Welfare State e emprego em sade nos pases avanados desde o Ps-Segunda Guerra Mundial

SILVA, Luiz Marcos de Oliveira; MATTOS, Fernando Augusto Mansor de. Welfare State e emprego em sade nos pases avanados desde o Ps-Segunda Guerra Mundial. Rev. Econ. Polit., So Paulo, v. 29, n. 3, Sept. 2009 .

INTRODUO
As transformaes pelas quais passou o capitalismo a partir da segunda metade dos anos 1970, quando estava clara a ruptura do sistema financeiro internacional que havia sido erigido em Bretton Woods, desdobraram-se em uma nova postura das autoridades econmicas dos pases desenvolvidos em relao ao padro de interveno estatal que caracterizou o perodo logo aps a segunda Guerra Mundial, que se convencionou chamar de Estado de Bem-Estar Social (Welfare State). Durante os chamados Anos Dourados (1945-1973), a ao estatal nesses pases permitiu a expanso e consolidao dos sistemas de proteo social denominados de Welfare State, atravs dos quais o Estado passava a redefinir um padro de regulao das relaes sociais e de trabalho, deixando de lado a ideia antecessora de que o Estado deveria preocupar-se apenas com o amparo dos mais pobres, sem interferir na "vida normal da comunidade" (Marshall, 1967). Com a constituio dos mecanismos de Welfare State, a proteo social deixa de ter um carter emergencial e focalizado e passa a constituir uma forma de regulao das relaes sociais que, se por um lado introduz elementos de interveno estatal no "livre" funcionamento dos mercados (inclusive de trabalho), permitindo aos excludos (temporria ou estruturalmente) manterem-se como consumidores, por outro lado passa a contar com elementos que dinamizam a prpria acumulao capitalista, tornando-se um fator funcional para incentivar o investimento privado: o clculo capitalista estabiliza suas expectativas ao saber que os mecanismos do Welfare State, at certo ponto, atenuavam as oscilaes prprias do capitalismo enquanto regime baseado na economia monetria da produo da demanda efetiva. Sem embargo, as novas condies de concorrncia intercapitalista ps-ruptura do sistema de Bretton Woods, a crise poltica do Estado e as necessidades de ajuste fiscal modificaram de forma sensvel o processo produtivo e o posicionamento dos Estados Nacionais no tocante s polticas de carter social. Aliado a isso se altera significativamente o padro de regulao do trabalho, com a flexibilizao das relaes de trabalho no que se refere s formas de contratao, determinao da remunerao, jornada de trabalho, soluo dos conflitos e a descentralizao das negociaes. Para compreender esses fenmenos, sero analisados, neste artigo, os fatores que permitiram a expanso e a crise dos Estados de Bem-Estar Social. Na parte central do artigo, ser avaliado como as atividades de servios de sade foram afetadas pelas novas condies de funcionamento da concorrncia capitalista, vigentes a partir dos anos 1970. Ao final, tecemos alguns comentrios a ttulo de concluso, destacando como os sistemas

de sade passaram a sofrer uma maior "exposio" s foras do mercado.

DOS "ANOS DE OURO" AO NOVO PADRO DE REGULAO ESTATAL

As polticas sociais e a repercusso dos gastos governamentais na dinmica econmica ganharam destaque com o surgimento das teorias propostas por Keynes, em um contexto de crise de insuficincia da demanda efetiva. A conjuntura econmica desfavorvel a partir de 1929, a segundaI Guerra Mundial, e a diviso do mundo em dois blocos um capitalista e outro "comunista1" desencadearam a convico de que os destinos dos cidados no deveriam estar totalmente sujeitos instabilidade inerente s foras de mercado. Dessa maneira, a sociedade passou a demandar polticas que promovessem o crescimento econmico, visassem diminuio do desemprego e elevao do nvel de proteo social. O Estado passou ento a ter uma maior participao na economia, a partir da proviso de servios sociais e atravs da elaborao de polticas monetrias e fiscais voltadas ao pleno emprego. Com isso, entre as dcadas de 1930 e 1970, surge, nos pases centrais, um Estado de Bem Estar Social (Welfare State), com despesas pblicas em polticas sociais, notadamente sade, que representavam parcelas cada vez mais representativas do gasto pblico (Mdici, 2002). O avano do gasto pblico e da regulao estatal s foi possvel a partir da elevao da carga tributria e a formao de fundos pblicos que financiaram tais polticas de carter social. Para tanto, era absolutamente necessrio que no houvesse o comprometimento da lucratividade das empresas, o que poderia provocar, pelo lado do setor privado, o rompimento do "pacto sociopoltico" (Hobsbawm, 1995) do ps-guerra. Nesse sentido, teve papel essencial a conjuntura de baixos custos financeiros das empresas, de baixo preo do barril de petrleo, alm das altas taxas de crescimento dos respectivos produtos nacionais brutos e da produtividade apresentadas no perodo ps-guerra. O peso do gasto pblico A instalao e ampliao do sistema de Welfare State, durante o ps-guerra, foi um dos principais fatores explicativos da ampliao histrica do peso do gasto pblico nos respectivos PIB's desses pases, conforme mostra a Tabela 1.

A abrangncia do sistema de Welfare State e o contedo do contrato social construdo nos Anos Dourados podem ser resumidos em: (a) direito ao trabalho; (b) polticas de ataque pobreza; (c) proteo contra riscos individuais e sociais e (d) mecanismos e polticas de promoo de oportunidades equnimes. O direito ao trabalho, na verdade, foi reforado pela melhoria das condies concretas que caracterizaram o funcionamento dos mercados de trabalho nacionais, dadas as condies de crescimento das economias nacionais. Para a gerao de emprego foi fundamental, conforme mostrou Mattos (2001, 2005), a ampliao do emprego pblico (ocorrida especialmente nas prprias atividades do Estado de Bem-Estar Social) e a reduo da jornada de trabalho. Esses dois fatores, conjugados e favorecidos pela conjuntura de crescimento econmico acelerado , permitiram que os mercados de trabalho nacionais operassem em pleno emprego durante cerca de 20 anos. O baixo desemprego existente nos pases desenvolvidos tinha seus efeitos sociais facilmente contornveis pela formulao e implementao de polticas de transferncia de renda s famlias em dificuldades econmicas e/ou aos trabalhadores desempregados. Os fatos negativos imprevistos da vida econmica e social tambm podiam ser atenuados com a ampliao dos bens e servios pblicos, como, por exemplo, os servios regulares de sade e as transferncias de renda aos infortunados espordicos ou perenes. A ampliao dos servios de sade fazia parte de uma construo poltica e social que se baseava na ampliao dos Direitos Sociais e na consolidao de mecanismos de promoo de oportunidades equnimes que davam lastro ao fortalecimento da democracia e de seus valores, que contrastavam com os valores dos regimes autoritrios que a antecederam no perodo entreguerras. O papel do emprego pblico no ps-guerra O financiamento das atividades do Welfare State foi possvel graas expanso da arrecadao de tributos no contexto do crescimento econmico do ps-Guerra e tambm como

decorrncia da nova forma de atuao poltica dos Estados Nacionais, em tempos de hegemonia do keynesianismo e dos seus ideais de planejamento e coordenao das diversas esferas da poltica econmica. Nesse contexto, teve papel decisivo a formulao de polticas fiscal e monetria expansionistas. O Estado tambm teve papel decisivo na consolidao dos acordos coletivos de trabalho e, em ltima instncia, na melhoria das condies de trabalho. Dessa forma, foi possvel a conformao do Estado de Bem-Estar Social, criando uma significativa quantidade de bens e servios pblicos. O contexto propcio ao investimento privado promoveu o aumento do emprego nas economias avanadas. importante destacar que a nova forma de organizao social (baseada na construo do Welfare State), a ampliao dos gastos militares na rea da OTAN, a nacionalizao de empresas tidas como primordiais para a reconstruo das economias nacionais e a retomada de suas atividades econmicas e, finalmente, o prprio processo de expanso dos servios tpicos de Estado foram decisivos para que houvesse uma ampliao significativa do peso do emprego pblico no conjunto da ocupao dos pases avanados a partir do ps-guerra. Rose (1985) apresenta uma importante contribuio para o estudo da evoluo do emprego pblico nos Anos Dourados. Partindo de uma classificao de emprego pblico que inclui desde o pessoal empregado na administrao pblica at os ocupados nas atividades de fornecimento de bens/servios pblicos (incluindo as atividades contidas no mbito do Welfare State) e agregando ainda os empregados de empresas estatais, o autor mostra que o setor pblico foi o principal gerador de emprego nas economias capitalistas avanadas entre 1950 e 1980 (Tabela 2). Em alguns pases (como Gr-Bretanha, Frana e Itlia), o emprego pblico foi, na verdade, o nico responsvel (em termos lquidos) pela expanso do conjunto do emprego no perodo 1950-1980; ou seja, nesses pases houve queda (em nmeros absolutos) do emprego do setor privado.

No ps-guerra, o Estado passou a assumir novas funes ou a ampliar as suas funes j mais tradicionais, com reflexos sobre a gerao de empregos pblicos. Dessa forma, s tradicionais atividades militares e s ligadas aos transportes e comunicaes, agregaram-se muitas outras, entre as quais se incluem as atividades diretamente produtivas, reunidas nas empresas nacionalizadas no ps-guerra (houve um nmero no desprezvel de nacionalizao de empresas na maioria dos pases avanados no ps-guerra). Alm dessas, destacam-se as atividades ligadas gesto e ampliao das atividades sociais contidas no Welfare State. A ampliao do emprego pblico resultou das transformaes sociais pelas quais passavam as sociedades da Europa Ocidental e mesmo os Estados Unidos durante os Anos Dourados, sendo a construo do Welfare State o fator determinante do desenvolvimento de uma nova forma de organizao social, em que a generalizao dos bens e servios pblicos e a ampliao dos direitos de cidadania e de igualdade ocupavam lugar de destaque. Nesse contexto, as atividades do setor de sade tambm tiveram papel decisivo. Expanso e crise do Welfare State As condies sociais e polticas peculiares do ps-guerra foram determinantes para que a ideia de Estado de Bem-Estar Social se consolidasse nas sociedades ocidentais de economia capitalista avanada. Essa forma de organizao da atuao dos Estados Nacionais representou um dos fatores mais importantes para a dinamizao da atividade econmica, permitindo que se instalasse um ciclo virtuoso entre o investimento pblico e o investimento privado, ampliando, de forma acelerada, os ganhos de produtividade e abrindo espao, dessa forma, para que se pudessem conjugar elevaes expressivas dos salrios reais com aumento da lucratividade das empresas, estimulando novos surtos de investimentos produtivos, em contexto de

ampliao do consumo das famlias e aumento da massa salarial. Esse dinamismo do capitalismo regulado apresenta seus primeiros sinais de desgaste ainda na dcada de 1960, quando sentido certo abalo nas estruturas de poder e nas polticas sociais. A socialdemocracia perde fora, em funo, entre outros motivos, da dificuldade das polticas sociais em atender aos novos valores da sociedade, que, ao contrrio da gerao anterior, aceita correr mais riscos e demanda polticas que levem em considerao os interesses individuais, propondo um modelo de proteo social mais "flexvel". Na verdade, as contradies do sistema financeiro internacional, cujas bases de sustentao haviam sido erigidas por ocasio das conferncias de Bretton Woods (em 1944), acabaram tendo efeitos na desacelerao do crescimento dos PIB's dos pases desenvolvidos a partir dos anos 1970, tornando cada vez mais difcil o financiamento da expanso dos sistemas nacionais de proteo social (Welfare State). Nesse contexto, o revigoramento do discurso neoliberal e a progressiva generalizao de governos e/ou polticas macroeconmicas de cunho ortodoxo/conservador acabaram deixando os sistemas de Welfare State sob xeque. A crise do Estado de Bem-Estar pode, ento, ser entendida como a conjugao de vrios fatores que se desdobraram tanto no nvel macroeconmico quanto no microeconmico, tornando cada vez mais difcil a conjugao virtuosa entre a poltica econmica e a social. Em termos macroeconmicos, eleva-se vertiginosamente o dficit pblico, so recorrentemente verificados problemas na balana comercial, a inflao se acelera e a ameaa do desemprego crescente. No plano microeconmico, cai a produtividade e os custos se elevam em funo dos preos da fora de trabalho, dos insumos e da obsolescncia tecnolgica. Neste contexto, a crise fiscal do Estado foi tambm inflada, de modo mais geral, pelas condies adversas em termos de crescimento econmico, colocando dificuldades adicionais para a recuperao da arrecadao de tributos e, de forma mais especfica, pelo fato de que a crescente mobilidade do capital permitiu s empresas transnacionais burlarem os controles legais de arrecadao e praticarem a evaso fiscal. J a partir da dcada de 1970 ocorreu um processo de deteriorao do perfil do gasto pblico, com a ampliao do peso dos gastos com juros da dvida pblica no total dos gastos realizados pelo Estado. A deteriorao dos gastos pblicos As alteraes ocorridas na ordem financeira internacional ampliaram a financeirizao da riqueza (Chesnais, 1996, 1997), o que contribuiu para deteriorar a "qualidade" do gasto pblico. Ademais, a crescente informalizao dos diferentes mercados de trabalho nacionais colocou entraves para a contnua expanso da arrecadao pblica, o que afetou sobremaneira o

financiamento do Welfare State, que se baseia fundamentalmente na ampliao do volume dos contratos formais estabelecidos entre capital e trabalho. A presso poltica2 pela reduo das despesas vinculadas ao Estado Social (os "ajustes" fiscais tornam-se cada vez mais recorrentes) vai continuamente deteriorando a "construo sociopoltica" (Hobsbawm, 1995) que havia se estabelecido durante o psguerra. O discurso liberal/conservador, que se torna hegemnico, interpreta o Welfare State como um entrave retomada do crescimento econmico. A retrica anti-welfare State ganhou impulso decisivo a partir dos anos 1980, quando o discurso hegemnico passou tambm a receitar a diminuio dos custos associados ao trabalho como condio para que seja retomada a trajetria de crescimento econmico (e, por conseguinte, para que as taxas de desemprego declinassem). tambm a partir dos anos 1980 que se consolidou mais nitidamente uma tendncia, que j se evidenciava desde a dcada anterior, de deteriorao do perfil do gasto pblico3. A partir de ento, a perda de dinamismo econmico e a alta das taxas reais de juros se conjugaram para impulsionar a deteriorao progressiva do gasto pblico e promoveram aumento das Dvidas Pblicas em relao aos respectivos PIB's de diversos pases. Nesse contexto desfavorvel para a atuao anticclica e social do Estado, reforava-se o discurso liberal em favor do controle dos gastos pblicos, especialmente os relacionados ao Welfare State. Na verdade, na maioria dos pases da OCDE o peso do gasto pblico no se alterou significativamente nas ltimas dcadas do sculo XX, mas a sua composio sim, ampliando-se os gastos com pagamentos de juros das respectivas Dvidas Internas e os gastos com segurodesemprego; por outro lado, alguns dos gastos tpicos dos sistemas de Welfare State tiveram trajetria declinante (Boltho, 1994; OECD, 1999).

CONSIDERAES FINAIS
Aps a Segunda Guerra Mundial, estabeleceu-se principalmente nos pases europeus um perodo de grande prosperidade econmica que possibilitou uma repartio mais equitativa dos ganhos na sociedade. O Welfare State representou um modelo de proteo social em que o risco era entendido como um problema da coletividade, e a segurana (nos seus vrios aspectos: garantia de emprego, de renda crescente e proteo social) era um direito de cidadania. Vrios foram os fatores que contriburam para a estruturao de um Estado de Bem-Estar Social: alguns polticos, como a averso ao risco e o "consenso" keynesiano, outros econmicos, como o alto crescimento do PIB e da produtividade. Os principais desdobramentos sentidos durante o perodo em que vigorou o Welfare State foram, sem dvida, a elevao da participao do Estado na economia, com um aumento significativo do gasto

pblico e um acrscimo mais do que proporcional do emprego pblico. Entretanto, um conjunto de fatores econmicos e polticos acarretou a crise desse sistema no incio da dcada de 1970, introduzindo a necessidade de reorganizao produtiva das empresas e o reposicionamento dos Estados no tocante ao padro de regulao do trabalho e ao modelo de proteo social vigente. A partir dos anos 1980, o receiturio neoliberal passou a ser implementado com mais vigor na maioria dos pases europeus, consolidando-se nos anos 1990, perodo marcado, de forma ainda mais definida, por grandes transformaes econmicas e pelo acirramento da concorrncia intercapitalista, que trouxe consigo o reposicionamento do Estado em questes cruciais na economia, notadamente no que se refere estrutura de bemestar social e ao padro de regulao do trabalho, o que veio acompanhado de um amplo processo de desregulamentao de direitos e de flexibilizao das relaes de trabalho. Nesse contexto, a sade passa a sofrer uma maior exposio ao mercado com a mercantilizao dos servios de cuidado mdico e a retrao do setor pblico no financiamento do setor de sade , o que contribuiu sobremaneira para elevar as falhas nesse mercado que, por suas especificidades, deveria ter sua proviso limitada s instituies no-mercantis, sob pena de aumentar as dificuldades e a iniquidade envolvida no acesso a tais servios. Por seu turno, o trabalho no setor de sade apresenta caractersticas prprias que o diferencia das demais ocupaes principalmente por envolver um risco no atendimento ao paciente , e o torna tambm menos adequado introduo de medidas racionalizadoras, com claros prejuzos qualidade dos servios prestados. Por outro lado, apesar da crise do Welfare State e da hegemonia do pensamento neoliberal, o peso das ocupaes de sade cresceu na maior parte dos pases desenvolvidos at o final do sculo passado, perodo de tempo j suficiente para se avaliar os efeitos do consenso neoliberal sobre as atividades de sade. H que se frisar que, por certo, haver uma tenso contnua entre a tendncia crescente de gastos com sade (devido s novas tecnologias da sade e s novas alternativas de tratamento de doenas) e a crise fiscal dos Estados Nacionais, notadamente se os formuladores de poltica econmica dos pases desenvolvidos no encontrarem alternativas para recuperar a trajetria de crescimento econmico desses pases.