APLICAO DE MODELO MATEMTICO VISANDO ESCOLHA DA MELHOR COMBINAO DE INSTRUMENTOS PARA A DESCOBERTA E TRATAMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR *

Gilberto Ribeiro Arantes**

RSPUB9/433

ARANTES, G. R. Aplicao de modelo matemtico visando escolha da melhor combinao de instrumentos para a descoberta e tratamento de casos de tuberculose pulmonar. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 12: 455-70, 1978. RESUMO: Com o objetivo de verificar a maneira mais eficaz para descobrir e tratar casos de tuberculose pulmonar, um modelo matemtico foi aplicado demanda do Centro de Sade de Ribeiro Preto, So Paulo (Brasil). As 30.855 pessoas residentes com 15 ou mais anos de idade que se matricularam entre maio de 1973 e abril de 1974 foram submetidas ao teste tuberculnico, abreugrafia e exame bacteriolgico do escarro (nos sintomticos). Os resultados forneceram a composio epidemiolgica da demanda, constituda por cinco categorias mutuamente exclusivas: 1 no infectado: 61,14%; 2 infectados: 37,84%; 3 suspeitos abreugrafia: 0,83%; 4 casos positivos apenas cultura: 0,07%; 5 casos baciloscopia-positivos: 0,12%. Paralelamente calcularam-se os custos mdios unitrios dos exames e do tratamento no Centro de Sade. Com esses dados, o modelo matemtico proposto por Revelle e Male, modificado neste trabalho, foi aplicado para o clculo do custo por caso ativo tratado segundo todas as combinaes lgicas possveis dos exames citados. A estratgia mais adequada demanda estudada, nas condies administrativas vigentes, definida por critrios econmico, epidemiolgico e clnico foi a seguinte: inicialmente teste tuberculnico em toda a demanda; a seguir, baciloscopia de escarro apenas nos reatores, complementada por cultura dos escarros negativos; tratamento dos positivos bacteriologia. Sendo disponvel a abreugrafia, este exame poder ser encaixado nesta seqncia supra, entre o teste tuberculnico e a baciloscopia. UNITERMOS: Epidemiologia, mtodos. Tuberculose pulmonar.

INTRODUO

A opo entre as tcnicas disponveis para o controle da tuberculose, e suas combinaes, deve se basear em mltiplos

critrios, entre os quais as caractersticas epidemiolgicas da rea, fatores scio-culturais, econmicos, administrativos e pol-

* Extrado da Tese apresentada Faculdade de Sade Pblica da USP, no concurso ae Livre-docncia junto ao Departamento de Epidemiologia, fevereiro, 1978. ** Da Diviso de Estudos e Programas da Coordenadoria de Sade da Comunidade da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo. Av. So Luiz, 99 9o andar. So Paulo, SP Brasil.

ticos, como bem o demonstraram diversos autores 9,11,17,25 . Da mesma forma, a escolha da melhor combinao de instrumentos para a descoberta e tratamento de casos tambm deve ser feita a partir do conhecimento de mltiplas variveis. O teste tuberculnico negativo, devido ao seu elevado valor predictivo 24 , permite excluir a tuberculose doena em adultos com uma probabilidade de 99,98%3; o exame abreugrfico mostra um valor predictivo positivo que pode ser substancialmente aumentado pela triagem tuberculnica, com economia de at 65% de pessoas a examinar 3. O exame bacterioscpico de uma s amostra de escarro pode descobrir at 66% dos casos existentes 2 ; a sensibilidade chega a alcanar 71% se forem examinadas amostras colhidas em duas manhs consecutivas 7. Entre os exames passveis de aplicao em massa, a cultura de escarro o mais sensvel, sendo mesmo utilizada como padro para aferir as qualidades dos exames precedentes 18. Uma vez que os recursos econmicos esto sempre sujeitos a restries oramentrias preciso encontrar um modo de otimizar o uso desses instrumentos, isolados ou em combinaes. A alocao de recursos para o tratamento de casos deve levar em conta os gastos realizados com a busca dos mesmos bem como os gastos com o tratamento propriamente dito, pois os oramentos so propostos para todo o programa, cujo objetivo final tratar os casos e no apenas descobri-los. Essa otimizao talvez seja alcanada aplicando-se o modelo proposto por Revelle e Male 1 9 , baseado na possibilidade de se utilizar os quatro exames citados teste tuberculnico, abreugrafia, cultura e baciloscopia. Esses autores assumiram o pressuposto de que, nessa ordem, esses exames detectam a tuberculose em estgios progressivamente mais evoludos; assim, uma pessoa abreugraficamente suspeita para tuberculose seria tambm tuberculino-positiva mas uma pessoa tuber-

culino-positiva no teria que ser necessariamente suspeita ao exame abreugrfico; uma cultura positiva implicaria abreugrafia suspeita mas no obrigatoriamente em baciloscopia positiva; esta, por sua vez, implicaria em positividade de todos os outros exames. Aceitos esses pressupostos, que na prtica de sade pblica raramente deixam de prevalecer, uma populao alvo submetida aos exames em pauta pode ser dividida em cinco categorias mutuamente exclusivas: no infectados, infectados, suspeitos abreugrafia, casos cultura-positivos e casos baciloscopia-positivos. O tamanho relativo dessas categorias variar de uma rea para outra em funo das caractersticas epidemiolgicas da tuberculose. Aos membros da populao alvo, toda ela, amostra ou demanda, poder ser oferecido tratamento sem qualquer exame prvio, com o que seguramente todos os casos nela contidos sero atingidos, embora a um custo exorbitante; ou ento apenas aos tuberculino-positivos, a um custo bem menor, embora assim muitos no-doentes tambm fossem tratados desnecessariamente; ou qualquer combinao de dois, trs ou quatro exames precedendo o tratamento, com o que se aumentam as probabilidades de tratar apenas as pessoas doentes. Quanto maior o nmero de exames efetuados antes do tratamento, maior o custo do componente diagnstico do programa e presumivelmente menor o custo do tratamento; quanto mais eficaz a fase diagnstica, mais casos sero descobertos, diminuindo a participao dos gastos com o diagnstico na formao do custo mdio por caso tratado. As diferentes alternativas podem ser delineadas por meio de uma "rvore de decises" cujos ramos so constitudos pelas diferentes seqncias lgicas de exames e tratamento, representados por frmulas matemticas simples 19 . Sua aplicao mostrar a seqncia capaz de fornecer o menor custo por caso ativo tratado (CCAT). A combinao ideal depender do custo unitrio de cada exame, do custo do tratamento e da magnitude das categorias

epidemiolgicas da tuberculose na populao alvo. Conseqentemente, o custo mdio por caso ativo tratado poder ser diferente de uma regio para outra ou de uma para outra demanda de uma mesma rea. O presente trabalho foi planejado com os seguintes objetivos: 1 Verificar se o modelo em tela aplicvel nas condies habituais de funcionamento de uma unidade sanitria polivalente, isto , com um mnimo de alteraes na sua rotina. 2 Determinar qual a combinao de instrumentos mais adequada demanda estudada.
MATERIAL E MTODOS

A pesquisa foi realizada em Ribeiro Preto, Estado de So Paulo, onde viviam 235.231 pessoas. A populao de estudo foi constituda pelas pessoas com 15 ou mais anos de idade, residentes no municpio, que se matricularam no Centro de Sade entre 1 de maio de 1973 a 30 de abril de 1974. Ao todo foram matriculadas 32.225 pessoas, interrogadas quanto existncia de sintomas respiratrios, abreugrafadas, submetidas ao teste tuberculnico 6 e exame bacteriolgico de escarro 13,14 quando portadoras de expectorao. Desse total, 30.885 voltaram para a leitura do teste (95,8%) dos quais 1.085 (3,5%) tiveram seu escarro submetido baciloscopia e cultura para BK. Por ocasio da matrcula era preenchida uma ficha codificada, confeccionada para esta pesquisa. Em seguida as pessoas eram abreugrafadas e logo depois submetidas ao teste tuberculnico, quando recebiam orientao para a colheita do escarro e dia de retorno para a leitura do Mantoux e entrega do pote com escarro. Uma vez completados os dados, as fichas foram encaminhadas ao Centro de Processamento de Dados Hospitalares 8 da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, onde as informaes codificadas nelas contidas foram passadas para cartes IBM, c o n f e r i d a s e a p u r a d a s mecanicamente.

Os gastos diretos com as atividades finais (saneamento, oftalmologia, hansenase, imunizaes, odontologia, assistncia materno-infantil, assistncia ao adulto e tisiologia) e intermedirias (direo, chefia, assessoria, medicamentos de uso geral, visitao domiciliria e administrao auxiliar) foram levantados pelo Mtodo CENDES/OPS de p l a n e j a m e n t o 1 , 4 . A seguir, o custo total das atividades-meio foi rateado entre as atividades finais em funo do valor percentual dos custos de cada uma delas, obtendo-se com isso o custo total de cada atividade fim, isto , custos diretos mais custos indiretos. Posteriormente, usando-se o mesmo processo, calcularam-se os custos com as sub-atividados de tisiologia cadastro tuberculnico, cadastro abreugrfico, cadastro baciloscpico, cadastro cultura e tratamento. Finalmente, o custo mdio unitrio por exame realizado foi obtido dividindo-se o custo total de cada cadastro pelo volume de atendimentos realizados no perodo de durao da pesquisa e o custo mdio do tratamento, em funo de todos os doentes tratados. No modelo original todas as pessoas das vrias categorias epidemiolgicas citadas seriam submetidas baciloscopia ou cultura para BK quando esses exames fizessem parte da frmula, por meio de "swab" laringeo nos assintomticos; como esse mtodo inadequado para uso em massa, alm de pouqussimo eficaz, foram realizados exames bacteriolgicos apenas em pessoas portadoras de expectorao. Conseqentemente foi preciso introduzir nas frmulas fatores de correo que expressassem o verdadeiro nmero de pessoas submetidas baciloscopia e/ou cultura em cada uma delas. Esses fatores decorreram da proporo de sintomticos respiratrios (SR) que variou conforme a reatividade tuberculnica dos mesmos (Tabela 1). Os dados dessa Tabela significam que

isto , a probabilidade de uma pessoa da demanda ser sintomtica respiratria dado que o seu teste tuberculnico tenha sido positivo ou negativo igual a 4,2%.

todas poderiam ser examinadas bacteriologicamente, da a no necessidade de fator de correo. Finalmente, no se usou o fator para os tuberculino-negativos porque esses so de incio descartados em todas as seqncias. Conhecidos os custos unitrios do teste tuberculnico (C t ), da abreugrafia (C r ), da baciloscopia (C b ), da cultura (C c ) e do tratamento (F), e calculadas as fraes (fraes de um) da populao de demanda em cada uma das categorias epidemiolgicas no infectados, infectados (I), suspeitos abreugrafia (S), casos culturapositivos (C) e casos baciloscopia-positivos (B) , aplicaram-se as frmulas deduzidas por Revelle e Male 19, com a introduo dos fatores de correo quando indicada, apresentadas em Anexo.
RESULTADOS

ou seja, a probabilidade de uma pessoa dessa demanda ser sintomtica-respiratria se o seu teste tuberculnico for negativo igual a 3,3%. Finalmente,

significa que a referida probabilidade, se o teste for positivo, de 5,6%. Por isso foram introduzidos 2 fatores de correo, f1 = 0,042 (4,2%) e f2 = 0,056 (5,6%). Tratando-se de frmulas que se iniciam pela baciloscopia ou pela cultura, devendo portanto abranger tanto T+ como T - , usouse f 1 . Nas frmulas em que o exame de escarro realizado em pessoas previamente selecionadas pelo teste tuberculnico (reatores fracos ou fortes) usou-se f 2 . Nas poucas pessoas sem expectorao selecionadas pela abreugrafia justifica-se a coleta de material para exame pelo "swab" larngeo e nesse caso considerou-se que
* Para se fazer o clculo para cada dlar. do valor

A demanda estudada, isto , pessoas que se submeteram pelo menos ao teste tuberculnico e abreugrafia, foi constituda por 30.885 pessoas. A proporo de sintomticos respiratrios (SR) segundo o resultado do teste tuberculnico apresentada na Tabela 1 e a composio epidemiolgica da mesma face aos resultados dos exames diagnsticos de aplicao em massa pode ser observada na Tabela 2. A discrepncia entre o nmero de no-reatores contidos nessas Tabelas ser explicada na discusso. Os gastos* com atividades intermedirias (direo, assessoria, administrao), incluindo pessoal e material, atingiram a cifra de Cr$ 706.926,00 ao passo que os gastos diretos com as atividades finais somaram Cr$ 1.993.988,00, sendo que as atividades de tisiologia participaram com 18,49% desse total (Cr$ 368.678,00). Os gastos diretos com as sub-atividades de tisiologia foram de Cr$ 8.000,00 com o cadastro tuberculnico, de Cr$ 73.018,00 com
em dlar, calcular a quantia de Cr$ 6,30

equivalente

o cadastro abreugrfico, de Cr$ 6.727,00 com o cadastro baciloscpico, de Cr$ . . . 17.577,00 com o cadastro cultura e Cr$ 263.356,00 com o tratamento. O rateio dos 18,49% dos custos intermedirios, ou seja, de Cr$ 130.710,00 entre as respectivas subatividades de tisiologia e a posterior diviso dos custos totais (diretos + indiretos) de cada uma delas pelo nmero total de pessoas examinadas forneceu os seguintes custos mdios unitrios por pessoa examinada: teste tuberculnico Cr$ 0,30, abreugrafia Cr$ 2,00, baciloscopia Cr$ 8,40 e

cultura Cr$ 22,00, sendo que o custo mdio do tratamento foi de Cr$ 610,00 por pessoa tratada. (Ressalte-se que esses custos so vlidos apenas para o Centro de Sade em tela e nas condies vigentes na poca). Conhecidas as categorias das pessoas da demanda em fraes de um (Tabela 2) e os custos unitrios e aplicadas as frmulas apresentadas em Anexo, obtiveram-se os custos mdios por caso ativo tratado (CCAT) de acordo com a seqncia de exames utilizada para o diagnstico, segundo se pode notar na Tabela 3.

DISCUSSO

Tais possibilidades, na prtica, se resumem s seguintes:

Aproximadamente 20% da populao residente no municpio, com 15 anos e mais de idade, demandou ao Centro de Sade, durante o ano de durao da pesquisa, sendo que 13,5% o fizeram por se sentirem doentes, e as demais para a obteno de "certificados de sade". Mais da metade da demanda (53%) foi constituda por pessoas com idade variando de 15 a 25 anos e apenas 6,6% constituda por maiores de 50 anos. Prevendo dificuldades na obteno de duas amostras consecutivas de escarro, como se verificou alhures 2 1 , foi solicitada uma s amostra de cada sintomtico. A colheita de duas amostras em dias consecutivos mais eficaz quando se faz apenas baciloscopia 14 ; tratando-se de baciloscopia seguida de cultura nos negativos, a eficcia bem mais elevada mesmo com uma s amostra 7. Como foi mencionado, a classificao das pessoas em cinco categorias epidemiolgicas baseou-se na premissa de que, na ordem apresentada, os exames utilizados diagnosticam a tuberculose em estgios progressivamente mais evoludos, caracterizando as seguintes categorias mutuamente exclusivas:

Alm dos 18.883 T- classificados na categoria 1 (Tabela 2), outras 65 pessoas foram T- (64 com R+ e 1 com R + e C + ). Onde classifica-las? a) Pessoas com R + e T-: sabendo-se que a % de falsos negativos ao teste tuberculnico (sensibilidade de 98,5%) semelhante % de falsos positivos ao exame abreugrfico (especificidade de 99%), os 64 casos R + T- poderiam ser indiferentemente considerados como T - R ou T + R + . Como T - R - entrariam na categoria n 1 qual acresceriam apenas 0,33%; porm, como T+ R + entrariam na categoria no 3 onde se constituiriam em 21%. Optamos pela sua incluso na ltima, onde seria maior sua influncia na magnitude da categoria e, conseqentemente, no clculo dos custos. b) Pessoas com C+ e T-: dos tuberculino-negativos 526 foram submetidos a exame de escarro sendo que um deles foi R + C+. Por ter apresentado dois dos trs exames positivos e porque a possibilidade de ser falso C+ quase nula, foi classificado na categoria n o 4 (T+ R + C + ). c) Pessoas com C+ ou B+ entre os R-: no houve nenhum caso neste material embora isso seja possvel 20 . d) A possibilidade de ser B+ com Cexiste, especialmente quando se trata de BK resistente isoniazida 16, ou de pacientes em quimioterapia (o que no era o caso); no presente material isso no ocorreu, e, quando acontece, costuma-se repetir o exame bacteriolgico para confirmao.

Todavia, isso nem sempre acontece pois uma pessoa pode apresentar um resultado negativo para um teste menos sensvel e no entanto ser positiva para um ou mais testes dotados de maior sensibilidade; ou um resultado falso positivo para um teste pouco especfico e posteriormente se mostrar positiva a um teste com maior especificidade.

A demanda estudada apresentou 61,3% de no-reatores, que para fins prticos podem ser considerados como no infectados pelo M. tuberculosis. Trata-se de um elevado contingente de pessoas, predominantemente jovens, aos quais se poderia ter fornecido atestado de sade quanto tuberculose com base nesse resultado, uma vez que a probabilidade dos negativos no serem tuberculosos da ordem de 99,98%. Outro aspecto a ressaltar o fato de 35% dos casos descobertos terem sido positivos apenas cultura, o que sugere a utilidade desse mtodo em reas epidemiologicamente semelhantes; essa situao um meio termo entre o que foi observado em outros pases, tais como a Tchecoslovaquia, Inglaterra, Blgica e India, onde as percentagens de casos positivos apenas 61% cultura foram respectivamente, 65%, 12,15,23. e 18% 65%, Se compararmos os cadastros abreugrfico, baciloscpico e cultura apenas quanto aos custos por caso descoberto possvel demonstrar a superioridade da bacteriologia sobre a abreugrafia e da baciloscopia sobre a cultura. Esse tipo de anlise, entretanto, insuficiente para uma tomada racional de decises porque no leva em conta as vrias combinaes possveis nem inclui os custos do tratamento, tal como acontece com o modelo em pauta. Visando facilitar a anlise e considerando que os Centros de Sade podem ser divididos em duas categorias com e sem instalaes abreugrficas os resultados das diversas combinaes foram agrupados conforme a ausncia ou presena desse recurso (Tabela 4 e 5), em ordem crescente de custo mdio por caso ativo tratado. No que tange s combinaes da Tabela 4, analisando-se apenas sob critrio econmico, a escolhida seria a primeira seqncia. Acontece que as unidades sanitrias, ao submeterem seus usurios adultos a um exame seletivo para tuberculose, fazem-no tanto para descobrir casos como para for-

necer atestados de normalidade em relao essa doena (Atestados de Sade). Ora, a simples negativa de expectorao no seria suficiente para o fornecimento desse atestado devido ocorrncia de falsos assintomticos 5 . A triagem prvia pelo teste tuberculnico, cujo valor predictivo negativo quase 100%, contribuiria para contornar essa dificuldade: atestado de normal aos no-reatores; interrogatrio e exame de escarro para os reatores sintomticos. Aqui, embora um pouco mais onerosa, a segunda combinao seria prefervel. Dependendo da incidncia de casos positivos apenas cultura, sendo disponvel esse exame (como o caso do Estado de So Paulo), a seqncia ideal seria a quinta, capaz de descobrir praticamente 100% dos casos. O que, alm de mais justo do ponto de vista tico (maior alvio de sofrimento humano), mais correto epidemiologicamente, pois os casos positivos apenas cultura tambm infectam seus comunicantes, especialmente os menores de 10 anos 1 0 , 2 2 ; e possuem a potencialidade de evoluir para formas positivas baciloscopia. Tratando-se de Centro de Sade equipado com abreugrafia (Tabela 5) nota-se que a primeira seqncia a prefervel, do ponto de vista econmico, com o inconveniente da demora para a confirmao diagnstica. Com a segunda seqncia, apenas 2,4% mais onerosa, esse inconveniente deixa de existir. Chama a ateno o fato da stima seqncia, que aquela tradicionalmente usada, ser 37% mais cara que a segunda, que nada mais que a stima, com insero do teste tuberculnico como instrumento de triagem para abreugrafia. A comparao entre os custos da Tabela 4 com os da Tabela 5, confrontando-se seqncias diferentes apenas quanto presena ou no da abreugrafia, revela que o custo mdio por caso tratado foi superior naquelas da Tabela 5 (sem aumentar o nmero de casos ativos descobertos), como se poder observar na Tabela 6.

A nica exceo foi a dcima seqncia da Tabela 5, que se mostrou notavelmente menos onerosa que a oitava seqncia da Tabela 4; isto porque, com esta ltima, todos os reatores seriam tratados como doentes ao passo que com a outra apenas os portadores de sombras suspeitas o seriam. Segundo os autores do modelo, quanto maior o nmero de exames utilizados, maior o custo do componente diagnstico do programa, porm menor o custo do componente tratamento, uma vez que o nmero de pessoas a tratar ser menor. Na verdade, no apenas o nmero de exames utilizados, mas tambm os seus atributos que influiro no nmero de pessoas tratadas e, conseqentemente, nos custos; uma sensibilidade maior permite descobrir mais doentes aumentando os custos totais do programa; maior especificidade, diminuindo o nmero de "falsos doentes", implica diminuio das despesas com tratamento. No por outro motivo que as combinaes cujos produtos finais decorrem do teste tuberculnico (pouco especfico quanto tuberculose-doena) apresentam custos to altos por caso ativo tratado (8a e 9a seqncias da Tabela 4).

Em contrapartida, as combinaes cujo produto final decorreu da cultura do escarro, revelaram-se apenas um pouco mais onerosas que aquelas nas quais a baciloscopia determinou o produto final, apesar da cultura ser trs vezes mais cara. Embora mais cara, e por isso aumentando o valor do numerador da frao, descobrindo mais doentes aumenta muito mais o denominador, com o que o quociente (custo mdio por caso ativo tratado) pouco aumentado. Obviamente em outras reas e com outras relaes de custos entre esses exames as coisas podero ocorrer de maneira diversa. Da ser aconselhvel a aplicao desse modelo, bastante simples e exequvel, para uma deciso mais acertada. Isso no implica repetio da experincia aqui apresentada; contando-se com dados aproximados quanto composio epidemiolgica da demanda e custos aproximados dos exames e do tratamento, o modelo pode ser alimentado com os mesmos, fazendo-se correes posteriores, medida em que o programa se desenvolve.
CONCLUSES

1 A aplicao de um modelo matemtico, utilizvel em condies rotineiras, per-

mite determinar a melhor combinao de instrumentos para a busca e tratamento de casos de tuberculose pulmonar em uma demanda. 2 Na demanda estudada, as combinaes de instrumentos mais adequadas foram as seguintes: nas unidades sem abreugrafia, inicialmente teste tuberculnico

em toda a demanda; a seguir, baciloscopia de escarro apenas nos reatores, complementada por cultura dos escarros negativos e tratamento dos positivos bacteriologia. Sendo disponvel a abreugrafia, este exame poder ser encaixado na seqncia supra, entre o teste tuberculnico e a baciloscopia.

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ARANTES, G. R. [Application of a mathematical model for calculating the best pattern for testing and treating a target population for pulmonary tuberculosis] Rev. Sade pbl., S. Paulo, 12:455-70, 1978. ABSTRACT: In order to calculate the best patterns for testing and treating a target population for pulmonary tuberculosis, a mathematical model was applied to the population aged 15 and over registered at the Public Health Center of Ribeiro Preto, SP, Brazil, during 12 consecutive months, from May 1973 through April 1974. Thirty thousand eight hundred and eighty-five persons living in this area were submitted to the tuberculin test, roentgenphotography, and bacteriologic examination of sputum (symtomatic persons only). The target populatoin was divided into five non-overlapping categories according to the results of the four tests: 1 uninfected persons, 61.14%; 2 infected persons, 37.84%; 3 persons with lung shadows, 0.83%; 4 only culture-positive patients, 0.07%; 5 smear-positive patients, 0.12%. The average individual costs were also calculated along with cost evaluation for treatment at that Health Center tuberculin test, Cr$ 0,30 (US$ 0.05); roentgenphotography, Cr$ 2,00 (US$ 0.30); smear examination, Cr$ 8,40 (US$ 1.30); sputum culture, Cr$ 22,00 (US$ 3.50); treatment, Cr$ 610,00 (US$ 96.82). The data obtained were used in the mathematical model desbribed by R e v l l e and Male, but were modified by the author for calculating the cost per active case treated in all possible logical combinations of the available tests. The best pattern set down by economic, epidemiologic, and clinical criteria was the following: tuberculin testing of anyone resorting to the Health Unit; after that, smear examination only for the tuberculin reactors, complemented by culture examination of negative sputum; treatment of all the bacteriologic positive patients. In those Health Units where conditions allow roentgenphotography, this resource ought to be included in the above sequence between the tuberculin test and smear examination. UNITERMS: Epidemiologic methods. Tuberculosis, pulmonary.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. AHUMADA. J. et al. Problemas conceptuales y metodologicos de la programacion de la salud. Washington, D.C., Organizacion Panamericana de la Salud, 1965. (OPAS Publ. cient., 111) 2. ANDREWS, R. H. & RADHAKRISHNA, S. A comparison of two methods of sputum collection in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tubercle, London, 40:155-62, 1959. 3. ARANTES, G. R. Planejamento anti-tuberculose: valor predictivo do teste tuberculnico negativo; influncia da triagem tuberculnica no valor predictivo da abreugrafia. So Paulo, 1974. [Tese de Doutoramento Faculdade de Sade Pblica da USP].

4.

ARANTES, G. R. Planejamento de atividades anti-tuberculose pelo mtodo CENDES/OPS. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 10:17-29, 1976. ARANTES, G. R. & TRIVELLATO, L. B. Cadastramento bacteriolgico antituberculose: estudo preliminar para sua implantao em municpio do Estado de So Paulo. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 10:167-76, 1976. CAMPANHA NACIONAL CONTRA A TUBERCULOSE. Comisso Tcnica. Prova tuberculnica em sade pblica. (2a. recomendao). Rev. Serv. nac. Tuberc., 12:219-30, 1968. CHAN, W. et al. Bacteriological measures for the detection of cases of pulmonary tuberculosis. Bull. Wld Htlh Org., 45:551-8, 1971.

16. NATIONAL TUBERCULOSIS ASSOCIATION. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. New York, 1961. 17. PIOT, M. A. Strategy of BCG programmes under different socio-economic and epidemiological conditions including age-groups to be vaccinated and revaccination. Bull. int. Un. Tuberc., 41: 60-3, 1968. 18. RAO, K. P. & NAGPAUL, D. R. Diagnostic bactriologique de la tuberculose pulmonaire: examen microscopique du crachat. Bull. int. Un. Tuberc., 44: 72-84, 1970. 19. REVELLE, C. & MALE, J. Mathematical model for determining case finding and treatment activities in tuberculosis control programmes. Amer. Rev. resp. Dis., 102:403-11, 1970. 20. SCHIMIDEK, H. H. et al. Pulmonary tuberculosis with normal chest radiography: report of eight cases. Canad. med. Ass. J., 97:178-80, 1967.

5.

6.

7.

8. FVERO, M. et al. Organizao de um centro de informtica hospitalar em nvel local. Rev. paul. Hosp., 21:151-7, 1973. 9. FEREBEE, S. H. An epidemiological model of tuberculosis in the United States. N. T. A. Bull., 53:4-7, 1967.

10. GRZYBOWSKI, S. et al. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bull. int. Un. Tuberc., 50:90-106, 1975. 11. KECK, C. W. & FOX, W. W. Tuberculosis control program in the Yungas area of Bolivia (final report). La Paz, Bolivia, Ministry of Public Health. Peace Corps, 1969. 12. KRIVINKA, R. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia (1965-1972). Bull. Wld Hlth Org., 51: 59-69, 1974. 13. MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Tuberculose. Ao anti-tuberculose em nvel nacional. Rio de Janeiro, 1971. 14. MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Tuberculose. Normas para os laboratrios de baciloscopia de tuberculose. Rio de Janeiro, 1973. 15. MITCHISON, D. A. Examination of sputum

21. SENTIES, V. R. Programa de localizacion de casos de tuberculosis. In: Seminrio Regional de Tuberculosis, 2o, Bogot, 1972. Washington, D. C., Organizacin Panamericana de la Salud, 1973. p. 48-55. (OPAS Publ. cient., 265) 22. SHAW, J. B. & WYNN-WILLIAMS, N. Infectivity of pulmonary tuberculosis in relation to sputum status. Amer. Rev. Tuberc., 69:724-32, 1954. 23. VAN GEUNS, H. A. et al. Results of contact examination in Rotterdam, 1967-1969. Bull. int. Un. Tuberc., 50: 107-21, 1975. 24. VECCHIO, T. J. Predictive value of a single diagnostic test in unselected populations. New Engl. J. Med., 274: 1171-3, 1966. WAALER, H. T. & PIOT, M. A. The use of an epidemiological model for estimating the effectiveness of tuberculosis control measures. Bull. Wld Hlth Org., 41:75-93, 1969. Recebido para publicao em 15/05/1978 Aprovado para publicao em 09/08/1978

25.

by smear and culture in case finding. Bull int. Un. Tuberc., 41:139-47, 1968.

ANEXO Frmulas usadas para calcular o C C A T segundo as vrias combinaes lgicas possveis dos instrumentos disponveis para a descoberta dos casos, com os fatores de correo introduzidos (vlidos apenas para a demanda estudada).