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INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA INCONTINNCIA URINRIA FEMININA ESTUDO DE CASO

Janaina Justino* Fabiana Carvalho**

* Acadmica do 9 perodo de Fisioterapia da Faculdade Unio das Amricas Uniamrica. ** Docente Supervisora do Estgio em Fisioterapia na rea de Ginecologia - Obstetrcia e Postural na Faculdade Unio das Amricas UNIAMRICA, em Foz do Iguau PR.

RESUMO

Introduo: A incontinncia urinria (IU) a perda involuntria de urina que ocorre quando o estoque e o esvaziamento da urina na bexiga no funcionam de maneira coordenada devido a um mau funcionamento dos nervos e msculos da bexiga ou uretra. Idade, paridade, tipos de parto, menopausa, cirurgias ginecolgicas, fatores hereditrios, uso de drogas so alguns dos fatores que podem causar a IU, que acarreta em prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais e acomete mais a populao feminina. O objetivo deste estudo avaliar os efeitos da interveno fisioteraputica em uma paciente com incontinncia urinria. Apresentao do Caso Clnico: Paciente L.M, sexo feminino, 64 anos. Com diagnstico mdico de Incontinncia Urinria e diagnstico fisioteraputico de dor em regio cervical, encurtamentos musculares e perda de fora perineal e queixa principal de Incontinncia Urinria. Resultados: At a realizao deste trabalho foram realizados 07 atendimentos de 50 minutos. No foi realizada a reavaliao, porm a paciente relatou melhoras na IU. Houve tambm melhora da dor em cervical, flexibilidade e fora muscular. Consideraes Finais: Com este trabalho conclui-se que a interveno fisioteraputica na IU est de acordo com os bons resultados apresentados pela literatura, que consiste em melhora da IU e consequetemente melhora da qualidade de vida dos pacientes com incontinncia urinria.

Palavras-Chave: Perneo, Incontinncia Urinria, Fisioterapia.

INTRODUO

Segundo a Sociedade Internacional de Continncia, a incontinncia urinria (IU) a perda involuntria de urina, que reflete em problema social ou higinico (GOMES et al, 2008). De acordo com Figueiredo et al (2008) a qualidade de vida um fator importante na rea da sade, sendo assim, observou-se em estudos que a IU impacta negativamente na qualidade de vida, tanto em mulheres quanto em homens, sendo essa disfuno responsvel por prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais, que pode vir acometer de 20% a 50% da populao feminina ao longo de suas vidas. Segundo Silva et al (2012) a incontinncia urinria ocorre quando os nervos e msculos da bexiga ou da uretra esto com alguma alterao, que faz com que o enchimento e esvaziamento da bexiga no funcionem corretamente. Nas mulheres pode ocorrer IU devido uma perda de suporte da bexiga e uretra. Higa e Lopes (2005) observaram que os principais fatores de risco para IU idade, obesidade, paridade, tipos de parto, uso de anestesia no parto, peso do RN, menopausa, cirurgias ginecolgicas, constipao intestinal, doenas crnicas, fatores hereditrios, uso de drogas, consumo de cafena, tabagismo e exerccios fsicos. Outros fatores de risco quando houve a presena da IU durante a gestao ou aps o parto. Segundo Figueiredo et al (2008 ) isto ocorre porque a gestao acarreta sobrecarga no nervo pudendo, podendo progredir depois do parto e com o avanar da idade. Para Rodrigues (2008) o tabagismo contribui para IU devido seus danos causados pela sustentao frente tosse crnica, pelas contraes induzidas pela nicotina no msculo detrusor e pelas alteraes na sntese e qualidade do colgeno.

A bexiga urinria formada por tecido muscular liso chamado detrusor, quando se encontra relaxada tem por funo armazenar urina, e quando se contra funciona como uma bomba expulsando a urina. A bexiga possui receptores que captam a tenso de estiramento do detrusor, quando este alcana sua complacncia, a informao enviada ao SNC, para que possa ocorrer o esvaziamento do detrusor, ocorre involuntariamente sua contrao mantida e relaxamento involuntrio da parte interna da uretra associado ao relaxamento voluntrio do assoalho plvico para ocorrer ento mico (PARENTES & HENRIQUES, 2007). Segundo Go et al (2007) o assoalho plvico formado por msculos e fscias que se fixam aos ossos da pelve, sendo a sustentao e proteo desses rgos sua funo, desequilbrios do assoalho plvico altera o funcionamento de rgos como a bexiga. O diafragma plvico faz parte do assoalho plvico, este formado pelos msculos levantadores do nus, coccgeo e pelas fscias. O levantador do nus um msculo amplo e delgado que compreende trs msculos: pubococcgeo, puborretal e ileococcgeo, que medialmente fecha a vagina, a uretra e o reto. Por ser uma musculatura profunda gera suporte aos rgos plvicos e contribu para o processo de mico e defecao. O diafragma plvico tambm responsvel por transmitir presses para a bexiga e para a uretra, fazendo com que a presso vesical permanea menor que a uretral favorecendo a continncia (BARACHO et al, 2007). Matheus et al (2006) afirma que os desequilbrios plvicos podem levar a um dficit muscular da musculatura perineal e colaborar, negativamente, para a continncia, j que o mecanismo esfincteriano estar prejudicado. A IU classificada de acordo com seus sintomas: Incontinncia urinria de esforo (IUE) quando ocorre perda de urina durante algum esforo, por exemplo, durante exerccios, ao espirrar ou ao tossir. A urge-incontinncia quando a perda de urina ocorre acompanhada ou imediatamente precedida pela vontade urgente de urinar e a incontinncia urinria mista, quando existe a perda de urina associada urgncia e aos esforos (GOMES et al, 2008). Para Bernardes (2000) o tratamento para IU pode ser conservador ou cirrgico. O tratamento cirrgico no to efetivo em todos os casos, porque pode ocorrer recidiva dos sintomas em poucos anos.

O tratamento fisioteraputico foi em 2005, indicado pela Sociedade internacional de Continncia como a opo de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, baixo risco e eficcia comprovada (NEUMANN et al 2005, apud SOBREIRA, 2010). Baseando-se na ultima citao o presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da interveno fisioteraputica em uma paciente com incontinncia urinria.

APRESENTAO DO CASO CLNICO

Paciente L.M sexo feminino, nascido em 18/10/1947, 64 anos de idade, viva, do lar, residente nessa cidade. Com diagnstico mdico de Incontinncia Urinria e diagnstico fisioteraputico de dor em regio cervical, encurtamentos musculares e perda de fora perineal e queixa principal de Incontinncia Urinria. A avaliao foi realizada em 15/02/2012 na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Unio das Amricas Uniamrica.

ANAMNESE

HMA: Paciente relata que faz muitos anos que tem sofrido de incontinncia urinria no soube dizer o tempo exato, teve duas gestaes por parto normal e que durante a ltima teve IU, mas que havia parado aps o parto, mas, pouco tempo depois comeou e no parou mais. No soube relatar datas, mas diz que j faz anos que realizou uma cirurgia do perneo para resolver o problema da IU, mas, no obteve resultados satisfatrios. A paciente comenta que anos atrs a coisa era feia, perdia muita urina e que era em qualquer situao, que chegou pocas de no sair de casa devido a esse incmodo, durante o dia e para dormir usava absorvente grandes.

Est realizando fisioterapia aproximadamente 2 anos, onde obteve grandes melhoras no controle e na perda da urina, psicolgicas e corporal e que se tornou mais ativa, pois, agora participa de bailes da terceira idade e ginsticas na comunidade onde mora, alm de estar sempre ajudando a filha a cuidar dos netos. No momento diz ter perdas de urina quando Eu pulo com meu neto no colo, corro, subo alguns degraus, quando dano e durante a ginstica, mas que pouca urina, durante o dia em casa e a noite para dormir depende os dias no usa absorvente, se no usa os carefree, mas, para sair de casa se sente insegura, por isso usa o absorvente normal. Durante a noite acorda para ir ao banheiro sem perdas, no toma muita gua como precauo de evitar a IU relata a paciente. Segundo a paciente em casa quando sente vontade de ir ao banheiro ela tambm consegue ir sem que ocorra perda de urina, mas quando puxa um mvel pesado ou faz alguma fora ela tem a perda de urina e mesmo assim relata estar se sentindo de bem com vida, que esta bem melhor que anos atrs graas as meninas da fisioterapia.

Avaliao da perda:

Nmero de absorvente (protetor) que a paciente troca por dia e que tipo de protetor? - Segundo a paciente depende, se fico em casa s vezes nem uso, se no uso os fininhos, para sair de casa uso os normais. No soube relatar um numero exato. Hbitos Urinrios, qual a freqncia da noite e do dia? - Segundo a paciente aproximadamente : 4x ao dia , 1 a noite. A perda em jato, gotas ou completa? - Segundo a paciente depende a situao, tanto de esforo fsico que realizado, ex: pegar o neto no colo ocorre perda de urina em jato, mas pouco. Qual tipo de perda? Contnua, intermitente ou estresse? - Depende o dia e se ela no esta nervosa, se no faz esforo fsico, por exemplo, pegar algo pesado, no ocorre perda de urina. Gotas aps mico = A paciente relata que nem sempre tem gotas aps a mico. Urgncia: Durao e tempo de aviso: Afirma que consegue segurar para chegar at um banheiro sem ter a perda de urina. Diz que consegue segurar por uns 5 min no mximo.

Qual a quantidade de ingesto de lquido diria e tipo de bebida? - 4 copos pequenos, cerca de 800ml diria. Quanto sensao e incmodo na parte social? (perguntar se deixa de fazer algo) Escala visual analgica: 0 a 10. = 6, relata que atualmente no deixa de fazer alguma atividade social ou domstica devido melhora que a fisioterapia lhe proporcionou, mas a IU a incomoda. Quanto sensao de umidade: Escala visual analgica: 0 a 10 = 5 Histria de atividade sexual: A paciente est viva a 2 anos, por isso, relatou no ter relaes sexuais. HMP: fez cirurgia para hemorrida e perneo (no soube relatar as datas, mas diz que faz anos), artrose. - Estava fazendo uso de hormnios, mas parou porque segundo ela o medicamento causava aumento da IU, no soube relatar o nome do medicamento. Histria obsttrica: Teve 2 gravidez, partos normais, durante a ultima teve IU. HF: Tem duas irms, e uma delas tem IU, mas leve relata a paciente. HS: Pratica ginstica 2x por semana, tabagista, nega etilismo. Medicamentos: relatou no estar fazendo uso de medicamentos no momento. Exames Complementares: no apresentou exames complementares.

EXAME FSICO: PA: 120- 80 mmHg Inspeo Esttica: Avaliao Postural Vista anterior: Cabea: rotao D. Face: assimtrica.

Ombros: elevado E Clavculas: elevada E Pectus: normal. Tringulo de Tales: > E Mos: ceflica E EIAS: normal Joelhos: valgo Ps: normal Vista lateral: Cabea: anteriorizada Ombros: protusos MMSS: 1/3 anterior. Pelve: anteroverso Lombar: acentuada Torcica: acentuada Cervical: normal Coxim C7-T1: presente Joelhos: normal Centro de gravidade: antepulso Vista posterior: Cabea: rotao E Ombros: elevado E Escpulas: elevada E, abduzidas

Pregas poplteas: simtricas Calcneo: varo Inspeo dinmica: Sinergismo lombo plvico: diminudo na retroverso. Distase Abdominal: (observar supra e infra-abdominal): Ausente. Flexibilidade: Testes Piriforme: < E liopsoas: < E Fora Muscular: Abdominal: 5 Extensores de quadril: 5 Flexores de quadril: 5 Adutores de quadril: 5 Quadrado lombar: < E Adutores: < D squiostibiais: E - D

Flexores de joelho: 5 Extensores de joelho: 5 Abdutores de quadril: 5 OBSERVAO: - A paciente relata sentir dor na regio da nuca = 4

- ADM da coluna cervical: dentro dos limites da normalidade. - Teste de distrao: negativo - Teste de Compresso de Jackson: negativo

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Objetivos E Condutas: Curto prazo:

- MELHORAR A DOR EM REGIO DE CERVICAL:

Realizar alongamentos passivos e ativos dos msculos da regio cervical: Escalenos, trapzio, elevador da escpula e MMSS. - MELHORAR O ALONGAMENTO DE ESTRUTURAS ENCURTADAS: Realizar alongamentos ativos-assistidos de Piriforme, Quadrado lombar, squiostibiais, liopsoas, Adutores atravs de exerccios com e sem uso de bola, theraband. - MELHORAR A FORA DA MUSCULATURA PLVICA: Realizar exerccios para a contrao do perneo associados a respirao e aos demais grupos musculares: ex: abdominais, adutores. Com uso de bolas e theraband.

Mdio prazo:

- MANTER A FORA E ADM DA CERVICAL: Exerccios isotnicos de cervical e alongamentos. - MELHORAR A FORA DA MUSCULATURA PLVICA: Realizar exerccios para a contrao do perneo associados respirao e aos demais grupos musculares: ex: abdominais, adutores. Com uso de bolas e theraband. - MELHORAR A MOBILIDADE PLVICA: Alongamentos dos msculos da regio da pelve, dissociao do quadril, movimentos ativos de antero e retroverso plvica sempre orientando para a contrao do perneo sobre a bola ou em decbitos.

Longo prazo:

- MELHORAR A CONSCINCIA CORPORAL: Realizar exerccios globais adaptados do pilates no limite da paciente associados respirao adequada estimulando a contrao do perneo e abdominais.

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- MANTER E AUMENTAR A FORA E FLEXIBILIDADE GLOBAL: Realizar exerccios com bola ou no que necessitem de fora e flexibilidade, orientar quanto a contrao do perneo dentro dos limites da paciente. - DIMINUIR A PERDA DE URINA DURANTE AS AVDs: Realizar constantemente o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, instruir quanto a realizao de exerccios domiciliares com pilates adaptado para a paciente.

RESULTADOS

At a realizao deste trabalho a paciente foi submetida a 07 atendimentos fisioteraputico de aproximadamente 50 minutos sem reavaliao, porm, a paciente relatou melhora da IU. Segundo a paciente houve um aumento de fora e flexibilidade muscular, o que segundo ela foi primordial para a diminuio da sua perda de urinria aos esforos. importante lembrar que a paciente est realizando o tratamento fisioteraputico para IU h aproximadamente 2 anos.

DISCUSSO

A IU gera comprometimento fsico e psicossocial. Os incontinentes apresentam alteraes psicolgicas que diminuem a qualidade de vida relacionada a sade bem maior que as pessoas continentes. A influncia que IU vai gerar na qualidade de vida, varia de acordo com o tipo de incontinncia e com a aceitao do problema (ABREU et al, 2007). A paciente do

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presente estudo atualmente no se sente deprimida em relao IU, pois segundo ela j so anos convivendo com a IU. Para Polden (2002) apud Rodrigues (2008) o tratamento da IU para ser eficaz necessrio que ocorra uma abordagem da paciente como um todo, levando em considerao os aspectos fsicos, sociais e emocionais e possuir um amplo conhecimento de anatomia e fisiologia feminina. Como nos ltimos anos os cuidados com a sade tem aumentando, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que seja avaliada a qualidade de vida das pessoas para assim poder levar em considerao decises de tratamento, autorizao para novos frmacos e polticas de pesquisa. Baseando-se nisso Rett et al (2007) realizaram um estudo para avaliar a QV de 26 mulheres com IUE antes e aps o tratamento fisioteraputico e obtiveram melhora em vrios aspectos avaliados. O que condiz com o relato da paciente no presente estudo onde no foi necessrio mensura a QV da mesma, pois a fisioterapia lhe proporcionou melhoras da IU, sociais e psicolgicas, mesmo apresentando ainda perdas urinrias, relata melhora na qualidade de vida. A mulher que convive com a IU passa a realizar mecanismos de modificao comportamental para poder se adaptar as inconvenincias da IU como: uso bastante de perfumes, roupas escuras, diminuio da ingesto de lquidos, suspenso por conta prpria de medicamentos que estimulem a eliminao urinria, uso frequente de absorventes, procura imediata por banheiros em locais pblicos e diminuio do convvio social (BORBA et al, 2008). Algumas dessas modificaes comportamentais foram observadas no presente estudo, onde atravs de relatos a paciente afirmou ter diminudo a ingesto de lquidos, parou de fazer uso de hormnios por conta prpria, pois, segundo ela estariam aumentando a IU e faz uso diariamente de absorventes e sempre est bem perfumada. Segundo Baracho et al (2007) o assoalho plvico tem como objetivo sustentar os rgos internos, principalmente o tero, a bexiga e o reto. Proporciona ao esfincteriana para a uretra, vagina e o reto, alm de permitir a passagem do feto por ocasio do parto. Para Souza (2002) apud Rodrigues (2008) o parto vaginal provoca alteraes estruturais que podem causar traumas em nervos, msculos e fscias. A gestao tambm gera aumento da presso intra-abdominal o que altera as presses na bexiga e uretra o que favorece para o

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surgimento da incontinncia urinria. Esse fato pode ser considerado como uma das causas da IU durante a ltima gestao da paciente do presente estudo. Borges (2010) realizou estudo de coorte transversal, do tipo inqurito populacional, no qual foram entrevistadas 332 mulheres, para avaliar a prevalncia de IU e histria obsttrica dessas mulheres. Um tero das mulheres entrevistadas queixava-se de algum tipo de incontinncia urinria, o trabalho de parto o fator principal da IUE. O que corrobora com os antecedentes obsttricos da paciente do presente estudo, ou seja, 2 partos normais. O primeiro a desenvolver tcnicas de reeducao perineal foi Arnold Kegel, que em 1948, props como tratamento para a disfuno do assoalho plvico, uma srie de exerccios da musculatura perineal em conjunto com a utilizao de um aparelho chamado perinemetro (BARACHO&MORENO, 2007). Segundo Rett et al (2007) um dos principais objetivos da fisioterapia no tratamento da IU o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, pois a melhora da fora e da funo desta musculatura favorece uma contrao consciente e efetiva nos momentos em que ocorre aumento da presso intra-abdominal, evitando assim as perdas urinrias. No presente estudo durante todos os exerccios a paciente era orientada a contrair a musculatura plvica, sendo o ganho de fora dessa musculatura um dos objetivos do tratamento no estudo citado. Ainda para Oliveira et al (2007) o fortalecimento do assoalho plvico importante no s devido a incontinncia urinria, mas sim porque ele atua principalmente como uma rede que apia os rgos da pelve como intestinos e tero e isso necessrio durante toda a vida. No presente estudo o tratamento da paciente consistiu de exerccios adaptados do mtodo pilates com uso de bolas suia e theraband, pois, o mesmo se mostra eficaz no tratamento da IU, como foi observado em um estudo realizado por Silva et al (2012) o qual visava avaliar a eficcia da tcnica do mtodo de pilates na IU em mulheres idosas. Foram analisadas duas mulheres idosas de 74 e 77 anos com IUE, uma delas teve 10 filhos e a outra teve 12 filhos, todos parto vaginal. Aps a interveno ambas apresentavam melhora da incontinncia urinria. Segundo Souza et al (2006) distrbios do equilbrio so muito importantes, no sentido em que podem ser a causa de quedas e acidentes de graves consequncias. Ainda segundo Souza et al (2006) apud Marchetti, Ferreira & Wieczorek (2005) relataram que aproximadamente 50% das quedas em idosos so devidos a dficit de equilbrio. Os exerccios do presente estudo

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quando realizados com a paciente sobre a bola estimulam a reaes de proteo, indireitamento e equilbrio o que benfico para a paciente que possui 64 anos e mora sozinha. Rodrigues et al (2005) realizaram um estudo para verificar a eficcia dos exerccios perineais e da eletroestimulao perineal, associados correo postural, como modalidades fisioteraputicas de interveno em trs pacientes do sexo feminino, com queixa de IU. As trs pacientes obtiveram melhoras como o aumento da fora do perneo, flexibilidade muscular e diminuio da IU. Os mesmos resultados foram observados no presente estudo, o qual fez uso apenas das modalidades de treino funcional plvico e correo postural, mas que corrobora com os resultados encontrados por Kakihara et al (2007) em um estudo para avaliar o efeito do tratamento fisioteraputico na recuperao da continncia urinria de pacientes submetidos a prostatectomia radical, 10 pacientes utilizando treinamento funcional do assoalho plvico e 10 pacientes treinamento mais eletroestimulao. Os resultados foi que no houve melhora adicional no grupo que realizou a eletroestimulao associado ao treinamento funcional. Entretanto, nos dois grupos, houve melhora significante da incontinncia urinria, o que cabe relembrar os bons resultados citados pela paciente do presente estudo que no fez uso da modalidade teraputica de eletroestimulao, mas os quais foram obtidos com o treinamento funcional do assoalho plvico, mas que futuramente essa modalidade possa ser associada ao tratamento da paciente visando melhores resultados. Baracho et al (2006) concluram em um estudo que o impacto obtido pela fisioterapia no tratamento da IU em mulheres idosas positivo, pois , se trata de um procedimento no invasivo, prtico e de baixo custo e eficaz, mesmo em um curto espao de tempo.

CONSIDERAES FINAIS

Com este trabalho conclui-se que a interveno fisioteraputica na IU est de acordo com os bons resultados apresentado pela literatura, sendo eles melhora da IU, melhora dos aspectos fsicos e social o que resulta em melhora da qualidade de vida dos pacientes com incontinncia urinria. Apesar do pequeno nmero de intervenes e da minha pequena

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experincia foi possvel agregar conhecimentos de extrema importncia para a minha prtica profissional.

REFERNCIAS

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