Organizacao Funcionamento SUS Miolo Grafica 04-02-11

Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta
rta do Brasil UAB Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP Especializao em Gesto em Sade
ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DO SUS
Pedro Ribeiro Barbosa Antnio Ivo de Carvalho
2010
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2010. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos. A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizao expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos 1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.
B238o
Barbosa, Pedro Ribeiro Organizao e funcionamento do SUS / Pedro Ribeiro Barbosa, Antnio Ivo de Carvalho. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC; [Braslia] : CAPES : UAB, 2010. 190p. Inclui bibliografia Especializao em Gesto em Sade ISBN: 978-85-7988-058-2 1. Sade - Administrao. 2. Servios de sade. 3. Sade Pblica Planejamento. 4. Sistema nico de Sade (Brasil). 5. Educao a distncia. I. Carvalho, Antnio Ivo de. II. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil). III. Universidade Aberta do Brasil. IV. Ttulo. CDU: 614.35
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071
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PRESIDENTE DA REPBLICA Luiz Incio Lula da Silva MINISTRO DA EDUCAO Fernando Haddad PRESIDENTE DA CAPES Jorge Almeida Guimares UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA REITOR Alvaro Toubes Prata VICE-REITOR Carlos Alberto Justo da Silva CENTRO SCIO-ECONMICO DIRETOR Ricardo Jos de Arajo Oliveira VICE-DIRETOR Alexandre Marino Costa DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA ADMINISTRAO CHEFE DO DEPARTAMENTO Gilberto de Oliveira Moritz SUBCHEFE DO DEPARTAMENTO Marcos Baptista Lopez Dalmau SECRETARIA DE EDUCAO A DISTNCIA SECRETRIO DE EDUCAO A DISTNCIA Carlos Eduardo Bielschowsky DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA DIRETOR DE EDUCAO A DISTNCIA Celso Jos da Costa COORDENAO GERAL DE ARTICULAO ACADMICA Liliane Carneiro dos Santos Ferreira COORDENAO GERAL DE SUPERVISO E FOMENTO Grace Tavares Vieira COORDENAO GERAL DE INFRAESTRUTURA DE POLOS Joselino Goulart Junior COORDENAO GERAL DE POLTICAS DE INFORMAO Adi Balbinot Junior
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COMISSO DE AVALIAO E ACOMPANHAMENTO PNAP Alexandre Marino Costa Claudin Jordo de Carvalho Eliane Moreira S de Souza Marcos Tanure Sanabio Maria Aparecida da Silva Marina Isabel de Almeida Oreste Preti Tatiane Michelon Teresa Cristina Janes Carneiro METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA Universidade Federal de Mato Grosso COORDENAO TCNICA DED Soraya Matos de Vasconcelos Tatiane Michelon Tatiane Pacanaro Trinca AUTORES DO CONTEDO Pedro Ribeiro Barbosa Antnio Ivo de Carvalho EQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS CAD/UFSC Coordenador do Projeto Alexandre Marino Costa Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn Superviso de Produo de Recursos Didticos rika Alessandra Salmeron Silva Designer Instrucional Patricia Regina da Costa Denise Aparecida Bunn Auxiliar Administrativo Stephany Kaori Yoshida Capa Alexandre Noronha Ilustrao Adriano S. Reibnitz Projeto Grfico e Editorao Annye Cristiny Tessaro Reviso Textual Patricia Regina da Costa
Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.
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PREFCIO
Os dois principais desafios da atualidade na rea educacional do Pas so a qualificao dos professores que atuam nas escolas de educao bsica e a qualificao do quadro funcional atuante na gesto do Estado Brasileiro, nas vrias instncias administrativas. O Ministrio da Educao est enfrentando o primeiro desafio atravs do Plano Nacional de Formao de Professores, que tem como objetivo qualificar mais de 300.000 professores em exerccio nas escolas de ensino fundamental e mdio, sendo metade desse esforo realizado pelo Sistema Universidade Aberta do Brasil (UAB). Em relao ao segundo desafio, o MEC, por meio da UAB/CAPES, lana o Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica (PNAP). Esse Programa engloba um curso de bacharelado e trs especializaes (Gesto Pblica, Gesto Pblica Municipal e Gesto em Sade) e visa colaborar com o esforo de qualificao dos gestores pblicos brasileiros, com especial ateno no atendimento ao interior do Pas, atravs dos Polos da UAB. O PNAP um Programa com caractersticas especiais. Em primeiro lugar, tal Programa surgiu do esforo e da reflexo de uma rede composta pela Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), do Ministrio do Planejamento, pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Federal de Administrao, pela Secretaria de Educao a Distncia (SEED) e por mais de 20 instituies pblicas de ensino superior, vinculadas UAB, que colaboraram na elaborao do Projeto Poltico Pedaggico dos cursos. Em segundo lugar, esse Projeto ser aplicado por todas as instituies e pretende manter um padro de qualidade em todo o Pas, mas abrindo
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margem para que cada Instituio, que ofertar os cursos, possa incluir assuntos em atendimento s diversidades econmicas e culturais de sua regio. Outro elemento importante a construo coletiva do material didtico. A UAB colocar disposio das instituies um material didtico mnimo de referncia para todas as disciplinas obrigatrias e para algumas optativas. Esse material est sendo elaborado por profissionais experientes da rea da Administrao Pblica de mais de 30 diferentes instituies, com apoio de equipe multidisciplinar. Por ltimo, a produo coletiva antecipada dos materiais didticos libera o corpo docente das instituies para uma dedicao maior ao processo de gesto acadmica dos cursos; uniformiza um elevado patamar de qualidade para o material didtico e garante o desenvolvimento ininterrupto dos cursos, sem paralisaes que sempre comprometem o entusiasmo dos alunos. Por tudo isso, estamos seguros de que mais um importante passo em direo democratizao do ensino superior pblico e de qualidade est sendo dado, desta vez contribuindo tambm para a melhoria da gesto pblica brasileira.
Celso Jos da Costa Diretor de Educao a Distncia Coordenador Nacional da UAB CAPES-MEC
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SUMRIO
Apresentao .................................................................................................... 9 Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria
Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria............................ 15 Atributos da Gesto em Sade.................................................................... 23
Unidade 2 Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servios de Sade

Introduo..................................................................................................... 37 Condicionantes da Constituio de 1988 e as Polticas Reformistas Subsequentes....................................................................................... 41 O Pblico e o Privado no Estado e na Sade................................................ 46 Uma Realidade de Gesto Estrangulada pelos Limitados ou inseguros Modelos, ao Lado de Novas Tendncias e Desafios.................................................... 48 Os Diversos Modelos Praticados Atualmente nos Servios de Sade e em Especial nos Hospitais..................................................................... 51 Premissas e Parmetros para Modelos Eficientes.......................................... 63 Perspectivas para uma Nova Figura Jurdica no Interior da Administrao Pblica Brasileira....................................................................................... 68
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Organizao e Funcionamento do SUS
Unidade 3 Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade

Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade.......................................... 81 Servios de Sade: Organizaes Profissionais............................................. 84 Alguns Desafios da Administrao Pblica.................................................... 89
Unidade 4 Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade

Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade........... 99 Portaria Interministerialn. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004............... 103
Unidade 5 Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade

Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade................ 117 A Concepo de Matus sobre o Planejamento............................................. 121 A Metodologia do Planejamento Estratgico-Situacional PES.................... 135
Unidade 6 Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade

Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade...................................... 169 Estratgias de Profissionalizao: a dimenso da formao e a dimenso das instituies............................................................................. 171
Referncias.................................................................................................... 182 Minicurrculo.................................................................................................... 190
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Especializao em Gesto em Sade
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Apresentao
APRESENTAO
A organizao ser melhor se seus dirigentes forem melhores. Paulo R. Motta
Prezado estudante, Estamos iniciando o estudo da disciplina Organizao e Funcionamento do SUS, um tema bastante amplo e que compreende alguns dos elementos mais importantes para o funcionamento do Sistema nico de Sade (SUS). Voc j deve ter percebido, e mesmo valorizado, a importncia da gesto para que os servios de sade estejam de fato altura de responder s demandas e s necessidades de sade dos indivduos que procuram os ambulatrios, hospitais, centros de sade, laboratrios e tantos outros pontos de ateno do SUS. Tenha a certeza de que no falaremos aqui sobre frmulas mgicas, na perspectiva de termos um SUS idealizado, irreal, pois buscaremos tocar em questes fundamentais para assumirmos posturas mais profissionalizadas quanto ao funcionamento das organizaes que compem o SUS, visando gerar mais satisfao para os usurios e seus profissionais. So vrios nossos objetivos, conforme apresentados a seguir, mas queremos destacar a imperiosa necessidade de conhecimento e de experincia para melhorarmos a gesto do SUS. Voc poder identificar ao longo dos temas apresentados que a sade um dos campos em que a gesto mais complexa, se comparada com a gesto em vrios outros setores da sociedade. Esperamos que isso fique de algum modo claro. Contudo, longe dessa dificuldade
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significar um desalento, dever sim exigir muita criatividade e conhecimento, incluindo aprender com experincias bem-sucedidas. Estudar fundamental, pois voc no aprender por osmose, acredite. No basta apenas ler, ser preciso ler, reler e ainda pesquisar, buscar as bibliografias, conhecer outras fontes de conhecimento e experincias para, finalmente, praticar. No seu dia a dia, pense e exercite os novos conhecimentos da sua realidade. Lembre-se de que sua realidade seu principal desafio. Bem, vamos aos temas que trataremos ao longo da disciplina. Observe que voc dever ler e compreender os objetivos desta disciplina. Na sala de aula, com todos ao vivo, costumamos dizer que somente ao final de um curso ou de uma disciplina compreendemos onde queramos chegar: aos objetivos. Isso significa que, no comeo da disciplina, temos algo parecido com uma aposta conjunta. Apostamos que poderemos chegar aos objetivos. Mas no se trata simplesmente de uma aposta ou um jogar dados. Ser uma aposta para conquistar uma determinada distncia. Vamos pensar no caso de Mary Magi, brasileira que ganhou medalha de ouro nas Olimpadas de Pequim no salto a distncia para mulheres. Ela no ganhou a medalha sem treinar. Tudo bem, medalha de ouro em Olimpadas muito, mas que tal ganhar o campeonato da sua cidade, do seu estado... Portanto, estude e estude! Veremos, a seguir, o que temos como grande propsito. Esta disciplina tem por objetivo proporcionar o desenvolvimento das capacidades necessrias para compreender o processo de gesto em sade e particularmente em servios de sade, tomando por referncia o arcabouo, as diretrizes de organizao e o funcionamento do SUS. A disciplina considera o contexto da administrao pblica e os principais modelos jurdicoinstitucionais, aplicveis a servios e sistemas de sade. Destaca as caractersticas e os desafios para a gesto das organizaes de sade, tomando-as como de natureza particular e fundadas na qualificao profissional. Desenvolve capacidades para a abordagem gerencial por problemas, valorizando os desafios
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Apresentao
assistenciais e administrativos dos servios de sade. Finalmente, aborda a questo da qualidade para a gesto da clnica e do cuidado assistencial. Somos pretensiosos, correto? Para alcanarmos os objetivos propostos, estudaremos na Unidade 1 os Princpios da Gesto em Sade. Na Unidade 2, abordaremos a Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servios de Sade. Na Unidade 3, veremos as caractersticas das Organizaes de Sade. Na Unidade 4, conheceremos os Contratos de Gesto em Sade. Na Unidade 5, verificaremos os Modelos Gerenciais em Sade e o Planejamento de Servios de Sade. E, por fim, na Unidade 6, estudaremos a Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade. Ento, vamos aos estudos. Desejamos a voc uma boa leitura!
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UNIDADE 1
PRINCPIOS
DA
GESTO
EM
SADE:
UMA ABORDAGEM INTRODUTRIA
OBJETIVOS

ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM
Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Compreender os princpios da Gesto em Sade; Compreender a importncia dos problemas, dos desafios e das necessidades de sade para a Gesto em Sade; e Conhecer os atributos da Gesto em Sade.
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Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria
PRINCPIOS DE GESTO EM SADE:

UMA ABORDAGEM INTRODUTRIA
Caro estudante, De imediato vamos localizar o mbito sobre o que pretendemos abordar. Afinal, Gesto em Sade pode ser muita coisa, j que administrar recursos, comprar, contratar, construir, reformar, equipar, seriam algumas opes na perspectiva de uma primeira aproximao. Em geral, essa resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja gesto. Mas ser que assim estaremos de fato fazendo Gesto da Sade? Podemos seguir e usar algumas pistas, podemos at usar as pistas clssicas. Assim, fazer gesto envolveria planejar, organizar, coordenar, executar, avaliar... Desse modo, estaramos detalhando um pouco mais. Ainda restariam algumas perguntas: qual a finalidade? Colocar um servio em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um sistema operando? Precisamos ainda perguntar por que e para qu? E, ainda assim, restaria uma pergunta nada simples: como? Ento, vamos ao trabalho!
Uma definio bem pragmtica: fazer gesto significa, em essncia, ter foco em resultados, considerando objetivos e metas pr-estabelecidas. Fazemos gesto, com base em todos os processos j enunciados, alm de outros, em decorrncia de problemas a resolver, problemas que a sociedade tem e que demandam solues. Fazemos gesto em funo de expectativas de um futuro melhor em relao ao presente. Fazemos gesto por que preciso transformar a realidade, as condies materiais, as imateriais e as simblicas. Queremos um mundo diferente, pois a sociedade se move e
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pretendemos que seja na direo de melhores condies de vida, em todos os campos da vida. Na sade, queremos, fundamentalmente, menos doenas, mais vida, mais qualidade de vida e, certamente, vida mais longa e isso no pouco. Esta a tarefa dos gestores da sade: propiciar e facilitar a organizao da sociedade para que possamos superar problemas (leia-se desafios) que nos impedem de viver mais e melhor ou, dito de outro modo, desejar que ocorram menos mortes, que no surjam tantas doenas, que no tenhamos tantas incapacidades e nem infelicidades.
Observe que desde sempre, na condio humana, praticamos gesto. Ento, procure ver esse processo um pouco mais decomposto. Inicialmente, fazer gesto significa identificar problemas, desafios, necessidades. Reflita sobre isso e anote suas consideraes.
*Gap quebra de continuidade, descompasso ou discrepncia entre coisas. Fonte: Houaiss (2009).
Temos um problema quando identificamos uma discrepncia, um gap*, algo como uma distoro entre uma dada realidade e outra possvel, mesmo que seja idealizada. H um problema quando sentimos frio e sabemos que podemos no sentir frio. Ou h um problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos de idade e sabemos que ela poderia viver algo como 48 anos a mais, pois possua uma expectativa de vida de 78 anos. Temos um problema quando identificamos uma presso de 160 x 110, mesmo em repouso, e sabemos que deveramos encontrar 120 x 80, em mdia, para uma pessoa adulta.
Assim, um problema pode ser definido como sendo a discrepncia entre o que identificamos e a situao possvel, que deveramos esperar, dado um tanto de conhecimento j acumulado e/ou tecnologia disponvel.
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Fazer gesto comea por identificar problemas, por isso, veremos rapidamente que identificar problemas no to trivial assim. H problemas identificveis pelo senso comum, mas h problemas que somente profissionais identificam. Uma pneumonia, problema pulmonar, necessita de um mdico, por exemplo. Assim, primeiro precisamos ter conhecimento sobre uma realidade possvel, identificada, seja na literatura, em outra situao existente ou em ambas. Muitas vezes poderemos ter problemas insolveis, dado que no temos sequer como saber se h uma soluo definitiva. A realidade ainda no foi construda e nem mesmo elaborada na literatura. Morrer em decorrncia de complicaes da AIDS um problema? Seguramente que sim, mas, no temos disponvel a soluo para a cura da AIDS ou a preveno absoluta da AIDS, como por exemplo, uma vacina com 100% de eficcia e disponvel para todos. No caso da AIDS, o problema, de algum modo, se transforma, pois, o gap identificvel seria outro que no a distncia entre a doena e a cura. O problema estaria entre a doena e o seu controle, j que estamos em um sistema de ateno sade e no apenas focado neste problema. Contudo, para muitos pesquisadores, o problema poderia estar de fato entre a doena AIDS e a sua cura. Portanto, os problemas dependem de cada situao. Qual o nosso papel? O que a sociedade espera de cada um de ns? O problema , por conseguinte, situacional.
Uma pergunta: um hospital possui uma taxa de infeco hospitalar igual a 7,5%. Esse dado suficiente para dizermos que temos um problema? J podemos dizer que no. Para esse mesmo tipo de hospital, com pacientes e patologias similares, o que podemos encontrar na literatura sobre expectativa de taxas de infeco? Que taxas de infeco outros hospitais semelhantes possuem, mesmo que estejam em outro pas?
Pesquisando, observamos que podem ser encontradas taxas entre 4,4 e 5,3%. Agora podemos dizer que temos um problema.
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Qual? A diferena percentual entre a taxa encontrada e a taxa possvel. O real problema, pelo menos hoje, devido ao conhecimento disponvel na literatura e/ou lgicas e prticas identificadas em outros hospitais, seria, pragmaticamente, uma taxa de infeco entre 3,1% e 2,2%, ou seja, a diferena entre o valor identificado e o valor possvel, com as tcnicas atuais, a ser alcanado. Seguindo o raciocnio: se depois de trs meses, por exemplo, tivssemos alcanado neste mesmo hospital uma taxa de 4,4%, o problema teria sido superado? Em curtas palavras: sim, pois alcanamos o objetivo; mas tambm podemos responder no, pois o problema teria se transformado em outro problema e, nesse caso, at mais complexo. Porm, por enquanto, ficaremos por aqui.
Em sua opinio todo e qualquer problema identificado deve ser enfrentado? Reflita sobre essa questo e anote suas consideraes ou discuta com seus colegas de curso.
A nossa resposta sobre a questo anterior no, pois fazer gesto tambm saber selecionar problemas, posterg-los e at mesmo descart-los ou ignor-los. Como e por que fazemos isso? Por economia de tempo, dinheiro ou porque ajudariam pouco no alcance dos nossos objetivos maiores. Os problemas prioritrios so aqueles que mais impacto geram na direo da realidade futura desejada ou possvel.
Observe o ponto fundamental: priorizar problemas. Problema prioritrio aquele ou aqueles que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura.
H tcnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar problemas. Quanto mais clara a viso que tenhamos sobre um futuro
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desejvel e possvel, mais facilmente saberemos separar problemas prioritrios de problemas menos relevantes, que podem ser postergveis ou simplesmente esquecidos. Problemas so to identificveis quanto as necessidades de uma pessoa, de um grupo e at mesmo de uma sociedade. A escolha sobre quais problemas selecionar no ser naturalmente apenas tcnica ou tecnicista. A escolha ser marcada por alinhamento de interesses. Estamos falando de polticas que se encontram tanto em um plano maior, nacional, quanto local e at mesmo intraorganizacional. No exploraremos esse ponto, apenas o registraremos para que tenhamos uma referncia a mais. Os problemas, necessidades que se manifestam sob forma de demandas, espontneas ou incentivadas, precisam estar associados a possibilidades de resoluo. Chamaremos essas possibilidades de tecnologias que so conhecimentos aplicados para a soluo de problemas. Assim, outra face da gesto est ligada capacidade de mobilizar tecnologias ajustadas social e economicamente que obedecem a padres tcnicos baseados em evidncias cientficas. As tecnologias se transformam permanentemente e, portanto, no simples identificar, selecionar e mesmo descartar tecnologias, mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos. Selecionar problemas de sade e, de modo associado, selecionar tecnologias. Ambos so campos e tarefas da gesto, j que podemos igualmente identificar essas grandes funes tanto em um plano nacional, quanto em um plano local e at mesmo intraorganizacional. As complexidades, abrangncias e o alcance sero distintos, mas, com certeza, estaro presentes.
Fazer gesto unir necessidades e demandas, sempre entendidas como problemas a serem enfrentados, com tecnologias, pensadas aqui de uma forma abrangente e mais livre, como formulao e implementao de polticas, mas tambm com a organizao do trabalho, mobilizando recursos que precisam ser adequadamente combinados entre si, sejam profissionais ou de equipamentos.
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Naturalmente, todas essas atividades envolvem uma forte e densa movimentao de informaes, j que a informao o principal insumo da gesto. Entretanto, observe que o foco permanece por todo o tempo na resoluo de problemas. Fazer gesto em sade resolver problemas sanitrios. Esses problemas sero, de maneira geral, identificados como doenas e mortes, mas tambm como riscos, em uma perspectiva j de preveno e promoo. Alm disso, fazer gesto tambm avaliar o resultado da interveno sobre o problema ou sobre os problemas. A interveno realizada, mais uma vez, no plano micro a cura de uma pneumonia ou de forma mais abrangente em um plano macro o controle de pneumonias com internao em idosos alcanou os objetivos esperados? Avaliar deve envolver vrias dimenses, mas duas so destacadas: uma sanitria e outra econmica. No plano sanitrio, ser fundamental identificar o controle ou a superao do agravo assumido como problema. No plano econmico, observando se os custos foram adequados e se a organizao ou sistema est estvel e sustentvel economicamente. Mais uma vez, o ingrediente fundamental so os dados e as informaes. Apenas com a avaliao saberemos se os resultados foram ou esto sendo alcanados. A avaliao seria a parte mais nobre da gesto. Ela confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou demandar novas medidas. Teremos novos problemas, sejam eles fruto das necessidades dos ajustes identificados na avaliao, ou outros problemas que estejam sendo demandados e selecionados. Com a avaliao deveremos proceder a uma prestao de contas, interna (se estamos em um hospital, rede ou centro de sade, por exemplo) e externa, sociedade, bem como para os decisores polticos, executivos e legislativos. Em ltima instncia, a sociedade, por meio de suas instituies e de distintos meios, que deve responder sobre os compromissos assumidos, isto , os problemas que deveramos enfrentar, resolver ou minorar. Observe que podemos falar da gesto como um ciclo que permanentemente se renova: planejamento, execuo, avaliao e
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correo. Na gesto da qualidade tambm conhecido como PDCA (Plan: planejar; Do: executar; Check: controlar e Act: atuar corretivamente). Por ora, optamos aqui por uma localizao do campo da gesto em termos bastante amplos, mas que certamente devem ser considerados de forma especfica em cada um dos mbitos. Praticamente, qualquer que seja a situao, a gesto se dar por meio de alguma organizao ou rede de organizaes, como no caso de um sistema municipal ou regional. Nessa situao, diramos que a gesto assume materialidade, pois a prpria organizao (hospital, centro de sade, policlnica ou uma rede de servios) deve ser gerida, sempre na direo da resoluo de problemas, no caso, sanitrios.
Leia mais sobre PDCA, em: <http:// www.infoescola.com/
administracao_/pdca-
plan-do-check-action/>.
Acesso em: 18 nov. 2010.
A gesto organizacional , portanto, uma parte da gesto em sade,no entanto, uma parte fundamental. A gesto da organizao de sade trata da adequada coordenao do trabalho individual e, sobretudo, coletivo para o alcance dos objetivos e a resoluo dos problemas.
Diante dos problemas, devemos buscar mais eficincia que, de preferncia, esteja acompanhada de mais qualidade e segurana no cuidado aos pacientes e usurios dos servios. Sero vrios os atributos a serem considerados para modelos de gesto eficientes, com segurana e qualidade no cuidado, conforme identificados a seguir. Mas de imediato, uma condio e atributo bsico de qualquer modelo a autonomia de gesto. Trata-se necessariamente de um jogo de pesos e contrapesos, mais autonomia, mais eficincia, menos controle, menos subordinao a um poder central. A relao entre autonomia e eficincia, resultados, tem documentao no mundo moderno, no se tratando de dogma (MINTZBERG, 1995; MOTTA, 1991; 1997).
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No modelo tradicional de gesto, as decises concentramse no nvel central, distantes daqueles que detm informaes relevantes associadas a tais decises, sendo uma das principais causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade e mais grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processos de tomada de deciso mais burocrticos e morosos. Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes de sade de maior poder de deciso, como igualmente responsabiliz-los diretamente pelo desempenho dessas organizaes. Confere maior agilidade e flexibilidade conduo dos servios de sade, estabelecendo condies mais efetivas para que essas organizaes respondam s polticas, diretrizes, incentivos governamentais e em especial dos gestores do sistema. Modelos fundados em uma maior autonomia de gesto devem ainda resultar na conquista de uma maior estabilidade poltica para os servios e hospitais. No devemos, no entanto, confundir autonomia com soberania, dado que a primeira requer forosamente a adoo de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento, prestao de contas e responsabilizao, sejam conselhos superiores de administrao, contratos de gesto e ainda controles externos, tanto no mbito do estado, como no da sociedade. Outros atributos devem ser considerados para novos modelos, por estarem adequadamente contemplados nas bases legais (Leis) e nas configuraes dos sistemas, dos instrumentos e nas prticas que estruturam a gesto. Os atributos so compreendidos como recortes, um tanto quanto arbitrrios, j que na prtica eles so no apenas interdependentes, mas por vezes tambm possuem limites pouco claros ou intersees entre os seus campos. Determinadas caractersticas sero transversais, apresentando-se como de carter mais finalstico, sendo ento arroladas entre os atributos associados misso e s finalidades do servio. o caso do atributo da qualidade e da eficincia, obrigatoriamente presentes ou interativos em relao aos demais atributos.
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ATRIBUTOS DA GESTO EM SADE

Veremos a seguir uma breve localizao dos atributos que devem ser considerados na gesto em sade:
Governana: compreende um conjunto de dispositivos

e prticas inerentes ao modelo capaz, tanto de emponderar o sistema, como de permitir que ele seja responsvel frente s demandas da sociedade e dos organismos superiores de gesto.
Profissionalizao: a profissionalizao da gesto

deve ser configurada com dispositivos tcnicos suficientes e adequados aos objetivos organizacionais, operando tanto com os meios/recursos, quanto com a gesto de resultados; tais dispositivos devem ser operados por profissionais especialmente formados e competentes, de modo que gerem os melhores resultados; a gesto organizacional deve ser operada por especialistas.
Financiamento: este atributo remete-se a todas as

dimenses econmico-financeiras da gesto. Deve ser compreendido, tanto no que concerne dimenso do financiamento adequado (volume de recursos aplicados sade e em bases de equidade recursos em volume suficiente para o funcionamento dos hospitais), quanto em relao s fontes e origens desses recursos (se pblicas ou privadas e exatamente para quais itens) e ainda s modalidades de pagamento aplicveis aos servios, considerando-se aqui os incentivos implcitos e as vantagens/riscos potenciais do emprego de cada uma dessas modalidades; a partir dessas definies (por meio de ambas as dimenses), esse atributo deve permitir a sustentabilidade (gerao de equilbrio econmico, incluindo demandas de alavancagem ou investimento na organizao) do
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empreendimento, debaixo de lgicas de maximizao de recursos (eficincia), respeitada a dimenso da qualidade da ateno.
Gesto de pessoas: a natureza da organizao de

sade impe que a gesto do trabalho seja fortemente dependente dos profissionais, sendo eles os responsveis pela eficincia e qualidade dos processos e resultados alcanados. Os mecanismos de gesto de pessoas so, portanto, altamente crticos e cruciais para o sucesso do trabalho organizacional, devendo ser entendida como parte da prpria gesto do trabalho. Podemos verificar os seguintes elementos considerados desejveis neste atributo:
a gesto de RH deve possuir elementos de autonomia

para os dirigentes da organizao, sobretudo, quanto seleo, contratao e demisso (ainda que compartilhada e com base em regras sistmicas);
gesto estratgica de RH; valorizao permanente do desempenho, cuidado com

as pessoas (incluindo sade do trabalhador);
salrios dignos, aplicando-se referncia de mercado; horrios flexveis; sistemas de remunerao baseados em ganhos fixos
somados a ganhos variveis;
incluso de incentivos gerais como ambiente, social, etc.; gesto de competncias; desenvolvimento profissional; dispositivos para gesto de conflitos; processos participativos; seleo e recrutamento flexveis; e profissionais no estveis.
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Tecnologia da informao: compreendida como

suporte tecnolgico a partir do qual os sistemas de infor mao so operados de modo a registrar, processar e gerar informaes confiveis, integradas, em tempo oportuno, adequadas s necessidades e de fcil alcance e compreenso dos seus distintos usurios com vistas a:
subsidiar os processos de tomada de deciso de natureza

estratgica, ttica ou operacional nas reas clnica e administrativo-financeira;
contribuir para a integrao informativa, ocupando um

papel estratgico como veculo para o processo de comunicao organizacional;
servir de base para a integrao do hospital com a rede

de servios e com seu ambiente econmico, social e institucional;
tornar mais gil, abrangente e sistematizado o acesso e

a difuso de informaes e evidncias clnicas e gerenciais, contribuindo para o seu maior conhecimento e utilizao; e
favorecer o desempenho global da organizao hospitalar

e do sistema de sade, auxiliando, mais especificamente, para a melhoria da qualidade e da segurana da assistncia prestada, a reduo dos erros mdicos, o incremento da eficincia administrativa e a maior satisfao dos usurios.
Vale assinalar que a Tecnologia de Informaes (TI), ao criar condies jamais vistas, no apenas para o acesso s bases de conhecimentos cientficotecnolgicos, como para a troca de informaes entre instituies, profissionais e usurios de servios de sade, dirimindo as dificuldades de comunicao a distncia. Dessa maneira, a TI tem sido reconhecida como o grande artefato de inovao das formas como o cuidado sade organizado e prestado, mediante
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Leia mais sobre a <http://
telemedicina, em:
www.virtual.epm.br/ temas/med5/ med5t12000/tele/
material/tis/curr-med/
a propagao de iniciativas como a telemedicina ou as ferramentas e processos de educao e orientao a distncia para profissionais e usurios.
Organizao do cuidado: o atributo do modelo de

gesto deve ser compreendido como aquele que melhor media o modelo propriamente dito de gesto com os atributos relacionados com a misso da organizao; a organizao do cuidado trata, portanto, dos mecanismos, instrumentos e prticas de ateno que viabilizem o cumprimento dos objetivos assistenciais do hospital, em conformidade com padres, mais uma vez de eficincia e qualidade; esse atributo compreende:
index.html>. Acesso em: 18 nov. 2010.
o prprio perfil assistencial do hospital, incluindo os

objetivos e metas de produo pactuados no sistema;
a definio dos critrios de ingresso e de relacionamento

com as demais unidades do sistema, preferencialmente mediante instrumentos de regulao externa;
o acompanhamento do ingresso, incluindo desde o

acolhimento at a alta, abrangendo as responsabilidades e a segurana no seguimento dos clientes; e
a gesto dos recursos crticos de assistncia: do leito aos

equipamentos diferenciados, incluindo centro cirrgico, leitos complexos, etc.; a configurao de sistema de regulao assistencial interna (regulao de casos/ pacientes); a adequada diviso e integrao entre servios e equipes profissionais (organizao por linhas de cuidado ou a efetiva garantia da continuidade de cuidado internamente ao hospital); a incorporao de modalidades alternativas adequadas tecnologicamente de ateno, como assistncia domiciliar, hospital-dia, cirurgia ambulatorial, valorizando ganhos de eficincia e qualidade no cuidado; necessrio suporte/estrutura tcnico-laboratorial e nas diversas reas de apoio especializado (imagem, etc.), compreendendo
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condies gerais para as estruturas e processos (certificados, controles externos de qualidade e vigilncia sanitria).
Outros atributos devem ser compreendidos como objetivos do servio, envolvendo naturalmente estruturas e processos que enriqueam os modelos de gesto.
Qualidade: um dos focos permanentes da gesto,

em uma perspectiva de melhoria contnua, envolvendo:
implementao de estruturas e processos de qualidade

(comisses, protocolos, monitoramentos, anlises de processos);
processos de acreditao externa; cumprimento de normas de vigilncia de servios; uso intensivo de informaes; pronturios com qualidade de registros e implementao
de ferramentas de gesto da clnica (protocolos, gesto de casos, filas, etc.); e
permanente ateno com a satisfao dos clientes. Pesquisa, Desenvolvimento e Ensino P&D: os
servios e especialmente os hospitais devem assumir a P&D como expresso de organizaes que aprendem e inovam e que devem se expressar em ganhos de custos e qualidade e ainda propiciando:
gerao de conhecimentos e tecnologias tanto

assistenciais quanto organizacionais;
hospitais como centro de pesquisa clnica; sistemas de incentivo pesquisa, formao e

inovao; e
lgicas de captao de recursos para P&D e a prtica

de associaes a sistemas de formao (cooperao para estgios, etc., junto a sistemas formais universidades, institutos).
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Insero no SUS: atributo de todo servio e hospital

com finalidade pblica, no importando sua natureza jurdica, entendendo que:
a misso, o perfil e o programa assistencial so

compartilhados no sistema;
o servio deve contribuir com a formulao de polticas

e programas para o sistema SUS; deve participar e atuar em instncias do sistema fruns, cmaras, etc.;
a funo assistencial deve estar adequadamente

localizada no sistema responsabilidades especficas dentro das diversas linhas de cuidado do sistema;
o servio esteja vinculado regulao assistencial externa

submetido a centrais de regulao;
os sistemas de prestao de contas externas contrato

de gesto devem existir;
os sistemas de informaes integrados acesso a dados

dos clientes sejam operados; e
no sistema, a responsabilidade com o cuidado do usurio

do sistema (acolhimento, seguimento, vnculos, etc.) integrado ao sistema de referncia e contrarreferncia seja pactuada.
Eficincia: este atributo envolve: a adoo de sistemas de incentivo eficincia; a adoo de modalidades de ateno com relao custobenefcio mais adequadas;
a busca de racionalidades de escopo e escala para

aquisio de insumos, para servios logsticos e apoio tcnico;
os sistemas integrados de gesto de materiais; a padronizao de insumos como expresso da misso

e do perfil assistencial e de ganhos de custos e qualidade;
a utilizao intensiva de bancos de dados de preos de

servios e de insumos;
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a construo de racionalidades de escopo e de escala

na oferta de servios, considerando a misso e o perfil assistencial, o funcionamento em rede e os ganhos de custo e de qualidade;
o permanente uso economicamente racional de blocos

cirrgicos, leitos, consultrios, equipamentos, utilizao de tecnologias;
a adoo de sistemas de indicadores de desempenho

da gesto; a incorporao de especialistas em gesto de insumos e de servios logsticos, incluindo a compra;
a utilizao intensiva do benchmarking como ferramenta

de melhoria da qualidade; e
a adoo de prticas de melhoria contnua da qualidade. Assistncia centrada no paciente: implica que a
organizao conscientemente assuma a perspectiva dos pacientes para a organizao e a gesto das atividades mdico-hospitalares, valorizando:
o respeito ao paciente, aos seus valores, suas

preferncias e suas necessidades manifestas;
a preocupao com o impacto que a doena ou o

tratamento ao qual o paciente submetido sobre a sua qualidade de vida e sobre a sua sensao subjetiva de bem-estar;
a nfase no envolvimento dos pacientes no processo

de tomada de deciso;
o contato profissional e institucional com os pacientes

baseado na dignidade, respeito e sensibilidade;
a orientao para o mximo resgate da autonomia dos

pacientes;
a permanente informao sobre a sua situao clnica,

a evoluo observada e o prognstico existente;
a prioridade ao atendimento s reclamaes e aos

incmodos manifestos pelo paciente sejam dores, reaes aos medicamentos, etc.;
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o apoio e ajuda ao paciente na realizao de suas

atividades rotineiras no hospital;
a garantia de um ambiente limpo, seguro, confortvel e

agradvel para o paciente;
a organizao do espao de modo a assegurar a

privacidade para o paciente;
o suporte emocional ao paciente e aos seus familiares

para o alvio da ansiedade e do medo provocados pela hospitalizao;
a orientao da equipe responsvel pelo cuidado e de

parte de toda a instituio para o estabelecimento de uma relao de confiana com o paciente e com seus familiares;
a orientao no sentido de que o compartilhamento de

informaes com o paciente e ou seus familiares seja feito de forma cuidadosa, de modo a efetivamente tranquiliz-los e capacit-los a lidar com a situao; e
a busca do envolvimento da famlia e dos amigos.

Os atributos so apresentados como referncias e so considerados em modelos e prticas de gesto para servios pblicos de sade, portanto, integrantes do SUS.
Observe que esse conjunto de consideraes deve ser tomado como introdutrio, mas, sobretudo, bsico, de modo que sirva de referncia para instrumentos e prticas que estejam voltadas para a resoluo de problemas, nesse caso, os problemas sanitrios.
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Complementando...
Para saber mais sobre o assunto abordado nesta Unidade, leia o seguinte texto:
Poltica, planejamento e gesto em sade: balano do estado da arte

de Jairnilson Silva Paim e Carmen Fontes Teixeira.
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Resumindo
Nesta Unidade realizamos uma abordagem introdutria sobre os princpios de Gesto em Sade. A partir dessa breve abordagem, voc pde refletir sobre o processo de administrar ou gerir recursos: comprar, contratar, construir, reformar, equipar, entre outros. Tivemos a oportunidade de identificar os problemas, os desafios e as necessidades na Gesto em Sade. Apresentamos as vrias faces que os problemas podem ter e identificamos como devemos trat-los quando surgem. Ainda, nesta Unidade, conhecemos os atributos que devem ser considerados na Gesto em Sade.
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Atividades de aprendizagem
Para conferir se voc compreendeu o que abordamos nesta Unidade, desenvolva a atividade proposta a seguir. Se precisar de auxlio, entre em contato com o seu tutor. Lembre-se de que ele est sua disposio. Bom trabalho!
1. A Unidade 1 valoriza em especial a compreenso da Gesto em Sade como sendo decorrente da capacidade de identificar e selecionar problemas de sade (assumidos como desafios diante das necessidades de sade de uma dada populao) e, simultaneamente, mobilizar as solues mais adequadas. Tomando a sua realidade de trabalho e experincia no campo da sade, identifique situaes em que especficas demandas e necessidades de sade NO se encontram abordadas/enfrentadas de forma alinhada a essa formulao. Procure abordar preferencialmente realidades comuns em ateno bsica (PSF, por exemplo). Seja conciso na descrio da sua resposta (mximo de 20 linhas).
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UNIDADE 2
ADMINISTRAO PBLICA EM SADE E MODELOS APLICVEIS A SERVIOS DE SADE
OBJETIVOS

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Compreender como a Administrao Pblica est organizada; Identificar a diferena entre o Pblico e o Privado no Estado e na Sade; Detectar os diversos modelos praticados atualmente nos servios de sade; e Conhecer as premissas e os parmetros para modelos eficientes e as perspectivas da Administrao Pblica brasileira.
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INTRODUO
Prezado estudante, Ao falar em Gesto no SUS, preciso compreender como a administrao pblica est organizada, como funciona, seus limites e, sobretudo, necessrio conhecer modelos alternativos, alm de identificar novas perspectivas na prpria administrao pblica. Por isso, nesta Unidade, adaptada de Vecina Neto e Barbosa (2006), trataremos desses temas. Ento, vamos ao trabalho!
Um balano sobre como evoluram as estruturas jurdicas dos servios de sade aps a implantao do SUS diagnosticar certa anarquia. Concorre para esse quadro catico a ausncia de institucionalidade na administrao pblica brasileira efetivamente sustentvel e alinhada aos desafios contemporneos de gesto da sade. Os modelos existentes, mesmo quando amparados na prpria administrao pblica, no geram segurana jurdica. (SANTOS, 2007). No entanto, esses modelos apresentam enormes variaes e transitoriedades ao longo do tempo e ainda entre os nveis e agentes de governo que so responsveis pela formulao de polticas e pela gesto estratgica e operacional do SUS.
Leia a Constituio de 1988, especificamente artigos de 196 a 200, em: <http:// www.planalto.gov.br/
A despeito dessa realidade sobre os formatos institucionais, fato que o SUS expressa, com sua criao na Constituio Federal de 1988 e regulamentao por meio da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 uma verdadeira reforma do Estado, estabelecendo novos direitos de cidadania em sade e, por contrapartida, novo papel para o Estado e para seus agentes. E, como processo poltico e social, contamina e igualmente contaminado pela dinmica econmica e social, ao longo de mais de 20 anos de histria.
ccivil_03/constituicao/
constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em: 18 nov. 2010. E a Lei n. 8.080, em: <http://
portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/ 18 nov. 2010.
LEI8080.pdf>. Acesso em:
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Mal sabiam os sanitaristas da poca, muitos dirigentes ainda hoje e outros somente agora dirigentes, que no se faz reforma sem efetivos instrumentos e recursos, sejam econmicos ou tecnolgicos de diversas naturezas e em diversas frentes, ainda que seja exigida e escrita nova Carta Constitucional, garantidora da reforma. O propsito dessa Unidade explorar as oportunidades, os aprendizados, os limites impostos pelos instrumentos e meios de gesto ao desenvolvimento do SUS, considerando como tais limites impedem o alcance de parte dos objetivos dos constituintes de ento, assim como de sanitaristas, que historicamente formularam e defendem a sade integral como direito de cidadania, de dirigentes de planto e, sobretudo, como tais limites atormentam gestores e profissionais de sade e, por fim, maltratam a quem se destinam os servios a populao. Igualmente, sero tratadas as principais alternativas existentes ou mesmo passveis de serem criadas, para melhor instituir-se o SUS e seus servios, tomando para o debate mais especificamente a dimenso das estruturas e modelos de gesto aplicveis aos servios de sade, com destaque para os hospitais. A referncia para toda a discusso se d a partir de 1988, quando o Estado brasileiro, por meio do SUS, compromete-se a fazer novas entregas, em um volume e diversidade nunca imaginados, pois passa a ser lei uma cobertura tanto universal, quanto integral. O SUS de fato uma realidade inconteste. O Estado foi reformado, embora haja muito que reformar ainda. Nesse perodo de 20 anos, a expanso dos servios, especialmente os bsicos, includo um pouco de promoo, mais de preveno e cuidados bsicos e tambm de maior complexidade, alcanou nmeros pouco previsveis. So mais de 27 mil equipes de sade da famlia (MINISTRIO DA SADE, 2008) e algo superior a 55 mil unidades bsicas de sade (IBGE/AMS, 2006). Em 1988, no havia equipes de sade da famlia e as unidades bsicas eram menos de 25 mil. Os nmeros dos servios do SUS so astronmicos, entre eles: 2,3 bilhes de procedimentos ambulatoriais, mais de 300 milhes de consultas mdicas e 2 milhes de partos; nas aes de maior complexidade, foram realizados 15 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de procedimentos de radioterapia e
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quimioterapia e 11,3 milhes de internaes, tudo relativo apenas ao ano de 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2008). Diante disso, a qualidade e o impacto de alguns programas nacionais de sade so altamente reconhecidos em termos internacionais, a exemplo dos programas de imunizao, de AIDS e do controle do tabagismo, atingindo resultados dificilmente igualveis no mundo. No entanto, seguimos com enormes gargalos, crises, ainda que parte delas possa ser creditada ao crescimento, demandando novas alternativas, assim como mais recursos, no apenas econmicos, mas tambm tcnicos, tecnolgicos, profissionais, etc. H uma tese que queremos explorar neste texto, a de que a Reforma de Estado aprovada na Constituio de 1988 para a sade no cabe no aparelho de Estado tambm reformado na mesma Carta Magna. Traduzindo: significa dizer que o Estado brasileiro no possui ainda todas as condies para cumprir e fazer cumprir com todos os compromissos assumidos pelo SUS. Sabemos que um grande limitante o financiamento, ainda aqum do necessrio, mas aqui queremos dar destaque mquina do Estado, que definimos como estrutura da administrao pblica brasileira. O Estado brasileiro ainda padece devido administrao pblica que tem, sobretudo em reas sociais como a sade, muito embora seja modelo em diversos outros campos, como o fiscal e o governo eletrnico, mas no apenas. Ao lado dessa tese, constatamos ainda uma inadequada compreenso presente na formulao de vrios dirigentes e de parte de profissionais de sade, inclusive contaminando o cidado de maneira geral, sobre o que o pblico e o privado na sade, sobre o que o estatal e o pblico, mais especificamente limitando o conceito de pblico ao estatal. Estatal tudo que de propriedade do Estado, mesmo na condio de acionista. Como exemplo de estatal, podemos citar a Petrobras, mesmo o Estado possuindo parte de suas aes, ou seja, parte da sua propriedade. Lembre-se de que as aes da Petrobras podem ser compradas por qualquer empresa ou indivduo, portanto, o seu proprietrio passa a ser scioproprietrio. O que pblico no necessariamente estatal. Veja que o transporte pblico, mesmo sendo prestado por uma
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empresa privada. No caso do SUS, ele todo pblico, mas apenas parte dele ofertado por meio de organizaes estatais, quando os servios, centros de sade ou hospitais, forem de propriedade da unio, estados ou municpios. Boa parte do SUS, sempre pblico, ser implementado por meio de servios privados, contratados ou conveniados.
Voc conseguiu perceber a diferena entre o que pblico e o que privado na rea da sade? Reflita sobre isso e anote suas reflexes para discutir com seus colegas de curso e tutores.
fato que, de maneira geral, padecemos da dvida sobre o que seja pblico na sade, a despeito de ainda convivermos com grande permissividade nas relaes e usos de recursos pblicos. Esses dois grandes condicionantes, a limitao do aparelho de Estado e uma dada ideologia que confunde o que seja pblico, combinados, explica boa parte dos limites para estruturas mais adequadas aos objetivos de sade pblica e dos servios de sade no pas. At o momento no conseguimos instituir um adequado pacto tcnico e poltico no mbito da sociedade e entre agentes do Estado na sade, estabelecendo-se uma hegemonia mais duradoura acerca do mais adequado aparelho de Estado e do modelo de administrao pblica para o pas, com os respectivos instrumentos normativos e indutivos para o aprimoramento da gesto da coisa pblica, includos os servios no SUS. Nos ltimos anos, os governos pouco se preocuparam com uma agenda estratgica para a administrao pblica, salvo as contribuies de Luiz Carlos Bresser Pereira, com mritos, mas tambm equvocos e que no prprio governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) no logrou presena na agenda central de governo. De maneira geral, as reformas tm assumido carter focal, quando comparadas s duas grandes reformas geradas em perodos autoritrios:
Conhea melhor a Reforma Daspiana, no endereo eletrnico: <http:// www.fundap.sp.gov.br/ cad21/Fundap21/ publicacoes/cadernos/ A%20crise%20da%
20gestao%20publica.pdf>. Acesso em 19 nov. 2010.
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A Reforma Daspiana no governo de Getlio Vargas; e
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A Reforma instituda pelo Decreto-lei n. 200 de 1967.
Os novos desafios exigem inovao nesses campos, sob pena de se manter estruturas arcaicas e/ou a prtica no institucional e mesmo ilegal para responder presso da sociedade e acompanhar os ntidos avanos no conhecimento, na tecnologia em geral e nas relaes sociais, bem como a permanente diversificao e ampliao de demandas e necessidades em sade.
Leia o Decreto-lei n. 200, de 25 de fevereiro de <http:// 1967, na ntegra, em:
www.planalto.gov.br/ ccivil/decreto-lei/
Del0200.htm>. Acesso em: 19 nov. 2010.
CONDICIONANTES DA CONSTITUIO DE 1988 E AS POLTICAS REFORMISTAS SUBSEQUENTES

O desenho da Carta Magna de 1988 est marcado por respostas ou alternativas e correes aos anos de autoritarismo que a antecederam, sem maiores preocupaes com desafios histricos que estavam por vir (ABRUCIO, 2007). Especificamente na configurao do aparelho de Estado, algumas mudanas so destacadas, de acordo com Abrucio (2007):
O maior controle sobre a administrao pblica,

por meio de controles externos, com importante papel do Ministrio Pblico.
A descentralizao do Estado, incluindo novos

papis para os entes da federao (notadamente o municpio) e contando com a reinveno de diversas polticas pblicas, entre elas a de sade e a profissionalizao da burocracia, fortalecendo a seleo meritocrtica e universal. Apesar dos ganhos, nem todas as mudanas se completaram ou geraram os efeitos esperados. O maior controle da administrao pblica tambm significou a eliminao de flexibilidades que antes eram usadas contra interesses pblicos. Uma das mudanas na
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No momento da
elaborao do texto e conforme melhor Projeto de Lei do Governo Federal
discutido adiante, h o
tramitando no Congresso Nacional e que permite ao Governo Federal recriar fundaes privado. pblicas de direito
Constituio de 1988 foi a extino das fundaes pblicas de direito privado, gerando o que denominamos de autarquizao das fundaes de direito privado, hoje em processo de debate legislativo para constituio de figura jurdica bastante similar. A Constituio de 1988 pouco se ocupou de desafios futuros para a maior eficincia no aparelho de Estado, muito embora tenha, em parte como resposta aos anos de autoritarismo, gerado inflexo importante na concepo do Estado brasileiro. Novas e mesmo antigas formas de operao do aparelho de Estado, herdadas com a nova Constituio, provocariam em pouco tempo um novo debate, sobretudo, na perspectiva de conferir mais eficincia administrao pblica. Em uma perspectiva de modernizao do Estado, o debate sobre novos modelos para a administrao pblica retomado em parte devido aos estrangulamentos remanescentes da Constituio de 1988, mas tambm em decorrncia de novos contextos e novas exigncias. Ao lado de diagnsticos internos, h tambm o estmulo de movimentos internacionais de Reforma do Estado. Dessa forma, proliferaram, no pas, experincias na rea da administrao pblica. As caractersticas bsicas visavam conferir maior flexibilidade gerencial com relao compra de insumos e materiais, contratao e dispensa de Recursos Humanos, gesto financeira dos recursos, inclusive buscando flexibilizar as fontes de recursos, alm de estimular a implantao de uma gesto que priorizasse resultados, satisfao dos usurios e qualidade dos servios prestados. Santos (2007), ao referir-se ao processo brasileiro, diz que
[...] importante lembrar que no Brasil, a crise do Estado surgiu nos anos de1990 e no foi a do Estado-Providncia (a exemplo dos pases centrais), porque ele nunca chegou a existir. O prprio direito sade, bem como a garantia de outros direitos sociais, so conquistas mais recentes, datado de 1988, com a Constituio-cidad.
O autor comenta ainda que a crise do Estado no nosso pas foi muito mais uma crise de gesto e de qualidade, lembrando que
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o Estado nunca deixou de tentar minimizar os custos da Constituio de 1988 com os direitos sociais, muitos de carter universal e gratuito, onerosos, no entanto, para os cofres pblicos. Nesse contexto, em 1995, foi lanado pelo Ministro Luiz Carlos Bresser Pereira, o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE), estabelecendo estratgias e proposies para a administrao pblica, em uma escala que considerou desde seu ncleo mais estratgico e exclusivo at novos formatos de relacionamento entre o pblico e o privado e, finalmente, identificando atividades que deveriam ser operadas exclusivamente no setor privado (BRASIL, 1995b). Esses setores deveriam, portanto, ser privatizados, mesmo que tenha sido extremamente polmico todo o processo de efetiva privatizao, esse processo foi marcante e com limitadssimo sucesso, j que a nova dimenso da administrao pblica, que poderia operar por meio da criao de figuras novas no Terceiro Setor, deveria se transformar em espao pblico no estatal. Uma das crticas chamada Reforma Bresser dos anos de 1990 foi a de levar muito mais para o Terceiro Setor, sob regulao estatal, a realizao de servios pblicos, ao invs de introduzir modernos processos de gesto no interior da administrao pblica (SHIER, 2002). O PDRAE apresenta em seu documento vrios elementos dos diferentes modelos, mas podemos afirmar que a figura das Organizaes Sociais aparece como modelo de passagem, da administrao burocrtica gerencial, para os setores sociais em especial para a sade (BRASIL, 1995a).
v v
Conhea mais o PDRAE, em: <http:// www.planalto.gov.br/ publi_04/colecao/ 19 nov. 2010.
plandi.htm>. Acesso em:
Leia mais sobre a <http://
Reforma Bresser, em:
www.bresserpereira.org.br/ papers/1998/ A_reforma_do_ Estado_dos_anos_90.pdf>. Acesso em: 19 nov. 2010.
No plano constitucional, a flexibilizao e a inovao de normativas institudas na Carta Magna de 1988, em relao administrao pblica, vm ocorrer apenas aps dez anos, com uma reforma focada nos artigos 19 e 20 da Constituio, conferindo novas alternativas ao servidor, por meio de novas possibilidades para aplicao da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) na administrao pblica descentralizada, como tambm a possvel constituio de novos entes prprios da administrao pblica ou por ela contratada no interesse pblico. No primeiro caso, encontram-se as fundaes pblicas de direito privado que
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Trs estados da federao j completaram a
regulamentao legal para a instituio de fundaes Sergipe, Bahia e Rio de municpios tambm j pblicas de direito privado
Janeiro; igualmente alguns
alcanaram essa condio.
Leia mais sobre a Lei n. 1999, em: <http:// ccivil_03/Leis/ 19 nov. 2010.
9.790, de 23 de maro de www.planalto.gov.br/
v v
finalmente em 2007 entram em processo de regulamentao, que no momento no est concluda no Congresso Nacional. No segundo caso, podemos citar as organizaes sociais, institudas a partir de Lei Federal n. 9.637/1998 (o modelo mais conhecido no mbito hospitalar encontra-se no Estado de So Paulo organizaes sociais da sade, regulamentada pela Lei complementar Estadual n. 846/1998) e a Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), instituda pelo Governo Federal por meio da Lei n. 9.790/1999, conhecida como Lei do Terceiro Setor. Tambm foram regulamentadas as Agncias Executivas por meio da Lei n. 9.649/98. Com relao s fundaes pblicas de direito privado, tambm conhecidas como fundaes estatais, em modelo hoje aperfeioado quando comparado com a figura existente antes da Constituio, torna-se referncia para novas possibilidades institucionais de servios pblicos com autonomia de gesto e simultaneamente no interior da administrao pblica, muito embora somente aps mais dez anos ser possvel entrar em processo de regulamentao, denotando que naquele momento a inteno principal no estava na modernizao da administrao pblica (Projeto de Lei n. 92/2007). J as organizaes sociais e as organizaes da sociedade civil no lograram sucesso em escala de destaque, com pelo menos dois grandes motivos a explicar sua implementao apenas marginal no setor sade. Uma primeira de carter ideolgico, como j referido, quando se confundiu a natureza do servio (pblico no caso) com a propriedade do servio, privada em ambos os casos, embora no lucrativos. Um segundo motivo, embora no dissociado do primeiro, relacionado com os custos polticos, tcnicos e econmicos para transio entre servios da administrao direta, especialmente hospitais, para as novas figuras. Esses dois motivos explicam bastante a restrio do modelo Organizao Social (OS) apenas para novos hospitais, casos de So Paulo e Cear. No caso do Estado de So Paulo, durante o processo de negociao com a oposio na Assembleia para aprovao da lei complementar, foi aprovado que os hospitais teriam que ser novos, no aceitando a transformao de hospitais
L9790.htm>. Acesso em:
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em operao. Aqui, a causa foi exclusivamente ideolgica. De qualquer maneira, o municpio de So Paulo aprovou em sua lei de criao de OS a permisso de transformar tambm hospitais em operao, em que pese os mencionados custos (polticos) de transferncia da administrao de pessoal regido pelas normas do estatuto do funcionalismo para a iniciativa privada.
Conhea mais sobre o Plano Diretor da Reforma do Estado, de 1995, em:
Nesses 20 anos Ps-Constituio, no se obteve um projeto <http:// mais estratgico para a administrao pblica brasileira, salvo o www.planalto.gov.br/ Plano Diretor da Reforma do Estado, com a liderana do Ministro publi_04/colecao/ plandi.htm>. Acesso em: Luiz Carlos Bresser Pereira no primeiro governo FHC, conforme j 19 nov. 2010. citamos. Ainda que suas consequncias reais tenham sido limitadas, inegvel que ocorreram ganhos quanto questo de estabelecer um amplo debate no meio poltico, entre dirigentes e no meio Esse um artigo acadmico, sobre a transformao do aparelho de Estado, tornandoexemplar e se for de seu interesse aprofundar-se o mais contemporneo. O artigo de Abrucio (2007), Trajetria recente no tema, no deixe de ler da gesto pblica brasileira: um balano crtico e a renovao da este artigo na ntegra, j agenda de reformas, analisa com propriedade e objetividade a que est disponvel em: trajetria da gesto pblica no Brasil, dedicando importante anlise <http://www.scielo.br/ sobre as proposies de Bresser Pereira, seus acertos e equvocos. scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034Mas inegvel que as ideias bresserianas contaminaram a 76122007000700005>. administrao pblica, tanto federal, quanto em estados e Acesso em: 19 nov. 2010. municpios, na perspectiva de que possamos alcanar melhores desempenhos. Ainda hoje boa parte das iniciativas de sucesso so marcadas por suas originais posies, com destaque para a cultura de resultados na gesto, no plano internacional designada de nova gesto pblica, superando Modelo Weberiano Saiba mais o modelo burocrtico, centrado nas normas, pelo Esse modelo foi desenvolvido por Max modelo dito gerencial. Em seu projeto, resguardaWeber, pensador social que elaborou o conse s reas centrais e exclusivas de Estado o ceito de burocracia. O termo era empregaModelo Weberiano, agora assentado do para indicar funes da administrao efetivamente no mrito e na condio de pblica, que era guiada por normas, atricarreiras estratgicas, incluindo novas funes buies especficas, esferas de competnpara o aparelho mais central do Estado. cia bem delimitadas e critrios de seleo de funcionrios. Fonte: <http:// A profissionalizao da gesto pblica percorre educacao.uol.com.br/sociologia/ espaos e adquire importncia aps esse ult4264u22.jhtm>. Acesso em: 21 jul. 2010. perodo, incluindo maior protagonismo, por
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Por exemplo, estima-se que ainda hoje mais de 60% dos quadros de gesto central do Ministrio da Sade pblicos.
sejam de no servidores
Leia mais sobre esses
programas, em: <http:// gov_social/municipal/ assistencia_tecnica/
www1.caixa.gov.br/gov/
produtos/financiamento/
pnafe/index.asp>; <http:// secretaria.asp?cat=171 &sec=14>; <http://
www.planejamento.gov.br/
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exemplo, da Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), como tambm da Escola de Administrao Fazendria (ESAF) e, ainda, com o fortalecimento em paralelo e diferenciado de inmeras carreiras no aparelho central do estado, muito embora sem extenso a todas as reas, em que a profissionalizao da mquina pblica ainda no aportou at os dias de hoje. Diversas iniciativas, ainda que focalizadas, modernizam e alteram o desempenho da administrao pblica no governo federal, destacando-se as reas: econmica, fiscal, de planejamento governamental e de controle interno. Tal desempenho teve repercusso em muitos estados, inclusive com programas coordenados pelo nvel federal, de modernizao da administrao fiscal dos estados, o Programa Nacional de apoio modernizao administrativa e fiscal dos estados brasileiros (PNAFE), da modernizao da gesto e do planejamento (PNAGE) e da modernizao do controle externo dos estados (PROMOEX) (ABRUCIO, 2007).
www.controlepublico.org.br/ index.php/institucional/ promoex>. Acesso em: 29 nov. 2010.
O PBLICO E O PRIVADO NO ESTADO E NA SADE

Sobre o tema da personalidade jurdica das organizaes de sade, na esfera estatal, tambm necessria uma discusso acerca da diferena entre estatal e pblico e a possibilidade de instituies da esfera privada conviverem com entes e objetivos pblicos. Assim, os autores entendem que entidades privadas sem finalidades lucrativas, como as Santas Casas, so entidades com finalidades pblicas, embora no estatais. Por outro lado, existe uma fecunda discusso, que aqui no ser travada, sobre a privatizao do estado, quando o estado colocado a servio de interesses grupais. Portanto, o que definir esta discusso (pblico x privado) sero os objetivos das organizaes, uma vez que o objetivo de uma organizao que define se ela pblica ou privada. E com isso no queremos camuflar a discusso sobre o
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legal e o legitimo. Aqui enfrentada a discusso da personalidade jurdica no campo legal.
Portanto, a delimitao do problema exige que nos detenhamos sobre a questo do objetivo das organizaes e sobre como ele se realiza. Motta (1983), em textos de quase 30 anos, chamava ateno para o que considerava a principal fragilidade das organizaes estatais a dificuldade para fixar, entender e executar objetivos.
O fato que o mundo est em rpida transformao, a Europa para se reposicionar neste mundo cada vez mais competitivo, vem sendo desencadeado nas ltimas duas dcadas um movimento poltico-econmico-jurdico que tem colocado em risco importantes conquistas sociais, embora esse movimento tenha alcanado mais a previdncia social que a sade. Esse movimento, de cunho neoliberal tem tido expresso nos pases perifricos e no Brasil, principalmente atravs da privatizao de ativos que estavam nas mos do estado. No caso do Brasil, e em particular nos governos de Fernando Collor de Mello e FHC, ele atingiu duramente a capacidade de financiamento do setor sade. Encolhimento do estado, gerencialismo, administrao pblica gerenciada, etc. so nomes, geralmente com carga negativa, dados a esses movimentos realizados pelo estado. Sobre as consequncias econmicas dessa discusso, em boa parte dela, confunde-se o conceito de entrega de um direito da cidadania, com o estado fazedor. Interessa fazer, entregar consequncia de fazer! A propriedade da organizao que faz uma questo secundria. Importante frisar que o financiamento deve ser pblico e que fundamental que o movimento venha acompanhado de capacidade regulatria por parte do estado e de controle social. Nesse sentido, (fazer ou entregar) o objetivo das organizaes passa a se submeter forma jurdica das organizaes. Na rea da
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sade, esse erro tem sido cometido com muita frequncia, o que acarreta as consequncias indicadas por Motta (1983) em seu artigo, descompromisso com a prestao de servios, ineficincia, valorizao dos meios em detrimento dos fins. Seria chegada a hora de tambm enfrentar a discusso de uma reforma, ainda que parcial, do Estado, para permitir focar a gesto nos resultados. No razovel alcanar eficincia na gesto em instituies complexas prendendo-se s regras e finalidades da administrao direta ou mesmo descentralizada, exclusivamente restritas ao direito pblico.
UMA REALIDADE DE GESTO ESTRANGULADA PELOS LIMITADOS OU INSEGUROS MODELOS, AO LADO DE NOVAS TENDNCIAS E DESAFIOS
O documento do Ministrio do Planejamento sobre Fundaes Pblicas e a crise da rea hospitalar colocou novamente na agenda do SUS a questo dos modelos de gesto pblica. Em justificativa, de acordo com Ibaez e Vecina Neto (2007, s./p.), o documento relaciona os seguintes pontos:
Esgotamento dos modelos de autarquia e fundao pblica: rigidez no regime administrativo, especialmente em relao gesto oramentria, gesto de pessoas e compras; inadequao da categoria jurdica de empresas, para atividades no lucrativas (especialmente as sociais) empresas dependentes (LRF Lei de Responsabilidade Fiscal); necessidade de reviso do modelo de Organizaes Sociais: (a) questionamentos quanto constitucionalidade e (b) no aderncia do modelo para alguns setores; doutrina jurdica e a jurisprudncia do STF apoiam o entendimento de que a personalidade jurdica de direito privado prpria do modelo fundacional.
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Santos (2007) referindo-se a essa proposta comenta que administrao pblica tem baixa capacidade operacional, fraco poder decisrio, controles essencialmente formais e sem qualidade, alm de sofrer influncias polticas externas. Assim, a finalidade da administrao passou a ser os meios e seus processos e no os fins. Tal contexto se reflete na gesto hospitalar pblica (aqui podemos nos referir a toda administrao do SUS), dificultando uma poltica de incorporao tecnolgica, infor matizao, modernizao administrativa e gesto de recursos humanos comprometidos com o servio pblico. Na maioria dos hospitais pblicos falta gesto capaz, eficiente, moderna e humana. Esses servios, muitas vezes, tm alto custo e limitados resultados. A capacitao profissional para gerir a complexidade de um sistema hospitalar fortemente marcado pela inovao tecnolgica e prticas empreendedoras um dos grandes desafios hoje da gesto pblica. Como se no bastassem os limites nos modelos jurdicos e de gesto, Vecina Neto e Malik (2007) apontam como principais tendncias, entre outras, para a rea hospitalar no Brasil, as seguintes caractersticas: reduzir nmero de leitos (considerando o total de leitos do pas, o que significa na prtica reduzir o nmero de hospitais, pois precisa ser combinado com caracterstica a seguir ter escala econmica) e hospitais, exceto em casos especficos; criar escalas econmicas mais adequadas para servios com maior complexidade, com concentrao de tecnologia, tanto em equipamentos quanto em processos; a incorporao da integralidade nos discursos de servios pblicos e privados; buscar novas formas de financiamento, pois o modelo atual deixa todos os atores insatisfeitos. Portanto, a superao dos estrangulamentos no diz respeito apenas s estruturas e modelos de gesto. Em relao dimenso econmica, de escala e de escopo de servios e em particular dos hospitais, o pas encontra-se praticamente na contramo, considerando movimentos e tendncias observadas em muitos pases. No perodo entre 1988 e 2005, foram abertos quase mil hospitais pblicos no pas, basicamente em municpios e com escala mdia ao redor de 17 leitos (IBGE/AMS, 2005). Naturalmente que
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essas organizaes carecem de racionalidade econmica, como tambm assistencial e desrespeitam mnimos princpios de carter sistmico e de rede de servios. Muito certamente o carter poltico no sanitrio tem sido determinante. Ao mesmo tempo, na literatura encontram-se formulaes para escalas sustentveis economicamente entre 100 a 450 leitos por hospital (FERGUSON; SHELDON; POSNETT, 1997). A mdia de leitos dos hospitais brasileiros, entre pblicos e privados em conjunto, de 61,9 leitos (IBGE/AMS, 2005) e dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos da Sade (Ministrio da Sade) registram apenas 440 hospitais no pas com 201 ou mais leitos, algo como apenas 7% de todos os hospitais.
Observe que apesar do SUS possuir claros princpios e mesmo diretrizes estratgicas, h reconhecida limitao em algumas frentes. Se por um lado possvel registrar importante avano na ateno bsica de sade, o mesmo no perceptvel na ateno hospitalar e mais complexa. Ao longo de todos esses anos, a poltica hospitalar, salvo excees, foi restrita administrao das tabelas de pagamento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e, ainda assim, em boa parte dela sem base em parmetros realsticos de custos.
fato que hoje no apenas a questo dos modelos jurdicos e de gesto que se apresenta como gargalo para a maior eficincia dos servios de sade. muito importante que estratgias de mdio e longo prazo sejam institudas, de modo que o desenvolvimento dos sistemas e os servios de sade estejam mais alinhados a condicionantes, tanto epidemiolgicos quanto tecnolgicos e de racionalidade econmica. As tendncias epidemiolgicas e da carga da doena no pas esto no apenas a indicar, mas j como parte da realidade para aprofundar ainda mais o peso das doenas crnicas e degenerativas (SCHRAMM et al., 2004) que requerem
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outros modelos de ateno, em que novas tecnologias mais complexas necessitam ser mobilizadas. No entanto, o atual parque de servios, sobretudo o hospitalar, encontra-se bastante defasado para as atuais e futuras demandas. Um exemplo a importante defasagem de leitos de cuidados intensivos, frente a uma demanda que apenas comea a aumentar. Outra exigncia est colocada no prprio modelo de hospital, decorrente tanto das necessidades epidemiolgicas, quanto das possibilidades tecnolgicas, novas racionalidades econmicas e ainda da melhor integrao a outros pontos de ateno nos sistema de sade. Sero hospitais com maior escala de leitos, estes mais complexos, com mais tecnologia embarcada e com vrias atividades deslocadas para fora da organizao, tanto para o espao ambulatorial, mesmo pr-hospitalar, como para o domiclio e ainda para novas organizaes para cuidado, tanto de idosos quanto de casos crnicos no agudizados* e que requeiram tecnologias no to complexas. Em todo esse processo sobre o planejamento e gesto dos sistemas, mais do que a gesto dos servios isoladamente, est depositada enorme responsabilidade e exigncia de inovaes.
*Agudizado tornar(-se) agudo, intenso, violento (o estado de uma doena). Fonte: Houaiss (2009).
OS DIVERSOS MODELOS PRATICADOS ATUALMENTE NOS SERVIOS DE SADE E EM ESPECIAL NOS HOSPITAIS
Nas reas sociais e na sade em particular no ocorreu estratgia reformista de modo satisfatrio (estamos falando novamente da administrao pblica). Exceo feita ao caso j citado, mais focalizado nas organizaes sociais de sade de So Paulo, oriundas do Plano Diretor da Reforma de Estado. Poucos outros estados experimentaram, ainda que marginalmente, o modelo de OS, dentre eles a Bahia, o Par e o Cear. Em consequncia
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*Arrepio em direo contrria natural; contra a corrente. Fonte: Houaiss (2009).
O termo criativas est aqui referido devido das regras pblicas, gerando diversas modalidades de contratao de profissionais. inventividade para fugir
disso, o perodo ps-constituio foi uma dcada marcada por experimentalismos, muitos ao arrepio* de regulamentaes jurdicas seguras. Consequentemente, os servios de sade brasileiros esto submetidos a diferentes regimes administrativos e modelos de gesto. Na rea de gesto de pessoas, por exemplo, e de forma extremamente emblemtica, podemos estimar em vrias dezenas as modalidades criativas de contratao. Quanto ao regime, entendido como relacionado propriedade do patrimnio e, ainda, s normas administrativas de seu funcionamento, divide-se em trs grandes conjuntos:
O primeiro: de carter pblico e estatal, integra a

administrao pblica direta e indireta.
O segundo: constitudo no mbito privado, porm,

compondo de forma diferenciada funes de interesse pblico. Esse grupo definido como integrante do Terceiro Setor, operando para a administrao pblica, mediante condies legais especficas.
O terceiro: tambm de propriedade privada,

tipicamente operando com base nas regras de mercado, podendo ou no, mediante contratos, prestar servios ao sistema pblico. No caso brasileiro, no segmento hospitalar privado que concentra a maior parte dos hospitais onde ocorre a maior parcela de internaes para o SUS. Dados de 2006 registram no setor privado lucrativo e no lucrativo 57% do total das internaes do SUS (SIH/SUS/MS). Em relao aos demais servios, os servios no hospitalares, a sua imensa maioria encontra-se na administrao pblica, 75% de todos os servios de sade sem internao do pas (IBGE/AMS, 2005). Exceo ao Programa de Sade da Famlia, cujos extraoficiais, estima-se que entre 70% e 90% dos seus trabalhadores estejam fora da administrao pblica, por meio de contratos de trabalho de diversas naturezas e em vrios tipos de organizaes (associaes de moradores, sindicatos, igrejas, fundaes de apoio, entre outros) mediante convnios ou outros instrumentos pactuados com a administrao pblica, quase sempre municipal.
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Para uma viso geral sobre como o estado brasileiro est organizado, observe a Figura 1 que ilustra a Administrao Pblica e o Terceiro Setor. Como os hospitais, vinculados administrao pblica, temos os modelos prprios da administrao direta servios e hospitais federais, estaduais e municipais, no caso federal, integrantes do prprio Ministrio da Sade, Ministrio da Educao e ainda dos Ministrios Militares e em seguida das Secretarias Estaduais e Municipais. Esse primeiro grupo, vinculado administrao direta, o maior, dentre os pblicos. Nos nveis estaduais e municipais h ainda hospitais sob a condio de autarquias e fundaes pblicas, mantendo-se, no entanto, a administrao direta como sendo o modelo mais praticado. No espao da sociedade, ainda observando a Figura 1, institudas por par ticulares, e todas sem carter lucrativo, encontram-se as organizaes sociais (OS), as organizaes da sociedade civil de interesse pblico (OSCIP), as fundaes de apoio e, finalmente, os servios sociais autnomos. No setor tpico privado, podemos encontrar as demais figuras jurdicas, lucrativas e no lucrativas institudas com base no cdigo civil brasileiro.
ESTADO Regime Jurdico de Direito Pblico Regime Jurdico de Direito Privado SOCIEDADE
Fundao Direito Pblico
Servio Social Autnomo
Empresa Dependente
Administrao Direta
Administrao Pblica
Sociedade Civil
Figura 1: Gradiente de formas institucionais sob as quais o Estado atua na economia e no desenvolvimento social Fonte: <http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/seges/ fundacao_estatal/arquivos/070718_PFE_Arq_formatos.pps#556,26,Slide26>. Acesso em: 16 dez. 2010.
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Outras Entidades do 3 Setor
Sociedade Annima
Fundao de Apoio
Organizao Social
Consrcio Pblico
Empresa Pblica
Autarquia
OSCIP
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Importante para o debate sobre os modelos de gesto em sade so as organizaes hospitalares na administrao pblica e, ainda, aquelas privadas no lucrativas, institudas e qualificadas como de interesse da Administrao Pblica. reconhecido o quanto os modelos da administrao direta, autrquica e mesmo de fundao pblica restringem a autonomia aos dirigentes hospitalares nos mais diversos mbitos administrativos. Observando a Figura 1, podemos ver que esses entes, alm de integrarem a administrao pblica, esto submetidos ao regime administrativo, exclusivamente, pblico com os constrangimentos e limites de autonomia impostos por diversas legislaes. Destacamos a Lei n. 8.112 do regime jurdico nico (RJU), na rea de pessoal; a Lei das licitaes n. 8.666, que regula compras e contratos; a Lei Oramentria; e a Lei de Responsabilidade Fiscal, que em particular impacta os governos e seus rgos diretamente vinculados questo dos tetos de gastos com pessoal para citar as principais.
Embora compondo a administrao pblica, os demais entes, como empresas e sociedades de economia mista, so regidos pelo direito administrativo privado, ainda que com algumas regras da administrao pblica. Assim, o regime de pessoal o da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), com a obrigatoriedade de seleo pblica, o regime de compras e contratos pode ser prprio, obedecidos determinados princpios da Lei n. 8.666, o oramento tambm prprio, assim como a contabilidade e outros instrumentos de gesto, caracterizando organizaes com autonomia patrimonial, oramentria e financeira.
fato que, muito embora integrem a administrao pblica, esses entes possuem autonomia administrativa muito prxima daquela tpica do setor privado. Para tais empresas, essa condio imperiosa, pois atuam em reas econmicas submetidas
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concorrncia nacional e/ou internacional, com objetivos claros de competitividade e retorno econmico, alm de objetivos estratgicos e outros, no interesse do Estado.
Observe que a organizao do Estado, da nossa administrao pblica, permite dois grandes tipos de regime jurdico: um de natureza pblica e outro de natureza privada.
No podemos nos esquecer de que ambos esto dentro da administrao pblica, por isso, importante no confundir administrao pblica de direito privado com administrao privada, j que esta ltima exclusiva das organizaes privadas, lucrativas e no lucrativas. Ressaltamos, ainda, que a administrao pblica de direito privado implica na utilizao de alguns instrumentos do regime privado, como j referido, dentro de uma organizao estatal. Ser de natureza administrativa privada no sinnimo de ser empresa privada.
Podemos, mais uma vez, lembrar o caso da Petrobras, que estatal e tem vrios instrumentos de gesto tpicos das empresas totalmente privadas.
preciso ter isso claro e se restam dvidas, vamos rever esses pontos, relendo e pesquisando em outras fontes. Essa dvida no deve permanecer!
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Uma organizao ou um ente institudo por lei, forosamente, uma organizao pblica e estatal; empresas
Especialmente aps a Constituio de 1988, as limitaes de autonomia para entes da administrao direta, autrquica e fundacional aumentaram. A medida constitucional de maior impacto foi a eliminao da condio dada anteriormente para que as fundaes pblicas, portanto, institudas por lei, pudessem operar sob regime do direito privado. Um bom exemplo disso a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/MS), mas tambm so exemplos a Fundao Caetano Munhoz da Rocha, da Secretaria de Sade do Paran; a Fundao Ezequiel Dias (FUNED), da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais; a Fundao Hospitalar de Minas Gerais
privadas no precisam de leis para ser criadas, bastando que seus proprietrios as registrem em cartrio de pessoas jurdicas, conforme reza o cdigo
civil; assim, a organizao pblica nasce sempre por lei, com iniciativa do poder executivo ou legislativo; as empresas privadas dependem
apenas de iniciativas dos cidados ou de outras empresas.
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(FHEMIG); a Fundao para o Remdio Popular (FURP), de So Paulo; a Fundao de Sade da Secretaria de Estado de Sade do Cear, etc. Essas Fundaes, entre outros entes federais, estaduais e municipais, possuam regime do direito privado e foram, aps a constituio de 1988, transformadas em fundaes pblicas de direito pblico, que se convencionou denominar de autarquizao das fundaes, dado que a partir de ento toda a sua gesto similar ao de uma autarquia, com todos os ditames do direito pblico. Essa definio constitucional, ao causar importante restrio de autonomia gerencial para os rgos da administrao pblica, acabou gerando diversos mecanismos alternativos com o intuito de recompor os padres de autonomia. Para a natureza organizacional hospitalar, com caractersticas bastante singulares sobre seu funcionamento, as exigncias de autonomia para seus dirigentes j eram reconhecidas como condio de possibilitar superiores padres de eficincia e qualidade. A dcada de 1990 foi farta no surgimento de modelos alternativos de gesto hospitalar que garantissem maior autonomia e governabilidade internamente s organizaes. Na impossibilidade legal para entes prprios da administrao pblica, os modelos foram construdos a partir da sociedade, ou seja, da iniciativa privada, a maior parte no lucrativa. Entre os modelos mais utilizados tem destaque a constituio de fundaes de apoio, que se constituem em entes privados, institudos com base na Lei Federal n. 8.958/1994. Tais entes existem para apoiar um hospital, mas tambm universidades ou outros servios, configurando um ente parte e ao lado de um rgo da administrao direta, autrquica ou fundacional pblica. Modalidade bastante praticada junto aos hospitais universitrios pblicos (integrantes das autarquias universitrias), mas tambm em outros hospitais federais, por exemplo, a Fundao Ary Frauzino em apoio ao Instituto Nacional do Cncer/MS, e mesmo as estaduais, como a Fundao Zerbini talvez a precursora desse modelo, em apoio ao Instituto do Corao/ HCFMUSP. Essa figura jurdica independente de ao legal especfica da administrao pblica lei especfica para cada fundao
Praticamente inexistem autrquicos ou
hospitais universitrios, vinculados a autarquias universitrias que no operam com apoio de
uma fundao de apoio, toda a respectiva universidade.
seja prpria ou cobrindo
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simplesmente uma associao civil, privada, constituda por pessoas e que obtm registro para seu nascimento no cartrio de pessoas jurdicas, ao registrar-se o respectivo estatuto. Mesmo antes da Lei n. 8.958/94 (Lei Federal que regulamenta a fundao de apoio), essa figura j era alternativa em voga. A finalidade de apoio a tal ente encontra-se instituda nos respectivos estatutos e sua operao formal junto ao ente apoiado baseia-se na quase totalidade dos casos em convnios ou termos de compromisso entre ambas as organizaes. No entanto, para alm desses entes, outras modalidades foram praticadas, sempre em direo a associaes e/ou contrataes com organizaes privadas. As terceirizaes plenas (todo o hospital) ou parciais (servios ou sistemas especficos intrahospitalares) foram mecanismos tambm utilizados. Entre esses e com alvo no estrangulamento da gesto nos recursos humanos, muitos hospitais e mesmo secretarias operaram contratos com cooperativas para alocao mais flexvel de mo de obra. No incio do ano 2000, diversos estudos, ao relatarem diferentes desempenhos entre hospitais, registraram o fato de que nos hospitais com desempenhos superiores, quase sempre identificada alguma caracterstica que permita o alcance de mais autonomia. Nos anos mais recentes, os rgos de controle pblico, em especial os tribunais de contas, os ministrios pblicos federais, diversos casos no mbito estadual e tambm no trabalho, alm das controladorias jurdicas dos rgos executivos, iniciaram processos com o objetivo de que as figuras jurdicas da administrao pblica, em particular as federais, retomem prticas estritamente legais. Assumiu-se nos rgos de controle do Estado e do governo que as prticas visando ao alcance de autonomia de gesto entre entes da administrao pblica e da administrao privada possuem limites legais, ultrapassados em vrios aspectos. Em especial, na gesto de recursos humanos, o governo federal e tambm os estaduais emitem normas limitando contrataes de pessoal por meio de terceiras empresas (cooperativas, fundaes de apoio, etc.) e, ainda, especialmente por aes dos ministrios pblicos, passam a ser cerceadas vrias
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prticas administrativas antes vistas como legais ou pelo menos consentidas, incluindo repasses mediante convnios entre o SUS e tais entes. Os hospitais que haviam passado a depender de desses artifcios administrativos sofrem estrangulamentos importantes, comprometendo servios j dependentes dos apoios de entes associados ou contratados externamente. Em julho de 2006, a deciso de plenrio do Tribunal de Contas da Unio emite resoluo limitando em definitivo vrias prticas administrativas a partir de fundaes de apoio para hospitais federais no Rio de Janeiro. Ao mesmo tempo, esse documento reconheceu que o imobilismo e as amarras da administrao pblica empurraram o gestor pblico para aliar-se a mecanismos externos ao Estado com o intuito de viabilizar-se (Acrdo TCU 1.193/2006). A seguir sero apresentados itens de referncia geral dos diferentes tipos de personalidade jurdica apontados na Figura 1 e que tm significncia para a discusso realizada aqui. Como referencial para a anlise comparada, apresentamos de maneira sinttica e didtica a estrutura possvel de personalidades jurdicas da administrao pblica brasileira. Utilizamos como referncia para construir esses conceitos o texto de Madeira (2000), Administrao Pblica Centralizada e Descentralizada, e para dirigir esse olhar para as diferentes organizaes, utilizamos o regime jurdico em que atuam tais organizaes.
A partir de agora, veremos o Regime Jurdico de Direito Pblico e depois partimos para o Regime Jurdico de Direito Privado. Fique atento, pois muito importante que voc entenda o assunto para poder prosseguir com seus estudos.
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Regime Jurdico de Direito Pblico

Administrao Direta: so as organizaes dos trs
nveis de governo. composta de rgos de governo e, tambm, chamada de administrao centralizada. No possui personalidade jurdica prpria, subordinada ao regime administrativo; funes de disciplina: formulao, regulamentao, regulao, coordenao e fiscalizao; pouco apropriado para execuo de servios pblicos; sem autonomia administrativa, financeira e oramentria.
Administrao Indireta ou Descentralizada:

composta de pessoas administrativas (personalidade jurdica distinta que a faz indireta e com certa autonomia, definida em sua lei de criao).
Autarquia: um tipo de autonomia usada pelo Estado

para a gesto descentralizada na execuo de tarefas tpicas de estado, como exercer o poder de polcia, mas tem sido usada para ensino (universidades) e para a sade hospitais, como o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Indstria Qumica do Estado de Gois (IQUEGO).
De Regime Especial: uma autarquia na qual a lei

de criao estipulou algumas condies especiais no caso da Universidade de So Paulo (USP).
Agncia Executiva: tambm uma autarquia especial,

criada para o gerenciamento de entidades de ensino e de pesquisa. Existem poucos exemplos ainda desta modalidade.
Agncia Reguladora: autarquia de regime especial,

nos termos de sua lei de criao voltada para a realizao de atividades no campo da regulao. So exemplos a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
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(ANVISA), Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL), Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL), etc.
Fundao de Direito Pblico: hoje, praticamente

reduzidas a autarquias, so as fundaes que existiam na promulgao da Constituio de 1988. So, por exemplo, as utilizadas pelos hemocentros e parte das Universidades Federais.
Consrcio Pblico: estas personalidades so entes

de cooperao entre municpios e ou entre estados, criados por lei e com autorizao expressa dos legislativos envolvidos, com o objetivo de gerenciar um bem comum, como uma usina de asfalto, um hospital regional, uma regio de sade, etc. A gesto do consrcio se realiza por meio da instituio de uma associao que pode estar tanto no regime de direito pblico, como no de direito privado (maior nmero de casos) e tem sido utilizada na rea de sade em So Paulo (Penpolis) e em Minas Gerais.
Regime Jurdico de Direito Privado

Fundao Pblica de Direito Privado: mais
adiante ser dedicada uma seo especfica para as Fundaes de Direito Privado.
Empresa Pblica: instituda por lei pelo estado para

intervir no domnio econmico do setor privado em igualdade de condies com empresas privadas. Exemplos de empresas no espao pblico: a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e a Caixa Econmica Federal (CEF), mas existe um hospital empresa pblica institudo em 1970 e que o Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio Grande do Sul (FMUFRGS), que est muito bem gerenciado, ou seja, o modelo que serve a FINEP ,
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tambm d certo para hospitais, sem transform-los em empresas privadas.
Sociedade Annima: tambm uma forma do

estado inter vir no domnio econmico, criando sociedades annimas por aes, como a Petrobras, o Banco do Brasil, etc. H ainda um hospital nessas condies que o Grupo Hospitalar Conceio tambm no Rio Grande do Sul e que vem sendo bem administrado em suas cinco unidades hospitalares, com seus 1.800 leitos.
Servio Social Autnomo: esta personalidade

jurdica foi muito utilizada no passado para gerenciar servios de saneamento bsico, ou seja, para dar condies ao estado de construir, operar e cobrar por esse servio, tambm uma forma de se expressarem os servios sociais de apoio da indstria, do comrcio, etc., criados por lei federal e financiados com recursos dos empregadores Servio Social do Comrcio (SESC), Servio Social da Indstria (SESI), Servio Nacional de Aprendizagem Comercial (SENAC).
Esse hospital tem um passivo trabalhista
imenso, que induz o atual governo a transform-lo em outra coisa, no
para melhorar a gesto e sim para isolar o passivo trabalhista.
interessante registrar que aps a Constituio de 1988 esterilizar as fundaes pblicas, o Hospital das Pioneiras Sociais, ento Fundao, foi transformado em Servio Social Autnomo e continua to exemplar, como sempre foi, graas autonomia garantida por essa personalidade jurdica. Alis, hoje, uma rede que se estende por cinco estados.
Organizao Social (OS): regida pela Lei n. 9.637/

98, uma personalidade jurdica de direito privado, no estando submetida s normas do direito pblico: as obrigaes so estabelecidas pelo Contrato de
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Gesto; associao sem finalidade lucrativa ou fundao de direito privado qualificada pelo poder pblico para exercer atividade pblica descentralizada; com objetivo especfico de oferecer mais autonomia e flexibilidade ao servio pblico com aumento de eficincia e qualidade; regime CLT sem concurso pblico; e tem privilgios tributrios. Na rea da sade foi implementada como alternativa gesto hospitalar pblica pelo Governo de So Paulo.
Organizao da Sociedade Civil de Interesse

Pblico (OSCIP): regida pela Lei n. 9.790/99 Lei do Terceiro Setor, so entidades civis sem fins lucrativos, institudas por iniciativa de particulares, qualificada pelo poder pblico (Ministrio da Justia), no estando submetida s normas do direito pblico: as obrigaes so estabelecidas pelo Termo de Parceria e seus objetivos so ampliar o universo de entidades com possibilidade de parceria com o setor pblico fora daquelas definidas como utilidade pblica e fortalecer o Terceiro Setor para o fomento de projetos relevantes; o termo de parceria substitui as formas de contratos regidos pela Lei n. 8.666 e os convnios; no modelo prprio para desenvolver atividade pblica; tm sido institudas com frequncia na rea cultural.
Outras situaes: Fundaes de Apoio: este um

caso interessante, j que essas fundaes nasceram como instituies privadas e voltadas exclusivamente para apoiar um rgo pblico. Assim, elas so um patrimnio (como as demais fundaes), institudo por particulares, mas afetados pelo objetivo de apoiar o setor pblico, essas fundaes tm sido chamadas de fundaes de terceiro tipo.
Convnio: tambm como fruto da falta de opo para

realizar transferncias entre o setor pblico e entre este e particulares, operando situaes de parceria, os
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convnios tm sido usados, quase abusivamente, pelas diversas esferas de governo. A vantagem que como os convnios estabelecem relaes entre entidades com objetivos comuns, eles no necessitam de licitaes, o que torna esse mecanismo muito gil. Porm, ele muito frgil do ponto de vista dos controles e, por isso, tambm tem sido motivo de muita crtica por parte dos rgos de controle do estado (Tribunais de Contas e Ministrios Pblicos).
Muito bem, voc entendeu o Regime Jurdico de Direito Pblico e o Regime Jurdico de Direito Privado? Se ficou alguma dvida, releia o texto para obter total entendimento. Entender o assunto muito importante para que voc continue o seu aprendizado!
PREMISSAS E PARMETROS
PARA
MODELOS EFICIENTES
No caso especfico dos diferentes modelos, na busca de alternativas para a gesto em sade, em particular de hospitais, a questo a responder a da eficincia. Os hospitais so agncias extremamente complexas, e construir modelos que aperfeioem sua capacidade de produzir resultados sanitrios no se enquadra na busca de maior competitividade e sim na busca de uma agncia mais efetiva para a sociedade.
Naturalmente, essas solues no se voltam apenas para hospitais, podendo servir para gerenciar redes, ambulatrios, etc.
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importante mencionar novamente que as alteraes no ambiente recente da sade, bem como as tendncias j identificadas revoluo demogrfica, revoluo epidemiolgica, aumento dos custos para incorporar novas e crescentes cargas tecnolgicas, o advento e barateamento do uso das tecnologias de informao TI, a luta corporativa travada na rea da sade com o advento de muitos novos profissionais que disputam sua insero no modelo assistencial, os direitos adquiridos pela sociedade ps-constituio de 1988, etc., compem um novo e at ento inexistente cenrio. Esse conjunto de mudanas transformou de tal forma o ambiente que olhar para as solues do passado significar no conseguir fazer frente aos desafios do presente. Portanto, h que se construir novas solues. No possvel uma busca de alternativas sem parmetros, referncias que sejam balizadoras para novos modelos. Buscamos mais eficincia, acompanhada de mais qualidade e segurana, no cuidado aos pacientes e usurios dos servios. Sero vrios os atributos a serem considerados para modelos eficientes e com segurana e qualidade no cuidado, conforme identificados a seguir. Mas de imediato, uma condio e atributo bsico de qualquer modelo a autonomia de gesto. Trata-se necessariamente de um jogo de pesos e contrapesos, mais autonomia, mais eficincia, menos controle e menos subordinao a um poder central. A relao entre autonomia e eficincia, resultados, tm documentao no mundo moderno, no se tratando de dogma (MINTZNBERG, 1995; MOTA, 1991). No modelo tradicional de gesto, as decises concentramse no nvel central, distantes daqueles que detm informaes relevantes associadas a tais decises, sendo uma das principais causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade e mais grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado torna os processos de tomada de deciso mais burocrticos e morosos. Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes hospitalares de maior poder de deciso, como igualmente responsabiliz-los pelo desempenho dessas organizaes. Confere maior agilidade e flexibilidade conduo dos hospitais pblicos, estabelecendo condies mais efetivas para que essas organizaes
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respondam s polticas, s diretrizes, aos incentivos governamentais e em especial aos gestores do sistema. Modelos fundados em uma maior autonomia de gesto devem ainda resultar na conquista de maior estabilidade poltica para os servios e hospitais.
No devemos, no entanto, confundir autonomia com soberania, j que a primeira requer forosamente a adoo de novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento, prestao de contas e responsabilizao, sejam conselhos superiores de administrao, contratos de gesto ou ainda controles externos, tanto no mbito do Estado como no da sociedade.
O tema da autonomia deve ser ainda considerado em vrias dimenses, cobrindo os mais amplos campos ou frentes da prtica gerencial, incluindo a gesto oramentrio-financeira, toda a rea de compras e contratos e at mesmo a autonomia para associaes com outros servios. Par ticular nfase deve ser conferida autonomia na gesto das pessoas, dada a condio de organizaes do tipo profissional que exige capacidades gerenciais autnomas especficas para a mobilizao, valorizao, controle e avaliao dos profissionais e de suas prticas.
Podemos traduzir a noo de escopo, como a configurao de ateno assistencial ou o conjunto dos servios que esto contidos dentro de uma
Quanto definio do escopo do hospital, a autonomia deve ser fortemente condicionada, devido necessria integrao do hospital na rede de servios e a submisso dele aos papis pactuados com os gestores do sistema. O contrato de gesto ser o instrumento negociado para tratar de regular a autonomia de escopo, entendido como perfil e projeto assistencial, de modo que, comparado a modelos clssicos de gesto, dever ser na prtica contida.
organizao, com suas complexidades, estruturas, incluindo
pessoas, equipamentos, instalaes; do escopo parte ainda a sua e logstica (administrao geral, de uma organizao faz
dimenso administrativa
Observe que h certo consenso de que nos modelos de baixa autonomia de gesto, a autonomia dos dirigentes locais e
manuteno, servios gerais, etc).
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mesmo dentro de um servio ou hospital, quanto ao escopo assistencial seja grande, podendo abrir, fechar ou alterar tipos, volumes e padres da assistncia, sem maiores controles dos nveis centrais, essa autonomia ser forosamente contida nos novos modelos gerenciais. Reflita sobre isso!
Lembre-se de que os principais atributos Unidade 1 desta disciplina.
foram apresentados na
Outros atributos devem ser considerados para novos modelos, tratando-se de estarem adequadamente contemplados nas bases legais e nas configuraes dos sistemas, instrumentos e prticas a estruturarem a gesto. Os atributos so compreendidos como recortes um tanto quanto arbitrrios, dado que na prtica eles so no apenas interdependentes, mas, por vezes tambm possuem limites pouco claros ou intersees entre os seus campos. Determinadas caractersticas sero transversais, apresentando-se como de carter mais finalstico, sendo ento arroladas entre os atributos associados misso e s finalidades do servio. o caso dos atributos da qualidade e da eficincia, obrigatoriamente presentes ou interativos em relao aos demais atributos. Esses atributos apresentam-se como referncias, considerados em modelos e prticas de gesto para hospitais e demais servios de sade com finalidades pblicas, portanto, integrantes do SUS. Ao mesmo tempo e de modo associado, algumas premissas so fundamentais para a base legal das estruturas a serem consideradas. Ento, devemos considerar quatro grupos de premissas respeitadas:
Subordinao Poltica de Sade do nvel de

governo em que a organizao se inserir: essa questo crucial, porm preciso ter cuidado em realizar uma soma com resultado zero. possvel subordinar a poltica por meio de mecanismos como os contratos de gesto e os termos de ajuste. com esses instrumentos que se viabiliza a equao do financiamento e o acompanhamento da execuo e cumprimento das metas pactuadas. Ser preciso
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cuidar, dentro dessa premissa, de eventual excesso de constrangimentos legais, para garantir um controle cartorial. A soluo (um eventual modelo burocrtico, apesar de legal) deixar de ser soluo.
Legalidade: muitas vezes parece que a proposta de

criar uma soluo dentro do mbito da eficincia busca contornar a lei, conspurc-la*. Porm, no bem assim e, por isso, a lei que cria a alternativa deve ser clara nas diferenas que prope (gesto oramentria, gesto de pessoal, gesto de materiais e contratos, gesto da estrutura organizacional e cargos). Na verdade, as diferentes figuras disponveis no direito administrativo para gerir organizaes no so congenitamente de uma maneira ou de outra, so o que a sua lei instituidora delimita em funo de seus objetivos.
v
(2009).
Quando falamos de
controle cartorial,
estamos destacando o controle burocrtico
sobre os processos e que se fixam basicamente no controle das normas administrativas aplicveis.
*Conspurc-la
de
conspurcar: fazer recair dvidas sobre a integridade de; macular, infamar, desonrar. Fonte: Houaiss
Eficincia Gerencial: ser eficiente expressa fazer mais

com os mesmos recursos. Portanto, o desafio ser mais eficiente, ou seja, entregar mais daquilo que se tem de entregar. Com mais eficincia, respeitada a eficcia, ou seja, os padres de qualidade, possvel alcanar mais efetividade ou, simplesmente, mais impacto. Aqui as consequncias do que foi definido nas duas premissas anteriores sero decisivas. Por exemplo, com a atual estrutura do processo oramentrio da administrao direta ou autrquica/fundacional, no possvel ir longe, em termos de eficincia. E isso no significa ficar sem o oramento como instrumento gerencial e legal. No podemos ser eficientes utilizando o estatuto do funcionalismo para gerenciar pessoal. Considerar o contrrio ingenuidade ou hipocrisia. O estatuto deve ser utilizado apenas para as carreiras tpicas de estado. No podemos comprar utilizando a regra estrita da Lei n. 8.666, apesar dos preges terem melhorado bastante esse item. A estrutura organizacional deve ser fixada pela organizao e ser
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modificada sempre que for necessrio. Enfim, gerenciar e alcanar resultados exige autonomia e responsabilizao, por causa das condies fixadas no contrato de gesto e pela quarta premissa.
Capacidade de Controle: este um gargalo
Veremos sobre este
assunto mais adiante.
importante. Tribunal de Contas, Ministrio Pblico, Secretarias de Controle Interno, etc. so rgos quase, exclusivamente, voltados para controle de meios e no de resultados. O contrato de gesto uma coleo de metas, de resultados e no existe um adequado preparo para essa tarefa. O estado tem que melhorar a sua capacidade para controlar a execuo dos recursos colocados disposio dessas organizaes, isso se d tanto do ponto de vista da execuo como do alcance dos resultados. A questo da execuo deve sempre levar em conta o grau de autonomia que a lei definiu, mas no permite que a contratao de pessoal seja realizada sem seleo e, portanto, sem clientelismo, da mesma maneira as compras devem ser realizadas dentro de regras que evidenciem a forma da tomada de deciso e o no favorecimento de fornecedores. Enfim, uma gesto legal deve ser fiscalizada para garantir que os dinheiros pblicos sejam utilizados legalmente. Este um grande desafio para o estado brasileiro: desenvolver sua capacidade de fiscalizar de fato.
PERSPECTIVAS PARA UMA NOVA FIGURA JURDICA NO INTERIOR DA ADMINISTRAO PBLICA BRASILEIRA
Debates que ganharam consistncia no final de 2005 indicam tendncias quanto formulao de novo modelo jurdico para os hospitais pblicos e para os servios de sade integrantes da
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administrao pblica, portanto, do SUS. Dentre os elementos caractersticos que se destacam como consenso entre os especialistas e formuladores, encontra-se a dimenso autonomia de gesto, mantendo-se para o mesmo a sua condio estatal e pblica. As atuais formulaes governamentais para a administrao pblica brasileira sugerem um novo ente estatal, com natureza pblica submetida ao regime do direito privado. A sua possvel insero na administrao pblica est representada na Figura 2. Esse novo ente disporia de autonomias nas reas de gesto de recursos humanos, compras e contratos, patrimonial, oramentria e contbil. A sua configurao encerra as autonomias j tpicas das empresas pblicas brasileiras, ressalvando pela natureza fundacional a sua condio para atuao exclusiva em rea de natureza social, tais como a sade, a educao, a cincia e a tecnologia, o desporto, a cultura, o turismo, dentre outras.
ESTADO
ALT ER NA TIV A
SOCIEDADE Regime Jurdico de Direito Privado
Regime Jurdico de Direito Pblico
Fundao Direito Pblico
Servio Social Autnomo
Empresa Dependente
Administrao Direta
Administrao Pblica
Sociedade Civil
Figura 2: Gradiente de formas institucionais sob as quais o Estado atua na economia e no desenvolvimento social, incluindo um possvel novo ente organizativo Fonte: <http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/seges/ fundacao_estatal/arquivos/070718_PFE_Arq_formatos.pps#556,26,Slide27>. Acesso em: 16 dez. 2010.
Outras Entidades do 3 Setor
Sociedade Annima
Fundao de Apoio
Organizao Social
Consrcio Pblico
Empresa Pblica
NOVO ENTE ESTATAL
Autarquia
OSCIP
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Quando dizemos
insuficiente, queremos reforar que de modo formatos jurdicos, concomitante aos novos aspectos relacionados a de gesto,
sistemas e instrumentos profissionalizao, tambm so
financiamento, etc.,
fundamentais para novos modelos e desempenhos mais eficientes, eficazes e efetivos.
Uma nova alternativa jurdico-administrativa governamental, de base autonomista , seguramente, uma condio necessria, ainda que insuficiente, para novos modelos de gesto aplicveis a servios pblicos de sade, sejam hospitais ou redes bsicas. O hospital e os demais servios de sade ao integrarem sistemas de sade, e, no caso particular, exclusivamente o Sistema nico de Sade, necessitam de elevada cooperao com os demais componentes do sistema, assegurando que agreguem a eles outras dimenses alm da eficincia, fortemente dependente da autonomia. Dimenses como acesso, continuidade do cuidado, foco nas necessidades de sade, complementaridade, somente so alcanveis mediante mecanismos cooperativos, pactuados entre os agentes do sistema e que integrem de forma consistente o hospital ao sistema de ateno. Essa condio, para ajustar-se adequadamente s lgicas maiores de gesto da rede de servios nas esferas do sistema, impe papel diferenciado e reitor dos gestores e entre os gestores dos sistemas. A Figura 2 expressa tendncias, fruto de acmulos alcanados, para novas alternativas organizacionais aplicveis a hospitais pblicos e que considerem a autonomia dentro da prpria administrao pblica. A nova figura seria designada, com base em definio constitucional de Fundao pblica de direito privado, com as seguintes caractersticas centrais, de acordo com Salgado (2007):
Sujeio ao Direito Pblico: lei autorizadora (e

registro de seus atos constitutivos no cartrio competente); controle do Tribunal de Contas; equiparao de seus empregados para os fins previstos no artigo 37 da Constituio Federal; escolha pblica para a contratao de pessoal; compras e contratos por meio de licitao; e extino dependente de lei.
Consequncias do Regime do Direito Privado:

bens penhorveis; no beneficiria do processo de execuo contra Fazenda Pblica (precatrios) artigo 100 da Constituio Federal; no ter juzo privativo;
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regime jurdico dos empregados CLT; regida pelos seus estatutos e pela lei autorizadora; prazos processuais comuns; imunidade tributria, conforme previsto no artigo 150, 2 da Constituio Federal; no est sujeita s disposies da Lei de Responsabilidade Fiscal, especialmente no que tange aos limites de despesas com pessoal.
Controle e Fiscalizao: normas de controle e

fiscalizao previstos nos estatutos Conselho Externo de Administrao; superviso do Ministrio da Sade e demais instncias de contratao regional e/ou municipal; Tribunal de Contas; Ministrio Pblico; subordinao ao controle social em sade exercido pelos Conselhos de Sade Local e Regional/Estadual em decorrncia da insero do hospital no Sistema Loco-regional.
Contrato de Gesto: objetivos, metas, prazos,

critrios de controle e avaliao, obrigaes e responsabilidades de seus dirigentes; investimento anual com base em percentual de receitas em aes de inovao, capacitao de pessoal, adequao mobiliria e imobiliria; fixao de teto percentual para gastos com pessoal; dirigentes com penalidade de perda de mandatos no caso de descumprimento do contrato de gesto injustificadamente.
Estrutura Organizacional: Conselho Curador (de

Administrao) rgo de direo superior, controle, fiscalizao e avaliao; Comisso ou Conselho Fiscal rgo de assessoramento ao conselho curador na rea de gesto contbil, patrimonial e financeira; Conselho de Direo Direo Executiva, responsvel pela gesto tcnica, patrimonial, administrativa e financeira.
Regime de Pessoal: regime jurdico da CLT;

aprovao do plano de carreira e salrios pelo
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Conselho Curador, incluindo benefcios, reajustes, etc., em consonncia com contrato de gesto; previso na lei das demisses pela CLT; previso na lei para o enquadramento/alinhamento do pessoal estatutrio processo de transformao.
Compras e Contratos: contratao de servios,

obras, compras, alienao, locao, nas modalidades de prego e consulta pblica, na forma com que for disciplinado em regulamento prprio da fundao, observadas as regras gerais das legislaes especficas Lei n. 9.472/97, artigo 54 e Lei n. 9.986/00 que estendeu a todas as agncias reguladoras a possibilidade de uso das modalidades consulta e prego. Na anlise comparativa das caractersticas da proposta de Fundao pblica de direito privado para gesto em sade, hospitais e os demais servios com as outras formas jurdicas, a que mais apresenta pontos comuns so as Organizaes Sociais.
Se pensarmos nas premissas e nos parmetros expostos anteriormente, essas duas de certa forma preenchem as dimenses referidas. Reflita sobre isso e discuta com seus colegas de curso e tutores.
Algumas questes levantadas por profissionais e por gestores ligados ao SUS merecem ser referidas, observe a seguir.
A caracterstica do SUS de ser uma entidade integrante

da administrao pblica indireta, com autonomia administrativa, financeira, oramentria e patrimonial. A fundao estatal, como conhecida a fundao pblica de direito privado, e o contrato de gesto so modelos que possibilitam modernizar o Estado acabando com a viso dos anos de 1990 de
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que isso somente seria possvel fora do Estado, como se o Estado pudesse ser substitudo pelo setor privado ao invs de complementado em algumas aes e servios, quando e se necessrio.
Se o contrato de gesto observar princpios como:

subordinao da autonomia aos objetivos do servio pblico e qualidade de sua prestao; compromisso dos rgos e entes pblicos na gesto de um servio de qualidade; consagrao do controle social; reforo da responsabilizao dos dirigentes pblicos mediante o desenvolvimento de instrumentos de avaliao do desempenho do servio prestado; adequao dos recursos aos resultados que se pretendem ser um instrumento inovador de gesto pblica, em especial para a rea da sade.
A presente iniciativa pode representar a reintroduo

do tema da reforma hospitalar na agenda governamental, articulando-o retomada do debate em torno da reforma do Estado brasileiro. A atual proposta pode ter um efeito demonstrativo e multiplicador no pas (BARBOSA, 2006).
Complementando...
Trajetria recente da gesto pblica brasileira: um balano crtico e a

renovao da agenda de reformas de Fernando Luiz Abrucio.
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Resumindo
Nesta Unidade vimos que os anos recentes, em particular aps o SUS, foram ricos em inovaes e desafios para a ateno e a gesto em sade em nosso pas. O acelerado desenvolvimento tecnolgico em sade, combinado com perspectivas de polticas pblicas mais efetivas e equnimes se fazem acompanhar de exigncias mais racionais no campo organizacional, alm de economicamente sustentveis. Trata-se de equao de enorme complexidade, ainda mais ao somar-se a necessria transparncia e controle social sobre as polticas mais gerais, aplicao de recursos, aes e resultados efetivamente alcanados por cada servio. A resoluo da equao, por mais que esteja em curso, j com ganhos notrios para o sistema e para a populao, segue com limites, contradies e paradoxos. Ainda devemos registrar uma limitada clareza sobre como estabelecer um padro estratgico de desenvolvimento para a ateno sade e em especial hospitalar no pas, alinhado, adequadamente, s polticas e aos programas em ateno bsica e hospitalar, considerando a altura dos novos padres de complexidade das doenas, que exigem mais tecnologia incorporada aos hospitais e concomitante menor nmero de leitos no sistema. Especialmente na rea da ateno hospitalar, somente possvel com novos hospitais, no sentido de novas tecnologias e prticas hospitalares. No h como configurar novos modelos de ateno hospitalar, sem que igualmente novos tipos organizativos e novos modelos de ges-
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to surjam. A ateno e a gesto so elementos interdependentes. Tambm aprendemos que h conhecimentos e experincias acumuladas tanto na ateno quanto na gesto hospitalar, obrigatoriamente considerando outros pases. H ainda certa efervescncia, como se estivssemos prximos de novos horizontes, quando j so perceptveis alguns novos padres, com potenciais para deslocamento de antigos e desgastados modelos hospitalares. fundamental reconhecer que o estado brasileiro est defasado, no que se refere a usar instrumentos gerenciais que aumentem a sua eficincia no campo da prestao de servios de sade. Existem solues. Algumas esto j em uso. Isso foi demonstrado por meio de estruturas como hospitais-empresa, hospitais-servio social autnomo, hospitais como organizaes sociais, etc. No entanto, entre outras questes cabe-nos discutir e resolver a armadilha legal. Parte dessas solues confronta em maior ou menor grau, a depender de interpretaes jurdicas, o estado de direito. Por outro lado, a experincia do Estado de So Paulo com as OSs muito iluminadora. Recentemente, o Banco Mundial realizou uma anlise extensiva e isenta de seus resultados e a concluso foi de que a experincia totalmente exitosa e que o estado aprendeu a controlar o privado, referncia deste estudo (de acordo com premissa j formulada). Portanto, o velho axioma* de que vontade poltica um ingrediente fundamental da equao pblica continua ativo e operante, porm, vale a pena buscar mais alternativas, afinal este um pas gigantesco e a padronizao limitante.
*Axioma mxima, provrbio, sentena. Fonte: Houaiss (2009).
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A fundao pblica de direito privado importante e uma nova alternativa, j que alguns estados saram na frente em sua implementao (embora ainda no plenamente operacionalizadas, existem fundaes estatais no Rio de Janeiro, Bahia, Sergipe e Pernambuco, alm de algumas tambm em municpios). Ao estar na esfera do estatal, ela dever ser uma possibilidade a mais ao lado das alternativas situadas no espao privado. Porm depender de duas questes: como ela ser implementada, em particular no que se refere gesto de pessoal. Se forem realizadas concesses corporativistas, a soluo ser mais um problema. Finalmente, nesta Unidade, no discutimos a soluo, mas as alternativas dentro da complexa trama de problemas dentro da qual se movimenta a organizao do estado moderno. Certamente, para deixar claro, salientamos que gerir fundamental, mas sem recursos incuo, ou seja, a questo do financiamento continua sendo vital. E mais vital ainda a disposio da sociedade brasileira em fazer do discurso do direito sade um dever cumprido. Essa a tarefa da sociedade!
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Agora chegou o momento de voc conferir se obteve bom aprendizado sobre o que abordamos nesta Unidade, para tanto, responda questo proposta a seguir. Se precisar de auxlio, no hesite em entrar em contato com o seu tutor. Lembre-se de que ele est sua disposio para ajud-lo no que for necessrio. Bom trabalho!
1. Considerando diferentes formatos jurdicos organizacionais na rea de sade, procure identificar duas organizaes (hospitais, centros de sade, policlnicas, etc., com exceo de postos de sade ou simplesmente PSF), sendo uma estatal (administrao direta, autarquia ou fundao) e outra privada (lucrativa ou no). Comente diferenas encontradas (ao menos 5 pontos de diferena, podendo ser nas prticas de gesto ou mesmo na forma de ateno) luz do texto que acabou de estudar.
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UNIDADE 3
CARACTERSTICAS ORGANIZAES PBLICAS DE SADE
DAS
OBJETIVOS

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Identificar as caractersticas das organizaes pblicas de sade; Conhecer as combinaes variveis aos tipos de organizaes; e Discutir sobre os objetivos que compem uma organizao possuidora de um sistema de sade.
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CARACTERSTICAS DAS ORGANIZAES PBLICAS DE SADE

Prezados estudantes, Iniciaremos, agora, a Unidade 3 desta disciplina. Nesta Unidade, voc ver as caractersticas das organizaes pblicas de sade, conhecer as variveis que conformam os diferentes tipos organizacionais e discutir sobre os objetivos que concorrem para o desempenho das organizaes de sade, considerando contextos de redes e sistemas. No campo da gesto, teoria e prtica, j bastante difundida a noo de que os hospitais encontram-se entre as organizaes mais complexas que existem. Essa noo de complexidade encerra pelo menos duas dimenses.
A primeira est relacionada organizao do trabalho

em si, considerando tanto o processo, como o produto.
A segunda, em consequncia, decorre das exigncias

para a sua conduo, o que significa a coordenao das aes especficas de cada parte desse trabalho, no intento do alcance de produtos e resultados globais em nveis de eficincia e eficcia.
Portanto, a perspectiva de construo de modelos gerenciais aplicveis s organizaes hospitalares, forosamente, exige uma compreenso acerca da natureza particular da sua complexidade. Assim, importante considerarmos algumas compreenses sobre a natureza dos servios pblicos de sade luz de algumas concepes organizacionais presentes na literatura.
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As formulaes sobre as organizaes que compem o campo da Teoria das Organizaes, ou, como prefere Motta (1990), das Teorias Organizacionais, constituem campo bastante vasto, embora em um perodo histrico relativamente curto. No entanto, a evoluo dos conhecimentos no tem, necessariamente, provocado descarte de contribuies anteriores. O que podemos perceber mais um processo acumulativo, em que novas nfases e abordagens tratam de subordinar lgicas formuladas anteriormente. Podemos dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir teorias que expressem toda a complexidade que cerca as organizaes. Dussault (1992, p. 9-10), em poucas palavras, identifica as principais abordagens que historicamente se apresentaram.
A viso delas (teorias das organizaes) passou de entidades programveis, funcionando como mquinas, a sistemas complexos [...] Gradualmente, a viso racionalista e positivista (onebestway) foi trocada por outra que aceitava a existncia da interdeterminao (contingncia) e, mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura (LINCOLN, 1985; WEICK, 1989) com uma viso naturalstica, que enfatiza a complexidade, o carter sistmico, hologrfico [...]
H ainda outras formas de explicar as organizaes, por exemplo, o uso de metforas uma delas, sendo Morgan (1991) um autor de referncia nessa forma de teorizar as organizaes. As suas metforas so conhecidas, possibilitam explicar o funcionamento das organizaes, isso ilustra eloquentemente a dificuldade da teorizao de uma realidade to complexa. Nesta Unidade, a opo para explicao das organizaes de sade e, especialmente, as hospitalares est amparada na lgica construda por Mintzberg (1989, p. 10), que
[...] as (as organizaes) considera em termos de configuraes, isto , de sistemas tpicos de relaes entre atributos bsicos, cada uma (configurao) tendo caractersticas, modo de funcionamento e problemas especficos.
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Para a diferenciao organizacional ou definio de tipos de organizaes, Mintzberg (1989) considera algumas combinaes de variveis.
Um primeiro conjunto de variveis construdo a partir

da identificao de partes componentes de qualquer organizao, sendo elas:
o centro operacional onde se localizam os operadores

que produzem os bens ou servios tpicos da organizao (para o caso dos servios de sade, so servios finalsticos, nos quais esto os mdicos, os enfermeiros e os demais profissionais em servios diretamente relacionados com os usurios);
o centro de deciso onde esto os dirigentes; o nvel intermedirio (middeline) composto por
gerentes e supervisores;
a tecnoestrutura onde se localizam os especialistas,

tcnicos ou analistas que planejam o trabalho dos operadores; e
o pessoal de apoio. O segundo conjunto de variveis considerado diz

respeito aos mecanismos de coordenao do trabalho, que podem ser:
de ajuste mtuo superviso direta; de padronizao; de qualificaes; de processos; de produtos; e de normas de comportamento. Um terceiro conjunto de variveis designado por
Mintzberg (1989) de parmetros bsicos, que compreendem:
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o grau de especializao das funes, de formalizao

dos comportamentos;
o tipo de treinamento necessrio, de agrupamento das

unidades (tipo de departamentalizao), dos mecanismos de ligao entre as unidades, do sistema de planejamento e de controle; e
o grau de centralizao das decises. Por ltimo, como variveis a se combinarem para a
conformao das configuraes, h os fatores contingentes ou situacionais, que enquadram:
a idade da organizao; o seu tamanho; o sistema tcnico de produo; a complexidade tecnolgica (essencialmente equipamentos);
o nvel de estabilidade do ambiente; e a organizao do poder (nvel de autonomia em relao

ao controle externo).
Em decorrncia, so sete as configuraes organizacionais ou tipos concebidos por Mintzberg (1989) que expressam sete combinaes tpicas entre o conjunto de variveis apresentadas.
SERVIOS
DE
SADE: ORGANIZAES PROFISSIONAIS
No nosso caso, que so os hospitais e os demais servios de sade, o que importa a configurao profissional, assumindo, portanto, que as organizaes de sade so organizaes do tipo
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profissional, segundo a abordagem de Mintzberg (1989). No entanto, est ressalvado a prpria compreenso do autor de que em uma mesma organizao convivem todas as configuraes, sendo que uma delas mais se sobressai.
Assim, o conceito de organizaes profissionais assumido, nesta Unidade, como categoria de referncia para a caracterizao dos hospitais e servios de sade.
Nas organizaes profissionais, a varivel mais expressiva est no fato de que o trabalho finalstico, prprio de seu centro operacional, exige qualificaes de nvel elevado e que so pouco passveis de formalizao e normatizao. O centro operacional tende a ser a parte mais desenvolvida e forte da organizao. O mecanismo de coordenao do trabalho que prevalece est baseado na padronizao das qualificaes. Esse saber e as habilidades desenvolvidas so alcanados em todo o processo de formao profissional exterior e quase sempre antecedente condio de vnculo em uma dada organizao. Essa condio, da qual o profissional por tador de habilidades construdas, independentemente da organizao e que tambm so legitimadas por fora, em nvel de rgos classistas e cientficos de base corporativa, tem por consequncia uma fraca vinculao entre o profissional e a organizao, em que o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessrios sua prtica, j que a prtica bastante determinada por si mesmo. Significa dizer que o poder de deciso sobre o seu trabalho bastante pessoal e a capacidade de controle da organizao sobre esse trabalho fica, portanto, limitada. Mintzberg (1989) assinala que esses profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profisso (expressos por seus rgos de classe), versus o compromisso com o todo organizacional. Os profissionais operam com base na percia, tambm fonte de poder, enfatizando a autoridade dos especialistas.
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H, especialmente para o mdico, uma impor tante autonomia em relao s suas decises tcnico-profissionais, com um consequente desafio: como coordenar a existncia de trabalhos com significativa autonomia, a ser mesmo assegurada em algum nvel, articulando-os racionalmente em torno de uma misso e de objetivos pactuados para a organizao como um todo?
Observe que os dois pargrafos anteriores sintetizam os principais motivos para a complexidade em dirigir e coordenar internamente um servio de sade e mais ainda se esse servio for um hospital grande e diferenciado.
Nas organizaes profissionais, o papel da tecnoestrutura do nvel intermedirio e mesmo de seu centro de deciso limitado, tomando como referncia o grau de condicionamento sobre o trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus mdicos e no caso de uma universidade, a ttulo de outro exemplo, seus professores e/ou pesquisadores. Segundo Dussault (1992), os profissionais vo tentar controlar a organizao para manter e at mesmo reforar o seu poder sobre as decises que influenciam o seu trabalho. Nesse caso, os profissionais buscam ocupar espaos em outros setores organizacionais, seja no centro de deciso (mdicos, professores e pesquisadores passam a ser dirigentes tambm), em nvel da tecnoestrutura (interferindo nas condies de trabalho tecnologia, procedimentos gerais como mecanismos de distribuio de recursos, de salrios, de outros prmios, etc.) e mesmo nas atividades logsticas. Dussault (1992) faz uma observao de suma importncia para compreendermos o contexto e as exigncias de aperfeioamento da gesto em organizaes de tipo profissionais. Diz o autor:
Autonomia profissional tende a favorecer a segmentao em grupos (de profissionais) com interesses divergentes, o
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que explica a dificuldade de se fazer mudanas na organizao inteira. Paradoxalmente, mudanas acontecem facilmente, ao nvel das unidades, justamente por causa da autonomia dos operadores. (DUSSAULT, 1992, p. 11).
Essa observao necessariamente considerada em cotejamento* com as compreenses de Matus sobre descentralizao. Esse paradoxo pode ser visto como problema tipo oportunidade para o caso de hospitais, outros servios de sade e de organizaes profissionais que optem por modelos gerenciais como o preconizado adiante nesta disciplina e que incentiva a descentralizao.
*Cotejamento de cotejar: estabelecer comparao entre; investigar (semelhanas e/ou diferenas) entre (uma ou mais coisas); comparar. Fonte: Houaiss (2009).
inegvel que sejam organizaes de poder compartido, mesmo entre os profissionais, como assinala Lemos (1994, p. 121), h uma tendncia para o isolamento entre si, de grupos e de subgrupos, com o surgimento de objetivos Carlos Matus Saiba mais diferentes, onde grupos de especialistas mdicos, Foi Ministro da Economia do Gotendem a abordar os problemas de sade, enftica ou verno Allende, tendo longa carreiexclusivamente a partir da perspectiva da subra de docncia e pesquisa; tem atuespecialidade em questo.
ado junto Comisso Econmica para a Amrica Latina CEPAL e ao Instituto Latino Americano de
No difcil perceber que tal processo gere repercusses negativas sobre o todo organizacional, cujos objetivos pulverizados e desconexos comprometam os resultados finais da organizao.
Planificacin y Desarrollo ILPES; no Brasil, j ministrou diversos cursos, para quadros dirigentes governamentais, docentes de diversas universidades e mesmo sindicalistas, especialmente para escolas
A natureza do trabalho mdico possui ainda outra importante caracterstica, a de ser consumida no prprio processo de produo j que cada processo apresenta singularidades condicionadas pelo cliente. So processos no padronizveis, com pouca tolerncia ao erro e bastante determinados pelo poder/ saber profissional, e isso condiciona enormemente a deciso que deve ser tomada para cada tarefa
sindicais; igualmente, tem realizado inmeras consultorias para diversos governos estaduais e rgos federais; preside em Caracas a Fundao ALTADIR, empresa privada que atua em linhas de consultoria e formao junto a organismos de governo em toda Amrica Latina. Fonte: Elaborado pelos autores.
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enfrentada. Veremos adiante como relativamente baixo o grau de certeza em relao ao desempenho dessas tarefas, expresso pela baixa disponibilidade de informaes para o processo decisrio afim. No mbito do SUS, importante considerar ainda algumas caractersticas tpicas das organizaes pblicas. Motta (1989, p. 25) utiliza os termos repleto de incongruncias e ambiguidades quando se reporta a algumas caractersticas da administrao pblica. As incongruncias no so de difcil identificao e, para tanto, algumas categorias de anlise podem ser utilizadas, tais como:
centralizao x autonomia; interesses privatistas ou corporativos x responsabilidade

pblica;
deveres e obrigaes da administrao x escassez de

recursos;
racionalidade burocrtica x nfase nos resultados; e complementariedade x divergncia de objetivos.

H ainda outra condio que afeta particularmente as organizaes pblicas de sade e que diz respeito ao fato delas comporem o Sistema nico de Sade (SUS). Essa condio adicional traz consequncias importantes, entre elas a prpria tendncia uniformidade de regras extensivas a todas as organizaes de sade, desconsiderando, muitas vezes, as suas especificidades. No caso do SUS, as regras uniformizadas de financiamento so um exemplo, assim como todas as demais regulamentaes universais especficas do setor pblico de sade. Dussault (1992, p. 13) concorda que as organizaes pblicas so mais dependentes do ambiente sociopoltico do que as demais e afirma que seu quadro de funcionamento regulado externamente organizao. Nesse caso, uma das dimenses da regulao est determinada pelos sistemas de controles, enfaticamente sobre os meios e os processos. Esses controles, externos e centralizados, so em geral extensivos, no importando a diversidade organizacional e as caractersticas de cada processo de trabalho. Dussault (1992,
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p. 13) define essa regulao externa indiferenciada de contaminao burocrtica. Do lado das organizaes, o melhor seria que no houvesse controles. No podemos considerar, de maneira geral, a substituio das lgicas dos controles sobre os meios para controles sobre os fins. Apesar das tendncias e dos avanos na Administrao Pblica, a racionalidade burocrtica, que expressa o pretenso valor do cumprimento de normas de processo, prevalece sobre a racionalidade e sobre os resultados. Aqui possvel fazer uma digresso* sobre o que significa uma lgica burocrtica aplicada a organizaes do tipo profissional, como o caso dos hospitais. Como visto anteriormente, com os aportes de Mintzberg (1989) e de Dussault (1992), a burocracia centralizadora seria caracterstica dominante de organizaes mecanicistas, em que o mecanismo de coordenao principal a padronizao do processo de produo.
Conforme tratados em parte na Unidade 2 e, tambm, na Unidade 6.
*Digresso afastamento, desvio momentneo do assunto sobre o qual se fala ou escreve. Fonte: Houaiss (2009).
Quando o principal mecanismo de coordenao do trabalho a padronizao de qualificaes, a lgica burocrtica acaba por no surtir efeito, servindo mesmo para gerar disfunes organizacionais.
ALGUNS DESAFIOS
DA
ADMINISTRAO PBLICA
A administrao pblica, apesar de conter organizaes diversas, com vrios tipos de trabalho e, portanto, necessitando de diferentes mecanismos de coordenao e controle, ainda, uma grande burocracia. Castor e Frana (1986, p. 6) afirmam que a [...] administrao pblica brasileira tem sido fortemente fascinada pela uniformidade [...], apesar dos baixos nveis de eficincia e adequao desses sistemas (nacionais) [...]
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A centralizao da administrao pblica uma condio associada sua lgica burocrtica e tambm impacta fortemente a performance das suas organizaes. A limitada autonomia local a sua contrapartida. Como j referido, a centralizao se expressa quase exclusivamente sobre os meios. Assim, a centralizao sem dvida um grande obstculo para uma melhor performance organizacional. A baixa governabilidade, praticamente sinnimo de baixa autonomia, condiciona negativamente as regras de direcionalidade e responsabilidade, ainda que a primeira apresente-se como regra mais condicionada. A definio de objetivos, outra categoria a ser considerada nas organizaes pblicas, tambm est forosamente referida a fortes condicionamentos do sistema maior. Os objetivos seriam de competncia local, nos limites em que os meios possibilitam e obedecem a diretrizes centrais. No entanto, centralmente, associada nfase de controles nos meios e processos, as diretrizes, como expresso de polticas, se traduzem em uma indefinio generalizada de objetivos. Segundo Lemos (1994, p. 130), com apoio em Motta (1985), h dificuldades dos dirigentes para assumir objetivos claramente especificados nos nveis centrais, assim se no se sabe claramente o que se deve fazer, e se tambm no se tem poder de decidir como fazer, qualquer coisa que se faa pode ser apresentada como satisfatria. Essa condio de pouca clareza na definio externa de objetivos no elimina, para as organizaes pblicas, o que salienta Thompson (1976), de que alm dos objetivos prprios, desenvolvidos no seu interior, haver os objetivos para a organizao, propostos a partir de fora, em geral suas instncias superiores de controle (secretarias de sade, por exemplo). Os objetivos para a organizao so determinantes para o seu prprio surgimento. Esses objetivos de fora, que so mesmo antecedentes a ela prpria, podem entrar em conflito com novos objetivos que se desenvolvam no seu interior, ou ao contrrio, quando os objetivos de fora se modificam.
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Para uma organizao que compe um sistema (de sade), essa (des) harmonia de objetivos ainda mais importante. O princpio de complementariedade (de objetivos) expressa o quanto os objetivos de uma dada organizao se justificam, quando articulados queles das demais organizaes do sistema ou pelo menos das organizaes com que mantm maiores interaes. Aqui reside mais um grande desafio das organizaes pblicas de sade. Outra dimenso a ser analisada, e caracterstica da administrao pblica, est relacionada com o carter compulsrio de atendimento clientela, em que as necessidades sociais emergem como direitos, sem correspondncia adequada de recursos para satisfao das presses de consumo. Dussault (1992, p. 13) diz que [...] as organizaes pblicas tm o dever de prestar atendimento, que no existe no setor privado. Continua o autor: o que significa em princpio, que no existe a possibilidade de selecionar a clientela, os problemas a atender, nem os servios a produzir. interessante perceber como tal princpio no universalmente aplicado s organizaes pblicas, a maioria delas por descompromisso pblico, descaso com a clientela ou mesmo por tudo isso somado em busca de mais recursos.
Explicamos: o atual mecanismo de financiamento das prestaes de servios pblicos, prestadas em servios estatais ou privados contratados, remunerado por uma tabela de preos mais vantajosa para alguns procedimentos e extremamente desvantajosa para outros.
Podemos perceber a preferncia por atendimentos de casos mais remunerados, mas se essa condio descrita verdadeira, tambm o a de que as organizaes pblicas no so regidas por leis de mercado, delas no se cobrando eficincia e nem sendo punidas por seus escassos resultados, tanto quantitativos quanto
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qualitativos. Uma organizao pblica raramente fecha e praticamente nunca vai falncia, mesmo com grandes desequilbrios, inclusive financeiros. A sua sobrevivncia estaria assegurada na sua prpria origem! O fato que raras organizaes e servios pblicos so fechados, mesmo quando no mais prestando servios de qualidade e s vezes sequer prestando servios em volume mnimo. Ainda, como caractersticas gerais da administrao pblica e parte de suas incongruncias, h o tema da publicizao do pblico. Aqui, o contraponto uma histrica prtica nos governos latino-americanos, que, segundo Motta (1987, p. 33), o objetivo maior dos cls e grupos polticos alcanar o poder para manejar recursos pblicos com o fim de atender interesses particulares. De forma associada, seguem-se as prticas paternalistas e assistencialistas, quando no clientelistas.
Observe que os servios pblicos ainda hoje, por vezes, so ocupados por interesses privados, sendo seus cargos de direo disputados, segundo possibilidade de acesso a dividendos poltico-clientelistas e at mesmo econmicos.
No menos importante, sendo at associada condio j referida, a tendncia a maior autonomia das organizaes pblicas. No setor sade, a descentralizao um dos princpios da diferenciao do sistema, ainda que assim no esteja, at o momento, adequadamente implementado. No entanto, as experincias sanitrias que experimentam maior sucesso e inovao encontram nos caminhos da descentralizao e maior autonomia, pelo menos parte das razes que explicam a melhoria dos resultados. Como alerta Mendes (1993), descentralizar no significa tornar independentes as unidades de sade, mas sim criar uma relao biunvoca entre as dimenses, a centralizao e a descentralizao, em que cada momento de descentralizao deve corresponder um outro, de centralizao subordinada.
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Complementando...
Tendncias na assistncia hospitalar Revista Cincia e Sade Coletiva

de Ana Maria Malik e Gonzalo Vecina Neto.
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Resumindo
Nesta Unidade aprendemos a identificar as caractersticas das organizaes pblicas de sade. Tivemos uma noo de que, no campo da gesto, os hospitais so organizaes complexas. Estudamos as combinaes variveis aos tipos de organizaes e que o mais importante a configurao profissional, j que as organizaes de sade so do tipo profissional, de acordo com a abordagem de Mintzberg (1989). Finalmente, nesta Unidade, discutimos os objetivos que compem a organizao que possui um sistema de sade.
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Finalizamos mais uma Unidade e esperamos ter contribudo com o seu aprendizado. Agora chegou o momento de voc conferir o que aprendeu nesta Unidade, para tanto, responda questo proposta a seguir. Lembre-se de que, se precisar de auxlio, o seu tutor est sua disposio para ajud-lo no que for necessrio. Bons estudos!
1. Considerando o texto estudado, discorra de forma breve sobre alguns desafios para que a administrao pblica em sade possa aprimorar suas prticas de gesto. Destaque elementos relativos ao envolvimento das equipes profissionais (considerando o centro operacional na viso de Mintzberg) e a profissionalizao da gesto.
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UNIDADE 4
CONTRATO
DE
GESTO:
INSTRUMENTO
PARA FORTALECIMENTO DO SISTEMA DE SADE
OBJETIVOS

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Entender o que so os contratos de Gesto; Compreender a Contratualizao; e Conhecer parte do texto da Portaria Interministerial n. 1006/ MEC/MS, de 27 de maio de 2004.
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CONTRATO DE GESTO:
INSTRUMENTO PARA FORTALECIMENTO DO SISTEMA DE SADE
Prezado estudante, Vamos iniciar a Unidade 4. A partir de agora apresentaremos alguns elementos para compreendermos as potencialidades do uso de contratos de gesto no mbito do SUS, de modo a reforar o seu carter sistmico e o papel gestor dos nveis federal, estadual e municipal. Teremos uma viso geral, mas tambm acesso a documentos capazes de possibilitar o maior aprofundamento do tema e em especial o conhecimento sobre experincias j reconhecidas no pas. Ento, vamos ao trabalho e mos obra! Os gestores de sistemas e redes, secretrios de sade, com suas estruturas especficas, possuem funo diferenciada no ordenamento e coordenao de toda a rede, a ela subordinando o conjunto e cada um dos servios que a integram, inclusive os hospitais. Essa condio supe que, em contrapartida s diversas autonomias possibilitadas por um novo modelo, so necessrios instrumentos e prticas mais aperfeioadas para coordenao do sistema. O contrato de gesto materializa uma inovao com elevado potencial de impacto.
A prtica aprimorada com base no contrato de gesto entre gestores e dirigentes de servios, no caso hospitais, constitui-se em elemento essencial a compor qualquer novo modelo. No mbito federal
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realidade na rede hospitalar de ensino e tambm j presente em dezenas de hospitais filantrpicos espalhados em todo o pas.
No entanto, na Secretaria de Sade de So Paulo, a partir da experincia acumulada com a contratualizao dos hospitais sob gesto de organizaes sociais de sade, onde se encontra a tecnologia mais desenvolvida no pas quanto gesto hospitalar com base em contratos de gesto. Um contrato deve ser compreendido como instrumento e prticas de pactuao de objetivos institucionais entre o ente executor das aes de sade o hospital e o mantenedor institucional o gestor do sistema. O contrato configura-se como dispositivo de acompanhamento e avaliao do desempenho institucional da entidade contratada e de aperfeioamento contnuo das suas relaes de cooperao, superviso e fiscalizao com o poder pblico. O contrato de gesto implica a explicitao de compromissos e metas almejadas, favorecendo a instaurao de uma cultura de resultados na organizao. O processo de contratualizao e de acompanhamento dos contratos resulta em custos adicionais de transao, dado que novas tecnologias de gesto, incluindo novos especialistas e, sobretudo, aperfeioamento dos sistemas de informaes so necessrios. Contrato de Gesto o instrumento prprio da administrao pblica a ser utilizado para a contratao de servios e o estabelecimento de compromissos entre um ente pblico (supervisor ou controlador) e outra organizao com finalidades pblicas (embora possa ser de natureza pblica estatal ou mesmo privada que atue em atividades de interesse pblico), vinculada e descentralizada. O contrato de gesto estipula metas de produo e qualidade para um perodo ao ente contratado, com o correspondente valor a ser repassado pelo ente contratado, alm de diversas outras atribuies e dos mecanismos de acompanhamento do mesmo, incluindo possibilidades de ajustes, etc. O objeto do contrato deve ser especificado de acordo com dimenses e eixos norteadores da ao institucional, que
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compreendem o conjunto das atividades realizadas pelo hospital, a partir de suas possibilidades, tecnologias, cultura, mas no interesse maior do sistema de ateno e que naturalmente requerem financiamento correspondente. O contrato, finalmente, viabiliza uma nova modalidade de pagamento ao hospital, por oramentao global, com base em custos parametrizados e em funo dos servios efetivamente pactuados.
Voc est compreendendo o texto? Se tiver alguma dvida, por favor, releia o texto ou entre em contato com o seu tutor, pois ele est sua disposio para auxili-lo no que for necessrio.
Em documento especfico Brasil (1995b) sobre contrato de gesto, o ministrio traa os compromissos institucionais e de apoio modernizao da gesto, definindo as seguintes medidas para o realinhamento estratgico-estrutural: redefinio de sua misso, identificao precisa de produtos e clientes, objetivos e metas claramente definidos, definio de estrutura organizacional e tecnologia a serem utilizadas, alm do desenvolvimento de metodologias na rea de planejamento, avaliao de desempenho, informatizao, recursos humanos, custos e regulamentao especfica para investimentos. Lima (1996) define o contrato de gesto como instrumento gerencial originado da administrao por objetivos (APO) ou administrao sistmica por objetivos e resultados. Segundo Andr (1993), o contrato consiste no estabelecimento peridico e sistemtico de compromissos negociados e acordados entre o nvel local e central, acerca dos objetivos e metas para um dado perodo de gesto, com o intuito de induzir participao maior e corresponsabilizao na operacionalizao dos referidos objetivos e metas. Em contrapartida, a administrao central concede local maior autonomia gerencial, liberando-a do controle dos meios, que passa a ser realizado sobre os resultados alcanados.
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Outra abordagem para esse tipo de contrato no setor da sade refere-se sua dimenso sistmica, a fim de evitar que a desarticulao, desintegrao e atomizao hoje existentes venham a ser reforadas. Nesse sentido, necessrio que esse tipo de contrato esteja associado a polticas e a outros instrumentos gerenciais de mbito regional/central que assegurem a integrao, a articulao e o equilbrio da rede de servios, bem como o acesso da populao s aes por elas desenvolvidas (LIMA, 1996). Fleury (1996) aponta outro aspecto no problema ligado autonomia, regulao e desempenho que a questo da prestao de contas, da responsabilizao, accountability, do interesse pblico. Essa dimenso, segundo a autora, transcende a realidade institucional, remetendo ao contexto da reestruturao das relaes ente Estado e sociedade. A aplicao dos contratos de gesto no Brasil ganha expresso na rea dos servios de sade em diversos estados, mas no mbito das Organizaes de So Paulo, aps 1998, e no mbito federal, por meio de dois programas de reestruturao dos hospitais de ensino, sendo um destinado aos hospitais de ensino federais e ligados ao MEC e outro destinado aos demais hospitais de ensino do pas (BRASIL, 2004a). Ambos os programas firmam clara opo pela lgica da contratualizao dos hospitais de ensino com as respectivas secretarias de sade, estaduais ou municipais, onde estiverem localizados os hospitais. Os programas so acompanhados de incentivos especficos para a adeso dos hospitais prtica de contratualizao, havendo recursos financeiros destinados a essa finalidade, sejam os hospitais de ensino pblicos ou privados (BRASIL, 2004b).
Na Portaria
Interministerial n. 1.006/ MEC/MS, em 27 de maio de 2004.
Atualmente, mais de 200 hospitais do pas encontramse utilizando em seus modelos o contrato de gesto, tendo eles tambm se expandido para outros tipos de hospitais, como os filantrpicos.
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O Termo de Referncia para as prticas de contratualizao dos hospitais de ensino sintetizam adequadamente as diretrizes e principais lgicas a guiar essa importante inovao na gesto em sade no pas, por isso, impor tante a sua leitura e o seu conhecimento. Os contratos no mbito do programa nacional, Ministrios da Sade e da Educao, so relativamente recentes, mas reconhecidamente importantes e inovadores para lgicas mais profissionais e eficientes nos servios de sade. No entanto, a experincia mais consolidada encontra-se ainda no estado de So Paulo, na relao entre a secretaria de sade e as organizaes sociais de sade, j que esse programa tem acumulado desenvolvimento e experincia de mais de 10 anos.
Observe que o texto apresentado a seguir, na forma de anexo, deve servir como estmulo para suas leituras complementares. Alguns links com textos sobre contratos de gesto e contratualizao em servios e sistemas de sade esto disponveis na seo Complementando no final desta Unidade.
PORTARIA INTERMINISTERIAL N. 1.006/MEC/MS, DE 27 DE MAIO DE 2004

A seguir transcrevemos parte da Portaria Interministerial n. 1.006, de 27 de maio de 2004, porm como j mencionado, esse texto serve como estmulo para a sua leitura.
Anexo
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TERMO DE REFERNCIA PARA CONTRATUALIZAO ENTRE HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DE SADE

O presente Termo de Referncia tem por objetivo, no que tange aos estabelecimentos certificados como Hospitais de Ensino, de acordo com o preconizado na Por taria Interministerial n 1.000/ MEC/MS, de 15 de abril de 2004, instrumentalizar a implementao do processo de reestruturao da Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, permitindo o aprimoramento e a insero desses estabelecimentos no Sistema nico de Sade SUS, da contratao dos servios de sade ofertados, de sua respectiva forma de financiamento, bem como dos mecanismos de acompanhamento e avaliao das atividades de ateno, de gesto, de ensino e de pesquisa. Dessa forma, busca-se redefinir o papel do Hospital de Ensino no sistema municipal ou de referncia, de acordo com a abrangncia e o perfil dos servios a serem oferecidos, em funo das necessidades de sade da populao, determinando as metas a serem cumpridas; a qualificao da insero do Hospital de Ensino na rede estadual/municipal de sade, as definies dos mecanismos de referncia e contra-referncia com as demais unidades de sade; a mudana das estratgias de ateno; a humanizao da ateno sade; a melhoria da qualidade dos servios prestados populao; a qualificao da gesto hospitalar; e o desenvolvimento das atividades de educao permanente e de pesquisa de interesse do SUS. A formalizao da contratao viabiliza a fixao de metas e indicadores do processo de ateno sade, de ensino e pesquisa e de gesto hospitalar que devero ser acompanhados e atestados por Conselho Gestor ou Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos. Este Termo de Referncia destina-se descrio das diretrizes gerais que orientaro a relao entre as partes, o gestor do SUS e o representante legal do hospital de ensino, bem como dos servios e atividades pactuadas e formalizadas por meio de contrato de gesto, plano operativo e de metas que devem contemplar as aes relativas a: ateno sade, gesto,
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educao, pesquisa, avaliao e incorporao tecnolgica e financiamento. O processo de contratualizao ser acompanhado e o contrato homologado pelo Ministrio da Sade.
I DIRETRIZES PARA A ESTRATGIA DE ATENO PACTUADAS ENTRE HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DO SUS
Deve ser pautada pela coerncia com as polticas pblicas de sade para o setor hospitalar e princpios e diretrizes do SUS, destacando-se: a) garantia de acesso aos servios pactuados e contratados de forma integral e contnua, por meio do estabelecimento de metas quantitativas e qualitativas; b) insero dos hospitais de ensino na rede do SUS, com definio clara do perfil assistencial e misso institucional, observando, entre outros, a hierarquizao e o sistema de referncia e contra-referncia, como garantia de acesso ateno integral sade; c) compromisso em relao aos ajustes necessrios no que se refere oferta e demanda de servios do hospital de ensino, dando preferncia s aes de mdia e alta complexidade; d) redirecionamento das aes de ateno bsica ainda realizadas pelos Hospitais de Ensino para a rede bsica de sade loco-regional; e) organizao da ateno orientada pela Poltica Nacional de Humanizao; f) elaborao conjunta de protocolos clnicos, tcnicoassistenciais e operacionais, para integrar e apoiar as diversas aes de sade desenvolvidas na rede de servios do SUS; g) elaborao e adoo pelo hospital de ensino de protocolos tcnicos e operacionais internos, em conjunto com a Instituio de Ensino Superior e/ou com o gestor; h) insero no sistema de urgncia e emergncia loco-regional, a partir da definio do papel do hospital de ensino no Plano Estadual de Assistncia Urgncia;
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i) manuteno, sob regulao do gestor do SUS, da totalidade dos servios contratados, de acordo com as normas operacionais vigentes; j) a abertura e prestao de novos servios no mbito do hospital de ensino envolvero pactuao prvia com os gestores do SUS, de acordo com a abrangncia do servio em questo; k) constituio de uma rede de cuidados progressivos sade, estabelecendo-se relaes de cooperao tcnica no campo da ateno e da docncia, entre os diferentes servios do SUS, independentemente do nvel de complexidade; l) diversificao das tecnologias de cuidado utilizadas pelo hospital de ensino no processo assistencial, incluindo aquelas centradas no usurio e sua famlia, que levem reduo do tempo de permanncia da internao hospitalar (hospital dia, ateno domiciliar e cirurgia ambulatorial); m) desenvolvimento de atividades de vigilncia epidemiolgica, hemovigilncia, frmacovigilncia e tecnovigilncia em sade; n) constituio das comisses de tica em pesquisa, de documentao mdica e estatstica, de bitos, alm de outras comisses necessrias e obrigatrias ao funcionamento de uma instituio hospitalar; o) mecanismos de relao entre as partes, com a definio e a pactuao das competncias dos gestores e do hospital de ensino com relao ao planejamento, organizao, controle, avaliao dos servios pactuados, considerando as especificidades locorregionais do SUS; p) participao do hospital de ensino nas polticas prioritrias do SUS; e q) outros pactos que as partes julgarem importantes.
II GESTO HOSPITALAR Metas Fsicas e de Qualidade

Apresentar os aspectos centrais da gesto e dos mecanismos de gerenciamento e acompanhamento das metas fsicas e de qualidade acordadas entre instituio e gestor, devendo conter:
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a) aes adotadas para democratizao da gesto, que favoream seu aperfeioamento e que propiciem transparncia, probidade, tica, credibilidade, humanismo, eqidade e ampliao dos mecanismos de controle social; b) elaborao do plano diretor de desenvolvimento da gesto, assegurando a participao dos funcionrios, docentes e discentes; c) elaborao de planejamento hospitalar em conjunto com a equipe multiprofissional visando a metas setoriais especficas para cada rea de atuao; d) aplicao de ferramentas gerenciais que induzam a horizontalizao da gesto, qualificao gerencial e enfrentamento das questes corporativas, incluindo rotinas tcnicas e operacionais, sistema de avaliao de custos, sistema de informao e sistema de avaliao de satisfao do usurio; e) gesto administrativo-financeira que agregue transparncia ao processo gerencial da instituio, inclusive com a abertura de planilhas financeiras e de custos para acompanhamento das partes, garantindo equilbrio econmico e financeiro do convnio/contrato firmado e regularidade de pagamento integral e a termo da contra-prestao; f) aes que garantam, ao longo do ano, a continuidade da oferta de servios de ateno sade, independentemente do desenvolvimento das atividades de ensino; g) garantia da aplicao integral na unidade hospitalar dos recursos financeiros de custeio e de investimento, provenientes do SUS; h) cronograma de adequao para disponibilizao de 100% dos leitos ativos do hospital de ensino pblico e do total dos grupos de procedimentos praticados para o SUS em at 4 anos; i) obrigatoriedade dos hospitais de ensino alimentar regularmente os sistemas de informaes dos Ministrios da Sade e da Educao, incluindo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES, o Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA, o Sistema de Informaes Hospitalares SIH, o Sistema Integrado de Administrao Financeira SIAFI
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e outros sistemas de informaes que venham a ser implementados no mbito do Sistema nico de Sade em substituio ou complementar a estes; j) definio de investimentos condicionados aprovao da Comisso Intergestores Bipartite CIB; k) estabelecer mecanismos de acompanhamento e avaliao, com definio de indicadores, integrados a instrumento jurdico balizado no equilbrio de direitos e obrigaes entre as partes; e l) outros pactos que as partes julgarem importantes.
III FORMAO E EDUCAO

As propostas de formao e educao permanente devem ser coerentes com as orientaes expressas nas diretrizes curriculares nacionais aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao para as profisses da sade e na poltica de educao permanente em sade aprovada pelo Conselho Nacional de Sade. Destacam-se os seguintes aspectos: a) ser integrante do Plo de Educao Permanente em Sade da base locorregional e participar das instncias definidas por este para o enfrentamento dos problemas prioritrios no campo da formao; b) participar da elaborao e implantao da Poltica de Educao Permanente para profissionais da rede de servios; c) desenvolver aes de Educao Permanente para os trabalhadores do hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional, diminuio da segmentao do trabalho e implantao do cuidado integral; d) participar da constituio de equipes de referncia matricial para apoiar o trabalho da rede de servios, de acordo com seu perfil de especializao; e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da locorregio na rea de urgncia e emergncia; f) participar de iniciativas que promovam integrao e relaes de cooperao tcnica entre os diferentes servios do hospital de ensino e a rede do SUS;
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g) contribuir para a formao de profissionais de sade que contemplem as necessidades do SUS em relao ao atendimento integral, universal e equnime, no mbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referncia e contrareferncia, tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a ateno integral; e h) outros pactos que as partes julgarem importantes.
IV PESQUISA E AVALIAO TECNOLGICA EM SADE

Os hospitais de ensino, pela sua natureza e atuao, assumem um papel estratgico e relevante para o desenvolvimento das pesquisas necessrias para o aprimoramento do SUS e a melhoria da qualidade de vida da populao, destacando-se. a) formulao de projeto institucional para o desenvolvimento de atividades de pesquisa no hospital e/ou na Instituio de Ensino Superior; b) definio de projetos de pesquisa em parceria com os gestores do SUS; c) desenvolvimento de tecnologias de sade e de gesto voltadas para as prioridades do SUS; d) desenvolvimento de Avaliao de Tecnologia em SadeATS; e) formulao de diretrizes para incorporao e gesto de tecnologias em sade (equipamentos, medicamentos, insumos, procedimentos etc.), incluindo critrios e procedimentos para seleo, aquisio e uso de tecnologias em sade; e f) outros pactos que as partes julgarem importantes.
V RECURSOS FINANCEIROS
O convnio dever explicitar o novo modelo de financiamento e alocao de recursos financeiros para a ateno sade, gesto, ensino e educao de pesquisa por meio da oramentao mista do custeio do hospital de ensino, composta por: 1) Componente com valor fixo mensal:
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A referncia para composio dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal ser: I recursos financeiros alocados contra produo de servios de mdia complexidade conforme programao vigente estabelecida pelo gestor do SUS, incluindo aqueles referentes ao impacto da Portaria n 1.117/GM, de 7 de junho de 2004, e excluindo os procedimentos de mdia complexidade remunerados por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC; II fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa FIDEPS; III incentivo de Integrao ao Sistema nico de Sade INTEGRASUS; IV outros incentivos financeiros existentes ou que venham a ser criados pelo Ministrio da Sade; V recursos financeiros repassados ao estabelecimento de sade pelas demais esferas de governo; e VI recursos de incentivo a contratualizao definido pelo Ministrio da Sade. 2) Componente com valor varivel conforme cumprimento de metas estabelecidas. Dever ser estabelecido o percentual de, no mnimo 10%, do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento de metas de qualificao das aes e atividades de ateno sade, ensino e pesquisa. Anualmente, e por ocasio da renovao do Plano Operativo, dever ser revisto o percentual do componente varivel da oramentao global mista, aumentando-a em pelo menos 5% sobre o percentual que incidiu sobre o valor de custeio fixo no perodo anterior, at o percentual mximo de 50% dos recursos previstos na oramentao global mista. 3) Componente correspondente produo de servios: Os procedimentos de alta complexidade e estratgicos FAEC sero custeados de acordo com a apresentao de produo de servios, com limites fsicos e oramentrios definidos.
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VI INSTRUMENTO LEGAL
O instrumento legal que formaliza a pactuao de servios, aes e atividades, alm das responsabilidades e compromissos de ambas as partes, o convnio. O convnio dever trazer a definio do objeto, condies gerais, encargos, recursos financeiros, instrumentos de controle, penalidades, denncias e o plano operativo, este ltimo como parte integrante, ou ser especificada como parte anexa do documento do convnio. O Plano Operativo dever especificar as metas fsicas e de qualificao para as aes e atividades propostas, bem como indicadores que permitam o seu acompanhamento e avaliao. Devero estar ainda definidas no Plano Operativo as metas e indicadores propostos pelas polticas prioritrias do Ministrio da Sade, especialmente aquelas relacionadas s polticas de sade para as reas de sangue, transplantes, urgncia e emergncia, AIDS, humanizao, sade da mulher e da criana, terapia intensiva, pesquisa e gesto do trabalho e da educao para o SUS. O Plano Operativo dever ainda apresentar o sistema de avaliao de metas, incluindo-se os parmetros e a valorizao adotada com relao ao cumprimento das metas e seu respectivo impacto financeiro. O Plano Operativo ter validade mxima de 12 (doze) meses.
VII FLUXOS
Devero respeitar as instncias de deliberao (Conselhos) e de pactuao intergestores do SUS.
Fonte: Portaria Interministerial n. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/ GM/GM-1006.htm>. Acesso em: 7 dez. 2010.
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Complementando...
Para saber mais sobre Contratualizao e Contratos de Gesto, assunto abordado nesta Unidade, sugerimos a leitura das seguintes obras:
Contratos de Gesto. Contratualizao do Controle Administrativo

sobre a Administrao Indireta e sobre as Organizaes Sociais de Maria Sylvia Zanella Di Pietro, disponvel em: <http:// w w w. p g e . s p . g o v. b r / c e n t r o d e e s t u d o s / r e v i s t a s p g e / r e v i s t a 2 / artigo9.htm>. Acesso em: 7 dez. 2010.
Contratos de Gesto Contratualizao com a Administrao Indireta

Dificuldades do Contrato de Gesto Organizaes Sociais Concluses. Disponvel em: <http://www.abrahue.org.br/eventos/ seminario2/contrato_gestao.pdf>. Acesso em: 7 dez. 2010.
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Resumindo
Nesta Unidade entendemos a potencialidade sobre aplicao dos contratos de gesto e como eles podem ser implementados. Compreendemos que o processo de contratualizao e de acompanhamento dos contratos resulta em aperfeioamento nos instrumentos e nas prticas de gesto. Ainda vimos parte do texto da Portaria Interministerial n. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004, e percebemos que esse texto sintetiza adequadamente as diretrizes e as principais lgicas que guiam essa importante inovao na gesto em sade no pas.
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Chegamos ao final de mais uma Unidade, este o momento de voc verificar se obteve bom entendimento sobre o assunto abordado aqui. Para tanto, responda atividade proposta a seguir. Se precisar de auxlio, converse com seu tutor, ele est sua disposio e poder auxili-lo. Bons estudos!
1. Pesquise na internet e identifique algum servio, provavelmente um hospital, que j utilize o contrato de gesto. Procure identificar os seus componentes/partes, tecendo breves comentrios sobre esse servio.
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UNIDADE 5
MODELOS GERENCIAIS EM SADE E PLANEJAMENTO DE SERVIOS DE SADE
OBJETIVOS
Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Identificar os Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade; Conhecer a Concepo de Matus sobre o Planejamento; e Distinguir a Metodologia do Planejamento Estratgico Situacional PES.
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MODELOS GERENCIAIS EM SADE E PLANEJAMENTO DE SERVIOS DE SADE

Caro estudante, Nesta Unidade, voc ter a oportunidade de discutir outro tema extremamente relevante para a gesto do SUS: o planejamento. Estamos fazendo uma opo por apresentar elementos conceituais e metodolgicos de base. Para o dirigente de sade preciso saber fazer, porm, antes de tudo, preciso saber. De modo associado a este texto, certamente dever haver complementos, especialmente exerccios, para melhorarmos o saber fazer. Voc pode ter certeza de que esta Unidade est mais preocupada com o saber!
O propsito mais geral o de apresentar os fundamentos terico-metodolgicos do Planejamento Estratgico Situacional PES. O objetivo maior est associado s contribuies de Carlos Matus acerca da gesto das organizaes e particularmente, s suas proposies para o desenvolvimento de sistemas de direo, considerando, ainda, sua aplicabilidade a servios e sistemas de sade. A escolha das formulaes de Carlos Matus, especialmente o mtodo do planejamento estratgico-situacional, decorrente da sua abrangncia e sobre como alia adequadamente planejamento e gesto. natural que em uma perspectiva mais aprofundada, vrios outros autores, especialmente no campo da gesto, teorias das organizaes, mereceriam ser estudados. No entanto, assumimos que conceitos e autores complementares sero buscados
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em seguida, mas j estimulados por essa primeira aproximao que fazemos nesta Unidade. Embora no tenha atuao especfica junto a servios de sade, a obra de Matus bastante difundida no setor. A Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), em que Matus j ministrou diversos cursos e participou de seminrios, um importante centro difusor de suas ideias e do PES. Podemos afirmar que suas formulaes e, sobretudo, o mtodo do PES vem marcando a formao de dirigentes para o setor e, consequentemente, para a organizao setorial, especialmente naquilo que existe de mais inovativo. Matus no se prope a ser um formulador terico sobre organizaes. A sua obra especialmente marcada pelas preocupaes com o governo de sistemas sociais complexos. Suas formulaes e sua prtica esto repletas de reflexes e contribuies no campo do planejamento governamental. Uma de suas preocupaes mais importantes est relacionada com a baixa capacidade dos governos latinoamericanos, o que marca em definitivo a sua linha de trabalho. Em relao especialmente s organizaes pblicas latinoamericanas, tambm objeto de suas preocupaes, Matus as diagnostica como sendo sistemas de baixa responsabilidade pelo nvel de descompromisso que possuem em relao aos resultados que deveriam alcanar. As suas formulaes buscam ainda contribuir para a reverso desse quadro. Na rea hospitalar, so conhecidas algumas experincias em desenvolvimento que se utilizam de seus aportes conceituais e metodolgicos. Sua obra est amparada em algumas contribuies das teorias das organizaes, marcadamente da teoria de sistemas e da administrao por objetivos. Ainda que, aparentemente, seus trabalhos no enfoquem mais diretamente o governo de organizaes como sistemas sociais especficos, inquestionvel a aplicabilidade de suas ideias quele nvel. Dizemos isso em funo de que, reiteradas vezes, o autor fala em macro-organizaes referindo-se a sistemas de organizaes governamentais ou simplesmente, sistemas de organizaes.
Citamos algumas
dissertaes que tratam dessas experincias, confira no
Complementando no final desta Unidade.
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A teoria de sistemas foi formulada originalmente por Ludwig Bertalanffy, em 1951. Essa teoria geral de sistemas afirma que existe um grande nmero de propriedades dos sistemas que no podem ser descritas significativamente em termos de seus elementos separados; uma compreenso de sistema um conjunto de elementos interdependentes e interagentes; ou, um grupo de unidades combinadas que formam um todo organizado e cujo resultado (output) maior do que os resultados que as unidades poderiam ter se funcionassem independentemente. O criador da administrao por objetivos (APO) foi Peter Drucker que a define como um processo pelo qual os gerentes superiores e subordinados de uma organizao, identificam objetivos comuns, definem reas de responsabilidade de cada um em termos de resultados esperados e usam essas medidas como guias para a operao de negcios.
Quanto s organizaes pblicas, Matus (1987), em algum momento de sua obra, acaba por sugerir uma nfase no planejamento para a gesto operacional, ainda que com contedos estratgicos e tticos, uma vez que tais organizaes, so dependentes de diretivas superiores. Em contrapartida, o planejamento estratgico como expresso da capacidade de gesto e com utilizao de todo o seu arsenal de mtodos e tcnicas, seria reservado a organismos centrais de governo, funo de sua maior e mais complexa abrangncia de ao, mas, sobretudo, por lidar com processos mais conflitivos. Essa situao de poder compartido (leia-se sistemas sociais complexos Governo de Estados, mas tambm podendo considerar sistemas de sade) imporia mais clculo interativo, assumindo-se uma funo superior, mais poltica, de planejamento diretivo. Aos nveis hierrquicos subordinados, ento includas organizaes sob controle, restaria um papel primordial de planejamento operacional.
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Quanto a isso, Ceclio (1993) identifica pontos obscuros na formulao de Matus, quando ele parece dicotomizar o planejamento diretivo, desenvolvido por instncias superiores de governo e que lidaria com estruturas conflitivas e variveis polticas, do planejamento operacional, a ser implementado no interior de estruturas hierrquicas subordinadas, leia-se organizaes (CECLIO, 1993). Se Matus tem razo sobre a no utilizao de todo o arsenal do PES em estruturas organizacionais especficas, devido sua grande sofisticao e complexidade, no ser menos verdade que mesmo nesses nveis a questo do poder, dos interesses e naturalmente dos conflitos est bastante presente. Essa realidade exige, sem dvida, clculos interativos e, portanto, planejamento estratgico, ainda que com mtodos adaptados, mas luz de todas as suas categorias mais essenciais. Essa compreenso vem se confirmar em outros textos de Matus (1994), como ser visto ainda nesta Unidade, quando, ao considerar a Teoria das Macro-organizaes, compreende de modo indistinto os sistemas micro-organizativos (organizaes especficas e mesmo departamentos organizacionais) e sistemas macro-organizativos (sistemas de organizaes). Ambos os nveis que interagem entre si podem ser explicados debaixo das mesmas regras e dos demais conceitos formulados por Matus. aceito que o enfoque estratgico-situacional de planejamento e seus mtodos tm apresentado resultados e grandes potencialidades ao nvel de organizaes especficas. Tanto isso verdade que, neste trabalho e em outras experincias, as concepes de Matus so realmente assumidas indistintamente para Governos e para outras organizaes complexas (repetindo, sistemas de sade, servios de sade mais complexos, por exemplo). aceito, no entanto, a necessidade de adaptao de seus mtodos segundo a complexidade dessas organizaes, segundo Artman (1993). J as suas formulaes sobre sistema de direo estratgica, praticamente em toda sua plenitude, seriam aplicveis a qualquer organizao complexa, aqui includos os hospitais e outros servios e redes de servios de sade.
Na sua dissertao, Artman considera simplificaes do Matus (1987).
mtodo apresentado por
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O desenvolvimento do captulo iniciado com um contraponto entre o que para o autor planejamento normativo e o que ele formula como planejamento estratgico-situacional. Para maior clareza de suas formulaes, exposto tanto o conceito de situao utilizado pelo autor, como tambm a sua formulao sobre a teoria da ao e a teoria produo social. Nesse caso bastante criativo ao utilizar a metfora do jogo, que permite adequado entendimento sobre o processo de planejamento na complexa dinmica dos sistemas sociais.
Todo o arcabouo terico de Matus (1993) acompanhado de sofisticada metodologia, da qual apresentada uma sntese, realando-se alguns pontos. Ao final, como parte do momento ttico-operacional de sua metodologia, apresentado o seu modelo de direo estratgica, com seus diversos componentes.
A CONCEPO
DE
MATUS
SOBRE O
PLANEJAMENTO
Todo o trabalho de Matus est voltado para o desenvolvimento de capacidades de governo. No caso, podemos escrever Governo (com maiscula) ou governo (com minscula). Ainda que o autor tenha vrias experincias como consultor de Governo(s), ser ele mesmo quem alertar para o fato de que [...] o planejamento e o governo de processos so uma capacidade potencial de todas as foras sociais e de todos os homens, a partir de qualquer situao, favorvel ou adversa (MATUS, 1997, p. 32).
Conjugando o verbo Planejar

importante salientar que Matus reconhece uma insuficiente valorizao do processo de planejamento e at mesmo um
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descrdito, localizando suas causas no fracasso histrico das lgicas de planejamento normativo. Supe, no entanto, o autor, que seria possvel um modelo mais governvel desde que apenas um ator planejasse. Nesse caso, algumas caractersticas estariam presentes ou subentendidas no processo de planejamento, chamado neste caso de planejamento normativo, quando apenas um ator planejaria. Matus apresentar seis postulados do planejamento normativo que em si mesmos encerram a compreenso, vista adiante, do planejamento estratgico. Suas constataes so para o caso do planejamento normativo:
a existncia, em separado, de um sujeito que planeja e

um objeto, sob seu possvel controle, que planejado; o sujeito no se v como parte da realidade/objeto de planejamento;
o sujeito capaz de conhecer a realidade atravs de

um diagnstico nico e objetivo (quem planeja teria amplo e irrestrito conhecimento isolado da realidade); a dimenso tempo est restrita ao momento passado ou presente do dito diagnstico;
para compreender a realidade futura, o sujeito utiliza

leis de comportamento social, aplicando ainda modelos analticos de base causa-efeito; previso e predio so a mesma coisa, estando a potncia do mtodo dependente de sua capacidade de predio (adivinhar o futuro);
no se considera a possibilidade de planejamento de

outros atores, no existindo oponentes; o clculo se restringe ao deve ser em um contexto de harmonia e concertao central do ator nico que planeja;
ao trabalhar com o deve ser (veja por que se fala

normativo), o planejamento normativo despreza as incertezas ou eventos probabilsticos mal definidos,
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desconsiderando problemas no estruturados ou no os tratando como tal; e
Saiba mais
Problemas no estruturados
O autor em seus textos, utiliza o termo cuasiestructurado, assim como Ceclio (1993) o traduz para quase estruturado; os problemas estruturados demandam solues normatizveis, j os problemas no estruturados apresentam as seguintes caractersticas: a) as regras que produzem os problemas no so precisas, invariveis, nem iguais para todos; os homens criam e recriam essas regras; b) so resolvidos desde dentro; ao serem resolvidos podem gerar outros problemas, sendo suas solues relativas a um determinado ato; c) as fronteiras entre o problema e o sistema que o gera so difusas; d) as solues so criativas; e) sempre abrange o mbito sociopoltico, ainda que tenha dimenso tcnica; parte da sntese contida em Uribe Rivera (1995, p. 188-189). Fonte: Elaborado pelos autores.
o plano como produto de um

nico ator com capacidade de planejar apresenta-se com final fechado (o que eu planejei ser alcanado, bastando o tempo correr), porque sua situao terminal conhecida; tudo se reduz a cumprir o plano para alcanar os objetivos (MATUS, 1997). Sinteticamente, ento, as proposies do planejamento estratgico em contrapartida:
o sujeito que planeja faz parte do
objeto, que por sua vez, compreende outros sujeitos que planejam; a governabilidade se apresenta com possibilidades diversas, funo das capacidades diversas de controle dos distintos atores (ou dito de outro modo: eu sou mais um a planejar, ao lado de tantos);
sendo vrios os atores, est impossibilitado o

diagnstico nico; a explicao situacional possvel para todos os atores, segundo sua insero particular na realidade/objeto planejado;
em oposio aplicao de leis para predio do futuro,

requer-se o clculo interativo e o juzo estratgico; as relaes causa-efeito se entrelaam s relaes iniciativa-resposta; a previso (anlise do futuro com base em cenrios e possibilidades alternativas) ganha o lugar da predio (adivinhar o futuro);
O termo situao denota para o autor significado particular, sendo nesta Unidade. considerado a seguir,
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o deve ser cede lugar ao pode ser e vontade de fazer;

enfrentar e vencer resistncias uma constante, funo do clculo poltico e da permanente ateno na conjuntura; o contexto do plano de uma interrelao contnua entre conflito, concertao e consenso;
a norma torna-se apenas um momento dentro do

estratgico e do operacional; trabalha-se com problemas no estruturados; muitas vezes no sero enumeradas as possibilidades e nem estabelecidas as probabilidades; e
o plano no monoplio de um nico ator, portanto,

seu futuro est aberto; as solues timas, certas e nicas cedem lugar a solues satisfatrias, reconhecendo-se a continuidade dos problemas sociais no tempo (MATUS, 1987).
Assim, a concepo de planejamento, para Matus, assumida como um processo criativo e interativo que considera interesses em disputa e que demandar muita articulao. Veremos agora alguns aspectos tericos fundamentais.
Planejamento como Clculo Situacional e Estratgico

Para Matus, planejamento se refere ao clculo que precede e preside a ao. Esse clculo poder ser em um extremo, de base intuitiva ou ser feito de modo sistemtico, segundo enfoques tcnicopolticos prprios, considerando distintas situaes e diferentes horizontes de tempo. Neste ltimo caso, estamos falando da prtica do planejamento estratgico-situacional. Ao longo do texto, essas diferentes possibilidades de sistematizao e de amplitude do clculo que precede e preside a ao sero aclaradas, justificando as bases para uma nova prtica de governo, ou prtica de planejamento e gesto.
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E Matus apresenta seis importantes argumentos para defender o clculo situacional sistemtico e articulado em distintos planos e prazos, como mais eficiente e eficaz frente aos clculos imediatista ou de base puramente tcnica.
O primeiro argumento trata da necessidade de mediar o futuro com o presente. Supe a necessidade de prever possibilidades de amanh para desenhar com antecipao o que devo fazer hoje (MATUS, 1987, p. 24). A explorao do futuro trata de considerar efeitos possveis das aes de hoje. Aqui reside uma crtica embutida prtica do clculo imediatista, que muitas vezes, em nome das restries e problemas do presente, prevalecem sobre repercusses futuras das aes ou da ausncia de aes no presente. O segundo argumento diz que necessrio prever ante a impossibilidade de predizer. Especialmente para o desenvolvimento de sistemas sociais, em que ser remota a possibilidade de predio, restar a necessidade de prever futuros alternativos, ante os quais, dentro de espaos de probabilidade, sero desenhados vrios planos. Para Matus (1987, p. 26) preciso prever possibilidades para prever aes e, em consequncia, ser oportunos na ao. O terceiro argumento diz que mesmo as surpresas podem ser enfrentadas com capacidade de reao planejada. natural que uma ocorrncia possvel no futuro fique alm das possibilidades de previso, o que no impede, ao contrrio, demanda preparao para reagir eficaz e rapidamente aos imprevistos. O quarto argumento fala da necessidade de mediao do passado com o futuro. Supe a simples necessidade de aprender com erros cometidos e no projet-los no futuro, por ausncia de aprendizagem com a prpria prtica. O quinto argumento trata da necessidade de mediao do conhecimento com a ao. Nesse argumento, Matus introduz a noo de que o clculo no objetivante em relao realidade, com repercusses sobre o desenho das aes. H que se ter em
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conta distintas possibilidades de leitura da realidade, segundo pontos de vistas diversos de atores que esto presentes simultaneamente em uma dada situao e que podem agir sobre ela. Assim, diz Matus, que a perspectiva tcnico-cientfica mais uma das leituras. Nesse caso, est implcita uma crtica ao clculo tcnico puro, ainda que sistemtico, atributo que ser visto no planejamento normativo. Para o clculo que precede e preside a ao, sero cotejadas, ento, as dimenses tcnicas, mas tambm o clculo poltico e social, considerando, ento, outras motivaes e interesses em jogo em torno e no problema. Finalmente, o ltimo argumento, aquele que enseja noo de globalidade e democracia, esse argumento fala da necessidade de uma coerncia global frente s aes parciais dos atores sociais. Supe capacidade de ao para conduzir sistemas sociais segundo objetivos plurais e democrticos.
Feitas algumas consideraes de carter geral e, especialmente, introduzindo o que Matus chama de desmonte epistemolgico do planejamento normativo, oportuno conhecer os conceitos-chave da formulao do autor, aqueles sobre os quais esto alicerados seu mtodo de planejamento e a consequente forma de compreender as organizaes, j que para Matus isso uma decorrncia contida no prprio mtodo.
O Tringulo de Governo
A noo do tringulo de governo formulado por Matus importante para compreender a necessidade de planejamento na prtica de governo. (Figura 2)
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Projeto de Governo
Governabilidade
Capacidade de Governo
Figura 2: Tringulo do Governo Fonte: Matus (1994, p. 4)
Governar, para Matus, supe um processo que envolve trs variveis a serem permanentemente articuladas e que so interdependentes, a saber: o projeto de governo, que expressa o contedo propositivo dos projetos de ao no intento de se alcanar determinados objetivos; a governabilidade do sistema, que expressa uma relao entre as variveis que o respectivo ator (governo), controla e no controla (todas relacionadas s aes propostas em seu projeto de governo) e; a capacidade de governo que se refere capacidade de dar direo ao processo, em funo do arsenal de mtodos, tcnicas e habilidades do ator e de sua equipe de governo (MATUS, 1987). O planejamento naturalmente impacta as trs variveis, ainda que em tese venha se expressar mais diretamente sobre a capacidade de governo. Para Matus (1987), a capacidade de ao dos diversos atores sociais est diretamente associada ao domnio de tcnicas de planejamento. Assim, desenvolver a capacidade de governo , sobretudo, aperfeioar mtodos, tcnicas e habilidades de planejamento, de modo a manter qualidade, profundidade e sistematicidade no clculo que precede e preside a ao.
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O Conceito de Situao
A noo de conflito, como conceito subjacente, consequncia da realidade ser compreendida segundo diversos pontos de vista (uma mesma realidade pode ser explicada sobre diferentes pontos de vista, sendo cada explicao distinta complementar ou no sem deixar de ser a mesma realidade). Simplesmente cada olhar particular sobre a realidade por atores distintos configura uma situao. Uribe Rivera (1995) chama ateno para o fato de que tambm, por meio do conceito de situao, Matus (1987) provoca uma ruptura com a explicao objetivista do planejamento tradicional, na medida em que assume o carter autorreferencial de toda explicao da realidade. Para embasar teoricamente o significado de situao e a sua utilizao em suas concepes, Matus (1987) vai buscar aportes nos filsofos Heidegger (1927) El Ser y elTiempo; Sartre (1943) El Ser y la Nada; Gadamer (1975) TruthandMethod; e Ortega e Gasset (1936) Histria como Sistema. Na obra Adis Seor Presidente (1998), Matus trabalha com diversas citaes de Ortega. Esse autor trabalha com os conceitos de razo vital, razo abstrata e circunstncia, entendendo que a primeira de carter situacional, sendo a circunstncia a sua restrio. A razo abstrata representaria a totalidade sem limites.
Tudo bem que no precisamos estudar a fundo no momento tudo isso, mas bom saber que h embasamentos tericos.
Matus (1994) salienta a noo de dilogo para que se d a explicao situacional, sendo, portanto, a noo de diagnstico tradicional um monlogo com a realidade. A noo de dilogo, por outro lado, supe que minha explicao um dilogo com a situao em que coexisto com outro (MATUS, 1987, p. 149).
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So dois outros pontos fundamentais no conceito de situao: a histria est presente na situao e no h ao no passado, apenas no presente. Podem ser sintetizadas as seguintes dimenses presentes no conceito de situao:
a ao no tem significado fora da situao; explicar algo dialogar com a situao; a histria est presente na situao; e no h ao a distncia, apenas se atua no presente.
Matus (apud URIBES RIVERA, 1995, p. 171) identifica trs acepes presentes no conceito de situao:
[...] um recorte problemtico da realidade, realizado por determinado ator; um recorte espacial e temporal da realidade; uma tentativa de periodizao da realidade.
Alm dos filsofos citados por Matus (1980), Uribe Rivera (1995) identifica a influncia marxista no conceito de situao como
[...] espao conflitivo de produo social e a concepo de realidade situacional como um conjunto de nveis, planos ou estruturas que estabelecem relaes hierrquicas de determinao, que remetem, em ltima instncia, ao papel desempenhado pela estrutura econmica (e suas regularidades legais) no estabelecimento dos limites e possibilidades para a compreenso e ao humanas. (URIBE RIVERA, 1995, p. 173).
Assim, o conceito de situao tambm considera a noo de essncia submersa em outros planos situacionais. Essa noo est precisada no conceito de teoria da produo social e operacionalizada no momento explicativo do mtodo do PES.
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A Teoria da Ao
Saiba mais
Positivismo
Refere-se a uma doutrina filosfica que tem em Augusto Comte sua maior referncia; todo o pensamento positivista deriva das concepes de Comte; entre as caractersticas principais do pensamento positivista est proposto que slo el conocimiento de los hechos es fecundo, que el nico tipo de certeza es el aportado por las ciencias experimentales; que el esprito humano, tanto en la filosofia como en la ciencia, no evita el verbalismo o el error, ms que la condicin de mantenerse siempre en contacto con la experiencia es renunciar a todo a priori; en fin, que el domnio de las cosas en si es inaccesible, y que el pensamiento no puede alcanzar ms que relaciones y leyes. Fonte: Lalande (1976. p. 544).
Por meio do conceito de ao, Matus (1980) mais uma vez trata de desmontar as concepes tradicionais do planejamento. A sua anlise supe a teoria do planejamento tradicional derivada da lgica de teoria econmica, sendo essa em geral, uma teoria do comportamento econmico (URIBE RIVERA, 1995, p. 155). A noo de comportamento, similarmente, tem o significado de um processo subordinado a leis, portanto, no criativos. Essa noo, de base positivista, contamina diversas teorias, a comear pelas cincias naturais, fazendo-se presente ao nvel da teoria do planejamento (tradicional). Diferentemente da noo de comportamento, contrape-se o conceito de ao humana ou ao social. Para uma simples ilustrao, Matus (1980, p. 155) apresenta uma pequena histria de Bernard Shaw com sua vizinha.
Cuando Shaw con una herramienta arreglaba el antejardn de su casa, la vecina, que iba de compras, le dice en tono de pregunta afirmativa: Trabajando, Sr. Shaw?, y l le responde: No vecina, estoy descansando. Al regreso de las compras, la vecina observa que Shaw est ahora en su silla fumando su pipa con la mirada perdida en el horizonte. Entonces, como quien ahora puede hacer una observacin de consenso, ella le dice: Descansando, Sr. Shaw? y l le responde distrado: No, seora, trabajando.
O significado de uma ao humana no nico, mas, sobretudo, o autor que a pratica, o faz com intencionalidade e interesses prprios, buscando alcanar especficos resultados. A previsibilidade do comportamento no possvel, mediante simples aplicao de leis.
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A ao humana, intencional e reflexiva, realizada permanentemente na perspectiva de alcance de objetivos em disputa (ou de consenso), o que significa a aceitao de outros atores envolvidos que desenvolvem processos criativos, no havendo mais espao para atos previsveis segundo leis naturais. Assim, mais uma vez, Matus (1980) traz para o debate a questo da incerteza, intrnseca natureza da ao humana, e de como o planejador pode e deve lidar com ela. oportuno um paralelo com as ideias de Campos (1981), que vai encontrar na abordagem de ao de Silvermam (1971) alguns subsdios para suas crticas ao paradigma comportamentalista que ocupou espao nas teorias organizacionais e na abordagem tradicional da organizao como sistema. A autora diferencia ao de comportamento a partir da capacidade indistinta das pessoas atriburem significados sua ao e ao dos outros. Assim, um mesmo comportamento pode ser interpretado distintamente por diferentes pessoas ou diferentemente pela mesma pessoa em diferentes situaes (CAMPUS, 1981, p. 110). Essa compreenso, comum ao pensamento de Matus (1980), supe interao entre ator(es) e as estruturas sociais, sendo elas resultantes de um processo permanente de construo social. O conceito de ao, complementa Campos (1981), diferente das lgicas comportamentais, trata do processo de interao humana na sociedade, j que se a sociedade define o homem o homem, dialeticamente, tambm define a sociedade. Voltando a Matus (1980), podemos dizer ainda que ele complementa essas formulaes com a construo de uma taxonomia* da ao social, comeando por distingui-las entre as interativas e as no interativas. As primeiras tratam das aes entre indivduos, por meio de um intercmbio de movimentos, o que exige clculo interativo por parte de cada ator. Nesses casos, as aes podero ser estratgicas conflitivas ou cooperativas ou estratgicas comunicativas (dilogos). As aes no interativas representam relaes entre os indivduos e o sistema; so unidirecionais e podem ser: a aoinstrumental, quando se dirige a um objeto para que ele reaja com
*Taxonomia cincia ou tcnica de classificao. Fonte: Houaiss (2009).
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Interao
O autor apresenta uma taxonomia que ir auxiliar a aplicao do mtodo, sendo as aes estratgicas desdobradas ainda em francamente estratgicas puramente conflitivas-guerra, puramente cooperativa ou mista e encobertamente estratgicas estratagemas-engano calculado e engano inconsciente. Fonte: Matus (1980, p. 156158).
um comportamento esperado; a aocomportamento, que trata da reao estvel e previsvel do objeto; e a ao-informativa, que trata apenas da entrega de uma informao sem esperar interao. Matus (1980, p. 157) conclui afirmando que no planejamento normativo, de carter economicista, estaria apenas contemplada a ao instrumental (em que o Estado o nico sujeito que planeja) e a ao comportamento, praticada como resposta pelos agentes econmicos, integrantes do sistema, como se objeto fossem.
A Teoria da Produo Social

As ideias chaves para o planejamento estratgico-situacional se completam em torno da construo matusiana sobre o processo de produo social. Segundo Ceclio (1993, p. 238), trata-se da forma engenhosa com que Matus contribui para a formulao de uma teoria da produo social porque sistematiza uma forma de recortar o mundo que contribui para a formulao do enfoque metodolgico. A compreenso dessa formulao de Matus parece ser a mais fundamental, pois no apenas abre as portas para o mtodo em si, mas assume-se tambm que encerra em si os conceitos anteriormente apresentados de situao e de ao. O autor apresenta a dinmica da sociedade como um processo de interao entre trs planos bsicos, distintos entre si por suas naturezas, mas que mantm relaes de condicionamento e determinao. O plano mais bsico e determinante configura a genoestrutura, em que se expressam as leis bsicas da sociedade e que correspondem s suas estruturas econmica, jurdico-poltica e ideolgica. O plano intermedirio, mais determinado em relao ao anterior e mais determinante em relao ao seguinte, configura a
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fenoestrutura que corresponde s capacidades de poder ou acumulaes dos atores sociais. O plano dos fatos, dos fluxos de produo social ou dos fenmenos o nvel mais determinado, mantendo tambm poder de condicionamento, j que corresponde aos resultados das aes dos atores. Matus utiliza a metfora do jogo para ilustrar sua formulao. As regras do jogo, que definem a sua singularidade (um dado jogo e no outro qualquer), so a sua genoestrutura . Os jogadores, com suas capacidades (de jogo) acumuladas, so as fenoestruturas humanas (atores), possuidoras ou no de outras fenoestruturas. As jogadas expressam as aes (fluxos de produo) dessas fenoestruturas. As jogadas, segundo o alcance de seus objetivos, podem acumular ou desacumular capacidades, de modo que elas se fenoestruturam, como acumulaes econmicas, como relaes de poder ou relaes de fora e relaes de destreza entre os jogadores (MATUS, 1980, p. 138). A dinmica do jogo das interaes entre os jogadores no conformam uma nica realidade, que ser sempre lida conforme situao momentnea de cada jogador. As capacidades fenoestruturadas de um jogador condicionam as jogadas possveis, definidas como espao de produo possvel. As relaes entre os trs planos e o nvel de um mesmo plano podem ser sistematizadas do seguinte modo.
Para Matus, o conceito de fenoestrutura se associa ao conceito de ator social, abrangendo atores econmicos, polticos, sociais e ideolgicos as organizaes sociais se enquadram em geral como fenoestruturas, ou mesmo partes, sistemas intraorganizacionais, com capacidades de produo.
v v
Os exemplos so construdos
propositalmente referidos a uma organizao hospitalar, mas esto inspirados na sistematizao e nos exemplos de Uribe Rivera (1995, p. 177); tambm oportuno salientar como est subentendido o conceito de situao, o que significa dizer que algo que se expressa como genoestrutura
Relaes fenomnicas ou de interao entre os

fatos: o exemplo pode ser a diminuio na produo de cirurgias em decorrncia da menor produo de roupa esterelizada para uso cirrgico, em um hospital.
neste caso (a legislao sobre compras) poder ser tomada como fenoestrutura se o
Relaes de fenoestruturao: expressam condicionamento do plano dos fatos sobre o plano das acumulaes (fenoestruturas); a maior produo de artigos indexados por uma unidade de pesquisa fortalece aquela unidade na estrutura de poder organizacional.
recorte da sociedade for outro, por exemplo, a administrao pblica como um todo.
Relaes de genoestruturao: expressam condicionamento das acumulaes sobre a genoestrutura,
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modificando-a; quando a direo do hospital consegue a aprovao de um projeto que confere autonomia de gesto sua unidade; importante ressaltar que, neste caso, deve ter havido em concomitncia relaes de fenoestruturao (aes produzidas pela direo que a fortaleceram acumulao de poder).
Relaes de determinao: expressam condicionamento da genoestrutura sobre as acumulaes e fatos; a legislao federal sobre compras limita a capacidade de poder (acumulao) do hospital que, por sua vez, condiciona suas aes neste campo.
Relaes intrafenoestruturas (interacumulaes): a inoperncia de um sistema de custos hospitalares (desacumulao) condiciona o sistema oramentrio, por quanto no h bases tcnicas de custos para a sua elaborao. Ser a dinmica das relaes entre fatos ou fluxos de produo, fenoestruturas ou acumulaes e genoestruturas que expressam o processo de produo e reproduo social, em nvel da sociedade concreta como um todo, ou em sistemas sociais mais particulares e recortados, como um hospital. Toda a construo terica de Matus ser referida realidade de uma sociedade/Estado na sua globalidade, sendo uma situao um recorte desta, considerando espao, tempo e o ator que a explica. Finalmente, importante salientar que a
[...] anlise matusiana das relaes entre genoestrutura e estrutura admite dois movimentos: de um lado a genoestrutura fornece a estrutura bsica de poder [...] de um outro lado, atravs de fatos, as acumulaes podem modificar a genoestrutura [...] A primeira relao acentua o carter reprodutrio da estrutura poltica. A segunda procura explicar a mudana social. (URIBE RIVERA, 1995, p. 180).
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A METODOLOGIA DO PLANEJAMENTO ESTRATGICOSITUACIONAL PES

Os conceitos de Carlos Matus se fazem acompanhar de um mtodo de planejamento. Alis, os conceitos embasam o mtodo, de modo que o processo de planejamento supere a lgica normativa, to criticada, assumindo um papel efetivamente poltico e de transformao da realidade mediante prticas interativas, criativas e com foco em problemas, verdadeiros desafios da gesto. Matus desenvolveu uma sofisticada e criativa metodologia para desenvolvimento prtico de suas ideias sobre planejamento e governo. Ceclio (1993), ao comentar a metodologia do PES, salienta a forma ecltica e heterodoxa de como Matus vai viabilizando a intermediao entre o enfoque terico e metodolgico, possibilitando uma traduo em um mtodo que muito contribuiu para as experincias que Ceclio (1993), analisa em sua tese. J, a partir da concepo mais geral, Matus d um pouco da noo do carter inovativo e criativo com que a metodologia possibilita o enfrentamento de problemas. O autor apresenta a noo de momentos no processo de planejamento. So quatro os momentos definidos:
explicativo (foi, , tende a ser); normativo (deve ser); estratgico (pode ser, deve ser); e ettico-operacional (fazer e recalcular).
O que se pretende valorizar que todo o processo recursivo, j que cada momento contm os demais. Cada momento, definido como um marco temporrio provisrio, corresponde a uma dimenso do processo a ser enfatizada, estando as demais tambm presentes, ainda que subordinadas. No h preciso de incio e fim, configurando uma viso de continuidade, em que mesmo a noo de circularidade est condicionada por novas situaes,
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novos problemas a serem enfrentados, em um processo permanentemente criativo. Podemos dizer que no h um processo em separado de planejamento, como tambm no haver um plano. Fica para trs a lgica de fases sequenciais, lineares, tpicas do planejamento tradicional, seguida pelo diagnstico, pela programao, pela execuo e pela avaliao, materializando um processo e um plano. Ser visto que tais funes, no entanto, no desaparecem na proposta de Matus (1994), mas so enriquecidas e valorizadas.
O mtodo em si, refora a concepo de que governar enfrentar problemas, no na perspectiva de eliminlos, mas de transform-los por outros de menor valor. Por decorrncia, o PES trabalhar com a noo de problemas relevantes, prioritrios, estratgicos.
A sequncia apresentada a seguir cumpre uma funo didtica, podendo na prtica ser iniciada em qualquer momento.
O Momento Explicativo
A nfase desse momento est marcada pela seleo e explicao de problemas a serem enfrentados. Esse momento ser desenvolvido em funo das categorias-chave do PES. A explicao se d segundo a concepo da Teoria da Produo Social, identificando as regras (genoestrutura) que condicionam o problema, as fenoestruturas envolvidas, o fluxo de produo social e os fatos que se apresentam como suas causas mais imediatas. Igualmente, essa explicao supe um ator explicando, em uma dada situao espacial e temporal, como referncia. Significa dizer que o mesmo problema, seria explicado diferentemente segundo a referncia assumida. A referncia, tambm, condiciona as possibilidades de ao, e elas prprias, o problema e sua explicao.
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Observe que o diagnstico no ser jamais nico, pois se subentendem outros atores e, portanto, outras explicaes.
Problema ser entendido como um obstculo, que uma situao concreta, que media a realidade atual e as aspiraes de um ator que participa no jogo social com uma carga particular de ideologias, valores e conhecimentos. (MATUS, 1994, p. 19). Matus (1994) considera que diversos problemas compem um macroproblema, sendo este um resultado momentneo do grande jogo que a realidade social, visto a partir da tica de um ator e na medida em que esse ator o (o problema) declare insatisfatrio e evitvel. A mudana do macroproblema com os planos afins materializa o projeto de governo para um dado ator. Cada problema ser consequncia de um jogo parcial, mantendo a noo de interao entre problemas, que se precisar no mtodo pelas relaes entre causas e consequncias para um dado problema tomado por referncia. Significa dizer que dependendo do problema-referncia, outros problemas aparecero como causas ou consequncias, configurando na globalidade, um macroproblema. O PES vai se ocupar especialmente dos problemas no estruturados, que se diferenciam dos estruturados, por exigirem aes criativas e estratgicas do ator envolvido. Os problemas estruturados so passveis de solues normatizveis.
Matus (1994, p. 20) classifica ainda os problemas em trs tipos, observe:
Ameaas: quando h perigo potencial de perder-se

uma conquista ou de agravar-se uma situao.
Voc se lembra da
introduo desse tema, quando falamos que gerenciar , sobretudo, enfrentar problemas e que obrigatrio
Oportunidades: referindo-se a possibilidades que

surjam na realidade e sobre as quais se pode atuar para aproveit-las ou desperdi-las.
selecion-los? Se no se recorda, volte e releia o texto para entender bem essa concepo.
Problemas propriamente ditos: que expressam

deficincias, insatisfaes detectadas na realidade.
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A identificao de problemas pode se dar de diversas maneiras, sendo bastante utilizadas as tcnicas de brainstorming e do grupo nominal, (SCHOLTES, 1992), aplicadas sobre um coletivo definido de pessoas que expressem um ator, por exemplo, a cpula dirigente de uma organizao. O resultado constitui um banco de problemas, a serem hierarquizados e priorizados, selecionando-se aquele ou aqueles que sero objeto de interveno. A seleo, ainda que provisria, obedece a alguns critrios:
o valor poltico do problema; o tempo para maturao de resultados; os recursos dominantes exigidos; a governabilidade sobre o problema; o posicionamento de outros atores que tm governabilidade sobre o problema;
o custo de adiamento do problema; a exigncia de inovao ou continuidade; impacto regional; e impacto sobre o balano poltico da gesto ao seu
trmino (MATUS, 1994). Com os problemas selecionados, passamos para as devidas descries. A descrio relaciona fatos verificveis que caracterizam o problema, do ponto de vista do ator que o identifica. Trata-se da construo de elementos marcadores do problema, que devem precisar o significado do nome do problema, por meio de um vetor de descrio do problema (VDP) ou simplesmente descritores do problema, isto , como descrito (detalhado) o problema? De acordo com Matus (1994), temos o seguinte exemplo:
Nome do Problema: deficiente abastecimento de

gua potvel no bairro Casa Amarela.
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Descrio:
d1 = a populao recebe gua cinco dias por semana durante 8 horas. d2 = no h abastecimento de gua durante dois dias na semana. d3 = d1 e d2 pioram.
Observe que VDP deve expressar um nico significado para o problema, ao mesmo tempo em que permite o monitoramento do problema e da eficcia das aes para enfrent-lo (melhora ou piora do VDP).
A explicao do problema se d, em seguida, com a construo do modelo causal, que representa as interrelaes entre seis tipos de causas, que so: regras, acumulaes e fluxos (segundo a natureza das causas ver teoria da produo social) e dentro da governabilidade (causas que dependem do ator que explica e planeja), fora de governabilidade (causas que dependem no todo ou em parte de outros atores) e fora do jogo (causas associadas a outros problemas). O modelo causal est articulado aos descritores e constitui o fluxograma explicativo, observe a Figura 3. Todas as causas contidas no fluxograma so chamadas de ns explicativos. Dentre esses, alguns so definidos como ns crticos, pois tm simultaneamente as seguintes condies:
possuir alto impacto sobre o VDP do problema; constituir-se em um centro prtico de ao, isto , algum
ator pode atuar prtica, efetiva e diretamente sobre tal causa (n crtico), sem necessidade de atuar sobre suas causas; e
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ser um centro oportuno de ao poltica, o que implica

juzo preliminar de viabilidade poltica e de relao custos-benefcios polticos (MATUS, 1994).
Leis Bsicas Acumulaes Fluxos VDP (descritores)
N4 N5
Poltica de sade
N1 N2
Produo de servios Ocorrncias demogrficas,
a) b)
N3
Atores sociais Capacidades fsicas,
c)
dominante (regulamentada) Restries gerais dominantes no sistema social
financeiras e de recursos humanos do sistema Capacidade de gesto Poltica geral dos atores Ideologias especficas Outros componentes simblicos Caractersticas sociais permanentes
biolgicas e epidemiolgicas
Ocorrncias sociais, polticas
e econmicas intervenientes
Indicadores Rendas dos funcionrios Variao dos
comportamentos sociais
Figura 3: Fluxograma Explicativo Fonte: Uribe Rivera (1995, p. 206)
O encadeamento causal apenas dos ns crticos entre si e com os descritores do problema, conforme a rvore do problema (Figura 4). Matus (1994) sugere que cada n crtico seja substitudo na rvore do problema pelo respectivo vetor de descrio do n crtico (VDNC), que cumpre as mesmas funes do VDP em relao ao problema. A funo maior do VDNC , pois, tanto de precisar melhor o n crtico, quanto de possibilitar o seu monitoramento no perodo do plano (MATUS, 1994). O n crtico, como centro prtico de ao, demanda a identificao de operaes, compreendidas como atos de interveno que podem atuar em um ou mais ns crticos, como forma de impactar por consequncia, os descritores do problema. O propsito das operaes o de transformar o VDNC inicial e convert-lo em uma meta, denominado de VDNC*. A rede causal, entre os VDNC* e os consequentes objetivos, configura a rvore da situao-objetivo (Figura 5). A identificao das operaes necessrias em relao aos ns crticos, uma primeira anlise sobre o balano (positivo ou negativo) dos efeitos do plano (operaes)
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sobre cada n crtico e sobre o efeito de cada operao em cada n crtico, consolidado na matriz ns crticos-operaes (Figura 6). Matus (1994) salienta que no se trata de precisar resultados das operaes, o que ser feito apenas em decorrncia da construo de cenrios, um dos elementos do momento normativo.
O Momento Normativo
O momento normativo consiste na construo do deve ser, a ser expresso pela situao-objetivo e pelo programa direcional. H uma noo de direcionalidade, de modo que o ator possa explicitar onde deseja chegar (situao-objetivo). O terceiro elemento do momento normativo est dado pela construo de cenrios futuros alternativos. Assim, a situaoobjetivo deve estar adaptada a um cenrio especfico.
rvore de um problema VDP Baixo controle
NC5 NC2 NC6 NC4 NC3 NC1
d1
d2
Figura 4: rvore de um problema Fonte: Matus (1994, p. 47)
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rvore da situao-objetivo
Situao que produz os objetivos Objetivos
VDNC3
VDNC2
VDNC1
r1 r2 r3
VDNC4
VDNC5
Figura 5: rvore da situao-objeto Fonte: Matus (1994, p. 77)
Ns Crticos
NC1 NC2
Operaes
OP1 +A 0 OP2 0 +A DOP3 DOP4 +A 0 +A -B +
Balano de efeitos das operaes sobre o n crtico NC2
NC3
NC4
0
-B +
Intercmbio de problemas que gera a operao OP1
0
0
+A
0
0
+A
Figura 6: Matriz ns crticos-operaes Fonte: Matus (1994, p. 49)
O desenho de cenrios e de programa direcional supe clculo situacional interativo e no apenas balano de recursos para
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executar as operaes. Os cenrios modelam os programas direcionais, entendidos como sequncia ou concomitncia entre operaes no processo de implementao do plano. A construo dos cenrios, como tcnica especfica, procura analisar o comportamento futuro de variantes (variveis fora da governabilidade do ator), das opes (variveis sobre controle) e da anlise da combinao dos efeitos desses comportamentos (URIBE RIVERA, 1995, p. 208). Javier (1994) faz interessantes ponderaes sobre a utilizao de cenrios. Considera que quanto maior o horizonte futuro projetado, maior a imprevisibilidade do cenrio e que a simulao para o clculo de um cenrio necessita envolver grupos e pessoas de vrias especialidades, com o intuito de elevar o grau de previsibilidade. Sugere ainda a
[...] realizao de clculos para perodos no muito longos, a serem permanentemente reajustados, valendo-se de mecanismos de interao com atores envolvidos na definio virtual de uma situao-objetivo. (URIBE RIVERA, 1995, p. 209).
Para esse autor, um dado cenrio deve ser considerado como a expresso de uma negociao por uma opo normativa. Mas os cenrios jamais supem predio, no eliminando, portanto, os nveis de incerteza futura. Matus apresenta, ento, caminhos para lidar com a incerteza. Entre eles, no congelar o clculo sobre o futuro, ao contrrio, refaz-lo constantemente; propor planos de contingncia para enfrentar as surpresas; dispor de sistemas de manejo de crises; esclarecer incertezas evitveis; distribuir e diluir a incerteza entre vrias opes e atores; comprar seguros, comprar opes que reduzem incerteza, comprar proteo; limpar os possveis erros do plano, refazendo anlises de pontos fortes e debilidades das apostas assumidas (MATUS, 1994, p. 60-61). A construo da situao-objetivo trata de verificar a consistncia entre os objetivos parciais (VDNC*). A rvore de apostas da situao-objetivo verifica a consistncia macrocausal,
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o que envolve as relaes de causalidade entre os resultados parciais (VDNC*) e os resultados finais (VDR transformao desejada do VDP) (MATUS, 1994, p. 77). O programa direcional, que se traduz numa espcie de programa de governo relacionado ao problema a ser enfrentado, contm o conjunto de operaes e aes, necessrias para o alcance da situao-objetivo. Ele ar ticula quatro mdulos, que se diferenciam entre si pelo nvel de desagregao dos projetos de ao que corresponderiam aos nveis ou setores de uma organizao responsveis pelo desenvolvimento de cada mdulo. bastante interessante essa concepo de Matus (1987), que traz implcita uma lgica organizacional e de planejamento descentralizada, mas que se articula globalmente. Assim, possvel que se equilibre os critrios de coerncia global e criatividade descentralizada. (MATUS, 1987, p. 401). O momento normativo ser desenvolvido utilizando-se vrios instrumentos, entre eles: a tcnica de construo de cenrios; a matriz de operaes e problemas (cada n crtico identificado assumido como problema, para o qual devem ser propostas uma ou mais operaes de enfrentamento cada operao deve ter ainda a identificao do responsvel pelo seu desenvolvimento); a matriz recursos/produtos/resultados (associados a cada operao); alm de outras tcnicas auxiliares como oramentao, instrumentalizao, etc., necessrias ao detalhamento completo das operaes.
O Momento Estratgico
O momento estratgico trata de analisar se o deve ser pode ser. O momento vai enfrentar essa questo, procurando responder a duas perguntas especficas: cules operaciones del plan son hoy viables? E, puedo construirle viabilidad a las operaciones no viables durante mi perodo de gobierno?. (MATUS, 1987, p. 105). O processo de construo de viabilidade em si a estratgia. Estratgico ser tudo o que for feito para alcanar um objetivo ou quando referido a outro (ator), significa a forma de lidar com ele
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no jogo, de modo a vencer sua eventual resistncia e/ou ganhar sua colaborao (MATUS, 1987, p. 107).
Assim, estratgia no ser uma simples questo de anlise de viabilidade, mas, sobretudo, o processo de construo de viabilidades. A mediao entre o deve ser e o pode ser se d pela vontade de fazer, de superar as restries.
Matus (1987) aponta quatro dimenses bsicas da viabilidade: poltica, econmica, cognitiva e organizativa. J a anlise da viabilidade exige questionamentos em trs planos: o da deciso, o da operacionalizao e, finalmente, o da reproduo estvel dos projetos do plano. Ainda que identifique quatro dimenses na categoria viabilidade, o autor acaba por valorizar os aspectos polticos como determinantes em ltima instncia da viabilidade ou no de um projeto/operao. A anlise poltica acaba por ser mais abrangente, pois supe tambm o controle dos demais recursos (econmicos, cognitivos e organizativos) assumidos que so como recursos de poder. O propsito inicial o de diferenciar as operaes entre conflitivas e no conflitivas. O procedimento metodolgico se d pela anlise da motivao dos diversos atores envolvidos potencialmente com cada operao proposta. A motivao de um ator entendida como o seu interesse pela operao (apoio, indiferena e oposio ou, ainda, sem posio definida, indiferena ttica e indiferena por ignorncia) e pelo valor para cada ator de cada operao (muito alto, alto, mdio, baixo e muito baixo). Uma associao entre a anlise de interesse e de valor obtida com o preenchimento da matriz de motivaes dos atores (Quadro 1). Toda operao, que conte com algum nvel de oposio de qualquer ator, ser definida como conflitiva. Matus (1987) sofistica um pouco mais a anlise das motivaes, procurando valorizar o vetor de peso de cada ator, que
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ajuda na avaliao da capacidade de presso do respectivo ator frente determinada operao. O vetor de peso ser decorrente dos recursos crticos que efetivamente aquele ator controla, em relao a cada operao. H um instrumento denominado de matriz de vetores de peso que operacionaliza em termos quantitativos os pesos relativos de cada ator, frente a cada recurso exigido por operao. Tanto Ceclio (1993) quanto Uribe Rivera (1995) fazem consideraes pertinentes quanto s limitaes metodolgicas quando tentamos operacionalizar o conceito de poder, quantificando-o. A metodologia do PES, neste momento, assumiria um carter mais autorreferencial, como proposta de anlise e comparao entre o poder de diversos atores, ao invs da perspectiva policntrica, presente na categoria situao, que assim mesmo, teria um forte carter de simulao e presuno, como afirma Uribe Rivera (1995, p. 193). Matus (1994) mesmo faz uma ressalva importante, ao afirmar que a possibilidade de comparao entre foras de distintos atores no pode se confundir com os resultados dessa comparao.
OPERAES OP1
ator1 ator2 ator3 ator4
(+) ator apoia (M) mdia motivao
OP2
+A -A -A A
OP3
+A +B -A O
(A) alta motivao (O) ator indiferente
OP4
+A -A -A O
+A -A +M +M
( ) ator no apoia (B) baixa motivao
Quadro 1: Matriz de Motivao dos Atores Fonte: Matus (1994, p. 113)
As operaes identificadas como conflitivas sero enfrentadas segundo algumas estratgias possveis. oportuno compreender que as operaes no conflitivas, portanto, viveis, sero utilizadas como elementos constitutivos na construo de viabilidades. Ao lado dessas operaes, que em si devem gerar
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eficcia direcional ao plano, pois esto concebidas a partir dos ns crticos (momentos explicativo e normativo), Matus prope a formulao de operaes prprias para construir viabilidade para uma ou mais operaes do plano identificadas como conflitivas. So operaes que objetivam eficcia processual. Ele as chama de operaes OK e podem ser de diversos tipos: de distrao (para confundir), de surpresa (para surpreender), de concesso (para acalmar e conseguir adeso), de reao (para responder), de mobilizao popular (para pressionar), de comunicao (para difundir, esclarecer, persuadir), de declarao (para marcar posies), de intimidao (para ameaar, disuadir, anunciar uma reao) e de compromisso (obrigar-se a uma promessa) (MATUS, 1994, p. 141). As operaes OK expressam de maneira geral as possveis estratgias a serem empregadas, isolada ou de forma combinadas. Elas podem ser agrupadas nas seguintes categorias:
Imposio: quando o ator faz uso da autoridade para

impor seus propsitos; de maneira geral, quando h posio hierrquica claramente definida e adequada anlise de sua eficcia e infalibilidade.
Persuaso: em geral baseada na capacidade de

seduo; implicar obter apoio e adeso sem ceder nada de imediato ou no mximo, uma possibilidade futura de recompensa.
Negociao: implica reconciliar interesses conflitivos,

por um processo em que ambas as partes cedem algo; a negociao pode ser cooperativa (ambas partes ganham), conflitiva (apenas uma parte ganha) e mista (em que h perdas e ganhos entre as partes).
Mediao: por meio da convocao de um mediador. Juzo: por meio da mediao por autoridade judicial
e debaixo das regras jurdicas cabveis.
Coao: ameaa com risco de nus para o outro. Confrontao: baseado na medio no violenta de
foras (pode ser um processo eleitoral).
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Dissuaso: ameaa de aplicao de fora, que por si

gere o recuo do outro; preciso eficcia na capacidade de demonstrar o poder, sem precisar us-lo.
Guerra: medio violenta de foras (MATUS, 1994,

p. 142). Compe ainda o momento estratgico para a anlise das trajetrias possveis, considerando tanto as viabilidades dadas (operaes no conflitivas) quanto as hipteses de mudana situacional a partir do sucesso ou insucesso das estratgias preconizadas. Essa anlise tem o propsito de eleger situaes em que convm situar o conflito para as operaes inviveis, significa dizer, qual a melhor trajetria das operaes (para essa escolha preciso a construo de trajetrias alternativas), considerando agora as inviabilidades articuladas com as respectivas operaes OK. Em ltimo caso, podemos at mesmo descartar operaes, o que significaria transformar o programa direcional (momento normativo) e a situao-objetivo.
O Momento Ttico-Operacional
O plano apenas se completa na ao, o momento tticooperacional o momento do fazer acontecer. Matus (1994) trabalha com quatro assertivas que expressam as demandas desse momento. A primeira assume que somente a ao muda a realidade, sendo importante submeter a ao diria disciplina do planejamento. A segunda afirma que sem a mediao do plano, a ao fica submetida improvisao. A terceira, diz que o plano sem relao com a ao fica suprfluo, reduzindo-se mera investigao do futuro. E, finalmente, que o desempenho de uma organizao, ou a qualidade de suas aes, tem o limite que permite seus sistemas de direo (MATUS, 1994, p. 157). Como visto, o contedo mais essencial deste momento est precisamente no processo de gerao de condies organizacionais para a prtica de aes planejadas. Matus faz importantes crticas aos sistemas tradicionais de gesto que operam sob o domnio da
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improvisao. Afirma ainda, que a fora do plano frente improvisao decorrente dos equipamentos para tomada de decises disponveis no sistema de direo da organizao (MATUS, 1994, p. 158). Para o autor, o momento tticooperacional acaba por redundar em um processo de organizao da gesto, atravs do desenvolvimento de diversos sistemas a comporem em conjunto um sistema de direo estratgica de uma organizao ou macroorganizao. o funcionamento a contento desse sistema que mediatiza o plano com a ao.
Saiba mais
Macro-organizao
Como j referido no incio desta Unidade, Matus (ano) apresenta uma forte preocupao com planejamento governamental, assim o seu conceito de macro-organizao est mais referido a sistemas de organizaes sem comando comum, porm, que coexistem debaixo de regras comuns; para o autor, o governo, estadual ou municipal, com suas diversas organizaes, configurase em uma macro-organizao. Fonte: Elaborado pelos autores.
A Dinmica das Organizaes e o PES

A primeira dimenso deste momento se d pela compreenso necessria acerca da dinmica da organizao, que Matus (1994) chama de jogo organizativo, sendo que mais uma vez ele recorre a teoria da produo social, utilizando a metfora do jogo, para explicar determinada performance organizacional. Assim, os elementos bsicos do jogo so agrupados e resumidos nas regras (normas de fato e normas formais), nas acumulaes (capacidade instalada de produo, sistemas organizativos, mtodos de trabalho, etc.) e nos fluxos de produo (atos comunicacionais, atos de fala e aes). As regras na metfora do jogo expressam os principais condicionantes de uma organizao. Desse ponto de vista, as regras so melhor compreendidas se tomadas como categorias de anlise de fatores intervenientes sobre as organizaes. Com essa formulao, Matus (1994) constri uma frmula bastante criativa em uma perspectiva multidimensional bastante abrangente, para anlise organizacional, sendo possveis algumas analogias s compreenses mais comuns prprias das teorias organizacionais, quando elas utilizam, por exemplo, as dimenses estrutura, tecnologia, ambiente, objetivos, pessoas (poder), entre outras categorias. Poderemos observar adiante que tais dimenses
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estariam compreendidas nas regras formuladas por Matus, ainda que ponderaes sobre algumas lacunas meream tambm ser comentadas. Para a compreenso e aplicao da metfora do jogo s organizaes, preciso reconhecer que Matus est concebendo as organizaes como espaos particulares de sistemas sociais mais amplos, macro-organizaes. A teoria da produo social (vista no momento explicativo) supe a concepo de espao (de produo), como subsistema social em que interagem atores em processos cooperativos e/ou conflitivos, funo de seus interesses e objetivos. Assim, para operacionalizar a metfora do jogo ao nvel organizacional, com as suas regras, preciso reconhecer a interao desse espao (singular) com o sistema macro-organizacional (espao geral). (SILVA, 1994, p. 22). So quatro as regras definidas pelo autor:
Direcionalidade; Departamentalizao; Governabilidade; e Responsabilidade. (MATUS, s.d., p. 1-4).

As regras de direcionalidade condicionam a definio da misso e de objetivos para e na organizao, segundo as demandas e necessidades expressas socialmente. Assim, o mais correto seria falar em direcionalidades como alternativas consensualizadas (j negociadas) ou conflitivas, vigentes em torno e na organizao.
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Regras
Direcionalidade (misso)
Acumulaes
Agenda
Fluxo
Atos de comunicao
Departamentalizao
Governabilidade
Demanda ou no por sistemas de qualidade
Atos de fala
Responsabilidade
Sistema de petio e prestao de contas
Gerncia por operaes
Operaes Aes
Figura 7: As organizaes como sistema de produo social Fonte: Uribe Rivera (apud SILVA, 1994, p. 30)
As regras de departamentalizao condicionam a criao de unidades organizativas especficas, com capacidades produtivas prprias e que tm expresso formal atravs de uma dada estrutura. Essas regras expressam uma correspondncia entre o processo de diferenciao de funes (distribuio da misso e objetivos) e a diferenciao organizativa (criao de unidades). Esse processo pode caracterizar a organizao como redundante, quando vrias unidades cumprem a mesma misso e objetivos; simtrica, quando a cada unidade corresponder objetivos especficos e exclusivos; ou assimtrica, quando toda a misso e todos os objetivos forem exclusivos de uma nica unidade (ausncia de departamentalizao) (MATUS, s.d., p. 2). As regras de governabilidade definem o grau de controle organizacional sobre variveis que afetam sua misso e objetivos. Externamente, expressam o grau de autonomia organizacional e, internamente, definem o nvel Autonomias internas Saiba mais de centralizao/descentralizao entre nvel Como autonomia compreende-se o grau diretivo superior e as unidades organizacionais de controle sobre capacidades fsicas intermedirias e finais (autonomias internas). Finalmente, as regras de responsabilidade condicionam a distribuio e a cobrana de responsabilidades na organizao, com relao
e intelectuais de produo e, ainda, das competncias para exerc-las. Fonte: Matus (s.d., p. 3).
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O termo compromisso no utilizado por Matus, que segue falando em
responsabilidades
definidas com relao
aos objetivos propostos; a opo por este termo denota uma
compreenso advinda de Flores e Uribe Rivera, utilizado na experincia em anlise HEC, e que expressa uma manifestao individual ou coletiva no sentido de responder no futuro por uma negociao previamente assumida.
v v
sua misso e objetivos. Esto expressas na existncia e operacionalidade de sistemas de aferio de cumprimento de compromissos, tomando por referncia o desempenho organizacional com base em seus resultados. O autor aponta algumas deficincias tpicas do jogo organizativo, desde que no se aplique adequadamente s regras citadas, o que conformaria os seguintes desajustes organizacionais, que trazem por consequncia a ineficincia e a ineficcia da gesto:
Ingovernabilidade: quando a organizao deve

responder por problemas (relacionados a seus objetivos) sobre os quais no tem governabilidade; pode ser uma ingovernabilidade absoluta ou parcial.
Centralismo: quando determinado nvel organizacional (externo ou interno) concentra governabilidade sobre problemas de baixo valor para este nvel, mas de alto valor para nveis subordinados, que so mais afetados por tais problemas.
Essa compreenso de Matus (1993) extremamente associada
Irresponsabilidade: quando a organizao na

perspectiva do cumprimento de sua misso e objetivos atua sem que haja qualquer prestao externa de contas ou qualquer cobrana interna de contas, sobre objetivos, operaes, eficincia e eficcia (MATUS, 1993, p. 163).
interessante e est compreenso de
descentralizao de
problemas para nveis que possam ser tratados de forma criativa.
Conclui Matus (1993) que, em um jogo organizativo mal construdo, todos esses desajustes esto juntos, por claras relaes de condicionamento mtuo, salientando, no entanto, o autor, que as regras de responsabilidade so as mais condicionantes, em relao s demais, determinando, em ltima instncia, a qualidade do sistema de gesto. Por consequncia, so as regras de responsabilidade que tambm iro condicionar os trs componentes-chave, no plano das acumulaes, do sistema de gesto idealizado por Matus e por ele denominado de tringulo de ferro, (MATUS, 1993, p. 164) observe na Figura 8.
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Os seus sistemas integrantes so:
Sistema de conformao da agenda: trata do uso

do tempo do dirigente e dos focos de ateno (problemas) a serem priorizados; nessa instncia importante valorizar as importncias (problemas prioritrios e pr-processados) versus as urgncias.
O sistema de gerncia operacional: que articula

as aes cotidianas (por operaes) em bases criativas; trata do enfrentamento de problemas que tm mais valor, estando implcita a noo de descentralizao.
O sistema de petio e prestao de contas

por desempenho: que possibilita efetivar o processo de aferio de compromissos (resultados) em todas as esferas da organizao, referidos sua misso e seus objetivos; o sucesso ou insucesso desse sistema decide o grau de (ir)responsabilidade da organizao; esse o sistema que demanda por planejamento, demandando tambm os demais sistemas.
Mais adiante ser apresentado o sistema de direo estratgica com todos os seus componentes, sendo o tringulo de ferro composto apenas pelos sistemas-chaves que, por sua vez, demandam outros sete sistemas.
Agenda do dirigente
Demais componentes do sistema de direo
Petio e prestao de contas
Gerncia por operaes
Figura 8: Tringulo de Ferro Fonte: Uribe Rivera (apud MATUS, s.d., p.172)
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Esse processo comea a se desenvolver na relao entre o HEC e a Presidncia da Fiocruz, na medida em que indicadores de
performance esto sendo estudados pelas partes, para responder por
compromissos externos.
v v v
Silva (1994, p. 28) prope a compreenso do sistema de petio e prestao de contas como um instrumento para a criao de pactos internos, visando o cumprimento dos objetivos da organizao e no como um sistema puramente de controle. Seguindo essa compreenso, esse sistema pode assumir, externamente, nas organizaes pblicas, a lgica de contratos de objetivos, pactuados por processos de negociao entre as partes (Estado/governo organizao e internamente, entre seus membros, mantendo-se capilaridade e condicionamento mtuo quanto a demandas internas e externas). No terceiro plano do jogo organizativo ocorrem os fluxos de produo que expressam os processos e produtos organizacionais (incluindo seus efeitos), estando compreendidos para o autor:
Os atos de comunicao ou aes locutivas que

Matus utiliza a classificao de atos de fala de Searle (1969), atos de fala em cinco tipos: asseres ou esse autor classifica os
compreendem as comunicaes formais.
Os atos de fala que se originam nos atos de comunicao, por meio do intercmbio de significados definidos pelos indivduos em relao queles atos.
afirmaes, declaraes, diretivas, compromissos e expresses.
Operaes, aes, tarefas, etc.: incluindo seus produtos

e resultados.
Essa compreenso de Matus sobre os fluxos de produo traduz a dimenso comunicativa na dinmica das organizaes, o que parece bem ajustado s suas formulaes de produo social, situao e ao, como categorias-chave de sua formulao terica e metodolgica. fato, no entanto, que tal dimenso no ganha maior expresso metodolgica em seus trabalhos.
Uma compreenso mais radical de organizao como rede de conversaes e com
O Sistema de Direo Estratgica

Adiantamos que o tringulo de ferro contm os sistemaschave de uma estrutura de gesto, j que, especialmente a partir do sistema de petio e prestao de contas, demanda por mais sistemas. A seguir todos esses sistemas so apresentados.
suporte metodolgico ser visto em Flores (1989).
para apoio gesto pode
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A Agenda do Dirigente
O propsito dessa agenda o de administrar o tempo e os problemas que demandam o dirigente, de modo a valorizar o tratamento de problemas relevantes ao invs da ocupao em torno de rotinas e emergncias. Matus lista algumas caractersticas de problemas que em geral no fazem parte da agenda do dirigente. Problemas:
so bastante consumidores de tempo; parecem postergveis e no muito urgentes; emitem sinais dbeis para chamar a ateno; so complexos, ainda que fceis de identificar como
paisagens e de difcil valorao no presente, pois parecem inevitveis;
produzem incmodos e desagrados em funo da baixa

competncia para enfrent-los; e
exigem inovao para enfrent-los e requerem assumir

riscos.
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O Sistema de Direo Estratgica

Lder Agenda Processamento tcnico-poltico Sistema de Planificao Assessoria tcnico-poltica Sistemas de Emergncia
Acesso das importncias
Planificao estratgica
Centros de estratgia Oramento por programas
Monitoramento por sinais
Petio e prestao de contas
Gerncia por operaes na base
Responsabilidade ante o mandante Escola de Governo
Criatividade e eficincia da gesto na base
Figura 9: O Sistema de Direo Estratgica Fonte: Matus (1994, p. 166)
Matus (1994) completa afirmando que os problemas mais transcendentes possuem caractersticas similares a estas:
no se captam na superfcie da realidade; sua importncia revelada quando projeta-se a

realidade sobre o futuro;
s vezes, por serem antigos, esto incorporados

paisagem, com adaptao social a seus efeitos negativos;
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produzem incmodos pelos custos polticos ou

econmicos para enfrent-los e pela necessidade de inovar; e
no possuem doentes particulares, pois de maneira

geral afetam o conjunto social, o que faz a poltica clientelista ignor-lo.
Em cinco casos diversos de assessoria, Matus (1994) identificou que apenas 3% dos problemas, que chegavam s agendas dos dirigentes, haviam sido submetidos a processamento tcnico-poltico adequado.
Para o uso quantitativo e qualitativo do tempo e da agenda do dirigente, o seu em torno tem grande importncia. preciso considerar a necessidade de suporte tcnico-poltico ao invs de assessorias especializadas e de conselheiros que manipulam intuitivamente suas relaes com o meio externo e com os nveis subordinados.
O Sistema de Processamento Tcnico-Poltico

Concebido como instncia organizacional e funcional, com os seguintes objetivos:
Ser filtro de qualidade no processamento de problemas;

fazer frente aos extremos do tecnicismo e do politicismo; deve produzir clculos situacionais de sntese, com o intuito de facilitar o relacionamento do dirigente com seus assessores, subordinados e outros atores externos.
Defender as importncias frente s urgncias. Fazer constantemente uma sntese de monitoramento

do desempenho da organizao.
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Manter monitoramento peridico da agenda do

dirigente, para demonstrar-se objetivamente o uso do seu tempo e os seus focos de ateno, visando eventuais correes.
Colaborar com o dirigente na preparao rigorosa da

petio de contas.
Estabelecer mediao com o sistema de planejamento,

com o propsito de melhorar constantemente a alimentao do processamento tcnico-poltico.
O Sistema de Controle de Crises

Composto de quatro elementos:
capacitao especializada; sistemas de informaes e de monitoramento do

desenvolvimento da crise;
logstica e infraestrutura de apoio ao controle da crise; e tcnicas de controle de crise.

Tipicamente, esse sistema seria prprio de estruturas governamentais centrais. Adiante, Matus (1994) fala de salas de governo ou salas de situaes, tambm, referindo-se a governos, mas que pode ser compreendido como estrutura tcnico-logstica para monitoramento e controle de situaes, podendo estar associada unidade de processamento tcnico-poltico falado anteriormente.
O Sistema de Planejamento Estratgico

Trata-se de uma cadeia de diversas instncias de planejamento, que articula desde a unidade e o sistema de processamento tcnico-poltico, o setor de planejamento propriamente dito e o que Matus chama de centros de grande estratgia. Mais uma vez, a concepo do autor est referida aos sistemas de planejamento governamental. O que importa a compreenso de planejamento estratgico, debaixo da lgica de
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clculo tcnico-poltico como processo que preside e precede a ao. Nas organizaes em geral, esse processo seria disperso pelas unidades operacionais, por eventual setor de planejamento e pela unidade de processamento de problemas.
Centros de Grande Estratgia

So os espaos nos quais se farejam novos caminhos. Sua funo explorar alm da curva e alm de onde h caminho conhecido. Requerem cientistas e polticos de alta competncia.
O Sistema de Oramentao por Programa

O oramento tradicional no permite identificar os objetivos associados aos recursos dispendidos. Ao contrrio, o oramento organizado por programas, com metas e resultados articulados, uma ferramenta vital na gesto por objetivos.
O Sistema de Monitoramento
fundamental para o acompanhamento da evoluo das situaes e para anlise dos resultados das aes, visando modificlas a tempo. Os objetos de monitoramento so: o seguimento dos problemas, por meio dos seus descritores, dos indicadores de ns crticos e das variantes mais importantes; o seguimento das operaes, por meio dos recursos, produtos, resultados e variantes mais importantes e; do seguimento das conversaes, por meio das diretivas, das declaraes, dos compromissos, etc.
Um programa computacional com os objetivos de monitoramento das conversaes foi (1989).
importante a distino dos sistemas estatsticos de informaes tradicionais. Matus (1994) faz um contrapondo segundo seis variveis: tipo de usurio, massa de informao, atraso aceito, perecibilidade, produo e uso e tipo de informao.
desenvolvido por Flores
O sistema de monitoramento deve contar com a possibilidade de transformar informao primria em informao relevante
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(indicadores) e ainda expressar os indicadores por um sistema de sinais, incluindo zonas (faixas) de comportamento esperado para cada indicador, com respectivo piso e teto. Um indicador com resultado fora dessa zona seria identificado com sinal especfico.
O Sistema de Prestao e Petio de Contas

O propsito maior desse sistema definir e fazer efetiva a responsabilidade entre todos os membros de uma organizao, seja o dirigente maior ou qualquer outro de seus funcionrios. Mais uma vez os compromissos esto relacionados s negociaes expressas por meio da palavra e devem ser validados com o seu cumprimento ou com apurao criteriosa sobre eventuais causas de seu no cumprimento. A eficcia do sistema est assentada no seu carter pblico e sistemtico. Deve se referir a compromissos concretos, possveis de serem mensurados, incluindo resultados de operaes, eficincia e eficcia; deve ter uma dimenso individual e outra institucional (coletivos de trabalho); deve ser acoplado um sistema de premiaes e punies. Todos os profissionais, dirigentes ou no, responsveis por pedir contas, tambm devem prestar contas.
O Sistema de Gerncia Operacional

Neste caso, Matus (1994) considera per tinentes as concepes de gesto por objetivos, gerncia por operaes e gerncia de qualidade total. A ideia central um sistema de gesto que alterna ciclos de criatividade e rotina, por meio da mobilizao de recursos humanos para enfrentamento criativo de problemas e transformao das prticas em rotinas de qualidade. Mesmo as rotinas melhoradas, devem voltar continuamente a sofrer o impacto de novos esforos criativos.
A Escola de Governo
Matus (1994) prope a criao desse tipo de escola (nvel governamental) em funo da debilidade das universidades em cumprirem com a funo de formao de dirigentes mediante programas atualizados.
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Estratgias de Reforma Organizacional

O tema da reforma organizacional no est por acaso nas preocupaes de Matus (1994). Toda a sua concepo sobre planejamento e sobre sistemas de direo necessita estar associada a estratgias de reformas que viabilizem novas performances e minimizem riscos de retorno aos nveis de desempenho anteriores. O que temos constatado na maioria das propostas de mudana organizacional que as estruturas tm se constitudo no principal foco da reforma. Matus (1994) prope estratgias, seno inversas, mas ao menos, distantes a princpio das formas organizativas. Ele vai trabalhar com o princpio da subordinao da organizao s prticas de trabalho, assim enunciado:
La organizacin real se impone sobre la organizacin formal, porque la primera se sustenta en prcticas de trabajo arraigadas. Si se quiere reformar una organizacin, no comience por las consecuencias, ya que en toda organizacin rige el siguiente proceso causal: estructuras mentales prcticas de trabajo estructuras organizativas. (MATUS, 1994, p. 175).
Estruturas Mentais
Prticas de trabalho
Formas organizativas
Figura 10: O princpio de subordinao da organizao s prticas de trabalho Fonte: Matus (1994, p. 175)
Matus (1994) identifica duas grandes estratgias de mudana organizacional: a estratgia de reforma horizontal por sistemas e a
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estratgia de reforma vertical. A estratgia horizontal supe mudanas sequenciais nos diversos sistemas operacionais (pessoal, contabilidade, oramento, compras, etc.). Ocorre que reformas desse tipo tendem a gerar desequilbrio no processo de trocas entre os setores reformados e os no reformados, devido s suas relaes intersistmicas. A organizao, segundo Matus (1994), poder at aceitar as novas estruturas organizativas, mas tender a rechaar suas prticas. A estratgia vertical tem o propsito de reformar integralmente e de forma concomitante os componentes-chave do sistema de gesto, mais precisamente o tringulo de ferro, modificando a mentalidade dos seus dirigentes e estabelecendo um sistema exigente de petio e prestao de contas. Essa estratgia no est imune a dificuldades e estar merc das interaes interinstitucionais, quando a organizao reformada pode produzir e exigir uma qualidade que as demais organizaes com as quais interagem no demandam e nem so capazes de oferecer. Nesse caso, so as relaes interinstitucionais que, embora mais frgeis do que as relaes intersistmicas, tambm exercem fora negativa em favor da mudana. Tudo depender da capacidade da organizao reformada resistir, manter a autonomia de seus mtodos e sua performance e, ainda, contaminar as demais. Para Matus (1994), a viabilidade de mudana est do lado da estratgia vertical e radical. As condies para o seu sucesso, segundo a experincia do autor, so as seguintes:
A instituio a ser reformada deve ter suficiente peso e

autonomia para resistir s presses interinstitucionais.
Deve ter uma direo (dirigente) estvel pelo perodo

crtico da reforma (Matus estima 18 meses).
O dirigente deve encabear a reforma, no sendo

delegvel a um segundo nvel.
O dirigente deve ser treinado em tcnicas de alta

direo para encabear a reforma.
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Deve haver uma estratgia adequada, envolvendo o

respeito sequncia das estruturas mentais prticas de trabalho das formas organizativas; treinamento do dirigente, de 70% dos quadros de direo e de pelo menos 20% de todo o pessoal; assessoria capaz de desenhar as novas prticas de trabalho; e concentrao da reforma na estruturao do tringulo de ferro. A partir do funcionamento do sistema de petio e prestao de contas por desempenho se dar o salto de qualidade da gesto. A partir de ento, est aberto o momento para a consolidao do novo sistema de gesto.
Complementando...
Para saber mais sobre o assunto abordado nesta Unidade, leia os seguintes textos:
Inventando a mudana na administrao pblica: reconstituio e

anlise de trs experincias na sade de Lus Ceclio.
A Teoria Organizacional do Planejamento Estratgico Situacional e a

Gesto no Setor Sade: Uma Anlise da Experincia da Santa Casa de Misericrdia do Par de Roseli Monteiro da Silva.
Processo de Desenvolvimento de Sistemas de Gesto em
Organizaes Hospitalares e a Importncia da Profissionalizao de seus Dirigentes: Consideraes a partir de um Processo de Consultoria no Hospital Evandro Chagas/Fiocruz de Pedro Barbosa.
Planejamento e razo instrumental: uma anlise da produo terica

sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil de Rosana Onocko Campos.
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Resumindo
Nesta Unidade vimos que o PES apresenta enorme riqueza como mtodo de planejamento, mas acima de tudo, concebendo e fazendo parte de um sistema de gesto. Seus conceitos e a sua prtica permitem configurar o que poderamos designar de planejamento-ao ou simplesmente gesto, na forma com que estabelecemos na nossa introduo. Porm, o PES, destacando o momento ttico-operacional, demanda e conforma um modo de direo, um modelo de gesto e um efetivo sistema de gesto. Seguramente, precisamos exercit-lo, tomar problemas relevantes e aplicar o mtodo. Em uma perspectiva circular, quanto mais exercitamos o planejamento estratgico-situacional de Matus (1994), mas podemos reforar uma concepo e uma estrutura de gesto. Enfim, oportuno fazer simulaes com o mtodo, de preferncia a partir de problemas da sua realidade, do seu servio de sade ou mesmo da sua rede de servios.
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Chegamos ao final da Unidade 5, esperamos ter contribudo com o seu aprendizado. A partir de agora, voc poder conferir o que aprendeu nesta Unidade, para tanto, responda questo proposta a seguir. Lembre-se de que, se precisar de auxlio, o seu tutor est sua disposio para ajud-lo no que for necessrio. Bons estudos!
1. Considere as abordagens de Carlos Matus e, em especial, os elementos a comporem o Tringulo de Ferro, conforme Figura 8 do texto e comente as possibilidades para aprimoramento dos sistemas gerenciais em sade a partir das contribuies do planejamento estratgico de Carlos Matus.
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UNIDADE 6
PROFISSIONALIZAO DOS DIRIGENTES DE SERVIOS DE SADE
OBJETIVOS
Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de: Conhecer a Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade; Identificar as Estratgias de Profissionalizao; e Distinguir a Dimenso da Formao e das Instituies.
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PROFISSIONALIZAO DOS DIRIGENTES DE SERVIOS DE SADE

Caro estudante, O tema da profissionalizao gerencial, para a rea de sade pblica em especial, pode parecer simples de ser abordado. Se por acaso a sua importncia for questionada, tanto para governantes quanto para tericos do campo da gerncia ou mesmo para os atuais dirigentes, muito provavelmente uma unanimidade seria estabelecida a favor da qualificao profissional. Por que ser que tal realidade ainda no ultrapassa algumas poucas iniciativas de formao e, talvez, em menor nmero ainda, sejam as instituies que estabelecem tal princpio para a ocupao de cargos de gesto? O dirigente de sade configura ou pode vir a configurar de fato uma rea profissional diferenciada? A condio de gerente de sade seria atributo particular do mdico? Quais estratgias adotar para desenvolver a competncia gerencial em sade? Quais habilidades devem ser desenvolvidas por esse profissional? Muito bem, vamos ver essas respostas a seguir. Bom trabalho!
A unanimidade nas respostas das perguntas anteriores ficar com certeza restrita primeira pergunta. Vrias possibilidades e mesmo conflitos aparecero nas demais questes, o que leva a crer que aquele primeiro consenso frgil e superficial. Nesse tema, a administrao pblica, nos diversos nveis de governo, ainda vem dando os primeiros passos, assim como tambm so recentes os debates e iniciativas mais consequentes, ainda que isoladas, sobre modelos gerenciais aplicveis a servios de sade.
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Nesta Unidade, o tema da profissionalizao gerencial compreendido como uma dimenso estratgica do processo de desenvolvimento de modelos inovativos de gesto para servios de sade. Lidar com esse tema , de algum modo, navegar sem rotas muito precisas. Motta (1991) alerta quanto ambiguidade e mesmo o mistrio que cerca a definio da funo gerencial, ainda que muito j se tenha estudado. A comparao que esse autor faz do gerente com o tcnico de futebol ilustrativa: permanecem com as vitrias e se vo com as derrotas (MOTTA, 1991, p. 19). Nesse caso, a comparao geral, no sendo construda obviamente para dirigentes de sade, em que ainda pouco se valoriza tanto as vitrias quanto as derrotas e mesmo os dirigentes!
A essa altura caberia mais algumas perguntas? Que governante (dirigente) de um time de futebol entregaria seu time de jogadores de nvel de seleo a um tcnico improvisado? Que conselho de acionistas de uma empresa entregaria a sua gesto a um executivo inexperiente?
Estimativa do autor oramentrios de
considerando dados diversos hospitais
assemelhados com os diversos cursos de
quais teve contato nos
gesto que coordenou e exerceu atividades docentes e, ainda, em consultorias realizadas.
Um exemplo: um hospital de mdio porte, com 150 a 200 leitos de mdia complexidade de ateno, com cerca de trs funcionrios por leito, ambulatrios e emergncia 24 horas, dificilmente, ter um custo anual menor do que 30 milhes de reais. Os responsveis por esse patrimnio, gerentes desse processo de trabalho e desses recursos, podem no se dar conta de que esto incapacitados? Voltando s contribuies de Motta (1991, p. 20), h que se concordar que a funo gerencial contrasta com outras funes produtivas (tcnicas e administrativas), passveis de definies claras sobre atribuies [...]. A funo gerencial, por sua vez, repleta de dualidades, sendo tambm, ambgua. Completa o autor:
Dirigentes [...] no supervisionam rotinas nem lidam com tecnologias especficas; no produzem bens ou servios
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quando transacionam com pblicos interno e externo [...]; envolvem-se, todavia, com inmeras rotinas e tcnicas, agindo diferenciadamente quanto natureza e tempo em cada uma delas. (MOTTA, 1991, p. 20).
No temos a pretenso de caracterizar a funo do dirigente de sade. Por isso, esto aceitas as consideraes preliminares de Motta (1991), sem que, no entanto, isso impea que discorramos, mesmo em primeira aproximao, sobre a profissionalizao do dirigente hospitalar, tomando as perguntas formuladas no incio como provocaes que ajudam na construo de um roteiro. A exigncia de habilitao profissional desde j assumida, sendo mesmo referncia e condio para o que se espera do dirigente como implementador de novos modelos de gesto e de sua continuada melhoria. A melhor performance organizacional pode ser associada competncia do gerente. Uma boa experincia de gesto seria invivel sem o recurso profissional da gesto devidamente habilitado. Quanto a isso, podemos concordar com Matus (1994, p. 177) quando fica estabelecido, entre as bases para a interveno e desenvolvimento organizacional, o treinamento de pelo menos 70% dos quadros gerenciais.
ESTRATGIAS
DE
PROFISSIONALIZAO:
A DIMENSO DA
FORMAO E A DIMENSO DAS INSTITUIES
Devido ao conjunto de fatores intervenientes sobre o desempenho das organizaes e o alcance de resultados de qualidade, est perfeitamente claro que a prtica gerencial no profissionalizada, por mais experincia que contenha, no ser suficiente para o adequado desempenho organizacional, quaisquer que sejam as condies ambientais a envolver a organizao.
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A complexificao crescente dessas organizaes e de seu meio ambiente no permite mais que as aes e decises de seus dirigentes sejam fundamentadas exclusivamente no bom-senso e nas experincias passadas, que, apesar de importantes, no so suficientes.
A profissionalizao do gerente significa o processo de habilitao, tomando como referncia um rol de conhecimentos e habilidades particulares, possveis de serem desenvolvidas em programas de formao. Mas a profissionalizao apenas se confirma, quando a competncia especfica encontra espao socialmente definido para a sua prtica, valorizando-a na sua especificidade, uma vez que cumpra uma razo de ser prpria, seja socialmente demandada e institucionalmente legitimada. A profissionalizao tem duas dimenses, uma ao nvel da formao, outra ao nvel institucional, como funo profissional. A sua interdependncia e potencializao deve ser evidente. Na Frana, essa relao biunvoca encontra-se formalmente definida existe a carreira de diretor hospitalar. Esse processo, no entanto, no impe tal for malizao, mas deve conter nveis significativos de legitimidade. Como dar conta dessas duas dimenses, ser visto em seguida. Quanto habilitao gerencial, Motta (1991) identifica algumas qualidades bsicas da funo, mas que, apesar de necessrias, so insuficientes para o adequado exerccio da funo.
O bom-senso: apesar de requisito para qualquer

atividade importante, insuficiente para lidar com a complexidade dos sistemas organizacionais modernos.
A autoridade do cargo: se por um lado a autoridade

do cargo fonte de legitimidade e de poder, tambm limitada para dar conta do comportamento administrativo dos indivduos, j que grande parte dos
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fatores que condicionam a prtica de trabalho incontrolvel pela autoridade hierrquica.
A qualidade da deciso: necessria sem dvida,

mas no traz consigo a garantia da implementao, que um processo sujeito s mesmas influncias tcnicas e polticas da deciso.
Os conhecimentos de procedimentos burocrticos: conforma uma ajuda importante, mas pouco tem a ver com a capacidade de deciso e inovao, habilidades gerenciais modernas (MOTTA, 1991). Outra questo bastante atual diz respeito s diferentes competncias segundo os nveis de gesto. Motta (1991, p. 37) afirma que,
[...] se nveis hierrquicos e sistmicos so mais ambguos e imprecisos, e funes gerenciais antes consideradas tpicas de um nvel hierrquico, compem hoje em dia, partes importantes de atividades de outro, pode-se concluir que no h mais base lgica para separar formao gerencial de forma rgida e tipificada por nveis [...].
Assim, prope o autor que todos os profissionais de gesto sejam capacitados segundo a perspectiva clssica dos dirigentes de alto nvel. Assume-se que em qualquer nvel, mas especialmente em decorrncia dos processos de descentralizao, todos os gerentes cumprem funes voltadas primordialmente para o direcionamento da organizao. (MOTTA, 1991, p. 37). Essas funes envolvem conhecimentos e habilidades passveis de serem aprendidas e que no so fruto de aquisio decorrente da experincia e do bom-senso. O mesmo autor identifica quatro tipos de conhecimentos e habilidades, com os seguintes significados:
Estratgia: conhecer, desenvolver alternativas e

responder demandas, necessidades e apoios comunitrios.
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Racionalidade administrativa: agir segundo etapas

de uma ao racional calculada.
Processo decisrio organizacional: tomar decises,

interagir com grupos e indivduos, resolver problemas e conflitos medida que surgem.
Reativar e reconstituir constantemente a ideia

da misso e dos objetivos comuns: conduzindo as pessoas ao cooperativa desejada (MOTTA, 1991). Dussault (1992) faz proposies bastante assemelhadas, ainda que com outros recortes. Diz esse autor que impe-se desenvolver a competncia gerencial entendida em trs dimenses:
[...] os conhecimentos ou nvel do saber, que dizem respeito as teorias, conceitos, dados sobre o ambiente, o processo de produo, as organizaes; as habilidades ou nvel do saber fazer, isto , a capacidade de se utilizar do saber para analisar as situaes, diagnosticar os problemas, definir, difundir e implementar estratgias, organizar o trabalho, gerir o pessoal; as atitudes ou o nvel do saber-ser, isto , as disposies compatveis com uma gerncia eficiente, como a abertura de esprito, a empatia, o pragmatismo e o sentido tico. (DUSSAULT, 1992, p. 38).
A competncia do gerente ser ento determinada por um conjunto de fatores pessoais, inatos e intuitivos, alm de outros adquiridos em suas experincias, mas tambm por uma formao especfica, por meio do desenvolvimento de conhecimentos, de habilidades e de novas atitudes. (DUSSAULT, 1992). Tanto nas compreenses de Motta (1991), quanto nas de Dussault (1992), as respectivas dimenses no devem ser pensadas ou desenvolvidas isoladamente. Essas dimenses arbitrariamente distintas entre conjuntos de conhecimentos e habilidades so, na prtica, complementares e mutuamente determinadas. Tambm necessrio o alerta de que todos esses domnios podem ser extremamente vastos, sendo necessria uma adequada
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identificao de seus limites. Especificamente nos campos da estratgia e da racionalidade administrativa, Motta (1991) acredita existirem tcnicas em grande nmero, no sendo necessrio que todas sejam do domnio do dirigente ou mesmo que venham a fazer parte do seu cotidiano. Em nvel especfico da estratgia, o objetivo o desenvolvimento
[...] da capacidade de pensar estrategicamente, ou seja, de ter viso do futuro e do grande escopo, de usar anlises racionais e mtodos intuitivos e de lidar com o incerto, o imprevisto e o no familiar. (MOTTA, 1991, p. 39).
O domnio das tcnicas pode e deve ser limitado, o suficiente para ajud-los a desenvolver a viso estratgica da organizao. (MOTTA, 1991, p. 39). preciso fazer uma ressalva quanto ao domnio do mtodo de Planejamento Estratgico Situacional PES, desenvolvido na Unidade 5. No podemos propor o seu domnio integral pelos dirigentes, ainda que em muitos casos seja imperioso o conhecimento de grande parte do mtodo, especialmente para os casos em que houver o propsito de implementao do sistema de gesto que emana daquele mtodo. No entanto, mesmo nesses casos, toda a metodologia dever envolver processo concomitante de assessoria e treinamento gerencial. Os dirigentes no podero prescindir, porm, de conhecimentos e habilidades mnimas para desenvolver o pensamento estratgico, conforme assinalado por Motta (1991). O mesmo raciocnio, o autor desenvolve em relao dimenso da racionalidade administrativa, rea de nfase na formao de administradores, em que
[...] os dirigentes devem obter informaes sobre algumas tcnicas fundamentais, no para pratic-las, mas para familiarizarem-se com suas dimenses bsicas e saber utilizar com mais eficincia os especialistas da rea. (MOTTA, 1991, p. 39).
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Entre as tcnicas mais essenciais e oportunas para a ao do dirigente, podemos citar aquelas relativas oramentao (incluindo noes sobre custos), gesto de operao logsticas (especialmente aquisio de materiais e servios) e mobilizao de recursos humanos (especialmente avaliao, desenvolvimento e motivao). J o processo decisrio organizacional, que contm as duas dimenses anteriores, tambm condicionado por elevadas doses de ilgica. O dirigente dever estar habilitado no apenas acerca dos aspectos formais e previsveis do comportamento organizacional, mas tambm devem se familiarizar com as dimenses do informal e dos imprevistos presentes no meio organizacional. Motta (1991, p. 42) destaca conhecimentos e habilidades para o desenvolvimento da liderana e das capacidades interpessoais, essenciais para a eficcia gerencial. Dussault (1992) diz que o dirigente habilitado deve ser capaz de ler a sua organizao, sendo capaz de compreender a sua dinmica, os seus condicionamentos mais expressivos. Para os hospitais, essa competncia supe
[...] entender o funcionamento de uma organizao profissional, o processo de produo de servios de sade, a rede de relaes de sua organizao com o ambiente, as necessidades da comunidade e a sua distribuio e evoluo. (DUSSAULT, 1992, p. 16).
Essa a primeira condio para conduzi-la, mas o dirigente, segundo esse autor, deve tambm ter a capacidade de adaptao, sendo capaz de enfrentar situaes inesperadas e para elas preparando-se. Essa capacidade coincide com a dimenso estratgica de Motta (1991, p. 16) e se traduz na competncia para saber definir objetivos e estratgias e divulg-los, tanto para dentro como para fora da organizao. Esse autor tambm afirma que ao nvel tcnico especfico, no h necessidade de conhecimento especializado sobre cada rea
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de gesto ou produo de servios de sade. O conhecimento deve ser suficiente para que entendamos o que seus especialistas fazem, sendo capaz de com eles interagir. (MOTTA, 1991, p. 17). Dussault (1992) arremata suas ideias afirmando que so oportunos os programas de formao que ajustem desenvolvimento de capacidades analticas com possibilidades intervencionistas, que aliem competncia docente a experincias gerenciais. Essa compreenso se ajusta adequadamente ao seguimento desse texto. O processo de desenvolvimento gerencial no dependente exclusivo da habilitao gerencial, como se esse fosse um processo exclusivo de natureza acadmica, afastado do espao concreto da prtica da gesto. A contraparte institucional deve tambm existir, o que significa dizer que a formao gerencial modifica, transforma a realidade de gesto, mas os sistemas de gesto, seus instrumentos, o espao de atuao do gerente, tambm devem ser modificados, potencializando e conferindo razo de ser competncia profissional. O maior obstculo para a contrapartida institucional a esse processo de desenvolvimento gerencial, ainda, a grande dependncia de seus servios dos nveis decisrios centrais. Assim, a governabilidade dos dirigentes de servios de sade encontra-se de maneira geral, bastante reduzida. Conferir maior autonomia s organizaes de sade, nos trs nveis de governo, uma condio para maior agilidade e capacidade de resposta s presses sobre a gerncia local. O argumento comumente usado de que no h competncias e instrumentos locais para a descentralizao ser entendida como desinteresse em querer fazer.
Mas de que autonomia ns estamos falando? Que tal fazer uma releitura na Unidade 2? muito importante que voc tenha isso claro para poder concluir esta disciplina.
Lembre-se de que Unidade 2.
tratamos deste tema na
preciso ter claro tambm que qualquer processo de descentralizao e maior autonomia local deve significar tambm
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Quanto a possveis lgicas de relacionamento entre organizaes pblicas com autonomia e o Estado, destacamos o estabelecimento de contratos de gesto resultados so
entre as partes, cujos pactuados, com os
respectivos meios para alcan-los e nveis de autonomia so reforados; veja novamente o que foi
uma reviso das funes dos organismos centrais e em ltima instncia, uma reviso nas relaes entre organizaes subordinadas, ainda que autnomas, e o prprio Estado, conformando uma nova administrao pblica e novos instrumentos de relacionamento entre a autonomia e a coordenao do Estado. A autonomia de gesto uma caracterstica que no pode ser vista sem a contrapartida de manuteno do sistema. Essa autonomia, possvel segundo formas jurdicas diversas, deve ser acompanhada de medidas que reforcem as funes de tutela, no que diz respeito compatibilidade dos produtos organizacionais com os objetivos assistenciais do sistema, ao acompanhamento e controle da performance quanto eficincia e eficcia no alcance dos resultados esperados pelo hospital e, finalmente, no reforo do compromisso social de cada organizao, por meio da transparncia de suas aes e acesso s demandas da sociedade civil organizada.
considerado na Unidade 2 e na Unidade 3.
Particularmente, para a gesto interna dos servios, a lgica de autonomia enriquecer as atribuies da sua gerncia. A complexidade da realidade a ser gerenciada poder ser enfrentada com novas possibilidades de interveno dos executivos internos ao prprio hospital. Esse campo de ao deve representar no apenas a possibilidade e a capacidade de mobilizao de recursos, mas especialmente a organizao da ateno hospitalar, compreendendo estruturas de mando, sistemas de informaes, sistemas operacionais, coordenao de atividades e equipes, comunicao externa e interna, planificao, avaliao e controle.
Aqui se insere outro componente da dita dimenso institucional e especfica para as organizaes hospitalares, que o prprio sistema de gesto, agora j assumido em base de maior
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autonomia. Mas ser preciso conferir a esse sistema, as especificidades necessrias conduo daquelas organizaes. Esse tema j foi explorado nas Unidades anteriores, sendo suficiente no momento a compreenso defendida de que a estratgia institucional para alimentar o processo de profissionalizao de seus gerentes deve estar amparada na transformao dos sistemas gerenciais de seus servios, abrindo espao e valorizando a competncia profissional advinda das linhas de formao.
Complementando...
A modernizao da Administrao pblica brasileira nos ltimos 40

anos de Paulo Roberto Motta.
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Resumindo
Nesta Unidade conhecemos a Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade e compreendemos que pode ocorrer uma dimenso estratgica do processo de desenvolvimento de modelos inovativos de gesto para servios de sade. Identificamos as Estratgias de Profissionalizao, distinguindo a dimenso da formao e das instituies, vimos tambm o conjunto de fatores intervenientes relacionados ao desempenho das organizaes e como podemos alcanar resultados de qualidade. Enfim, percebemos que a prtica gerencial no profissionalizada, por mais experincia que tenhamos, no ser suficiente para o bom desempenho organizacional.
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Muito bem! Chegamos ao final desta disciplina. Para conferir se voc compreendeu o que abordamos nesta Unidade, responda questo proposta a seguir. Se precisar de auxlio, entre em contato com o seu tutor. Lembre-se de que ele est sua disposio. Esperamos ter contribudo bastante para o seu aprendizado e recomendamos que voc pesquise em outras fontes para adquirir mais conhecimentos sobre o assunto abordado. Sucesso!
1.
Comente
brevemente
os
principais
desafios
para
profissionalizao da gesto em sade no mbito do SUS, luz do contexto atual e das abordagens apresentadas no texto.
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Referncias
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Mdulo Especfico
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M INICURRCULO
Pedro Ribeiro Barbosa
Possui graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Mestrado em Administrao pela Fundao Getlio Vargas e Doutorado em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, da Fiocruz. Atualmente Vice-presidente de Gesto e Desenvolvimento Institucional e Diretor executivo da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Sade FIOTEC. professor, pesquisador e consultor da Fiocruz e atua nas reas de Gesto Hospitalar, Planejamento em Sade e Gesto da Inovao em Sade.
Antnio Ivo de Carvalho

Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Especializao em Sade Pblica e Mestrado em Cincias da Sade pela Fundao Oswaldo Cruz. Foi Subsecretrio de Sade do Estado do Rio de Janeiro. Atualmente pesquisador e professor da Fiocruz e diretor da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando principalmente nos temas Conselhos de Sade, Controle Social e Participao Social.
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Organizacao Funcionamento SUS Miolo Grafica 04-02-11

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Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta

ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DO SUS

Pedro Ribeiro Barbosa Antnio Ivo de Carvalho

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Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

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Unidade 2 Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servios de Sade

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Organizao e Funcionamento do SUS

Unidade 3 Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade

Unidade 4 Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade

Unidade 5 Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade

Unidade 6 Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade

Referncias.................................................................................................... 182 Minicurrculo.................................................................................................... 190

Especializao em Gesto em Sade

A organizao ser melhor se seus dirigentes forem melhores. Paulo R. Motta

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Organizao e Funcionamento do SUS

Especializao em Gesto em Sade

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UMA ABORDAGEM INTRODUTRIA

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Organizao e Funcionamento do SUS

Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria

PRINCPIOS DE GESTO EM SADE:

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Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria

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Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria

Leia mais sobre PDCA, em: <http:// www.infoescola.com/

Acesso em: 18 nov. 2010.

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Especializao em Gesto em Sade

Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria

ATRIBUTOS DA GESTO EM SADE

Governana: compreende um conjunto de dispositivos

Profissionalizao: a profissionalizao da gesto

Financiamento: este atributo remete-se a todas as

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Gesto de pessoas: a natureza da organizao de

a gesto de RH deve possuir elementos de autonomia

gesto estratgica de RH; valorizao permanente do desempenho, cuidado com

Especializao em Gesto em Sade

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Tecnologia da informao: compreendida como

subsidiar os processos de tomada de deciso de natureza

contribuir para a integrao informativa, ocupando um

servir de base para a integrao do hospital com a rede