial de doaes para o t ranspl e de rgos ant et ecidos.
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Sndrome de G uillain B arr

A desm iel inizao aguda das ra zes m ot oras rara e sua f orm a f m inant com acom et ent de ul e, im o nervos cranianos, responde por m enos de 0, dos 1% casos. A sensibil idade dol orosa pouco acom et ida, a conscincia est preservada, al da hist m ria ser singul com paresia sim t ar, rica evol uindo caudo-cranial ent em dias.7 m e

I ntoxicao exgena
O uso racional de m edicam ent psicot os rpicos pode induzir est ado com at oso prof undo, raram ent e

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