ANLISE DA MARCHA DE PACIENTE HEMIPARTICO DECORRENTE DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ESTUDO DE CASO

Cerisley Regina Martins1, Rina Mrcia Magnani2.

1

Graduao em Fisioterapia, Pontifcia Universidade Catlica PUC, Poos de Caldas/MG.

2

Universidade Estadual Paulista Unesp, Marlia/SP.

Resumo: O objetivo deste estudo foi caracterizar a marcha hemipartica conseqente de AVE, em um estudo de caso descritivo de um paciente portador de hemiparesia esquerda conseqente de AVE isqumico do sexo masculino, 40 anos, estatura de 1,68 m e massa corporal de 80 kg. Na avaliao fsica observou-se reduo da fora muscular, ADM, dficit de equilbrio em p e presena de hipertonia no membro inferior hemiplgico, fatores que afetam diretamente a marcha do paciente. Os parmetros temporais da marcha desse paciente apresentaram os seguintes valores: velocidade mdia da marcha de 1,35 (1,29) metros/segundo e cadncia de 1,62 (0,032) passos/segundo, j os espaciais foram passo direito 25,9 (1,14) cm, esquerdo (hemipartico) 19,4 (4,03) cm e passada 45,3 (3,89)cm. Observamos a necessidade de um tratamento focalizado na marcha, equilbrio e alongamento para a preveno de futuras limitaes de movimento, que interferem na habilidade funcional da marcha em pacientes hemiplgicos. Palavras-chaves: acidente vascular cerebral; hemiplegia; anlise da marcha.

Abstract: The objective of this study was to characterizes the hemiparetic gait in consequence of an AVE, in a descriptive case study of a patient with left hemiparesia consequent of ischemic AVE of the masculine sex, 40 years, stature of 1, 68 meters and corporal mass of 80 kg. The physical evaluation were observed reduction of the muscular force, ADM, balance deficit and presence of hypertonic in the lower limb hemiplegics, these factors affect directly the patients gait. The temporal parameters of this patient gait presented the following values: average speed of the 1,35 (1,29) meters/second and cadence of 1,62 (0,032) steps/second, while the spatial parameters was right left 25,9 (1,14) cm, left (hemiparetic) 19,4 (4,03) cm and stread 45,3 (3,89)cm. We observed the necessity of a treatment focused in the march, balance and strength for the prevention of future movement limitations, which affects the functional ability of the hemiplegics patients gait. Keywords: stroke, hemiplegic, gait analysis.

INTRODUO

maior causa de morte, superada apenas pelas doenas cardacas e o cncer [3].

O Acidente Vascular Enceflico (AVE) a patologia neurolgica mais comum, resulta de uma restrio da irrigao sangunea ao crebro, causando leses celulares e danos nas funes cerebrais de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de durao, devido a uma isquemia ou hemorragia. A gravidade da leso esta relacionada com a extenso e a rea cerebral atingida [1,2]. O AVE merece grande ateno dos profissionais da sade por ser um problema de sade publica no s no Brasil, mas tambm no mundo. Afirmam que ainda trata-se da terceira

incidncia

da

doena

aumenta

rapidamente com o avanar da idade. O AVE responsvel por cerca de 25% dos bitos nos paises desenvolvidos e por boa parte da incapacidade que atinge os mais idosos [4]. Vrios dficits neurolgicos esto

presentes aps AVE como: alteraes do tnus, distrbios da linguagem, da fala, compreenso, sensibilidade, memria, esquema corporal,

amplitude de movimento, fora muscular, sendo a hemiplegia um sinal clssico desta patologia. A hemiplegia se caracteriza por perda dos

movimentos voluntrios em um hemicorpo com alteraes musculares, no lado oposto do corpo ao da leso no hemisfrio cerebral [5,6]. Indivduos que sofrem hemiparesia so acometidos por uma restrio de suas habilidades fsicas como controle voluntrio do membro, propriocepo adequada, equilbrio do corpo e tnus postural e de movimento intactos e automaticamente lanam mo de compensaes para as aes e posturas que devem desempenhar na realizao de sua marcha [7,8]. A dificuldade em suportar o peso corporal em p, sobre o membro afetado, somente se torna possvel com ajuda da espasticidade extensora. O padro de andar desenvolve-se semelhante ao padro de se movimentar no cho na posio sentada, arrastando o lado afetado atrs de si [9]. Eles acabam transferindo o peso para o membro no plgico, resultando em significativa assimetria. A fase de apoio no membro plgico curta e abrupta e o corpo no esta preparado para uma progresso anterior. Os dficits resultantes da marcha no so apenas devido fraqueza muscular, mas tambm s anormalidades

perna para a linha do corpo. A inclinao anterior e a rotao do tronco levam a um deslocamento do centro de gravidade, que associado retrao dos adutores, impulsionam o p hemiplgico frente do outro membro [10]. Os pacientes exibem uma reduo na velocidade da marcha e no tamanho do passo, bem como na diminuio do equilbrio e inabilidade para transferir o peso no membro inferior afetado [3]. Esses pacientes apresentam dificuldade em modificar a velocidade, a direo, a durao e a intensidade da atividade muscular, resultando em um movimento mal coordenado do membro afetado [11]. Os valores mdios de indivduos com parmetros normais de marcha de velocidade 1,25 m/seg e cadncia de 110 passos/min. O comprimento do passo e passada de 0,8 m e 1,47 m. [12]. Em indivduos hemiparticos a mdia dos parmetros cinemticos da marcha representa velocidade de 0,54 m/seg, cadncia de 66 passos/min e comprimento de passo hemipartico correspondente a 0,37 m e da passada, 0,93 m. [10]. O objetivo deste estudo foi avaliar os parmetros cinemticos da marcha hemipartica de um indivduo que sofreu AVE e a condio musculoesqueltica dos membros inferiores.

complexas no controle motor [1]. Durante a marcha, o paciente hemiplgico freqentemente exibe um controle em massa do membro. Devido o padro sinrgico de massa, quando ele estende o joelho, estende tambm o quadril e o tornozelo. Similarmente, a flexo do quadril acompanhada pela flexo do tornozelo. A dependncia por completa destes padres motores primitivos hemiplgico para a atividade num do membro de

METODOLOGIA

Este um estudo de caso descritivo constitudo de uma avaliao da marcha de um paciente portador de hemiparesia esquerda conseqente de AVE isqumico do sexo

resulta

passo

aproximadamente metade do seu comprimento normal. A sinergia de flexo faz o paciente avanar arrastando o membro, mas logo que o joelho estendido, a extenso associada do quadril retrai a

masculino, 40 anos, estatura de 1,68 m e massa corporal de 80 kg e que aceitou participar do

estudo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. O procedimento foi dividido em duas fases, na primeira foi realizada uma avaliao fsica de padro patolgico, fora muscular, amplitude de movimento (ADM) e espasticidade do paciente e na segunda constou da anlise da marcha. O padro postural patolgico instalado foi analisado por inspeo durante a avaliao em frente ao simetrgrafo e equilbrio analisado atravs de transferncias e atividades cotidianas da Escala de Equilbrio de Berg. A fora muscular dos grupos musculares de todas as articulaes foi testada em ambos os membros inferiores por meio do teste de Kendall com graduao de fora de 0 a 5. A ADM dos mesmos grupos musculares foi mensurada atravs da goniometria com gonimetro. A espasticidade foi avaliada atravs da escala de Ashworth. Foi analisada a marcha sem auxlio e independente do paciente num percurso de 10 metros sem obstculos. A cronometragem da velocidade e cadncia foi quantificada em cinco voltas no percurso, e mensurao do comprimento dos passos direito e esquerdo e da passada atravs da caminhada sobre papel carbonado ao longo do percurso. A anlise dos dados de mdia e desvio padro dos parmetros foi realizada com o software New Instat 2.0.

apresentava

padro

em

rotao

interna

da

articulao do quadril, hiperextenso de joelho, flexo plantar e inverso do p, em posio ortosttica. A avaliao da espasticidade dos membros inferiores demonstrou hipertonia acentuada em dorsiflexores e plantiflexores do tornozelo, flexo de joelho, flexo e extenso de quadril. O equilbrio esttico demonstrou maior dficit nas posies em p e sentado. Enquanto que para equilbrio dinmico o paciente alcanou as passagens das posturas (de p para sentado; sentado para decbito dorsal; rolamentos para o lado acometido e no acometido, decbito ventral para gato e gato para sentado sobre calcanhares) sem auxlio e sem dissociao de cinturas e no foi capaz de realizar as transferncias de ajoelhado para semi-ajoelhado e semi-ajoelhado para de p. Pudemos observar maior fraqueza

muscular instalada no membro inferior esquerdo ou hemipartico, especialmente no p. A ADM das articulaes dos membros inferiores foi menor no membro inferior esquerdo, sendo as mais importantes nos movimentos do tornozelo e quadril. O paciente apresentou marcha ceifante, com uso de musculatura quadrado lombar, p eqino e em inverso, embora seja independente e sem auxlio. Os parmetros temporais da marcha desse paciente apresentaram os seguintes valores:

velocidade mdia da marcha de 1,35 (1,29) RESULTADOS metros por segundo e cadncia de 1,62 (0,032) passos por segundo ou 97 passos por minuto. J os O comprometimento motor do paciente estudado caracterizado por aduo de ombro, flexo de cotovelo, punho e dedos do membro superior esquerdo. J o membro inferior esquerdo parmetros espaciais apresentaram os valores 25,9 (1,14) para comprimento do passo direito, e 19,4 (4,03) para o passo esquerdo e passada 45,3 (3,9), sendo este o membro acometido.

DISCUSSO

achados de vrios estudos que demonstraram o fenmeno que o movimento articular humano na

A marcha hemiplgica caracterizada como uma marcha lenta, abrupta e laboriosa, ocasionada pelos vrios dficits na percepocognio, fora muscular, tnus, controle motor, equilbrio e mobilidade articular e que mencionou que o potencial da marcha na hemiplegia de cada paciente, depende do controle motor seletivo residual, da espasticidade e do padro da resposta muscular [13]. Como evidenciado em nosso estudo, a reduo da fora muscular, ADM, dficit de equilbrio na postura em p e presena de hipertonia no membro inferior hemiplgico

ausncia de respostas proprioceptivas, pode exibir um comportamento estvel de equilbrio e que a funo viscoelstica do sistema

musculoesqueltico proporciona um controlador do sistema [14]. Em indivduos normais, a velocidade natural da marcha, varia de 1,15m a 1.75 metros/segundo, com mdia de 1,36

metros/segundo e a cadncia apresentou valores, em velocidade natural de marcha, variando de 96 a 142 passos/minuto com mdia de 114,5

passos/minuto [10, 12, 15]. J em estudos realizados com indivduos hemiparticos os parmetros relacionados ao tempo-distncia apresentam os seguintes valores mdios, velocidade com entre 0,23 e de 0,73 0,53

tambm foram fatores que afetaram diretamente a marcha do paciente, principalmente no passo hemipartico. Dos padres bsicos da postura e da marcha hemiplgica, a alterao mais freqente ocorre em nvel da articulao do tornozelo, onde 70% dos indivduos hemiplgicos apresentam uma flexo dorsal do p insuficiente durante a fase de balano, ocasionando o arrasto do p; 65% dos indivduos hemiplgicos podem apresentar uma flexo dorsal insuficiente tambm na fase de apoio impedindo o posicionamento adequado do p. Alm da postura em ocorre eqino do uma p (em

metros/segundo

mdia

metros/segundo e cadencia de 66 passos/minuto [4, 10, 12]. Sendo que em nosso estudo de caso encontramos 1,35 metros/segundo de velocidade da marcha, valor bem prximo da mdia encontrada para indivduos normais e cadncia de 97 passos/minuto, sendo 84% do valor mdio atribudo aos sujeitos normais e acima da mdia de indivduos hemiparticos. A velocidade de caminhada est

plantiflexo),

tambm

limitada

extenso do quadril e a queda da pelve do lado contralateral na fase de balano podendo-se observar uma elevao excessiva do joelho para liberar a passagem do p e a ausncia de rotao anterior da pelve para o avano do membro inferior [13]. Seguindo os achados clnicos do nosso estudo, onde observamos uma reduo

relacionada com o estgio de recuperao ou melhora do desempenho sensrio-motor dos pacientes hemiparticos [4]. E tambm a

velocidade da marcha tem valor prognstico para indicar o grau de independncia a ser alcanado pelo paciente, alm de servir como parmetro comparativo mensurvel durante o programa de reabilitao [13].

significativa das ADMs das articulaes do tornozelo e extenso do quadril o que segue os

Com relao aos parmetros espaciais os indivduos normais apresentam comprimento do passo variando de 80 a 120 cm, com passada de aproximadamente 150 cm [10, 12]. Enquanto que sujeitos hemiparticos apresentam valores bem reduzidos, com passo hemipartico de 37 cm e passada 93 cm [10]. No nosso estudo foram encontrados os valores de 25,9 cm para o passo direito, 19,4 cm para o esquerdo (uma reduo de 25%, comparado ao lado direito) e 45,3 cm para a passada esquerda, de acordo com as citaes acima mencionadas demonstrando valores espaciais menores (53% do passo e 49%da passada) para pacientes com marcha hemiplgica decorrente de AVE. Indivduos hemiparticos apresentam

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passos mais curtos, maior durao da fase de apoio e menor durao da fase de oscilao no lado afetado em relao ao sadio, com acentuada flexo de quadril do lado afetado durante o ponto mdio da fase de apoio, a qual, por colocar o centro da massa bastante frente do joelho, pode explicar o aumento do momento de extenso do joelho devido aos componentes verticais de fora. A transferncia lateral do lado afetado encontra-se diminuda assim como a flexo do joelho e a dorsiflexo do tornozelo esto prejudicadas [13]. Conclui-se que atravs da avaliao

fisioteraputica e das variveis identificadas neste trabalho, observa-se a necessidade de um

tratamento focalizado na marcha, no equilbrio e no alongamento para a preveno de futuras limitaes de movimento, j que estes fatores interferem diretamente na habilidade funcional da marcha em pacientes hemiplgicos.

REFERNCIAS

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